Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đáp ứng điều trị tấn công của bệnh nhân lơ xê mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại bệnh viện bạch mai

Sự phá vỡ này sẽ làm mất chức năng sinhlý bình thường của protein PML... với dẫn xuất của acid retinoic... Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tươngvà nhân tế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của

lơ-xê-mi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là type M3 theo phân loại FAB(French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyểnđoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường đi kèm với rối loạn đông cầmmáu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết

Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, tiên lượng xấu nhấttrong các loại lơ xê mi cấp Kể từ khi ATRA và As2O3 được ứng dụng đưavào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnh nhân trở nênkhả quan hơn

Tuy nhiên, những diễn biến nặng trong giai đoạn đầu điều trị bệnh,đặcbiệt là biến chứng với hội chứng ATRA vẫn còn là vấn đề nan giải cần đượcnghiên cứu và đưa ra hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối

ưu Vấn đề trên nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thờithì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn

Ngày nay với sự tiến bộ của công nghệ di truyền, đặc biệt là các xétnghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao đã được thực hiện tại các labo di truyền uy tín đãmở ra một bước tiến mới trong chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân lơ-xê-mi nói chung và lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào nói riêng, dự phòng và điều trịsớm hội chứng ATRA nhằm đem lại cơ hội và chất lượng sống tốt hơn chobệnh nhân

Tại Việt Nam các nghiên cứu về lơ xê mi cấp tiền tủy bào đều ghi nhận

tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đi sâuvào mối liên quan giữa việc sử dụng ATRA đi kèm các biến chứng của nó vớicác yếu tố khác

Nhận thấy các giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu các biến chứng trongđiều trị lơ xê mi cấp tiền tủy bào bằng ATRA nên chúng tôi đã thực hiện

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đáp ứng điều trị tấn công của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại Bệnh viện Bạch mai”

Luận văn này đề cập đến 2 mục tiêu:

1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân có hội chứng retinoic acid trong điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào.

2) Nghiên cứu đáp ứng điều trị tấn công và mối liên quan với một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại bệnh viện Bạch mai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN TỦY BÀO

1.1.1 Định nghĩa

Lơxêmi cấp (LXMC) là một bệnh lý ác tính theo dòng của tổ chức sinhmáu tại tủy xương, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát được của mộthay nhiều dòng tế bào non ác tính Các tế bào ác tính này nhanh chóng lấn átviệc sinh sản các tế bào máu bình thường và sẽ gây những rối loạn trầm trọnglàm tổn thương toàn cơ thể

LXMC tiền tủy bào là thể mà các tế bào ác tính là các tiền tủy bào tăngsinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác là các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởngthành một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào

1.1.2 Dịch tễ học

LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% trong tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy.Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩnđoán Khoảng 1.000 trong số này là bệnh bạch cầu cấp tính promyelocytic TạiÝ tỷ lệ mới mắc hàng năm của bệnh LXMC tiền tủy bào là khoảng 0,6 trên 1triệu người Trên thế giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết vì bệnh bạch cầumỗi năm nhưng chưa có số liệu rõ ràng là bao nhiêu trong số đó là do bệnhLXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào ở nam và nữ lànhư nhau Độ tuổi trung bình khởi phát của bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ emdưới 10 tuổi cũng như người cao tuổi [1,2]

Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ số BMI cơ thể ở bệnhnhân LXMC tiền tủy bào lớn hơn các bệnh nhân mắc thể bệnh khác, đây cũnglà một hướng nghiên cứu thêm các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân vì liên quan

đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân trước và sau điều trị.[3]Tại Việt Nam , nghiên cứu một vài năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệ LXMCtiền tủy bào trong số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắc bệnh khátrẻ, trung bình 30-40 tuổi [4],[5].

