Nghiên cứu hình thái hạch cổ trước, trong và sau phẫu thuật của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Trong đó ung thư thể nhú chiếm tới80% và có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm sau khi phẫu thuậtcủa bệnh nhân UTTG thể nhú tương ứng là 95% và 90% [5] Ngày nay với nhiều ph

UTTG có 4 loại mô bệnh học chính là ung thư thể nhú, ung thư thể nang,ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa Trong đó ung thư thể nhú chiếm tới80% và có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm sau khi phẫu thuậtcủa bệnh nhân UTTG thể nhú tương ứng là 95% và 90% [5]

Ngày nay với nhiều phương pháp hiện đại được áp dụng giúp chẩn đoánbệnh UTTG và tình trạng hạch cổ, trong đó phải kể đến siêu âm, chọc hút tếbào kim nhỏ, sinh thiết tức thì là phương pháp phổ biến nhất để chẩn đoánhạch cổ di căn trước phẫu thuật Tuy nhiên việc xác định hạch di căn trướcphẫu thuật là rất khó khăn, đặc biệt là hạch nhóm VI Điều đó là ảnh hưởngđến kế hoạch và chất lượng điều trị, tiên lượng Vì vậy cần phải kết hợp thămkhám lâm sàng thận trọng, tỷ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng trước và trong khiphẫu thuật

Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng trong UTTG nhưphẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa chất, điều trị nội tiết dựa trên cơ sở sinh lýbệnh Trong đó phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho UTTG,mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau nhưng việc lựa chọn

phương pháp phẫu thuật còn bàn cãi, chủ yếu tập trung ở vấn đề hạch cổ Việc

có nạo vét hạch cổ có hệ thống hay chỉ nạo vét khi có bằng chứng hạch (+) vàviệc nạo vét tất cả các nhóm hay chỉ khu trú ở nhóm nào? Có nhiều quanđiểm khác nhau

Vì vậy, để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị UTTG,

chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái hạch cổ trước, trong

và sau phẫu thuật của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú” với hai mục

tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm của ung thư tuyến giáp qua lâm sàng, siêu

âm, chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì và mô bệnh học.

2 Mô tả hình thái hạch cổ di căn trước, trong và sau phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú đối chiếu với kết quả mô bệnh học để rút kinh cho chẩn đoán và phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1 Trên thế giới

Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầunghiên cứu nhiều tới UTTG Năm 1883 J.Beck là người đầu tiên báo cáo mộttrường hợp UTTG

Năm 1909 Hedinger mô tả sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời

kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế

Từ những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG, GerandMarchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG

Năm 1960, siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giápNăm 1962, Abramov, Myren C; Năm 1964 Nilsson L.R; Năm 1966,Crile G

đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán bệnh lýtuyến giáp

Năm 1969, Kratochwil lần đầu tiên chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âmcho kết quả tế bào học chính xác hơn

Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫuthuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoànthiện phương pháp phẫu thuật Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằngđồng vị phóng xạ I131 [3], [8] Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng

cổ cho một ca cường cận giáp [5] Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụngphẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [7] Từ đó loại hình phẫu thuật này đã đượccác phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những chỉ

định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG Đếnnay đã có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ,hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.

1.1.2 Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó cócác bệnh về tuyến giáp Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụngsiêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [9], [10], [11]

Năm 1995, Phạm Văn Choang và các cộng sự đánh giá kết quả siêu âmtuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể pháthiện được những khối u có kích thước nhỏ 0,5 – 1cm nằm sâu trong tuyếngiáp mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [9]

Năm 2000, Trịnh Thị Minh Châu báo cáo kết quả điều trị I131 đối vớibệnh nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ táiphát sau mổ và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn

Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu nạo vét hạch cổ trong ung thưtuyến giáp thể biệt hóa

Từ đó đến nay đã có một số tác giả nghiên cứu về UTTG như: Trần Đình

Hà và cộng sự, Tạ Văn Bình, Lê Văn Quảng… tác giả Trần Ngọc Lương đã

áp dụng và có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi TG [12].Hiện phẫu thuật nội soi TG đang được áp dụng với nhiều chỉ định và phươngpháp khác nhau, tuy vậy chỉ định cho UTTG hiện còn hạn chế Ngoài ra cáctác giả như Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng công bố nghiên cứu tếbào học của UTTG

Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang chothấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ dicăn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131 trị liệu [13].

Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có các tác giả Đinh Viết Tuyên,Trần Xuân Bách, Nguyễn Xuân Phong, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu vềbướu giáp Lê Công Định và Vũ Trung Lương nghiên cứu đặc điểm di cănhạch của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP.

