NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ BỆNH NHÂN điều TRỊ nội KHOA CHỬA NGOÀI tử CUNG THẤT bại tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 2010 2014

Sự hiện diện của hCGcho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi.Trong 7 - 8 tuần đầu của thai nghén, nếu thai bình thường nồng độ hCGsẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó khi định

-*** -NGUYỄN QUANG TUYẾN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và THáI Độ Xử TRí BệNH NHÂN ĐIềU TRị NộI KHOA CHửA NGOàI Tử CUNG THấT BạI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 2010 - 2014

đề cơng luận văn THạC sỹ y học

Hà nội - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ TH¸I §é Xö TRÝ BÖNH NH¢N §IÒU TRÞ NéI KHOA CHöA NGOµI Tö CUNG THÊT B¹I T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG Tõ 2010 - 2014

BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BN : Bệnh nhân

CI : Cornfield

CNTC : Chöa ngoµi tö cung

hCG : human Chorionic Gonadotropin

IU : International Unit

KT : Kích thước

MTX : Methotrexat

NCS : Nghiên cứu sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu - sinh lý vòi tử cung 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 5

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 5

1.2.2 Tiến triển của chửa tại vòi tử cung 6

1.3 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 7

1.3.1 Dựa vào lâm sàng 7

1.3.2 Các xét nghiệm và phương pháp thăm dò 7

1.4 Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexat 11

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định trong điều trị CNTC 12

1.4.2 Liều dùng và cách dùng trong chửa ngoài tử cung 12

1.4.3 Độc tính của thuốc 15

1.4.4 Chất giải độc, biểu hiện quá liều và biện pháp xử trí 16

1.5 Một số nghiên cứu điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung 18

1.6 Các nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC ở Việt Nam 20

1.6.1 Phác đồ điều trị nội khoa tại BVPSTƯ 20

1.6.2 Theo dõi sau điều trị 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.4 Biến số nghiên cứu 25

2.4.1 Biến số về nhân chủng học 25

2.4.2 Biến số về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và điều trị 26

2.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 27

2.4.4 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 28

2.4.5 Xử lý số liệu 28

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp thất bại điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX 29

3.2 Đặc điểm đồng nhất của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Kết quả điều trị các trường hợp thất bại điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX 31

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 34

3.4 Tác dụng phụ, tai biến và biến chứng 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung/ tổng số đẻ 29

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 30

Bảng 3.4 Phân bố ngưỡng nồng độ hCG huyết thanh trước điều trị 30

Bảng 3.5 Kích thước khối chửa theo siêu âm 31

Bảng 3.6 Lượng dịch cùng đồ trên siêu âm 31

Bảng 3.7 Tỷ lệ thành công và số liều điều trị MTX 31

Bảng 3.8 Thời gian điều trị 32

Bảng 3.9 Diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trị 32

Bảng 3.10 Diễn biến nồng độ hCG huyết thanh ngày thứ 4 sau điều trị 32

Bảng 3.11 Diễn biến nồng độ hCG huyết thanh ngày thứ 7 sau điều trị 33

Bảng 3.12 Thời gian nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG huyết thanh trở về bình thường 33

Bảng 3.13 Diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trung bình ở nhóm MTX 33

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nồng độ hCG trước điều trị và kết quả điều trị bằng phương pháp MTX 34

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kích thước khối chửa và kết quả điều trị bằng phương pháp MTX 34

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa lượng dịch cùng đồ và kết quả điều trị bằng phương pháp MTX 35

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị bằng MTX 35

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút thai và kết quả điều trị ở phương pháp MTX 35

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền sử CNTC và kết quả điều trị 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứngkhông làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở một vị trí khác ngoài buồng tửcung Vị trí trứng làm tổ có thể ở vòi tử cung, buồng trứng, trong ổ bụng haycổ tử cung [13], [18], [47]

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu hay gặp, được Albucasis mô tả lầnđầu tiên vào năm 963 [63],[72] Nếu phát hiện và xử trí muộn, CNTC ảnhhưởng trực tiếp đến sức khoẻ và tính mạng thậm chí có thể tử vong, ngay cảnhững trường hợp được xử trí sớm thì vẫn có nguy cơ cao về khả năng sinhsản của người phụ nữ [128]

Trong những thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướnggia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [31], [63], [79] Tại Hoa Kỳ, năm

1983 chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ 1/200 các trường hợp mang thai, năm

1998 tỷ lệ đó là 1/66 [60], [72] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 1987có 106 trường hợp CNTC [35], năm 1999 có 816 trường hợp CNTC với tỷ lệ1/44 phụ nữ mang thai [39]

Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hútthai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai),viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương pháp hỗ trợsinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất bệnh [11],[18], [68], [84].Điều trị kinh điển chửa ngoài tử cung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ vòi tửcung (VTC) bên có khối thai Tuy nhiên đối với những phụ nữ trẻ tuổi cònmong muốn có con, cắt bỏ VTC chưa phải là ưu việt so với phẫu thuật bảotồn VTC [51] Ngày nay với những tiến bộ của khoa học nói chung và tronglĩnh vực y học nói riêng, trình độ dân trí ngày càng được nâng cao thì việcchẩn đoán chửa ngoài tử cung ở giai đoạn sớm sẽ tạo điều kiện tốt cho việcđiều trị bảo tồn VTC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) hay điềutrị nội khoa bằngmethotrexat [18], [51], [63], [149]

Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên sử dụng methotrexat trong điều trịCNTC[149] Từ đó đến nay MTX đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trênthế giới cũng như ở Việt Nam Năm 2003, Nguyễn Viết Tiến đã điều trị bằngMTX thành công 1 trường hợp chửa ở ống cổ tử cung chưa vỡ tại bệnh việnPhụ sản Trung ương [48] Tháng 8 năm 2008, Rahmi Sina Karadeniz đã điềutrị thành công chửa 2 thai tại VTC trái bằng MTX và nồng độ hCG trở vềbình thường vào ngày thứ 32 [135] Việc điều trị bảo tồn VTC bằng MTXđược áp dụng rộng rãi, song tỷ lệ thành công của thuốc khác nhau ở từng tácgiả tuỳ thuộc vào cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu từ 66,7% [134] đến96,9% [102].

Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản HảiPhòng trong 3 năm (2001 - 2004) với tổng số 103 trường hợp CNTC đượcđiều trị bằng MTX, tỷ lệ thành công là 83,5% [26] Để tìm hiểu tại sao tỷ lệthành công của các tác giả lại rất khác nhau trong cùng một phương pháp điềutrị, phải chăng sự khác biệt đó có phải do cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu

và yếu tố nào có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị thì trên thế giới còn có rấtít tác giả nghiên cứu Đặc biệt ở Việt Nam các nghiên cứu mới chỉ đề cập đếnmột phương pháp điều trị riêng biệt, số lượng bệnh nhân còn ít, đa phần lànghiên cứu hồi cứu, thời gian theo dõi còn rất ngắn nên kết quả cũng chỉ mớiđạt đến những giá trị nhất định Xuất phát từ thực tế đó cũng như để góp phầnlàm phong phú thêm cho bức tranh điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và thái độ xử trí bệnh nhân điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung thất bại tại bệnh viện Phụ sản Trung ương 2010-2014” nhằm hai mục tiêu:

thất bại điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung.

ngoài tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý vòi tử cung

VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12cm,nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8mmgọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung,thông vào buồng tử cung rộng 3mm VTC được phân chia thành 4 đoạn [3]:

- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dàikhoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm

- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài 2 - 4cm, dây là phần cao nhất của vòi tửcung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1mm

- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do nhữngnếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau

để tạo thành trứng

- Đoạn loa: Đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, toả hình phễu cókhoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dínhvào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đượcphóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [3]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp:

+ Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.+ Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết

và thần kinh Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong

+ Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trongcác sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung

ra đến loa VTC

+ Lớp niêm mạc ở trong cùng: Cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tếbào, bao gồm:

* Tế bào hình trụ: Có lông dài 8 - 9µm cắm vào thể đáy và chuyển độngtheo một hướng nhất định về phía tử cung

* Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng VTC và góp phần vào dòngchảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung

* Tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như nhữngtế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hoá thành những tế bàomàng rụng trong trường hợp CNTC [4], [13]

Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của VTC, nếp dày cónhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa VTC hình thành các tua, tạo điều kiện chotinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần từ phía loavào đến 1/3 trong VTC, ở đoạn VTC còn lại các nếp gấp này thấp và khôngchia nhánh

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng vàđộng mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùngnối cung cấp máu cho VTC [3], [7], [20]

Sự hoạt động của VTC cũng có tác động của estrogen và progesteron.Estrogen làm VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưnglàm giảm nhu động của VTC Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu độngnhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời giantrứng lưu thông qua VTC

Quá trình thụ tinh thường xẩy ra ở đoạn bóng VTC Sau khi thụ tinh,trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ Đoạn eo, trứng di chuyểnnhanh hơn so với đoạn bóng Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh

để trở thành phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi phóng noãn)nhưng không tăng thể tích [4], [13], [24]

Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vịtrí nối bóng – eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua để vào buồng tửcung [24] Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vàobuồng tử cung đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý chửa ngoài tử cung.

