Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng

Các phương pháp nàycho kết quả tốt với tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.Cùng với sự phát triển nội soi nói chung, nội soi chẩn đoán tinh hoànkhông xuống bìu không sờ thấy được Cortesi c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạngbệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism) Bệnh đã biết từ lâu,được mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoànkhông xuống bìu (Undescended Testis)

Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường

di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (EctopicTestis) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó

Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu Về mặt thực hànhlâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic được sử dụng nhiều Tinh hoànkhông xuống bìu chia làm 2 loại:

- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy

- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy

Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị

Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non

và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả haibên sau sinh , Nhưng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu Đến thángthứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này khôngthay đổi nữa Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các phương pháp điều trị tinh hoànkhông xuống bìu

Bao gồm: phương pháp điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa Ngườiđầu tiên báo cáo phương pháp điều trị nội khoa bằng HCG (human chrionicgonadotropin) là Schapio vào năm 1931 Năm 2000, Nguyễn Thị Ân nghiêncứu điều trị nội khoa bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định Vìvậy phần lớn bệnh nhi can thiệp phẫu thuật là phương pháp lựa chọn duynhất Cho dù được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nào thì cũng nhằmmục đích đưa được tinh hoàn xuống bìu Có nhiều phương pháp phẫu thuật đãđược giới thiệu nhằm bóc tách kéo dài mạch máu, ống dẫn tinh, đưa tinh hoàn

xuống bìu và cố định ở bìu như phương pháp Ombredanne (1923), Lattimer(1957), Swenson (1958), Fowller - Stephens (1959) ,, Các phương pháp nàycho kết quả tốt với tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.

Cùng với sự phát triển nội soi nói chung, nội soi chẩn đoán tinh hoànkhông xuống bìu không sờ thấy được Cortesi công bố vào năm 1976 Sau đóvào năm 1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phương pháp hạ tinh hoàn khôngxuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi Tiếp theo là báo cáo củacác tác giả Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến95% ,, Ngoài ra tính ưu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ, nằm việnngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến

Ở Việt Nam những nghiên cứu về điều trị nội khoa của Nguyên Thị

Ân , điều trị ngoại khoa của Lê Ngọc Từ (1995), Nguyễn Văn Đức (1965) ,Thái Lan Thư (1990) , Trần Văn Sáng (2001) đã có những tỷ lệ thành côngnhất định Phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh

Dũng (2002) báo cáo "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tinh hoàn không xuống bìubằng phẫu thuật nội soi" Tiếp đó là báo cáo của Đào Trung Hiếu

năm 2005 , báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như 2013 Nhữngbáo cáo này công bố kết quả rất khả quan nhưng mới chỉ bước đầu áp dụngphẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh tinh hoàn không xuống bìu không sờthấy, chưa có đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài

Mặt khác trên thực tế, bệnh nhân THKXB chiếm một tỷ lệ cao đếnkhám và điều trị ở các bệnh viện cũng như ở bệnh viện Việt Đức, trong đó sốlượng bệnh nhân phẫu thuật trên 18 tuổi còn khá cao Xuất phát từ những lí

do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết

quả điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng” nhằm mục đích:

1- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy

2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy tại bệnh viện Việt Đức.

Với hy vọng đóng góp phát triển, hoàn thiện dần phương pháp điều trị này

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1 Sự phát triển của tinh hoàn

Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính

di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn.Nhờ tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của genTDF (Testis development Factor)- gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cànhnhiễm sắc thể Y Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm củatuyến sinh dục, dài ra và cong queo Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinhhoàn, tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục Ngay dướibiểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cáchbiểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn Sau đó, biểu mô khoang cơthể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất Màng trắng gần như bọc toàn bộtuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung môbên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy) Vàokhoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó làhình trứng

1.1.2 Sự phát triển của ống sinh tinh

Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏhơn nằm trong một tiểu thuỳ Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh Vàotháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyênthuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào.Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vâyquanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli

Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bàodòng tinh để tạo ra tinh trùng

1.1.3 Sự phát triển của tuyến kẽ

Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ Tếbào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 Sau đó số lượng giảm

đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa cácống sinh tinh ,

1.1.4 Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1)

Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệthóa, tách dần khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trungthận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục vàmạc treo trung thận Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đường gắnmạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treosinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạngmột dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn Dây này nối cực dưới tinh hoàn với

gờ mô bìu Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn khôngdài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu Vào tháng thứ 5của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng Sau đó khoang màngbụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng Các ống tiếnvào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở

lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối thángthứ 8 Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai

1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu

1.1.5 Cơ chế di chuyển

* Vai trò của nội tiết:

Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinhhoàn phát triển Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tổnghợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acidmucopolysarcharides như hyaluronic acid Chất này giữ nước làm cho dây kéotinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống Androgen kiểm soát men dị hoá chất gianbào và yếu tố paracrine Yếu tố paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn củadây kéo tinh hoàn Nếu men dị hoá và yếu tố paracrine không hoạt động thìdây kéo tinh hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn ,

* Vai trò của dây kéo tinh hoàn:

Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây kéotinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xungquanh dây chằng

* Áp lực trong ổ bụng:

Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinhhoàn từ ổ bụng xuống bìu

* Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di

chuyển tinh hoàn Hutson cho là dây thần kinh hướng dẫn di chuyển của dâykéo tinh hoàn

*Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.

Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,

áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác độngđến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu

- Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như cácmúi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh.

- Ống dẫn tinh dài  30cm trên đường đi được chia làm 6 đoạn: màotinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạntrong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2)

Hình 1.2 Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh

1.2.2 Mạch máu tinh hoàn

- Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắtlưng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinhcùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tớitinh hoàn chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạchống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và độngmạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới - nhánh của độngmạch chậu ngoài)

+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn

- Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh

đổ vào đám rối tĩnh mạch trước Tĩnh mạch ở thân và đuôi của màotinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị Tĩnh mạchống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạchbàng quang, tiền liệt Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rốinhư hình dây leo

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn

Gần đây Koff và cộng sự tìm thấy có vòng nối từ động mạch ống tinhđến phần cao của động mạch tinh hoàn

Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff

+ Động mạch sâu là động mạch cơ bìu Động mạch này tiếp nối vớiđộng mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh

Hình 1.5 (a,b) cấu tạo của bìu

1.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ CỦA TINH HOÀN

1.3.1 Chức năng của tinh hoàn

- Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết(sản sinh ra tinh trùng)

+ Chức năng nội tiết:

Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein)

Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuầnthứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm

từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì Quá trìnhchuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây namhoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu

Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục củavùng dưới đồi, tạo ra phương thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổidậy thì Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự dichuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai

Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinhdục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát Testosteron cùng vớiFSH ( Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinhtinh làm phát triển tinh trùng Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụnglên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ,tăng cường tổng hợp khung xương và tăng chuyển hóa cơ sở

Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (HumanChrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trưởng thành do LH (LuteinizingHormone) tuyến yên

Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinhtrùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH (Follicle-StimulatingHormone)

+ Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:

Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn Từ những tinh nguyên bàonguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74ngày Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới

thực hiện được chức năng của nó Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormonGnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như vỏ não

và hệ viền thông qua vùng dưới đồi

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng

- Nhiệt độ:

Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể1-2 0C, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Khinóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì cơ co lại Cho nên tinh hoàn khôngnằm ở bìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụnghay người thường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinhsản tinh trùng nên vô sinh cao hơn bình thường

- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máutrong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tếbào dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ

1.4 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

` Cơ chế bệnh sinh của tinh hoàn không xuống bìu đã được chú ý trong cácnghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay, quan niệm vềsinh lý bệnh của tinh hoàn không xuống bìu vẫn còn là giả thuyết

Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970, các tác giả đều cho rằng loạnsản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển Vàonhững năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiênsau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản tinh hoàn Các tác giả đều nhận thấy tổnthương loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ Điều đó chứng

tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát

Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện" Điều

này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đãxuống, ngược lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tương đối chậmcác tổn thương tổ chức học.

Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đường đi hoặc do cấu tạo bấtthường của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong nhữngtinh hoàn không xuống bìu

Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạkhâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn khôngxuống bìu

Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìugiai đoạn chưa dậy thì đáp ứng với LH kém với thử nghiệm LH - RH so vớinhóm chứng, ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quátrình bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu

Battin (1977) cũng bằng thử nghiệm LH- RH lại thấy sự đáp ứng phứctạp ở nhóm bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu, LH có thể tăng, giảm hoặcbình thường

Có thể nói một tinh hoàn không đủ kích thích thì không thể di chuyểnbình thường

1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.5.1 Cản trở cơ học

Bất cứ sự trở ngại cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống bẹn vàcấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc dẫnđến tinh hoàn ở vị trí bất thường

Phúc mạc dính bất thường với mạch tinh và những động mạch tinh ngắn(tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuốngcủa tinh hoàn Sự bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để

ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một lý do làm tinh hoàn

di chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh

Tinh hoàn không xuống bìu có thể do mất cân xứng giữa tốc độ pháttriển của chiều dài thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn pháttriển chậm hơn

