Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ tim mạch của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Xuất phát từ thực tế trên, để tìm hiểu rõ hơn về hội chứng ngừng thởkhi ngủ do tắc nghẽn và các nguy cơ tim mạch do hội chứng này gây nên gópphần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời phòng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngủ là một hoạt động sinh lý của con người, là nhu cầu bắt buộc giúpcon người tồn tại và phát triển Những quan tâm về mặt y học đối với giấcngủ từ khoảng 1000 năm trước công nguyên Tuy nhiên đến thế kỷ 19 y họcnhân loại mới bước vào nghiên cứu về giấc ngủ và phải gần một thế kỷ sau,các tác giả mới thực sự mô tả về biểu hiện của hội chứng ngừng thở khi ngủ

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là sự lặp lại liên tiếp hiệntượng hẹp hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên vùng hầu họng trong khi ngủ dẫn đếnhậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc dù vẫn có tăng cường hô hấp [1]

Bệnh nhân mắc OSA bị suy giảm về nhận thức, giảm độ tập trung và trínhớ, mệt mỏi, căng thẳng, hoạt động tình dục kém, chất lượng cuộc sốnggiảm sút cũng như chất lượng lao động của con người Mặt khác nhiều nghiêncứu cho thấy hội chứng này là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tai nạn giaothông do triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức cũng như sự suy giảm tậptrung chú ý mà hội chứng này gây ra

Đây là một bệnh lý thường gặp ở người trưởng thành và gia tăng theotuổi với tỉ lệ mắc từ 4-7% Người bị hội chứng OSA gia tăng nguy cơ mắc và tửvong do bệnh lý tim mạch Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng OSA

có thể đi kèm với cao huyết áp trong khoảng 50% trường hợp và ngược lại, trên50% trường hợp cao huyết áp bị OSA, đặc biệt đối với những bệnh nhân tănghuyết áp kháng trị thì tần suất của HCNTKN do tắc nghẽn là 80% [4], [5], [6]

HCNTKN do tắc nghẽn được coi là một bệnh lý nguy hiểm, vì nó làmgiảm đột ngột lượng oxy trong máu Khi oxy trong máu giảm đột ngột gây tănghuyết áp và tạo gánh nặng cho hệ tim mạch Các công trình nghiên cứu gần đâycho thấy HCNTKN do tắc nghẽn là yếu tố nguy cơ độc lập với một loạt các bệnh

lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suytim, tăng huyết áp kháng trị và tai biến mạch não [9], [10], [11] Mặc dù hội

chứng này rất nguy hiểm, có nhiều biến chứng nhưng ở nhiều nước Châu Á,

kể cả Việt Nam, hội chứng này còn chưa được chẩn đoán đầy đủ cũng nhưchưa đánh giá được hết các nguy cơ đặc biệt là các nguy cơ tim mạch bởiHCNTKN do tắc nghẽn gây ra()

Xuất phát từ thực tế trên, để tìm hiểu rõ hơn về hội chứng ngừng thởkhi ngủ do tắc nghẽn và các nguy cơ tim mạch do hội chứng này gây nên gópphần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời phòng tránh biến chứng nặng nề cho

bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ tim mạch của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người trưởng thành mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

2 Khảo sát một số nguy cơ tim mạch và tìm hiểu mối liên quan của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn với nguy cơ tim mạch.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về giấc ngủ

Từ rất xa xưa, nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đềcập đến trong các tác phẩm y văn cổ điển Trong 50 trở lại đây, khoa học đãhiểu thêm nhiều về cơ chế giấc ngủ Một trong số quan niệm đó là ngủ khôngkhác gì trạng thái bất hoạt động, vì khi ngủ các hoạt động của cơ thể đềuchậm lại

Ở người trưởng thành trung bình mỗi ngày cần ngủ từ 7 đến 8 giờ Mộtgiấc ngủ bình thường một đêm gồm khoảng 4 đến 5 chu kỳ Mỗi chu kỳ từ 90đến 120 phút với những đặc điểm sau:

Chu trình đầy đủ của giấc ngủ được chia làm 2 giai đoạn chính là giaiđoạn không động mắt nhanh (Non REM) và giai đoạn động mắt nhanh(REM), trong đó non – REM được chia làm 4 giai đoạn, hai giai đoạn đầu tiêntương ứng với giấc ngủ chậm nông và hai giai đoạn sau tương ứng với giấcngủ chậm sâu

Giai đoạn 1: Giai đoạn chuyển từ buồn ngủ sang ngủ Đặc điểm nhận

biết giai đoạn này là hoạt động điện não và điện cơ giảm dần

Giai đoạn 2: Giai đoạn ngủ nông khi mà các vận động của mắt dừng

lai Nhịp tim và nhiệt độ cơ thể giảm xuống Đăc trưng của giai đoạn này làhoạt động nền phối hợp với sự xuất hiện của các thoi ngủ và các phức bộ K(K – complex) Các thoi ngủ là các sóng hình sin tần số 12 – 14 hz, khoảngtrên 50 giây và biên độ dưới 50 microvolt Chúng có thể xuất hiện tự pháthoặc phối hợp với các phức bộ K Phức bộ K gồm một sóng âm nhọn theo saubởi một thành phần chậm kéo dài ít nhất la 0.5 giây, biên độ trên 200microvolt

Giai đoạn 3 và 4: đặc trưng bởi sóng delta chậm Mọi chỉ số sống giảm

xuống và cả cơ thể như bất động Hoạt động của mắt và cơ là không có và rấtkhó bị đánh thức

Giai đoạn REM: Đặc trưng bởi hoạt động mạnh của não, sóng điện não

nhanh và không đồng bộ, tương tự như giai đoạn thức Nhịp thở nhanh nông

và không đều Mắt chuyển động nhanh theo nhiều hướng và cơ gần như bịliệt Giấc mơ hay xuất hiện ở giai đoạn này

Để phân biệt các giai đoạn của giấc ngủ người ta dựa vào các thông sốtrên bản ghi điện não đồ, điện nhãn cầu đồ và điện cơ đồ[13]

1.2 Liên quan của giấc ngủ và các chức năng khác

1.2.1 Liên quan với hoạt động hô hấp

Giống như tất cả các hoạt động sống khác của cơ thể, hoạt động hô hấpchịu sư chi phối của não bộ và được điều hòa theo cơ chế thần kinh và thể dịch.Các hoạt động hô hấp được chi phối bởi trung tâm hô hấp và được điều hòa theonồng độ các chất hóa học có vai trò trong quá trình hô hấp như : pH, CO2,O2 Tác dụng của giấc ngủ trên hô hấp phụ thuộc vào giai đoạn của giấc ngủ

Ở giai đoạn 1 và 2 của non - REM: được đặc trưng bởi sự thông khí

không ổn định , nhịp thở không đều và có chu kỳ

Giai đoạn 3 và 4: thông khí hoàn toàn phụ thuộc vào sự điều hòa

chuyển hóa, do nồng độ và các chất khí trong cơ thể, cụ thể là nồng độ CO2

và O2 trong máu Hoạt động hô hấp sẽ điều hòa theo cân bằng nội môi

Giai đoạn REM: Tăng mạnh hoạt động điện não kèm với mất trương

lực cơ hô hấp lồộng ngực Sự đáp ứng với tình trạng thiếu oxy và tăngcarbonic máu giảm nhiều, nhịp thở trở nên không đều Mất trương lực cơ liênsườn kèm với sự duy trì hoạt động của cơ hoành có thể dẫn tới sự bất đồngnhịp thở ngực bụng một cách sinh lý

Trong lúc ngủ, toàn bộ các hoạt động trương lực cơ và có chu kỳ củacác cơ giãn vùng hầu bị suy giảm gây ra sự ra tăng kháng lực đường hô hấptrên Thông khí giảm trong tất cả các giai đoạn của giấc ngủ và càng nhiều khigiấc ngủ càng sâu Thông khí đều đặn trong giấc ngủ 3, 4, không ổn địnhtrong suốt giai đoạn ngủ động mắt nhanh và khi đó sự đáp ứng với các kíchthích hô hấp trở nên thấp nhất [14], [15].

1.2.2 Liên quan với hoạt động tim mạch

Cũng như biến đổi trong các hoạt động hô hấp, các biến đổi về timmạch khi ngủ cũng phụ thuộc vào các giai đoạn của giấc ngủ Giai đoạn non -REM, ảnh hưởng của hệ giao cảm lên độ sâu của giấc ngủ làm giảm nhịp tim

và huyết áp động mạch, làm giảm cung lượng tim Đồng thời hoạt động phógiao cảm tăng lên trong giấc ngủ cũng làm nhịp tim chậm lại Trong giai đoạnREM, nhịp tim và huyết áp động mạch có những dao động lớn làm thay đổicung lượng tim và huyết áp Đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ xảy

ra các tai biến tim mạch như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não vào đầubuổi sáng [15] OSA liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, tăng áp lực độngmạch phổi, suy vành, rối loạn nhịp tim và là một trong các nguyên nhân gâyđột tử [16]

1.3 Các khái niệm về rối loạn giấc ngủ

Đại cương về giấc ngủ phân loai có tám nhóm chính, bao gồm [31]

- Mất ngủ

- Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

- Ngủ nhiều không liên quan đến các rối loạn hô hấp

- Rối loạn nhịp thức ngủ

- Các rối loạn trong giấc ngủ

- Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ

- Các triệu chứng riêng rẽ, với các biến thể khác nhau

- Các rối loạn giấc ngủ khác

Theo Michael.T [31], rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ được phân

ra các phân nhóm nhỏ hơn bao gồm:

- Hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ

- Ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em

- Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ

+ Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở người lớn

+ Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em

- Hội chứng giảm thông khí/ giảm oxy liên quan đến giấc ngủ

- Hội chứng rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ

Năm 1918, William Osler lần đầu tiên mô tả mối quan hệ giữa béo phì

và hội chứng Pickwich, mô tả các biểu hiện bất thường hô hấp trong khi ngủ

Đến năm 1960, Gastaut và cộng sự nghiên cứu tình trạng ngừng thởgây thức giấc ban đêm và ngủ nhiều ban ngày, tác giả và cộng sự mới chínhthức mô tả ba loại ngừng thở : ngừng thở tắc nghẽn, ngừng thở trung ương, vàngừng thở hỗn hợp [22]

Năm 1965 Burwell và cộng sự ghi nhận mối liên quan giữa tình trạnggiảm thông khí phế nang và hội chứng Pickwick [21]

Tuy nhiên các nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ thực sự được khởi sắcvào những năm 1970 khi Hollan và cộng sự ghi nhận cảm biến về hô hấp, timmạch và điện não đồ của bệnh nhân mà sau này gọi là đa ký giấc ngủ.

Từ năm 1993 đến năm 2000 theo thống kê của MEDLINE có khoảng

2000 nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩnđoán và điều trị của hội chứng ngừng thở khi ngủ cũng như ảnh hưởng của nólên chất lượng cuộc sống hậu quả về tim mạch, hô hấp, an toàn giao thông

Năm 2004 tại Hàn Quốc, Kim và cs tiến hành nghiên cứu giấc ngủ tạinhà trên 457 bệnh nhân trong đó nam giới chiếm 67,6% Nghiên cứu ghi nhậnOSA là 4,5% ở nam và 3,2% ở nữ

Năm 2007 Lu G nghiên cứu thấy có mối liên quan giữa hội chứngngừng thở khi ngủ và bệnh lý mạch vành [54]

Năm 2009, Ishida K và cộng sự theo dõi hiệu quả của biện pháp thở áplực dương liên tục trên 55 bệnh nhân, tác giả thấy nồng độ protein phản ứng

C (CRP) là một yếu tố nguy cơ cao của tim mạch giảm rõ rêt, từ đó cải thiệncác biến chứng và tỷ lệ tử vong do tim mạch [26]

Tại Nhật Bản năm 2010, Asaoka và cs sử dụng 3 kênh theo dõi giấcngủ tại nhà cho bệnh nhân dương tính với bảng điểm Epworth (ESS) và ngủngáy, có cơn ngưng thở được chứng kiến, BMI > 25 kg ∕m2 có kèm THA tiếnhành trên 370 bệnh nhân thu được tỷ lệ OSA là 3,7%

1 34 1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, cho tới nay vấn đề rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là hội chứngngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn bắt đầu được quan tâm nhiều hơn Tuy nhiên

do thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại nên các nghiên cứu chuyên sâuchưa có nhiều

Năm 2009 Nguyễn Xuân Bích Huyên và cộng sự lần đầu tiên tiến hànhnghiên cứu tỷ lệ hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ trên bệnh nhânViệt Nam có ngáy và rối loạn giấc ngủ tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy.Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định qua kết quả của đa ký hô hấp hoặc

đa ký giấc ngủ Tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng này trongnhóm bệnh nhân đến khám vì ngáy và rối loạn giấc ngủ là 88,3%[30]

Năm 2010, trong hội nghị do Hội Phổi Pháp - Việt tổ chức, NguyễnXuân Bích Huyên và cộng sự báo cáo về theo dõi điều trị thở áp lực dươngliên tục tại bệnh nhân Miền Nam, Việt Nam Tác giả ghi nhận đây là phươngpháp điều tri ưu việt, tuy nhiên số lượng bệnh nhân mua máy còn hạn chế[14]

Năm 2011, Trần Thị Diễm Trang và cộng sự tiến hành khảo sát trtrên

33 bệnh nhân tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đến khám vì rối loạn giấc ngủ.Tác giả thấy rằng nam giới, thừa cân và hoặc các triệu chứng lâm sàng nhưbuồn ngủ ban ngày, thức giấc về đêm và ngưng thở là các dấu hiệu dự báo củahội chứng ngưng thở khi ngủ Tác giả cũng đề xuất đo đa ký hô hấp trênnhững bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố trên

Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ năm 2011 đã bắt đầu tiến hành đo đa ký

hô hấp để phát hiện và theo dõi các bệnh nhân có bất thường về giấc ngủnhằm sàng lọc và chẩn đoán sớm những bệnh nhân có HCNTKN

Theo Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình và cộng sự năm 2012, nghiêncứu về đặc điểm lâm sàng, đa ký giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liêntục trong điều trị HCNTKN do tắc nghẽn tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương.Trong số 60 bệnh nhân OSA của nghiên cứu: 50% bệnh nhân có tăng huyết áp ởcác giai đoạn 1, 2 và 5% bệnh nhân có rung nhĩ và rối loạn nhịp tim, 6,66% bệnhnhân có tiền sử tai biến mạch máu não

Năm 2013, Dương Quý Sỹ nghiên cứu đặc điểm ngưng thở khi ngủ trênbệnh nhân tăng huyết áp nhận thấy tần suất OSA ở nhóm đối tượng trên là

84% Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân THA bịOSA là ngủ ngáy, tăng chu vi vòng bụng và tăng triglycerid máu cao.