1.2 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng không làm tổ trong buồng tửcung mà làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [8] [18],[42]

Như vậy, chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuynhiên có tới 95% số trường hợp xảy ra ở vòi tử cung, ngoài ra có thể gặp chửatrong ổ bụng hoặc ở ống cổ tử cung [18], [43]

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Sau khi bị dừng lại tại vòi tử cung, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhậpvào niêm mạc VTC để phát triển Do ảnh hưởng của những hormon khi cóthai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên và chuyển thànhngoại sản mạc Bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết

tố giảm nhanh sẽ gây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầmvới sẩy thai [4], [7], [22]

Do VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì niêm mạc tử cung và cơVTC mỏng, không biến đổi được nhiều, do đó thai chỉ phát triển được trong mộtthời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng Gai rau phát triển không có ngoạisản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn mòn vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạchmáu gây tình trạng chảy máu trong vòi tử cung Sự chảy máu này đến trước khi

vỡ vòi tử cung, đó là hình thái rỉ máu qua loa VTC [7], [22]

Khi thai tiếp tục phát triển VTC sẽ không đủ chỗ, thai sẽ bị đẩy đến cuốiloa VTC vào ổ bụng tạo nên hình thái sẩy qua loa hoặc biến chứng vỡ VTC Thai ở đoạn bóng của VTC thường xảy ra biến chứng sẩy vào ổ bụng

1.2.2 Tiến triển của chửa tại vòi tử cung

- Chửa ngoài tử cung nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ tiến triểntheo bốn hình thái sau:

+ Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy,

làm tụ máu ở VTC Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổlại được tại VTC và khi sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ pháthoặc chửa buồng trứng thứ phát Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái haygặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu quả của sẩy qua loa VTC làchảy máu trong ổ bụng Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng có thể chảy

ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàntoàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [3], [4],[11], [13]

+ Vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ

làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máucũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ởvùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽgây ngập máu trong ổ bụng Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳtheo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thôngthường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [3], [4], [11], [13]

+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít

một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết

tụ này ngày càng lớn dần, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạothành khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máukhông chảy vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to vàchứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC [3], [4], [11], [13]

+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không

có triệu chứng và VTC không có tổn thương [3], [4], [11], [13]

- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằmvùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thểthấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy,có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tửhuyết Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấyđược các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vàocác xoang mạch [3], [4], [11], [13].

1.3 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

1.3.1 Dựa vào lâm sàng

- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán xácđịnh thì VTC đã bị vỡ, hiện nay khoảng 80% các trường hợp CNTC đượcchẩn đoán sớm khi VTC chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC[22], [47]

- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu

Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC,đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% cáctrường hợp Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%

và to hơn bình thường chiếm khoảng 26% các trường hợp Sờ thấy khối phầnphụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Nếu chỉ dựa vào hỏitiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC.Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấygì đặc biệt [18], [22], [47]

1.3.2 Các xét nghiệm và phương pháp thăm dò

1.3.2.1 Định lượng βhCG (human Chorionic Gonadotropin)hCG (human Chorionic Gonadotropin)

Về cấu tạo, hCG là một Glucoprotein được tạo thành từ hai tiểu đơn vị

 và  Tiểu đơn vị  cấu tạo giống như chuỗi của LH và TSH, tiểu đơn vị 

đặc hiệu cho hCG là cơ sở cho định lượng chất này Sự hiện diện của hCGcho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi.

Trong 7 - 8 tuần đầu của thai nghén, nếu thai bình thường nồng độ hCGsẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó khi định lượng hCG định kỳ nếu khôngtăng như trong thai bình thường thì phải nghi ngờ có sự bất thường (thai ngoài

tử cung, thai lưu, sẩy thai ) [21], [113], [139]

Theo Pernol, xét nghiệm hCG trong máu với độ nhạy 35 mIU/ml chỉcho kết quả âm tính giả khoảng 2% CNTC [12] Nồng độ hCG huyết thanhtrong chửa ngoài tử cung không phân bố theo quy luật chuẩn nên rất thay đổi,63% có nồng độ < 1.000 mIU/ml, do đó giá trị trung bình không có ý nghĩa trênlâm sàng, nếu khám thấy phần phụ đau hoặc có khối hay đám nề mà hCG > 25mIU/ml thì phải nghỉ đến CNTC [21] Tuy nhiên để chẩn đoán CNTC cần kếthợp định lượng hCG với siêu âm, nội soi [11], [13], [18],[21], [45]

1.3.2.2 Siêu âm đầu dò âm đạo

Là phương tiện quan trọng để chẩn đoán chửa ngoài tử cung Siêu âmchẩn đoán loại trừ được chửa ngoài tử cung khi có hình ảnh túi thai thật sựtrong buồng tử cung, tuy nhiên cần loại trừ chửa trong tử cung và chửa ngoài

tử cung phối hợp

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh điển hình: khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung –buồng trứng và nằm trên VTC, bờ viền dày tăng âm do lớp màng nuôi pháttriển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai nhưtúi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âmchiếm < 6% [10], [22], [25], [33]

+ Hình ảnh không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồngtrứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3

loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang vớicác tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2% [6], [10], [23], [25], [33].