1.5.2 Nguyên nhân nội sinh

Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn

- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46, XXY

- Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình (ít gặp)

- Tinh hoàn không xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng:thiếu máu Fanconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia deLange; hội chứng Noonan hoặc Tumer nam tính; hội chứng Potter; hội chứngRusell - Silver; hội chứng Silver; Hội chứng Smith - Lemli - Opitz

- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máutinh như bị ngắn Điều đó quan sát thấy trong cuộc phẫu thuật

Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp tinh hoàn khôngxuống bìu đã phẫu thuật Ông đã kết luận: sự tồn tại của ống phúc tinh mạccũng là một nguyên nhân thứ phát của tinh hoàn không xuống bìu

1.5.3 Bất thường và nội tiết

Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qualại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó Nhữngkhuyết tật của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quảtinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng

Vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kíchthích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH LH kích thích tế bào Leydig của tinhhoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhạy cảm LH

trên tế bào Leydig Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn, nhưngđặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT).

Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn

đề tổn thương thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồngốc tự miễn giống như trong thực nghiệm của Mengel

Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với tinh hoànkhông xuống bìu cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễndịch có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này

1.6 NGUY CƠ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.6.1 Ung thư

Ung thư gặp ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu với tỷ lệ 1/1.000đến 1/2500 Trong khi đó trong cộng đồng dân cư gặp 1/100 000 TheoHormann 10% tinh hoàn không xuống bìu bị ung thư Tinh hoàn nằm càngcao thì khả năng ung thư càng lớn Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng cao gấp 4lần tinh hoàn nằm trong ống bẹn ,,,

1.6.2 Khả năng có con

Được điều trị sớm thì khả năng có con càng lớn, sinh thiết các tinhhoàn khi hạ thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắtđầu giảm từ 1 tuổi ,,

1.6.3 Xoắn tinh hoàn

Tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu Xoắn xảy ra với sự phát triển u tinh hoàn ,

1.6.4 Còn tồn tại ống phúc tinh mạc và tinh hoàn không xuống bìu

Theo Elder 83% tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy và 93% tinh hoànkhông xuống bìu không sờ thấy còn tồn tại ống phúc tinh mạc

1.6.5 Ảnh hưởng đến tâm lý, lo lắng bệnh tật, rụt rè

Không hoà đồng với bạn bè, tự ti, lo âu ảnh hưởng đến bệnh tật

1.7 CHẨN ĐOÁN TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY

1.7.1 Lâm sàng

Cách khám:

Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn

hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu

Sờ - nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống

bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấythì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy thì so sánh mật độ với bên lành bằngthước Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìuđược, khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu

Ở người lớn khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên thì chobệnh nhân ngồi xổm để khám dễ phát hiện

Ở một số trường hợp bệnh nhân lớn tuổi có tinh hoàn không xuống bìuhai bên ở cao còn thấy kém các đặc điểm sinh dục phụ (ít hoặc không có lông

1.7.2 Siêu âm

Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không

sờ thấy rất hạn chế Theo Rosenfield (1989) và Walker (1997) thì siêu âm chỉnhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy Siêu âmchỉ xác định được15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy Khámsiêu âm trước phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dươngtính giả Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder nêu rằng:

"Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờthấy" Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân củamình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm

Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âmtrình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn khôngxuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng Ngoài ra siêu âmcũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm theo

1.7.3 X Quang

Đã có một số phương pháp X quang để chẩn đoán THKXB , Các phươngpháp chụp này phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùngnữa , Phương pháp CCLVT kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻhứng chịu tia X lớn Tỉ lệ dương, âm tính giả đến 15%

- MRI (Magnetic resonance imaging) tỷ lệ âm tính giả từ 7 -13% (Landa vàcộng sự 1987 chụp MRI có tiêm gadolinium cho thấy kết quả tốt 100% Do giáthành đắt khi chụp phải gây mê hay cho thuốc ngủ nên cũng ít được xử dụng ,

1.7.4 Nội soi chẩn đoán

Ưu điểm của nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kíchthước tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mởhay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phương pháp

Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn Ngoài ra phương pháp này có giá trịthẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với mổ

mở như Baker (2001 đã phát biểu: “Không còn nghi ngờ gì nữa nội soi là biện pháp tốt trong xử trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, điều đó được chấp nhận và mang đến thành công”

Nội soi để chán đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy là mộtlịch sử còn non trẻ Năm 1976 Cortesi và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiênlúc đầu chỉ áp dụng trong chẩn đoán, với kết quả khả quan là chẩn đoán đúng100% trường hợp Không những thế phương pháp nội soi còn đánh giá chínhxác tình trạng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh

Hình 1.7: Dây kéo tinh hoàn Hình 1.8: Tinh hoàn trong ổ bụng

1.8 ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY.

