Nghiên cứu tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con ở những thai phụ nhiễm HIVAIDS đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2013 – 2014

Quá trình mang thai cũng làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, tạođiều kiện cho sự nhân lên của virus HIV, góp phần đẩy nhanh sự tiến triểnsang giai đoạn AIDS Phát hiện sớm phụ nữ mang

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS là đại dịch của thế giới mà hiện tại vẫn chưa có thuốc đặctrị cũng như chưa có vắc xin phòng bệnh và ngày càng trở lên bùng phát dữdội ở những quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam Theo thống kêcủa Bộ Y tếđến ngày 31/5/2015, số người nhiễm HIV phát hiện mới là 3.204,

số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 1.326, số người nhiễmHIV đã tử vong là 438 Lũy tích đến tháng 5/2015, số người nhiễm HIV hiệnđang còn sống là 227.114 người, số bệnh nhân AIDS là 71.115 và đã có74.442 trường hợp tử vong do AIDS [11] Theo số liệu thống kê sơ bộ hàngnăm có khoảng 1,8 – 2 triệu phụ nữ sinh con, trong đó có khoảng 5.000 –7.000 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, nếu không được phát hiện và dùng thuốc

dự phòng lây truyền sớm thì sẽ có khoảng 1.800 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV

từ mẹ [2]

Tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ngày càng gia tăng, kéo theo sự giatăng số lượng phụ nữ có thai nhiễm HIV Mặc dù tỷ lệ nhiễm HIV trongnhóm phụ nữ mang thai có xu hướng giảm dần, cao nhất 0.38% vào năm 2006

và giảm xuống 0.19% vào năm 2012 [3]

Khi người phụ nữ mang thai nhiễm HIV sẽ ảnh hưởng không tốt tớiquá trình thai nghén Gây nguy cơ sảy thai, thai chậm phát triển trong tử cung,thai chết lưu, nguy cơ đẻ non, nguy cơ trẻ đẻ ra thấp cân Làm tăng nguy cơ tửvong chu sinh

Quá trình mang thai cũng làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, tạođiều kiện cho sự nhân lên của virus HIV, góp phần đẩy nhanh sự tiến triểnsang giai đoạn AIDS

Phát hiện sớm phụ nữ mang thai nhiễm HIV để quản lý thai nghén tốt

và sử dụng thuốc dự phòng lây truyền mẹ con sớm, cùng với thái độ xử trí sản

khoa thích hợp là điều hết sức quan trọng nhằm giảm tối đa những trẻ em sinh

ra bị nhiễm HIV từ mẹ

Chương trình dự phòng lây truyền mẹ con ở Việt Nam được tiến hành từnăm 2005 và đã thu được nhiều kết quả đáng ghi nhận, góp phần làm giảm thiểutối đa lây truyền mẹ con ở những phụ nữ mang thai nhiễm HIV.Theo số liệu báocáo được Bộ Y Tế công bố 10.2013 cho thấy trong năm 2012 có khoảng 1 triệuphụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV và biết kết quả, chiếm 57.7% tổng sốphụ nữ mang thai [3] Tỷ lệ lây truyền mẹ con tại TP HCM là 1.9%, báo cáo kếtquả chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con do dự án LIFE –GAP tại 34 cơ sở từ tháng 10/2011 đến 6/2012 cho thấy tỷ lệ lây truyền mẹ connói chung là 4.5%, trong đó không có trường hợp trẻ nào nhiễm HIV trongnhóm mẹ được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc ARV, ở nhóm không được điều trị

dự phòng bằng ARV tỷ lệ này là 17.8% [3] Nhằm đánh giá một phần tỷ lệ lâytruyền mẹ con và những yếu tố liên quan làm ảnh hưởng tới kết quả dự phòng

lây truyền mẹ con, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con ở những thai phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2013 – 2014” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ thai phụ nhiễm HIV đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2013-2014.

2 Xác định tỷ lệ lây truyền mẹ con ở thai phụ nhiễm HIV đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2013-2014 và các yếu tố lien quan ảnh hưởng tới tỷ lệ lây truyền mẹ con.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về HIV/AIDS

1.1.1 Định nghĩa

AIDS là cụm từ viết tắt của tiếng Anh “Acquired ImmunodeficiencySyndrome” có nghĩa là “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” do nhiễmHIV “Human Immunodeficiency Virus” HIV tấn công và tiêu diệt dần các tếbào miễn dịch làm suy giảm miễn dịch của cơ thể tạo điều kiện thuận lợi chocác nhiễm trùng cơ hội, các tế bào ung thư phát triển dẫn đến tử vong [30]

1.1.2 Lịch sử phát hiện HIV/AIDS [4].

Thời kỳ yên lặng

Trường hợp AIDS đầu tiên được phát hiện vào năm 1981 Do thời gian ủbệnh của nhiễm HIV/AIDS trung bình từ 8 – 10 năm, nên HIV đã yên lặngxâm nhiễm và gây bệnh cho con người từ thập kỷ 70 về trước và hoàn toànnằm ngoài sự quan tâm của y học đại dịch bắt đầu từ những năm 1970 nhưng

y học chưa nhận biết đươc do đó chưa có những giải pháp bảo vệ trong giaiđoạn này Hàng ngàn trường hợp AIDS hiện nay là kết quả của giai đoạnnhiễm HIV lặng lẽ từ những năm 1970 Nguồn gốc HIV hiện nay vẫn chưađược thống nhất AIDS lần đầu tiên được mô tả ở Mỹ, trong khi đó HIV lầnđầu tiên được phát hiện và phân lập ở Trung Phi Một số tác giả cho rằng,AIDS đầu tiên xuất hiện ở châu Phi, lan qua vùng biển Caribê, đặc biệt làHaiti đến Mỹ và từ đó lan rộng sang các nước châu Âu

Về nguồn gốc của virus, HIV-2 có thể xuất phát từ châu Phi, do HIV-2

có họ hang tương đối gần với virus ở khỉ xanh châu Phi Giả thuyết có thể là

do virus truyền từ khỉ sang người qua vết cắn Đối với HIV-1, virus quantrọng nhất gây AIDS, nguồn gốc của nó tới nay vẫn chưa được sáng tỏ Mã di

truyền của HIV-1 khác xa với HV-2, do vậy không thể cho rằng HIV-1 phátsinh từ HIV-2 do đột biến Do đó có giả thuyết cho rằng HIV-1 có thể mớitiến hóa từ một Lentivirus không gây bệnh Nhưng virus tổ tiên không gâybệnh như vậy có thể chỉ lưu hành trong quàn thể nhỏ ở mọt vùng biệt lập xaxôi Tổ chức Y tế Thế giới năm 1987 đã công bố rằng HIV là một “Retrovirusxảy ra tự nhiên có nguồn gốc địa dư không xác định”.