1.1.3 Sinh bệnh học

Chuyển đoạn t(15;17) và gen kết hợp PML/RAR gặp >95% các bệnhnhân LXMC thể M3 được cho là đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinhcủa bệnh RAR là gen mã hóa cho retinoic acid receptor  Kết quả của genkết hợp này là ức chế chức năng bình thường của RAR lên quá trình biệt hóacủa dòng bạch cầu hạt trung tính Thêm vào đó, PML/RAR làm phá vỡ thểnhân mà PML là một phần trong đó và kết quả là mất đi tác dụng ức chế quátrình phát triển sinh u của PML do sản phẩm protein PML đã biến đổi [6]Gen RAR nằm trên NST số 17 đóng vai trò quan trọng trong biệt hóacủa nhiều loại tế bào và chức năng này được điều chỉnh thông qua retinoicacid receptor (RAR) Sản phẩm protein của RAR bình thường có chức nănghoạt hóa quá trình sao mã của các gen giúp tế bào có thể trưởng thành ProteinRAR có tác dụng như một chất gắn gây ra hiện tượng sao mã bằng cách gắnvới yếu tố đáp ứng đặc hiệu ở vùng promotor của gen đích (RARE) Phức hệRAR-RARE-RXR khi gắn vào ADN sẽ khởi động quá trình sao mã của genđó Gen kết hợp PML/RAR có thể kìm hãm sao mã một cách dai dẳng do ứcchế RAR vì vậy mà ngăn cản sự biệt hóa của tiền tủy bào.[7]

Gen PML nằm trên NST 15 có vai trò mã hóa cho protein ức chế khối u,đóng vai trò chủ đạo trong một số tín hiệu apoptosis Gen PML còn hoạt độngnhư một đồng yếu tố sao mã với p53, một gen ức chế khối u [7]

Sản phẩm của gen PML là protein PML thuộc học protein nhân liênquan đến quá trình sao mã, có liên quan đến ức chế khối u và kiểm soát sựbền vững của bộ gen Protein này liên quan đến hiện tượng cảm ứng phụ

thuộc p53 của apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào trong đápứng với phóng xạ ion hóa và tiến triển sinh u Ngoài ra, protein PML còn ứcchế sao mã qua trung gian là các yếu tố ức chế khối u khác như Rb và Mad.Cả protein PML và PML thể nhân đều bị phá vỡ trong LXMC tiền tủybào do phức hợp gen PML/RAR Sự phá vỡ này sẽ làm mất chức năng sinh

lý bình thường của protein PML

Điều thú vị là bản thân sự có mặt của phức hợp gen này không tự nó làmức chế ngay quá trình biệt hóa của dòng bạch cầu hạt Đúng hơn là sự có mặtcủa gen bệnh này làm thay đổi cán cân trong sinh máu dòng tủy theo hướngkém trưởng thành Sản phẩm của gen kết hợp tạo ra là một protein gây ức chếsao mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa và phát triển ác tính ở giai đoạn tiền tủybào Khi tần số xuất hiện gen bệnh đạt đến khoảng 10-30%, lúc đó bệnh biểuhiện qua các triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng Khoảng thờigian này dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [10]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.2.1 Lâm sàng

Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào Các biểu hiệnxuất huyết thường rất đa dạng và nặng nề: xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuấthuyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa,ở bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệttrước đây, xuất huyết não là nguyên nhân gây tử vong của 10-30% các trườnghợp ngay từ những ngày đầu tiên phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trịhóa chất[10] Nguyên nhân xuất huyết ngoài do giảm tiểu cầu như trongnhững thể LXMC khác thì chủ yếu còn do nguyên nhân rối loạn đông máu,trong đó phần lớn là DIC[11] Có một tỷ lệ nhỏ (5,1%) các trường hợp biểuhiện lâm sàng là tình trạng huyết khối nhưng kết quả xét nghiệm vẫn cho thấytình trạng đông máu nội mạch rải rác [12]

Thiếu máu khá phổ biến trong LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạngức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nềcũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu.

Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC như sốt, gan lách hạch to ít gặphơn ở LXMC tiền tủy bào

Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnhnhân mới chẩn đoán lần đầu

1.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

* Tế bào học

Máu ngoại vi: ở máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMC tiền tủy bàothường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa vànặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến của DIC, số lượng bạchcầu thường không cao ( phần đông là dưới 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đoán nếukhông quan sát kỹ tiêu bản máu Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có sốlượng bạch cầu cao (50-200G/l) và là một trong những yếu tố tiên lượng mắchội chứng retinoic trong quá trình điều trị ATRA

Tế bào học tủy xương và hóa học tế bào là xét nghiệm quan trọng quyếtđịnh chẩn đoán của bệnh nhân và điều trị trước cả khi có kết quả gen do tínhchất cấp tính của bệnh Ở thể M3, đại đa số các tế bào có nhân trong tủyxương(30-90%) là các TTBAT Các tiền tủy bào này có đường kính khoảng15-20m với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy các hạt đặc hiệu đôi khi trùmkín lên nhân, các hạt ưa azua này lớn hơn, thô và bắt màu thuốc nhuộm sậmhơn so với các tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có rất nhiều thể Auerđược gọi là faggot cell Các tế bào này cho phản ứng rất mạnh với MPO,soudan đen Chính vì hình thái đặc biệt này mà nhuộm Giemsa cũng đã có thểxác định được bệnh[13] Biến biến thể M3v, gọi là thể vi hạt, chiếm 20-25%LXMC tiền tủy bào, có hình thái học của các TTBAT tương đối giống

monoxit với bào tương xám mờ, khá mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn vàkhông rõ hạt nhân nên dựa trên tiêu bản nhuộm Giemsa có thể nhầm với thểM4, M5 Lúc này việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng vẫn cótính phản ứng bắt màu mạnh với MPO và soudan đen) và xét nghiệmgen(chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RAR)

