Nghiên cứu một số các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

Tỉ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não trong những năm gần đây có xuhướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu độtquỵ não Stroke Unit, Stroke Centre cùng với

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau bệnh timmạch và ung thư và là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trênthế giới, trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não

Tỉ lệ mắc đột qụy não khác nhau giữa các nước trên thế giới Tại Mỹ cứ

53 giây có một người đột quỵ não (700 000 người đột quỵ não/ một năm trong

đó có khoảng 200 000 người có nhồi máu não tái phát), ở Anh có trên 47.000người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8triệu ngày công lao động Về dịch tễ học, tỉ lệ đột quỵ não trên toàn thế giới là7,1 triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng tăng gia tăng [33,34]

Tỉ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não trong những năm gần đây có xuhướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu độtquỵ não (Stroke Unit, Stroke Centre) cùng với các phát minh mới trong điều trịnhồi máu não cấp như dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, đườngđộng mạch hoặc lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học Ngoài ra còn phải kểđến những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não

có thể dễ dàng loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gâythuyên tắc mạch máu não, xác định trung tâm nhồi máu não và phân biệt nó vớivùng mô não tranh tối tranh sáng có khả năng hồi phục để kịp thời can thiệp Các nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên đột quỵ nhồimáu não trong đó có nhóm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi,giới, chủng tộc, di truyền và nhóm các yếu tố nguy cơ mắc phải như rối loạn

mỡ máu, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch,

đa hồng cầu, rối loạn đông máu

Với mong muốn tìm hiểu các yếu tố liên quan, tiên lượng của bệnh nhânđột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát chonhững bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não” nhằm 2 mục

tiêu sau:

1/ Xác định tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trong nhồi máu não

2/ Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương của nhồi máu não trên lâm sàng và trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 1989: độtquỵ não ”Là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức năngcủa não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ.Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bịtổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não” Đột quỵnão được chia làm hai thể là nhồi máu não (ischemic stroke) và chảy máu não(haemorrhage stroke), trong đó nhồi máu não chiếm 80-85%, chảy máu nãokhoảng 15-20% [2],[7],[19],[33]

1.1 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não (NMN)

1.1.1 Định nghĩa

Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc

bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó chi phối bị giảmtrầm trọng dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn gây lên các triệu chứnglâm sàng [2],[8],[26],[30]

1.1.2 Phân loại đột quỵ nhồi máu não theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế

X (ICD 10-1992)

I.62.1 Nhồi máu não

I.62.2 NMN do huyết khối động mạch não trước

I.62.3 NMN do tắc động mạch não trước

I.62.4 NMN do tắc hay hẹp không xác định của động mạch não trước.I.62.5 NMN do huyết khối động mạch não

I.62.6 NMN do tắc động mạch não

I.62.7 NMN không xác định tắc hay hẹp động mạch não

I.62.8 NMN do huyết khối tĩnh mạch não, không sinh mủ

I.62.9 Các loại NMN khác

I.63 NMN nguyên nhân chưa xác định

I.64 TBMN không xác định do chảy máu hay do nhồi máu

1.1.3 Phân loại NMN cấp tinh theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn (tắc mạch tại chỗ hoặc thuyên tắc).Thuyên tắc do nguyên nhân từ tim (nguy cơ cao hoặc trung bình)

Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết)

Nhồi máu não do các nguyên nhân khác

Nhồi máu não do các nguyên nhân không xác định được

Có hai hay nhiều nguyên nhân xác định

Đánh giá âm tính

Đánh giá không hoàn tất

Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80-85% các trường hợp đột quỵ não,được chia thành ba phân nhóm lớn là huyết khối xơ vữa động mạch lớn (largeartery atherothrombosis), thuyên tắc mạch não (brain emblism) và nhồi máunão ổ khuyết (lacunar stroke) [1], [42]

1.2 Tình hình nghiên cứu đột quỵ não tại Việt Nam và trên thế giới

1.2.1 Ở Việt Nam

Theo thống kê ở một số thành phố cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não tại

Hà Nội là 104/100.000, Hà Tây (cũ) là 169/100.000, Huế là 106/100.000 vàthành phố Hồ Chí Minh là 400/100.000, tỷ lệ tử vong là từ 17,6% đến 30,7%

[23] Tóm tắt nghiên cứu dịch tễ học ở một số tỉnh thành tại Việt nam đượctrình bầy trong Bảng 1