Thời kỳ phát hiện AIDS

Từ tháng 10.1980 đến tháng 5.1981, ở Los Angeles người ta đã báo cáo

5 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis Carinii ở những người tình dụcđồng giới nam khỏe mạnh Đây là một hiện tượng bất thường vì viêm phổi doPneumocystis Carinii thường chỉ gặp ở những bệnh nhân ung thư bị suy giảmmiễn dịch do trị liệu bằng các thuốc ức chế miễn dịch Cũng trong khoảngthời gian này người ta đã thấy xuất hiện những ca bệnh Sarcom Kaposi ởnhững người đàn ông tình dục đồng giới Sarcom Kaposi thường gặp ở ngườilớn tuổi cả nam và nữ Do có sự xuất hiện bất thường nhiều bệnh nhân mắcbệnh tương tự nên trung tâm kiểm soát bệnh tật của Mỹ đã khởi động mộtchương trình giám sát đặc biệt để xác định mức độ, phạm vi và xây dựng tiêuchuẩn để chẩn đoán hội chứng này Chương trình này đã phát hiện nhữngngười đàn ông có sinh hoạt tình dục đồng giới là những người có nguy cơmắc bệnh cao nhất Sau đó người ta cũng nhận thấy hội chứng này là kết quảcủa việc lây truyền qua đường máu ở những người tiêm chích ma túy quađường tĩnh mạch và ở những người được truyền máu và các chế phẩm củamáu Tháng 5.1983: Luc Montagier và cộng sự ở Viện Paster Paris lần đầutiên phân lập được virus gây AIDS (đầu tiên được gọi là virus gây viêm hạchhay LAV) ở Trung Phi Tháng 5.1984: Robert Galo và cộng sự ở Viện nghiêncứu Ung thư Mỹ cungc phân lập được virus gây AIDS (gọi là virus hướng vào

tế bào lympho người hay HTLV – III), khẳng định công trình nghiên cứu củaLuc Montagier

Tháng 3.1985: Nhóm làm việc của giáo sư Barrin đã phân lập được viruskhác cũng gây AIDS ở Tây Phi (sau này được gọi là HIV-2) Trong thời giannày người ta cũng xác định được 3 phương thức lây truyền của HIV, bao gồmlây qua đường máu, đường tình dục và từ mẹ sang con.

Giai đoạn HIV lan tràn trên phạm vi toàn cầu

Cho đến nay người ta thấy HIV xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới vàđang là thảm họa đe dọa sự tồn vong của nhân loại Dựa vào thời điểm xuấthiện và phương thức lây truyền, các nhà khoa học đã đưa ra 3 mô hình dịch tễhọc nhiễm HIV:

Mô hình 1: Chủ yếu ở Châu Mỹ, Úc và các nước Tây Âu Dịch đượcphát hiện sớm từ đầu những năm 1980, lây truyền chủ yếu qua tình dục đồnggiới Do vậy tỷ lệ nhiễm ở nam cao hơn ở nữ

Mô hình 2: Ở châu Phi, đặc biệt là vùng cận sa mạc Sahara Dịch lâytruyền chủ yếu qua tình dục khác giới và qua các dụng cụ xuyên chích qua dakhông vô trùng nên tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là như nhau

Mô hình 3: Ở các vùng còn lại của thế giới Dịch xuất hiện muộn hơn vàonhững năm 1990 do lan truyền từ các nơi khác đến qua du lịch Dịch ban đầubùng nổ trong các nhóm người có hành vi nguy cơ cao như mại dâm, ma túy sau

đó lan truyền mạnh mẽ vào cộng đồng qua đường tình dục và đường máu

Dịch HIV/AIDS là một dịch ẩn, rất nhiều người bị nhiễm HIV không cóbiểu hiện lâm sang Thời kỳ ủ bệnh kéo dài trong nhiều năm song nhữngngười nhiễm sẽ mang HIV suốt đời và trở thành nguồn truyền bệnh cho ngườikhác qua các hành vi nguy cơ của mình

Thời gian diễn biến từ khi nhiễm HIV đến khi thành AIDS dài hayngắn tùy thuộc vào hành vi nguy cơ và đáp ứng miễn dịch của từng người.Cho đến nay, thế giới vẫn chưa tìm ra thuốc chữa trị đặc hiệu và cũng chưa cóvắc xin phòng bệnh

1.1.3 Cấu tạo HIV [10]

HIV là một virus nhân lên chậm (Lentivirus) thuộc họ Retrovirus.Retrovirus virus có vật là những liệu di truyền là acid ribonucleic (ARN) cóđặc tính chung là có men sao chép ngược (reverse transciptase) có thể saochép AND từ ARN

Dưới kính hiển vi điện tử virus có dạng hình cầu, cấu tạo gồm vỏ ngoài

và lõi capsit ở trong Vỏ của virus tạo bởi 72 núm gai là các glycoprotein 120(gp120) của vỏ ngoài, thành phần này là receptor gắn vào receptor CD4+ của

tế bào và một protein xuyên màng glycoprotein 41 (gp 41) Lõi của virus hìnhcầu chứa các protein cấu trúc của gen Gag, trong capsit chứa 2 phân tử ARNgiống nhau, và các enzyme ADN polymerase Cấu trúc chi tiết của virus vàgenom của HIV như hình sau:

Hình 1.1 Hình ảnh minh hoạ cấu tạo virus HIV hoàn chỉnh

Genom của HIV có kích thước 9,8kb (kilobase), gen mã hoá của cácHIV có 3 đoạn lớn đó là đoạn gen gag mã hoá cho sự tổng hợp cho cácprotein cấu trúc của lõi của virus, gen pol mã hoá cho sự hình thành cácprotein enzyme của virus (integrase, reverse transcriptase/RNase, protease) vàđoạn gen env mã hoá cho sự hình thành các glycoprotein của vỏ virus (gp

120, gp 41) Nhiều đoạn gen nhỏ mã hoá cho các protein có vai trò trong quátrình nhiễm trùng và phát triển của virus trong tế bào

Các protein của HIV và chức năng của nó

Có 2 loại virus HIV

HIV-1

Có thể có nguồn gốc từ Trung Phi

Có thể có nguồn gốc từ loài tinh tinh

Là nguyên nhân chính gây AIDS trên toàn thế giới

Lưu hành ở Tây Phi

Rất gần với virus được tìm thấy ở loài khỉ đen Mangabee, loại virus nàykhông gây bệnh ở khỉ - vật chủ tự nhiên, nhưng có thể gây bệnh tương tựAIDS tiến triển nhanh ở loài khỉ châu Á, ở người ít có khả năng lây truyền và

