Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

đều có thể gây phản vệ.Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thầnkinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện màcòn xảy ra cả ở các cơ sở y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra cấp tính, trên nhiều

cơ quan, gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau nhưng có đặc điểm chung

là xuất hiện nhanh và có thể dẫn tới tử vong Tính chất nguy kịch của phản vệgây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân Nguyên nhân gây ra phản vệ ngày càng nhiều Trong số các nguyên nhânđược biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trongchẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt

Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong

da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo đều có thể gây phản vệ.Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thầnkinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện màcòn xảy ra cả ở các cơ sở y tế tư nhân, tại nhà khi dùng thuốc hoặc tiếp xúc

dị nguyên Ngày nay có nhiều thuốc mới, hóa mỹ phẩm lưu hành trên thịtrường, người bệnh tự mua và dùng thuốc không đơn dễ dàng, tai biến dodùng thuốc là điều khó tránh khỏi, phản vệ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào

Những năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn

và người ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng Tỷ lệ phản vệthay đổi theo từng nghiên cứu Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm

2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [1], một nghiên cứu khác ởAnh tỷ lệ này là 7,9/100000 người/năm [2] Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa cácnhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng Thức ăn thường là nguyên nhânhay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứatuổi trung niên

Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của phản vệ như: tuổi, các bệnh phối hợp, các thuốc đang dùng kèm theo,

tiền sử cá nhân…Việc xác định những yếu tố này sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do phản vệ.

Vì vậy phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản

vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong Chẩnđoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Hơn nữa Bộ Y tế đã ban hành thông tư08/1999-TT-BYT từ năm 1999[3] hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệtại các cơ sở y tế, nhưng tới nay đã có nhiều hiểu biết mới về sinh lý bệnh củaphản vệ, do đó khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai đã nghiên cứu raphác đồ điều trị phản vệ bước đầu áp dụng đạt kết quả tốt

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài " Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ

theo phác đồ của khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai " nhằm mục

tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của phản vệ.

2 Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ.

1.1.1 Khái niệm.

Phản vệ (Anaphylaxis) là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong củamột phản ứng dị ứng cấp (do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với cácthành phần miễn dịch IgE) xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ởmột người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt cácchất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơquan đích của cơ thể [10], [11], [12], [13]

Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction) là phản ứng xảy rakhông qua IgE và không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước Biểu hiện lâmsàng và hậu quả như phản vệ

1.1.2 Vài nét về lịch sử phản vệ.

Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin

từ lòng trắng trứng: không có phản ứng gì xẩy ra Ba tuần sau ông tiêm lại lầnthứ hai: con vật chết [3], [14]

Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươnđối với chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, convật thí nghiệm đã chết

Năm 1902, Richet và Portier tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khảnăng miễn dịch của chó đối với độc tố một loài sứa biển Mọi người hy vọng cótình trạng miễn dịch với độc tố, nhưng thật bất ngờ: chó thí nghiệm bị sốc vàchết sau vài phút Họ đặt tên cho hiện tượng này là sốc phản vệ (anaphylaxisphản lại tác dụng bảo vệ) [14], [15] Từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ được sửdụng rộng rãi trên toàn thế giới

Năm 1913 Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đãgóp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ nhưcác bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh…

Từ đó, một điều trở nên rõ ràng là mẫn cảm phản vệ là mắc phải, phải cótiếp xúc trước đó và một thời gian vài tuần cần thiết trước khi có thể gây đápứng phản vệ, và người ta cũng thấy là đáp ứng này có thể do rất nhiều loạichất ngoại sinh gây nên, bao gồm các protein và các chất có trọng lượng phân

tử thấp (ví dụ các thuốc) tác động như các hapten Về sau này, phản ứng phản

vệ được chứng minh là xuất hiện như một hậu quả của việc sản sinh các IgEđặc hiệu với KN trong quá trình mẫn cảm và có liên quan với phóng thíchnhanh các chất trung gian hoá học được hình thành trước đó như histamin từcác mastocyte và bạch cầu ái kiềm., danh từ “phản vệ “được sử dụng đúngnhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mà thường làxảy ra bất ngờ, mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chấtngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm Thuật ngữ “phản ứngdạng phản vệ” (anaphylactoid reaction) cũng được giới thiệu để mô tả một hộichứng giống hệt về phương diện lâm sàng, có lẽ có liên quan với các chấttrung gian hoá học tương tự song không qua kháng thể IgE [6], [7], [16], [17]

1.1.3 Các nghiên cứu về phản vệ.

1.1.3.1 Trên thế giới

Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ phản vệ ngày càng gia tăngtrong những năm gần đây Một phần do khả năng chẩn đoán phản vệ có nhiềutiến bộ hơn trước Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất mộtlần phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp phản vệ /10.000 dânmỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm

Tỉ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1%

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng vàthuốc Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sựtiếp xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu.

Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị phản vệ ở Mỹ cótới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc Penicilin và nọc côn trùngvẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất

Thuốc cũng là nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất Trong đó, các thuốchay gặp phải kể đến kháng sinh, NSAIDs, thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây

mê, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất

Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 cho thấy tại Úc, thuốc lànguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do SPV Trong 105 trường hợp phản

vệ không do thức ăn thì có tới 64 trường hợp là do thuốc Nhóm tuổi tử vongcao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ

Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi từ

60-74 tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 60-74 tuổi

Có khoảng 3019 trường hợp phản vệ do thuốc nhập viện tại Australia từnăm 1998 đến năm 2005 Nghiên cứu này cũng cho thấy, ở lứa tuổi trước dậythì tỷ lệ nam cao hơn nữ, ở nhóm >15 tuổi, tỷ lệ nữ cao hơn nam Tỷ lệ nhậpviện cao nhất gặp ở nhóm tuổi 55 đến 84 tuổi (3,8/100.000)

Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gâyphản vệ ở người lớn Trong nhóm này, kháng sinh và NSAIDs là nguyênnhân phổ biến nhất

Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, tần số phụ thuộc vàotừng nghiên cứu từ 2-4% Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều hơnngười trưởng thành Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ thường là cácloại hạt và cây của chúng Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhập viện dophản vệ do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu Ví dụ, ở Australia, tỷ

lệ này được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000 dân mỗinăm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước đó Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhậpviện do phản vệ do thức ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗinăm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ở nhómtuổi này Tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trongkhoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 Theo một nghiên cứu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây phản

vệ ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra phản vệ

Nghiên cứu dân số ở Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ emtăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002

Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trườnghợp tử vong do phản vệ với thức ăn Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm5-35 tuổi Trong tổng số 5007 ca sốc phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm

1994 đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29tuổi Vai trò của giới phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trongnhóm tuổi < 15 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tỷ lệ nữ caohơn nam (1,4:1) trong nhóm >15 tuổi Cũng trong nghiên cứu này đã xác địnhcác loại hạt là nguyên nhân thức ăn phổ biến nhất (23%) theo sau là cá (18%),trứng (9%), sữa (8%)

Tỷ lệ phản vệ do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộcvào khí hậu của từng vùng Ở Châu Âu tỷ lệ những phản ứng hệ thống do nọccôn trùng vào khoảng từ 0,5-7,5% tùy từng vùng Tỷ lệ phản vệ được ghinhận khoảng 0,6 – 42% các trường hợp và thường thấp ở trẻ em

Trong những nghiên cứu dựa trên dân số mới nhất của phản vệ do bất kỳnguyên nhân nào, phản vệ do nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng sốtrường hợp được báo cáo

sử dụng kháng sinh hợp lý và yêu cầu làm test nội bì.

Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1978-1981) cấpcứu 31 trường hợp phản vệ do kháng sinh, với 7 trường hợp tử vong [50].Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại Khoa Dị ứng Miễn dịch lâmsàng bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1981-1990), Lê Văn Khang cho thấy,trong số 295 người bệnh được khám và điều trị tại khoa này có 237 trườnghợp dị ứng do kháng sinh với đặc điểm lâm sàng đa dạng (80,3%), tiếp đến lànhóm kháng viêm không steroid và các thuốc khác Trong các thuốc khángsinh gây dị ứng, penicilin chiếm vị trí hàng đầu (36,3%), rồi đến ampicilin(19,0%) [3], [51]

Vũ Văn Đính (1992-1994) thông báo 131 trường hợp phản vệ, trong đó 111trường hợp do thuốc (84,73 %), 63 trường hợp do kháng sinh, đặc biệt penicilingây ra 32 trường hợp phản vệ và tỷ lệ tử vong 13/111 (9,92% ) [50]

Nghiên cứu của Mai văn Lục (2006) trong 63 trường phản vệ nguyênnhân do thuốc chiếm 61,9% [52]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014) nguyên nhân phản vệ dothuốc chiếm 49,5%.[53]

Trong những năm gần đây, số lượng các trường hợp tử vong do phản vệngày càng tăng lên và được nhiều người quan tâm Theo Nguyễn Năng An, dịứng thuốc chiếm tỷ lệ cao (hơn 8,5% dân số) tại nhiều địa phương, Trong đó,phản vệ chiếm khoảng 10% các ca dị ứng thuốc, có khoảng 10% tử vong dophản vệ [54]

1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ.

- Cơ chế miễn dịch qua IgE ( Phản ứng quá mẫn)

Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này, phản ứngquá mẫn Typ I (theo phân loại Gell và Coombs)

Bảng 1.1 Phân loại Gell và Coombs[24]

Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tácnhân sinh học ), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa,trứng, đào ) gây ra sốc phản vệ theo cơ chế này [17][25] Khi kháng nguyênvào cơ thể sẽ được APCs xử lý và trình diện KN cho tế bào Th2 thông quaphân tử MHC lớpII, kích thích Th2 sản xuất các cytokines (như IL-4, IL13)chịu trách nhiệm cho quá trình tái tổ hợp ở soma tạo thành IgE [26] IgE đặchiệu bám vào các receptor IgE (FcεR) nằm trên tế bào mast và bạch cầu ưabase ở các mô sau đó kết hợp với kháng nguyên Dựa vào ái lực, Fcε receptorchia thành hai loại: FcεRI và FcεRII FcεRI có ái lực cao, receptor này ở trên

Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên liên quan n t b o đế ế à Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên liên quan n t b o đế ế à

T b o TH2 ế à

T b o TH1 ế à

Ho t hóa t b o ạ ế à Mast

Cytotoxins Các ch t trung gian hóa ấ

h c ọ Viêm m i d ng ũ ị ứ

S c ph n v ố ả ệ Hen ph qu n ế ả

D ng m t s thu c ị ứ ộ ố ố (Penicilin, ) Ph n ng Arthusả ứ Viêm da d ngị ứ Viêm m i d ng m n tínhHen ph qu n m n tínhế ảũ ị ứ ạạ

bề mặt các tế bào mast, bạch cầu ưa base, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid,

tế bào nội mạch FcεRII có ái lực thấp, loại receptor có ở trên bề mặt nhiềuloại tế bào Khi dị nguyên đó vào cơ thể lần sau, hoạt hóa tế bào mast, bạch cầu

ưa base làm giải phóng các amin hoạt mạch (histamin), các chất trung gian hóahọc có nguồn gốc từ lipid (như prostaglandin D, PAF, LTC4, LTD4, LTD4 vàLTE4), carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4,CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bàokhác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệuchứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở

Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất cáccytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [29].Thêm vào đó, FcεRII có ở trên bề mặt tế bào B, IgE cũng bám vào FcεRItrên bề mặt DCs và đơn bào Do đó làm tăng quá trình xử lý dị nguyên củaDCs và trình diện kháng nguyên với Th [26],[30]

T n cùng th n kinh ậ ầ

c m giác ả

Dị nguyên

carboxypeptidase A3, chymase và proteoglycan Sự hoạt hóa phospholipaseA2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giảiphóng bao gồm IL-6, IL-3342 và TNF-a [32,33].

Phản ứng quá mẫn typ I còn có phản ứng pha muộn xuất hiện sau 12h sau khi tiếp xúc với dị nguyên trong đó tế bào T đặc hiệu với dịnguyên di cư và được hoạt hóa và tăng số lượng dưới sự ảnh hưởng củachemokines và các cytokines khác tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên Trongphản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch cầu ưa base, bạchcầu ưa acid, tế bào mast, Th1[26]

Hình 1.2: Cơ chế sốc phản vệ

Mặc dù định nghĩa hiện tại của phản vệ đặc trưng bởi thuật ngữ “phản

ứng dị ứng” nhưng một số tác nhân gây phản vệ hoạt động không theo cơ chế

miễn dịch như: phản vệ do luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh hay nước

lạnh, một số loại thuốc (opioids, vancomycin, ức chế COX-1 ), nọc côn

trùng Cơ chế chính xác mà theo đó những yếu tố này hoạt hóa trực tiếp tế

bào Mast vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Một số tác nhân hoạt động

thông qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu (opioids ) nhưng một số có

thể không Hoạt động của tế bào Mast và bạch cầu ưa base theo cơ chế này

CƠ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN

Cơ chế miễn dịch: IgE/FcεRI

⋅ Hoạt hóa hệ thống đông máu

Không qua cơ chế miễn dịch

Tế bào mast Bạch cầu ưa Base

HỆ THỐNG CƠ QUAN Da

Hô hấp Tiêu hóa Tim mạch Thần kinh

Niêm mạc

cũng chưa được hiểu biết đầy đủ Một số tác nhân như nọc côn trùng, một sốthuốc hoạt động thông qua nhiều cơ chế

Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân Hiện nay, cơchế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Người ta nghĩ nhiềuliên quan đến những rối loạn dòng tế bào Mast, bệnh mastocytosis

Như vậy, mặc dù những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã có nhiều tiến

bộ đáng kể nhưng vẫn còn một số lượng câu hỏi quan trọng về phản vệ chưa

có lời giải đáp

1.1.5 Hậu quả của phản vệ.

Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ tế bàomast và basophils như :

Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù

niêm mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù , ngứa, ban đỏ

Serotonin: gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co

thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinhngoại biên gây ngứa

Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn Histamin, giãn mạch, hạ

huyết áp, tăng tính thấm thành mạch

Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng phế

quản

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu

giải phóng Histamin và các mediators khác, làm tăng tính thấm thành mạch,

co thắt cơ trơn và phế quản

Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của

Histamin

Chất phản ứng chậm của phản vệ (SRSA): Làm tăng tính thấm thành

mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản

Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:

- Giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản làmgiảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, thiếu máucục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn, gây phù toàn thân, phù hầu họng,phù phổi dẫn tới khó thở, suy hô hấp

- Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làmhẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp

- Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầumút thần kinh ngoại biên mày đay, ban đỏ, ngứa

Hậu quả cuối cùng là suy hô hấp, trụy mạch, tụt HA dẫn tới giảm oxyhóa máu, suy đa tạng, tử vong

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng.

Phản vệ là một phản ứng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng và là mộtphản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh có thể gây tử vong Trên lâmsàng, phản vệ đặc trưng bởi tình trạng nổi ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, cothắt đường thở

Triệu chứng của phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan Cáctriệu chứng biểu hiện khác nhau ở tùy từng bệnh nhân nhưng đều có đặc điểmchung xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ Có những bệnh nhân chỉnổi ban đỏ, phù Quincke nhưng cũng có bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầmrộ: khó thở, hạ huyết áp, có thắt thanh quản, đại tiểu tiện không tự chủ, vật vãkích thích phản vệ thường có dấu hiệu báo trước như nóng bừng người, đỏlòng bàn tay, bàn chân, lo âu, cảm giác tuyệt vọng, mất định hướng

Triệu chứng hầu hết xảy ra đầu tiên ở da và niêm mạc, tiếp theo là hệ hôhấp, tiêu hóa, tim mạch và cuối cùng là ngừng tim, ngừng thở Có hơn 90%các trường hợp mày đay, phù mạch là phản ứng phản vệ Triệu chứng đường

hô hấp có thể khác nhau từ viêm mũi dị ứng đến phù thanh quản và tắc nghẽnđường thở có thể đe dọa tính mạng Một số trường hợp chỉ có biểu hiện của

hệ tim mạch, đặc biệt trong trường hợp phản vệ do thuốc gây tê, gây mê Phản vệ do nguyên nhân thức ăn kéo dài hơn sốc phản vệ do thuốc hay

do côn trùng đốt Có khoảng 20% bệnh nhân có thể bị sốc 2 pha, có thể táiphát lại sau 1-8h kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên mặc dù không tiếpxúc với dị nguyên, chủ yếu gặp ở bệnh nhân không được dùng adrenalin sớm.Một số bệnh nhân bị phản vệ kéo dài, có khi kéo dài hơn 24 giờ, có thể rấtnghiêm trọng và đáp ứng với điều trị kém [38]

Sự đa dạng và nghiêm trọng của các triệu chứng phản vệ phụ thuộc vàođường tiếp xúc với dị nguyên, mức độ hấp thụ dị nguyên, mức độ nhạy cảm,ngưỡng phản ứng với dị nguyên của mỗi cá thể, sự nhạy cảm của mô mục

tiêu, loại dị nguyên Phản vệ do thức ăn có thể được nhận ra bằng các triệuchứng lâm sàng đường hô hấp (co thắt phế quản, thiếu oxy) Ngược lại, phản

vệ do côn trùng đốt triệu chứng hàng đầu là suy tuần hoàn Các triệu chứng đedọa tính mạng bao gồm phù thanh quản, suy hô hấp và suy tuần hoàn có thểdẫn đến tử vong

Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng phản vệ

Hô hấp

Ngứa mũi, ngứa họng, sổ mũi, chảy nước mũi, nói khàn,

co thắt thanh quản, nói khó, thở khò khè, ho khan từngcơn,tím tái, suy hô hấp

Tim mạch Đau ngực, mạch nhanh, nhịp chậm (ít xảy ra), loạn nhịp,

hồi hộp đánh trống ngực Hạ huyết áp, Suy tuần hoàn

Da, niêm mạc

Ban đỏ, ngứa, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi phù nềxung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt.Ngứa môi, lưỡi, vòm miệng và vành tai, sưng môi, lưỡi Tiêu hóa Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy

Đại tiểu tiện không tự chủ,

Thần kinh

Bất tỉnh thoáng qua, lo lắng, khó chịu

Đau đầu, thay đổi nhận thức, hoa mắt, chóng mặt, lẫnlộn, giảm thị lực

• Chẩn đoán xác định phản vệ: Bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi

có một trong ba tiêu chuẩn sau :

1 Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi )

và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,giảm oxy máu )

b Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiệnkhông tự chủ )

2 Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vàigiờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

a Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưngmôi, lưỡi )

b Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,giảm oxy máu )

c Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiệnkhông tự chủ )

d Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn )

3 Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dịnguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu

Sổ mũiNói khànKhó thở

Nhịp nhanh Thay đổi huyết

áp Loạn nhịp

tự chủTiêu chảy

Phù nề thanh quản

Co thắt thanh quảnTím tái

tự chủTiêu chảy

Suy hô hấp Suy tuần hoàn

Ở Việt nam trước đây không chia độ phản vệ, trong thực hành điều trị để cho dễ nhớ, dễ nhận biết, điều trị sớm, khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai đãxây dựng phác đồ cấp cứu ban đầu phả vệ chia phản vệ làm 3 độ:

• Nhẹ : Mày đay, ngứa, đỏ da toàn thân.

Phù da, niêm mạc tại chỗ.

• Nặng : Các triệu chứng ở da, niêm mạc

Khó thở, thở rít, giọng khàn

Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy

Phù nhanh toàn thân

HA chưa tụt hoặc tăng

• Nguy kịch: Tụt HA, khó thở tăng.

Nhịp tim nhanh hoặc chậm

Giảm hoặc mất ý thức.

1.1.9 Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cần được phân biệt với SPV

 Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:

 Ngất do phản xạ phế vị: nôn, da xanh tái, nhịp tim chậm

 Nhồi máu cơ tim và loạn nhịp chậm

 Cơn co giật

 Bệnh cảnh suy hô hấp cấp:

 Cơn hen phế quản ác tính

 Viêm thanh môn cấp

 Dị vật đường thở

 Nhồi máu phổi

 Những bệnh lý gây biểu hiện da và hô hấp giống như phản vệ:

 Hội chứng tăng mastocyte

 Hội chứng carcinoid

Phác đồ điều trị trước đây.

Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân gây sốc nếu có thể (thuốc đangdùng đường tiêm, truyền, uống, thuốc bôi )

Tiêm bắp epinephrine vào phần giữa –trước bên của đùi với liều0,01mg/kg dung dịch 1:1000 (1mg/ml) đến liều tối đa 0,5mg (người trưởngthành) hoặc 0,3 mg(trẻ nhỏ), có thể tiêm nhắc lại sau 5-15 phút nếu cần thiết,hầu hết bệnh nhân đáp ứng sau 1 hoặc 2 liều

Đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế thoải mái nếu có nôn hoặc tắcnghẽn đường thở, kê cao chân

Các biện pháp khác:

+ Thở oxy mask 6-8l/phút

+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Khi có chỉ định truyền nhanh 1-2ldung dịch NaCl 0,9% (5-10ml/ kg trong 5-10 phút đầu tiên ở người trưởngthành, hoặc 10ml/kg ở trẻ nhỏ)

+ Tiến hành hồi sức tim – phổi khi cần thiết

Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế cần theo dõi thường xuyên cácthông số: huyết áp, nhịp tim, chức năng cơ tim, độ bão hòa oxy trong máu,điện tâm đồ

Một số thuốc khác:

1.2 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU BAN ĐẦU PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC.