Năm 2014, tại Bệnh viện Bạch Mai, Đinh Thị Thanh Hồng và cộng sự

nghiên cứu trên 36 bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ, trong đó tănghuyết áp là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao nhất 52,8% sau đó là các bệnh lýrối loạn chuyển hóa lipid và glucose Năm 2014, Dương Quý Sỹ và cộng sựnghiên cứu đặc điểm hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ trên bệnh nhânCOPD thấy rằng OSA thường gặp trên bệnh nhân COPD hơn trong dân sốchung Đây là nguyên nhân làm nặng thêm những biến chứng và tỷ lệ tử vongcủa người bệnh

1.34.2 Đặc điểm dịch tễ

Rối loạn giấc ngủ mới được nghiên cứu khoảng 40 năm trở lại đây vàmới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm lại đây do người ta nhậnthấy sự ảnh hưởng rõ rệt của những rối loạn này nhất là hội chứng ngừng thởkhi ngủ lên chất lượng cuộc sống và sức khỏe bệnh nhân

Tần suất của OSA cũng tăng theo độ tuổi Theo các nghiên cứu chothấy các bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp 3 lần so vớilứa tuổi 30- 64 tuổi

Giới tính nam có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ, tỷ lệ nam là khoảng 27%đến 35% trong khi đó ở nữ khoảng 12% nếu định nghĩa mắc bệnh với chỉ sốAHI > 5 biến cố ngừng thở, giảm thở trong một giờ

Các nghiên cứu cũng cho thấy chủng tộc Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc bệnhcao hơn so với chủng tộc da trắng (yếu tố này độc lập với cân nặng) Một đặcđiểm đặc biệt là dân số Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh tương đương với Mỹ (mặc

dù cân nặng trung bình của họ thì thấp hơn) Những điều này gợi ý rằng sự

khác biệt về chủng tộc là một yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể do sự khácbiệt về cấu trúc sọ mặt [18].

Hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất của OSA tăng trongnhững bệnh lý khác Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp có 35% bệnhnhân bị OSA, đặc biệt đối những bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị thì tầnsuất của OSA là 80%, đái tháo đường type 2 là 35% và béo phì là 77%

1.34.3 Sinh lý bệnh [1], [34], [35], [15]

Yếu tố giải phẫu:

- Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái

to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia,hàm nhỏ -micrognathia)

- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ

- - Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng:

(1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng,

(2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,

(3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản

Ở người OSA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2)

- Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái

to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia,hàm nhỏ -micrognathia)

- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ

Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi

đó đường kính trước sau còn được duy trì

- Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của OSA Giảm cân làm bớt hẹpđường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn

- Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơnngười bình thường

4: Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra.

Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị hẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóngđường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân OSA

1.34.4 Các yếu tố nguy cơ

Tại Hoa Kỳ, trên 12 triệu người mắc HCNTKN, trong đó tỷ lệ phụ nữtrên 35 tuổi mắc hội chứng này là 2% và nam giới là 4% Nam giới thườngmắc HCNTKN hơn nữ giới [36] Nhóm phụ nữ có nguy cơ cao là béo phì vàmãn kinh [37] Tỷ lệ ngừng thở tăng lên theo tuổi, thường gặp nhiều ở namgiới và những người béo phì Cổ to, ngắn, béo phì là các yếu tố nguy cơ củangừng thở do tắc nghẽn khi ngủ [38] Béo phì làm tăng mô mỡ xung quanhđường hô hấp trên, đồng thời làm tăng thể tích mỡ trong các tạng nhất là ở cácbệnh nhân béo phì trung tâm, từ đó giảm thể tích phổi Đây là những điềukiện thuận lợi dễ dẫn đến hẹp và tắc nghẽn đường hô hấp trên

Tiền sử gia đình cũng là một yếu tố nguy cơ đáng chú ý Tỷ lệ có rốiloạn hô hấp khi ngủ tăng gấp hai đến bốn lần trong nhóm có yếu tố gia đình

Yếu tố gen cũng liên quan đến giải phẫu sọ - mặt và là yếu tố thuận lợi chongừng thở khi ngủ ở những người có hình dáng sọ mặt đặc biệt, có cằm đẩy rasau [39] Một vài nghiên cứu cho rằng rối loạn hô hấp khi ngủ có liên quanđến uống rượu trước khi đi ngủ Rượu làm giảm hoạt động của cơ lưỡi và các

cơ khác tham gia vào việc duy trì đường hô hấp trên Giảm hoạt động của cơdẫn đến hẹp, tắc đường hô hấp trên và gây ra ngừng thở

Những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác bao gồm: chủng tộc, di truyền, hútthuốc (tăng gấp 3 lần), sung huyết mũi (tăng gấp 2 lần), đái tháo đường đềkháng insulin (tăng gấp 3 lần), thuốc an thần và mạn kinh [40]

1.3.5 Triệu chứng lâm sàng

1.3.5.1 Triệu chứng ban đêm

Ngáy: Ngủ ngáy là triệu chứng thường gặp vì nó phản ánh sinh lý bệnhhọc của bệnh do có hiện tượng xẹp đường hô hấp trên Hội chứng ngừng thởkhi ngủ thường có ngáy rất to Ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn imlặng kéo dài từ 20 đến 30 giây Triệu chứng ngáy to tăng lên theo cân nặng vàmức độ uống uống rượu

Ngừng thở khi ngủ được chứng kiến: Thường do người thân và bạn bèphát hiện, đây là lý do khiến bệnh nhân đến khám

Ngạt thở về đêm: Cảm giác nghẹt thở, bóp nghẹt khi ngủ đôi khi làmcho bện nhân thức giấc và rất lo lắng Một số bệnh nhân mô tả cảm giác nàynhư bị bóp cổ, bệnh nhân có thể gặp ác mộng và cảm giác lo sợ cảm giác này Thức giấc khi ngủ nhiều về đêm: Thường do những cơn thở ngừng thởkhi ngủ làm giảm oxy máu Tiểu đêm, tiểu dầm: Một trong những rối loạn làm giảm chất lượnggiấc ngủ của bệnh nhân

1.3.5.2 Triệu chứng ban ngày

- Chứng buồn ngủ qua nhiều ban ngày là triệu chứng thường gặp thể

hiện thông qua hiện tượng các sinh hoạt khác bị cản trở như buồn ngủ khi

đang ăn, nói chuyện, gặp gỡ bạn bè, ngủ gật khi xem tivi sách báo, thậm chínặng hơn là buồn ngủ hoặc ngủ gật khi lái xe.