Bảng 1.1 Thực trạng đột quỵ não tại một số tỉnh thành phố

mắc*

Tỷ lệ mớimắc*

Tỷ lệ tửvong*

* Tỷ lệ trên 100.000 dân

Nghiên cứu tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 năm 2002-2006, chothấy tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ não có xu hướng gia tăng, và phần lớn bệnh nhânmắc nhồi máu não, chiếm tỷ lệ 68,14% [5]

Lê Văn Thính nghiên cứu trên 125 bệnh nhân bị nhồi máu não dưới 50tuổi taị khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai (6/2010-5/2011) thấy yếu tốnguy cơ tăng huyết áp là cao nhất (45,6%), rối loạn lipid máu 42,4%, đái tháođường 24%, bênh tim 20,8%

1.2.2 Trên thế giới

Đột quỵ não là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đặc biệt tại các nướcđang phát triển Đây là một trong bốn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tạicác nước Đông Nam Á Ở Thái Lan tỷ lệ tử vong do đột quỵ não là10,9/100.000, ở Singapore là 54,2/100.000 [41] Tỷ lệ hiện mắc tại Thái Lan

là 690/100 000 dân [47]

Tỷ lệ hiện mắc có sự khác nhau giữa các nước và khu vực trên thế giới.Hàng năm ở châu Âu có khoảng 1 triệu bệnh nhân vào viện điều trị đột quỵ não

Tại cộng đồng da trắng ở một số nước phát triển như châu Âu, Mỹ, tỷ

lệ mới mắc đột quỵ não khoảng 200/100 000 dân (chiếm 0,2% dân số và 0,4%

người dan trên 45 tuổi) Tỷ lệ mới mắc có thể cao gấp dôi ở Xibêria, Tây Âu,Trung Quốc và thấp hơn một vài vùng trên nước Pháp như Dijon: tỷ lệ hiệnmắc của đột quỵ não là 5-12/1000 dân, xảy ra ở cả nam và nữ tuổi 65-74 vàphụ thuộc vào tỷ lệ mới mắc cũng như khả năng sống sót sau đột quỵ não [33]

Ở châu Á tỷ lệ hiện mắc ở Nhật bản là 340-532/100 000 dân, ở TrungQuốc là 219/100 000 dân Theo Hội Tim mạch Mỹ (AHA), ước tính ở Hoa kỳ

có khoảng 4,7 triệu trường hợp đột quỵ não sống sót (tỷ lệ hiện mắc) và xấp

xỉ 780 000 (tỷ lệ mới mắc) đột quỵ não mới hoặc tái diễn trong một năm Tỷ

lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng từ 11% ở lứa tuổi 55-64 và 43% ởlứa tuổi trên 85 [34]

1.3 Nguyên nhân nhồi máu não

Có 3 nguyên nhân gây nhồi máu não là huyết khối động mạch não, tắcmạch não và nhồi máu não ổ khuyết

1.3.1 Huyết khối động mạch não

Huyết khối động mạch não (thrombosis) là một quá trình bệnh lý liêntục, được bắt đầu từ tổn thương thành mạch tạo huyết khối trên mảng vữa xơ,rối loạn chức năng đông máu, gây đông máu và rối loạn tuần hoàn Đó là quátrình dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xẩy ra ngay tại vị trí động mạch

bị tổn thương Nguyên nhân của huyết khối động mạch gồm tăng huyết áp và

xơ vữa động mạch

1.3.1.1 Tăng huyết áp: THA mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp

áo giữa làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho thiếu máu ở đoạn ngoại vi ổtắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của cácđộng mạch lớn không được tưới máu đầy đủ gây nên ”nhồi máu vùng giaothủy” Con đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là các thành phần trongmáu ngấm vào thành mạch khởi động quá trình thoái hóa thành mạch củađộng mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám và nhiều ổ Ngoài ra THA còn thúc

đẩy quá trình xơ vữa động mạch (đầu tiên là các động mạch vùng trước não,sau hướng tới đa giác Willis và các động mạch nhỏ hơn) Các mảnh xơ vữa từquai động mạch chủ và động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên nãogây tắc động mạch não.