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, cácvị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng Dấu hiệu này phảnánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa VTC, hoặcsẩy qua loa VTC và hiếm gặp là vỡ khối chửa [6], [10], [23], [25], [33]

+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêmmạc tử cung đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một sốtrường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC Đôi khi cóhình ảnh túi thai giả do máu đọng dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung.Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịchgiảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trongbuồng tử cung Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không cónguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95% [6], [10], [23],[25], [33]

1.3.2.3 Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG (human Chorionic Gonadotropin)hCG

- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồngđộ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG Ngưỡng phân biệt của βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG làgiới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấytúi thai trong buồng tử cung qua siêu âm Siêu âm đường âm đạo có thể pháthiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi nồng độβhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml Khi βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml, khôngnhìn thấy túi thai có giá trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và độ đặchiệu 95% [17], [25], [33], [74], [127]

- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG: trongthai nghén bình thường, nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG tăng gấp đôi sau 2 – 3.5 ngày (trung

bình 48 giờ) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66% Nếu thainghén bất thường (như sẩy thai hoặc CNTC) thì nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG không tuântheo quy luật trên [10]

+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG tăngdưới 66% sau 48 giờ Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thườnghay thai nghén bất thường [115]

+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG sau 48 giờgiống như thai trong tử cung [115]

Như vậy, việc định lượng βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất thườnggợi ý nhiều đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG đạt tớingưỡng phân biệt Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượngβhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG có thể chẩn đoán CNTC vớiđộ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98% [17], [25], [75]

1.3.2.4 Soi ổ bụng

- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán CNTC SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc

tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện [17], [25]

- SOB là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân

Tỷ lệ tai biến của SOB chẩn đoán là 0,27%, trong khi tỷ lệ tai biến của SOBcắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55% Tai biến thường gặp là chấnthương mạch máu và các tạng trong ổ bụng [75]

- Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi viphẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kínhnhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trongphòng mổ Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà khôngcần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân Tuy

nhiên, kết quả của phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hànhnghiên cứu thêm [83].

Hình 1.1 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [80]

1.3.2.5 Định lượng progesteron huyết thanh

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm cóthể dùng để sàng lọc CNTC

Khi nồng độ progesteron dưới 15ng/ml có hơn 80% là CNTC, nếu từ 15– 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [17], [20]

1.3.2.6 Nạo buồng tử cung

Chỉ được thực hiện khi siêu âm không đủ tiêu chuẩn, khi progesteron5ng/ml và không có sự gia tăng hCG trong các lần xét nghiệm kế tiếp Tổchức sau nạo làm giải phẫu bệnh lý xác định có gai rau hay không [51]

Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác như: Số lượng hồngcầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnhnhân [8], [20]

1.4 Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexat

Điều trị bảo tồn CNTC phải đáp ứng được bốn tiêu chí sau:

- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

- Ngừa tái phát CNTC.

- Duy trì khả năng sinh sản cho những người phụ nữ còn mong muốn có thai

Để đáp ứng bốn mục tiêu trên, phương pháp điều trị CNTC được đặt raphải phù hợp trên cơ sở điều trị ngoại khoa, nội khoa hoặc theo dõi [15],[51]

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định trong điều trị CNTC

- Chỉ định

+ Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm

+ Không có hoạt động tim thai

+ Huyết động ổn định, không có máu trong bụng

+ Muốn có thai trong tương lai

+ Có điều kiện theo dõi lâu dài

+ Không có chống chỉ định của MTX

+ Những trường hợp có tác dụng không mong muốn của MTX

- Chống chỉ định

+ Tổn thương chức năng thận, rối loạn chức năng thận và gan

+ Phụ nữ mang thai và cho con bú

+ Suy dinh dưỡng

+ Rối loạn tạo máu như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

+ Thiếu máu và suy tủy xương

1.4.2 Liều dùng và cách dùng trong chửa ngoài tử cung

- Liều dùng: Tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, thường được tínhtheo mét vuông diện tích cơ thể (m2) hoặc theo cân nặng

- Đường dùng: Đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trực tiếpvào khối chửa

- Cách dùng: Có thể sử dụng phác đồ đơn liều 50mg/m 2 da hoặc1mg/kg tiêm bắp hoặc 50mg/ bệnh nhân Trong phác đồ đa liều sử dụng liều

MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày thứ 1,3,5,7 và dùngacid folinic liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽ với MTX vào các ngày 2,4,6, và 8.Ngoài ra có thể tiêm trực tiếp vào khối chửa qua nội soi hoặc siêu âm.