Việc ghi nhận lại thái độ và hành vi của bệnh nhân ngoài công sở làđiều cần thiết vì những triệu chứng buồn ngủ ban ngày có thể bị che lấp bởinhững hoạt động hàng ngày trong công việc Một bảng câu hỏi nhanh và đơngiản để tầm soát bệnh đó là thang điểm Epwoth, khi sử dụng bảng câu hỏi nàynên có sự tham gia của người ngủ cùng hoặc người nhà bệnh nhân

- Buồn nôn, đau đầu vào buổi sáng gợi ý tình trạng tăng CO2 máu

- Ngoài ra còn thấy các triệu chứng khác: Giảm độ tập trung, giảm chú

ý, suy giảm trí nhớ

1.3.5.23 Thăm khám lâm sàng

Khám thực thể ở bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ chủ yếu

nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh và các triệu chứng của bệnh kèmtheo khác

- Đo chiều cao và cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index)

- Đo kích thước vòng cổ

- Khám tai - mũi - họng để phát hiện các bất thường đường hô hấp trên

- Khám tim mạch: ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ thường xuất hiện ởbệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành và tăng huyết áp [42]

Vì vậy việc thăm khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh lý timmạch cũng như các bệnh lý tim mạch là bắt buộc trên các bệnh nhân có nghingờ hội chứng ngừng thở khi ngủ:

Khám tim: Phát hiện tiếng tim, tiếng thổi bất thường

Khám động mạch (mạch, huyết áp)

Phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan to, phù,…)

- Khám thần kinh: Phát hiện các thiếu sót về thần kinh tạm thời hoặccác di chứng của tai biến mạch não trước đây

1.3.6 Cận lâm sàng

1.3.6.1 Đa ký hô hấp

Đa ký hô hấp là kỹ thuật thăm dò cho phép chẩn đoán hội chứng

ngừng thở khi ngủ, có giá trị rất tốt trong sàng lọc bệnh nhân Đa ký hô hấp

là phương pháp theo dõi những biến cố khi ngủ thông qua các kênh theo dõi

về hoạt động hô hấp, điện tâm đồ không kèm theo theo dõi hoạt động điệnnão

Thiết bị có 3 chức năng quan trọng: Theo dõi hô hấp trong khi ngủ, đonồng độ oxy trong máu đơn thuần và ghi điện tâm đồ

Ý nghĩa: Để phát hiện và làm rõ các bất thường hô hấp, đo đa ký hôhấp cho phép xác định được các cơn ngừng thở, giảm thở và các kiểu của cơnngừng thở là trung ương, tắc nghẽn hay hỗn hợp Ngoài ra máy còn phát hiệnrối loạn nhịp tim đi kèm với các rối loạn hô hấp trong giấc ngủ

1.3.6.2 Đa ký giấc ngủ

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCNTKN

Đa ký giấc ngủ bao gồm các kênh để đo điện não đồ, nhãn cầu đồ, điện

cơ, lưu lượng khí qua mũi, miệng, vận động thành ngực, bụng, tư thế cơ thể,ngáy, điện tim, nồng độ bão hòa oxy trong máu và đo cử động chân Có thểnói đa ký giấc ngủ là sự kết hợp của điện não đồ giấc ngủ và đa ký hô hấp,cung cấp đầy đủ các thông tin về giấc ngủ, bất thường hô hấp, khí máu, cácchỉ số khác như vị trí cơ thể, nhịp tim và sự co cơ

Các loại đa ký giấc ngủ gồm 2 nhóm cơ bản: đa ký giấc ngủ thực hiệntại phòng thăm dò giấc ngủ vào ban đêm và đa ký giấc ngủ xách tay thực hiệntại nhà bệnh nhân

Hình 1.1 Mô phỏng các biến cố khi ngủ trên bản ghi

* Định nghĩa các triệu chứng về hô hấp

- Ngừng thở: Là hiện tượng ngừng thông khí ít nhất 10 giây.

Ngừng thở do tắc nghẽn: Ngừng thở có kèm gắng sức hô hấp

Ngừng thở trung ương: Ngừng thở không kèm gắng sức hô hấp

Ngừng thở hỗn hợp: Ban đầu là ngừng thở trung ương, sau đó là ngừngthở hỗn hợp [33]

- Giảm thở

Giảm thông khí ít nhất 50% hay giảm thông khí dưới 50% có kèm giảm

độ bão hòa oxy trên 3% hoặc những cơn thức giấc ngắn

hô hấp và không có lưu lượng khí dù đường hô hấp vẫn mở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: Bắt đầu ngừng thở trung ươngsau đó ngừng thở tắc nghẽn

Chẩn đoán xác định hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ dựa vào

đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở và/ hoặc ngừng thở trong 1 giờ khi ngủ.Các lần này có thể có giảm thở, ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường hôhấp[46] Để phân loại mức độ hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ,người ta dựa vào chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ ( bảng 1.1) Số cơnngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn được tính tổng, chia trung bình cho số giờngủ sẽ thu được chỉ số ngừng thở - giảm thở do tắc nghẽn[46]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn[46]

Phân loại mức độ Chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ

1.3.6.3 Cận lâm sàng đánh giá các bệnh lý phối hợp

Xét nghiệm máu: chẩn đoán các rối loạn chuyển hóa như rối loạn

chuyển hóa lipid, rối loạn chuyển hóa đường Nhiều nghiên cứu ghi nhận vaitrò của các rối loạn chuyển hóa này là yếu tố nguy cơ của hội chứng ngừngthở khi ngủ, đồng thời sự có mặt của các rối loạn chuyển hóa này cùng vớihội chứng ngừng thở khi ngủ làm tăng nặng nguy cơ tai biến tim mạch

Rối loạn lipid máu và nguy cơ tim mạch được đánh giá và phân loạitheo ATP III [47]

Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với OSA: dàynhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim, tăng huyết áp), các rối loạnnhịp tim.

- Hình ảnh gián tiếp tăng áp lực động mạch phổi thông qua những biểuhiện như: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải Tuy nhiên những dấu hiệunày thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn

Siêu âm tim

Siêu âm tim Doppler là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khảdụng Nó cho phép đánh giá kích thước các buồng tim, bề dày, hình dạng tim,các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ tâm thu, tâm trương, áp lựcđộng mạch phổi Đánh giá phân số tống máu (EF%) là thông số quan trọngphát hiện bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhân còn bảo toànchức năng tâm thu

là tăng tỷ lệ protein niệu

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để đánh giáđường hô hấp trên, mô mềm lân cận và cấu trúc sọ hầu Trong hội chứngngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn khi ngủ, cộng hưởng từ giúp xác định nguyênnhân về giải phẫu gây hẹp đường hô hấp nếu có

1.34.75 Nguy cơ Một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ

Ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ thường xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh

lý tim mạch, bệnh mạch vành và tăng huyết áp [42] Các nghiên cứu về dịch

tễ học cho thấy HCNTKN đặc biệt là ngáy làm tăng tỷ lệ tai biến mạch máunão và nhồi máu cơ tim [42]

Tăng huyết áp: Có mối liên quan giữa tăng huyết áp và ngừng thở dotắc nghẽn khi ngủ Đặc biệt tỷ lệ hội chứng này cao ở những bệnh nhân khángthuốc điều trị huyết áp [43]

Rối loạn nhịp tim cũng thường cũng rất thường gặp trong HCNTKN dotắc nghẽn Rối loạn nhịp xoang thường đi kèm với chu kỳ tắc nghẽn Tần sốtim giảm đi khi ngừng thở và tăng lên khi bệnh nhân thở vào trở lại [44]

HCNTKN do tắc nghẽn còn liên quan đến các bệnh lý rối loạn chuyểnhóa như đái tháo đường, tăng lipid máu [45]

* Sinh lý bệnh học [55], [56]

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ gây giảm oxy và tăng CO2 máu, tìnhtrạng này sẽ hoạt hóa thần kinh giao cảm gây co mạch, tăng catecholamin làmnhịp tim nhanh, stress oxy hóa mạch máu và rối loạn chuyển hóa dẫn đếnnguy cơ tăng huyết áp, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơtim và bệnh lý mạch máu não

