NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN TIM

Đặc biệt, trước khi phẫuthuật sửa van tim hoặc thay van tim nhân tạo với tuần hoàn ngoài cơ thể, nếuxác định được chính xác mức độ tổn thương ĐMV phối hợp thì bác sỹ gây mê, phẫu thuật v

KHỔNG TIẾN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI

CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN TIM

Chuyên ngành : Tim mạch

Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2015

ĐTĐ: Đái tháo đường

THA: Tăng huyết áp

1.4.4 Siêu âm Doppler tim 16

1.4.5 Holter điện tim 16

1.5.1 Điều trị nội khoa 23

1.5.2 Điều trị tái tạo mạch 24

1.6.2 Một số yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 26

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG ĐMV Ở BỆNH NHÂN

CÓ BỆNH VAN TIM 28

1.7.1 Trên thế giới 28

1.7.2 Tại Việt Nam 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Các nhóm nghiên cứu 32

2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 33

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 33

2.2.4 Các bước tiến hành 33

2.2.5 Một số chỉ tiêu đánh giá 36

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

3.1 TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 38

3.2.1 Tỷ lệ có tổn thương ĐMV 40

3.2.2 Tỷ lệ tổn thương động mạch vành theo tuổi, giới, nghề nghiệp, khu vực 40

3.2.3 Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo bệnh lý van tim 41

3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM TỔN THƯƠNG ĐMV CÓ Ý NGHĨA 44

3.4.1 Phân bố bệnh ĐMV theo nhóm tuổi, giới 44

3.4.2 Một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ tổn thương có ý nghĩa ĐMV 44

3.4.3 Một số đặc điểm tổn thương có ý nghĩa ĐMV 45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 21

Bảng 1.2 Phân loại dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu TIMI .21 Bảng 1.3 : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003 24 Bảng 1.4 : Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2007 24 Bảng 1.5 Tiêu chuẩn phân loại các rối loạn lipid máu theo WHO 25 Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van tim 38 Bảng 3.4 Triệu chứng đau ngực theo bệnh lý van tim 39 Bảng 3.5 Triệu chứng đau ngực theo giới tính 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ tổn thương động mạch vành 39 Bảng 3.7 Tỷ lệ tổn thương động mạch vành theo tuổi, giới, nghề nghiệp,

khu vực 40 Bảng 3.8 Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo bệnh lý van tim 40

Bảng 3.9 Một số đặc điểm lâm sàng 41

Bảng 3.10 Đặc điểm về điện tâm đồ, siêu âm tim 41

Bảng 3.11 Một số thông số về siêu âm tim 41

Bảng 3.12 Tần suất xuất hiện một số yếu tố nguy cơ theo nhóm 42

Bảng 3.13 Đặc điểm về thành phần Lipid máu ở các bệnh nhân nghiên cứu

42 Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn từng thành phần Lipid máu ở các nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.15 Phân bố bệnh ĐMV theo nhóm tuổi, giới 43 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa một số yếu tố với tổn thương có ý nghĩa ĐMV

43 Bảng 3.17 Liên quan giữa số lượng yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương ĐMV

44 Bảng 3.18 Tỷ lệ phần trăm nhánh ĐMV bị tổn thương 44 Bảng 3.19 Tần suất xuất hiện các nhánh động mạch vành bị tổn thương 44 Bảng 3.20 Số nhánh ĐMV bị tổn thương 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành 10 Hình 1.2 Động mạch vành trái 10

Hình 1.3 Động mạch vành phải 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

0982955638

Ở thế kỷ XXI này, bệnh van tim do thấp vẫn là vấn đề sức khoẻ đángquan tâm ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Bên cạnh đó,cùng với sự phát triển của nền kinh tế, sự thay đổi lối sống cũng như chế độ

ăn uống cũng làm gia tăng nhanh các bệnh không lây nhiễm trong đó có bệnhđộng mạch vành (ĐMV)

Trên lâm sàng, đau ngực (ĐN) là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoánbệnh ĐMV trong cộng đồng nói chung Tỷ lệ trung bình bệnh mạch vành ởnam giới tuổi trung niên được ước lượng là 90% với những người có đaungực điển hình, 50% với những người đau ngực không điển hình, 16% vớinhững người không đau ngực [1] Người ta thấy rằng có nhiều bệnh nhân bịbệnh van tim kết hợp với bệnh ĐMV [2], [3] Ở những bệnh nhân này triệuchứng ĐN còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như: giãn buồng thất trái,phì đại thất phải, dày vách liên thất… Khi đó triệu chứng ĐN do bệnh ĐMV

dễ bị lu mờ bởi triệu chứng của bệnh tim thực thể Trong trường hợp này,chụp ĐMV sẽ cho phép đánh giá tổn thương một cách chính xác và có ýnghĩa nhất ngay cả khi không có cơn đau thắt ngực

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh van tim khi có tổn thương ĐMV

sẽ làm nặng thêm tình trạng của bệnh [4], [5], [6] Đặc biệt, trước khi phẫuthuật sửa van tim hoặc thay van tim nhân tạo với tuần hoàn ngoài cơ thể, nếuxác định được chính xác mức độ tổn thương ĐMV phối hợp thì bác sỹ gây

mê, phẫu thuật viên và các bác sỹ hồi sức đều sẽ chủ động hơn trong việc đưa

ra những biện pháp theo dõi và xử trí thích hợp nhất Ở những bệnh nhân bịbệnh van tim phối hợp với bệnh ĐMV, việc phẫu thuật van tim kết hợp vớibắc cầu nối chủ - vành sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm chỉ thay van timđơn thuần

Nhiều bệnh nhân bệnh van tim đồng thời có bệnh lý mạch vành, nhưngchỉ có ít dữ liệu liên quan đến chiến lược tối ưu cho chẩn đoán và điều trị củabệnh lý mạch vành ở những bệnh nhân này Các tác động bất lợi của bệnh lýmạch vành không được điều trị đến kết quả sau phẫu thuật và dài hạn khiếncho việc chẩn đoán bệnh lý mạch vành trước phẫu thuật trở thành bắt buộcngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng Do vậy kiểm tra ĐMV trở nênhết sức cần thiết với các đối tượng chuẩn bị phẫu thuật van tim có yếu tố nguy

cơ của bệnh mạch vành [7], [3] Theo hướng dẫn dự phòng nguy cơ của (ACC/ AHA ) về chụp mạch vành trong bệnh van tim, trong đó nói rằng chụp độngmạch vành nên được thực hiện trước khi phẫu thuật van ở nam giới độ tuổi từ

35 tuổi trở lên, phụ nữ tuổi từ 35 tuổi trở lên, tiền mãn kinh, người có yếu tốnguy cơ mạch vành, và sau mãn kinh

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý ĐMV ở bệnh nhân cóbệnh van tim [8], [9], [10] Tại Việt Nam mỗi năm Viện Tim Mạch Việt Namtiến hành chụp ĐMV cho khoảng 400 bệnh nhân chuẩn bị được phẫu thuậtvan tim Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm của bệnh lý động mạchvành phối hợp với bệnh van tim như: xác định tần suất mắc bệnh ĐMV ởnhóm bệnh nhân này cũng như dấu hiệu chỉ điểm bệnh ĐMV trên bệnh nhân

có bệnh van tim Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50 tuổi có chỉ định phẫu thuật van tim” với hai mục tiêu cụ thể như sau:

1 Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân có tổn thương động mạch vành phối hợp với bệnh van tim.

2 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van tim.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH VAN TIM VÀ PHẪU THUẬT VAN TIM

1.1.1 Bệnh van tim

Thế kỷ XXI, tuy mô hình bệnh tật đã thay đổi đáng kể nhưng bệnh vantim vẫn còn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số bệnh nhân nhập viện Tại Viện TimMạch, người bệnh van tim còn chiếm già nửa số bệnh nhân nhập viện

Trên thế giới nguyên nhân chính gây bệnh van tim chủ yếu là dothoái hoá trong khi ở Việt Nam và các nước đang phát triển nguyên nhânchủ yếu là do thấp tim Các bệnh van tim thường gặp là van hai lá và vanđộng mạch chủ

1.1.1.1 Hẹp van hai lá (HHL)

HHL vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này

đã giảm di rất nhiều ở các nước đã phát triển khác Đa số các trường hợpHHL là do di chứng thấp tim dù có tới 50% bệnh nhân không hề biết tiền sửthấp tim [11] Một số nguyên nhân khác có thể gặp như: tổn thương xơ vữa,bẩm sinh, bệnh hệ thống Thương tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van,dính mép van, dính và co rút dây chằng, cột cơ

Đây là một bệnh nặng có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tínhmạng bệnh nhân [11] Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thờigian dài Sau đó các triệu chứng thường gặp như: khó thở, ho ra máu, tắcmạch đại tuần hoàn, đau ngực

Điều trị nội khoa chỉ giúp làm bớt triệu chứng cơ năng mà chưa cóchứng cớ ngăn được tiến triển của bệnh

1.1.1.2 Hở van hai lá (HoHL)

Là bệnh có tần suất mắc bệnh chỉ đứng sau HHL và có xu hướng ngàycàng tăng lên Theo thống kê của Phạm Nguyễn Vinh, HoHL chiếm tỷ lệ35,5% tổng số ca mắc bệnh van tim được điều trị tại Viện Tim Thành phố HồChí Minh từ 1992 - 2003 [12]

Nếu ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu của HoHL là sa vanhai lá và bệnh ĐMV, còn thấp tim chiếm tỷ lệ rất thấp [13] thì ở Việt Namthấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất gây HoHL [14] Tuy nhiên sự thay đổi

về điều kiện kinh tế, môi trường, lối sống ở nước ta đã kéo theo sự phát triểncác bệnh như THA, bệnh ĐMV nên hiện nay đã dần có sự thay đổi về tỷ lệthấp tim trong nhóm nguyên nhân gây HoHL

HoHL thường chia thành hai loại: HoHL thực tổn (do thấp tim, viêmnội tâm mạc, biến chứng của NMCT…) hoặc HoHL cơ năng Điều trị nộikhoa chỉ giúp làm giảm triệu chứng chứ không ngăn ngừa được tiến triểnbệnh Bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng nếu có triệu chứng thì có chỉ địnhphẫu thuật [15]

Hẹp van ĐMC mắc phải: HC do thoái hoá và vôi hoá là dạng bệnhthường gặp nhất, tăng dần theo lứa tuổi HC do thấp tim thường không đơnđộc mà hay kết hợp với HoC, HHL Thấp tim gây xơ hoá, vôi hoá, dính các

lá van và mép van ĐMC, dày lá van nhất là tại bờ [16] Vôi hoá van ĐMC làmột quá trình bệnh lý tiến triển đặc trưng bởi quá trình lắng đọng lipid, viêm,vôi hoá rất giống vữa xơ động mạch [17], [18].

Tần suất hẹp van ĐMC do thấp tim chiếm khoảng 14-35% các trườnghợp hẹp van ĐMC Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, tần suất cóthể cao hơn [19], [20]

Chụp ĐMV trong HC còn được chỉ định trong trường hợp bệnh nhânhẹp van ĐMC dự kiến làm phẫu thật Ross (ghép van động mạch phổi tự thân)

mà không thể đánh giá được vị trí xuất phát của ĐMV thông qua các biệnpháp thăm dò không chảy máu [21]

Bệnh hẹp van ĐMC có thể diễn tiến một thời gian dài không có triệuchứng cơ năng Khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển nặng dẫn đến tửvong nhanh nếu không được phẫu thuật Các triệu chứng thường gặp là: đaungực, choáng, ngất Đau ngực do tăng tiêu thụ oxy cơ tim trong khi cung cấp

oxy cho cơ tim bị giảm hoặc xơ vữa ĐMV Cơn đau thắt ngực có thể điển hình

hay không điển hình xảy ra ở 60% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng [19].

Tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50% sau 5 năm khi đã có đau ngực, 50% sau

3 năm khi đã có ngất, và thời gian sống trung bình dưới 2 năm khi đã cósuy tim [20]

1.1.1.4 Hở van động mạch chủ (HoC)

Có thể chia thành hai loại: cấp tính và mãn tính

HoC mãn thường do van đóng không kín vì bờ của lá van bị dày lên vàcuộn lại, do giãn vòng van ĐMC hoặc cả hai HoC mạn do thấp tim, do thoáihoá, phình xoang Valsalva

HoC cấp thường do chấn thương ngực, viêm nội tâm mạc, tách thànhĐMC gây thủng, sa lá van hoặc giãn cấp tính vòng van và gần như luôn phải

mổ cấp cứu

Triệu chứng thường gặp trong HoC mạn là khó thở, đau ngực và các

triệu chứng của suy tim Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân HoC

nặng do giảm tưới máu ĐMV trong thời kỳ tâm trương và giảm chênh áp qua lưới mạch vành khi đã tăng áp lực cuối tâm trương thất trái vì suy tim [16].

Thông tim, chụp ĐMV ở bệnh nhân HoC ngoài việc khảo sát giải phẫu,thương tổn ĐMV còn có giá trị xác định mức độ HoC, các rối loạn huyếtđộng, rối loạn chức năng thất trái ở một số trường hợp còn nghi ngờ

1.1.2 Can thiệp van tim

Đối với điều trị bệnh van tim, nội khoa chỉ giúp cải thiện triệu chứng chứkhông làm giảm được tỷ lệ tử vong Sự ra đời và phát triển của van nhân tạo làbước tiến lớn trong điều trị bệnh van tim Phẫu thuật sửa van cũng thực sự là mộtcuộc cách mạng trong điều trị bệnh van tim Sự phối hợp chặt chẽ giữa nội khoa

và ngoại khoa sẽ giúp điều trị bệnh triệt để, kéo dài đời sống, cải thiện chấtlượng cuộc sống của người bệnh

Can thiệp điều trị bệnh van tim có 3 phương pháp:

- Phương pháp nong van: Được thực hiện từ thế kỷ 19, khi phương

pháp tuần hoàn ngoài cơ thể chưa được phát minh Đây là phương pháp cókhả năng thành công cao, an toàn, hiệu quả điều trị tốt có nhiều lợi íchvượt trội như: ít xâm lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn Tại ViệtNam, từ năm 1997, phương pháp nong van bằng bóng Inoue đã được ứngdụng và cho đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy đốivới những bệnh nhân HHL Đối với van ĐMC, nong van ĐMC bằng bóngqua da có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân HC bẩm sinh ởtuổi thiếu niên, song lại có vai trò rất hạn chế ở những bệnh nhân tuổitrưởng thành Triệu chứng cơ năng có thể cải thiện phần nào song tỷ lệbiến chứng nặng khá cao (lên tới >10%), tái hẹp chỉ trong vòng 6 - 12 tháng

ở đa số bệnh nhân [16]

- Phẫu thuật sửa van được bắt đầu từ năm 1957 (Lillehei) nhưng

hiệu quả không hoàn hảo Đến năm 1969, Carpentier đưa ra khái niệm táicấu trúc chọn lọc vòng van bằng vòng nhân tạo giúp hoàn thiện việc sửavan hai lá So với thay van, phẫu thuật sửa van mang lại nhiều lợi ích chobệnh nhân như: chi phí phẫu thuật và biến chứng sau mổ thấp hơn, chứcnăng thất trái tốt hơn do bảo tồn được bộ máy van, không cần dùng thuốcchống đông và có ý nghĩa đặc biệt đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Tuynhiên sửa van có nhược điểm: chỉ áp dụng được cho các tổn thương khôngquá nặng, kỹ thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, hiệu quả đạt được có thểkhông tối ưu

Phẫu thuật sửa van có thể can thiệp trên lá van, vòng van, dây chằng

và cột cơ Tỷ lệ sống sót sau 10 năm lên tới > 95%, tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau

mổ < 20% [22]

- Phương pháp thay van: bắt đầu từ năm 1961 khi STARR và

EDWARDS chế tạo thành công van nhân tạo đầu tiên

Đối với van hai lá chỉ định thay van được đặt ra khi van vôi và co rútnhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80 -85% Quan điểm bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ HHL cũng giống nhưHoHL nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ

Đối với van ĐMC thay van được ưa chuộng hơn mổ sửa van vì sau khigọt mỏng và lấy vôi ở các lá van, các lá van hay co rút gây hở van ngay sauphẫu thuật và dần dần mức độ hở sẽ tăng lên Mổ thay van ĐMC đơn thuầnkhông kèm theo bệnh mạch vành hoặc các bệnh nặng khác thì tỷ lệ tử vongquanh phẫu thuật khoảng 2-3% Tỷ lệ sống còn sau thay van ĐMC khoảng85% sau 10 năm [16] Sự lựa chọn loại van phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưtuổi, nguy cơ dùng/không dùng thuốc chống đông, đặc điểm giải phẫu, chứcnăng thất trái, mức độ hoạt động thể lực, dự tính mổ lại

Có 2 loại van nhân tạo: van cơ học và van sinh học Van cơ học cónhiều kiểu: lồng bi (Starr- Edwards), một đĩa (Bjork-Shiley), hai đĩa (Saint-Jude).Van sinh học: van lợn (van Hancock, van Carpentier-Edwards), vanmàng tim bò (van Carpentier-Edwards), van của chính người bệnh (Ross

1967 lấy van động mạch phổi gắn vào vị trí ĐMC), van từ người chết(Homograft)

1.2.2 Tại Việt Nam

Trước năm 1960, ở nước ta rất hiếm gặp bệnh ĐMV Theo các báo cáochỉ có 2 trường hợp NMCT được phát hiện [24]

Trong 5 năm (1991-1995) có 130 bệnh nhân được chẩn đoán bệnhĐMV nhập Viện Tim mạch Việt nam với độ tuổi trung bình 62,2 và tỷ lệnam/nữ 2/1 [25]

Nhưng chỉ trong 3 năm (từ tháng1/1996 đến tháng 1/1999) đã có 131bệnh nhân có bệnh ĐMV được chẩn đoán xác định bằng chụp mạch vành tạiViện Tim Mạch Việt Nam [26].

Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự tại Viện tim mạch ViệtNam, tỷ lệ bệnh ĐMV so với tổng số bệnh nhân nhập viện là:

Năm 1994: 3,42%

Năm 1995: 5,45%

Năm 1996: 6,05% Trong đó 9,2% ở độ tuổi trên 40, nam/nữ là 2/1 [27].Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (năm 2005), NMCT cấp gặp chủ yếu

ở nam với tỷ lệ nam/nữ là 4/1, độ tuổi hay gặp nhất là trên 45 tuổi [28]

Bệnh động mạch vành đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng

ở nước ta Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạchvành tăng dần trong những năm gần đây Trong năm 2003, tỉ lệ này là 11,2%,năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [27]

Như vậy rõ ràng bệnh ĐMV có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việtnam và đang trở thành vấn đề thời sự Tuy nhiên đây chỉ là con số thống kê sơ

bộ số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán bệnh ĐMV, vẫn còn nhiều bệnhnhân có bệnh ĐMV không có triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim

mạch phối hợp khác Việc tầm soát bệnh mạch vành không triệu chứng vẫn

là một thách thức trong chăm sóc sức khoẻ

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

Tim được cấp máu bởi động mạch vành phải và động mạch vành tráisinh ra ở gốc động mạch chủ, qua trung gian xoang Valsalva, xoang này cóvai trò như một bình chứa giúp dễ dàng duy trì được một cung lượng vành

- Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending - LAD): chạy

dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, vòng qua mỏm và nối với độngmạch vành phải ở rãnh liên thất sau LAD chia các nhánh vách và các nhánhchéo cung cấp máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim

và mặt trước thất phải Các động mạch vách liên thất này là cầu nối quantrọng giữa động mạch vành trái và động mạch vành phải

- Động mạch mũ (Left circumflex artery - LCx): chạy trong rãnh nhĩ

thất trái tới bờ trái rồi tới mặt hoành của tim kết thúc bằng các nhánh bờ vànhánh nhĩ Nhánh bờ cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau thất trái Nhánh

mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái

1.3.1.2 Động mạch vành phải (Right Coronary Artery - RCA)

Hình 1.3 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải xuất phát xuất phát từ xoang Valsalva trước phảicủa ĐMC, chạy trong rãnh nhĩ thất phải tới mỏm tim nối với động mạch vànhtrái Động mạch vành phải chia các nhánh cung cấp máu cho tâm thất phải vàmột phần cho thất trái

Đó là các nhánh:

1.3.1.3 Sinh lý tuần hoàn vành

Cơ tim đòi hỏi cung cấp năng lượng lớn hơn bất cứ mô nào trong cơthể Ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ là khoảng225ml/phút, tức là 0,8ml/phút/g trọng lượng cơ tim chiếm 4-5% lưu lượngtim trong khi khối lượng của tim chỉ bằng 0,5% khối lượng cơ thể Mặt kháchiệu suất sử dụng oxy của mô cơ tim cao nhất cơ thể Khi nghỉ ngơi tim tiêuthụ khoảng 12% oxy của toàn cơ thể, dự trữ oxy còn rất ít Khi gắng sức lưulượng tim tăng 4-6 lần và công của tim tăng 6-8 lần để tạo ra một lực bơmmáu lớn, chống lại áp suất động mạch cao hơn bình thường Lưu lượng mạchvành cũng tăng 4-5 lần để cung cấp máu cho tim hoạt động [31], [13]

Tuần hoàn vành đảm bảo dinh dưỡng cho tim hoạt động nhưng cũngchịu ảnh hưởng của tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuấtphát của động mạch vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nênđộng học tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bópmạnh hơn tâm thất phải nên tuần hoàn vành ở tâm thất trái thay đổi theo chuchuyển tim, máu tưới cho tâm thất trái chỉ có trong thì tâm trương, còn trongthì tâm thu không có máu tưới Ở tâm thất phải máu tưới đều hơn không theochu chuyển tim, tuy vậy trong thì tâm thu cũng hạn chế hơn

Trong mạng tuần hoàn vành hệ thống nối thông giữa các động mạch

có rất ít, vì vậy nếu một động mạch nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng

cơ tim tương ứng bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn này kéo dài sẽ gây hoại tử

cơ tim [32]

1.3.2 Sự ưu thế của động mạch vành.

ĐMV phải chiếm ưu thế: Nếu nó cho động mạch liên thất sau và ít nhấtmột nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp

ĐMV trái ưu thế: Nếu động mạch mũ cho cùng một lúc cả động mạchliên thất sau và các nhánh hoành

ĐMV cân bằng: Nếu động mạch vành phải cho duy nhất một nhánhđộng mạch liên thất sau như là nhánh tận của nó

1.3.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (Coronary Artery Surgery Study - CASS) [33]

ĐMV phải (RCA) chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (I): Đoạn đầu tiên giữa lỗ động mạch và nửa đầu nhánh

bờ phải

- Đoạn giữa (II): Giữa đoạn gần và đoạn xa

- Đoạn xa (III): Từ nửa sau nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

ĐMV trái gồm:

Thân chung (Left Main - LM) từ lỗ xuất phát tới chỗ chia thành độngmạch liên thất trước và động mạch mũ

- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa (II):Từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ 2.+ Đoạn xa (III): Từ sau nhánh chéo thứ 2

- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.

+ Đoạn xa (II): Từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái

1.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.4.1 Lâm sàng

Đau thắt ngực là biểu hiện lâm sàng chính của bệnh mạch vành Trongtrường hợp điển hình ta thấy:

- Hoàn cảnh xuất hiện: chủ yếu xảy ra khi gắng sức, xúc cảm mạnh,

gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá

- Vị trí đau: Thường sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên

cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vaitrái xuống mặt trong cánh tay trái có khi xuống tận các ngón tay 4,5

- Tính chất đau: cảm giác đè ép hoặc bóp chặt, hoặc nhói châm hoặc

nóng bỏng

- Thời gian: Từ 30 giây đến vài phút.

- Đau chấm dứt hoặc giảm rõ khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng các nitrat tácdụng nhanh

Tiêu chuẩn phân loại đau ngực điển hình và đau ngực không điển hình theo AHA/ACC 1999 [21].

- Vị trí sau xương ức (có lan hoặc không lan)

- Xuất hiện khi gắng sức

- Cơn đau chấm dứt trong 10 phút sau khi ngừng gắng sức hay dùngcác nhóm thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi

Đau ngực điển hình khi có 3 tiêu chuẩn trên.

Đau ngực không điển hình khi thiếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

1.4.2 Điện tâm đồ

Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo nhất là lúc đang có cơn đau thắt ngực

sẽ thấy được những biến đổi của ST, T và sóng Q tạo nên các dấu hiệu đượcgọi là:

- Thiếu máu:

+ T âm nhọn đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc

+ T dương cao nhọn đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc

- Tổn thương:

+ ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T tạo nên sóng 1 pha trong tổnthương dưới thượng tâm mạc

+ ST chênh xuống thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc

- Hoại tử: xuất hiện sóng Q sâu, rộng.

Tuy nhiên có tới 60% bệnh nhân có bệnh mạch vành không thấy có thay đổi trên điện tâm đồ Do vậy trong trường hợp có đau ngực mà điện tâm

đồ bình thường cũng không loại trừ được bệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Ngoài ra Troponin I và Troponin T là 2 loại enzym có giá trị chẩn đoáncao và khá đặc hiệu cho cơ tim và có giá trị tiên lượng Hai enzym này bắt đầutăng 2-12 h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24-48 giờ, tồn tại sau từ 5-15 ngày

- Trong NMCT còn có sự thay đổi của Lactate dehydrogenase, cácTransaminase SGOT và SGPT Tuy nhiên các enzym này là không đặc hiệu

1.4.4 Siêu âm Doppler tim

- Siêu âm tim 2D và Doppler có chỉ định trong bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính và hội chứng ĐMV cấp với mục đích: chẩn đoán, định lượng nguy cơ,khảo sát tiên lượng, theo dõi điều trị

- Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, siêu âm tim giúp chẩn đoántrên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, lượng giá chức năng tâm thất lúc nghỉ

- Trong NMCT cấp có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng Mức

độ có thể từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường vàphình thành tim Ngoài ra siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năngtim, phát hiện các biến chứng cơ học và các bệnh lý đi kèm khác

- Kết hợp với gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn), hay bằngthuốc (Dobutamin, Adenosine, Dipyridamole ) siêu âm tim giúp chẩn đoánthiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% [34]

1.4.5 Holter điện tim

Holter điện tim giúp phát hiện thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, đặcbiệt ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal), hoặc bệnh timthiếu máu cục bộ thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường Ngoài ra Holter điệntim còn giúp phát hiện những rối loạn nhịp tim khác

1.4.6 Điện tâm đồ gắng sức

Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò tim mạch không chảy máu được

sử dụng để chẩn đoán bệnh ĐMV từ năm 1928 Đầu tiên bằng những phươngpháp đơn giản như đứng lên ngồi xuống nhiều lần, leo bậc thang, xe đạp cơlực kế rồi đến nay là thảm chạy được sử dụng rộng rãi ở các cơ sở tim mạchtrên thế giới và Việt nam để chẩn đoán bệnh ĐMV

Điện tâm đồ gắng sức được chỉ định trong chẩn đoán xác định đau thắtngực ổn định về tiên lượng cũng như điều trị

Tuy nhiên ở bệnh nhân có bệnh van tim, điện tâm đồ gắng sức lạikhông thể cho các kết luận chính xác bệnh ĐMV Đặc biệt ở bệnh nhân HCngười lớn không chính xác để đánh giá bệnh ĐMV phối hợp do bất thườngđiện tâm đồ lúc nghỉ, phì đại thất trái và giảm dự trữ vành sẵn có Biểu hiện

ST chênh xuống trên điện tim khi làm điện tâm đồ gắng sức gặp tới 80% cácbệnh nhân HC nhưng không có ý nghĩa tiên lượng [16]

1.4.7 Xạ hình cơ tim

Thường dùng Thalium 201 hoặc Tachnectium 99m Phươngpháp này có độnhạy và độ đặc hiệu cao và đánh giá được từng vùng tưới máu cơ tim.Tuynhiên độ nhạy và độ đặc hiệu giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả banhánh ĐMV, nữ giới

1.4.8 Chụp động mạch vành đa lát cắt

Chụp động mạch vành đa lát cắt là phương pháp thăm dò không chảymáu trong chẩn đoán bệnh ĐMV Đây là phương pháp mới, khá hiện đại, cóhiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV nói chung Đây được xem như làphương pháp không xâm lấn để chẩn đoán, đánh giá sự tiến triển hay thoái luicủa bệnh ĐMV

Reant P [36] nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có bệnh van tim được chụpđộng mạch vành đa lát cắt sàng lọc trước phẫu thuật van tim thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV tương ứng là77,7% và 98%

Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chỉ thực hiện được ở bệnhnhân không bị rung nhĩ và tần số tim không nhanh Đây lại là hai triệu chứngrất thường gặp ở bệnh nhân có di chứng van tim hậu thấp như nước ta

1.4.9 Chụp động mạch vành

Chỉ định chụp ĐMV [30], [17].

- Nhồi máu cơ tim cấp.

Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi bệnhnhân vẫn đau ngực khi điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biếnchứng cơ học Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngựclại hoặc có điện tâm đồ gắng sức dương tính Ở những trung tâm tim mạch lớnngười ta tiến hành chụp ĐMV ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp

- Đau thắt ngực không ổn định

Chỉ định chụp ĐMV được đặt ra khi bệnh nhân vẫn đau ngực sau khi

đã điều trị nội khoa tích cực

Chỉ định còn bàn cãi: cho mọi bệnh nhân đau ngực không ổn định

- Các bất thường ở nghiệm pháp gắng sức.

Chỉ định chụp mạch vành được đặt ra ở những bệnh nhân có NPGSdương tính rõ với nguy cơ cao:

+ Dương tính ở mức gắng sức thấp

+ ST chênh xuống sớm

+ ST chênh xuống dạng dốc xuống

+ ST chênh xuống > 2 mm dạng kéo dài

+ Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất

- Rối loạn nhịp thất.

Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân

có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ cácnguyên nhân do rối loạn chuyển hoá

- Rối loạn chức năng thất trái.

Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF < 40% không

rõ căn nguyên cũng cần chụp ĐMV và thông tim trái

- Bệnh van tim.

Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi ≥ 40 (nam) và

≥ 50 (nữ) Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường rathất trái), hở van hai lá và van ĐMC

- Các tình huống khác : Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng

ĐMC có thể kèm theo Chụp ĐMV thường tiến hành cùng thông tim phải đểchẩn đoán đo đạc áp lực luồng thông…

Chống chỉ định

Là những chống chỉ định tương đối

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Suy thận nặng : cần theo dõi hạn chế dùng các thuốc cản quang và lọcthận nếu cần

- Dị ứng thuốc cản quang: cần hỏi kỹ tiền sử đã dùng và có dị ứng vớithuốc cản quang

- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào

- Có các rối loạn điện giải, sinh hoá thiếu máu

Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm

(%) độ hẹp so với đoạn động mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp TheoNghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary artery Surgery

Study) [33] đánh giá kết quả chụp ĐMV theo ba mức độ:

 ĐMV không tổn thương

 ĐMV tổn thương không có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV < 70% vớinhánh LAD, LCx, RCA hoặc < 50% với LM

 ĐMV tổn thương có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV ≥ 50% với LM hoặc

≥ 70% với các nhánh LAD, LCx, RCA

Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp

Các máy hiện đại giúp đo mức độ hẹp dựa trên chuẩn hoá theoCatheter Thông thường các bác sỹ chụp mạch ước lượng nhanh dựa trênbóng các Catheter trong mối tương quan với các mạch Nếu Catheter 6 F cóđường kính là 2 mm

Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng lên nhiều lần theo mức hẹp vềđường kính, nếu hẹp về đường kính là 50% thì hẹp về diện tích là 75% Nếuhẹp về đường kính là 75% thì hẹp về diện tích là 90% Và nếu hẹp về đườngkính là 90% thì hẹp về diện tích là 99%

Đánh giá tính chất tổn thương:

Hiện nay hầu hết các tác giả sủ dụng cách phân loại tổn thương theophân loại của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC-1988) Tổn thương theo các loại này có liên quan với tỷ lệ thành côngtrong can thiệp động mạch vành

B ng 1.1 Phân lo i t n th ảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ng MV theo AHA/ACC (1988) ĐMV theo AHA/ACC (1988)

Loại

Tỷ lệ thành công khi can

thiệp

A Hẹp ngắn < 10%, khu trú, lối vào dễ,

không gập góc (<450), viền mềm, không

canxi hoá, không phải tắc hoàn toàn,

không có mặt của huyết khối, không

phải lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống (10-20 mm), lệch tâm,

đoạn trước xoắn vặn ít hoặc vừa, gập

góc vừa (400-900), viền không đều,

canxi hoá vừa- nhiều, tắc hoàn toàn <

3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh,

có mặt huyết khối

Trung bình (60%-85%)

C Hẹp dài (> 20mm), đoạn đầu xoắn vặn

nhiều, gập góc nhiều > 900, tắc hoàn

toàn > 3 tháng, không thể bảo vệ

B ng 1.2 Phân lo i dòng ch y MV theo nghiên c u TIMI ảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) ĐMV theo AHA/ACC (1988) ứu TIMI.

1 Chỉ có một lượng nhỏ thuốc cản quang qua được chỗ hẹp đến đoạn

xa sau nơi tổn thương, không lấp đầy ĐMV

0 Không có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa (tắc hoàn toàn hoặcno-reflow)

Đánh giá về đoạn ĐMV phía xa sau chỗ hẹp.

Có thể chia 4 mức độ cho đoạn xa:

1: Đoạn xa bình thường

2: Đoạn xa còn tốt (tổn thương không đáng kể)

3: Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thương lan toả)

4: Không nhìn thấy đoạn xa

Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ:

Khi một mạch vành bị tắc hoặc gần như tắc thì thường có xuất hiệntuần hoàn bàng hệ (THBH) Việc đánh giá THBH rất quan trọng vì nógiúp ta có thể xem xét vùng cơ tim bị ảnh hưởng, hình ảnh đoạn xa sau chỗtắc của ĐMV

Có 2 loại THBH: THBH tự thân là tuần hoàn nối từ đoạn gần đến đoạn

xa của cùng một ĐMV qua chỗ tắc; THBH khác thân là vòng nối từ ĐMVkhác đến

1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.5.1 Điều trị nội khoa [6], [11], [18]

- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu bao gồm: Aspirin, Ticlopidine

(Tilclid), Clopidogrel (Plavix), thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa Trong đó Aspirin

và Plavix là hai thuốc hay được phối hợp nhất trong trường hợp chụp ĐMVchọn lọc và đặt Stent

- Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Biện pháp này được chứng minh là

có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV

Các thuốc trong nhóm này gồm: nhóm Statin, dẫn suất Fibrat, Nicotinicacid, các loại Renin gắn acid mật

- Các dẫn suất Nitrat: Các thuốc này làm giảm nhu cầu oxy cơ tim do

gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái, làmtăng dòng máu ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làmgiãn ĐMV

Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu

- Các thuốc chẹn  giao cảm: làm giảm nhịp tim, giảm sức bóp cơ tim,

giảm nhu cầu oxy cơ tim

Các thuốc chẹn  giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trongđiều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định) Nó đã được chứng minh làlàm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ NMCT ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

- Các thuốc chẹn kênh Canxi: Không phải là thuốc được lựa chọn hàng

đầu ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mà là lựa chọn thay thế hoặc kết hợp khithuốc chẹn  giao cảm có chống chỉ định hoặc ít tác dụng

- Các thuốc ức chế men chuyển: Được chỉ định ở những bệnh nhân

đau thắt ngực có tiểu đường, sau NMCT, có rối loạn chức năng thất trái hoặcbệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo

1.5.2 Điều trị tái tạo mạch (can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc

cầu nối chủ – vành).

Can thiệp ĐMV qua đường ống thông:

- Các phương pháp bao gồm: nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent trongĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoan mảng xơ vữa … Sự lựachọn phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp động mạch vành,trình độ kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị.

- Dùng các tế bào gốc, gen liệu pháp vẫn còn đang trong giai đoạnnghiên cứu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành:

- Được chỉ định ở những trường hợp tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổnthương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp

1.6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐMV

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Tăng huyết áp

Bảng 1.3 : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

Bảng 1.4 : Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2007

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)