ít có khả năng gây bệnh hơn HIV-1

1.1.4 Quá trình nhiễm HIV và sự suy giảm miễn dịch [4]

Quá trình nhiễm HIV

Mức độ tế bào

Tế bào đích chủ yếu của HIV là Lympho T CD4, một trong những tế bàochịu trách nhiệm chính trong việc trợ giúp hệ thống miễn dịch của cơ thể,không những có vai trò trong miễn dịch tế bào mà còn ảnh hưởng tới quátrình sản xuất kháng thể Quá trình nhiễm HIV của tế bào T CD4 bắt đầu bằng

sự gắn kết của gp120 vào màng tế bào T CD4 Các phân tử gp41 sẽ trợ giúpcho quá trình hòa màng tế bào và đẩy vật liệu di truyền của virus (ARN) vàotrong tế bào Hiện nay đã có loại thuốc ức chế quá trình hòa màng tế bào này.Sau khi ARN của virus đã xâm nhập vào trong tế bào, các men sao chépngược sẽ sao chép ra các ADN của virus Quá trình sao chép này là một quátrình không hoàn hảo (không tối ưu) và trung bình có ít nhất một đột biếntrong mỗi chu kỳ sao chép Đây là một điều rất quan trọng bởi vì phản ứngmiễn dịch của cơ thể đối với virus lại hoàn toàn đặc hiệu

Chính vì lý do đó, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ không nhận biết và

có phản ứng với gen đột biến đó trong vòng nhiều tuần sau khi đột biến đóxuất hiện Trong thời gian đó,HIV tiếp tục xâm nhập vào những tế bào mới vàtiếp tục sinh ra những đột biến mới Chính “ lỗi sao chép” này là nguyên nhânkhiến cho HIV có thể tránh được phản ứng của hệ thống miễn dịch và tiếptục tồn tại Đồng thời những “lỗi sao chép” này cũng đóng vai trò quan trọng

trong quá trình hình thành sự kháng thuốc Quá trình sao chép ngược này cóthể được ngăn chặn bởi một nhóm thuốc kháng retrovirus được gọi chung làthuốc ức chế men sao chép ngược (RTI: Reverse Trancriptase Inhibitor).Sau khi vật liệu di truyền đã được sao chép thành AND của virus, cácAND của virus sẽ được ghép vào AND (ở nhiễm sắc thể) của tế bào chủ ởnhững đoạn ngẫu nhiên với sự hỗ trợ của men Integrase Sau khi được laighép, các AND của virus không thể được tách biệt với AND của tế bào chủ

và được gọi là “tiền virus”

Mỗi lần tế bào chủ phân chia, các AND của virus cũng sẽ cùng được saochép sang các tế bào con Các AND của virus này có thể tồn tại rất lâu trongcác tế bào chủ ở dạng “ngủ yên” hoặc phát triển thành virus mới Giai đoạnkhông có biểu hiện lâm sàng có thể kéo dài nhiều năm Việc nhân lên củavirus vẫn tiếp tục (mặc dù có thể ở mức độ thấp) và người nhiễm HIV vẫn cóthể truyền bệnh cho người khác

Quá trình sản sinh virus bắt đầu bằng sự sản sinh gen ARN, sau này sẽđược đưa vào vật liệu di truyền của những virus mới do chính tế bào chủ sinh

ra Trong quá trình tạo virus mới này có sự tham gia của một men khác làmen Protease Một tế bào CD4 nhiễm HIV có thể sản sinh ra hang trăm virusmới Nhóm thuốc kháng retrovirus thứ hai (còn gọi là thuốc ức chế Protease)

ức chế giai đoạn này của quá trình sản sinh virus

Điều quan trọng là không có thuốc nào trong cả hai nhóm thuốc khángretrovirus nêu trên (thuốc ức chế men sao chép ngược và thuốc ức chếProtease) có thể loạit bỏ hoàn toàn HIV Những AND của virus đã được ghépvào AND (nhiễm sắc thể) của tế bào chủ sẽ không bị ảnh hưởng và vì thế,những người nhiễm HIV không được “chữa khỏi”

Một số nghiên cứu cho thấy hệ thống miễn dịch của cơ thể, thay vì bịsuy giảm trong giai đoạn mới nhiễm, lại có thể sảnxuất tới 2x109 tế bào CD4

mỗi ngày để phản ứng với HIV Tuy nhiên do cơ chế sao chép như trên, việcsản xuất them nhiều tế bào CD4 cũng tạo điều kiện cho HIV sao chép và nhânbản rất nhanh chóng (108 - 109/ ngày) Hệ thống miễn dịch có thể duy trì tìnhtrạng này trong một thời gian rất dài Tuy nhiên đến một lúc nào đó, tốc độsản sinh của HIV sẽ vượt quá khả năng sản xuất CD4 của cơ thể, phá vỡ cáncân miễn dịch và làm suy giảm hệ thống miễn dịch.

Mức độ cơ thể

Khi cơ thể bị nhiễm HIV, HIV sẽ được sản sinh rất nhanh Tình trạngnày kéo dài nhiều tuần lễ cho tới khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bắt đầuphản ứng (giai đoạn sơ nhiễm hay nhiễm cấp) Trong thời gian này, số lượngHIV trong máu tăng cao rất nhanh

Vào thời điểm hệ thống miễn dịch bắt đầu phản ứng, nhiều người nhiễmHIV sẽ bị một số triệu trứng sơ nhiễm như sốt, mệt mỏi, ớn lạnh, khó chịu,…Những triệu chứng này sẽ mất đi trong khoảng 2 tuần Những tế bào chủ yếutham gia vào việc diệt trừ các tế bào Lympho nhiễm HIV là tế bào lymphoCD8 Tuy nhiên việc sản sinh đủ số lượng CD8 kéo dài nhiều tuần, thậm chínhiều tháng

Chỉ sau khi hệ thống miễn dịch đã phản ứng, với sự tồn tại của kháng thểkháng HIV, các xét nghiệm máu tìm kháng thể (các xét nghiệm HIV thôngthường) sẽ có phản ứng dương tính Giai đoạn sau nhiễm, khi mà HIV đượcsản sinh nhiều nhưng các xét nghiệm tìm kháng thể cho kết quả âm tính, đượcgọi là giai đoạn cửa sổ Với sự phát triển của các xét nghiệm có độ nhạy caohơn cũng như sử dụng các xét nghiệm tìm kháng nguyên HIV, giai đoạn nàyđang dần được rút ngắn lại Tuy nhiên, giai đoạn cửa sổ vẫn là một cản trở lớnđến việc sang lọc một cách có hiệu quả, đặc biệt là trong cong tác an toàntruyền máu

Sau khi hệ thống miễn dịch đã phản ứng và xét nghiệm đã có phản ứngdương tính, người nhiễm sẽ tiếp tục sống với HIV mà không có triệu trứng gìtrong thời gian trung bình khoảng 8 – 9 năm Thời gian này có thể dao động

từ ít nhất một năm cho tới hang thập kỷ Chính khoảng thời gian không cótriệu trứng này đã khiến cho viêc nhận biết cũng như khống chế nạn dịch nàytrở lên khó khăn

Khoảng một năm trước khi chẩn đoán được AIDS, người nhiễm sẽ bắtđầu có một số triệu chứng như sút cân, sốt nhẹ, toát mồ hôi về đêm và nhiễmnấm lien tục Cuối cùng, người nhiễm sẽ bị mắc bệnh niễm trùng cơ hộivà/hoặc ung thư Khi đó họ sẽ được chẩn đoán là AIDS

Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tử vong do AIDS làkhoảng 11 năm Một số rất ít sẽ bị AIDS trong vòng 2 năm sau nhiễm HIV.Tuy nhiên cũng có một số người sống khỏe mạnh sau khi bị nhiễm 15 nămhoặc hơn

Sự suy giảm miễn dịch

Suy miễn dịch do nhiễm trùng HIV chủ yếu do sự giảm quần thể tế bàolymphocyte T có mang phân tử CD4 bề mặt (Tế bào CD4+), sự phá hủy làmgiảm quần thể tế bào này liên hệ đến

Các tác dụng tế bào bệnh lý trực tiếp do virus và các protein của nó trên

tế bào CD4+ gồm: Phá hủy tế bào, Tác dụng trên tế bào gốc, Tác dụng trênsản xuất cytokine, Tác dụng trên điện tích các tế bào, Tính dễ vỡ gia tăng củacác tế bào

Sự nhiễm HIV tế bào gây nên chết tế bào có chương trình (apoptosis)

Phá húy tế bào do sự gắn của gp120 lên tế bào CD4+ bình thường:Hiệu ứng ADCC, Các lymphocyte T độc tế bào (CTL)

Các tác dụng ức chế miễn dịch của các phức hợp miễn dịch và cácprotein của virus (gp120, gp41,Tat)

Tác dụng độc tế bào chống lại CD4 (gồm các tế bào CD4+ và tế bào CD8+)

Các yếu tố ức chế của tế bào CD8+

Các tự kháng thể chống lại tế bào CD4+

Sự phá hủy tế bào CD4+ do cytokine

1.1.5 Các phương thức lây truyền HIV

Các nghiên cứu dịch tế học cho thấy HIV có thể lây truyền qua: quan hệtình dục, đường máu và từ mẹ sang con Tỷ lệ lây truyền thay đổi tùy theođường lây truyền và từng điều kiện cụ thể

Bởi vì HIV là một virus khá lớn về kích thước, có thời gian tồn tại ngoài

cơ thể khá ngắn, và chỉ có thể tồn tại lâu dài trong cơ thể một số động vật có

vú phát triển cao, HIV không thể bị lây truyền qua tiếp xúc thông thường nhưbắt tay, qua các bề mặt phẳng (ghế, bồn cầu…) hoặc côn trùng đốt/cắn

Quan hệ tình dục

HIV có thể lây truyền qua quan hệ tình dục nam – nữ, nữ - nam, nam –nam, hoặc nữ - nữ Trên thế giới, lây truyền qua đường tình dục không antoàn là đường lây nhiễm chính Nguy cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục làkhá cao đối với người nhận (khoảng 0,1 -3% với quan hệ đường hậu môn và0,1-0,2% với quan hệ đường âm đạo); tuy nhiên người cho cũng có nguy cơ

bị lây nhiễm (0.06% với đường hậu môn và 0,1% với đường âm đạo)

Đường máu

Những trường hợp lây truyền HIV qua đường máu đầu tiên được báo cáo

ở những người nhận máu (nguy cơ nhiễm 95%) hoặc sản phẩm máu, sau đó lànhững người nghiện chích ma túy qua dùng chung bơm kim tiêm (khoảng0.67% nguy cơ co mỗi lần phơi nhiễm), ở những người làm công tác y tế do

bị kim đâm vào tay (nguy cơ khoảng 0.4%/lần phơi nhiễm, thay đổi tùy theo

vị trí và kích thước vết thương); và thấp hơn cả là phơi nhiễm với dịch vàniêm mạc

Từ mẹ sang con

Người mẹ bị nhiễm HIV từ khi có thai có thể truyền HIV cho con quabánh rau trong thời gian mang thai, qua máu và dịch âm đạo trong khi chuyển

dạ đẻ hoặc qua sữa mẹ khi cho con bú

Tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện lây truyền qua đường tình dụcngày càng gia tăng trong khi lây truyền qua đường máu có xu hướng giảm.Trong năm 2013 số người lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất45% tiếp đến số lây truyền qua đường máu chiếm 42,4%, tỷ lệ nhiễm HIV lâytruyền từ mẹ sang con 2,4%, vẫn có 10,1% tỷ lệ người nhiễm HIV không rõđường lây truyền [15]

1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới [15].

Tính đến hết năm 2012 trên toàn cầu ước tính có 35.3 triệu người sốngchung với HIV Có 2.3 triệu ca nhiễm mới, cho thấy một sự suy giảm 33%trong số các ca nhiễm mới từ 3.4% trong năm 2001 Đồng thời số lượngngười chết vì AIDS cũng đang giảm với 1.6 triệu người chết vì AIDS trongnăm 2012, giảm từ 2.3 triệu vào năm 2005 Như vậy tình hình dịchHIV/AIDS cũng đang có chiều hướng sáng sủa dần lên, đây là kết quả củanhững nỗ lực không ngừng trong công tác truyền thông phòng chống HIV vàviệc mở rộng tiếp cận điều trị kháng virus

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam [11]

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên phát hiện ở Việt nam vào cuối tháng12/1990, cho đến ngày 31/5/2015, số người nhiễm HIV phát hiện mới là3.204, số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 1.326, số ngườinhiễm HIV đã tử vong là 438 Lũy tích đến tháng 5/2015, số người nhiễmHIV hiện đang còn sống là 227.114 người, số bệnh nhân AIDS là 71.115 và

đã có 74.442 trường hợp tử vong do AIDS

Trong 5 tháng đầu năm 2015 đã phát hiện thêm 35 xã có người nhiễmHIV được phát hiện, như vậy toàn quốc có 90,8% xã và 98,9% huyện cóngười nhiễm HIV.

Người nhiễm HIV còn sống đang tập trung tại 10 tỉnh, thành phố sắp xếptheo thứ tự như sau: thành phố Hồ Chí Minh là 54.705 người, thành phố HàNội là 21.316 người, tỉnh Thái Nguyên là 7.502 người, tỉnh Sơn La là 7.326người, thành phố Hải Phòng là 7.282 người, tỉnh Nghệ An là 6.521 người,tỉnh Đồng Nai là 6.156 người, tỉnh Thanh Hóa là 5.493 người, tỉnh An Giang

là 5.240 người và tỉnh Quảng Ninh là 5.230 người

Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo là 253 người trên 100.000dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dâncao nhất cả nước (883 người), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (712người), thứ 3 là tỉnh Thái Nguyên (652 người), tiếp đến là tỉnh Sơn La (646người), tỉnh Lai Châu (535 người), tỉnh Yên Bái (470 người), tỉnh Bắc Kạn

641 (người), tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (459 người), tỉnh Quảng Ninh (444người), thành phố Cần Thơ (419 người),

Hình thái dịch HIV/AIDS có thay đổi, mặc dù dịch HIV đã giảm tốc tộgia tăng, nhưng vẫn còn ở mức cao, (12.000 người nhiễm HIV mới, 2.000-3.000 người nhiễm HIV tử vong mỗi năm), có trên 226.000 người nhiễm HIVcần được chăm sóc thường xuyên, liên tục và suốt đời Yếu tố nguy cơ diễnbiến phức tạp, khó can thiệp (tỷ lệ nữ tăng cao hơn các năm trước Tỷ lệnhiễm HIV phát hiện mới đa số thuộc độ tuổi từ 20-40) Những năm gần đâylây nhiễm HIV chủ yếu qua đường quan hệ tình dục