Các biến đổi về tim mạch trong giấc ngủ và tăng trương lực thần kinhphế vị kéo theo một chuỗi rối loạn đến cực điểm về huyết động, viêm vàchuyển hóa, tiếp kế đến là các hậu quả mạn tính của những thay đổi này sẽkhởi phát và làm nặng thêm bệnh lý tim mạch Các tác động mạch máu này +tăng họat hóa hệ giao cảm co mạch + viêm → THA và xơ vữa động mạch

Hình này minh họa cho thấy đỉnh của áp lực động mạch tâm thu sau khingưng thở cho thấy sau những cơn ngưng thở là đỉnh của những cơn tănghuyết áp

Nghiên cứu của Pecker cho thấy ngoài những yếu tố nguy cơ tim mạch

đã biết như hút thuốc lá, đái tháo đường và rối loạn lipid máu, thì OSA cũnglàm tăng nguy cơ của tim mạch lên gấp 3 lần

Nghiên cứu của Winsconsin trên 1206 bệnh nhân về lưu hành độ bệnhtim mạch theo chỉ số AHI (Chỉ số ngưng thở - giảm thở) cho thấy với chỉ sốAHI càng cao thì tỉ lệ bệnh tim mạch càng cao

Nghiên cứu YUMINO theo dõi 6 tháng sau nong mạch vành ở nhóm cóhoặc không có OSA cho thấy đối với nhóm có OSA thì tỉ lệ có biến chứng nặng

về tim và mạch máu não là 24% cao hơn đáng kể so với nhóm không có OSA

là chỉ có 5% Ngoài ra, tỉ lệ tử vong ở nhóm có OSAHS cũng cao hơn là 38% sovới 9%, và tỉ lệ tái hẹp của nhóm có OSA cũng cao hơn là 37% so với 15% Nghiên cứu của Milleron EHJ 2004 cho thấy điều trị OSA giảm số biến cốtim mạch ở BN bệnh mạch vành: trong nghiên cứu của Milleron có 54 bệnhnhân OSA và bệnh mạch vành với chỉ số AHI >15/h Trong đó có 25 bệnhnhân được điều trị OSA, kết quả là biến chứng lớn đối với tim và mạch máunão trong nhóm bệnh nhân có điều trị OSA giảm đáng kể so với nhóm khôngđiều trị: 24% so với 58%

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ và suy tim

• 50 % bệnh nhân suy tim có các rối loạn hô hấp trong giấc ngủ

• Thở kiểu Cheyne-Stokes (RCS) và hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khingủ (SAOS) có thể cùng tồn tại

• Người ta xem RCS như là 1 dạng rối loạn hô hấp trong lúc ngủ, nó cólưu hành độ rất cao ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng(FE<40%)

HẬU QUẢ CỦA OSA

* Một số yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Tuổi: Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên dần theo lứa tuổi.Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dựđoán bệnh tật quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tớibốn phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65[57]()

Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh timmạch khác cao hơn so với nữ giới ở cùng lứa tuổi

Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắcbệnh tim mạch Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơkhác Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữađộng mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnhtim mạch càng cao

Nghiện rượu bia: uống rượu trên 30gr/ngày liên tục trong 2 năm đượccoi là nghiện rượu Rượu gây kích thích thần kinh trung ương làm tăng cunglượng tim rõ rệt[58] Uống rượu nhiều gây tăng Triglycerid máu, dễ gây rungnhĩ từng đợt, gây huyết khối và tăng ngưng kết tiểu cầu làm hoạt hóa quátrình đông máu [59]

* Những bệnh lý tim mạch hay gặp

1 Tăng huyết áp: Tần suất hội chứng ngừng thở khi ngủ cao ở ngườităng huyết áp làm tăng nguy cơ tử vong và tai biến do bệnh lý tim mạch TheoDương Quý Sỹ tỷ lệ mắc OSA trên 62 bệnh nhân tăng huyết áp tham gianghiên cứu là 84%

* Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) và hội THAquốc tế (Internationnal Society of Hypertension) - WHO/ ISH: THA khihuyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

Tăng huyết áp được chia làm 2 loại: THA thứ phát và THA nguyênphát THA thứ phát là THA có nguyên nhân, chiếm 5-10% tổng số THA, một

số nguyên nhân thường gặp: bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cườngaldosterol tiên phát, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận THA nguyên pháthay còn gọi là bệnh THA, là các trường hợp THA mà không tìm thấy nguyênnhân, chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân THA

* Các tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA:

- Tim: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp, dày thất trái, suy vành, suytim

- Mạch não: xuất huyết não, tắc mạch não, TBMMN thoáng qua, bệnhnão do THA

- Thận: đái máu, đái ra Protein, suy thận

- Đáy mắt: phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ

- Bệnh động mạch ngoại vi, phình tách động mạch chủ

* Rối loạn nhịp tim

Những phát hiện từ nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ cao của rối loạnnhịp tim ở bệnh nhân OSA và ngược lại Nguyên nhân chủ yếu là do Cácbằng chứng cho rằng chính tình trạng thiếu oxy liên tục kết hợp với hệ thốngthần kinh giao cảm bị kích thích và tăng stress oxy hóa có thể dẫn tới tổnthương tế bào cơ tim và các rối loạn về dẫn truyền [60].()

Tỷ lệ rung nhĩ về đêm ở bệnh nhân OSA ước tính vào khoảng 3% đến5%()

Trong một nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân béo phì, tỷ lệ rung nhĩ ở bệnhnhân OSA là 4,3% so với 2,1% ở những bệnh nhân béo phì mà không OSA

Ngoài ra, rung nhĩ cũng đã được tìm thấy cao hơn ở nhóm bệnh nhân bịbệnh động mạch vành và OSA so với nhóm bệnh nhân động mạch vành

nhưng không OSA (32% so với 18%), nhóm bị suy tim và OSA so với nhómsuy tim nhưng không OSA (22% so với 5%).

Một số bằng chứng rõ ràng cho thấy sự liên quan giữa rung nhĩ vàOSA.Năm Trong một nghiên cứu đánh dấu vào năm 2004, nghiên cứu củacủa Gami và cs cho thấy sau khi hiệu chỉnh theo BMI, vòng cổ, tăng huyết áp,

và tiểu đường, khoảng một nửa bệnh nhân rung nhĩ bị OSA (OR hiệu chỉnh:2,19, KTC 95%: 1,40–3,42) Điều trị OSA làm cải thiện tái phát rung nhĩ sauchuyển nhịp và cắt đốt

Guilleminault và cs đã nghiên cứu 400 bệnh nhân OSA, trong đó 48% cóbằng chứng rối loạn nhịp tim: bao gồm nhịp chậm ở 18%, loạn nhịp thất 2%,ngừng xoang ở 11%, bloc nhĩ thất cấp II 8% và ngoại tâm thu thất 19% [51]

* Bệnh lý mạch máu do vữa xơ động mạch

Xơ vữa động mạch là quá trình lắng đọng cholesterol trong thành độngmạch, tạo ra mảng xơ mỡ ngày càng lớn làm hẹp dần lòng mạch máu (gây ratriệu chứng đau khi bệnh nhân vận động) hoặc biến chứng tắc mạch cấp Vữa

xơ động mạch có thể ảnh hưởng tới bất kỳ động mạch nào trong cơ thể nhưngthường gặp nhất là mạch máu của tim, não, chi, thận Nhiều tác giả đã chứngminh nó có liên quan đến yếu tố chống viêm CRP [52]

Tình trạng thiếu oxy là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnhOSAS dẫn đến hoạt hóa dây thần kinh giao cảm, kết hợp với yếu tố viêm,stress oxy hóa và các hoạt động của đại thực bào.()

chứng là 37,5% ( p < 0,01 )[524] Nguyên nhân có thể do OSA gây tình trạngthiếu oxy kéo dài về đêm, hơn nữa OSA thường có liên quan tới beó phì, rốiloạn chuyển hóa lipid, tình trạng đề kháng insulin do đó làm quá trình vữa xơđộng mạch vành nhanh hơn, co thắt động mạch vành, làm tình trạng bệnh lýmạch vành nặng nề hơn.