1.3.1.2 Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là vết mỡ

hay vạch mỡ, xuất hiện rất sớm Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội mạcphần lớn ở dạng thực bào, trong giai đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào.Những mảng xơ vữa xuất hiện muộn là những đám màu hơi trắng hoặc hơivàng mọc trong lòng mạch, bề mặt phủ một lốp xơ được tạo nên tế bào cơtrơn và mô liên kết, bên dưới là phần hoại tử cholesterol, cholesteril ester, cácmảnh vụn tế bào, protein và các tế bào bọt Mảng xơ vữa có thể bị vôi hóa

Xơ cứng có đặc điểm xơ cứng lớp áo giữa, hay gây tổn thương các mạch máuvừa Xơ vữa các động mạch cảnh trong hay ngoài não là nguyên nhân phổbiến nhất gây nhồi máu não, đặc biệt ở người có tuổi Vị trí tổn thương do xơvữa mạch thường ở các mạch máu lớn ngoài sọ như động mạch cảnh trong(xoang cảnh), gốc động mạch não giữa đoạn M1 Các mảng xơ vữa bong ratheo dòng máu lên não gây tắc các mạch trong sọ Khi đường kính của mạchnhỏ hơn đường kính cục tắc hoặc mảng xơ vữa tai chỗ dày lên gây hẹp, bít tắclòng mạch ngăn cản dòng máu chảy qua

1.3.3 Nhồi máu não ổ khuyết

Tổn thương do tắc một nhánh xiên nhỏ của động mạch não lớn (cácđộng mạch xiên), đặc biệt hay gặp là nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, baotrong và cầu não Quá trình thương tổn não do tắc động mạch xiên nhỏ, chảymáu hoặc phù não ổ nhỏ Sau khi tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại

tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ dưới 1,5 cm

1.4 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được

Đó là tuổi, giới, chủng tộc, di truyền Đột quỵ não tăng dần theo tuổi vàtăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên Tuổi càng cao, bệnh lý mạch máu não càngnhiều mà trước hết là xơ vữa động mạch nên có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.Gần như nam giới bị đột quỵ não nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần

- Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ đột quỵ não ở người da đen cao hơnngười da trắng sống ở phía Tây, có thể do người da đen mắc tăng huyết áp vìđái tháo đường cao hơn Tương tự người Maori và Thái bình dương sống ởNiu Di Lân có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn người da trắng ở Niu Di Lân và cộngđồng người Đông Nam Á tại Anh bị đột quỵ não cao hơn người da trắng vìmức độ tăng lipid máu cao, tình trạng kháng insulin, đái tháo đường và bệnh

mạch vành [33].

- Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng Có thế coituổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dùkhông thể nào biến đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơncác yếu tố nguy cơ khác [2],[7],[17]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được;

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được

17 (có bện van tim)

*Nguồn: Theo Adrian J.Goldszmidt (2011) [1]

- Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não quan trọng nhấtnhưng có thể cải biến được Tăng huyết áp nặng làm tăng nguy cơ đột quỵnão lên 7 lần và tăng huyết áp ranh giới làm tăng nguy cơ này lên 1,5 lần Vớimỗi tăng huyết áp tâm thu là 20mmHg và/hoặc huyết áp taamtrw]ng là 10mmHg sẽ làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do các bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

và đột quỵ não [1] Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não và

cò là yêu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa động mạch não và có thểgây nhồi máu não

+Tăng huyết áp tâm thu – tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương làyếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại đột quỵ não Huyết áp tâm thutrên 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 95 mmHg thì nguy cơ tăng3,1 ở nam giới và 2,9 ở nữ giớ so với huyết áp bình thường Huyết áp tâm thu140-159 mmHg và huyết áp tâm trương 90-94mmHg sẽ gia tăng thêm 50%nguy cơ đột quỵ não Nghiên cứu Flamingham sau 18 năm theo dõi trên 500trường hợp đột quỵ mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu 140-159 mmHg,chỉ có 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg Tại Huế

từ 1992 đến 1994 qua nghiên cứu 921 trường hợp đột quỵ não thấy tăng huyết

áp ở thể chảy máu là 90,45%, còn thể nhồi máu là 62,68%, không thấy tănghuyết áp trước đó là 72,2% [18] [28]

+ Khi huyết áp giảm được 5,8 mmHg thì tần suất đột quỵ não giảm tới42% JNC 7 khuyến cáo duy trì huyết áp lý tưởng cho bệnh nhân có bệnh lýmạch máu não là dưới 140/90 mmHg Tuy nhiên theo AHA/ASA hướng dẫncân nhắc điều trị trên bệnh nhân có hoặc không có tăng huyết áp Họ khuyếncáo huyết áp trung bình giảm 10/5 mmHg [27]

Trong nghiên cứu 2145 trường hợp đột quỵ não tại khoa Đột quỵ nãoBệnh viên 103, Phạm Thị Thanh Hòa và Nguyễn Minh Hiện thấy yếu tố nguy cơtăng huyết áp là 72,59%, nghiện thuốc lá là 33,75, rối loạn lipid máu là 29,14%,cơn thiếu máu não thoáng qua là 23,08%, đái tháo đường 9,04% [11].

