Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong xoang hàm trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang

Sơ lược giải phẫu thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang [25] Thành ngoài hốc mũi gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dư

DƯƠNG THỊ CHUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn

trong xoang hàm trên bệnh nhân

phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngành: Tai - Mũi - Họng

Mó số : CK 60 72 53 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Cao Minh Thành

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh lý rất thường gặp ở khắp nơi trên thế giới

và rất hay gặp ở những vùng có khí hậu nóng ẩm, mưa nhiều như ở nước ta.theo một số thống kê của nước ngoài Becker, Luboinsky [1],[2] và trong nước [3] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi xoang chiếm từ 2-5% dân số

Viêm mũi xoang mạn tính không gây tử vong nhưng bệnh có thể diễn biến thành đợt cấp và gây ra nhiều biến chứng trong đó các biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, áp xe hốc mắt… Ngày nay do sử dụng kháng sinh sớm nên ít gặp các biến chứng nguy hiểm trên tuy nhiên viêm mũi xoang mạn tính có ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động,học tập và sinh hoạt của người bệnh

Viêm mũi xoang có nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch…với những yếu tố thuận lợi như:bất thường về giải phẫu vùng mũi xoang, ô nhiễm môi trường…

Trong các nguyên nhân trên, nhiễm khuẩn là nguyên nhân quan trọng nhất, vì bất cứ do nguyên nhân nào thì cuối cùng cũng dẫn tới viêm mũi xoang nhiễm khuẩn

Hiện nay việc sử dụng kháng sinh tràn lan trong nhân dân rất phổ biến việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn làm giảm hoặc mất hiệu lực của kháng sinh trong điều trị làm bệnh diễn biến kéo dài và dễ gây biến chứng

Cũng như các bệnh nhiễm khuẩn nói chung trong điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp là mục tiêu quan trọng

Đã có nhiều tác giả nước ngoài và trong nước nghiên cứu về vấn đề vi khuẩn trong viêm mũi xoang Tuy nhiên theo thời gian thì đặc điểm vi khuẩn học và sự kháng kháng sinh của chúng đã thay đổi rất nhiều

Để góp phần vào việc chuẩn đoán và nâng cao hiệu quả điều trị trong

bệnh lý viêm mũi xoang chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong xoang hàm trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang”

Các xoang mặt có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý, trong đó xoang hàm là xoang lớn nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh

lý rõ nhất trên lâm sàng và X quang, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác nhất vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy bệnh phẩm ở xoang hàm làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt nói chung Bệnh phẩm là mủ và dịch lấy ra trong quá trình phẫu thuật mũi xoang

Các mục tiêu cụ thể của đề tài là :

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính

có chỉ định phẫu thuật.

2. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn trong xoang hàm khi phẫu thuật, từ đó rút

ra kinh nghiệm điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Ở nước ngoài nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn viêm mũi xoang như Ellen [4], Slack [5] Nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tính và mạn tính ở trẻ em

Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp người lớn [6] Beil [7], Erkan [8], Debain [9] Nghiên cứu về viêm xoang hàm mạn tính ở người lớn

Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang hàm trẻ em và người lớn cấp tính và mạn tính [10], [11], [12]…

Nói chung các nghiên cứu cho thấy : vi khuẩn phân lập được trong viêm mũi xoang rất đa dạng : cả vi khuẩn ái khí (VKAK), vi khuẩn vị khí (VKKK), vi khuẩn ái vị khí tùy tiện (VKTT), cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương Trong viêm mũi xoang cấp các vi khuẩn ái khí chiếm ưu thế : Haemophilus influenzae và streptococcus pneumoniae chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu

Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài VKKK chiếm ưu thế trong viêm mũi xoang mạn tính Cũng theo các tác giả nước ngoài trong viêm mũi xoang mạn tính sự phối hợp các vi khuẩn là rất phổ biến Trong nghiên cứu của Brook năm 1989 [11] cũng như nghiên cứu của Erkan và cộng sự

Vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái kị khí tùy tiện trong viêm mũi xoang gần đây được chú ý nhiều hơn Theo Brook VKKK chiếm 88%, trong đó VKKK đơn thuần 56% VKTT chiếm 32% [11] Theo Erkan VKKK chiếm 88% trong

đó VKKK đơn thuần chiếm 52%, VKTT chiếm 36% [8] Theo các tác giả khác VKKK có tỷ lệ thấp hơn như : Nguyễn Đình Bảng VKKK chiếm 35% ( đơn thuần chỉ chiếm 27,5%, phối hợp 7,5%) [13] Theo Huỳnh Khắc Cường

tỷ lệ này là hơn 30% [14]

Barchert và cộng sự (2002) nhận định viêm mũi xoang chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong quần thể dân cư và đặt ra vấn đề phải luôn cập nhật việc chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, cũng như giảm thiểu những hậu quả về mặt xã hội mà căn bệnh có thể gây ra [15]

Trong những năm gần đây đã có thêm nhiều tác giả khác nghiên cứu về viêm mũi xoang Friedman (2011) mô tả các triệu chứng lâm sàng hay gặp trong viêm mũi xoang mạn tính là chảy mũi, ho, tắc mũi và thở bằng miệng

Để chẩn đoán bệnh, cần thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt là nội soi mũi xoang, vì đây không phải là một kỹ thuật giúp chẩn đoán chính xác nhất mà còn giúp phân biệt viêm mũi xoang với các tổn thương khác như Polyp, khối u…, ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn ở bệnh phẩm lấy được trong mũi xoang nhằm chẩn đoán nguyên nhân cũng là một việc cần thiết Tác giả này cũng cho biết, nhiều trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nhưng trên phim chụp X quang lại cho thấy hình ảnh xoang viêm [16]

Chirapan (2005) và cộng sự tiến hành một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính được coi là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để phẫu thuật ở các nước đang phát triển như Thái Lan [17]

Ramadan (2009) nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh thấy : vi khuẩn

là một nguyên nhân quan trọng gây ra viêm mũi xoang với các chủng tỷ lệ vi

khuẩn phân lập được là S.Fneumoniae (20-30%), H Influenzae (15-20%), M.Catarrhalis (15-20%) [18] Nhiều tác giả khác cũng mô tả các loại vi khuẩn tương tự ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính như A.Ilki và cộng sự (2005) [19] Brook (2011) [20].

1.1.2 Việt Nam

Trong nước có nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang như sau:

Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính

mủ ở trẻ em gặp tại viện Tai Mũi Họng từ 1987-1992, có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, stretococuss pneumoniae gặp nhiều nhất (40%) rồi tới Haeamophilus ifnluenzae (25%) [21]

Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính trẻ em ở bệnh viện Nhi Đồng I (1996-1997) có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 66,66%, nhiều nhất là H.Influenzae (35,36%), rồi tới S pneumonia (30,48%)

và S.aureus (13,41%) [22]

Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp Viêm xoang hàm mạn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993) có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 87,50%, trong đó có VKKK chiếm 35%[13]

Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính

mủ ở người lớn tại viện Tai Mũi Họng năm 1994 có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 39,24%, H influenzae gặp nhiều nhất với tỷ lệ 25% rồi tới M.catarrhalis 18,75% [23]

Nguyễn Thị Bích Hường đã nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhi bị

Như vậy mặc dù là chủ đề đã được nghiên cứu từ lâu nhưng viêm mũi xoang mạn tính hiện nay vẫn đang là một hướng nghiên cứu được nhiều nhà khoa học quan tâm, đưa ra các đặc điểm về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng

và xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị viêm xoang mạn tính tại quần thể nghiên cứu riêng giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng

1.2 SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC CÁC XOANG [25]

Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của các hốc mũi tạo nên,

do đó còn gọi xoang là các hốc phụ của mũi

1.2.1 Sự phát triển xoang sàng

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã được hình thành rõ rệt Từ năm thứ 2 bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phân ổ mắt và phía trước Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm, để hình thành xoang bướm Khoảng 12-13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang hàm đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang

1.2.2 Sự phát triển xoang hàm

Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ 4 của bào thai nằm trong xương hàm trên Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào

sự phát triển của xương hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của

hệ thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim X quang, 5-6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, đến 20 tuổi thì ngừng phát triển

1.2.3 Sự phát triển xoang trán

Trẻ sơ sinh chưa có xoang trán Bản chất xoang trán là một tế bào sàng trước nhô lên và len vào giữa hai lớp vỏ xương trán Lúc 8 tuổi xuất hiện trên phim X quang, đến 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển Trước 8 tuổi rất khó

phân biệt xoang trán và xoang sàng trước, một số tác giả cho rằng đó là nhánh

ổ mắt của xoang sàng

1.2.4 Sự phát triển xoang bướm

Khi mới sinh, xoang bướm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin

Từ 3-4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm 12 tuổi xoang chỉ chiếm phần trước dưới của thân xương bướm, đến 15 tuổi thì ngừng phát triển

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.3.1 Sơ lược giải phẫu thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang [25]

Thành ngoài hốc mũi gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dưới, mảnh thẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong Vách mũi xoang bao gồm các cấu trúc giải phẫu sau:

a. Xương cuốn: thông thường có 3 xương cuốn, đi từ dưới lên trên là xương

cuốn dưới, giữa và trên Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình thành các ngách mũi hay còn gọi là khe mũi trên vách mũi xoang

b. Các ngách mũi: từ dưới lên trên có 3 ngách: dưới, giữa, trên

- Ngách dưới : nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi Ở ¼ trước trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, ¼ sau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm của xương khẩu cái [27],[28],[29],[30]

- Ngách giữa : nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi Trong ngách này

có các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong nội soi mũi xoang là mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt

+ Mỏm móc : là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều cong ngược ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang Đây có thể coi là một xương cuốn phụ bao gồm phần xương chính và một mảnh nền Mảnh nền của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sau chiều cong của

nó, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm

+ Bóng sàng: Là một khối lồi lớn, chứa đựng 1 hoặc nhiều tế bào sàng trước nằm sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sàng có 2 rãnh: rãnh móc bóng ở trước và rãnh sau bóng ở sau

+ Rãnh bán nguyệt : Có hình răng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên của rãnh này nằm phía trước rãnh bán nguyệt, phần dưới nằm phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên còn gọi là rãnh phễu sàng Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa

từ đoạn này ôm lấy bóng sàng

+ Phễu sàng : là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi xoang

và liên quan mật thiết đến nhóm sàng trước Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ Thành ngoài là xương giấy và có sự tham gia của mỏm trán xương hàm

+Phức hợp lỗ ngách : là sự giới hạn của các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt,

có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước Đây có thể gọi

là ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi Bất kỳ cản trở nào ở vùng này điều có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu và dẫn đến viêm mũi xoang Nó là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang [30], [31]

c Mạch máu và thần kinh của mũi

- Động mạch: Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM

mắt cho nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm trong)

- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.

- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác Thần kinh cảm giác là các

nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2)

1.3.2 Giải phẫu các xoang [29],[32]

a. Xoang hàm: là một hình tháp nằm trong xương hàm trên gồm 3 mặt, 1 nền, 1 đỉnh

- Các mặt của xoang hàm

+ Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ, có ống xương cho thần kinh

và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín, để lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn thương gây đau nhức ở mặt trước xoang hàm [9]

+ Mặt sau: Dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm

+ Mặt trước ngoài : là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [26]

- Đáy xoang hàm : Tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, chia làm 2 phần :

+ Phần dưới : mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới

và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau

+ Phần trên : có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng khuyết xương, nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống

- Đỉnh của xoang : thường kéo dài đến củ gò mà xương hàm

- Lỗ thông xoang hàm : thực tế là một ống nhỏ rộng khoảng 2,5mm, ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở ¼ sau trên, tức là ở góc sau của xoang Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất, ống này đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp

lỗ ngách Lỗ thông xoang có ý nghĩa quan trọng trong bệnh học viêm xoang Khi tắc nghẽn gây nên cản trở dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang

b. Giải phẫu xoang sàng : là một phức hợp có từ 5 đến 15 hốc xương nhỏ, gọi là

các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối bên xương sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ở phía trên Mỗi tế bào sàng có lỗ

dẫn lưu riêng, đường kính khoảng từ 1-2mm Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất mỏng (xương giấy) dễ bị tổn thương trong phẫu thuật

- Nhóm xoang sàng trước: nằm ở phía dưới và phía trước của ngách mũi giữa, dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm Phía trước có một tế bào rất to tạo thành một ụ nằm ngang với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn, dưới ngách trán gọi là tế bào đê mũi, đây là mốc để vào xoang sàng trước Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn khác gọi là tế bào Haller, đây là một mốc cần chú ý để tránh tổn thương vào hốc mắt

- Nhóm xoang sàng sau : vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của ngách mũi giữa, nó bị rễ cuốn mũi trên chia là 2 nhóm :

+ Nhóm sàng sau chính : gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng này bao giờ cũng có Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là tế bào trước bướm hay tế bào Onodi, tế bào này phát triển vào trong thân xương bướm và liên quan trực tiếp đến dây thần kinh thị giác Có trường hợp tế bào này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào thành bên của tế bào Onodi Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào thành bên của tế bào này

+ Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế bào sàng này có thể có hoặc không

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang sàng [26]

c. Giải phẫu xoang trán : xoang trán có hình tháp tam giác Mặt trước là da

vùng trán, mặt sau liên quan đến màng não, mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt trong là vách liên xoang trán Ống mũi trán dài 15-20mm, đường kính 2-4mm chung cho cả sàng trước Do dài, nhỏ, ngoằn ngèo nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém nên dễ bị tắc ống mũi trán

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang xoang bướm [26]

d. Giải phẫu xoang bướm : là một hốc rỗng nằm trong xương bướm hình hộp,

kích thước thay đổi Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi một vách xương, lỗ xoang bướm nằm ở mặt trước đổ và hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi

Liên quan các thành:

- Phía trước : liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng

- Phía dưới : tạo nên vòm mũi họng

- Phía trên : liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéo thị giác

- Phía ngoài : tương ứng từ sau ra trước có xoang tĩnh mạch hang, ống thị giác

1.3.3 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận:

- Tai : mũi xoang liên quan tới tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới

- Hố mắt : mũi liên quan với hố mắt bằng ống lệ mũi, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác một vách xương mỏng

- Sọ : mũi xoang liên quan tới sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán, xoang bướm, các thành xoan này liên quan trực tiếp đền màng não

- Răng : xoang hàm liên quan tới răng 5,6,7 hàm trên, chân của những răng này thường lên đến sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm

1.4 VÀI NÉT VỀ SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

Toàn bộ hốc mũi-xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhày và tế bào đáy [30] Theo Flottes và Riu [33], hai chức năng đảm bảo vai trò toàn bộ của xoang là dẫn lưu và thông khí

1.4.1 Sự thông khí của xoang : liên quan hai yếu tố

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

1.4.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhày, nhờ chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưu bình thường niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tính trạng lỗ ostium, đặc biệt

là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

Hình 1.5 Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm [34]

- Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao [30],[31], dịch vận chuyển dọc theo trần của xoang, từ đây dịch được vận chuyển về lỗ ostium chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở thông xoang hàm qua ngách mũi dưới [34],[35]

- Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Những tế bào có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang [34],[30], còn xoang sàng có lỗ thông cao

nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi

đi lên đổ vào lỗ thông của xoang

- Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang ( hay vách liên xoang) đi lên phía trên dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [34]

- Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của xoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc

mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông xoang bướm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vào ngách bướm sàng [34]

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau của mỏm móc, đi theo mặt trong của cuốn giữa đến vùng mũi họng rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi [34]

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở ngách bướm sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của

Hình 1.6 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [34]