Nhồi máu cơ tim là một biến chứng nặng nề có tỷ lệ tử vong rất cao.Theo Chi-Hang Lee tìm thấy một tỷ lệ cao của OSA trước đây không đượcchẩn đoán ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phải nhập viện 65,7% [53]

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do nguyên nhân thiếu máucục bộ, trên lâm sàng biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực điển hình, khó thở nếu nặng có thể đột tử hoặc số tim

+ Bloc nhánh trái hoàn toàn mới trên lâm sàng có thiếu máu cơ tim

- Xét nghiệm máu: Có tăng các men tim: ALT, AST, CPK, CK-MB,Troponin T, LDH

* Suy tim

Theo một nghiên cứu của Rami N Khayat - Đại học bang Ohio,Columbus,: ngưng thở khi ngủ được phát hiện ở bệnh nhân nhập viện vì suytim mạn mất bù cấp chiếm tới 70%,, nhất là ngưng thở khi ngủ trung ương sẽgiúp tiên đoán nguy cơ tái nhập viện do bệnh tim tăng lên trong khoảng thờigian từ 3 đến 6 tháng và tăng 2/3 tử vong sau 3 năm

tTác giả nghiên cứu đề nghị nên tầm soát thường quy và điều trị ngưngthở khi ngủ trung ương hoặc tắc nghẽn ở các bệnh nhân suy tim đang nằm

viện Đây là một chiến lược có ích nhằm giảm tỷ lệ tái nhập viện vì suy timmạn mất bù cấp và tử vong sau đó[60].

Bác sĩ Rami N Khayat– Đại học bang Ohio, Columbus - thành viênnhóm nghiên cứu cho rằng: Ngưng thở khi ngủ là một trong những bệnh đồngmắc thường gặp nhất ở bệnh nhân suy tim, được ghi nhận trong hơn 70%bệnh nhân viện vì suy tim mạn mất bù cấp Mặc dù ngưng thở khi ngủ thườngkhông được tầm soát ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, tác giả đề nghị nêntầm soát sớm, thường quy cho những bệnh nhân suy tim chưa được chẩn đoánngưng thở khi ngủ trước đó

Định nghĩa: là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đáp

ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt củabệnh nhân

Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim: Tiền gánh, sức co bóp cơtim, hậu gánh, tần số tim

Hậu quả của suy tim:

+ Giảm cung lượng tim làm giảm vận chuyển oxy trong máu và giảmcung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

+ Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: Suy tim phải gây tăng áp lực cuối tâmtrương thất phải, tăng áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch ngoại vi dẫn đến gan to, tĩnhmạch cổ nổi, phù, tím Suy tim trái gây tăng áp lực tâm trương thất trái làmtăng áp lực nhĩ trái, áp lực tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi dẫn đến thể tich khí

ở các phế nang giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi kém đi làm bệnh nhân khóthở Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - maomạch phổi và huyết tương sẽ tràn vào các phế nang gây ra phù phổi cấp

Phân loại suy tim: Theo hình thái định khu có suy tim trái, suy tim phải

và suy tim toàn bộ

* Tai biến mạch máu não

Là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột donguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạch máu não) Tổn

thương thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc diễn biến nặng,

có thể tử vong trong vòng 24 giờ

62 % bệnh nhân đột quị có kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ [9], [10]

- Các yếu tố nguy cơ: THA, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, bệnh tim,đái tháo đường, rượu, vữa xơ động mạch Cho tới nay, các nghiên cứu đãcho thấy OSA là một nguy cơ độc lập của tai biến mạch não [9], [10]

- Trên lâm sàng chia làm các thể:

+ Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ)

+ Xuất huyết não

+ Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA)

Các biểu hiện lâm sàng thường thấy là: đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, ùtai, co giật, buồn nôn Nặng hơn thì có biểu hiện tổn thương thần kinh khutrú như liệt nửa người, liệt dây VII trung ương, rối loạn cảm giác, mất vậnđộng ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, có thể mất ý thức, hôn mê, suy hô hấp Trên phim chụp CT scanner, chụp MRI có thể phát hiện các tổn thương nhồimáu não, xuất huyết não

1.4.6 Triệu chứng lâm sàng

1.4.56.1 Triệu chứng ban đêm

Ngáy: Ngủ ngáy là triệu chứng thường gặp vì nó phản ánh sinh lý bệnhhọc của bệnh do có hiện tượng xẹp đường hô hấp trên Hội chứng ngừng thởkhi ngủ thường có ngáy rất to Ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn imlặng kéo dài từ 20 đến 30 giây Triệu chứng ngáy to tăng lên theo cân nặng vàmức độ uống uống rượu

Ngừng thở khi ngủ được chứng kiến: Thường do người thân và bạn bèphát hiện, đây là lý do khiến bệnh nhân đến khám

Ngạt thở về đêm: Cảm giác nghẹt thở, bóp nghẹt khi ngủ đôi khi làmcho bện nhân thức giấc và rất lo lắng Một số bệnh nhân mô tả cảm giác nàynhư bị bóp cổ, bệnh nhân có thể gặp ác mộng và cảm giác lo sợ cảm giác này

Thức giấc khi ngủ nhiều về đêm: Thường do những cơn thở ngừng thởkhi ngủ làm giảm oxy máu Tiểu đêm, tiểu dầm: Một trong những rối loạn làm giảm chất lượnggiấc ngủ của bệnh nhân

1.4.56.2 Triệu chứng ban ngày

- Chứng buồn ngủ qua nhiều ban ngày là triệu chứng thường gặp thể

hiện thông qua hiện tượng các sinh hoạt khác bị cản trở như buồn ngủ khiđang ăn, nói chuyện, gặp gỡ bạn bè, ngủ gật khi xem tivi sách báo, thậm chínặng hơn là buồn ngủ hoặc ngủ gật khi lái xe

Việc ghi nhận lại thái độ và hành vi của bệnh nhân ngoài công sở làđiều cần thiết vì những triệu chứng buồn ngủ ban ngày có thể bị che lấp bởinhững hoạt động hàng ngày trong công việc Một bảng câu hỏi nhanh và đơngiản để tầm soát bệnh đó là thang điểm Epwoth, khi sử dụng bảng câu hỏi nàynên có sự tham gia của người ngủ cùng hoặc người nhà bệnh nhân

- Buồn nôn, đau đầu vào buổi sáng gợi ý tình trạng tăng CO2 máu

- Ngoài ra còn thấy các triệu chứng khác: Giảm độ tập trung, giảm chú

ý, suy giảm trí nhớ

(Hình minh họa)

1.54.46.2 Thăm khám lâm sàng

Khám thực thể ở bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ chủ yếu

nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh và các triệu chứng của bệnh kèmtheo khác

- Đo chiều cao và cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể( Body MassIndex)

- Đo kích thước vòng cổ

- Khám tai - mũi - họng để phát hiện các bất thường đường hô hấp trên

- Khám tim mạch: ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ thường xuất hiện ởbệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành và tăng huyết áp[42] Cácnghiên cứu về dịch tễ học cho thấy HCNTKN đặc biệt là ngáy làm tăng tỷ lệtai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim[42]

Vì vậy việc thăm khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh lý timmạch cũng như các bệnh lý tim mạch là bắt buộc trên các bệnh nhân có nghingờ hội chứng ngừng thở khi ngủ:

Khám tim: Phát hiện tiếng tim, tiếng thổi bất thường

Khám động mạch (mạch, huyết áp)

Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch các nơi)

Phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan to, phù,…)

- Khám thần kinh: Phát hiện các thiếu sót về thần kinh tạm thời hoặccác di chứng của tai biến mạch não trước đây

1.44.67 Cận lâm sàng

1.44.67.1 Đa ký hô hấp

Đa ký hô hấp là kỹ thuật thăm dò cho phép chẩn đoán hội chứng

ngừng thở khi ngủ, có giá trị rất tốt trong sàng lọc bệnh nhân Thiết bị có 3chức năng quan trọng: Theo dõi hô hấp trong khi ngủ, đo nồng độ oxy trongmáu đơn thuần và ghi điện tâm đồ

Ý nghĩa: Để phát hiện và làm rõ các bất thường hô hấp, đo đa ký hôhấp cho phép xác định được các cơn ngừng thở, giảm thở và các kiểu của cơnngừng thở là trung ương, tắc nghẽn hay hỗn hợp Ngoài ra máy còn phát hiệnrối loạn nhịp tim đi kèm với các rối loạn hô hấp trong giấc ngủ

1.4.67.2 Đa ký giấc ngủ

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCNTKN

Đa ký giấc ngủ bao gồm các kênh để đo điện não đồ, nhãn cầu đồ, điện cơ,lưu lượng khí qua mũi, miệng, vận động thành ngực, bụng, tư thế cơ thể,ngáy, điện tim, nồng độ bão hòa oxy trong máu và đo cử động chân Có thểnói đa ký giấc ngủ là sự kết hợp của điện não đồ giấc ngủ và đa ký hô hấp,cung cấp đầy đủ các thông tin về giấc ngủ, bất thường hô hấp, khí máu, cácchỉ số khác như vị trí cơ thể, nhịp tim và sự co cơ

Các loại đa ký giấc ngủ gồm 2 nhóm cơ bản: đa ký giấc ngủ thực hiện tạiphòng thăm dò giấc ngủ vào ban đêm và đa ký giấc ngủ xách tay thực hiện tạinhà bệnh nhân

Hình 1.1 Mô phỏng các biến cố khi ngủ trên bản ghi

* Định nghĩa các triệu chứng về hô hấp

- Ngừng thở: Là hiện tượng ngừng thông khí ít nhất 10 giây.

Ngừng thở do tắc nghẽn: Ngừng thở có kèm gắng sức hô hấp

Ngừng thở trung ương: Ngừng thở không kèm gắng sức hô hấp

Ngừng thở hỗn hợp: Ban đầu là ngừng thở trung ương, sau đó là ngừngthở hỗn hợp [33]

- Giảm thở

Giảm thông khí ít nhất 50% hay giảm thông khí dưới 50% có kèm giảm

độ bão hòa oxy trên 3% hoặc những cơn thức giấc ngắn

hô hấp và không có lưu lượng khí dù đường hô hấp vẫn mở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: Bắt đầu ngừng thở trung ươngsau đó ngừng thở tắc nghẽn

Chẩn đoán xác định hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ dựa vào

đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở và/ hoặc ngừng thở trong 1 giờ khi ngủ.Các lần này có thể có giảm thở, ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường hôhấp[46] Để phân loại mức độ hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ,người ta dựa vào chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ ( bảng 1.1) Số cơnngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn được tính tổng, chia trung bình cho số giờngủ sẽ thu được chỉ số ngừng thở - giảm thở do tắc nghẽn[46]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn[46]

Phân loại mức độ Chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ

1.54.57.2 Cận lâm sàng đánh giá các bệnh lý phối hợp

Xét nghiệm máu: chẩn đoán các rối loạn chuyển hóa như rối loạn

chuyển hóa lipid, rối loạn chuyển hóa đường Nhiều nghiên cứu ghi nhận vaitrò của các rối loạn chuyển hóa này là yếu tố nguy cơ của hội chứng ngừngthở khi ngủ, đồng thời sự có mặt của các rối loạn chuyển hóa này cùng vớihội chứng ngừng thở khi ngủ làm tăng nặng nguy cơ tai biến tim mạch

Rối loạn lipid máu và nguy cơ tim mạch được đánh giá và phân loạitheo ATP III [47]

Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với OSA: dàynhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim, tăng huyết áp), các rối loạnnhịp tim

- Hình ảnh gián tiếp tăng áp lực động mạch phổi thông qua những biểuhiện như: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải () Tuy nhiên những dấu hiệunày thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn

Siêu âm tim

Siêu âm tim Doppler là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khảdụng Nó cho phép đánh giá kích thước các buồng tim, bề dày, hình dạng tim,các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ tâm thu, tâm trương, áp lựcđộng mạch phổi Đánh giá phân số tống máu (EF%) là thông số quan trọngphát hiện bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhân còn bảo toànchức năng tâm thu

là tăng tỷ lệ protein niệu

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để đánh giáđường hô hấp trên, mô mềm lân cận và cấu trúc sọ hầu Trong hội chứngngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn khi ngủ, cộng hưởng từ giúp xác định nguyênnhân về giải phẫu gây hẹp đường hô hấp nếu có

1.6 5 Các phương pháp điều trị

Cho đến nay để điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ bao gồm cácphương pháp: thở áp lực dương liên tục, phẫu thuật, sử dụng thiết bị vùngmiệng và các liệu pháp điều trị khác như thay đổi tư thể ngủ, giảm cân, liệupháp hành vi Các biện pháp này đơn giản nhưng mang lại hiệu quả với cácbệnh nhân mắc HCNTKN do tắc nghẽn mức độ nhẹ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân được chẩnđoán hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tại cơ sở lâm sàng: PhòngĐiện não đồ Video và giấc ngủ, Khoa Tâm thần kinh của, Bệnh viện lãokhoa Trung Ương; Trung tâm hô hấp Bệnh viên Bạch Mai từ tháng 8 năm

2015 đến tháng 7 năm 2016

Tiêu chuẩn chọn lựa:

Các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau:

- Tuổi: trên 18 tuổi

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hội chứng ngừng thở khi ngủ

do tắc nghẽn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp Hội Giấc ngủ Hoa Kỳ [48]

Bệnh nhân có tiêu chuẩn A hoặc B, cộng với tiêu chuẩn C [48]

A Buồn ngủ quá nhiều ban ngày không do các yếu tố khác có thể giảithích được

B Có 2 hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau mà không do các yếu tố khácgây nên: choàng dậy hoặc thở gấp khi ngủ, thức dậy nhiều lần trong đêm, ngủkhông ngon giấc, mệt mỏi ban ngày, giảm độ tập trung

C Đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp có từ 5 lần giảm thở/ ngừng thởtrong 1 giờ khi ngủ Các lần này có thể giảm thở hoặc ngừng thở hoặc thức dậy

do tăng cường hô hấp

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân không muốn tham gia vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân mắc các bệnh hô hấp khác