Nguyễn Trọng Hưng nghiên cứu 100 bênh nhân trên 50 tuổi bị đột quỵnão tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương thấy yếu tố nguy cơ tăng huyết áp67%, rối loạn lipid máu 57% (cao hơn ở thể nhồi máu não), rung nhĩ 12%(chủ yếu ở thể nhồi máu não) [13]

- Ở bênh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp, các nghiên cứu nhậnthấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cần được theo dõi vàđiều trị tích cực Kiểm soát chặt chẽ huyết áp bằng thuốc chẹn beta và nhóm

ức chế men chuyển sẽ giảm được nguy cơ đột quỵ não Kiểm soát glucosemáu chỉ giảm được nguy cơ bệnh vi mạch máu nhưng không giảm nguy cơđột quỵ não Theo JNC7, nên hạ huyết áp thấp dưới 130/80 mmHg ở bệnhnhân đái tháo đường Điều trị nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể sẽlàm chậm tổn thương thận Tuy nhiên JNC 7 cũng khuyến cáo lợi tiểu thiazid,chẹn beta và chẹn kênh calci để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháođường [8], [17], [27]

- Rối loạn lipid máu:

+ Tăng lipid máu khi cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạchtăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Giảm cholesterol HDL cũng làmtăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có đột quỵ não Nghiên cứu HHS(Helsinki Heart Study, 1987) trên 4081 người tuổi 40-55 điều rị Gemifibrozil

và giả dược trong 5 năm thấy thuốc hạ lipid máu làm giảm 34% đột quỵ não

+ Hachinski và cộng sự (1999) đã tiến hành nghiên cứu ở nhóm bệnhnhân và nhóm chứng bằng định lượng nồng độ cholesterol toàn phần, cholesterolHDL, cholesterol LDL, triglicerid, ở bệnh nhân đột quỵ não nguồn gốc xơ vữa.Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, cholesterol LDL, triglicerid ở nhóm bệnhcao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p=0,003), chỉ số cholesterol HDLthấp hơn ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (p=0,02) Mức độ cholesterol HDLthấp (dưới 0,9mmol/l), mức độ cao của triglycerid (>2,3 mmol/l) cộng với tănghuyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ não [29],[31].

Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não cần đượckiểm soát theo hướng dẫn của Chương tình Giáo dục về Cholesterol Quốc giaHoa kỳ Bệnh nhân được hướng dẫn cách sinh hoạt và thói quen ăn uống đúngquỵ tắc, statin nên được chỉ định để hạ cholesterol LDL 2,6mmol/l hoặc thấphơn 1,8 mmol/l đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ [7],[35], [39]

- Đái tháo đường

+ Đái tháo đường được công nhận là yếu tố nguy cơ của bệnh lý timmạch nói chung và đột quỵ não nói riêng Nghiên cứu Franmingham trong

20 năm cho thấy tần suất đột quỵ não ở bệnh nhân đái tháo đường hàngnăm là 0,47% ở nam và 0,62% ở nữ so với người không đái đường là0,19% và 0,17% Theo Asplund ở Thụy Điển, tử vong do đột quỵ não trongnhững ngày đầu nằm viện của bệnh nhân đái tháo đường là 25% so vớikhông đái tháo đường là 19%

+ Thống kê xấp xỉ 20,8 triệu ngời Mỹ bị đái tháo đường, tỷ lệ bệnhnhân bị đột quỵ não trên bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 4 lần bệnh nhânkhông bị đái tháo đường

+ Những bệnh nhân bị đái tháo đường kèm cholesterol tăng cao làmtăng nguy cơ đột quỵ não Tăng cholesterol LDL làm tắc nghẽn mạch và giảmlượng máu đến não Khi đột quỵ não xảy ra, lượng glucose máu cao dẫn đếnnguy cơ tổn thương não sẽ nặng lên [19]

+ Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não tại Pakistan theo thống kê là 10 đến30%, kết quả nghiên cứu cho thấy 44% bệnh nhân tăng glucose máu và 20%nhóm không tăng glucose máu tử vong trong vòng 4 tuần của đột quỵ não.Bệnh nhân trên 60 tuổi, rối loạn ý thức, tăng huyết áp nếu có đái tháo đườngtiên lượng rất khó khăn [46]

+ Chưa có một nghiên cứu nào cho thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đườngthì làm giảm tỷ lệ mới mắc đột quỵ não nhưng dự phòng tốt tăng đường máu cóthể làm giảm tổn thơng não giai đoạn cấp của đột quỵ não [38], [40]

1.5 Đặc điểm lâm sàng

1.5.1 Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

- Thường kèm có cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó

- Hội chứng mắt - tháp: mất thị lực cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệtnửa người bên đối diện

1.5.2 Nhồi máu động mạch não trước

- Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn ở chi dưới

1.5.3 Nhồi máu động mạch não giữa

- Tắc toàn bộ động mạch não giữa: triệu chứng lâm sàng nặng nề, liệt hoàntoàn nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn thị giác và mấtngôn ngữ nếu tổn thương bên bán cầu ưu thế

- Tắc nhánh nông: liệt không đồng đều mặt và tay nặng hơn chân, mất vậnngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế, rối loạn thị trường, bán manh

- Tắc nhánh sâu: liệt vận động, không rối loạn cảm giác

1.5.4 Nhồi máu động mạch mạc trước

- Liệt hoàn toàn nửa người, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đốidiện, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện

1.5.5 Nhồi máu động mạch não sau

- Bán manh cùng tên bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan Nhồi máu haibên gây mù vỏ não

1.5.6 Nhồi máu ổ khuyết: có một trong năm hội chứng lâm sàng sau:

- Liệt nửa người đơn thuần

- Rối loạn điều phối nửa người và rối loạn ngôn ngữ

- Rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần

- Hội chứng vận động - cảm giác: do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thươngđồi thị và bao trong

- Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về

- Các hội chứng ổ khuyết khác: hội chứng thân não, hội chứng bán cầu não

cần thiết hoặc không đúng chỉ định Tùy theo vị trí, kích thước tổn thương vànguyên nhân ây bệnh có thể chia nhồi máu não làn ba thể chính là:

Nhồi máu khu vực vỏ não thường do huyết khối động mạch gây ra

Nhồi máu ổ khuyết hay gặp do tổn thương các động mạch xiên

Nhồi máu vùng liên thùy thường gặp ở vùng hợp lưu của ba động mạch não

1.6.4 Cộng hưởng từ sọ não

CHT cho phép xác định nhồi máu não với độ nhậy cao, xác định thểtích vùng nhồi máu dễ dàng và đánh giá tình trạng sống còn của nhu mô nãotổn thương cũng như vị trí mạch não tắc [3], [14] Nói chung CHT đáp ứngđược các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có chiến lược điều trị hợp lý CHTcòn một số ưu điểm như không nhiễm xạ, không phải tiêm thuốc cản quang,

có thể áp dụng cho phụ nữ có thai , tuy nhiên CHT có nhược điểm như bệnhnhân kích thích phải dùng an thần, chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạonhịp, máy khử rung, clip phẫu thuật nội sọ, hốc mắt, bệnh nhân quá nặng cómáy hồi sức cạnh người

Các chuỗi xung CHT nhồi máu cấp: FLAIR, T2*, TOF, Diffusion,Perfusion FLAIR phân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2* loại trừ chảymáu TOF: xác định mạch máu tắc Diffusion: vùng nhồi máu không hồi phục.Perfusion: vùng giảm tưới máu Mímatch PW/DW: vùng nguy cơ nhồi máu

CHT là phương pháp có độ nhạy cao hơn hẳn CLVT trong chẩn đoánxác định NMN Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion) và bản đồ ADC chophép phát hiện được 90% trong 1 giờ đầu, nói chung có thể phát hiện đượcvùng NMN ngay từ những phút đầu tiên Chỉ âm tính giả khi tổn thương quánhỏ và thường ở hố sau

Hình ảnh CHT nhồi máu não thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn củabệnh, thường chia bốn giai đoạn:

- Tối cấp (dưới 6 giờ)

