NGHIÊN cứu đặc điểm mô BỆNH học và một số dấu ấn HOÁ mô MIỄN DỊCH của u tế bào mầm TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT

TRỊNH THỊ HOÀI NAMnghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hoá mô miễn dịch của u tế bào mầm trung thất nguyên phát Chuyờn ngành: Giải phẫu bệnh ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRỊNH THỊ HOÀI NAM

nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học

và một số dấu ấn hoá mô miễn dịch của

u tế bào mầm trung thất nguyên phát

Chuyờn ngành: Giải phẫu bệnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC

1.2 Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm 4

1.3 U tế bào mầm nguyên phát ở trung thất 5

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ và tình hình nghiên cứu u tế bào mầm trung thất 5 1.3.2 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh 7

1.3.3 Phân loại mô bệnh học u tế bào mầm trung thất theo WHO 2014 8

1.3.4 Phân giai đoạn u tế bào mầm trung thất ác tính 8

1.3.5 Đặc điểm mô bệnh học các type u tế bào mầm trung thất 9

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán u tế bào mầm trung thất 14

1.3.7 Một số dấu ấn miễn dịch thường dùng trong chẩn đoán UTBM TT .17 1.3.8 Điều trị và tiên lượng 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.2.3 Các bước tiến hành 21

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 22

2.3 Địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Thời gian nghiên cứu 25

2.5 Xử lý số liệu 26

2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu 26

2.7 Đạo đức nghiên cứu 26

2.8 Hạn chế của đề tài 27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

3.2.2 Đặc điểm về kích thước u 28

3.2.3 Đặc điểm về diện cắt u 29

3.3 Đặc điểm vi thể 29

3.3.1 Phân bố các type mô bệnh học UTBM TT theo WHO 2014 29

3.3.2 Đặc điểm vi thể một số type u tế bào mầm trung thất thường gặp 29

3.4 Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong UTBM TT ác tính 34

3.4.1 Tỷ lệ bộc lộ 34

3.4.2 Mức độ bộc lộ 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm tuổi và giới 35

4.2 Đặc điểm đại thể 35

4.2.1 Đặc điểm về vị trí u 35

4.2.2 Đặc điểm về kích thước u 35

4.2.3 Đặc điểm về diện cắt u 35

4.3 Đặc điểm vi thể 35

4.3.1 Phân bố các type mô bệnh học UTBM TT theo WHO 2014 35

4.3.2 Đặc điểm vi thể một số type u tế bào mầm trung thất thường gặp 35

4.4 Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong UTBM TT ác tính 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của UTBM TT nguyên phát 28

Bảng 3.2 Phân bố vị trí UTBM TT nguyên phát 28

Bảng 3.3 Kích thước UTBM TT nguyên phát theo type MBH 29

Bảng 3.4 Đặc điểm diện cắt UTBM TT nguyên phát theo type MBH 29

Bảng 3.5 Phân bố các type MBH của UTBM TT nguyên phát 29

Bảng 3.6 Thành phần mô học thường gặp trong UQ thành thục 30

Bảng 3.7 Thành phần mô học thường gặp trong UQ KTT 31

Bảng 3.8 Phân độ mô học u quái không thành thục 32

Bảng 3.9 Một số đặc điểm vi thể của u túi noãn hoàng 32

Bảng 3.10 Một số đặc điểm vi thể của u tinh 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn theo type MBH của một số UTBM TT ác tính 34 Bảng 3.12 Mức độ bộc lộ dấu ấn HMMD một số UTBM TT ác tính 34

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của trung thất 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào mầm trung thất (UTBM TT) là những u có nguồn gốc mầmbào tồn tại và phát triển tại trung thất Ở người trưởng thành u chiếm tỷ lệ 10 -20% tổng các u nguyên phát thuộc trung thất trước chỉ sau u tuyến ức và ulympho [1], [2] Ngoài vị trí thường gặp là cơ quan sinh dục, còn gặp u ở các

vị trí khác như trung thất, cùng cụt, hệ thần kinh trung ương, vùng cổ và sauphúc mạc trong đó trung thất là vị trí hay gặp với tỷ lệ 50 - 70% ở người lớn

và 4 - 7% ở trẻ em [1], [3]

Theo số liệu thống kê từ cơ quan quản lý ung thư trẻ em của Đức(German Childhood Cancer Registry) UTBM TT ác tính chiếm khoảng 3,3%của tất cả các u ác tính ở trẻ dưới 15 tuổi với tỷ lệ mắc 0,4 - 0,6/100.000 trẻ[4] Ở Nhật Bản, UTBM chiếm khoảng 16% các u trung thất [5] Sakurai H

và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh nhân UTBM TT nguyên phát ác tínhđiều trị tại bệnh viện ung thư quốc gia Tokyo từ năm 1962 đến 2002 cho thấy

tỷ lệ sống thêm 5 năm là 45,5% [6] Kết quả nghiên cứu của Liu Y và cộng

sự ở Trung Quốc, theo dõi trên 54 bệnh nhân UTBM TT ác tính từ 1990 đến

2009 tỷ lệ sống thêm 5 năm với bệnh nhân u tinh là 87,7% và UTBM không

u tinh là 23% [7]

UTBM TT là một bệnh không hiếm gặp, kết quả điều trị, tiên lượngbệnh phụ thuộc nhiều vào type mô bệnh học u Vì vậy, kết quả mô bệnh họcphải chính xác, chi tiết, áp dụng phân loại mới Ngoài kết quả chẩn đoán trêntiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (H-E) thường quy nên sử dụng thêm các

kỹ thuật cho độ chính xác và độ tin cậy cao như nhuộm hóa mô miễn dịch,sinh học phân tử

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về u tế bào mầm nguyên phát ởtrung thất Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu về UTBM tập trung chủ

yếu ở tuyến sinh dục Các báo cáo về UTBM ngoài sinh dục chủ yếu về lâmsàng, các báo cáo mô bệnh học đơn lẻ có tính chất thống kê… Để có cái nhìntoàn diện được bổ sung bởi các kỹ thuật mới có độ chính xác cao và phân loạimới nhất góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

nhân UTBM TT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hoá mô miễn dịch của u tế bào mầm trung thất nguyên phát’’ với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của u tế bào mầm trung thất nguyên phát.

2 Đánh giá tình trạng bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán u tế bào mầm trung thất nguyên phát.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu và liên quan của trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa 2 ổ màng phổi, lànơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 phổi

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của trung thất

Phía trước trung thất được giới hạn bởi mặt sau xương ức, các sụnsườn, và cơ ngang ngực Phía sau là mặt trước thân các đốt sống ngực Phíatrên trung thất thông với nền cổ ở lỗ trên lồng ngực Phía dưới cơ hoành ngăngiữa trung thất và ổ bụng, lá thành màng phổi trung thất giới hạn hai bêntrung thất [8]

Các nhà giải phẫu học chia trung thất thành 4 vùng: Trung thất trên

nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên màng ngoài tim, tức ngang mức

ở phía sau với khe gian đốt sống ngực 4 – 5, và ở phía trước với góc xương ức(khớp giữa cán xương ức với thân xương ức) Trung thất trên chứa: tuyến ức,

khí quản, phế quản chính, các mạch máu lớn của tim như động mạch chủ lên,cung động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu,động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái), thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, và các dây thần kinh X (thần kinh lang thang) vàthần kinh hoành Trung thất trước là khoang hẹp nằm trước màng ngoài tim

và sau xương ức Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim Trung

thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim [1], [8]

Trung thất sau là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọngnối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như: Thực quản; Động mạch chủ ngực; Hệthống tĩnh mạch đơn (tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơnphụ, thân tĩnh mạch gian sườn phải trên); Ống ngực; Các dây thần kinh langthang (dây thần kinh X); Các thân giao cảm ngực; Hệ thống bạch huyết kháphong phú gồm cách hạch trung thất sau

Liên quan giải phẫu trung thất sau khá phức tạp, các thành phần trongvùng này được bọc bởi mô liên kết giàu mỡ liên tục với nền cổ, trung thấttrước và mô mỡ sau phúc mạc [8]

Bệnh lý u trung thất (Không bao gồm bệnh lý về tim và mạch máulớn) có thể dẫn tới sự chèn ép các thành phần trong trung thất sau tạo nên hộichứng trung thất: khó thở, khó nuốt, phù kiểu áo choàng, ho sặc sụa hoặckhàn tiếng

1.2.Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm

Trong quá trình bào thai, ngay từ giai đoạn sớm của phôi đã xuất hiệnmột dòng tế bào gốc đặc biệt, có nhiệm vụ hình thành giao tử (tinh trùng haynoãn), những nhà phôi thai học đặt tên là tế bào gốc sinh dục hay tế bào mầm(germinal stem cell_GSC) [9]

Ngay từ giai đoạn hợp tử, qua nhiều lần phân bào, từ những tế bào đầutiên (tế bào đầu dòng) phát triển thành những cơ quan, hệ cơ quan với chức

năng riêng biệt Một trong số đó là hướng hình thành nên các tế bào mầm sinhdục nguyên thủy Trong quá trình phát triển phôi, các tế bào mầm nảy sinh tại

vị trí chuyên biệt, tách biệt hẳn với sự phát triển của tế bào sinh dưỡng Các tếbào mầm nguyên thuỷ được nhận diện ở niệu nang (allantois) trong trung bìngoài phôi, vào khoảng ngày thứ 7 của thai kỳ, chỉ có khoảng 50 tế bào Các

tế này có kích thước khá lớn khoảng 30 micromet, bào tương chứa những hạtnhỏ glycogen, rất giàu lipid và có phản ứng phosphatase kiềm dương tính[10] Giai đoạn tiếp theo, các tế bào này tăng sinh về số lượng đồng thời

chuyển từ mô ngoài phôi đến phôi đang hình thành vào ngày 8,5 và tiếp tục di

cư xuyên qua đoạn cuối ruột phôi (hingut) trong khi vẫn tăng sinh mạnh Vàongày 10,5 của phôi những tế bào này sẽ di cư xa hơn, xuyên qua mạc treo ruột(dorsal mesentery) để đi vào rãnh sinh dục (genital ridge-cơ quan sinh dụcthai) Vào khoảng tuần thứ 5-6 của phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục,

ở đây về sau các tế bào này sẽ sinh ra những tế bào sinh dục của nữ (noãnbào) [9], [10]

Trên đường di chuyển tế bào mầm có thể dừng lại bất kỳ vị trí nào trênđường đi, dọc theo thành sau của phôi, gần đường giữa Vì một lý do nào đócác tế bào này vẫn tồn tại và phát triển, đây là lý do giải thích sự xuất hiện usau sinh và người trưởng thành [11]

1.3 U tế bào mầm nguyên phát ở trung thất

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ và tình hình nghiên cứu u tế bào mầm trung thất

1.3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

U tế bào mầm trung thất ở người trưởng thành có tỷ lệ xấp xỉ 10 - 20%

u nguyên phát của trung thất trước, đứng hàng thứ tư sau u tuyến ức, ulympho và các u nội tiết Trẻ em, UTBM chiếm 19% các u nguyên phát củatrung thất, xếp hàng thứ hai sau các u thần kinh [1], [12], [13]

Phần lớn u tế bào mầm tập trung ở tuyến sinh dục Sự phân bố u ngoàisinh dục có sự khác biệt rõ rệt về vị trí và tuổi Với người trưởng thành u

vùng trung thất chiếm ưu thế là 50 - 70% (trẻ em 4- 7%) Ngược lại, vùngcùng cụt, hệ thần kinh trung ương trẻ em chiếm ưu thế [4], [5], [14], [15] UTBM TT nguyên phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ởnam giới trong độ tuổi 20 - 40 Vị trí thường gặp nhất là trung thất trước trênvùng tuyến ức hoặc cạnh tuyến ức, ít gặp u ở trung thất sau, khác với UTBMtinh hoàn thường cho di căn tới trung thất giữa và các tạng trong trung thấtthông qua ống ngực [1], [12], [12], [14], [15].

Hình ảnh mô bệnh học cũng có sự khác biệt, với nam giới trưởng thành,thường gặp là u quái (35%), u tinh bào (32%); các type khác như UTBM hỗnhợp 16%, u túi noãn hoàng 10%, ung thư biểu mô phôi và ung thư nguyênbào nuôi ít gặp Ở nữ giới, chủ yếu gặp u quái với tỷ lệ lên tới 93%, các type

mô bệnh học khác chiếm tỷ lệ thấp [1], [16]

1.3.1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về u tế bào mầm trung thấtnguyên phát Sử dụng công cụ tìm kiếm Scholar google, liên quan đến cụm từ

khóa “ mediastinal germ cell tumors” tính đến 9/2015 có 1700 bài viết học thuật đã được tìm thấy Thống kê trên PubMed với cụm từ khoá “primary mediastinal germ cell tumors’’ có 1316 các nghiên cứu đã được công bố Các

nghiên cứu này trên nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, miễndịch, gen học…

Ở Việt Nam nghiên cứu về UTBM TT chủ yếu về lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh và phẫu thuật lồng ngực Một số nghiên cứu về mô bệnh học và hóa

mô miễn dịch, chất chỉ điểm u của UTBM sinh dục: Nguyễn Cảnh Hiệpnghiên cứu trên 530 bệnh nhân UTBM buồng trứng khảo sát về các đặc điểm

mô bệnh học, sự bộc lộ một số dấu ấn HMMD: PLAP, AFP, HCG, CD117[17]; nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuấn về UTBM tinh hoàn ở trẻ em [18]

Tuy nhiên, chúng tôi chưa tham khảo được nghiên cứu toàn diện nào về môbệnh học và dấu ấn hoá mô miễn dịch của UTBM TT nói chung.

1.3.2 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh

Sinh bệnh học UTBM TT chưa được biết rõ Thời kỳ đầu UTBM TTđược xem như là một di căn của u nguyên phát ở tinh hoàn [19] Sau đó các uquái được chấp nhận như là một u nguyên phát bởi vì chúng lành tính vàkhông có tính chất từ một di căn Cuối cùng, UTBM không phải u quái đượccông nhận là u nguyên phát khi không có bằng chứng có u cùng loại ở cơquan sinh dục (tinh hoàn, buồng trứng) [20]

Một giả thuyết về nguồn gốc u vùng TT được thừa nhận là sự lạc chỗcủa tế bào mầm ở tuyến ức, vị trí bất thường trên đường di chuyển của nhóm

tế bào gốc sinh dục của phôi Một phôi phát triển bình thường, các tế bàomầm nguyên thuỷ được tạo thành ở trung bì ngoài phôi trong 2 tuần đầu gầntúi niệu nang Chúng di chuyển dọc theo phần lưng của ruột phôi tới tuyếnsinh dục nguyên thuỷ Như vậy, khả năng u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dụcphát triển từ tế bào mầm nguyên thuỷ mà bất thường trong sự di trú và pháttriển Giả thuyết này đã giải thích sự phát triển UTBM trong tuyến ức hoặctrung thất trước và có thể gặp UTBM ngoài sinh dục dọc theo trục giữa cơ thể[11], [20], [21]

Một giả thuyết khác là trong mô bình thường của vật chủ, tế bào mầm

có trong trung thất (tuyến ức) dưới dạng không hoạt động, trong điều kiện nào

đó, các tế bào này chuyển dạng hoạt động tạo u [1]

Một số trường hợp UTBM TT gặp trong các hội chứng Klinefelter,Down [22], [23] Các nghiên cứu mới nhất cho thấy khoảng 69% u nguồngốc tinh bào có đột biến nhiễm sắc thể i(12p) và khoảng 87% có khuyếchđại 12p [24]

1.3.3 Phân loại mô bệnh học u tế bào mầm trung thất theo WHO 2014

Theo phân loại mô học của WHO năm 2014 [25], UTBM TT được phânlàm 9 type như sau:

- U tinh (Seminoma): 9061/ 3

- Ung thư biểu mô phôi (Embryonal Carcinoma): 9079/ 3

- U túi noãn hoàng (Yolk sac tumor): 9071/ 3

- Ung thư biểu mô nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma): 9100/ 3

- U quái thành thục (Mature Teratoma): 9080/ 0

- U quái không thành thục (Immature Teratoma): 9080/ 1

- U tế bào mầm hỗn hợp (Mixed germ cell tumor): 9085/ 3

- U tế bào mầm với typ xôma ác tính (Germ cell tumours with type solid malignancy): 9084/ 3

somatic U tế bào mầm kết hợp với bệnh máu ác tính (Germ cell tumours withassociated haematological malignancy): 9086/ 3

1.3.4 Phân giai đoạn u tế bào mầm trung thất ác tính

Phân giai đoạn TNM theo WHO 2014 [25].

U nguyên phát (T)

TX Không tìm thấy u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1 U giới hạn ở tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất

Phân giai đoạn UTBM TT ác tính theo Billmire D và cộng sự [25], [26].

Giai đoạn I: Khối u khu trú, không có di căn, diện cắt không còn u.

Giai đoạn II: Khối u khu trú, không có di căn, phẫu thuật lấy hết u trên đại thể

nhưng trên vi thể vẫn còn u

Giai đoạn III: U khu trú, có hay không có di căn hạch, không có di căn xa, chỉ

sinh thiết hoặc phẫu thuật không lấy hết u

Giai đoạn IV: Khối u có di căn xa.

1.3.5 Đặc điểm mô bệnh học các type u tế bào mầm trung thất

1.3.5.1 U tinh (seminoma – dysgerminoma)

U tinh trung thất có hình thái học giống như u ở tuyến sinh dục Chúngthường có ranh giới rõ, mềm với nhiều thuỳ, diện cắt màu nâu vàng hoặc nhạtmàu Có thể có ổ chảy máu nhỏ và hoại tử ở trung tâm Kích thước u giaođộng từ 1- 20 cm, trung bình 4,6 cm [27]

Hình ảnh vi thể trên tiêu bản nhuộm 2 màu tiêu chuẩn: u được cấu tạobởi các tế bào hình đa diện, đơn dạng với nhân tròn hoặc bầu dục ở trung tâm,

có một hay nhiều hạt nhân lớn Bào tương sáng hoặc ưa toan nhẹ, giàuglycogen, màng tế bào dễ quan sát Những tế bào u sắp xếp tạo cấu trúc đám,

ổ, dây, dải hoặc thuỳ Mô liên kết xơ mạch ngấm lympho bào, có thể gặp bạch

cầu đa nhân ưa toan Các dải xơ mạch chia cắt, xen kẽ trong u tạo hình ảnhthuỳ đám… [1], [27] Các dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán xác định và chẩnđoán phân biệt với u tinh bào gồm: OCT4 và SALL4 (+) [24], [25] CD117(+) khoảng 70% các trường hợp [24], [28] β-hCG bắt màu với các hợp bàonuôi, AFP âm tính [25], [29] Các chẩn đoán phân biệt bao gồm: u di căn (uhắc tố ác tính), u tại chỗ (u lympho tế bào B lớn, u tuyến ức, ung thư biểu môtuyến ức và ung thư biểu mô tế bào sáng ).

1.3.5.2 Ung thư biểu mô phôi (embryonal carcinoma)

Ung thư biểu mô phôi thường có kích thước lớn, xâm nhập các cơ quan

và cấu trúc xung quanh Diện cắt u mềm, màu xám trắng hoặc hồng nhạt vớihoại tử và chảy máu rộng Cấu trúc dạng đám đặc, ống, tuyến, nhú và ốngnhỏ Có thể gặp giả xoang nội bì phôi Các tế bào u nhân lớn, hình đa diệnhay trụ, tăng sắc, màng nhân không đều, hạt nhân rõ Bào tương rộng dạnghạt Tế bào u phát triển mạnh chồng chất lên nhau, hoạt động nhân chia cao

Mô đệm ít, hẹp với tăng sinh tế bào liên kết hình thoi [1], [25]

Trong u tế bào mầm hỗn hợp, ung thư biểu mô phôi thường kết hợp với

u quái (56%), UT biểu mô nguyên bào nuôi (22%) hoặc u tinh (22%) [13].Hiếm gặp UT biểu mô phôi kết hợp với u túi noãn hoàng ở người trưởngthành nhưng lại thường phổ biến hơn ở thanh thiếu niên (13 – 17 tuổi) [25].Dấu ấn CD30 dương tính trong 85- 100% các trường hợp [25], [30] OCT4 vàSALL4 dương tính lan toả [31], [32], [33] AFP dương tính ổ nhỏ khoảng30%, khi có thành phần hợp bào nuôi thì β-hCG (+) [25]

1.3.5.3 U túi noãn hoàng (Yolk sac tumour)

U túi noãn hoàng thường đặc và mềm, diện cắt điển hình màu xám nhạthoặc xám trắng, bóng, nhầy Chảy máu và hoại tử trong u hay thấy sau hoá trịliệu bổ trợ hoặc một u túi noãn hoàng trong u tế bào mầm hỗn hợp

U túi noãn hoàng có hình ảnh vi thể khá phức tạp với nhiều cấu trúc,dạng mô học, có thể gặp 1 hoặc nhiều hình ảnh trên cùng 1 u Trong đó dạnglưới là hay gặp nhất với các hốc nhỏ, lòng chứa chất tiết, lợp vách là một lớp

tế bào có nhân nhỏ hơn trong ung thư biểu mô phôi Thể hyaline khá phổbiến, mô đệm thường có dạng nhầy [34], [35] Dạng xoang nội bì là dạng cấutrúc kinh điển của u túi noãn hoàng với các thể hình “yên ngựa” (Schiller -Duval) gồm 1 nhú với trục liên kết sợi chứa 1 mạch máu nhỏ ở trung tâm, lợpnhú là lớp tế bào khối trụ Dạng nhú gồm các nhú nhỏ có trục liên kết sợi,hyalin hoá và lồi vào lòng hốc và lớp bởi các tế bào trụ thấp, bào tương hẹp.Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ có cấu trúc: đặc, hốc tuyến, dạng gan, dạng ruột vànang lớn… [1], [25]

Nhuộm HMMD u dương tính với CK, glypican 3 [36], SALL4 [33],[37], [38] U âm tính với OCT4 [69], SOX2 [33] AFP và PLAP có thể bộc lộtới 70%, CD117 40% và CD30 25% trong các u túi noãn hoàng [33], [34],[38], [39]

1.3.5.4 Ung thư biểu mô màng đệm

Phần lớn khối u loại này có kích thước lớn (trung bình 10 cm), mềm, dễnát, chảy máu lan toả trong u và hoại tử trung tâm Hình ảnh vi thể tương tựnhư UT biểu mô màng đệm ở cơ quan sinh dục U gồm tế bào nuôi xen lẫnvới hợp bào nuôi Chảy máu, hoại tử là hình ảnh thường gặp trong u nguyênphát và u di căn Nhân chia hay gặp ở đơn bào nuôi Một tỷ lệ nhỏ UT biểu

mô màng đệm đơn dạng (monophasic) khi thành phần hợp bào rất ít Hợp bào

nuôi (+) với kháng thể β-hCG [1], [25], [29], glypican3 [40] và inhibin alphatrong khi đơn bào nuôi thường dương tính với SALL4 Ung thư biểu mômàng đệm dương tính với CK và âm tính với OCT4, PLAP, AFP, CD30 vàvimentin [25]

1.3.5.5 U quái thành thục và u quái không thành thục

U quái thành thục trung thất thường xuất hiện dưới dạng khối có vỏbọc, đường kính trung bình 10 cm (3 – 25 cm) U lớn có thể xâm lấn tạngvùng như dính với phổi, mạch máu lớn xung quanh [1], [25] Diện cắt đadạng, không đồng nhất tuỳ thành phần chính của u Dạng nang phổ biến nhất,kích thước nang không đều từ vài mm tới vài cm, lòng nang chứa dịch trong,chất nhầy, chất bã, lông tóc, mỡ hoặc sụn… tuỳ thuộc bản chất nang, hiếmgặp răng và xương trong u [41] U quái không thành thục thường có kíchthước nhỏ hơn, diện cắt mềm tới chắc vừa, xơ, sụn và chảy máu, hoại tửthường gặp [1], [25]

U quái thành thục bao gồm các mô thành thục được tạo nên từ 2 hoặc 3

lá thai Da và các thành phần phụ thuộc là mô phổ biến nhất U quái dạng bì(u quái 1 thành phần) hiếm gặp ở trung thất [42] Ngược lại, thể đa thành phầnnhư biểu mô hô hấp, tuyến, biểu mô dạ dày ruột, thần kinh và não thành thục,

cơ trơn, mô mỡ… có tỷ lệ tới 80% các u trung thất Các mô khác gồm cơ vân,xương và sụn hiếm gặp hơn và thường thấy trong thành phần đặc của khối u.Một điều đặc biệt là mô tuỵ bao gồm cả tuỵ nội tiết và tuỵ ngoại tiết có trong60% các trường hợp u quái trung thất, mà thành phần này lại rất ít gặp trong uquái ở các vị trí khác [43] Hiếm gặp tuyến nước bọt, tuyến tiền liệt, gan và tếbào hắc tố, có thể thấy hắc mạc, mống mắt trong một số trường hợp [44]

U quái không thành thục cũng bao gồm các mô có nguồn gốc từ nhiều

lá thai Mọi thành phần trong u đều có thể không thành thục như tuyến khôngthành thục được lót bởi các tế bào trụ cao nhân lớn, mất cực tính , trung mô

và sụn không thành thục, xương, nguyên bào cơ vân, mô đệm không thànhthục Thành phần thường gặp nhất trong u loại này là mô thần kinh dưới dạngngoại bì thần kinh dạng ống và hoa hồng, cũng có thể gặp u tế bào thần kinhđệm các độ ác tính khác nhau… [45]

1.3.5.6 U tế bào mầm hỗn hợp (Mixed germ cell tumours)

U tế bào mầm hỗn hợp là u có ít nhất hoặc nhiều hơn 2 type tế bàomầm trong thành phần cấu tạo Trong thực hành chẩn đoán cần liệt kê cácthành phần và tỷ lệ để có cái nhìn toàn diện Kích thước khối u giao động từ3- 20 cm (trung bình 10 cm) và thường xâm lấn Diện cắt không đồng nhất,đặc, mềm, chảy máu, hoại tử… Nang hoá xen kẽ là một gợi ý u thuộc thể hỗnhợp, cần tìm kiếm, lấy nhiều vùng khác nhau để xác định Ở trẻ em, thànhphần u quái thường gặp là loại thành thục hơn một u quái không thành thục[46], [47]

1.3.5.7 U tế bào mầm với type xôma ác tính (Germ cell tumours with somatic- type solid malignancy)

U tế bào mầm với type xôma ác tính là một u tế bào mầm trung thất đicùng với một u ác tính không phải tế bào mầm (loại xôma) bao gồm sarcomahoặc carcinoma Nhìn chung, u loại này hiếm gặp, chỉ khoảng 2% UTBM ởnam giới [48] Tuy nhiên, khoảng 25 – 30% trường hợp xảy ra ở trung thất[49], nhiều hơn các vị trí khác như cơ quan sinh dục, sau phúc mạc Kíchthước khối u thay đổi trong khoảng 6 – 30 cm Diện cắt cho thấy một phầnnang, ổ hoại tử, vùng xám- chắc của thành phần xôma ác tính, vùng chảy máu[25] U quái, u tinh, u túi noãn hoàng và u tế bào mầm hỗn hợp có thể kết hợpvới nhiều loại sarcoma (trong 63% các trường hợp) [49], [50], [51],carcinoma (37%) [52], hoặc cả hai [49], [53], [54] Type xôma ác tính thườnggặp nhất là sarcoma cơ vân phôi, ngoài ra có thể thấy sarcoma mạch, unguyên bào thần kinh [25], [50], [55]… Thành phần biểu mô ác tính thường

là UT biểu mô tuyến [56], [57], [58], nhưng cũng có thể UT biểu mô tuyếnvảy hoặc UT biểu mô vảy [49] Các khối u carcinoid rất rất hiếm gặp [59]

1.3.5.8 U tế bào mầm kết hợp với bệnh máu ác tính (Germ cell tumours with associated haematological malignancy)

UTBM kết hợp với bệnh máu ác tính là một dạng đặc biệt UTBM vớitype xôma ác tính Các bệnh máu ác tính như: bạch cầu cấp, mô bào ác tính,tăng sinh tuỷ gặp ở 2-6% UTBM TT ác tính không u tinh (non-seminomatous) [60], [61] Bệnh hầu như không bao giờ xảy ra với u tế bàomầm ở vị trí khác [62] Bệnh nhân thường ở lứa tuổi thanh thiếu niên, và hầuhết là nam giới Type mô bệnh học của UTBM phần lớn là u túi noãn hoàng

và u tế bào mầm hỗn hợp có thành phần túi noãn hoàng [1], [25]

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán u tế bào mầm trung thất

1.3.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn u trung thất được phát hiện khi có triệu chứng hoặc phát hiệntình cờ Các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, dễnhầm với triệu chứng của các tạng khác trong trung thất Khi các triệu chứng

rõ, điển hình thì u thường ở giai đoạn muộn Các triệu chứng cũng thay đổitheo vị trí, kích thước, giai đoạn bệnh, độ xâm lấn và tính chất u

Một số triệu chứng chính được các nhà lâm sàng ghi nhận: Dấu hiệu hôhấp (ho, đau ngực, khó thở) Dấu hiệu tiêu hoá (khó nuốt, nấc) Dấu hiện chèn

ép thần kinh: Hội chứng Claude Bernard – Horner (Co đồng tử, hẹp khe mắt,sụp mi); Khàn tiếng, khó phát âm do chèn quặt ngược; Hội chứng Pancoast -Tobias (chèn đám rối thần kinh cánh tay)…Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch: Hộichứng tĩnh mạch chủ trên (Phù mi mắt, mặt, cổ- phù áo khoác…); Hội chứngtĩnh mạch chủ dưới ít gặp (gan to, cổ chứng, phù chân) Ít gặp dấu hiệu chèn

ép ống ngực (dưỡng chấp màng phổi, cổ chướng dưỡng chấp) Các biểu hiệnkhác như: sưng phồng khu trú một bên ngực, xương ức, trên đòn; di căn hạch

cổ, hạch thượng đòn không đặc hiệu, ít gặp [1], [5], [13], [25], [63]

Tế bào học dịch màng phổi, dịch phế quản

Chẩn đoán tế bào u trong dịch màng phổi, dịch phế quản có ý nghĩa với

u phổi giai đoạn muộn Với u trung thất và u tế bào mầm ít có giá trị, tỷ lệ có

tế bào u rất thấp, dễ nhầm lẫn với tế bào trong u phổi và tế bào trung biểumô…Một kỹ thuật chẩn đoán tế bào học u là tế bào áp trực tiếp trên bệnhphẩm phẫu thuật, tuy nhiên kết quả chỉ mang tính chất định tính, phương pháp

dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao [1], [25]

Sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CTscanner

Sinh thiết u xuyên thành là kỹ thuật lấy bệnh phẩm ít xâm lấn phục vụchẩn đoán được áp dụng ngày càng nhiều Đây thực sự là một cuộc cáchmạng trong Y học nhờ sự phát triển vượt bậc đồng bộ của nhiều chuyênngành (CT, MRI, siêu âm 3-4 D…) Ngày nay, người ta có thể xác định vàthực hiện sinh thiết chính xác tất cả các khối ở mọi vị trí với kích thước nhỏ

nhất (vài mm) Các mẫu bệnh phẩm sinh thiết là tài nguyên quý cho các nhàgiải phẫu bệnh [64].

Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT)

STTT hay cắt lạnh chẩn đoán nhanh trong mổ là kỹ thuật không mớivới các nước phát triển và các bệnh viện lớn ở Việt Nam Việc chẩn đoán unhanh trong mổ một mặt chẩn đoán chính xác bản chất u mặt khác còn giúpđánh giá giai đoạn bệnh, diện cắt phẫu thuật còn u hay không, di căn hạch…Nhìn chung đây là kỹ thuật có giá trị trong phẫu thuật điều trị các khối u áctính, độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cao, trong một sốtrường hợp có thể tới 96,03% và 97,9% [65]

Chẩn đoán MBH

So với chẩn đoán TBH, chẩn đoán MBH có độ chính xác cao hơn hẳn.Các kỹ thuật cơ bản gồm nhuộm hai màu H-E (hematoxylin-Eosin), nhuộmhóa mô hay nhuộm đặc biệt (PAS, trichrom-vert…) thường được thực hiệnvới mọi bệnh phẩm nhất là bệnh phẩm khối u Với tiêu bản tiêu chuẩn các nhàGPB chỉ có thể chẩn đoán chính xác các bệnh lý và một số bệnh lý khối u cóhình ảnh đặc hiệu Hầu hết các u khó, không rõ ràng cần phân loại mô bệnhhọc, type, dưới type…các tiêu bản thường quy không thể đáp ứng được

Chẩn đoán hóa mô miễn dịch

Đây là một kỹ thuật mới có độ chính xác và đặc hiệu cao dựa trênnguyên lý kết hợp kháng nguyên có trên bề mặt tế bào với kháng thể đặc hiệu

Nhuộm HMMD là một kỹ thuật phức tạp, thực hiện trên máy chuyêndụng, thời gian nhuộm dài Kết quả nhuộm HMMD cho phép xác định chínhxác kháng nguyên của dòng tế bào tạo u (nguồn gốc u), trong trường hợp u đathành phần có thể xác định nguồn gốc, tỷ lệ từng dòng tế bào trong u Một tácdụng nữa của nhuộm HMMD là chẩn đoán phân biệt giữa các u có hình ảnh

mô bệnh học không đặc hiệu hoặc một số u có hình ảnh giống nhau…Đặc biệtHMMD giúp xác định chính xác tỷ lệ nhân chia giúp tiên lượng chính xác độ

mô học của khối u [29]

Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u

Ngày nay, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u được thực hiện thường quy

và đóng vai trò quan trọng chẩn đoán sớm các u nói chung trong đó có u trungthất Với u tế bào mầm, nồng độ AFP, β-HCG cao bất thường cho phéphướng tới bệnh nhân có UTBM ác tính, ngược lại sau phẫu thuật nếu nồng độ

2 chất này thấp hoặc trong giới hạn bình thường trong thời gian dài (có thể coikhỏi bệnh) và tái phát u nếu nồng độ 2 chất nay tăng cao sau can thiệp [1]

AFP và β-HCG cùng tăng cao trong u túi noãn hoàng, UT biểu mô đệmnuôi, và các u chứa thành phần này UT biểu mô phôi cũng có thể tạo AFP, β-HCG Một tỷ lệ nhỏ u tinh tạo một lượng thấp β-HCG liên quan tới sự hiệndiện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân Xấp xỉ 1/3 UQ KTT sản xuấtAFP và u tinh thường tạo LDH Giảm nồng độ AFP trong huyết thanh sauđiều trị là một dấu hiệu có giá trị trong xác định khối u đã được cắt bỏ hoàntoàn hay không Việc xác định nồng độ AFP định kỳ dễ thực hiện, chi phíthấp nhưng hiệu quả hơn phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi táiphát bệnh [1], [25]

1.3.7 Một số dấu ấn miễn dịch thường dùng trong chẩn đoán UTBM TT

OCT4 cũng được biết đến như là POU5F1, là một yếu tố chuyển nhân

cần thiết cho duy trì tính đa tiềm năng của tế bào gốc và tế bào mầm nguyênthủy OCT4 dương tính trong nhân của các UTBM đa tiềm năng như u tinhbào, UT biểu mô phôi Ngoài ra, OCT4 có thể dương tính với UT biểu môkhông tế bào nhỏ của phổi, UT tế bào sáng của thận [29], [66]

SALL4 (spalt/sal-like 4) là một protein, sản phẩm của gen SALL4

nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 20 Các sản phẩm của gen này đóng vai

trò quan trọng trong duy trì tính đa tiềm năng và tự nhân đôi của tế bào mầm.Cao, Humphrey nghiên cứu trên 98 UTBM cho thấy SALL4 dương tính trên90% tế bào u ở tất các các type: u túi noãn hoàng, UT biểu mô phôi [37], [67].

CD117 là một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên

màng, sản phẩm của sự bộc lộ gen c-kit Bộc lộ CD117 có thể gặp trong u môđệm dạ dày ruột, u hắc tố và type u tinh của UTBM CD117 nhuộm dươngtính màng và bộ Golgi vùng quanh nhân tế bào [12], [24], [68]

CD30 là protein trong gia đình thụ thể yếu tố hoại tử u CD30 rất nhạy

và đặc hiệu cho UT biểu mô phôi (>93%) và thường âm tính trong các typeUTBM khác CD30 dương tính với thành phần màng và bộ Golgi [25], [30]

α - Fetoprotein (AFP) là một protein bào thai bình thường được sản xuất

bởi túi noãn hoàng bào thai, gan, biểu mô đường tiêu hóa và tăng trên 75% trongUTBM không u tinh AFP dương tính trong u túi noãn hoàng khoảng 80% vàthường dương tính ổ; có thể dương tính ít với UT biểu mô phôi, nhưng âm tínhtrong u tinh [1], [29]

β- subunit of human chorionic gonadotropin (β-hCG) là một

hormon polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và β- Tiểu đơn vị β- đặc hiệu chonguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi Trong các UTBM β-hCG dươngtính với các nguyên bào nuôi, hợp bào nuôi trong UT nguyên bào nuôi và vớicác hợp bào nuôi trong UTBM khác [25], [29]

Placental alkaline phosphattase (PLAP) là một trong sáu men phốt

phát kiềm đặc hiệu cơ quan Thành phần glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vịtrọng lượng phân tử là 64kDa Ngày nay, kháng thể PLAP ít được sử dụngtrong chẩn đoán u tinh, vì nó không đặc hiệu cho UTBM và thường bị nhuộmnền [44] PLAP có thể dương tính với u ở vú, phổi, đường niệu, tiêu hóa.Điều thú vị là u tinh nguyên phát ở trung thất được báo cáo có tăng biểu hiệnvới PLAP 93% so với u tinh ở tinh hoàn 50% [24]

Gần đây, một vài marker mới được sử dụng trong chẩn đoán UTBM

như: Glypican 3 dương tính với u túi noãn hoàng, SOX2 bộc lộ trong ung thư biểu mô phôi, SOX17 trong u tinh, LIN28 bộc lộ trong hầu hết UTBM trừ u

quái [25]

1.3.8 Điều trị và tiên lượng

Phân type mô bệnh học của UTBM là yếu tố quyết định trong lựa chọnphương pháp điều trị Với type u quái, phẫu thuật là chính trong khi đó hoá trịliệu lại được áp dụng với u tinh Điều trị đa phương thức gồm phẫu thuật kếthợp hoá trị liệu (Bleomycin, etoposide và cisplatin) được xem là quy tắc vàngtrong hóa trị hỗ trợ Với UTBM lớn, phức tạp không có khả năng phẫu thuậtquyết định sử dụng hóa trị liệu phải dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học(qua bệnh phẩm sinh thiết) và nồng độ chất chỉ điểm khối u kết hợp với chẩnđoán hình ảnh [1], [25]

Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: type mô bệnh học, độ mô học, giaiđoạn bệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật Nồng độ huyết thanh của CA-125,AFP, βhCG cao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi táiphát, đáp ứng với điều trị Nhìn chung UTBM ác tính có tiên lượng khôngquá xấu [6], [7], [69], [70]

Về yếu tố gen học UTBM liên quan đến một số đột biến gen và bấtthường về nhiễm sắc thể i (12p); đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấnCD117 trong u tinh, một số nghiên cứu cũng đề cập đến khả năng điều trịđích cho u này [25], [71]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân u trung thất nguyên phát có kết quả giải phẫu bệnh là u

tế bào mầm tại khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ01/2011 đến 08/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu chung về u tế bào mầm

Các trường hợp UTBM TT được phẫu thuật, sinh thiết tại Bệnh việnViệt Đức trong thời gian từ 01/2011 – 08/2016 có:

- Thông tin hành chính đầy đủ

- Bệnh án đủ xét nghiệm lâm sàng và chẩn đoán u trung thất (đã loại trừ u tinh hoàn và buồng trứng)

- Kết quả xét nghiệm MBH khẳng định là UTBM

- Có mô tả chi tiết tổn thương đại thể

- Có tiêu bản đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu HMMD

- Các trường hợp khó xác định được nguồn gốc và type MBH của

UTBM TT nguyên phát

- Nhuộm HMMD một số trường hợp điển hình để xác định khả năng bộc lộ các kháng thể đặc hiệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp UTBM không có thông tin đầy đủ như trên

- Các trường hợp u trung thất nhưng không phải UTBM

- Các trường hợp UTBM tái phát hoặc các trường hợp có hình thái vithể của UTBM nhưng không xác định được vị trí u nguyên phát.

- Trường hợp bệnh nhân có cả kết quả giải phẫu bệnh trên mẫu sinh thiết vàbệnh phẩm sau phẫu thuật, chọn kết quả trên bệnh phẩm sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân u trung thất nguyên phát được phẫuthuật, sinh thiết tại Bệnh viện Việt Đức có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh

là u tế bào mầm

- Các bệnh nhân nghiên cứu gồm hai nhóm:

+ Hồi cứu: các bệnh nhân phẫu thuật, sinh thiết từ tháng 01/2011 đếntháng 08/2015

+ Tiến cứu: các bệnh nhân phẫu thuật, sinh thiết từ tháng 09/2015 đếntháng 08/2016

2.2.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu tiến cứu

- Bệnh phẩm sau khi lấy ra khỏi cơ thể được gửi xuống khoa giải phẫubệnh trong vòng 30 phút sau mổ

- Bệnh phẩm được phẫu tích, ghi nhận các thông tin: tuổi, giới, loại bệnhphẩm, mô tả chi tiết đại thể (kích thước, diện cắt u ) Chụp ảnh và lưu trữ

- Cố định bệnh phẩm bằng dung dịch formon đệm trung tính 10% trongvòng 24 giờ

- Bệnh phẩm chuyển, đúc, cắt nhuộm thường quy (tiêu bản H-E)

- Nhuộm HMMD với các kháng thể của hãng Dako trên máy VentanaBenchmark XT Quy trình được thực hiện đúng theo protocol của nhà sản xuất