Hiện nay có 4 phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ bằng methotrexat:

* Sử dụng MTX đơn liều (50mg/m 2 da hoặc 1mg/kg, tiêm bắp)

Đây là phác đồ thường sử dụng hiện nay

+ Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp,có thể tiêm nhắc lại lần 2, hoặc lần 3 Nếu sau 3 lần tiêm mà nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCGvẫn không giảm hoặc tăng lên thì phải sử dụng phương pháp điều trị khác

+ Ưu điểm:

Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành điều trị thấp, rất ít phải theodõi, người bệnh cũng như nhân viên y tế dễ chấp nhận Tỷ lệ thành công cao,ít tác dụng phụ do thuốc gây ra do liều điều trị thấp hơn so với việc dùngMTX trong điều trị các bệnh khác như bạch cầu cấp hoặc ung thư Hiện naythuốc giải độc có rất nhiều trên thị trường, khi có những triệu chứng đầu tiênvề ngộ độc thuốc thì vẫn kịp thời xử trí mà không gây nguy hại cho ngườibệnh [22], [97], [129], [141]

+ Nhược điểm:

Liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý thuyết có thểgây độc Trong các báo cáo của Stovall, Ling, Gary, Hajenius, Tạ Thị ThanhThuỷ, Nguyễn Văn Học với số lượng lớn bệnh nhân được điều trị liều50mg/m2 da thì chưa có tác giả nào thông báo những trường hợp bị ngộ độc

do thuốc [22], [45], [90], [141], [143], [144]

* Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc (MTX đa liều)

+ Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắpvào các ngày thứ 1, 3, 5 và 7, dùng folinic acid liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽvới MTX vào các ngày 2, 4, 6 và 8 [84], [91], [92], [141]

+Ưu điểm: Hạn chế được tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ

thành công cao hơn so với dùng liều đơn

+ Nhược điểm: Tốn nhiều thuốc do đó giá thành điều trị tăng cao, thời

gian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, sau mỗi lần tiêmthuốc phải làm xét nghiệm nhiều hơn, dễ làm người bệnh lo sợ Tiêm nhiềulần trong quá trình điều trị như vậy không phải người bệnh nào cũng dễ chấpnhận, khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp điều trị này sẽ bị hạn chế.Kết quả điều trị đạt từ 85 – 94%, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn

so với liều đơn [140] Theo Mita Sau, tỷ lệ tác dụng phụ là 19% ở phác đồ đaliều và 3,6% ở phác đồ đơn liều [129]

* Tiêm MTX vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm

- Cách dùng:

Dùng MTX liều 10mg - 25mg tiêm trực tiếp vào khối chửa dưới hướng

dẫn của siêu âm hay nội soi

- Chỉ định: Khi có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi; khi phẫu

thuật nội soi khó khăn

- Chống chỉ định: Chửa ngoài tử cung vỡ; viêm dính tiểu khung nhiều.

- Hạn chế:

Rất khó thực hiện vì cần phải có sự phối hợp giữa bác sĩ siêu âm và bácsĩ điều trị, kỹ thuật rất khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nào cũng cóthể thực hiện được do đó khả năng triển khai rộng rãi phương pháp điều trịnày là rất hạn chế Ngoài ra bệnh nhân phải gây mê (khi mổ nội soi) và phảitiền mê khi làm thủ thuật đường dưới, gây đau đớn cho người bệnh và có thểgây vỡ khối chửa tức thì

* Sử dụng MTX với các tác nhân khác:

Một số tác nhân có thể sử dụng phối với với MTX để làm tăng hiệu quảtác dụng của thuốc như phối hợp với mifepriston trước khi tiêm MTX hoặc

phối hợp với KCl [57], [87] Phương pháp này được sử dụng trong các trườnghợp nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG cao như trong chửa ống cổ tử cung, chửa vết sẹo tử cung,chửa ngoài tử cung song thai Tuy nhiên những nghiên cứu này còn rất ít nênchúng tôi đưa ra chỉ mang tính chất tham khảo.

1.4.3 Độc tính của thuốc

- Cơ quan tạo máu: Ức chế tạo máu ở tuỷ xương là độc tính chủ yếu

của MTX, giảm số lượng tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảmgamaglobulin gây xuất huyết nhiều chổ, nhiễm trùng huyết nên phải theo dõichặt chẽ sự sinh bạch cầu và hồng cầu

- Hệ sinh dục – tiết niệu: Tổn thương thận, tăng nitơ huyết, viêm bàng

quang, đái máu, thiểu sinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sẩy thai,dị tật phôi, bệnh lý thận nặng Khi dùng liều cao có thể gây suy thận với tăngcreatinine huyết thanh (hoại tử các ống lượn gần, kết tủa dưới dạng tinh thể)