- NMN cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ởkhu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy-vỏ não

- Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tínhiệu trên T2

- Giai đoạn mạn tính ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giaiđoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnhhơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể tăng hoặc giảm

Nhồi máu ổ khuyết thường do tổn thương các động mạch xiên, đó lànhững ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên T2W, khu trú ởvùng bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân hai não thất bên,đường kính nhỏ hơn 10-15 mm

1.6.5 Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh

Để tìm cục máu đông từ tim, nguyên nhân hẹp động mạch cảnh, đánhgiá mảng xơ vữa động mạch

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhồi máu não được điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợpBệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đếntháng 12 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo định nghĩa đột quỵ não của TCYTTG:

+ Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc vài phút, vài giờ tối đa

có thể vài ngày)

+ Triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng vùng não do động mạch chiphối

+ Các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ

+ Không do nguyên nhân chấn thương

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: chụp CLVT hoặc CHT sọ não của các bệnh nhân

có một trong các đặc điểm sau:

+ Chụp CLVT: hình ảnh giảm tỷ trọng: ổ giảm dậm, hình thang, hìnhtam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn nhỏ

+ CHT: đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ vàmất sự khác biệt tủy – vỏ não hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọntham gia nghiên cứu, được thăm khám và làm các xét nghiệm theo mẫu bệnh án.

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện Tổng số có 101 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gianghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu/Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) thu thập những thôngtin cơ bản về người bệnh và đặc điểm lâm sàng

- Những thông tin về người bệnh: tuổi, giới

- Khai thác tiền sử qua bệnh nhân (nếu tỉnh thức) hoặc qua người nhàbệnh nhân: tiền sử ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu, nhồi máu não, bệnh timmạch và bệnh nội khoa khác

- Khai thác bệnh sử: hoàn cảnh và thời gian xuất hiện, các triệuchứng ban đầu

- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiếttheo mẫu bệnh án nghiên cứu để phát hiện các triệu chứng khu trú, cácbệnh kèm theo

Bảng 2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow

*Nguồn: Theo Jennet 2005 [36]

Đánh giá: 15 điểm: không rối loạn ý thức

10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ6-9 điểm: rối loạn ý thức nặng4-5 điểm: hôn mê sâu

3 điểm: hôn mê rất sâu

Bảng 2.2 Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh

1 Liệt nhẹ Sức cơ 4 điểm Giảm sức cơ, còn vận động chủ động

2 Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Còn nâng được cơ lên khỏi giường

3 Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi cơ khi có điểm tì

4 Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ

5 liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không còn co cơ

*Nguồn: Trích dẫn theo Nguyễn văn Chương (2005) [2].

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ: Tiêu chuẩn xác định các YTNC:

+ Tăng huyết áp

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII

*Nguồn: theo Hướng dẫn 2003 của Hội Tăng huyết áp châu Âu – Hội Tim

mạch học châu Âu về xử trí tăng huyết áp động mạch (2003)

+ Đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2010:

- HbA1C> 6,5%

- Đường máu lúc đói>= 7 mmol/l (126mg/dl)

- Đường máu bất kỳ>= 11,1 mmol/l (200mg/dl)

- Đường máu sau 2 giờ uống 75 gr glucose >= 11,1 mmol/l (>= 2 lần thử)

+ Hội chứng chuyển hóa:

- Vòng eo: nam > 102 cm, nữ > 88cm

- Triglycerid >= 1,7 mmol/l

- HDL cholesterol: nam < 1,04 mmol/l, nữ < 1,3 mmol/l

- HA động mạch>= 130/85 mmHg

- Đường huyết lúc đói >=5,6 mmol/l

+ Rối loạn lipid máu:

Bảng 2.4 Đánh giá các rối loạn lipid máu

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/l)

*Nguồn: theo NCEP ATP III (2002) [39]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ: bằng điện tâm đồ: mất sóng P thay bằng

sóng F với biên độ và tần số khác nhau từ 300 đến 600 chu kỳ/phút, QRSkhông đều, khoảng cách RR khác nhau với tần số 100 – 180 chu kỳ/ phút