1.3 HIV và thai nghén

1.3.1 Tình hình nhiễm HIV ở phụ nữ có thai [24]

Số lượng phụ nữ nhiễm HIV ngày càng gia tăng, một số nguyên nhânlàm gia tăng tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV:

Về sinh học

Diện tích niêm mạc âm đạo ở phụ nữ lớn hơn do âm đạo dài, rộng, nhiềunếp nhǎn, khe kẽ Ngược lại, diện tích dương vật lại ít hơn và phần nào mềmmại, ít tổn thương hơn niêm mạc âm đạo Vì vậy, diện tích âm đạo tiếp xúcvới mang mầm bệnh (dương vật) lớn hơn nhiều Mặt khác, xét về số lượngvirus thì nồng độ virus có trong tinh dịch cao hơn rất nhiều so với dịch tiết ở

âm đạo Điều đó lý giải tại sao phụ nữ lại dễ mắc bệnh LTQĐTD và nhiễmHIV/ AIDS hơn nam giới

Về y học :

Khi có thai, hệ thống miễn dịch trong cơ thể phụ nữ bị giảm sút đã làmgiảm sức đề kháng của cơ thể đối với bệnh tật, vì vậy virus xâm nhập dễ dànghơn Khi sinh đẻ, những chấn thương do phải can thiệp hoặc do mất sức, mấtmáu nên phải truyền máu làm tǎng các yếu tố nguy cơ cao cho phụ nữ

Đặc biệt ở các nước đang phát triển, do thiếu máu hoặc do tai biến dothai nghén, người phụ nữ thường bị nhận máu hay sản phẩm của máu nên rất

dễ dàng bị nhiễm HIV từ các sản phẩm này

Yếu tố xã hội

Do phụ nữ thường lấy chồng nhiều tuổi hơn họ, người đàn ông đó có thể

đã có quan hệ tình dục trước, hoặc với nhiều người, hoặc có nhiều bạn tình

mà không được bảo vệ, rất có thể họ đã bị nhiễm HIV từ trước

Nguy cơ lây nhiễm của phụ nữ ngày càng cao Nǎm 1997 tỷ lệ nhiễmHIV ở nam giới Việt nam là: 85,4%, nữ là: 14,6% (nghĩa là cứ 8 nam mới có1nữ), nhưng đến tháng 7/1998 tỷ lệ này là: 5,6 nam/1 nữ (7859 nam/382 nữ).Như vậy, phụ nữ mắc HIV tǎng lên rất nhanh và tới năm 2014 phân bố ngườinhiễm HIV theo giới: nam giới chiếm 67,5%, nữ giới chiếm 32,5% [15]

Ở Việt nam số liệu chưa có nhiều Theo UBQG phòng chống AIDS, tỉ lệphụ nữ nhiễm HIV/ AIDS chiếm 13 % Trong một số nghiên cứu mẫu thì số

phụ nữ có thai bị nhiễm HIV/ AIDS là 0,08 % Xét nghiệm 34.314 thai phụ,phát hiện được 54 trường hợp bị nhiễm HIV, chiếm tỉ lệ 0,15 % [1].

1.3.2 Lây truyền HIV từ mẹ sang con [4]

Cho đến nay người ta đã xác định được 3 hình thái truyền HIV từ mẹsang con Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sangcon là khoảng 25-40% Trong số đó, có khoảng hai phần ba đến ba phần tưcác trường hợp lây truyền HIV sang con xảy ra trong quá trình chuyển dạ đẻhoặc khi mang thai gần ngày sinh

Khi thai còn trong tử cung

Cấy máu ở cuống rốn đã phân lập được virus HIV ở những trẻ sơ sinh

mà người mẹ có phản ứng huyết thanh HIV dương tính Mức độ virus càngtǎng và dễ phân lập ở những đứa con của các bà mẹ bị bệnh AIDS

Trong một nghiên cứu, người ta cũng tìm thấy virus HIV ở nhiều phủtạng (gan, não, thân) ở cơ thể các thai nhi bị xảy thai từ tuần thứ 13 ở nhữngthai phụ có HIV (+) Như vậy, lượng virus sẽ phụ thuộc vào mức độ bệnh lýcủa người mẹ Hoặc là người ta xác định được kháng thể đặc hiệu 5 GM bằngxét nghiệm Western Blot hoặc xác định kháng nguyên P 24 ở trẻ sơ sinh.Như vậy khẳng định rằng HIV đã được truyền từ mẹ sang thai qua bánhrau và được gọi là lây truyền dọc Có từ 20 đến 30% số trẻ sơ sinh đượctruyền virus từ mẹ có HIV (+) theo con đường này và virus vào thai tự dohoặc đại thực bào Tỷ lệ truyền bệnh theo phương thức này ở Châu Phi caohơn so với các nước Châu Âu

Virus HIV được truyền từ mẹ sang thai nhi ở giai đoạn rất sớm Ngay từtuần thứ 8 và kéo dài suốt trong thời gian mang thai Từ tuần thứ 18, virusđược truyền qua bánh rau với tỷ lệ rất cao do cấu trúc và chức nǎng đặc biệtcủa bánh rau thay đổi theo thời gian phát triển của thai, cuối thời kỳ thainghén có thể một số tế bào CD4 từ mẹ được truyền qua rau có thể đi vào thai

nhi Như vậy virus HIV nằm trong các tế bào CD4 của mẹ hay là ở trạng thái

tự do được truyền qua bánh rau vào thai nhi

Người ta nhận thấy tỷ lệ virus được truyền qua bánh rau tǎng lên khi :

- Tuổi mẹ càng lớn

- Bị nhiễm HIV trong khi có thai, do nồng độ virus ở trong máu rất cao

- Khi xét nghiệm máu mẹ có kháng nguyên P24

+ Nếu P24 (+) thì nguy cơ lây nhiễm cho thai là 23%

+ Nếu P24 (-) thì nguy cơ này chỉ còn 16%

- HIV type1 tỷ lệ lây truyền cao hơn HIV type 2

- Nếu mẹ chuyển sang giai đoạn AIDS thì mức độ lây truyền cao hơn,thai bị nhiễm HIV nặng hơn

Khi thai đi qua đường sinh dục

Khi bắt đầu chuyển dạ, với tác dụng của cơn co tử cung, cổ tử cung xoá

mỡ, đẩy nút nhầy ra, đồng thời làm rạn vỡ một vài mạch máu nhỏ tại cổ tửcung đã đẩy virus từ máu mẹ vào bộ phận sinh dục Khi ối vỡ, virus xâm nhậpvào buồng ối

Mặt khác, lúc thǎm khám đã làm tổn thương đường sinh dục, virus từmáu mẹ xâm nhập sang đường sinh dục cộng thêm với số virus sẵn có ở dịchtiết âm đạo làm cho nồng độ virus ở âm đạo cao hơn Khi đi qua sinh dục, thainhi nuốt nước ối, dịch tiết âm đạo sẽ mang virus vào cơ thể

Nếu là cuộc đẻ khó, có sự can thiệp bằng các thủ thuật ví dụ như: forceps,giác hút sản khoa, rách cổ tử cung, âm đạo hoặc cắt nới tầng sinh môn, làm tổnthương đường sinh dục thì nguy cơ nhiễm virus sẽ tǎng lên rất nhiều

Khi cho con bú

Người ta đã nhận thấy rằng, ở những người mẹ bị nhiễm HIV do bịtruyền máu hoặc bị nhiễm HIV,nếu sau đẻ, nuôi con bằng sữa mẹ thì sau mộtthời gian con họ cũng bị nhiễm HIV (họ bị HIV (+) và con họ cũng bị

HIV(+)), đã khẳng định rằng virus đã truyền qua sữa Tuy nhiên tỷ lệ này giaođộng từ 14% đến 29 % nhưng sẽ tǎng lên khi người mẹ ở giai đoạn cuối(AIDS) hoặc đang bị nhiễm HIV mà cho con bú vì nồng độ virus trong máulúc này rất cao.

Mặt khác, khi nuôi cấy sữa những người bị nhiễm HIV, người ta cũngphân lập được virus HIV Tỷ lệ virus HIV cao sau đẻ, rồi giảm dần và nguy

cơ bị lây nhiễm sẽ tồn tại suốt giai đoạn cho trẻ bú sữa mẹ

Những yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây tuyền HIV từ mẹ sang con

Những yếu tố về HIV

o Nồng độ HIV-ARN huyết thanh: Nồng độ HIV-ARN trong máu mẹ

có liên quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ lây truyền mẹ con ở cả những phụ nữ đượcđiều trị ARN cũng như những người không được điều trị dự phòng Nguy cơlây truyền mẹ con đã được báo cáo đối với tất cả các mức nồng độ HIV trongmáu mẹ và là rất thấp ở những phụ nữ mang thai có lượng HIV-ARN trongmáu thấp đến mức không phát hiện được qua xét nghiệm

o Lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo: Nhìn chung có mốitương quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo.Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, không tương đồng về lượngHIV và những trường hợp này có thể giải thích một vài trường hợp mẹ cómức HIV trong máu thấp tới mức không thể phát hiện được nhưng vẫn truyềnHIV sang con

o Kiểu gen của HIV: Kiểu gen có thể có lien quan đến tỷ lệ lây truyềntrong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển da đẻ Môhình kiểu gen của dịch âm đạo cũng có thể có những khác biệt với HIV huyếtthanh của cùng một người nhiễm Tuy nhiên còn có ít số liệu về vấn đề này.Người ta cũng đã ghi nhận được một số đôt biến gen HIV ở người mẹ được sử

dụng ARV với mục đích điều trị hoặc phòng lây truyền mẹ con có lien quantới kháng thuốc có thể ảnh hưởng đến những trẻ nhiễm HIV từ người mẹ.

o Số lượng tế bào CD4: Lượng CD4 thấp hoặc tỷ lệ CD4/CD8 giảmthấp có lien quan đến việc tăng nguy cơ lây truyền mẹ con

Những yếu tố sản khoa/ lâm sang ở người mẹ

o Giai đoạn lâm sang: Giai đoạn lâm sang AIDS của người mẹ càng tiếntriển nặng thì tỷ lệ lây truyền mẹ con càng cao Những phụ nữ ở giai đoạnnhiễm HIV cấp tính (mới nhiễm) cũng có tỷ lệ lây truyền mẹ con cao vì tronggiai đoạn này, tuy người mẹ chưa có triệu chứng AIDS nhưng có tải lượngHIV huyết thanh cao làm tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con

o Nhiễm các bệnh khác: Đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục làm tăng lượng HIV trong các dịch ở đường sinh dục cũng như các tổnthương ở đường sinh dục, do đó có thể tăng nguy cơ lây truyền mẹ con

o Thiếu hụt Vitamin A: Có liên quan đến gia tăng lượng HIV trong cácdịch ở đường sinh dục và HIV huyết thanh, dẫn đến tăng tỷ lệ lây truyền mẹcon Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy việc bổ sung Vitamin A nhìnchung không làm giảm tỷ lệ này

o Sử dụng ma túy/hút thuốc lá/tình dục không an toàn với nhiều bạntình: có lien quan đến tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con

o Tuổi thai: Trẻ sinh non tháng có nguy cơ nhiễm HIV từ mẹ cao hơn sovới trẻ đẻ đủ tháng

o Thời gian vỡ ối: Nguy cơ lây truyền mẹ con tăng tỷ lệ thuận với thời gian

từ khi vỡ ối tới khi sinh Nguy cơ này tăng khoảng 2% cho mỗi giờ vỡ ối

o Viêm màng ối: Có làm tăng nguy cơ lây truyền mẹ con

o Can thiệp: Theo dõi thai (monitoring), sử dụng điện cực đặt ở da đầuthai nhi, cắt tầng sinh môn, forceps đều có thể làm tăng sự phơi nhiễm của

thai nhi với HIV trong máu, dịch âm đạo của mẹ và do đó làm tăng nguy cơlây truyền mẹ con.

Riêng hai yếu tố: mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm tỷ lệ lây

truyền HIV từ mẹ sang con

o Mổ lấy thai: Mổ lấy thai có kế hoạch và được tiến hành trước khichuyển dạ thật sự và trước khi vỡ ối làm giảm tỷ lệ lây truyền mẹ con khoảng50%

o Sử dụng ARV: Một số ARV có hiệu quả giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền

mẹ con và đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, dẫn tới một số phác đồ sửdụng ARV để can thiệp phòng lây truyền mẹ con độc lập mà không nhất thiếtphải có tác dụng điều trị HIV/AIDS ở người mẹ

Những yếu tố thai nhi/trẻ sơ sinh

Các yếu tố thai nhi/trẻ sơ sinh bao gồm, hệ thống miễn dịch chưa trưởngthành, đặc biệt ở trẻ sinh non tháng, có thể đóng vai trò nhất định trong lâytruyền mẹ con Trẻ có tổn thương đường tiêu hóa được bú mẹ có nguy cơ caohơn các trẻ khác Một số trẻ khác có thể có kháng thể bảo vệ cho trẻ khỏinhiễm HIV sau sinh, kể cả qua đường sữa mẹ

Nuôi con bằng sữa mẹ

Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con Tỷ

lệ này cao nhất ở những người nuôi con bằng thức ăn thay thế nhưng kết hợpvới bú mẹ, sau đó mới đến nhóm nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn So vớinhững phụ nữ nhiễm HIV chưa có triệu chứng, người có AIDS có nguy cơtruyền HIV cho con qua sữa mẹ cao hơn khoảng 14% Tỷ lệ này tăng khoảng30% đối với những bà mẹ ở giai đoạn nhiễm HIV cấp tính (mới nhiễm) vớilượng HIV huyết thanh cao