1.2.1 Giải phẫu đại thể.

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [16]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu

đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H

Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eogiáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do látrước khí quản của cân cổ tạo thành

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai

ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [18]

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ

2-4 cm, trọng lượng 2-40-2-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụngiáp đến vòng sụn khí quản thứ năm

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối vớinhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực:

+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên

+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

1.2.2 Cấu tạo tuyến giáp

TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng

tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ

Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [17],[18]

1.2.3 Các phương tiện cố định

-Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản

-Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn

-Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất vàthứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry)

-TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG

Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter- NXB Y học- 1996)

1.2.4 Mạch máu tuyến giáp

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và độngmạch giáp dưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùngbên và đối bên

Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặtbên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ởchỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùygiáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cựctrên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanhquản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từthân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào

TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [17], [18]

1.2.5 Dẫn lưu bạch huyết (BH) của tuyến giáp.

Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống

Vùng III: hạch cảnh giữa

Vùng IV: hạch cảnh dưới

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm

- Hạch trước thanh quản

- Hạch trước khí quản

- Hạch cạnh khí quản

Vùng VII: Hạch trung thất trên

TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo cácmạch máu lớn của tuyến

Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên

Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa Dòng lymphoban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên

Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vàohạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm

VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII

Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm

VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch

cổ bên ở bên đối diện

Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thôngthương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTTG có dicăn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

Hình 1.3 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [19]

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoangbên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG

1.2.6 Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móngMặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TKTQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khinuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ[17], [18]

1.2.7 Giải phẫu các thành phần liên quan

Hình 1.4 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter – NXB Y học – 1996)

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dàicủa thuỳ TG Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.5 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

 Thần kinh

Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh

Nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên (TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo

mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong

+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): là nhánh của

thần kinh X Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau

o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên

của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thựcquản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khíthầu dưới Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐMgiáp dưới Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động

o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do

đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộnvòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên

o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh

nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản TK TQQN đi giữa sừng dưới sụngiáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản

 Tuyến cận giáp.

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong baotuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,nặng chừng 50mg Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giápliên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐMgiáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với cáctuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [17], [18]

- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:

• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên

• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám

mỡ xung quanh dây quặt ngược

- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặcphía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.

- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TKTQQN

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và

ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

1.3 SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP

Sinh tổng hợp hormon T3, T4.

Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi vàtuyến yên Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin(T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nênhormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thànhhormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu

Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3(7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyếttương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,FT4) trong đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điềuhòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH đượcsản xuất tại tuyến yên Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tựđiều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [20], [21]

 Tác dụng của T3, T4 [20], [21].

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hìnhthành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thìnhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [21]

 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiếtvào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của

cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp nang TG bị tổnthương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra

tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [21],[22],[23]

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.4.1 Lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng [28],[29].

 Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giátrị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Điều quan trọng cầnghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u

 U lớn nhanh gợi ý ung thư

 Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,

u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

 Triệu chứng thực thể [30],[31],[32],[33].

Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.

 U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

 U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG

 Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

Khám phát hiện hạch cổ.

 Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)

 Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

 Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưngthực ra bệnh có thể đã có nhiều năm

Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.

 Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bênvới khối u

Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện được u

 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).

Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ Tgthường tăng cao

Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di cănxương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.

Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có

Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy

Siêu âm vùng cổ [9],[34],[35].

- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG

- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạnnhân, đơn nhân hay đa nhân

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ cóđường kính dưới 5 mm [8]

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối giảm

âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong ugiáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, cóhạch vùng cổ [15],[16]

-Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhânsau điều trị bằng phẫu thuật và I131

-Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổnthương lành tính với tổn thương ác tính Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vàođánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ

 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) [10],[29],[33],[36],[37].

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,

nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫncủa siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưuđiểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém

- An toàn, ít gây tai biến

Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định

và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [37]

- Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có rất giá trị bổ sung cho kết quả chọc hút kimnhỏ là nghi ngờ Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ TG

và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại Kết quả sinh thiết tứcthì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [29],[36],[38]

- Sinh thiết khối u sau mổ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u

Hiện nay phân loại MBH gồm 4 loại chính được AJCC sử dụng trongthực hành lâm sàng và nghiên cứu

o Ung thư thể nhú và nhú nang

o Ung thư thể nang

o Ung thư thể tuỷ

o Ung thư thể không biệt hoá

- Các xét nghiệm khác.

Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4) Xạ hìnhcho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp Phần lớn UTTG không

bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơnnhân nóng Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15% Tuy nhiên, nhân lạnhtrên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giátrị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏhơn 1cm do độ phân giải hạn chế.

o Chụp xạ hình toàn thân [41].

Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi

đã cắt TG toàn bộ Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…

o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [33],[42].

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện

để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch CT cótiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di cănhạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI

1.4.3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sửbản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩnthận, tỷ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu

âm TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩn đoán chínhxác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu

Phân loại giai đoạn bệnh ung thư TG:

* Phân loại theo giai đoạn theo AJCC (American Joint Committee on

Cancer) 2010 [43].

- T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không xác định được

+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.

* T1a: u có đường kính < 1cm

* T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm

+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG

+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc

u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG ( như xâm lấn cơ ức giáp hoặc

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4

* T4a : ung thư giới hạn trong TG

* T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: hạch vùng không xác định được

+ No: không di căn hạch

+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng

* N1a: di căn hạch nhóm VI

* N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

- M (metastase): di căn xa

* Mo: không có di căn xa

* M1: có di căn xa

* Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [2],[44].

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi

T bất kỳ, N1, Mo

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

UTTG không biệt hóa: Mọi trường hợp

đều là giai đoạn IV

* Chẩn đoán phân biệt UTTG [45].

Bướu cổ đơn thuần:

Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành.

Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không cúi đầu xuống được.

Sụn phễu, dây thanh di động bình thường.

Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào cho chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán phân biệt giữa các thể UTTG: phân biệt dựa vào kết quả chọc hút

tế bào, kết quả MBH.

Viêm hạch vùng cổ:

Diễn biến cấp tính với các đặc điểm: sưng, nóng, đỏ, đau

Siêu âm vùng cổ cho chẩn đoán xác định

U nang tuyến giáp lành tính:

Khối u TG với tính chất của một khối u nang: mềm, ranh giới rõ, di động Khám thanh quản thấy dây thanh, sụn phễu di động bình thường.

Siêu âm vùng cổ cho phép đánh giá chính xác tổn thương dạng nang Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt vớithoái hóa nang của một bệnh TG ác tính

Khối u lành tính tuyến giáp:

Về lâm sàng rất khó phân biệt giữa UTTG và khối u lành tính TG

Bệnh nhân có thể có nuốt vướng, khó nuốt

Sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u di động bình thường

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô tuyến cận giáp:

Bệnh hiếm gặp, tuy vậy khối u thường gắn liền với giường TG vì vậyrất khó phân biệt, tiên lượng bệnh thường kém

Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoánphân biệt

Xét nghiệm máu thấy canxi máu thường tăng cao

Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng

thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thưruột ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọchút tế bào, mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy)

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên cho UTTG Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũngnhư việc dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thưbiệt hoá Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật ung thư thể nhú theo hướng dẫn thực hành của

NCCN [27].

+ Bệnh nhân có kết quả tế bào học là UTBMTG thể nhú

+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau

o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi

o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

o Không có di căn xa

o Không có hạch cổ

o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG

o Kích thước khối u < 4cm

o Chưa có biến thể nang

+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.

o Tuổi < 15 hoặc > 45 tuổi

o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

 Nạo vét hạch cổ trung tâm

 Nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâm sàng vàsiêu âm

o Nếu hạch cổ (-): có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm

trung tâm với mức đồng thuận Catergory 2B

→ Phác đồ của chúng tôi: Trong lúc mổ có phát hiện hạch thìnạo vét hạch có hệ thống

Ngày nay cắt TG toàn bộ được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cảhai thùy 60-80% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối bên khi phẫu thuật cắtmột thùy TG, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát saucắt thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG Phương pháp này tạođiều kiện thuận lợi cho điều trị bổ trợ bằng I131 để theo dõi sau điều trị bằngđịnh lượng nồng độ Tg Vậy phác đồ thống nhất là cắt toàn bộ hay một thùytrong tất cả các trường hợp?

Nạo vét hạch.

 Phẫu thuật nạo vét hạch dự phòng một cách hệ thống nhóm trung tâm(Nhóm VI) trong trường hợp UTTG thể nhú và thể tế bào Hurlthe, không pháthiện hạch di căn trước và trong phẫu thuật

 Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và vét hạch hệthống ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoangV) trong những trường hợp phát hiện hạch di căn

1.5.2 Điều trị nội tiết

Qua nhiều năm, các nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú,nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên cótác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác Dùng hormon T4

hoặc T3 liều cao (200 g) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làmgiảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Crile (1985) đã ghi nhận đây là mộtphương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại

sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [27],[40]

1.5.3 Điều trị phóng xạ

* Đồng vị phóng xạ I 131 [1], [13], [47],[48].

I131 chỉ có tác dụng đối với những trường hợp UTTG thể biệt hóa là loạicác tế bào ung thư có khả năng hấp thu I131

o Cơ chế tác dụng

Đồng vị phóng xạ I131 phát ra bức xạ beta với mức năng lượng 606 keV, bức

xạ beta đi đến mô giáp (với khả năng đi trong tổ chức khoảng 1mm), đâm xuyêngây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử AND, rối loạn sinh tổnghợp protein… dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tếbào Vì tia beta của I131 có khả năng đi trong tổ chức chỉ khoảng 1mm nên I131 ítảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị

I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được

1.5.4 Điều trị hóa chất [22],[23],[49]

Hoá chất ít được áp dụng vì hiệu quả kém, nhất là loại biệt hoá Thườngdùng hoá chất kết hợp xạ trị trong điều trị ung thư thể không biệt hoá

1.5.5 Điều trị ung thư tuyến giáp có di căn xa hoặc tái phát [24]

- UTTG tái phát nên PT cắt TG toàn bộ + nạo vét hạch hệ thống kết hợpđiều trị với I131 + Hormon thay thế

- Nếu có di căn xa, nên cắt TG toàn bộ kết hợp điều trị I131 + Hormon bổ trợ

- Trường hợp di căn đơn độc có thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I131 +Hormon bổ trợ

- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắt đồng vịphóng xạ I131 Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn

- Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn không bắt xạ