- Độc tính ở gan : Có thể gây tổn thương tế bào gan với tăng

transaminase huyết tương tạm thời, tăng phosphatase kiềm và hiếm khi tăngbilirubin huyết tương Có thể gặp teo gan, xơ gan khi dùng liều cao, nếu dùng

thêm calcium folinate thì các triệu chứng trên không xảy ra

- Hệ tiêu hóa: Tiêu chảy và viêm miệng thường gặp, cần phải ngừng

thuốc để tránh viêm xuất huyết ruột non và thủng ruột có thể dẫn đến tử vong

- Da và niêm mạc: Phát ban ngoài da, đỏ da, sạm da, ngứa, tăng mẫn

cảm với ánh sáng, rụng tóc, rối loạn sắc tố da, nổi mụn và tổn thương vẩynến Những rối loạn nặng như viêm mạch, herpes da nặng, hội chứng Lyell có

thể xuất hiện Loét nông ở niêm mạc lưỡi và lợi, xuất hiện từ ngày thứ 3 và

ngày thứ 5, thông thường là loét màu vàng hay trắng ở giữa, xung quanh làmàu đỏ Loét ở tất cả các niêm mạc nới khác

- Hệ thần kinh: Bao gồm nhức đầu, chóng mặt, lơ mơ, buồn ngủ, hội

chứng Guillain – Barré, tăng áp lực não tủy, hôn mê và có thể tử vong Nhiễm

độc thần kinh bán cấp (sau 9 - 13 ngày) với những triệu chứng giống đột quỵ,thất ngôn, liệt nửa người, liệt hai chi và co thắt trong một vài bệnh nhân.Nhiễm độc mạn tính (hàng tháng hoặc hàng năm sau điều trị) biểu hiện cothắt, liệt tứ chi, sa sút trí tuệ.

- Phổi: Độc tính ở phổi bao gồm viêm phổi, tràn khí màng phổi, xơ

phổi xảy ra với bất cứ liều nào, ngay cả liều thấp như 7,5 mg/ tuần

1.4.4 Chất giải độc, biểu hiện quá liều và biện pháp xử trí

- Chất giải độc

Từ "giải độc" được Capizzi đưa ra năm 1970, các khái niệm về giải độchoặc bảo vệ chủ yếu là dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Goldin và cộng sự đãtìm ra các phương thức gây độc khác nhau của MTX và sự gây độc này có thểđược thuyên giảm bới các yếu tố sau:

+ Dùng than hấp thụ hoặc các liên kết cholestyramin của ngoại bào.+ Thủy phân của các loại thuốc ngoại bào (GI carboxy peptidase) + Tăng nồng độ dihydrofolate nội bào hoặc nồng độ của các folate khử

đủ thay thế MTX ở vị trí hoạt động DHFR

+ Ngăn chặn bởi hypoxanthine hoặc thymidine

+ Ức chế tổng hợp protein của asparaginase

+ Làm tăng của hoạt động d-UTPase tế bào bởi hydroxyurea

Kỹ thuật sử dụng rộng rãi nhất trong giải độc MTX là dùng acid folinic(citro vorum factor, 5-formyl-tetrahydrofolate) Sự đảo ngược độc tính tế bàocủa MTX có thể là kết quả của sự ức chế cạnh tranh quá trình vận chuyểnMTX vào trong tế bào, giảm sự tạo ra lpolyglutamate của MTX do ức chếFolypolyglutamate synthetate hoặc cung cấp các yếu tố folate khử Nhờ cáccách đó đã tránh được sự ngăn cản tổng hợp tetrahydrofolate trong tế bào

- Biểu hiện quá liều:

Loét niêm mạc miệng thường là dấu hiệu sớm của nhiễm độc, nhưngmột số người bệnh bị ức chế tủy xương trước hoặc cùng với loét miệng Triệuchứng của nhiễm độc gây chết người là chán ăn, sút cân tiến triển, tiểu ramáu, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê

- Xử trí:

Leucovorin (acid folinic) là một thuốc có khả năng trung hòa ngay tứckhắc các tác dụng độc của Methotrexat trên hệ thống tạo máu Nó cạnh tranhvới Methotrexat để vào trong tế bào Khi nghi ngờ có hiện tượng quá liều, liềuacid folinic phải bằng hoặc cao hơn liều methotrexat đã dùng và phải chocàng sớm càng tốt Acid folinic có thể truyền tĩnh mạch tới 75mg trong vòng

12 giờ, sau đó cho tiếp 4 liều, mỗi liều là 12mg tiêm bắp mỗi 6 giờ Khi thấyliều Methotrexat trung bình gây xuất hiện tác dụng phụ thì nên cho tiêm bắpacid folinic 4 liều, mỗi liều 6-12mg/6 giờ Nếu tiêm vào tủy sống quá liều thìcần dùng liệu pháp hỗ trợ toàn thân bao gồm liều cao acid folinic, kiềm hóanước tiểu, dẫn lưu dịch não tủy nhanh

Trong thực tế, việc xác định liều acid folinic chủ yếu dựa trên kinhnghiệm lâm sàng Nếu việc giải độc chậm hơn 42 - 48 giờ sau khi sử dụngMTX liều cao thì không thể đảo ngược được vì độc tính đã phát huy tác dụng

