Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú ở phụ nữ trẻ tại bệnh viện ung bướu hà nội từ 12008 52015

UT vú tuổi trẻ có những đặc tínhsinh học xâm lấn hơn như khối u có chỉ số tăng sinh cao, tỉ lệ cao xâm lấnmạch bạch huyết, u có xu hướng kém biệt hóa, tỉ lệ thụ thể nội tiết dươngtính th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) cho tới nay vẫn còn là một căn bệnh đe dọa nghiêmtrọng sức khoẻ cộng đồng Ung thư vú là một trong hai loại ung thư thườnggặp nhất ở phụ nữ Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2012 có khoảng 1,67triệu phụ nữ mới mắc ung thư vú trên toàn cầu, trong đó có 458.000 người tửvong Tỉ lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2-5/100.000 dân ởNhật Bản và Mexico đến 30,4-39,4/100.000 dân ở Đan Mạch, Iceland Nhìnchung ung thư vú có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển (trừ Nhật Bản) vàthấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển [1] Theo ghi nhận tình hình mắcung thư tại Việt Nam năm 2010 thì tỉ lệ mắc ung thư vú đã tăng lên, ở thànhphố Hồ Chí Minh là 21,0/100000 dân còn ở Hà Nội là 39,4/100000 dân, đứnghàng đầu trong các ung thư ở phụ nữ Bệnh gặp ở các lứa tuổi, gặp cao nhất ở

độ tuổi từ 40 đến 49 [2]

Điều trị UTV là một ví dụ điển hình về sự kết hợp đa mô thức trongđiều trị ung thư nói chung Từ khi khái niệm UTV là bệnh toàn thân đượcthừa nhận sự phối hợp này ngày càng hoàn chỉnh Việc điều trị ung thư vú là

sự phối hợp giữa các phương pháp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân Việcđánh giá chi tiết các yếu tố tiên lượng có vai trò quan trọng trong việc lựachọn phác đồ điều trị

Trong những năm gần đây tỉ lệ bệnh nhân trẻ tuổi được chẩn đoán vàđiều trị UTV ngày một tăng Tuy ung thư vú hiếm gặp ở người trẻ tuổi, chỉkhoảng 7% xảy ra dưới tuổi 40 và 2,7% dưới tuổi 35 nhưng vẫn là ung thưphổ biến nhất ở phụ nữ dưới 40 tuổi và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

do ung thư ở phụ nữ trẻ [3] Tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng độc lập trongung thư vú Theo nghiên cứu của nhiều tác giả nước ngoài, tuổi trẻ là yếu tốtiên lượng không thuận lợi

UT vú ở phụ nữ trẻ có một số đặc điểm khác biệt về lâm sàng, môbệnh học so với nhóm phụ nữ lớn tuổi UT vú tuổi trẻ có những đặc tínhsinh học xâm lấn hơn như khối u có chỉ số tăng sinh cao, tỉ lệ cao xâm lấnmạch bạch huyết, u có xu hướng kém biệt hóa, tỉ lệ thụ thể nội tiết dươngtính thấp hơn, tỉ lệ Her-2/neu dương tính cao, bộc lộ Ki-67 cao và tỉ lệ táiphát cao hơn [4].

Thực tiễn lâm sàng tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội cho thấy hầu hếtbệnh nhân ung thư vú trẻ tuổi đều được điều trị tích cực bằng nhiều phươngpháp phối hợp bao gồm phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, nội tiết,…nhưng kết quảvẫn khó tiên lượng Ở Việt Nam, bệnh ung thư vú đã được rất nhiều tác giảquan tâm nghiên cứu nhưng còn ít các nghiên cứu đánh giá một cách chi tiết,đầy đủ về bệnh ở nhóm phụ nữ trẻ tuổi dù nhóm tuổi này có sự khác biệt vềlâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú ở phụ nữ trẻ tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ 1/2008-5/2015

2 Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ

- Hình thể ngoài: tuyến vú nằm ở thành ngực trước, từ xương sườn 2 đếnxương sườn theo trục dọc,và từ bờ xương ức đến đường nách giữa trên trụcngang Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách gọi là đuôi nách của Spence

Núm vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết sữa Quầng vú cónhiều tuyến bã và tuyến mồ hôi đổ trực tiếp ra da

- Cấu tạo: tuyến vú gồm các tuyến sữa dạng chùm tạo thành các tiểuthùy Nhiều tiểu thùy hợp thành các thùy Tuyến vú có từ 15-20 thùy, baoquanh bởi mô mỡ Những thùy này được chia ra bởi các vách xơ đi từ lớp môdưới da đến lớp sâu của mạc nông gọi là dây chằng Cooper Mỗi thùy có ốngdẫn sữa đổ ra núm vú

- Mạch và thần kinh:

+ Động mạch: vú được cấp máu bởi các nhánh của ĐM nách, ĐM ngựctrong, ĐM gian sườn ĐM nách cấp máu theo đường ĐM ngực trên, cácnhánh ngực của ĐM cùng vai ngực, ĐM ngực ngoài và các nhánh dưới vai

ĐM ngực trong có các nhánh xuyên đến phần trước trong của vú Các nhánhxuyên của ĐM gian sườn cấp máu cho vùng trước trên của vú, núm vú, quầng

+ Hệ thống bạch huyết của vú: về phương diện lâm sàng rất quan trọng

vì ung thư vú thường di căn theo đường bạch huyết này Bạch mạch đổ về bachuỗi hạch là chuỗi hạch nách, chuỗi hạch vú trong và chuỗi hạch trên đòn

Hạch nách: một phương pháp phân chia hạch nách theo giải phẫu vàtheo tiến triển di căn là chia thành các chặng hạch bao gồm:

Chặng I: gồm các hạch nằm phía ngoài cơ ngực bé

Chặng II: các hạch nằm sau cơ ngực bé

Chặng III: các hạch nằm phía trong cơ ngực bé

Hạch vú trong: gồm các hạch nằm ở các khoang liên sườn vùng cạnh ức dọc

ĐM vú trong từ khoang gian sườn I đến khoang gian sườn VI Các hạch nàynhận bạch huyết từ nửa trong của vú và vùng trung tâm [5] [6]