2.4.2 Cận lâm sàng

2.4.2.1 Hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ)

CLVT hoặc CHT được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnhviện Đại học Y Hà Nội trên máy CLVT 6 dãy Seamens Somatoma Emotion

và máy CHT 1,5 Tesla Sigma HDXt GE

Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não không dùng thuốc cản quang ngaykhi vào viện để xác định thể đột quỵ, vị trí tổn thương Khoảng cách hai lớpcắt là 4mm hố sau và 8 mm ở bán cầu não Nếu phim chụp chưa thấy tổnthương (chụp trước 24 giờ nhưng lâm sàng có bệnh cảnh đột quỵ NMN) sẽđược chụp lại CLVT lần 2 hoặc CHT

Bệnh nhân được chụp CHT không tiêm thuốc cản quang từ Tiến hànhtrên ba mặt phẳng: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, các lớp cáchnhau 8 mm

Căn cứ vào hình ảnh tổn thương có thể điển hình theo từng vị trí khácnhau như: khu vực vỏ não là vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tủy-vỏ nãotheo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạchnão Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang khi tổn thương động mạch nãogiữa, hình tam giác đáy quay ra ngoài khi tổn thương một nhánh của độngmạch não giữa và hình chữ nhật sát đường giữa nếu tổn thương động mạch nãotrước, hình dấu phẩy nếu tổn thương vùng sâu, tỷ trọng giảm theo thời gian

2.4.2.2 Xét nghiệm máu

Làm tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Công thức máu ngoại vi: các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố,hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu

- Định lượng nồng độ glucose, lipid, triglycerid, HDL, LDL, ure,creatinin, đông máu cơ bản, điện giải đồ, men gan trong huyết tương

- Định lượng HbA1c

2.4.2.3 Siêu âm Doppler tim: phát hiện bệnh lý van tim, huyết khối trong các

buồng tim

2.4.2.4 Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ: Được làm trên máy

siêu âm màu GE S6 của khoa chẩn đoán hình ảnh BV Đại học Y Hà nội pháthiện các chỗ hẹp, tắc, mảng xơ vữa, bề dày lớp nội trung mạc của động mạchcảnh trong đoạn ngoài sọ

2.4.2.5 Điện tâm đồ: Tất cả các bệnh nhân đều làm khi nhập viện để phát

hiện rung nhĩ, tăng gánh thất, nhồi máu cơ tim

2.5 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu thu thập của nghiên cứu cứu sẽ được xử lý theo thuật toánthống kê y học trên máy tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tínhtoán các thông số thực nghiệm trung bình: trung bình, độ lệch chuẩn, tươngquan giữa hai biến định lượng Các biến cố định tính được trình bày theo tỉ lệ

% Số liệu được kiểm định Chi – square test (χ2) (được hiệu chỉnh Fisher’sexact test khi thích hợp)

*Đánh giá về yếu tố nguy cơ:

Yếu tố nguy cơ được tính bàng tỷ suất chênh OR (Odds Radio = ad/bc)với độ tin cậy 95%

E+: Có yếu tố nguy cơ bệnh

E-: Không có yếu tố nguy cơ bệnh

D+: Có bệnh

D-: Không có bệnh

*Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ:

OR=1: không kết hợp với yếu tô snuy cơ

OR>1: bệnh tăng ở nhóm có nguy cơ

OR<1: bệnh giảm ở nhóm có nguy cơ

Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Các bệnh nhân nghiên cứu được chọn đều là bệnh nhân điều trị nộitrú tại khoa Nội, không có sự ép buộc bệnh nhân nằm viện, các xét nghiêmcần làm đều trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế Có sự đồng ýtham gia nghiên cứu của bệnh nhân hoặc người nhà nếu ý thức bệnh nhânkhông tỉnh táo

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ

3.1.3 Thời gian khởi phát trong năm

Biểu đồ 3.2 Số lượng bệnh nhân theo thời gian phát bệnh

Nhận xét: Kết quả thấy nhồi máu não xảy ra mọi tháng trong năm nhưng cao

nhất trong năm là tháng 3, tháng 9 và tháng 12

3.2 Các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ thường gặp

3.2.1 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ

Bảng 3.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ

Nhận xét: Trong những YTNC thì rối loạn lipid máu là gặp nhiều nhất

(77,2%), tiếp đến là tăng huyết áp (65,3%)

3.2.2 Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân

Bảng 3.3 Số các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ trên 1 bệnh nhân

Nhận xét: Số bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất (35,6%) và

tỷ lệ bệnh nhân không tìm thấy yếu tố nguy cơ chỉ có 6%

3.2.3 Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện

Bảng 3.4 Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện

3.2.4 Bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường