Nghiên cứu kết quả có thai sau điều trị u cơ trơn tử cung bằng phương pháp nút động mạch tử cung

U cơ trơn tử cung và vấn đề vô sinh hiếm muộn: Vô sinh: được định nghĩa khi cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục thường xuyên không dùng biện pháp tránh thai trong vòn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U cơ trơn tử cung hay còn gọi là u xơ tử cung, là khối u lành tính, phát triển từ cơ tử cung Đây là một loại khối u rất thường gặp ở đường sinh dục, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu một cách thấu đáo, hơn

100 năm qua u xơ tử cung được biết đến do sự phát triển quá mức của ngoại bào cơ tử cung và phụ thuộc nội tiết tố [1] Ngày nay, u cơ tử cung được biết đến nư một bệnh liên quan đến tế bào gốc và các yếu tố liên quan đến tăng trưởng tế bào sinh u [2] Theo một số nghiên cứu nhóm phụ nữ trên 30 tuổi

có đến 30% bị bệnh này, khoảng 50% phụ nữ da đen trên 30 tuổi bị bệnh u cơ trơn tử cung [3] và tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng lên trong một số năm gần đây

Đa số các u xơ tử cung không có dấu hiệu lâm sàng, dưới 50% có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng cụ thể Các biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng và gây nhiều lo lắng cho bệnh nhân, làm giảm sức lao động cũng như sức khỏe của bệnh nhân U cơ trơn tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh hoăc băng kinh Ở những người trong độ tuổi sinh đẻ u

cơ trơn tử cung có thể làm ngăn cản sự thụ thai và quá trình làm tổ của phôi

do đó cũng là một yếu tố gây vô sinh Ở những người có thai mà không phát hiện ra u cơ trơn tử cung từ trước thì u cơ trơn có thể gây ra các biến chứng cho quá trình thai nghén, hay gặp nhất là sảy thai và đẻ non và còn gây nhiều biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản Vị trí và kích thước khối u ảnh hưởng đến dạng, độ nặng của bệnh và khả năng sinh sản của người bệnh

Ngày nay điều trị u cơ trơn tử cung có nhiều phương pháp có thể lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tuổi, mong muốn bảo tồn tử cung Cũng như nhu cầu sinh đẻ của những bệnh nhân bị u cơ trơn tử cung Cắt bỏ tử cung là một điều trị phổ biến và triệt để nhưng không thích hợp cho những

phụ nữ có nhu cầu mang thai Phẫu thuật bóc tách u xơ tử cung là phương pháp đầu tiên điều trị u xơ tử cung cho những người có nhu cầu bảo tồn tử cung Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật nút động mạch tử cung điều trị u cơ trơn tử cung cũng là một phương pháp mới được lựa chọn để điều trị cho những bệnh nhân bị u cơ trơn tử cung nhưng vẫn có nhu cầu bảo tồn tử cung và bảo tồn khả năng sinh sản Là một thủ thuật ít xâm lấn với các cải thiện tốt các triệu chứng và thời gian phục hồi ngắn sau điều trị đem lại tác dụng tốt cho những bệnh nhân u cơ trơn tử cung có nhu cầu bảo tồn tử cung

và khả năng sinh sản

Với mong muốn tìm hiểu sâu về hiệu quả mang thai sau điều trị nút

động mạch tử cung, chúng tôi muốn thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả

có thai sau điều trị u cơ trơn tử cung bằng phương pháp nút động mạch tử cung” với các mục tiêu sau:

1. Phân tích đặc điểm hình ảnh u cơ trơn tử cung trước và sau điều trị nút động mạch tử cung của nhóm phụ nữ bị u cơ trơn tử cung mong muốn có thai.

2. Đánh giá kết quả có thai sau điều trị u cơ trơn tử cung bằng phương pháp nút động mạch tử cung ở nhóm phụ nữ bị u cơ trơn tử cung mong muốn có thai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tử cung: [ 4 ]

Tử cung là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, biểu hiện sự hoạt động nội tiết theo chu kỳ của cơ quan sinh dục, là nơi nương nấu phát triển của thai cho tới khi trưởng thành Thực chất tử cung là một tạng rỗng nằm trong chậu hông dưới phúc mạc, sau bàng quang và trước trực tràng

1.1.1 Hình thể ngoài:

Tử cung hình nón cụt, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới Tử cung gồm có 3 phần:

- Thân tử cung: hình thang phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, ở hai bên sừng là chỗ chia của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám vào của dây chằng tròn Kích thước từ 5-5,5cm

- Eo tử cung thắt nhỏ lại dài 0,5cm

- Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm

1.1.2 Hình thể trong:

Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung, buồng tử cung thắt lại ở eo

1.1.3 Cấu tạo thành tử cung:

+ Lớp phúc mạc phủ: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo.+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc: lót ở phía mặt trong tử cung, lớp này dày hay mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt Hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra chảy máu tạo nên kinh nguyệt.

(Nguồn: Allat giải phẫu người)

1.1.4 Động mạch tử cung

Là nhánh cấp của động mạch hạ vị cũng có thể là nhánh tách ra cùng một thân với động mạch thẹn trong, hoặc tách ở động mạch thẹn trong, dài 13-15cm cong queo

- Về liên quan có 3 đoạn: đoạn thành và sau dây chằng rộng, đoạn dưới dây chằng rộng và đoạn cạnh tử cung

- Có 4 nhánh bện: nhánh động mạch niệu quản, nhánh động mạch bàng quang, nhánh cổ tử cung và nhánh thân tử cung

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung

- Có 4 nhánh cùng: nhánh tử cung, nhánh vòi trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối với dưới vòi.

Nguồn Atlat giải phẫu

1.2 Bệnh u cơ trơn tử cung:

1.2.1 Định nghĩa: UCTTC là khối u lành tính phát triển từ cơ TC [5], [6]

Hình 1.2: Động mạch nuôi tử cung và buồng trứng

+ Yếu tố tế bào học: Người ta tìm thấy các rối loạn nhiễm sắc thể 6,7,10,12,14 trong tế bào UCTTC [7].

1.2.3 Phân loại u xơ tử cung:

+ So với chiều dày của TC dựa vào sự tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u với cơ TC, chia làm 3 loại [7] U dưới phúc mạc: phát triển từ TC ra phía thanh mạc TC, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng hay gây xoắn u Đặt biệt trong một số trường hợp có triệu chứng lâm sàng như mót đại tiện do u kích thích vào trực tràng hay bí đái do

u chèn ép vào cổ bàng quang

- U kẽ (u trong thành TC): nằm trong bề đáy lớp cơ TC, thường có nhiều nhân nhỏ, có khi không làm thay đổi hình dạng TC, thường làm TC to một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, gây sảy thai, đẻ non

- U dưới niêm mạc: u cơ trơn phát triển vào buồng TC, có khi phát triển to chiếm toàn bộ buồng TC, UCTTC dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi

la polype xơ, có thể bị đẩy qua cổ TC vào âm đạo

+ So với từng phần của TC người ta chia làm 3 loại UCTTC: u thân

TC, u eo TC, u cổ TC

1.2.4 Vị trí, số lượng, kích thước khối u:

+ Về vị trí khối u: thay đổi tùy theo các thành phần khác nhau của TC,

ở vị trí thường gặp nhất là thân TC, chiếm 69% U ở eo TC chiếm 1%, u ở cổ

TC chiếm 3% [5]

+ Về số lượng: Exacoustos và cộng sự trong nghiên cứu của mình, thấy một u xơ đơn độc được phát hiện ở 88% các trường hợp và nhiều u được phát hiện 12% các trường hợp [4]

+ Về kích thước khối u: thay đổi từ vài milimets cho đến rất to, hàng chục xăng ti mét đường kính [5]

1.2.5 U cơ trơn tử cung với vấn đề vô sinh và thai nghén:

1.2.5.1 U cơ trơn tử cung và vấn đề vô sinh hiếm muộn:

Vô sinh: được định nghĩa khi cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục thường xuyên không dùng biện pháp tránh thai trong vòng 1 năm mà không có thai được.[8]

Ngày nay các chứng minh đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa u xơ tử cung với hiếm muộn và ảnh hưởng đến quá trình mang thai, cơ chế liên quan giữa u xơ tử cung và hiếm muộn là do khối u làm biến dạng buồng tử cung, tắc ống dẫn trứng dẫn đến thai làm tổ ở vị trí bất thường, giảm tỷ lệ thụ thai, gây thất bại làm tổ và sảy thai liên tiếp [2]

Tuy nhiên không phải mọi u xơ tử cung đều gây vô sinh hiếm muộn vì khi điều trị tất cả các trường hợp này không không cải thiện hiệu quả tình trạng hiếm muộn Mạc dù những chứng cứ còn giới hạn, nhưng các yếu tố kích thước, số lượng, vị trí của khối u cũng có thể giải thích mối liên quan này [2].

U xơ tử cung dưới niêm mạc thường làm giảm khả năng làm tổ của phôi

vì lớp nội mạc tử cung chức năng quanh khối u bị biến đổi do viêm, xuất huyết và thiếu máu nuôi dưỡng [9] Dẫn đến làm cản trở quá trình làm tổ của phôi [10] Các u xơ tử cung dưới thanh mạc làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản nhất: giảm tỷ lệ làm tổ, tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiênvà giảm tỷ lệ trẻ sinh sống khi so với nhóm không có u xơ tử cung [2]

Các u xơ trong cơ dưới niêm mạc làm biến dạng buồng tử cung làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của phôi và ảnh hưởng xấu đến khả năng làm

tổ do thay đổi tưới máu niêm mạc tử cung do chèn ép bất thường, lớp niêm mạc chức năng củ tử cung bị ép mỏng do sức căng của khối u bên dưới đãn đến cản trở quá trình xâm nhập của phôi vào niêm mạc tử cung [11] Các phân tích tổn quan cho thấy u xơ tử cung làm giảm khả năng làm tổ của phôi (RR 0,792; 95%Cl 0.696- 0,901) và trẻ sinh sống (RR0,78; 95%Cl 0,69- 0,88) khi so sánh với nhóm thực nghiệm thụ tinh trong ống nghiệm(IVF) [12]

Đối với các u xơ tử cung không gây biến dạng buồng tử cung thường không gây vô sinh hiếm muộn Các phân tích về kiểu hình gen quy định cấu trúc của nội mạc tử cung ở giai đoạn làm tổ của phôi bị biến đổi nhưng gen qui định chức năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung ở giai đoạn này không

bị ảnh hưởng [13] Cơ chế chủ yếu là do thay đổi tưới máu tử cung, gây co thắt tử cung, rối loạn chức năng nội mạc và quá trình di trú của phôi [14].Các u xơ trong cơ tử cung hay dưới thanh mạc gây vô sinh hiếm muộn thường do thay đổi cấu trúc vùng chậu, chèn ép vào ống dẫn trứng ảnh hưởng

đến quá trình di chuyển của phôi và khả năng làm tổ của phôi [11] Tuy nhiên, các thực nghiệm đã thất bại trong việc chứng minh vị trí u xơ tử cung dưới thanh mạc có ảnh hưởng đến hiếm muộn, kể cả khi kích thước khối u rất lớn

và phẫu thuật bóc u không làm gia tăng khả năng có thai tự nhiên ở những đối tượng có u xơ tử cung dưới thanh mạc so với nhánh không can thiệp [15]

U xơ tử cung ở đáy tử cung thường gây cơn co bất thường trong buồng

tử cung làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển và làm tổ của phôi [16]

Ước tính u xơ tử cung có liên quan đến khoảng 5-10% hiếm muộn Tuy nhiên khi loại trừ tất cả các nguyên nhân gây vô sinh hiếm muộn khác, tần suất này chỉ còn khoảng 2-3% Trong dân số chung, các nghiên cứu cho thấy u xơ tử cung hiện diện trong khoảng 1,4 đến 8,6% các thai kỳ [1]

Theo y văn thế giới đến nay số công trình nghiên cứu về mang thai sau nút nút động mạch TC trong điều trị UCTTC còn rất hạn chế

1.2.5.2 U cơ trơn tử cung và thai nghén:

Bệnh nhân bị UCTTC vẫn có thể có thai, UCTTC và thai nghén cùng tồn tại khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi, u xơ làm cho thai nghén có nguy cơ sẩy trong vòng 3 tháng đầu Theo Glevin, tần số sẩy thai sớm thay đổi từ 4-8%

Vị trí và kích thước khối UXTC có liên quan nhiều đến tần suất sảy thai và sinh non U xơ tử cung dưới niêm mạc ảnh hưởng nhiều nhất đến khả năng sinh sản: tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiên (RR 1,678; 95% Cl 1,373- 2,051)

và giảm tỷ lệ trẻ sinh sống(RR 0,318; 95% Cl 0,119- 0,850) [2].UXTC làm biến dạng buồng tử cung làm tăng tần suất sảy thai (RR 1,891; 95%Cl 1,473-2,428) khi so với nhóm thực hiện IVF mà không kèm UXTC [12]

UXTC làm tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiên Ở phụ nữ mang thai có UXTC tỷ

lệ sảy thai cao hơn rất nhiều so với nhóm phụ nữ mang thai không có u xơ tử cung (14% so với 7,6%) [17] Trong y văn cho rằng UXTC không ảnh hưởng đến sảy thai, nhưng nhiều u xơ có thể làm tăng tỷ lệ sảy thai so với chỉ có một

khối u xơ duy nhất (23,6% so với 8%) [17] Các vị trí của u xơ cũng là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sảy thai sớm, UXTC ở đoạn thân

có tỷ lệ sảy thai hơn u xơ ở đoạn dưới [18] và u xơ dưới niêm mạc có tỷ lệ sảy thai cao hơn so với những vị trí khác [19],[20], [21] Tuy nhiên cơ chế của u xơ gây sảy thai tự nhiên không rõ ràng Có thể do UXTC gây kích thích tăng co bóp

tử cung, chèn ép, tranh chấp nguồn cung cấp máu của nhau thai và thai nhi [22]

- UXTC với chảy máu trong thời kỳ đầu mang thai: vị trí của u xơ ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu Chảy máu đầu thai kỳ phổ biến hơn ở nhóm phụ nữ có bánh rau bám gần UXTC hơn so với nhóm phụ nữ có bánh rau bám xa u xơ (60% so với 9%) [23], [24]

- UXTCvới đẻ non và ối vỡ sớm: Ở những phụ nữ có UXTC có nhiều khả năng dẫn đến đẻ non và ối vỡ sớm hơn nhóm phụ nữ không có UXTC (16,1% so với 8,7% và 16% so với 10,8%) [19]

- UXTC với rau bong non: mặc dù có nhiều báo cao trái ngược nhau nhưng đa phần các nghiên cứu cho thấy nguy cơ rau bong non tăng lên gấp 3 lần so với nhóm không có u xơ.[19]

- Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo cho thấy 57% nhóm phụ nữ có u xơ ở vị trí sau bánh rau có rau bong non trong khi đó chỉ 2,5% nhóm phụ nữ có u xơ ở

vị trí khác bị rau bong non[17]

- UXTC với nguy cơ gây rau tiền đạo: chỉ một vài nghiên cứu nghiên cứu mối liên hệ giữa UXTC với rau tiền đạo và đều cho rằng sự hiện diện của u xơ tử cung có thể tăng 1-2 lần nguy có bị rau tiền đạo [19], [25]

- UXTC với chậm phát triển thai và dị tật thai: tăng trưởng của thai ít khi bị ảnh hưởng của UXTC, mặc dù một số nghiên cứu cộng đồng cho rằng phụ nữ có

u xơ tử cung làm gia tăng tỷ lệ chậm tăng trưởng của thai nhưng tỷ lệ không cao và còn tùy thuộc vào tuổi của mẹ [19], [26]

- U xơ tử cung hiếm khi to đến mức có thể gây chèn ép và biến dạng buồng

tử cung dẫn đến dị tật của thai Một số bất thường được báo cáo ở những phụ

nữ có u xơ dưới niêm mạc lớn, bao gồm cả Dolichocephaly (nén bên trong hộp sọ của thai nhi), tật vẹo cổ ( do xoắn vặn bất thường của cổ) và các khuyết tật về chi [27],[28],[29]

- UXTC gây đẻ khó và tăng tỷ lệ mổ lấy thai: nguy cơ đẻ khó ở nhóm phụ nữ

có u xơ cao hơn so với nhóm phụ nữ không có u xơ (13% so với 4,5%) [19], [26] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng UXTC là một yếu tố nguy cơ dẫn tới

mổ lấy thai [17], [25], [26] Trong một hệ thống các nghiên cứu đã thống nhất rằng nguy cơ mổ lấy thai tăng cao gấp 3,7 lần so với nhóm không có u xơ (48,8% so với 13,3%) UXTC lớn, nhiều u xơ, u xơ dưới niêm mạc và u xơ ở đoạn dưới tử cung được coi là yếu tố nguy cơ cho mổ lấy thai Mặc dù UXTC làm tăng nguy cơ mổ lấy thai, thậm chí u xơ lớn (>5cm) cũng không được coi

là một chống chỉ định cho đẻ đường dưới [26]

- UXTC và chảy máu sau đẻ: Các báo cáo về mối liên quan giữa u xơ và chảy máu sau đẻ vẫn còn nhiều tranh cãi

- Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy chảy máu sau đẻ ở nhóm phụ nữ có UXTC cao hơn nhóm không có u xơ (2,5% so với 1,4%) [19] Nguyên nhân

là do u xơ có thể làm biến dạng buồng tử cung, gây trở ngại các cơn co tử cung dẫn đến đờ tử cung và chảy máu sau sinh

- Cơ chế này cũng giải thích lý do tại sao phụ nữ có UXTC có nguy cơ cao cắt

tử cung sau đẻ [17], [19]

- UXTC và nguy cơ rau bong chậm: Một nghiên cứu cho thấy rằng những phụ

nữ có UXTC có nguy cơ rau bong chậm cao hơn so với nhóm không có UXTC, nhưng chỉ với những bệnh nhân có u xơ ở đoạn dưới của tử cung [18]

- Biến chứng vỡ tử cung trong quá trình mang thai cũng như trong chuyển dạ ở những bệnh nhân có UXTC là rất hiếm Trong một nghiên cứu hồi cứu120

phụ nữ mang thai sau khi mổ bóc u đường bụng không gây tổn thương buồng

tử cung thì không có trường hợp vỡ tử cung nào được báo cáo

- Tuy nhiên lại có hang loạt những trường hợp được mô tả vỡ tử cung sau khi

phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi

1.3.Chẩn đoán u cơ trơn tử cung

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [6]

+ Cơ năng:

- Ra huyết tử cung, đây là triệu chứng chính hay gặp trong 60% trường hợp bị UCTTC, thể hiện dưới dạng cường kinh Dẫn đến kinh nguyệt rối loạn và ra nhiều

- Về chất lượng của kinh có thể thấy nhiều máu cục lẫn máu loãng hoặc máu cục đen

- Về số lượng kinh: ra trên 80ml trong một chu kỳ

- Về số ngày: kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn, khi đó khó phân biệt giữa cường kinh và băng huyết

- Đau bụng vùng hạ vị hoặc hố chậu: đau kiểu nặng bụng , tức bụng 40% trường hợp Đau bụng thường xuất hiện khi bệnh nhân đứng, hoặc lúc mệt mỏi, giảm khi nằm, có khi đau tăng lên trước hoặc trong khi có kinh Đau tức hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng ở bên cạnh Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến UCTTC

- Khí hư loãng như nước, triệu chứng này ít gặp Hay thấy là khí hư do viêm

âm đạo, viêm niêm mạc TC, hay viêm ống dẫn trứng phối hợp trong UCTTC

Các triệu chứng như rối loạn tiểu tiện (đái rắt trước khi có kinh) hay mót đại tiện, tự sờ nắn thấy một khối to ở hố chậu là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển của khối u Ngoài ra có tỷ lệ nhỏ UCTTC chèn ép niệu quản gây ứ nước thận [30]

+ Thực thể:

- Khám có thể sờ thấy khối u ở vùng tiểu khung, mật độ rắn chắc, di động dễ Khám trong thấy TC có thể to bằng thai vài tháng, sờ có thể thấy khối u…

- Cổ TC và âm đạo bình thường

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán u cơ trơn tử cung:

1.3.2.1 Chụp X quang thường quy tiểu khung:

Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật phương pháp chẩn đoán

u cơ trơn tử cung bằng X quang thường quy vùng tiểu khung đã không còn được sử dụng do ít có giá trị

1.3.2.2 Chụp tử cung , vòi trứng:

Chụp buồng TC và vòi trứng là phương pháp chụp bằng tia X có bơm thuốc cản quang và buồn TC Thuốc cản quang có thể là loại tan trong dầu như lipiodol hay tan trong nước như Telebrix, Hexabrix, Urographin…

Chụp TC vòi trứng được tiến hành lần đầu tiên là năm 1910 do Rindfeisch thực hiện với việc bơm dung dịch Bismuth vào buồng TC(30

Rindfleisch, W (1910) [31] Đến năm 1925 thì Heuser dùng lipiodol để chụp TC vòi trứng và đến những năm 1960 và 1970 thuốc cản quang tan trong nước được sử dung để chụp vòi trứng [32]

Kỹ thuật chụp TC vòi trứng:

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được làm trong phòng vô trùng, các dụng cụ vô khuẩn Thủ thuật được tiến hành vào ngày từ 7-12 của chu kỳ, bệnh nhân không giao hợp trước và sau thủ thuật 1 ngày [33]

Nguồn www.slideshare.netTrên phim chụp TC vòi trứng thì khối UCTTC sẽ cho thấy dấu hiệu gián tiếp của một hay nhiều khối Tùy từng vị trí của khối u mà ta có thể thấy các dấu hiệu khác nhau.

- U dưới niêm mạc: không có cuống hoặc có cuống, cho các hình khuyết bờ đều, tròn trong buồng tử cung

- U kẽ (u nằm trong cơ tử cung): thường gây nên tăng thể tích buồng TC, làm cho TC hình cầu và thường bị lệch và biến dạng

- U dưới thanh mạc: khó thấy trong chụp buồng TC vòi trứng Thấy dấu hiệu gián tiếp như các phần phụ bị đẩy lệch

Hình

* Ưu điểm:

- Đánh giá tốt buồng TC cũng như sự lưu thông của vòi trứng

- Rẻ tiền, có thể làm ở mọi tuyến, khách quan

* Nhược điểm:

- Có thể bị chảy máu hay nhiễm trùng sau thủ thuật

- Nhiễm xạ, giá trị chẩn đoán UCTTC thấp

Do vậy ngày nay phương pháp này không được sử dụng để chẩn đoán UCTTC mà nó chỉ được dùng để đánh giá buồng TC và vòi trứng.

1.3.2.3 Siêu âm

Siêu âm TC phần phụ là một phương pháp được sử dụng phổ biến để chẩn đoán bệnh lý TC phần phụ nói chung, còn trong chẩn đoán UCTTC nó là phương pháp đầu tay trong chẩn đoán Siêu âm có thể làm qua hai đường là đường bụng và đường âm đạo, do đường âm đạo dùng đầu dò tần số cao và tránh được nhiễu do khí của ống tiêu hóa, nên có phép đánh giá cấu trúc, giới hạn của khối u tốt hơn qua đường bụng

a Kỹ thuật siêu âm

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân cần có bàng quang trong khi thăm khám siêu âm Bằng cách nhịn đi tiểu hay bơm qua sonde bàng quang.Tốt nhất là bệnh nhân nên uống nhiều nước từ nhà và nhịn đi tiểu trước khi làm siêu âm Nên dùng máy siêu âm có đầu dò âm đạo để thăm khám thì khồng cần nhịn đi tiểu, khi thăm khám bàng quang rỗng

+ Trang thiết bị: máy siêu âm với đầu dò cong (convex), phẳng (Linear)

có tần số từ 3-5 MHz hay đầu dò âm đạo, đầu dò âm đạo thường có tần số từ 5MHz trờ lên

+ Kỹ thuật siêu âm: có nhiều kỹ thuật như qua đường bụng, qua âm đạo, qua trực tràng, qua đường tầng sinh môn hay siêu âm từ trong buồng TC Mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm

Hiện nay để chẩn đoán u xơ tử cung phương pháp được ưu chuộng sử dụng nhất là siêu âm qua đường âm đạo, giá trị chẩn đoán u xơ tử cung với độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 89% Kết hợp với siêu âm đường bụng tăng giá trị chẩn đoán u xơ lên không đáng kể Tuy nhiên, siêu âm qua đường bụng cần thiết trong các trường hợp kích thước tử cung lớn hơn tử cung có thai 12 tuần Siêu âm đầu dò âm đạo có thể đánh giá chính xác bệnh lý tại nội mạc tử cung như tăng sinh nội mạc tử cung nhưng chưa đủ để phân biệt UXTC dưới niêm mạc với polyp buồng tử cung

Trong trường hợp không thể chắc chắn vị trí của UXTC nhất là trong trường hợp bệnh nhân có rong huyết hay đã sảy thai nhiều lần thì một phương pháp siêu âm có thể được áp dụng đó là siêu âm bơm nước buồng tử cung: độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100% khi so với nội soi buồng tử cung Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, giá thành thấp nhưng mang lại hiệu quả cao và tốt cho bệnh nhân Siêu âm bơm nước buồng tử cung được thực hiện khi có nghi ngờ bệnh lý trong buồng tử cung như UXTC dưới niêm mạc, polype buồng tử cung

Tuy nhiên, một lưu ý là chỉ sử dụng đầu dò âm đạo khi phụ nữ đã có gia đình hay đã mất trinh và phải giải thích trước cho bệnh nhân Trong trường hợp cần thiết phải có một người cùng giới với bệnh nhân trong phòng siêu âm cùng bệnh nhân.

www.jultrasoundmed.org

b Giải phẫu siêu âm

Trên siêu âm TC nằm giữa bàng quang và trực tràng, cấu trúc gồm có:+ Thân TC ở người lớn:

- Cấu trúc âm vang TC đều, ở giữa là nội mạc TC tăng âm Nội mạc TC từ 12mm, trên 15mm là cường nội mạc TC Cách đo nội mạc TC: cắt dọc TC và

8-đo ở chỗ niêm mạc dày nhất, 8-đo một bên, nếu 8-đo toàn bộ thì phần tăng âm của nội mạc TC thì phải chia cho 2

- Nội mạc TC dày: giữa kỳ kinh và nửa cuối của kỳ kinh, có thai…

- Nội mạc tử cung mỏng: đầu kỳ kinh, mãn kinh…

- Kích thước TC sau mỗi lần đẻ tăng mỗi chiều khoảng 1cm, teo nhỏ khi mãn kinh

- Tư thế TC: bình thường TC có tư thế trung gian, mở một góc 120 độ ra trước, góc này được hợp bơi thân TC và phần cổ TC TC có thể lệch sang trái, phải, ngã trước, ngả sau tùy thuộc vào vị trí của thân so với cổ TC

+ Cổ tử cung:

Cấu trúc âm giống thân tử cung Ở giữa có thể thấy vệt giảm âm là do trong thời kỳ rụng trứng (nhầy), viêm nhiễm TC, buồng trứng (dịch)…

Hình thái và kích thước của TC thay đổi tùy thuộc vào kỳ kinh và TC teo nhỏ sau khi mãn kinh

+ Cách đo kích thước của TC [34]

Chiều dày TC: được đo trên lớp cắt đứng dọc TC và đo ở chỗ dày nhất

- Chiều rộng TC: được đo trên lớp cắt ngang thân TC ở vị trí rộng nhất

- Chiều cao TC (dài): được đo từ đáy TC đến lỗ ngoài của cổ TC

Kích thước TC của phụ nữ chưa sinh con 7x4x3cm (dài x rộng x dày), còn ở phụ nữ đã sinh con 8x4x4,5cm, nếu phụ nữ đã sinh nhiều con thì kích thước TC có thể tăng nhẹ Chiều dày lớp nội mạc thay đổi theo chu kỳ kinh, nội mạc mỏng nhất là khi kết thúc kỳ kinh (từ 3 đến 5mm), dày nhất là vào cuối kỳ kinh (10mm) [35] đối với phụ nữ mãn kinh trên 5 năm thì kích thước

TC 5-6x3x2,5 cm, nội mạc TC mỏng (<5mm) và tăng âm [36], [37] Trọng lượng tử cung tính theo công thức trên siêu âm: dài x rộng x cao x 0,5233 (gram) với đơn vị đo là xăng ti mét [38] U cơ trơn tử cung

Là khối u lành tính phát triển từ cơ TC, hay gặp ở phụ nữ trên 30 tuổi, dựa

vị trí của khối u so với thành TC, cấu trúc của khối u chia làm các loại sau:

+ Cấu trúc âm thay đổi tùy theo loại u

- U cơ- xơ: tăng âm

- U cơ – xơ: giảm âm

- U đồng âm có tỷ lệ cơ và xơ tương đương nhau

+ Theo vị trí của U chia làm 3 loại sau:

- U trong cơ TC: khối u nằm trong thành TC

- U dưới niêm mạc TC: khối u nằm ở dưới niêm mạc và đẩy lồi thanh mạc, chèn ép vào các cơ quan xung quanh TC

+ Bờ khối u rõ, không có hiện tượng xâm lấn ra xung quanh u Có thể

bờ không rõ trong trường hợp khối u lan tỏa

+ Kích thước UCTTC thay đổi theo chu kỳ kinh: to lên trước khi rụng trứng hoặc có thai hay teo nhỏ khi mãn kinh

+ Khi thăm khám UCTTC nên thăm khám vào những ngày sau khi sạch kinh nguyệt trong các trường hợp khó.

+ Tiến triển UCTTC:

- Thoái hóa trong: cấu trúc âm không đều, vùng giảm âm nằm rải rác trong các vùng tăng âm của u

- Thoái hóa thành nang: có thể toàn bộ u thoái hóa thành nang lớn hoặc nhiều nang nhỏ, biểu hiện trên siêu âm là các nang giảm âm nhưng thành dày

và không đều, dịch trong

- Vôi hóa, hoại tử vô khuẩn, hoại tử nhiễm khuẩn…

www.appliedradiology.com

* Chẩn đoán phân biệt UXTC trên siêu âm:

+ Polype tử cung với u dưới niêm mạc:

- Polype :tăng âm, thường thấy cuống mạch mỏng và đơn độc đi vào polype

- U xơ dưới niêm mạc: giảm âm, đẩy niêm mạc sang phía đối diện trên siêu âm màu thấy mạch hình vòng ở ngoại vi khối u

+ Adenomyosis (lạc nội mạc TC trong cơ TC): cần thăm khám vào nửa cuối của chu kỳ kinh thì sẽ cho độ nhậy cao, trên siêu âm thấy TC to, thành

TC dày không cân xứng, thường là thành sau, hoặc là dấu hiệu dày dưới nội mạc hoặc các nốt tăng âm dưới niêm mạc, kèm theo dày không đều vùng chuyển tiếp giữa nội mạc và cơ TC (trên 10mm) [35], thể hiện trên siêu âm là vùng tăng âm thành dải Trên siêu âm Doppler thì cơ tuyến TC thường có PI

và RI cao hơn trong UCTTC, đây là một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt hai bệnh này

1.3.2.4 Các phương pháp chẩn đoán UXTC khác:

Cắt lớp vi tính ít có giá trị trong chẩn đoán UXTC so với MRI và cả hai phương pháp này ít được chỉ định do giá thành cao, kỹ thuật và tiêu chí đánh giá chẩn đoán có thể thay đổi tùy từng trung tâm, chỉ nên được chỉ định trong các trường hợp khó đánh giá trên siêu âm và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [39].+ Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình dạng, kích thước TC, sự biến dạng khối u to, sự chuyển dịch vị trí của buồng TC U kích thước to nhỏ , ít nhiều khác nhau, nếu thay đổi thoái hóa kính (Hyalin), thoái hóa biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng trong lớp cơ, nếu là kén thì bờ rõ Có trường hợp thấy khí trong u do thông với buồng TC, nhiễm khuẩn hay hoại thư Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch bờ u thường rõ, chụp muộn thấy khối u ngấm thuốc hơn cơ TC lành do cấu trúc UCTTC có thành phần xơ Chụp cắt lớp vi tính có nhiều hạn chế trong chẩn đoán UCTTC, trong phần lớn các khối UCTT có tỷ trọng ngang bằng với cơ TC lành do đó khó phát hiện trên CLVT, trừ khi u có thoái hóa hay vôi hóa [40]

Do vậy nhiều khi chỉ cần nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp của khối u như đẩy bờ TC, nội mạc TC hay đè đẩy xung quanh

Chẩn đoán phân biệt: u cơ tuyến dưới niêm mạc (Adenomatose) có thể lẫn với thể xơ cơ dưới niêm mạc Sarcome cơ TC hiếm gặp, chủ yếu đánh giá bằng sự phát triển nhanh chóng của u

+ Ưu điểm:

- Khách quan

- Đánh giá được hình thái, vị trí, số lượng, kích thước, tình trạng cấp máu cho khối u

+ Nhược điểm:

- Đắt tiền, giá trị chẩn đoán không cao

- Bệnh nhân nhiễm tia X, hạn chế khi phụ nữ có thai

www.diagnologic.com+ Chụp cộng hưởng từ:

Chụp cộng hưởng từ vùng tiểu khung đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý TC – buồng trứng nói chung

+ Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khối UCTTC

Chụp các chuỗi xung T1, T2, T1 có tiêm thuốc đối quang từ, chụp trên các hướng khác nhau ( Axial, Coronal, Sagital), chụp chuỗi xung mạch máu Việc chụp chuỗi xung mạch máu và dựng cây mạch máu rất hữu ích cho việt quyết định nút mạch TC hay không Với những khối UCTTC được cấp máu

từ động mạch buồng trứng thì khó tiến hành nút vì tiếp cận khó

+ Giải phẫu tử cung trên cộng hưởng từ [41]

Nội mạc: tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 và giảm tín hiệu đồng đều trên chuỗi xung T1 Lớp đệm và lớp niêm và lớp nội mạc TC ngấm thuốc đối

quang từ sau tiêm Bề dày của lớp nội mạc bình thường là dưới 10mm, còn những phụ nữ tiền mạn kinh mà có uống thuốc tránh thai lớp nội mạc mỏng hơn 4mm Phụ nữ tiền mãn kinh không sử dụng hormon thay thế thì có lớp nội mạc day dưới 5mm.

- Lớp dưới nội mạc TC (vùng nối – vùng chuyển tiếp): lớp chuyển tiếp này có cấu trúc chức năng khác với lớp bề mặt niêm mạc TC Trên chuỗi xung T2 thì lớp chuyển tiếp này giảm tín hiệu và liên tiếp với lớp cơ TC [31] Chiều dày bình thường của lớp chuyển tiếp này trên T2W là dưới 10mm Trong một số nghiên cứu mở (ROC = Receiver operating characteristic) phân tích trên CHT tiểu khung của phụ nữ có hay không có u cơ tuyến TC đã chỉ ra rằng nếu vùng chuyển tiếp này có kích thước dưới 12mm thì được cho là bình thường [42] Về mặt chức năng lớp chuyển tiếp là nơi khởi nguồn của sự co cơ TC Sự co cơ khu trú có thể gây xoắn vặn lớp niêm mạc và có thể nhầm lẫn với u xơ dưới niêm mạc Để phân biệ thì sự co cơ khu trú không tồn tại thường xuyên trên các hướng khác nhau, còn u xơ dưới niêm mạc thì ngược lại

- Lớp cơ TC: có cấu trúc và chức năng hơi khác biệt với lớp chuyển tiếp Lớp này tăng tín hiệu hơn lớp chuyển tiếp trên xung T2 là do nó tăng lượng nước

tự do và giảm mất độ tế bào cơ ở bên trong cấu trúc của lớp này

+ Hình ảnh u cơ trơn tử cung trên cộng hương từ:

-Trên T1W: khối giảm tín hiệu

-Trên T2W: khối UCTTC là khối giảm tín hiệu với bờ rõ, khoảng 1/3 khối UCTTC có viền tăng tín hiệu xung quanh khối u là do bạch mạch quanh

u, tĩnh mạch và phù nề quanh u Cộng hưởng từ rất có giá trị phát hiện và phân tích cấu trúc UCTTC để từ đó phân biệt giữa UCTTC và u cơ tuyến tử cung Ngoài ra CHT còn giúp phân biệt giữa khối UCTTC dưới thanh mạc có cuống với các khối u khác ngoài TC như u đặc buồng trứng dựa trên cấu trúc khối u: UCTTC điển hình: giảm tín hiệu trên T2, hướng tiếp xúc u với TC,

mạch máu nuôi khối u thường xuất phát từ TC Cộng hưởng từ có thể phân tích đặc điểm, nguồn gốc của khối u nằm dưới niêm mạc với các tổn thương nội mạc như: polype, tăng sản nội mạc TC bằng cách dựa vào khối này bắt nguồn từ đâu (từ cơ hay nội mạc) Trên cộng hương từ chẩn đoán UCTTC với

độ nhẩy 86-92%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác là 97% [40]

Nếu u phát triển từ cơ TC thì thường đẩy lớp chuyển tiếp ra phía buồng

TC Trên CHT: tăng tín hiệu trên T2W và giảm ngấm thuốc đối quang từ [43] Ngoài thoái hóa có vôi hóa trong khối UCTTC thấy giảm tín hiệu mạnh của vôi trên T1vàT2.Rất hiếm khi khối UCTTC có thoái hóa ác tính Chảy máu trong khối UCTTC gọi là “ thoái hóa đỏ”, trên CHT là tăng tín hiệu trên T1W

ở trung tâm hay ngoại vi, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm [44] Khoảng 5% khối UCTTC có hình ảnh thoái hóa dạng nang nhỏ (Foci) rất tăng tín hiệu trên T2 và không ngấm thuốc đối quang từ Thoái hóa mỡ trong UCTTC rất hiếm, chỉ dưới 0,5 %

+ Chẩn đoán phân biệt u cơ trơn tử cung trên cộng hưởng từ:

- Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis): hình dày lan tỏa thành

TC, không có giới hạn rõ, không nhìn thấy lớp chuyển tiếp, nhiều Foci (là các

ổ tăng tín hiệu trên T2) có kích thước từ 2-4mm nằm trong vùng chuyển tiếp