Hình 1.1: Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú

(Nguồn: Atlas giải phẫu người)

1.2 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ

Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ

mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước Tỷ lệmắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất

ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở châu

Á UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là các nước đang pháttriển như Nhật Bản và Singapore sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở cácvùng này phần nào được giải thích do sự thay đổi lối sông, kinh tế phát triển,ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi thọtrung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, và một

số tỉnh thành trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổinăm 2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở phụ nữ

UTV hiếm khi gặp ở lứa tuổi dưới 30 Sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnhgia tăng một các nhanh chóng theo tuổi Theo thống kê của Hiệp hội phòngchống ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độtuổi từ 30-34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45-49 Nguy cơ mắc UTVtheo suốt cuộc đời phụ nữ, tuy nhiên người ta nhận thấy rằng nguy cơ mắcbệnh này tăng chậm ở độ tuổi từ 45-50, điều này gợi ý rằng UTV là loại UT

có liên quan mật thiết với nội tiết

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ [7], [8]

Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu

tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV Các thành tựu về sinh học phân tử gầnđây đã cho thấy được một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển của UTV.Trên thực tế có khoảng 70 – 75% bệnh nhân được chẩn đoán UTV nhưngkhông xác định được yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ gây UTV, nổi bật nhất là tiền sử gia đình cóngười mắc UTV, đặc biệt gia đình có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ.Yếu tố gia đình từ lâu đã được công nhân là có liên quan đến UTV, tuy nhiênyếu tố này chỉ quan trọng trong khoảng 10 – 15% các trường hợp UTV Yếu

tố gia đình gợi ý có một số gene quy định tính nhạy cảm của cá thể đó vớibệnh này, và những nghiên cứu về gene đã ghi nhận một vùng của nhiễm sắcthể 17 (mang gene BRCA1 và BRCA2) có liên quan đến việc xuất hiện sớmUTV trong một số gia đình Hội chứng Li-Fraumeni, với đột biến gene p53cũng được ghi nhận ở những bệnh nhân ung thư vú sớm

UTV là một trong số các ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố

nữ, cụ thể là estrogen làm tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến vú, cần thiết choquá trình sinh sản và nuôi con Do đó những yếu tố làm tăng thời gian tiếpxúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây UTV như: cókinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có con đầu lòng muộn, mãn kinhmuộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn kinh nhưngdùng nội tiết thay thế có chứa estrogen

Người ta thấy tỷ lệ mắc UTV tăng cao ở nhóm phụ nữ béo phì, chế độ ănnhiều chất béo làm tăng nguy cơ UTV Những phụ nữ uống rượu có nguy cơ bịUTV tăng 10%, nguy cơ tăng theo lượng rượu uống mỗi ngày Tuổi càng caonguy cơ mắc bệnh càng tăng, phụ nữ dưới 30 tuổi rất hiếm khi mắc UTV

1.4 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UTV [9] [10] [11]

UTV là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng 3% UTV diễn biếnnhanh đưa đến tử vong trong vòng vài tháng UTV nếu không điều trị có thờigian sống thêm trung bình khoảng 2,8 năm, một vài trường hợp sống từ 15-20năm UTV đã di căn nếu được điều trị có thời gian sống thêm trung bình làtrên 2 năm và khoảng 10% sống qua 10 năm Từ ổ ung thư nguyên phát bệnhlan rộng bằng các cách sau:

Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hìnhảnh sao đặc trưng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X – quang vú.Nếu không điều trị, u sẽ xâm lấn ra da ở trên và cân cơ ngực ở dưới.

Phát triển dọc theo các ống tuyến vú: có thể gây tổn thương toàn bộ vú(UTVTV)

Theo đường bạch huyết: nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, UTVlan tói các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp do là vị trí chínhdẫn lưu bạch huyết của vú Các tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đònrồi đi vào hệ tĩnh mạch Hạch vú trong cũng thường bị di căn, cuối cùng làcác hạch trung thất

Theo đường máu: thường tới xương, phổi, não, gan Khoảng 20-30%các trường hợp có hạch âm tính nhưng có di căn xa, chứng tỏ di căn theođường máu là chủ yếu trên các trường hợp này

- U có thể đơn độc hoặc nhiều u

- Thay đổi về da: u phát triển có thể gây dính da, da trên u đỏ, dày lênhoặc sần như da cam

- Khối u ở sâu co kéo gây tụt núm vú, lõm da, biến dạng cấu trúc vú.

- Chảy dịch máu đầu vú

- Giai đoạn muộn hơn u vỡ loét ra da gây chảy dịch, chảy máu

- Thăm khám vùng nách và cổ có thể thấy hạch nách, hạch thượng đòn tolên Một số trường hợp có di căn hạch nách mà không tìm thấy u nguyên phát

ở vú bằng thăm khám lâm sàng

- Triệu chứng của di căn xa: u có thể di căn tới các cơ quan ở xa gây racác triệu chứng như đau xương (di căn xương), đau đầu (di căn não), ho, tứcngực toàn thân mệt mỏi, chán ăn, sụt cân

Một dạng UTV không biểu hiện khối u trên lâm sàng là UTV thể viêm,thường tiến triển nhanh trong vài tuần: tăng đột ngột kích thước vú, toàn bộ

vú có thể đỏ, đau, sờ nóng, da dày lên, sần da cam, vú cứng hơn, chắc hơnbình thường

Cận lâm sàng

- Chụp tuyến vú (mammorgraphy)

+ Vai trò:

- Vai trò trước tiên của chụp vú là sàng lọc cho những phụ nữ không

có triệu chứng nhằm phát hiện những tổn thương bất thường trên phimchụp vú có thể là UT Từ đó giúp chẩn đoán UTV ở giai đoạn sớm, làmgiảm tỉ lệ tử vong do UTV

- Đánh giá những tổn thương sờ thấy được trên thăm khám lâm sàng,hướng tới chẩn đoán tổn thương lành tính hay ác tính