Tỷ lệ phản vệ gia tăng trong thời gian gần đây, nó luôn là vấn đề thời sự,các triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầmlẫn, diễn biến phức tạp khó lường trước dễ bị bỏ sót dẫn tới tử vong Chẩnđoán phản vệ chủ yếu dựa vào lâm sàng, vì vậy phản vệ là một tình trạngnguy kịch, cần phải phát hiện sớm và xử trí ngay bằng tiêm Adrenalin đểtránh tiến triển tới shock Hơn nữa Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT[3] từ năm 1999 hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ tại các cơ

sở y tế, nhưng liều của người lớn trong hướng dẫn của Bộ Y tế là 0,5-1mgkhác với các hướng dẫn còn lại (tối đa 0,5 mg) [3] Bên cạnh đó, trong khi tất

cả các hướng dẫn khác đều khuyên nên sử dụng đường tiêm bắp cho lần tiêmđầu tiên thì hướng dẫn của Bộ y tế chỉ có đường tiêm dưới da Sau liều tiêmđầu tiên, adrenalin sẽ được tiêm nhắc lại sau từ 5-15 phút do đó khoa Hồi sứctích cực Bệnh viên Bạch Mai xây dựng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ vềchẩn đóan, phân độ theo lâm sàng và xử trí như sau:

(Phác đồ của khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai)

- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống phản vệ, tiêm ngay sau khi phát hiện.

- Methylprednisolon liều 80mg tiêm TM

- Dimedron liều 10mg tiêm bắp

Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2 , tình trạng màyđay, ngứa, phù da,niêm mạc Nếu tình trạng bệnh nhân không đỡ hoặc nặnglên chuyển sang xử trí theo mức độ nặng

 Mức độ nặng: (Triệu chứng: gồm ở da, niêm mạc và kèm theo khó

thở, thở rít, giọng khàn, lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, ỉa chảy, phù toàn thân,

HA chưa tụt hoặc tăng)

- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống

- Thở oxy mask 6 lít/phút

- Methylprednisolon liều 80mg tiêm TM

- Dimedron liều 10mg tiêm bắp

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền Natriclorit 0,9% 0,5 lít

- Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2 , tình trạng hôhấp và tuần hoàn và có thể tiêm nhắc lại Adrenalin Nếu nặng lên xử trítheo mức độ nguy kịch

 Mức độ nguy kịch: (Triệu chứng: gồm các triệu chứng trên và kèm theo

Tụt HA, khó thở tăng, nhịp tim nhanh hoặc chậm, giảm hoặc mất ý thức)

- Adrenalin 1mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

- Thở oxy mask 8 - 10 lít/phút

- Adrenalin 1mg tiêm tĩnh mạch nhắc lại 2-5 phút/lần cho tới khi bắtđược mạch quay.

- Đặt đường truyền TM truyền Adrenalin liên tục, điều chỉnh liều mỗi 2-3phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền duy trì

- Truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5-1 lít

- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ

- Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khíquản cấp cứu nếu phù thanh môn

- Methylprednisolon liều 40mg tiêm TM 4-6 giờ/ lần

- Dimedron liều 10mg tiêm bắp

- Theo dõi liên tục ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2 , sau ổn định 48 giờ

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai và những đơn vị đã xử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ trên từ tháng 01/2012 – 9/2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trongkhoảng thời gian trên

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêuchuẩn sau :

1/ Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm ôxy máu)

b Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA như ngất, đại tiểu tiện không tự chủ.

2/ Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút – vài

giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với thuốc:

a Biểu hiện ở da, niêm mạc

b Các triệu chứng hô hấp

c Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA

d Các triệu chứng tiêu hoá kéo dài (nôn, đau bụng do co thắt)

3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị

nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng

a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

∗Phân loại mức độ nặng của phản vệ Nhẹ, nặng và nguy kịch (Theophác đồ khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: loại trừ những trường hợp sốc do các nguyên

+ Sốc do suy tuyến thượng thận cấp

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ từ ngày01/01/2011 đến ngày 31/9/2016

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xemphần phục lục) bao gồm hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, kết quảđiều trị và thu thập từ các bệnh án lưu trữ của bệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu.

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các loại thuốc sử dụng trong điều trị theo phác đồ