- Các bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính hoặc mạn tính không chophép tiến hành đo đa ký hô hấp - đa ký giấc ngủ

- Các bệnh nhân có khiếm thính, khiếm thị

- Bệnh nhân có các rối loạn về tâm thần

- Các bệnh nhân có triệu chứng ngừng thở do các nguyên nhân khác:chấn thương sọ não, dùng thuốc

- Các bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu mô tả xác định tỷ lệ bệnh lý tim mạchtrên bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được tính theocông thức sau:

n = Z2

(1-α/2) p.(1 - p) (p.ε)2Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

p: tỷ lệ tỷ lệ bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ

do tắc nghẽn theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bích Huyên năm 2013 là 50% Chọn ε = 0.3, α = 0,05, tính n = 43

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập số liệu theo quy trình nghiên cứu với mẫu bệnh ánthống nhất

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh và làmcác thăm dò cận lâm sàng theo một quy trình chung

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Khai thác tiền sử

- Thói quen hút thuốc và uống rượu

- Tiền sử gia đình: tiền sử ngủ ngáy, rối loạn giấc ngủ

- Tiền sử bản thân: tăng huyết áp, đái tháo đường, tai biến mạch não,bệnh tai mũi họng

- Chiều cao và cân nặng đo bằng cân bàn SMIC (Trung Quốc)

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2): Theo phân loại Chỉ số khối cơthể theo Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho các nước Châu Á

Chỉ số khối cơ thể = Cân nặng (kg)/ (chiều cao (m))2

- Đo vòng cổ: được đo 3 lần và lấy giá trị trung bình Vòng cổ được đoquanh bờ trên của tuyến giáp

- Khám toàn thân

- Khám tim mạch

- Khám tai mũi họng: phát hiện bất thường của hệ thống mũi và hầuhọng Các bệnh nhân được gửi khám chuyên khoa tai mũi họng tại khoa TaiMũi Họng của Bệnh viện Bạch Mai hoặc Viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

- Khám thần kinh: xác định các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú,

di chứng đôt quỵ, khám loại trừ các dấu hiệu tổn thương thân não có ảnhhưởng đến chức năng hô hấp

2.2.4.4 Đo đa ký hô hấp - Đo đa ký giấc ngủ

Tất cả bệnh nhân được ghi đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ trên cùngmột máy ghi đa ký hô hấp hay đa ký giấc ngủ tại Phòng Điện não đồ Video vàGiấc ngủ, Khoa Tâm Thần Kinh, Bệnh viện Lão khoa Trung Ương; Trungtâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai do các bác sĩ và kỹ thật viên được đào tạotốt về điện não đồ cơ bản và đa ký hô hấp/đa ký giấc ngủ theo đúng quy trình

* Phương tiện nghiên cứu

• - Máy đa ký giấc ngủ là máy Sapphire PSG, không dây

- Hệ thống Sapphyire dành cho nghiên cứu giấc ngủ bao gồm thiết bịbệnh nhân, thiết bị máy tính và thiết bị kiểm tra sóng Hệ thống bao gồm phụkiện: điện não đồ, nhãn cầu đồ, điện cơ cằm, điện cơ ở chân, nhịp tim, cácthông số về hô hấp, nồng độ oxy bão hòa trong máu và vị trí cơ thể

- Phần mềm Crystal PSG có chương trình tự động giúp cho phân tích,đánh giá, tính toán các chỉ số hô hấp, điện tim, nồng độ oxy bão hòa trongmáu, cử động chi và vị trí cơ thể

•Máy đa ký hô hấp là máy Embletta (Embletta Gold, Embletta Pds) baogồm:

- Cảm biến đo chuyển động ngực bụng

- Cảm biến đo tốc độ dòng khí qua mũi và cảm biến nhiệt độ

- Cảm biến đo bão hòa oxy qua da.

- Máy tính có cài đặt phần mềm Remlogic - E: cài đặt và phân tích kếtquả bản ghi

2.2.4.5 Kết quả đo đa ký hô hấp/đa ký giấc ngủ

- Hiệu quả giấc ngủ: Là thời gian ngủ thực sự chia cho tổng số thời giannằm trên giường, nhân với 100%

- Tình trạng ngừng thở - giảm thở: số cơn ngừng thở trong 1 giờ, số cơngiảm thở trong một giờ, chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI)

- Thời gian ngừng thở trung bình, thời gian cơn ngừng thở ngắn nhất, thời gian cơn ngừng thở dài nhất

- Liên quan cơn ngừng thở, giảm thở với tư thế của bệnh nhân

- Nồng độ oxy bão hòa trong máu nền và thấp nhất

- Mức độ nặng của hội chứng theo AHI

- Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh

- Nhịp tim trung bình, nhịp tim thấp nhất, nhịp tim cao nhất

2.2.4.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

* Điện tim: Ghi điện tim 12 đạo trình cơ bản trên máy điện tim 6 cần của NhậtBản tại khoa thăm dò chức năng của Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương

- Xác định dày thất trái dựa theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon

SV2 + RV5 hoặc RV6 ≥ 35mm, trục chuyển trái

- Xác định rối loạn nhịp tim theo tiêu chuẩn của Trần Đỗ Trinh (2007)

* Siêu âm tim: làm tại khoa thăm dò chức năng do bác sĩ khoa Tim mạchBệnh viện lão khoa Trung Ương thực hiện

Các mặt cắt và cách đo các khoảng cách theo tiêu chuẩn của hiệp hộisiêu âm tim Hoa Kỳ Đo và tính toán các chỉ số chức năng tâm thu, chức năngtâm trương thông qua một số chỉ số cơ bản sau:

- Đường kính gốc động mạch chủ (AO) mm, giá trị bình thường 28 ± 3 mm

- Đường kính nhĩ trái (LA) mm, bình thường 31 ± 4 mm.

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) (mm), bình thường 46 ± 4 mm

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) (mm), bình thường 30 ± 3 mm

- Chiều dày vách liên thất tâm trương (IVSd) (mm), bình thường 7,5 ± 1 mm

- Chiều dày vách liên thất tâm thu (IVSs) (mm), bình thường 10 ± 2 mm

- Thành sau thất trái tâm trương (LWd) (mm), bình thường 7 ± 1 mm

- Thành sau thất trái tâm thu (LWs) (mm), bình thường 12 ± 1 mm

- Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) (ml), bình thường 107 ± 17 mm

- Thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) (ml), bình thường 37 ± 9 mm

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (E): là vận tốc cao nhất

đổ đầy đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương, tính theo cm/s

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (A): là vận tốc cao nhất

đổ đầy đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhĩ bóp), tính theo cm/s

- Tỉ số E/A là tỷ lệ giữa tốc độ tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương sovới dòng đổ đầy cuối tâm trương

* Chụp X quang tim phổi: đánh giá tổn thương ở phổi, quai động mạchchủ, chỉ số tim ngực

* Siêu âm ổ bụng: phát hiện các bất thường về các cơ quan trong ổ bụng

* Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): Các bệnh nhân có biểu hiện phìnhtách động mạch chủ hay tổn thương thần kinh khu trú đều được chụp CTScanner để xác định dạng, vị trí và kích thước tổn thương.

+ Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu và công thứcbạch cầu, tiểu cầu

Các dấu ấn sinh học CK và CK-MB có giá trị chẩn đoán thấp hơntroponin Có thể dương tính giả trong một số trường hợp như sau vận cơ