* Miễn dịch học

LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33và CD9 dương tính, CD14 âm tính CD34 thường âm tính hoặc có tỷ lệ dươngtính rất thấp tuy nhiên có một số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dươngtính ở mức cao và có sự liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kếthợp PML/RAR hoặc biến thể M3v[14] Một số trường hợp về hình thái họcvà kết quả miễn dịch giống với M3v nhưng khi kiểm chứng bằng di truyền tếbào thì không thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà chỉ có bất thườngnhiễm sắc thể 17, những bệnh nhân này không có đáp ứng điều trị với ATRA,điều này mang ý nghĩa về mặt tiên lượng.[15]

* Di truyền tế bào

- Chuyển đoạn t(15;17) và gen PML/RAR:

Hầu hết các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) đều có chuyển đoạnNST đặc trưng t(15;17) Điểm cắt cho chuyển đoạn là tại gen ở vị trí q22 trênNST 15 và tại gen ở vị trí q21 trên NST 17 Do tính phổ biến của nó màchuyển đoạn này giờ đây đã được xem như yếu tố chẩn đoán xác định bệnh.Chuyển đoạn này sẽ tạo ra gen kết hợp giữa gen RAR (retinoic acidreceptor) với gen PML tạo nên PML/RARα Chuyển đoạn NST t(15;17) đãlàm mất chức năng bình thường của gen RAR Sản phẩm protein của gennày bình thường có chức năng hoạt hóa quá trình sao mã (hoạt hóa ADN duỗixoắn và tổng hợp ARN thông tin) của các gen có vai trò giúp tế bào trưởngthành Protein này có một phần cấu trúc gắn vào ADN và một phần tương tác

với dẫn xuất của acid retinoic Khi có chuyển đoạn PML/RAR, sản phẩmprotein tạo ra sẽ không những không hoạt hóa được sao mã mà còn ức chếchức năng của gen RAR bình thường nên tế bào không thể trưởng thànhđược mà dừng lại một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào[16],[17].

Nếu điểm cắt của gen PML trên NST số 15 ở vị trí q22 trong vòng intron3(bcr3) sẽ tạo ra ARN thông tin dạng ngắn (short form), trong khi điểm cắt trongvòng intron 6 sẽ cho ARN thông tin dạng dài (long form) Kết quả của nhiềunghiên cứu chưa thống nhất với nhau trong việc xác định mối liên quan giữahai dạng sản phẩm ARN thông tin dạng dài và dạng ngắn với yếu tố tiênlượng bệnh mặc dù có ý kiến cho rằng dạng ngắn (short form) có thời giansống thêm toàn bộ và thời gian sống không bệnh ngắn hơn dạng còn lại

- Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể và sự kết hợp các gen khác:

Hay gặp nhất là sự phối hợp trisomy 8, del(9q), ider(17)(q10)t(15;17) vàisochromosome 17[18] Khoảng 2-3% số ca bệnh còn có những đột biến gen vàsắp xếp lại gen khó xác định

10% còn lại mang những loại đột: biến chuyển đoạn của NST số 17 vàNST khác

+ t(11;17)(q23q21) tạo gen kết hợp PLZF/RAR

+ t((11;17)(q13q21) tạo gen kết hợp NuMA/RAR

+ t(5;17)(q35q21) tạo gen kết hợp NPM/RAR

+ t(17 ;17)(q11q21) tạo gen kết hợp STAT 5b/RAR

+ t(X;17)(q11;q12) tạo gen kết hợp BCOR/RAR:

Trong đó chuyển đoạn t(11;17)(q23q21) tạo nên gen kết hợpPLZF/RAR được quan tâm nhiều do kháng lại điều trị bằng ATRA

- Kết hợp các đột biến gen khác:

Gen FLT3: là đột biến gen hay gặp trong LXMC dòng tủy nói chung Gen

FLT3 thuộc họ receptor tyrosine kinase lớp III Gen FLT3 nằm trên nhánh dàiNST 13 (13q12) và có biểu hiện trên tế bào gốc tạo máu, tế bào LXM ở ngườivà tế bào ác tính dòng lympho Các nghiên cứu đã cho thấy loại đột biến nàyđược tìm thấy ở một số lượng lớn bệnh nhân LXMC tiền tủy bào, đặc biệt là ởtyp short form PML-RAR.[19] Loại đột biến FLT3-ITD có liên quan đếnmột số đặc điểm của bệnh như số lượng bạch cầu tăng, PML/RAR loại bcr3và biến thể M3v [20],[21].