1.3.3 Ảnh hưởng của HIV/AIDS lên thai nghén và của thai nghén lên HIV/AIDS

Ảnh hưởng của HIV/AIDS lên thai nghén

Ảnh hưởng của HIV/AIDS lên thai nghén phụ thuộc vào giai đoạn tiếntriển của bệnh

- Ở giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng HIV ảnh hưởng lên thai nghénít: khả nǎng có thai, tỷ lệ sảy thai, thai chết lưu, thai suy dinh dưỡng, thai dịdạng giống như ở những người bình thường

-Ở giai đoạn muộn, ảnh hưởng rõ rệt đến thai nghén: tỷ lệ đẻ non, suydinh dưỡng, vỡ ối sớm tǎng cao

Ảnh hưởng thai nghén lên HIV/AIDS

Bình thường khi có thai, tình trạng miễn dịch của thai phụ bị giảm nênkhả nǎng đề kháng với nhiễm khuẩn cũng bị giảm, vì vậy thai nghén đã làmcho bệnh cảnh của HIV/AIDS nặng thêm Thai nghén cũng làm cho virusphát triển nhanh lên và triệu chứng của nhiễm HIV sẽ biểu hiện rõ hơn, dễchuyển sang bệnh AIDS và bệnh cảnh của AIDS cũng sẽ nặng thêm, làm cho

tử vong nhanh hơn

Xét nghiệm về số lượng bạch cầu CD4 thì cả ở nhóm không bị HIV khi

có thai và bị HIV khi có thai đều giảm nhưng ở người không bị nhiễm HIV sốbạch cầu CD4 đã trở lại bình thường, khi thai đủ tháng, còn ở nhóm người cóHIV (+) thì hiện tượng giảm bạch cầu CD4 vẫn tồn tại

Ảnh hưởng của nhiễm HIV với thai và trẻ em

Đối với tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh và trẻ em

- Thường gặp là tình trạng đẻ non

- Trẻ sơ sinh của các bà mẹ HIV (+) thường nhẹ cân (< 2500g)

- Làm tǎng nguy cơ tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi Tại Kinshisa theodõi tử vong trong 5 nǎm đầu thì có 112/437 trẻ bị chết từ mẹ HIV (+) so với33/585 trẻ chết từ bà mẹ HIV (-)

- Những trẻ em nhiễm HIV trong chu sản đã bị ảnh hưởng đến sự pháttriển thể chất và thần kinh Người ta đã thấy có 10% những trẻ em bị nhiễmHIV ở chu sản đã có những bất thường về sự phát triển khi xuất hiện bất cứmột triệu chứng lâm sàng nào của HIV.

- Những trẻ có mẹ HIV (+) có nhiều nguy cơ tử vong trong 5 nǎm đầucủa cuộc đời, nguy cơ này phụ thuộc và tình trạng nhiễm khuẩn của đứa trẻ.Khả nǎng này sẽ tǎng lên với tầng lớp nghèo khổ của xã hội bởi vì những bà

mẹ này không có khả nǎng chǎm sóc con của họ Như vậy, đứa trẻ sẽ bị tǎngnguy cơ bị nhiễm các bệnh tật khác mà đe doạ đến tính mạng của chúng như:tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp

1.3.4 Chẩn đoán HIV ở trẻ em [21][23].

Việc chẩn đoán có nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh rất khó, phải có thời gianchờ đợi vì tất cả các bà mẹ HIV (+) đều truyền kháng thể chống virus sangcho con qua rau thai và kháng thể này có thể tồn tại tới 18 tháng Vì vậy,muốn chẩn đoán sớm phải dựa vào các xét nghiệm tìm kháng nguyên HIVngay sau đẻ, lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau đẻ

- Nuôi cấy virus, PCR và tìm kháng nguyên P24 có thể xác định trẻ nhiễm HIV: + Ngay sau khi sinh: 50%

+ Sau 1 tháng: 75%

+ Sau 6 tháng: 100 %

Việc phân tích các kháng thể HIV dương tính cho trẻ dưới 18 tháng

trong xét nghiệm rất phức tạp, do kháng thể HIV của người mẹ có thể còn tồn

tại đến 18 tháng (nếu trẻ không bị nhiễm HIV, kháng thể này sẽ mất dần đi và

sẽ hết vào khoảng tháng thứ 9 đến trước 18 tháng tuổi) Vì vậy, việc xétnghiệm trước 6 tuần tuổi tìm DNA và RNA của virut có thể phát hiện virutHIV ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, kết quả không hoàn toàn chính xác Trẻ cầnđược xét nghiệm lại lúc 6 tháng tuổi với tỷ lệ chính xác lúc này là 100% Từ

khi trẻ 18 tháng tuổi, việc chẩn đoán những trường hợp nhiễm HIV dươngtính giống như người lớn gồm:

Các xét nghiệm phát hiện kháng thể

Xét nghiệm kháng thể là loại xét nghiệm được tiến hành phổ biến nhất,gián tiếp chỉ ra sự có mặt của HIV thông qua việc phát hiện kháng thể khángHIV Qui trình gồm sàng lọc ban đầu bằng sét nghiệm hấp thụ miễn dịch liênkết enzym (ELISA), hoặc kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng SERODIA-HIV(Microtier-Particle-Agglutination); Kỹ thuật chấm thấm (thử nghiệm nhanh).Nếu kết quả (+), xét nghiệm ELISA được làm lại, nếu vẫn dương tính, kết quảđược xác nhận bằng một phương pháp khác, thường là Western blot hoặc xétnghiệm miễn dịch huỳnh quang, thử nghiệm kết tủa miễn dịch phóng xạ

Các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên HIV

Xét nghiệm trực tiếp: Phát hiện chính bản thân HIV, bao gồm các xétnghiệm kháng nguyên (kháng nguyên p24), bằng các kỹ thuật nuôi cấy HIV

từ máu, tế bào, tổ chức, bạch cầu lympho, dịch sinh dục, não tủy; Các kỹthuật lai ghép phân tử, phản ứng khuyếch đại chuỗi (PCR: polymerase chainreaction); Phát hiện kháng nguyên p24 bằng kỹ thuật ELISA Đây là xétnghiệm thường dùng nhất cho trẻ em

Ngoài ra, còn có các xét nghiệm máu hỗ trợ chẩn đoán và giúp đánh giá

mức độ suy giảm miễn dịch, gồm đếm tế bào T CD4+ và CD8+, tốc độ máu

lắng, đếm tế bào máu toàn phần, mircoglobulin beta huyết thanh, khángnguyên p24

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định trẻ bị nhiễm HIV phải dựa vào các xét nghiệmchứng tỏ sự có mặt của HIV trong máu hoặc tổ chức cơ thể trẻ, bằng cáchphát hiện các kháng nguyên hay kháng thể HIV, và sự thay đổi miễn dịch khi

có bệnh

Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới 1985, có thể nghi ngờ HIV trẻ

em, khi trẻ là con của những người mẹ được xác định có nhiễm HIV và có ítnhất 2 triệu chứng chính và 2 triệu chứng phụ sau đây, mà không có nguyênnhân gây suy giảm miễn dịch nào khác