- Hướng dẫn sinh thiết định vị kim, giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờtrên phim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng

- Các chuyên gia X.quang của NCI Hoa Kỳ dựa vào các dấu hiệu trênphim chụp vú chia thành 7 độ (độ BI-RADS):

 Độ 0- độ 1, 2: không có ung thư;

 Độ 3: cần theo dõi, 6 tháng sau chụp vú lại;

 Độ 4, độ 5 : tổn thương nghi ngờ hoặc gợi ý ung thư cần phải sinhthiết để khảng định ung thư;

 Độ 6: ung thư vú , cần sinh thiết trước khi điều trị

Chụp tuyến vú có tỷ lệ dương tính giả không cao, ít ảnh hưởng đến điềutrị vì bao giờ cũng phải sinh thiết trước điều trị nên có thể sửa sai nhưng ảnhhưởng lớn đến tâm lí người bệnh Tỷ lệ âm tính giả theo nhiều báo cáo tươngđối cao, vào khoảng 20% do đó cần kết hợp với các phương pháp khác đểkhẳng định UTV

+ Đánh giá: phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng, đường bờ, tínhchất âm, vôi hoá, hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếp loại theo BI-RADS

- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI [15]):Trước đây với những máy MRI

thế hệ cũ, chụp MRI tuyến vú không thích hợp để sàng lọc UTV do độ đặc

hiệu thấp và giá thành cao, hơn nữa những tổn thương vi vôi hóa liên quanđến UTV sớm không quan sát được trên MRI.Tuy nhiên với những trườnghợp khó sờ thấy u trên lâm sàng hay chụp tuyến vú khó thấy tổn thương thìMRI đời mới là 1 lựa chọn cho các thầy thuốc để chẩn đoán bệnh

MRI có giá trị trong một số trường hợp sau:

+ Phát hiện tổn thương nguyên phát ở vú trong trường hợp có di cănhạch nách hoặc di căn xa mà không phát hiện được u vú bằng thăm khám lâmsàng và chụp vú

+ Đánh giá những tổn thương sờ thấy trên lâm sàng mà không quan sátđược trên phim chụp vú và siêu âm

+ Đánh giá tổn thương đa ổ

- Sinh thiết u

+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA): được sử dụng rộng rãi vì dễ

thực hiện và cho kết quả nhanh Tuy nhiên đánh giá tế bào học không chophép phân biệt được UT tại chỗ và UT xâm lấn

+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của tổnthương

+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ đểlàm xét nghiệm mô bệnh học Đây là phương pháp cho kết quả chính xác caonhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa Sinh thiết mởđược thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú Với những tổn thươngkhông sờ thấy có thể sinh thiết nhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn củasiêu âm hoặc chụp vú

1.5.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh

* Xếp giai đoạn TNM (theo UICC - 2010)

* U nguyên phát (T)

Tx : Không đánh giá được u nguyên phát

T0 : Không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis : UTBM tại chỗ (UTBM nội ống, UTBM tiểu thuỳ tại chỗ, hoặcbệnh Paget của núm vú nhưng không có u)

* Hạch vùng (N)

Nx: Hạch vùng không xác định được (ví dụ đã lấy bỏ hạch trước đó).No: Không có di căn tới hạch vùng

N1: Di căn hạch nách cùng bên, di động

N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào

mô khác hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưngkhông di căn hạch nách

N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vàocấu trúc xung quanh

N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có

di căn hạch nách

N3: Di căn hạch hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng

có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên

N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng, kèm di căn hạch nách

N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên

* Di căn xa (M)

Mx: Không xác định được di căn xa

M0: Không có di căn xa

M1: Di căn xa

1.5.3 Phân loại mô bệnh học [16] [17] [18]

Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú của tổ chức Y tế thế giới 2003

Ung thư biểu mô

Không xâm nhập

Ung thư ống tại chỗUng thư thùy tại chỗ Xâm nhập

Ung thư thể ống xâm nhập không phải loại đặc biệtUng thư biểu mô hỗn hợp

Ung thư biểu mô đa hìnhUng thư biểu mô khổng lồ dạng hủy cốt bàoUng thư biểu mô màng đệm

Ung thư biểu mô với hình ảnh u hắc tốUng thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

Ung thư biểu mô ống nhỏUng thư biểu mô mặt sàng xâm nhậpUng thư biểu mô thể tủy

Ung thư biểu mô thể nhầyUng thư biểu mô thần kinh nội tiếtUng thư biểu mô thể nhầy xâm nhậpUng thư biểu mô thể vi nhầy xâm nhậpUng thư biểu mô dị sản

Ung thư biểu mô giầu lipidUng thư biểu mô chế tiếtUng thư biểu mô tế bào toanUng thư biểu mô dạng tuyến nangUng thư biểu mô tế bào túi

Ung thư biểu mô tế bào sáng giầu glycogenUng thư biểu mô tuyến bã

Ung thư biểu mô viêmCác loại sarcoma

Khối u xơ biểu mô: U phyloide ác tính

Bệnh Paget

U lympho

Các khối u di căn

1.5.4 Phân độ mô học UT biểu mô tuyến vú [16] [17] [18]

Có nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia độ mô họccủa Scaff - Bloom - Richardson tỏ ra có hiệu quả trong tiên lượng bệnh Cáchphân độ này chỉ áp dụng cho UT biểu mô thể ống xâm nhập Với những loại

UT vú thể đặc biệt thì hầu hết có độ ác tính thấp

Cách phân chia độ mô học dựa vào ba yếu tố: mức độ biệt hóa của cácống tuyến, mức độ đa dạng của nhân và hình ảnh nhân chia Mỗi yếu tố đều

được cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình, nặng Tổng

số điểm thay đổi từ 3 đến 9

Từ 3-5 điểm: Độ mô học I

Từ 6-7 điểm: Độ mô học II

Từ 8-9 điểm: Độ mô học III

1.5.5 Các phân nhóm mô bệnh học của UTV [16] [17] [18]

Chia làm 5 phân nhóm:

Luminal A : ER và/hoặc PR (+)

Her-2(-)Ki67 thấp (<14%)Luminal B: Luminal B, Her-2(-)

ER và/hoặc PR (+)Her-2(-)

Ki67 caoLuminal B, Her-2(+)

ER và/hoặc PR (+)Her-2(+)

Ki67 bất kỳNomal breast like

Her-2(+): Her-2(+) không thuộc Luminal

ER(-), PR(-)Her-2 (+)Basal-like: Triple negative

ER(-), PR(-)Her-2 (-)

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Phẫu thuật [19] [20] [21] [22]

Năm 1894, William Halsted giới thiệu phương pháp phẫu thuật cắttuyến vú triệt căn bao gồm cắt toàn bộ tuyến vú, da vùng vú cùng với cắt bỏ

cơ ngực lớn và vét toàn bộ hạch nách cùng bên Năm 1948, Patey và Dysonnhận thấy việc cắt bỏ các cơ ngực là không cần thiết khi u chưa xâm lấn cơngực, từ đó đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn cải biên, bao gồm cắttuyến vú và vét hạch nách cùng bên, bảo tồn các cơ ngực Năm 1963,Auchincloss cải tiến phương pháp trên, chỉ vét hạch nách chặng một và chặnghai, làm giảm tỉ lệ phù tay sau phẫu thuật Từ năm 1970, phẫu thuật cắt tuyến

vú triệt căn cải biên của Auchincloss đã trở thành phương pháp điều trị đượcchấp nhận đối với UTV giai đoạn sớm và được áp dụng bởi hầu hết các phẫuthuật viên cho tới ngày nay

Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, phẫu thuật bảo tồn tuyến

vú kết hợp với xạ trị sau mổ đối với UTV giai đoạn sớm ngày càng được ápdụng rộng rãi Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều đưa ra kết luận phươngpháp cắt tuyến vú triệt căn cải biên và phẫu thuật bảo tồn tuyến vú đối vớiUTV giai đoạn sớm cho kết quả sống thêm tương đương nhau

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa vào nhiều yếu tố nhưgiai đoạn bệnh, kích thước u, vị trí u, tính chất xâm lấn của u, tình trạng hạchnách, tuổi, nguyện vọng của bệnh nhân…

- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: lấy bỏ toàn bộ tuyến vú

cùng với da trên u, núm vú và quầng vú, bảo tồn cơ ngực lớn Thường rạch datheo hình elip ngang hoặc chéo tùy vị trí u Vét hạch nách chặng I và II

- Phẫu thuật bảo tồn vú: cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành xung quanh

khoảng 2cm Nên kiểm tra diện cắt bằng sinh thiết tức thì để đảm bảo đã lấyrộng u Vét hạch nách chặng I, II Đường rạch da trong vét hạch nách thườngtách biệt với đường rạch lấy rộng u Trường hợp u ở gần vùng nách có thểdùng chung một đường rạch cho cả lấy rộng u và vét hạch

Chỉ định

 Giai đoạn I, II

Hầu hết các trường hợp UTV xâm lấn giai đoạn I, II đều có thể điều trịbằng phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên hoặc bằng phẫu thuật bảo tồntuyến vú phối hợp với xạ trị sau mổ Quyết định tùy thuộc vào lựa chọn củabệnh nhân Tuy nhiên, trong một số trường hợp sau không chỉ định phẫuthuật bảo tồn:

có thể phẫu thuật bảo tồn rồi chờ đến sau khi sinh mới tia xạ

- Bệnh nhân có bệnh lý của tổ chức liên kết ( bệnh xơ cứng bì, Luputban đỏ hệ thống): nguy cơ xơ hóa và hoại tử rất cao khi điều trị bằng tia xạnên tốt nhất là phẫu thuật cắt tuyến vú

- Tổn thương vôi hóa lan tỏa trên phim chụp vú

 Giai đoạn III

Tùy vào tình trạng xâm lấn của u và hạch nách để quyết định điều trịbằng phẫu thuật trước hay hóa chất trước mổ

- Trường hợp u còn di động, hạch nách dính nhưng không cố định vào

tổ chức xung quanh có thể phẫu thuật trước (cắt tuyến vú triệt căn cải biên)

- Trường hợp khối u lớn, vỡ loét, u cố định vào thành ngực, UTV thể

viêm, hạch nách dính, cố định thì điều trị hóa chất trước mổ Hầu hết bệnhnhân có đáp ứng tốt với hóa chất, u và hạch giảm kích thước, có thể phẫuthuật cắt tuyến vú và vét hạch nách sau 3 đến 4 đợt hóa chất

- Một số trường hợp có thể điều trị hóa chất trước mổ làm giảm giai

đoạn bệnh rồi phẫu thuật bảo tồn tuyến vú nếu bệnh nhân có nguyện vọng

 Giai đoạn IV

- Điều trị tại chỗ đối với UTV di căn chỉ với mục đích giảm nhẹ.Những bệnh nhân đáp ứng tốt với hóa chất, tổn thương di căn thoái triển cóthể sống lâu tới lúc gặp những rắc rối tại chỗ do u, hạch phát triển gây ra như

vỡ loét, chảy máu, chèn ép Do đó điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật cắt tuyến

vú hoặc phẫu thuật bảo tồn làm tăng chất lượng sống cho bệnh nhân và ngănngừa biến chứng tại chỗ của UTV

Vấn đề sinh thiết hạch cửa [23].

Việc lập bản đồ hạch cửa và sinh thiết hạch cửa đặc biệt được quantâm khi nó làm giảm tỷ lệ phẫu thuật vét hạch nách hệ thống mà không cầnthiết và làm giảm nguy cơ và tai biến từ việc vét hạch nách mà vẫn cung cấpthông tin chính xác về tình trạng di căn hạch

Hạch cửa là những hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ vú trướckhi đến các hạch khác Nếu hạch cửa âm tính, các hạch khác cũng được coi là

âm tính và việc vét hạch nách là không cần thiết Hội nghị quốc tế ung thư vú

St Gallen (2011) đã đi đến thống nhất không vét hạch nách trong trường hợpsinh thiết hạch cửa âm tính đối với UTV giai đoạn sớm

Vấn đề tạo hình sau phẫu thuật UTV [24] [25] [26].

Phẫu thuật tái tạo lại tuyến vú có thể tiến hành đồng thời với phẫu thuậtUTV (phẫu thuật tái tạo vú một thì) hoặc sau nhiều tháng, thậm chí nhiều nămsau điều trị UTV ( phẫu thuật tái tạo vú hai thì) tùy lựa chọn của bệnh nhân

+ Có 3 phương pháp chính tạo thể tích cho vú bị cắt bỏ:

- Đặt túi độn ngực (implant): thời gian phẫu thuật ngắn, thích hợp nhấtvới tuyến vú kích thước nhỏ đến trung bình Phẫu thuật cắt tuyến vú tiết kiệm

da rất quan trọng, nếu không đủ da phải đặt túi giãn da trước khi đặt túi độnngực vĩnh viễn Nhược điểm của phương pháp này là không tạo được đường

cong tinh tế của tuyến vú tự nhiên, vị trí túi độn có thể bị thay đổi, phản ứngtạo bao xơ quanh khối.

- Quay vạt da cơ lưng to: Với tuyến vú kích thước nhỏ, quay vạt da cơlưng to đơn thuần có thể cung cấp đủ thể tích và tổ chức cho việc tái tạo toàn bộtuyến vú mà không cần phối hợp với đặt túi độn ngực Phương pháp này cóthuận lợi là thời gian phẫu thuật ngắn, dễ thực hiện, vạt da có khả năng sống tốt

do mạch nuôi dưỡng khỏe, có thể thực hiện một thì cùng với phẫu thuật UTV

- Vạt da cơ thẳng bụng (TRAM): là vạt da lý tưởng vì đủ tổ chức choviệc tái tạo tuyến vú mà không cần phối hợp với túi độn ngực, tạo được hìnhdáng tự nhiên của tuyến vú Tuy nhiên đây là một kỹ thuật phức tạp đòi hỏitrang thiết bị và kinh nghiệm cao của phẫu thuật viên, thời gian phẫu thuậtkéo dài Biến chứng có thể gặp là tắc tĩnh mạch, thiểu dưỡng hoặc hoại tử vạt

da, thoát vị thành bụng, sổ bụng

+ Tạo hình quầng và núm vú

- Tạo hình quầng vú: xăm tạo mầu quầng vú hoặc ghép da dầy toàn bộ

- Tạo hình núm vú: có thể tạo hình bằng vạt da tại chỗ hoặc ghép da

1.6.2 Xạ trị [27] [28] [29].

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTV, làm giảm tỉ lệ tái pháttại chỗ tại vùng và cải thiện thời gian sống thêm

1.6.2.1 Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú

- UTV xâm lấn giai đoạn sớm:

Phẫu thuật lấy rộng u phối hợp tia xạ sau mổ có thể thay thế cho phẫuthuật cắt tuyến vú đối với UTV xâm lấn giai đoạn sớm vì không có sự khácbiệt về tỉ lệ sống thêm toàn bộ và tỉ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm

Mục đích của xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn là tia xạ vào tổ chức tuyến

vú còn lại với tổng liều 50Gy, nâng liều 10-20Gy vào thể tích vú quanh diện u

đã cắt bỏ Với DCIS và UTV xâm lấn giai đoạn sớm không cần tia vào hệthống hạch vùng

- UT vú giai đoạn tiến triển:

Với UTV tiến triển có thể điều trị hóa chất trước mổ làm giảm giaiđoạn bệnh sau đó phẫu thuật bảo tồn vú Hầu hết các trường hợp đều có đápứng với hóa chất nhưng chỉ có một số trường hợp đáp ứng được yêu cầu củaphẫu thuật bảo tồn.

Việc xác định các trường chiếu phải dựa vào giai đoạn ban đầu củabệnh Ngoài tia xạ vào tuyến vú có thể phải tia vào hạch nách, hạch vú trong,hạch hạ đòn, hạch thượng đòn

1.6.2.2 Xạ trị sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn

Hầu hết những bệnh nhân UTV giai đoạn sớm có nguy cơ thấp tái pháttại chỗ tại vùng sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên và không có lợi

từ việc điều trị tia xạ Chỉ những bệnh nhân có nguy cơ cao mới xem xét điềutrị tia xạ sau mổ Hầu hết các tác giả đồng ý những yếu tố nguy cơ cao baogồm u xâm lấn tại chỗ, di căn hạch nhiều, phẫu thuật không đảm bảo đủ rộng.Tia xạ vào diện thành ngực và hệ thống hạch vùng

1.6.2.3 Xạ trị trong trường hợp tái phát tại chỗ tại vùng

Với các trường hợp tái phát ở những vị trí có thể phẫu thuật được thìchỉ định phẫu thuật là tốt nhất Có thể hóa trị và xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.Trường hợp không phẫu thuật ngay được do u xâm lấn rộng, điều trị hóa chất

bổ trợ trước sau đó phẫu thuật phối hợp xạ trị sau mổ

Với các trường hợp tái phát ở vị trí không phẫu thuật được thì điều trịhóa chất phối hợp với tia xạ Xạ trị đơn thuần ít mang lại thành công

1.6.2.4 Xạ trị điều trị triệu chứng

Xạ trị là phương pháp điều trị triệu chứng hiệu quả đối với các trườnghợp di căn xa Di căn xương đáp ứng đặc biệt tốt với điều trị tia xạ Hiệu quảgiảm đau và bảo tồn chức năng vận động của xương đạt được ở phần lớn bệnhnhân Tổng liều 30Gy với 10 lần chiếu trong 2 tuần

Chèn ép tủy là tình trạng cấp cứu cần tia xạ càng sớm càng tốt để ngănngừa liệt tủy không hồi phục Liều thông thường từ 30-45Gy, phân liều 3Gy/1lần.

Di căn não luôn là biểu hiện của giai đoạn UTV tiến triển nhanh Tia xạtoàn bộ não có thể kiểm soát được các ổ tổn thương nhỏ Cần cân nhắc giữalợi ích và biến chứng do tổn thương nhu mô não lành Liều thông thường30Gy, phân liều 2-2,5Gy/1lần

1.6.3 Hóa trị [30] [31] [32] [33] [34]

Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị UTV những thập kỷ gần đây,đặc biệt là hóa trị toàn thân đã cải thiện đáng kể thời gian sống thêm của bệnhnhân UTV Tỉ lệ tử vong giảm xấp xỉ 1,8% mỗi năm Những hóa chất mới,phác đồ mới ra đời đã góp phần điều trị tích cực cho bệnh nhân UTV cả giaiđoạn còn mổ được và giai đoạn di căn

Hóa trị bổ trợ trước (Neoadjuvant Chemotherapy)

Điều trị hóa chất trước mổ cho phép các bác sĩ lâm sàng đánh giá đượcđáp ứng của khối u với phác đồ hóa chất, từ đó hạn chế sử dụng các tác nhân

không hiệu quả và lựa chọn được phác đồ tối ưu Hóa trị trước mổ còn làm

giảm giai đoạn khối u nguyên phát, giúp tăng khả năng phẫu thuật bảo tồn

Hóa trị bổ trợ (Adjuvant Chemotherapy)

Việc lựa chọn hóa trị bổ trợ không chỉ dựa trên các đặc điểm khối unhư kích thước u, tình trạng di căn hạch mà còn dựa vào những đặc điểm sinhhọc bao gồm tình trạng ER, HER-2/neu, độ mô học Quyết định điều trị bổ trợdựa trên nguy cơ tái phát và lợi ích mang lại khi điều trị Hiện nay có nhiềuhướng dẫn điều trị theo NCCN, St Gallen Concensus

 Hướng dẫn điều trị theo giai đoạn

- Giai đoạn I: Hầu hết bệnh nhân có nguy cơ thấp tái phát, di căn và tử vong.

Nguy cơ tăng dần theo kích thước khối u Điều trị hóa chất có thể có lợi vớimột số trường hợp

+ Thụ thể nội tiết (TTNT) dương tính: Điều trị bằng Tamoxifen 5 năm.Nếu u dưới 1cm, hóa chất không được chỉ định U từ 1-2cm, điều trị hóa chấtphác đồ FAC 6 chu kỳ hoặc CMF nếu có các yếu tố tiên lượng tốt.

+ TTNT âm tính: U dưới 0,5cm không có chỉ định hóa chất Từ 0,6-1cmcần xem xét thêm các yếu tố tiên lượng khác để quyết định U từ 1-2cmkhuyến cáo điều trị hóa chất

- Giai đoạn II:

+ Hạch nách âm tính: điều trị hóa chất phác đồ FAC, sau đó dùngTamoxifen nếu TTNT dương tính

+ Hạch nách dương tính: nếu TTNT dương tính, điều trị hóa chất phác

đồ FAC sau đó dùng Tamoxifen Nếu TTNT âm tính, điều trị hóa chất phốihợp Paclitaxel và FAC

- Giai đoạn III:

+ Có khả năng phẫu thuật: Điều trị bằng phẫu thuật trước sau đó hóa trịcũng mang lại hiệu quả, thường dùng phác đồ Paclitaxel 4 chu kỳ + FAC 4chu kỳ Đa số các trường hợp giai đoạn III điều trị bằng hóa chất bổ trợ trướclàm giảm kích thước u, sau đó phẫu thuật sẽ giảm nguy cơ, biến chứng

+ Không có khả năng phẫu thuật: lợi ích của hóa trị bổ trợ trước đã đượckhẳng định Trước đây thường dùng phác đồ FAC 4 chu kỳ Gần đây phác đồDoxorubicin và Docetaxel (Taxotere) 4 chu kỳ cho thấy hiệu quả hơn Nếuđáp ứng, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật triệt căn Nếu không đáp ứng có thểchuyển phác đồ CMF hoặc tia xạ

- Hóa trị trong UTV di căn

Bất chấp những tiến bộ trong điều trị hóa chất vẫn có một tỉ lệ bệnh nhânthất bại và chết vì bệnh Vị trí di căn hay gặp nhất là gan, phổi, xương Bệnh nhân

di căn các tạng có thời gian sống thêm ngắn, trung bình 24 tháng Bệnh nhân dicăn xương đơn thuần có thời gian sống thêm dài hơn, có thể tới 60 tháng

UTV di căn không còn khả năng điều trị khỏi nhưng hóa trị làm giảm thiểu

sự phát triển của u, làm giảm nhẹ các triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm

Bệnh nhân di căn các tạng có triệu chứng đe dọa mạng sống nên điềutrị hóa chất ngay từ đầu bất kể tình trạng TTNT âm tính hay dương tính.Trường hợp không di căn tạng hoặc không có triệu chứng đe dọa tính mạng,nếu TTNT âm tính thì điều trị bằng hóa chất, nếu TTNT dương tính nên bắtđầu điều trị bằng liệu pháp hormon Điều trị nội tiết ít tác dụng phụ và duy trìđược chất lượng sống ở nhiều bệnh nhân.

1.6.4 Điều trị nội tiết [35] [36]

Từ cuối thế kỷ XIX cắt buồng trứng để điều trị UTV đã được áp dụng.P.Ulrich (1939) cũng cho thấy việc điều trị Testosterone cho bệnh nhân ungthư vú có nhiều lợi ích Năm 1973, Mc Guire đã tìm ra thụ thể nội tiếtProgesteron

Ngày nay điều trị nội tiết là lựa chọn ban đầu cho những bệnh nhân đãmãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính (ER, PR) Những bệnh nhân chưa mãnkinh có thể lựa chọn cắt buồng trứng ngoại khoa hoặc nội khoa sau đó điều trịnội tiết bậc 1, bậc 2

+ Phương pháp cắt buồng trứng:

- Bằng phẫu thuật

- Bằng tia xạ: tia xạ vào buồng trứng 2 bên

- Bằng thuốc: Zoladex 3,6mg tiêm dưới da bụng mỗi 4 tuần.+ Điều trị nội tiết bậc 1: Tamoxifen 10mg x 2viên/ngày x 5 năm

+ Điều trị nội tiết bậc 2 (thuốc ức chế Aromatase): áp dụng cho một sốtrường hợp điều trị nội tiết bậc 1 thất bại, bệnh nhân xuất hiện tái phát, di căn

Điều trị nội tiết ngày càng phổ biến với ưu điểm: Đơn giản, dễ thựchiện, giá thành không cao và ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp điềutrị khác

1.6.5 Điều trị sinh học [37]

Miễn dịch điều trị trong ung thư: cùng với sự phát triển của khoa học,việc áp dụng miễn dịch điều trị trong UTV đem lại những hy vọng mới chobệnh nhân

Cơ chế: trực tiếp tác động vào quá trình chuyển dạng, phát triển hay dicăn của tế bào ung thư Kích hoạt các tế bào trong hệ miễn dịch chống lại tếbào ung thư

Điều trị đích trong UTV hiện này là phương pháp hữu hiệu nhưng cònhạn chế do chi phí cao (Trastuzumab, Bevacizumab) Trastuzumab là khángthể đơn dòng gắn đặc hiệu với thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Her2/neu).Việc kết hợp sử dụng các kháng thể đơn dòng vào điều trị bổ trợ cho nhữngbệnh nhân có bộc lộ quá mức Her2/neu đã cải thiện đáng kể thời gian sốngkhông bệnh và thời gian sống còn toàn bộ cho các BN có Her-2/neu dươngtính với nhuộm HMMD hoặc FISH Điều trị đích là một trong những thànhtựu nổi bật trong 10 năm trở lại đây trong điều trị UTV, và nó đã được côngnhận phương pháp điều trị chuẩn trong UTV có Her-2/neu dương tính

1.7 MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UTV [38] [39] [40]

Kích thước u: là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng

nhất Nghiên cứu của Rosen và CS (1989), cho thấy bệnh nhân UTBM thểống câm nhập hoặc tiểu thùy xâm nhập có u < 1cm cho tỷ lệ sống thêm có táiphát sau 10 năm và 20 năm là 91% và 87% trong khi đó u > 1cm tỷ lệ này là73% và 68% Qua nghiên cứu 24.000 trường hợp UTV ở Mỹ người ta thấyrằng kích thước u có liên quan chặt chẽ một cách độc lập với di căn hạchvùng với tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm của bệnh nhân UTV Thời giansống thêm sau 5 năm đối với các trường hợp hạch nách âm tính giảm từ 98%

ở những bệnh nhân có kích thước u < 1cm xuống còn 95% đối với u có kíchthước từ 1 – 1,9cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn 5cm

Tình trạng hạch nách: là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong UTV.

Gần 75% số bệnh nhân UTV có di căn hạch nách xuất hiện tái phát trong vòng

10 năm so với 25% ở các trường hợp hạch nách âm tính Số lượng hạch nách dicăn cũng có liên quan chặt chẽ tói thời gian sống thêm của bệnh nhân

Giai đoạn: là yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến tỷ lệ sống

thêm và phương pháp điều trị

Thể giải phẫu bệnh lý: tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có thể giải

phẫu bệnh lý là thể xâm lấn cao hơn có ý nghĩa sao với nhóm bệnh nhân cóthể giải phẫu bệnh lý ở thể không xâm lấn

Thụ thể hormone: UTV có thụ thể hormone dương tính thường đáp

ứng tốt với điều trị bằng nội tiết, tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm lâuhơn và tỉ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm có thụ thể hormone âm tính

Mức bội thể DNA và pha S: trên thực tế lâm sàng mức bội thể DNA

và pha S của tế bào và tỷ lệ tăng sinh là phương tiện dùng để tiên lượng chonhững bệnh nhân chưa có di căn hạch nách Trong một nghiên cứu trên 155bệnh nhân tại Mỹ người ta thấy tỷ lệ sống sau 10 năm là 93% ở nhóm bệnhnhân có DNA bội thể (DNA bình thường) so với 65% ở nhóm bệnh nhân cóDNA lưỡng bội (DNA bất thường)

Tuổi bệnh nhân:Nhiều nghiên cứu cho thấy mắc UT vú ở tuổi càng trẻ

thì tiên lượng bệnh càng xấu Nghiên cứu Nixon và cộng sự cho thấy độ môhọc cao, xâm lấn mạch bạch huyết, hoại tử u gặp nhiều hơn ở phụ nữ trẻ tuổi

so với nhóm bệnh nhân khác Nghiên cứu của Albain cho thấy nhiều bệnhnhân có thụ thể nội tiết âm tính, nhiều tế bào ung thư trên vi trường trong phatổng hợp ADN và tỷ lệ cao có bất thường gen p53 ở nhóm bệnh nhân từ 30-35tuổi so với nhóm trên 35 tuổi [41]

1.8 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ TRẺ

UTV ở phụ nữ trẻ không chỉ gây tàn phá về thể chất mà còn gây sangchấn nặng nề về tâm lý ở lứa tuổi này Bên cạnh mối quan tâm về chẩn đoán

và điều trị, họ phải đối mặt với các vấn đề liên quan đến tuổi trẻ như vẻ đẹpthẩm mĩ, giảm khả năng sinh sản, giảm chức năng tình dục, tình trạng mãnkinh gây ra do điều trị Những vấn đề này cần được quan tâm khi lựa chọnphác đồ điều trị

- Mô bệnh học

Phần lớn UTV xảy ra ở phụ nữ trẻ là UT xâm lấn, trong đó 70% là thểống xâm lấn Phụ nữ trẻ mắc UTV thường biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn,khi so sánh cùng giai đoạn, phụ nữ trẻ có kết quả điều trị kém hơn Nhiềunghiên cứu về gen đang được sử dụng để dự đoán tỉ lệ tái phát và đáp ứng vớiđiều trị hóa chất và nội tiết Những dữ liệu về bộc lộ RNA chỉ ra rằng ngay cảkhi hạch nách âm tính, thụ thể nội tiết dương tính, UTV trẻ vẫn có tỉ lệ táiphát cao hơn và tiên lượng xấu hơn

Các đặc tính sinh học khác nhau của khối u được chỉ ra có liên quanđến tiên lượng và kết quả điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ Mối quan tâm gầnđây tập trung vào nhóm basal-like (triple-negative), thường gặp trong UTV cóliên quan đến gen BRCA1 Đây là một phân nhóm của UT thể ống xâm lấn,

có ER và PR âm tính, Her-2 âm tính, được coi là một phân nhóm riêng cótiên lượng đặc biệt xấu UTV ở phụ nữ trẻ thường biểu hiện nhóm triple-negative với tỉ lệ cao hơn Theo nghiên cứu của Deborah Axelrod và CS,UTV ở phụ nữ dưới 30 tuổi có phân nhóm triple-negative cao vượt trội (34%)

so với tỉ lệ chung (từ 14-16%) [42] [43]

- Sàng lọc và chẩn đoán

UTV ở phụ nữ trẻ thường biểu hiện ở giai đoạn muộn hơn, một phần vì

họ không được sàng lọc như phụ nữ lớn tuổi Theo Hiệp hội y khoa Mĩ khuyếncáo chụp vú sàng lọc hàng năm bắt đầu từ tuổi 40, thăm khám lâm sàng mỗi 3

năm và tự khám vú hàng tháng với phụ nữ từ 20-30 tuổi Tuy nhiên, một sốnghiên cứu cho rằng việc tự khám vú không làm giảm tỉ lệ tử vong do UTV.Gần đây phụ nữ có có tiền sử gia đình mắc UT vú ở tuổi chưa mãn kinh đượckhuyến cáo nên chụp vú sàng lọc sớm 10 năm trước lứa tuổi đó.

Phụ nữ trẻ có mật độ nhu mô tuyến vú dày đặc, do đó khó phân biệtkhối u với mô lành xung quanh Siêu âm vú có độ nhạy cao hơn chụp vú ởphụ nữ dưới 45 tuổi nhưng vẫn kém hiệu quả hơn so với nhóm phụ nữ trên 50tuổi Do đó bất cứ tổn thương nghi ngờ nào cũng cần được sinh thiết ngay cảkhi chẩn đoán hình ảnh âm tính

- Phẫu thuật

UTV ở phụ nữ trẻ thường biểu hiện ở giai đoạn tiến triển nên việcquyết định phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn hay phẫu thuật bảo tồn tuyến vúlại bị ảnh hưởng bởi thực tế là những khối u có kích thước lớn không thíchhợp cho phẫu thuật bảo tồn Thêm vào đó, tiền sử gia đình hoặc đột biến gienBRCA1/2 cũng tác động tới quyết định phẫu thuật cắt tuyến vú hơn là phẫuthuật bảo tồn tuyến vú

- Tái phát tại chỗ

Phụ nữ trẻ được coi là nhóm nguy cơ cao tái phát tại chỗ Một nghiêncứu chỉ ra rằng, tỉ lệ tái phát ở phụ nữ dưới 40 tuổi được phẫu thuật bảo tồn là12%, cao hơn so với tỉ lệ chung là 9,7% Theo kết quả của Tổ chức nghiêncứu và điều trị ung thư Châu âu trên 3602 bệnh nhân năm 2006 kết luận rằng

cả tuổi trẻ và phẫu thuật bảo tồn vú là những yếu tố tiên lượng độc lập đối vớitái phát tại chỗ tại vùng

Điều trị nội tiết vẫn được khuyến cáo cho phụ nữ ở bất kỳ tuổi nào cóTTNT dương tính Độc tính nặng của Tamoxifen bao gồm thuyên tắc mạch,ung thư nội mạc tử cung, saccom tử cung Thuốc ức chế Aromatase chỉ được

sử dụng cho phụ nữ sau mãn kinh vì không có tác dụng ức chế chức năngbuồng trứng

- Mãn kinh và chất lượng cuộc sống

Tình trạng kinh nguyệt của phụ nữ thường thay đổi sau điều trị Nguy

cơ mãn kinh sớm sau điều trị đa hóa chất từ 53% - 89% Tùy theo tuổi, sốlượng nang noãn sẽ giảm Tuổi trẻ hơn thì nguy cơ mãn kinh sau điều trị hóachất thấp hơn

Các triệu chứng của mãn kinh ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượngcuộc sống Hầu hết phụ nữ bị stress, giảm ham muốn tình dục và có các triệuchứng của mãn kinh như bốc hỏa, vã mồ hôi về đêm, mệt mỏi, thay đổi nhậnthức, khô âm đạo, rối loạn giấc ngủ, đau khớp Các triệu chứng này nặng hơnnếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế estrogen chọn lọc, ức chế chứcnăng buồng trứng hoặc cả hai

- UTV và thai nghén

Từ năm 1970, người ta đã nhận thấy việc sinh con sớm và sinh nhiềucon làm giảm nguy cơ UTV trừ những phụ nữ mang gen BRCA1/2 Trong sốnhững người mang gen BRCA1/2, phụ nữ mang thai đủ tháng có nguy cơ mắcUTV trước tuổi 40 cao hơn phụ nữ không sinh con

UTV cũng là một trong những UT hay gặp trong thời kỳ thai nghén Vìphụ nữ ngày nay thường sinh con muộn nên tỉ lệ UTV trong thời kỳ mang thai

sẽ tăng Phần lớn UT là thể ống xâm lấn, độ mô học cao và xâm lấn mạch bạchhuyết UTV chẩn đoán sau sinh cũng có tiên lượng xấu do giảm khả năng miễndịch và tác động kích thích của các yếu tố hormon thời kỳ mang thai