1.4.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được làm ấm,

ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo vệ đường

hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thường

- Chức năng ngửi: là chức năng riêng biệt của mũi, được thực hiện ở tầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác, cho cảm giác về mùi

- Chức năng dẫn lưu : là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị giữ lại cùng với các chất tiết Ngoài yếu tố vật lý, chức năng này phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động sinh học của hệ thống lông – nhầy, là phương thức dẫn lưu thường xuyên, chủ yếu của mũi xoang

Nhờ hoạt động nhịp nhàng của lông chuyển theo 2 pha nhanh, chậm mà lớp màng nhầy dịch chuyển dần theo hướng đập nhanh của lông chuyển với tốc độ khoảng 4mm/giây Ở xoang hàm sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang tỏa ra xung quanh theo kiểu hình sao, đi dọc theo các thành xoang lên trần của xoang rồi đi dọc theo trần xoang tập trung về lỗ thông xoang Khi niêm dịch vượt qua lỗ thông xoang, nó vẫn chưa đến được khe giữa, mà còn phải vượt qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật hẹp nằm dọc theo thành bên của hốc mũi Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở

vào 1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở phía trước và xương giấy thành của ổ mắt ở phía ngoài Phễu sàng thường được thông với khe giữa ra rãnh bán nguyệt ( rãnh này được tạo bởi mặt trước dưới của bóng sàng và bờ tự do phía sau mỏm móc) Niêm dịch từ trong xoang hàm ra vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt rồi theo mặt trong cuốn dưới đi ra sau để đổ xuống họng mũi qua phần trước của loa vòi [34] Dẫn lưu theo hệ thống lông-nhầy là hình thức dẫn lưu chủ yếu khi sự dẫn lưu này không được đảm bảo sẽ dẫn đến tình trạng bệnh lý của mũi xoang

- Chức năng miễn dịch: lớp dịch nhày bao phủ quanh và trên lông chuyển có các thành phần protein như albumin, glucoprotein, transferin và các globulin miễn dịch ( chủ yếu là IgA), cùng với các tế bào có các thẩm quyền miễn dịch ( lympho bào, tương bào, đại thực bào…) có vài trò quan trọng trong chức năng miễn dịch của niêm mạc mũi xoang: bắt giữ dị nguyên, kháng nguyên, các vi khuẩn, nấm, virus… ức chế sự phát triển của chúng và trung hòa độc tố bảo vệ cơ thể

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có các chức năng:

+ Phát âm: Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói từng người Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng

+ Cách âm

+ Làm nhẹ khối xương mặt

1.5 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG

1.5.1 Cơ chế bệnh sinh [36]

- Ứ đọng xuất tiết trong xoang: lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loại chức năng của hệ lông-nhầy, làm cho tình trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm.

- Viêm nhiễm xoang: Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang Các trường hợp viêm mũi xoang vô khuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực … kéo dài, đều sẽ dẫn tới viêm mũi xoang nhiễm khuẩn

1.5.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của viêm mũi xoang

Parson D.S [36], cho rằng nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mũi xoang chính là sự phù nề của niêm mạc mũi, bất kỳ một nguyên nhân gì gây phù nề niêm mạc mũi xoang đều có thể gây viêm mũi xoang Hai nhóm nguyên nhân lớn gây viêm mũi xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc

a. Bệnh lý xương : Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách giữa, nhất là

vùng phức hợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang, gây viêm mũi xoang Có thể gặp các dị hình như :

- Dị hình vách ngăn : vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, mào vách ngăn

- Dị hình cuốn giữa : xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều

- Dị hình mỏm móc: xoang hơi mỏm móc, mỏm móc đảo chiều

- Các dị hình khác : tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có tế bào Haller

b. Bệnh lý niêm mạc :chủ yếu là phù nề niêm mạc mũi- xoang do nhiều nguyên

nhân khác nhau :

- Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm trùng kế cận

- Do siêu vi trùng, thường xẩy ra tiếp sau khi mắc một số bệnh nhiễm trùng toàn thân (cúm, sởi, sốt phát ban….) những bệnh này gây ra bệnh cảnh của