Khi nồng độ MTX thấp (0,1-10 µmol) đòi hỏi nồng độ acid folinic caogấp 10 lần để giải độc có hiệu quả Trường hợp nồng độ MTX cao hơn thì sửdụng nồng độ acid folinic cao gấp 10 - 100 lần để giải độc cũng sẽ không hiệuquả Như vậy, việc sử dụng sớm chất giải độc khi dùng MTX liều cao có thểtrở nên vô ích Thời gian của việc giải độc nên bắt đầu từ khi nồng độ MTXxấp xỉ 5.10-8M/L

1.5 Một số nghiên cứu điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung

Năm 1992 Stovall và Ling chỉ định tiêm bắp MTX liều 50mg/m2 dacho 120 trường hợp Kết qủa 113 trường hợp (94,2%) thành công, 4 trườnghợp phải tiêm MTX lần hai, 7 trường hợp (5,8%) phải phẫu thuật Trong 120trường hợp được điều trị không có trường hợp nào bị ngộ độc thuốc Thờigian theo dõi trung bình là 35,5 ngày Tỷ lệ có thai sau điều trị: 87,2% thaitrong tử cung và 12,8% chửa ngoài tử cung [144]

Năm 1996, Zilber và cộng sự đã nghiên cứu 48 trường hợp chửa ngoài

tử cung chưa vỡ và được chia thành 2 nhóm: phẫu thuật nội soi bảo tồn VTC

và tiêm MTX qua nội soi Tuổi thai trung bình lần lượt là 47,7 ± 2,2 ngày và46,7 ± 1,8 ngày, nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG tương ứng là 843 ± 222 mIU/ml và 1214 ±

541 mIU/ml Kết quả cho thấy thời gian βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trở về bình thường là 13,9 và13,7 ngày, tỷ lệ có thai ở hai nhóm lần lượt là 83,5 và 81% Tỷ lệ biến chứng

là 5% và 14% [154]

Năm 1997, Michell D.Creinin, David Peleg đã so sánh hiệu quả củaphương pháp phẫu thuật nội soi và sử sụng MTX tiêm bắp thấy tỷ lệ thànhcông ở nhóm phẫu thuật nội soi cao hơn so với sử dụng MTX tiêm bắp lầnlượt tương ứng là 95% và 86% [77], [130]

Năm 1997, Hajenius, Lammes thông báo kết quả điều trị CNTC bằngphương pháp PTNS bảo tồn và MTX, nghiên cứu thực hiện trong 2 năm từ1/1994 đế 1/1996 Điều kiện huyết động ổn định, khối chửa chưa vỡ, khôngcó máu trong ổ bụng Liều MTX là 1mg/ kg Sau đó đánh giá độ thông VTCbằng chụp tử cung vòi tử cung Trong 100 trường hợp tham gia điều trị có 51trường hợp được điều trị bằng MTX, có 42 trường hợp (82%) thành công vớimột liều và 2 trường hợp (4%) cần hai liều, phải mổ 7 trường hợp (14%)trong đó cắt VTC 5 trường hợp 49 trường hợp còn lại được điều trị bằngphẫu thuật nội soi bảo tồn VTC Kết quả 35 (75%) trường hợp thành công, cắt

VTC 4 trường hợp (8%) và 10 trường hợp cần dùng thêm MTX vì tồn tại tếbào nuôi sau phẫu thuật Trong nhóm điều trị bằng MTX: bảo tồn VTC có 46trường hợp và thông VTC cùng bên là 23 trường hợp (55%), trong nhóm phẫuthuật bảo tồn có 45 trường hợp (92%) và thông VTC cùng bên là 23 trườnghợp (59%) [98].

Năm 1997, Martin C.Sowter đã tiến hành nghiên cứu điều trị cho 34 BN

sử dụng MTX liều 1mg/kg và 28 BN điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nộisoi bảo tồn Nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trước điều trị < 5.000 mIU/ml, kích thước khối chửa ≤3,5 cm, nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG được định lượng hàng tuần và khi βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG < 10 mIU/mlđược coi là thành công Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành công ở hai nhóm lànhư nhau (ở nhóm MTX là 85,29% và ở nhóm PTNS 85,71% [127]

Năm 1997, Krag Moeller đã tiến hành nghiên cứu so sánh hai phươngpháp điều trị bảo tồn VTC bằng PTNS và MTX, tác giả đã điều trị cho 53 BN

sử dụng MTX liều 1mg/kg và 53 BN điều trị bằng phương pháp phẫu thuậtnội soi bảo tồn Nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trước điều trị < 43.000 mIU/ml, kích thướckhối chửa ≤ 5,1 cm, nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG được định lượng hàng tuần và khi βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG <

10 mIU/ml được coi là thành công Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành côngở nhóm điều trị MTX là 74% thấp hơn so với nhóm PTNS là 87% [112] Năm 1998, F.Lecuru và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu điều trị cho 37

BN sử dụng MTX liều 1mg/kg và 38 BN điều trị bằng phương pháp phẫuthuật nội soi bảo tồn Nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trước điều trị < 5.000 mIU/ml, kíchthước khối chửa dưới 3,0 cm và dịch cùng đồ dưới 300cm3, nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCGđược định lượng hàng tuần và khi βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG < 10 mIU/ml được coi là thành công.Kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ thành công của nhóm MTX là 91,8%, trong đó83,7% tiêm 1 liều MTX, 5,4% tiêm 2 liều MTX và 2,7% tiêm 3 liều MTX và

3 bệnh nhân phải hỗ trợ bằng phẫu thuật nội soi (8,2%), thời gian βhCG huyết thanh ngày thứ 1 sau điều trịhCG trở vềbình thường trung bình là 26,7 ngày Nhóm điều trị bằng phẫu thuật nội soi có

31 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ 81,6%, 6 trường hợp (15,8%) phải điềutrị bằng MTX hỗ trợ và 1 trường hợp(2 ,7%) chảy máu sau mổ phải cắtVTC[86]

Năm 1999 Ben.W.J.Mol và cộng sự đã so sánh điều trị MTX và phẫuthuật nội soi thấy kinh phí cho MTX cao hơn hẳn so với phương pháp phẫuthuật nội soi bảo tồn [66]

1.6 Các nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC ở Việt Nam

Điều trị methotrexat

1.6.1 Phác đồ điều trị nội khoa tại BVPSTƯ

+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:

- CNTC chưa vỡ

- Nồng độ hCG ban đầu ¿ 5000 IU/l

- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa ¿ 3cm không có hoạtđộng tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ ¿ 15mm

- Huyết động ổn định

- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường

+ Theo dõi điều trị:

- Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng

- Theo dõi nồng độ hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đếnkhi nồng độ hCG giảm đến 15 UI/ l

- Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ hCG giảm < 30% sau mỗi tuần Tiêmtối đa 3 mũi MTX

- Xét nghiệm lại công thức máu trước mỗi lần tiêm

+ Chỉ định phẫu thuật nội soi khi:

- Có dấu hiệu vỡ khối chửa

- Siêu âm dịch cùng đồ nhiều >15 mm

- Xuất hiện tim thai

- Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm

- Bệnh nhân khi có đầy đủ các tiêu chuẩn để sử dụng MTX được tiêmbắp liều 50mg/ bệnh nhân Sau khi tiêm thuốc, bệnh nhân được theo dõi sátcác dấu hiệu lâm sàng về: mạch, huyết áp trong vòng 24h đầu; đau bụng vùng

hạ vị; tác dụng phụ của thuốc sau khi tiêm đặc biệt trong vòng 48h đầu; theodõi dấu hiệu ngộ độc thuốc như loét miệng, giảm 3 dòng hồng cầu, bạch cầu

và tiểu cầu

- Theo dõi về cận lâm sàng: Định lượng hCG vào ngày thứ 1,4,7,14 sau điều trị và siêu âm lại, xét nghiệm lại công thức máu sau khi tiêm MTX 7ngày để xem mức độ ảnh hưởng của MTX lên hệ thống tạo máu [125]

- Chỉ định tiêm tiếp liều thứ 2 và liều thứ 3 khi: toàn trạng tốt, không cócác tác dụng phụ của thuốc; nồng độ hCG trong huyết thanh trong tuần đầuvẫn giữ nguyên hoặc tăng lên; siêu âm đầu dò âm đạo thấy kích thước khốichửa không tăng lên, không có tim thai, không có dịch cùng đồ; xét nghiệmcông thức máu bình thường; khoảng cách giữa các lần tiêm là 7 ngày

1.6.2 Theo dõi sau điều trị

- Định lượng nồng độ hCG: hCG sẽ được định lượng vào ngày thứ

1,4,7,14 sau phẫu thuật và điều trị MTX để đánh giá kết quả

- Định lượng hCG vào ngày thứ 1,4 sau điều trị: nếu nồng độ hCGkhông giảm hoặc giảm ≤ 15% hoặc tăng so với trước khi điều trị, chúng tôi sẽtheo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng và định lượng hCG vào ngày thứ 7 vàhàng tuần sau đó cho đến khi nồng độ hCG giảm dưới 10 mIU/ml được xemnhư là hCG âm tính

- Nếu nồng độ hCG ở các ngày 7, 14, 21… không giảm hoặc giảm ≤15%, hoặc tăng lên so với trước đó sẽ được chỉ định tiêm bắp methotrexat liều50mg/1bệnh nhân và theo dõi nồng độ hCG cho đến khi dưới 10 mIU/ml sẽcho xuất viện