Triệu chứng: Sụt cân, phát triển chậm bất thường; Tiêu chảy kéo dài trên

1 tháng; Sốt kéo dài trên 1 tháng

Ngoài ra có thể có triệu chứng : hạch to toàn thể, nhiều vùng, kéo dài;Nhiễm Candida ở hầu, họng tái phát; Nhiễm trùng tái phát; Ho dai dẳng;Chàm hoặc viêm da toàn thân; Nổi mụn rộp toàn thân (bệnh Herpes); BệnhZona (giời leo) tái đi tái lại

Với trẻ sinh ra ở người mẹ mà huyết thanh dương tính với HIV, điều

đầu tiên phải xác định là trẻ có bị nhiễm HIV không Để chẩn đoán sớm, lúcnày phải sử dụng các kỹ thuật cấy virus, PCR và tìm kháng nguyên p24, cầntiến hành nhiều lần, lúc sinh, lúc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng tuổi Với 3 kỹthuật này, câu trả lời có thể xác định được lúc sinh là 50%, lúc 1 tháng là 75%

và lúc 6 tháng là 100%

Trong thời gian này bạn cần hoãn tiêm phòng BCG, chờ khi có kết quảchẩn đoán xác định và ngưng bú mẹ là tốt nhất, để phòng lây nhiễm qua sữa mẹ.Phải thăm khám trẻ định kỳ, lúc sinh, 1 tháng, rồi 3 tháng một lần chođến 18 tháng tuổi Nếu trẻ không bị nhiễm HIV, các thông số về miễn dịch,máu đều bình thường, kháng thể IgG-anti HIV từ mẹ chuyền sang con giảmdần từ tháng thứ 7 sau sinh và mất lúc 18 tháng

Nếu trẻ bị nhiễm HIV, các thông số sau đây chứng tỏ sự tiến triển: Cóbất thường ở công thức máu (thiếu máu, giảm tiểu cầu); Tế bào T4 giảmnhanh; Tăng gamma globulin máu (đặc biệt là IgA) và tăng beta2-microglobulin; Kháng nguyên p24 trong máu dương tính và tăng dần; Khángthể IgG-anti HIV trên 7 tháng không giảm mà tăng thêm

Về lâm sàng trẻ có biểu hiện gan - lách to, nhiễm khuẩn tái phát, viêmphổi do Pneumocystic carinii hay viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho, tưamiệng, rồi dần dần xuất hiện các triệu chứng của AIDS thực sự.

1.4 Xử trí sản khoa ở thai phụ nhiễm HIV [4]

Nguyên tắc chung của các can thiệp PLTMC nhằm mục đích giảm tớimức tối thiểu sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch của cơ thể người

mẹ, giảm thiểu các yếu tố nguy cơ LTMC Ngoài việc sử dụng ARV với mụcđích chính là làm giảm tải lượng HIV trong máu/huyết thanh của mẹ, đồngthời giảm tải lượng HIV trong các dịch cơ thể khác một cách tương ứng,chúng ta cần chú ý đến các can thiệp sản khoa khác để giảm thiểu mức độphơi nhiễm của thai và hoặc trẻ sơ sinh với các dịch cơ thể của mẹ

Tránh một số thủ thuật có thể gây tổn thương đường sinh sản củangười mẹ hoặc tổn thương cho con bao gồm

Bấm ối sớm

Giác hút, forceps, cắt tầng sinh môn

Đặt điện cực vào đầu thai nhi

Đối với những sản phụ chuyển dạ đẻ, nếu màng ối còn, cần thận trọngtrong mọi động tác thăm khám, tránh làm vỡ ối, không bấm ối sớm Đối vớinhững trường hợp ối đã vỡ, nếu cần thiết hoặc đủ điều kiện cần thúc đẩy đểrút ngắn chuyển dạ Việc này sẽ giúp tránh nhiễm trùng ối cũng như rút ngắnthời gian phơi nhiễm của thai vói dịch âm đạo có chứa HIV của mẹ

Nếu bắt buộc phải can thiệp forceps – giác hút, chỉ nên thực hiện khi đủđiều kiện và đúng kỹ thuật tránh gây tổn thương cho mẹ (rách cổ tử cung,rách âm đạo sâu, rách tầng sinh môn phức tạp), đồng thới tránh tổn thương,xây xước phần da của trẻ Việc đó không những làm giảm sự lây truyền mẹcon mà còn hạn chế sự phơi nhiễm cho nhân viên y tế

Một số thủ thuật khác như khám âm đạo, hút dịch mũi – hầu cho trẻcần thực hiện nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương.

Phương pháp sinh và các điều lưu ý

Những sản phụ có quyết định theo dõi đẻ đường dưới: Cần tuân thủsinh lý cuộc chuyển dạ Đầu ối được giữ đến cùng, tránh làm vỡ ối sớm Đầu

ối được giữ đến cùng giúp làm giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con (thời gian

từ khi vỡ ối đến khi sinh tăng thêm 1 giờ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹsang con thêm khoảng 2%) Do vậy chỉ nên bấm ối khi cổ tử cung đã mở hết.Việc cắt tầng sinh môn, nếu cần thiết chỉ nên thực hiện khi đầu lọt thấp Tầngsinh môn càng giãn căng khi cắt thì sẽ càng ít chảy máu hơn và khi thai sổmáu sẽ vào miệng, mũi, mắt trẻ ít hơn, qua đó làm giảm phơi nhiễm

Những sản phụ có chỉ định mổ lấy thai: Mổ laaysthai có khả năng làmgiảm tỷ lệ LTMC đến 50 – 70% so với không mổ Tuy nhiên, tác dụng rõ nhấtchỉ được thấy ở nhóm đối tượng chưa chuyển dạ thực sự, ối chưa vỡ Ngoài ra

mổ lấy thai cũng có nguy cơ riêng của phẫu thuật có thể ảnh hưởng lâu dài tớingười mẹ Do đó tổ chức y tế thế giới hiện nay chưa khuyến cáo can thiệp nàymột cách rộng rãi mà cần phải cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể Phác

đồ điều trị PLTMC hiện nay của Bộ Y Tế cũng quy định “chỉ mổ lấy thai khi

có chỉ định sản khoa”

Những sản phụ có các yếu tố tiên lượng dè dặt về phía mẹ, thai vàphần phụ thai nên hội chẩn cân nhắc các nguy cơ và lợi ích của việc mổ lấythai và thử thách theo dõi

1.5 Các thuốc ARV và phác đồ dự phòng lây truyền mẹ con [3], [4]

1.5.1 Các thuốc ARV

Việc điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS khá phức tạp và tốn kém, hầuhết bệnh nhân vẫn khỏe mạnh khi được dùng thuốc đúng, nhưng cũng chỉgiúp kéo dài sự sống chứ không chữa khỏi được bệnh