Gen NPM1 : gen này nằm ở 5q35 mã hóa một protein có tên là cytoplasmic phosphoprotein Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tươngvà nhân tế bào nhưng khi gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở trong bàotương Tác giả Rowe và Tallman cho rằng những bệnh nhân LXMC dòng tủycó đột biến gen NPM1 một mình thì tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có kèm độtbiến FLT3-ITD.[22],[23],[21]

Nuclear-* Đông máu

Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào là do tổ hợp các cơ chếkhác nhau bắt nguồn từ các hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổchức phát động đông máu nội mạch rải rác và yếu tố tiêu sợi huyết trongnguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác sẽ dẫn đến tăng tiêuthụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen và prothrombin dẫn tới tìnhtrạng chảy máu Vô số các cục đông máu nhỏ trong lòng mạch sẽ làm cho cáchồng cầu đi qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu và cáchồng cầu nhỏ hình cầu Hệ thống tiêu sợi huyết cũng được khởi động mạnh

mẽ do giải phóng các yếu tố plasminogen hoạt hóa từ các TTBAT Hệ tiêu sợihuyết hoạt động mạnh nên trong máu xuất hiện nhiều các sản phẩm thoáigiáng của fibrin (fibrinogen-fibrin degradation products: FDPs), chúng sẽ hoạtđộng như các antithrombin, ức chế quá trình polymer hóa fibrin, do vậy hìnhthành các lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cũng như mất cân

bằng chức năng của lưới nội mạc Một lượng lớn FDPs có mặt trong tuầnhoàn có thể xâm nhập làm tổn thương các tế bào mao mạch phổi dẫn đến suy

hô hấp Tiêu sợi huyết trong LXMC tiền tủy bào là sự kết hợp giữa tình trạngtiêu sợi huyết thứ phát do hình thành quá nhiều cục đông trong lòng mạch vàtình trạng tiêu sợi huyết tiên phát do vỡ các tế bào ung thư[24]

Đông máu nội mạch rải rác trong LXMC tiền tủy bào là kết quả của việcgiải phóng các yếu tố tổ chức từ tế bào lơxêmi, thêm vào đó các enzym củabạch cầu như elastase có thể làm thúc đẩy thêm tình trạng rối loạn đông máu

do tiêu protein của các zymogen đông máu và fibrinogen

Do đó xét nghiệm chủ yếu dùng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải ráclà fibrinogen, PT, APTT, số lượng tiểu cầu, FDP hoặc D-dimer Các chỉ sốnày thay đổi rất nhanh theo thời gian nên cần theo dõi sát nhằm mục đíchchẩn đoán hoặc theo dõi điều trị[25], [26], [27]

APTT, PT và TT thường cho kết quả kéo dài ở hầu hết các bệnh nhân cóđông máu nội mạch rải rác cấp, trong khi đó ở các trường hợp đông máu nộimạch rải rác mạn tính thì APTT lại bình thường hoặc có thể ngắn lại Điềunày liên quan đến tác dụng khởi động hệ đông máu của các yếu tố tiền đônghoặc là kết quả của tăng yếu tố VIII Nhìn chung các xét nghiệm này thay đổirất nhanh theo thời gian nên phải theo dõi liên tục để biết được diễn biến củabệnh Người ta nhận thấy fibrinogen, V và XIII trong huyết tương ở bệnhnhân có đông máu nội mạch rải rác thường giảm thấp, đặc biệt là fibrinogenvà yếu tố V Định lượng yếu tố X cũng cho kết quả tương tự trong khi đó yếutố VII, IX và XI lại được gọi là nhóm hằng định khi định lượng cho kết quảbình thường Thời gian thrombin do tác động của FDP nên sẽ kéo dài khôngtương xứng với mức độ giảm của fibrinogen

Định lượng FDPs, fibrin monomer và D-dimer tăng cao sẽ là bằng chứngcho quá trình tiêu sợi huyết trong đông máu nội mạch rải rác[27], [28] Mức

độ tăng của D-dimer và giảm nồng độ fibrinogen trong máu có liên quan đếntiên lượng bệnh[29] Nghiệm pháp rượu và nghiệm pháp protamine thườngdương tính trong đông máu nội mạch rải rác, tuy nhiên do tỷ lệ dương tínhkhông cao mà nếu âm tính cũng không loại trừ được đông máu nội mạch rảirác nên kết quả thường mang tính tham chiếu.

Định lượng antithrombin III, 2antiplasmin, protein C và protein S cũngcho kết quả giảm ở một số bệnh nhân

Số lượng tiểu cầu giảm là dữ liệu hằng định trong đông máu nội mạchrải rác cấp, thường <100G/l và nhiều trường hợp giảm rất nặng, tiểu cầu giảmcó tính động học [26], [30], [31]

1.4 ĐIỀU TRỊ

Phác đồ tiêu chuẩn ở Châu Âu có áp dụng những yếu tố liên quan đếntiên lượng là phác đồ LPA 99 và APL2000, nằm trong thử nghiệmPETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en HemopatíaMaligna) [32]

Phác đồ APL2000 chia bệnh nhân theo nhóm tuổi và số lượng bạch cầuVới BN dưới 60 tuổicó số lượng bạch cầu dưới 10G/l sẽ dùng ATRA45mg/m2 da tới lui bệnh hoàn toàn Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3ngày và có thể dùng kèm ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày hoặc chỉdùng daunorubicin đơn độc

Sau lui bệnh hoàn toàn bệnh nhân được dùng 2 đợt:1) Daunorubicin60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày.2) Daunorubicin 45mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 1g/m2 da/12htrong ngày từ ngày 1-4

Nhóm bệnh nhân 60 tuổi với số lượng bạch cầu 10G/l sẽ được điềutrị như nhóm có dùng Ara-C nhưng tăng liều lên 2g/m2 da/12h trong 5 ngày

với bệnh nhân<50 tuổi và 1,5g/m2 da/12h trong 5 ngày với bệnh nhân50tuổi Các bệnh nhân đều được tiêm tủy sống phòng thâm nhiễm thần kinhtrung ương bằng methotrexat 15mg, Ara-C 50mg và depomedrol.

Nhóm bệnh nhân tuổi >60 với số lượng bạch cầu <10G/l được điều trịnhư nhóm <60 tuổi không dùng Ara-C Điều trị củng cố 2 đợt bằngdaunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và 45mg/m2 da/ngày trong 3ngày ở đợt tiếp theo

Nhóm bệnh nhân>60 tuổi có số lượng bạch cầu cao10G/l sẽ được điều trịnhư nhóm bệnh nhân trẻ có số lượng bạch cầu <10G/l nhưng có dùng Ara-C.Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị duy trì bằng 6MP, methotrexat vàall trans retinoic acid (ATRA)

Phác đồ APL 2000 được áp dụng từ 2000-2004 ở 63 trung tâm của châu

Âu cho kết quả 97,2% lui bệnh hoàn toàn và tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 4,5%,không có bệnh nhân kháng thuốc[33]

1.4.1 Tại Việt nam

ATRA đã được tác giả Đỗ Trung Phấn triển khai áp dụng lần đầu vàonăm 1999, sau đó ATO được sử dụng cho những bệnh nhân tái phát 2002 Kếtquả lui bệnh hoàn toàn với những bệnh nhân sử dụng ATRA đơn thuầnlà>70% Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 49% Các bệnh nhân lui bệnh có chấtlượng sống tốt[4]

Hiện nay các bệnh nhân mới chẩn đoán được áp dụng điều trị ATRA phốihợp daunorubicin và Ara-C

Điều trị hỗ trợ bao gồm fraxiparin và truyền bổ sung các chế phẩm máuvới những trường hợp có rối loạn đông máu Đồng thời sử dụng corticoid ngaytừ khi bắt đầu điều trị để ngăn ngừa hội chứng ATRA và giảm bớt nguy cơ rốiloạn đông máu sau điều trị hóa chất Các bệnh nhân đều được điều trị duy trìbằng 6MP, methotrexat và ATRA

Với các trường hợp LXMC tiền tủy bào thứ phát hoặc tái phát người tacó thể sử dụng ATRA phối hợp hóa chất hoặc sử dụng ATRA phối hợp ATO.Nếu điều trị thất bại sẽ xem xét khả năng ghép tủy[34] hoặc sử dụnggemtuzumab[35].[36]

Thành công nhất của phương pháp điều trị nhắm đích phân tử đối vớiLXMC dòng tủy chính là ứng dụng all trans retinoic acid trong điều trịLXMC tiền tủy bào [37] ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 vàhiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị LXMC tiền tủy bào BệnhLXMC tiền tủy bào có biến đổi nhiễm sắc thể đặc trưng là chuyển đoạnt(15;17)(q22;q21), dẫn đến sự hình thành tổ hợp gen và protein PML-RARαđóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Protein PML có hoạttính ức chế sự lớn lên cũng như điều hoà quá trình chết theo chương trình củatế bào Các đặc tính này của PML sẽ bị rối loạn khi tham gia vào tổ hợpPML-RARα Đồng thời, protein PML-RARα lại có hoạt tính ức chế quá trìnhbiệt hóa của các tế bào dòng tủy đặc biệt là tiền tủy bào qua các con đườngkhác nhau: PML-RARα kết hợp với receptor x của retinoic (RXR), nuclearcorepressors(N-CoR), Sin3A, và histone deacetylase(HDAC) hình thành mộttổ hợp có tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của gen đích; tác động lên quátrình dẫn truyền tín hiệu của retinoic acid; hình thành một heterodimer vớiprotein PML tự do và giải phóng vùng oncogen của PML(PML oncogenicdomain- POD)[38] ATRA có khả năng gắn lên receptor RAR khởi động quátrình phá hủy prôtêin PML-RARα, tạo điều kiện cho tiền tủy bào tiếp tục biệthoá đến giai đoạn cuối cùng; khi tế bào LXMC tiền tủy bào tiếp xúc vớiATRA invitro hoặc invivo sẽ khởi động quá trình xắp xếp lại vị trí của PMLvà phục hồi cấu trúc bình thường của vùng oncogen của PML; dưới tác dụngcủa ATRA với nồng độ dược lý, CoR sẽ giải phóng khỏi tổ hợp nêu trên dẫnđến tác dụng kìm hãm quá trình sao chép của phức hệ này không còn nữa tạo

điều kiện cho quá trình biệt hoá của tiền tủy bào được phục hồi Phác đồ điềutrị phối hợp ATRA và đa hoá trị liệu là phác đồ chuẩn hiện nay trong điều trịLXMC tiền tủy bào ATRA kết hợp với đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quảkhả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn của bệnh nhân LXMC tiền tủy bào từ90%-95% và khả năng lui bệnh kéo dài hay có thể nói cách khác là khỏi bệnh70%-75% [38] Tác dụng không mong muốn nguy hiểm nhất của ATRA làhội chứng retinoic acid [39]

- Tác dụng phụ của ATRA:

Mặc dù ít gặp nhưng ATRA cũng có những tác dụng phụ như cácretinoid khác, các tác động có thể thấy tùy theo mức độ như sau :

+ Trên da, màng nhầy: gây ngứa; khô và tróc da; nứt môi, sinh dục; viêmamidan, hạch đầu mặt cổ

Trên hệ thần kinh trung ương: gây đau đầu và tăng áp lực nội sọ ( hộichứng giả u não)

+ Trên hệ chuyển hóa: làm tăng glycerid và cholesterol máu

+ Trên hệ tiêu hóa: độc gan (có thể gây tăng glutaminoxalotrasferase,phosphatase kiềm và bilirubin)

+ Trên tim mạch: gây suy tim xung huyết, quá tải tuần hoàn, phù chidưới, tràn dịch màng tim

+ Trên hô hấp: tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, gây hình ảnh thâmnhiễm trên phim XQ

+ Trên máu và tạo máu: làm tăng bạch cầu, tiểu cầu, có thể làm giảmtiểu cầu muộn, đôi khi cũng có thể thấy hội chứng rối loạn đông máu xuấthiện trở lại ở giai đoạn muộn.[40][41]

Các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào điều trị ATRA cũng có một phản ứngnhạy cảm đặc biệt đã được biết đến là hội chứng retinoic (retinoic syndrome),

tỷ lệ gặp khoảng 30%.[42] Hội chứng này được biểu hiện bằng các triệu chứng

sốt, tăng cân do giữ nước, hạ huyết áp, suy thận cấp, suy hô hấp, trên phim XQthấy có thâm nhiễm phổi và màng phổi, tràn dịch màng tim[43] Các dấu hiệucủa phản ứng này xuất hiện sớm nhất vào ngày thứ 2 của quá trình điều trị vàmuộn nhất vào tuần thứ ba Số lượng bạch cầu cao được coi là một yếu tố tiênlượng dễ bị hội chứng retinoic[44] Đa số các trường hợp có thể cải thiệnnhanh chóng các triệu chứng bệnh khi can thiệp sớm bằng corticosteroid(thường dùng dexamethasone 10mg tĩnh mạch/12h trong 3 ngày)[45].

Các yếu tố dự đoán nguy cơ mắc hội chứng retinoic là: số lượng bạchcầu cao>10G/l từ thời điểm chẩn đoán, nồng độ LDH cao và tỷ lệTTBAT>70%, creatinin tăng, có thêm đột biến gen FLT3-ITD, PML/RARdạng ngắn, thể vi hạt và nam giới[38], [43]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được điều trị tại khoa Huyết học-Truyền máu bệnh viện Bạch mai đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tiền tủy bào lần đầu theo tiêu chuẩn FAB[47],[48]; thời gian chẩn đoán từ t1/2014 đến t8/2016

- >16 tuổi

- Chưa được điều trị bằng hóa chất trước đó

- Không có chống chỉ định về điều trị hóa chất

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị

Các bệnh nhân được nghiên cứu các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệmthời điểm nhập viện

Các bệnh nhân chấp nhận điều trị hóa chất tấn công với phác đồ cóATRA được nghiên cứu diễn biến lâm sàng, các xét nghiệm trong và sau quátrình điều trị, đánh giá đáp ứng với điều trị tấn công

Các bệnh nhân được theo dõi dọc theo thời gian kể từ khi được chẩnđoán đến 8/2016

2.2 MẪU NGHIỆM NGHIÊN CỨU

- Máu ngoại vi của bệnh nhân để làm huyết đồ, xét nghiệm sinh hóa máu,xét nghiệm đông máu thời điểm chẩn đoán và theo dõi hàng ngày trong quátrình điều trị

- Dịch tủy xương của bệnh nhân: 0,5ml để làm xét nghiệm huyết tủy đồchẩn đoán bệnh, 0,5-1ml để nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể, tìm các dấuấn biệt hóa tế bào máu và xác định biến đổi gen PML/RAR, FLT3-ITD,NPM1-mut A bằng kỹ thuật RT-PCR

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang theo dõi dọc

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện: đáp ứng các tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Các nội dung cần nghiên cứu

- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân khichẩn đoán bệnh và trong quá trình điều trị: nhiệt độ, cân nặng, huyết áp,xétnghiệm chức năng thận,đánh giá chức năng hô hấp, X-quang tim phổi các chỉsố tế bào máu ngoại vi và tủy xương, các chỉ số đông máu, các biến đổi nhiễmsắc thể và gen PML/RAR, FLT3- ITD, NPM1-mut A ở bệnh nhân có vàkhông có hội chứng retinoic acid

- Nghiên cứu đáp ứng điều trị: thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng lâmsàng đến ngày bắt đầu điều trị hóa chất, số ngày điều trị, thời gian phục hồibạch cầu sau điều trị hóa chất, tỷ lệ lui bệnh, biến chứng trong quá trình điềutrị, tỷ lệ tử vong sau điều trị tấn công ở bệnh nhân có và không có hội chứngretinoic acid

- Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị tấn công ởcác bệnh nhân có hội chứng retinoic acid: tuổi, giới, biến thể M3v, số lượngbạch cầu, tiểu cầu các bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen PML/RAR,FLT3- ITD, NPM1-mut A, tỷ lệ xuất hiện, kiểu biến đổi, thể bệnh hay gặp,đối chiếu đột biến gen và bất thường nhiễm sắc thể

2.3.3.2 Quy trình nghiên cứu

- Lập hồ sơ nghiên cứu chi tiết về hành chính, tiền sử gia đình, tiền sửbệnh tật, tiếp xúc hóa chất độc hại, phóng xạ, sử dụng thuốc

- Thăm khám lâm sàng, ghi lại đầy đủ các triệu chứng, thời gian xuấthiện các triệu chứng

- Sau khi có huyết tủy đồ chẩn đoán xác định LXMC tiền tủy bào, tiếnhành thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm đông máu, miễn dịch tế bào, cấynhiễm sắc thể tủy, kỹ thuật RT-PCR (reverse transcription polymerase chainreaction), các xét nghiệm đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân (chức nănggan, thận, axit uric, LDH, HbsAg, anti-HCV, HIV, XQ tim phổi, siêu âm ổbụng, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu).

- Thu thập số liệu về tình trạng chung của bệnh nhân và sự biến đổi củacác xét nghiệm theo dõi trong và sau quá trình điều trị

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXMC tiền tủy bào theo FAB[47],[48]

- Lâm sàng: có các hội chứng xuất huyết nổi bật, thiếu máu, nhiễm trùngvà thâm nhiễm

- Xét nghiệm:

+ Số lượng TTBAT trong tủy xương≥30%

+ Thể M3 điển hình: TTBAT có hình dạng tiền tủy bào bất thường tăngsinh các hạt đặc hiệu bắt màu ưa azua, quan sát dễ dàng bằng kính hiển viquang học Một số TTBAT chứa thể Auer trong nguyên sinh chất

+ Biến biến thể M3v: TTBAT có hình thái giống tiền mono: nhân lớn,cuộn, chia thùy, ít thấy hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, không thấy có hạt.Một số ít TTBAT cũng có chứa thể Auer

+ Các tế bào TTBAT ở cả hai dưới nhóm đều có đặc điểm về hóa học tế bào:

Esterase không đặc hiệu dương tính mạnh

Esterase không đặc hiệu có ức chế NaF dương tính mạnh

2.3.4.2 Tiêu chuẩn xếp loại nhóm nguy cơ theo Sanz score[49]

- Nhóm nguy cơ thấp: Số lượng bạch cầu ở thời điểm vào viện  10G/lvà số lượng tiểu cầu>40G/l

- Nhóm nguy cơ trung bình: chỉ có một trong 2 tiêu chuẩn trên.

- Nhóm nguy cơ cao: số lượng bạch cầu thời điểm vào viện>10G/l

2.3.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại mức độ thiếu máu

- HST từ 80 đến <120g/l: thiếu máu nhẹ

- 80>HST≥60g/l: thiếu máu vừa

- HST<60g/l: thiếu máu nặng

2.3.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá DIC

- Sử dụng bảng chấm điểm áp dụng tại Viện Huyết học-truyền máu trungương 2005[50]:

+ Lâm sàng: có bệnh chính có nguy cơ gây DIC; có xuất huyết, huyết khối + Xét nghiệm:

Số lượng tiểu cầu giảm có tính động học; kèm theo có rối loạn tối thiểu

3 trong số các xét nghiệm sau:

 PT: kéo dài

 APTT: kéo dài

 TT: kéo dài

 Fibrinogen: giảm có tính động học

 Nồng độ D-dimer: tăng

 Nồng độ AT III: giảm

 Có mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi

 Nghiệm pháp rượu: dương tính hoặc fibrin monomer tăng

- Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH

2001 sửa đổi [51],[52]: Nếu tổng>5 điểm: DIC rõ ràng

cao bình thường (dấu ấn

tăng tiêu fibrin)

Thời gian prothrombin

hoặc tỉ lệ prothrombin

- Điều trị tấn công 1 đợt: phối hợp hóa chất và ATRA.

+ Nhóm nguy cơ cao:

 Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da: ngày 1-4

 Cytarabin: 100-200 mg/m2 da: ngày 1-7

+ Nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp:

- Đánh giá kết quả điều trị theo NCCN 2013: đánh giá kết quả điều trịsau đợt điều trị tấn công

+ Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:

 Không có Blast máu ngoại vi hoặc bệnh nhân ổn định trên lâm sàng

 Tủy đồ: blast dưới 5% tế bào có nhân trong tủy

 Tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu >1 G/L, số lượng tiểu cầu

>100 G/L

 Không tái phát trong vòng 4 tuần

+ Tiêu chuẩn lui bệnh không hoàn toàn:

Giống tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn nhưng số lượng tiểu cầu máu ngoại

vi dưới 100G/L hoặc số lượng bạch cầu trung tính dưới 1 G/L

+ Tiêu chuẩn không lui bệnh:

 Khi không đáp ứng được những tiêu chuẩn trên

+ Tiêu chuẩn tái phát

Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lại xuất hiện tế bào blast máu ngoại vihoặc trên 5% các tế bào có nhân trong tủy

Theo dõi dọc

- Sau đợt điều trị tấn công đánh giá các chỉ tiêu: tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn,

tỷ lệ tử vong, thời gian điều trị, thời gian phục hồi các chỉ số đông máu, cáctác dụng phụ gặp phải, biến chứng trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết tủy đồ và PCR đánh giá biến đổigen vào các thời điểm 1 tháng sau điều trị tấn công, sau lui bệnh hoàn toàn 3tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập, xử lý các số liệu trung bình, độ lệch, trung vị, giá trị lớn nhất,nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến bằng chươngtrình SPSS 16.0

2.5 ĐẠO ĐỨC Y HỌC