1 8.1 Tuổi điều trị

Thời điểm điều trị: đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm.Theo Steven G Docimo nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi Ở Việt Nam TrầnVăn Sáng khuyên nên chọn thời điểm mổ sớm từ 1- 2 tuổi, do là sau 3 thángtuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên có chờ cũng vô ích ,,

Hơn nữa nếu để tinh hoàn nằm lõu trong ổ bụng nhất là tinh hoànkhụng xuống bỡu cả 2 bờn càng điều trị chậm khả năng cú con càng giảm dần

và nguy cơ ung thư tinh hoàn cao Cho nờn cỏc nhà niệu học hy vọng mổ sớm

để cải thiện chức năng sinh sản ,

Lidwig và Patema (1960) qua theo dừi và xột nghiệm những bệnh nhõn

đó phẫu thuật ở cỏc lứa tuổi khỏc nhau cú nhận xột như sau đõy:

"Tuổi can thiệp phẫu thuật cú ảnh hưởng lượng, chất tinh trựng sau này"

Bảng 1.1: Tỉ lệ tinh trựng theo tuổi lỳc mổ

Sờ thấy

Bộ phận sinh dục ngoài bình

th ờng

Lỗ đái không

rõ ranh giới

Không Sờ

thấy

Chuyểnđến

BS chuyên khoatháng thứ sáu

FSH Mis-hCG test

Chuyển chuyên khoa

Điều trị hormon nếu TH nằm thấp

Âm tính

Chuyển đến BS chuyên khoa tháng thứ sáu

ĐT

Hormon

Thất bại

Phẫu thuật

Chẩn đoán xác định điều trị hormone

Điều trị bằng mổ nội soi hay mổ mở

Bình th ờng Giới

trung gian

Xử trí theo chẩn đoán

Thất bại

Phẫu thuật

Phẫu thuậtNội soi/Mổ mở

Có thể không có tinh hoàn Cân nhắcPT

Sơ đồ 1.1: chiến lược xử trí tinh hoàn không xuống bìu của Steven G Domino

Các tác giả đều đồng ý chỉ định mổ đúng tuổi là cần thiết để giảm

các nguy cơ thoái hóa tinh hoàn, vô sinh, xoắn tinh hoàn…

Ở Việt nam vì nhiều lý do như nhận thức của bố mẹ, của bản thân bệnhnhân, không quan tâm đến cơ thể của mình, không đủ điều kiện đi phẫu thuậtsớm, phát hiện và tư vấn bệnh ở cơ sở còn kém Nên bệnh nhân được điều trịmuộn trên 3 tuổi vẫn chiếm tỷ lệ cao Vẫn còn nhiều bệnh nhân được mổ ởbệnh viện người lớn như bệnh viện Bình Dân,bệnh viện Việt Đức Tại cácbệnh viện chuyên khoa nhi thì tuổi mổ trung bình cũng cao, tại bệnh viện nhiđồng 1 TP Hồ Chí Minh (1999-2001) là 5,8 tuổi, tại bệnh viện nhi Trungương, tổng kết năm 2006 thì tuổi mổ trung bình là 7,7 ± 3,9 tuổi

1 8.2 Điều trị nội khoa

- Theo sơ đồ trên của Domino ta thấy điều trị hormon được chỉ địnhcho tinh hoàn sờ thấy ở vị trí thấp Tinh hoàn không sờ thấy 2 bên trướckhi phẫu thuật

- Donino báo cáo điều trị hormon có một số bệnh nhân với kết quả tốt làtinh hoàn xuống được bìu

- HGG được dùng với liều dùng là 1.500 IU- 2.500 IU 2 lần/tuần x 4 tuần

- Nhưng theo Douglas Husman có 2 chỉ định điều trị hormon:

+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo, tinh hoàn ngay trên bìu, tinhhoàn trượt

+ Chỉ định tương đối trước khi phẫu thuật Fowler – Stephen thì 2 vớiHCG hay GNRH

- Walker có kết quả điều trị bằng HCG tốt đến 30 ~ 40% Điều trị GNRHxịt mũi l/2mg/ngay trong 6 tháng đạt kết quả 52%

-Tại Bệnh viện Nhi trung ương điều trị bằng HCG cho kết quả 22,2%

TH xuống bìu không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàntoàn, 13,2% không đáp ứng với thuốc

Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt 45% tinh hoàn trong ống bẹnxuống bìu 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu ,

1 8.3 Điều trị ngoại khoa

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu cùnggiải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh

+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu

Trên cơ sở đó các phương pháp được mô tả như:

Phương pháp Ombredane (1923)

Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh

ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạchvách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu

Phương pháp Swenson (1958)

Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinhmạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên quabìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,giữ trong 7 - 10 ngày

Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằng cáchkhâu vào các cơ khép ở góc đùi ,

Phương pháp Lattimer (1957) và sau đó là Pryn (1972) , : Rạch đườngchéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn, mở ống bẹn bộc lộthừng tinh giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn, thừng tinh dài tối đa, khâu

cổ túi ống phúc tinh mạc Rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất Tách da bìukhỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ dartos đưa tinh hoàn xuống, đặt tinhhoàn nằm giữa cơ và da bìu, cố định tinh hoàn vào cơ dartos, đóng da

Phương pháp Fowler- Stephen 1 thì là phương pháp đầu tiên đượcBevan giới thiệu 1903 sau đó được Fowler -Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959.Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôidưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp, ĐM tinh hoàn, ĐM dẫn tinh (tách

ra từ ĐM rốn một nhánh của ĐM chậu trong) ĐM cơ bìu tách ra từ ĐMthượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài, Các ĐM nối với nhau tạo thành cácvòng nối như nhánh mào tinh của ĐM tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nốinhánh của ĐM ống tinh và ĐM cơ bìu, họ tiến hành cặp tạm thời ĐM tinh đểxem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôitinh hoàn được nên có thể cặp cắt ĐM tinh hạ tinh hoàn xuống

Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng đểkhông làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối Kogan áp dụng vàbáo cáo thành công 89%

Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì được củng cố bởi thực nghiệmtrênchuột của Pascual (1989) , khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30 ngàysau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật

1996 Koff và Seth đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt mạch tinhcàng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93% Họ cho rằng thắt ĐMtinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và ĐM ốngtinh (xem hình 1.9)

Hình 1.9 Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996)

Khi tinh hoàn trong ổ bụng có thể vào bằng đường rạch Fey hay Jones(đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn), phương pháp vi phẫu nối ĐM tinhvới ĐM thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kếtquả thành công cao Năm 1983, Giuliano và cộng sự báo cáo hạ tinh hoàn trong

ổ bụng bằng nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới cho kết quả khả quan

Phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy bằngphẫu thuật nội soi Như trong phần chẩn đoán đã trình bày, ngày nay các tácgiả đưa ra nhiều chứng cứ giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trịTHKXB thể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm

mỹ và thành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy

Điều trị phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạtinh hoàn xuống bìu

Ngày nay dụng cụ được cải tiến và sử dụng hợp lý nên đã kết hợp chẩnđoán và điều trị cùng một thời điểm tiến hành Người đầu tiên mô tả phươngpháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) Tiếp theonhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị THKXB không sờ thấybằng nội soi như Caldamone và Amaral (1994) , Jordan và Winsdow (1994) ,Docimo và cộng sự (1995) , Popas và cộng sự (1996) , Lindgren và cộng sự(1998) , nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán và điều trị của các tác giảrất khả quan

Ở Việt Nam báo cáo của Lê Anh Dũng và Nguyễn Thanh Liêm kết quảphẫu thuật nội soi 60 bệnh nhân 1/2001 và 7/2004 , tốt không có biến chứng.Đào Trung Hiếu (2005) báo cáo 29 bệnh nhân với tinh hoàn nằm trong ổ bụngđiều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi , Đặng Quang Tuấn, NguyễnThành Như 2013 báo cáo 22 trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng phẫu thuậtbằng nội soi đạt kết quả tốt

Tiến hành phương pháp Fowler -Stephen 1 thì, 2 thì (cả hai thì bằng nộisoi như của Radmayr)

Xử trí THKXB không sờ thấy như Masao Tsujihata ở Osaka - Nhật bản

Tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy

Mổ thămdò nếu có hạ tinh hoàn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nghiên cứu:Gồm tất cả các các bệnh nhân được chẩn đoántinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, được khẳng định lại bằng nội soi

và điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng tại khoa Phẫu thuậtTiết Niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tinh hoàn không xuống bìu không sờthấy nhưng khi gây mê khám lại sờ thấy

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tinh hoàn không xuống bìu không sờthấy trên bệnh nhân giới tính không xác định

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tinh hoàn xuống bìu không sờ thấy

như-ng mổ mở

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu:

Nghiên cứu các bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 8-2015 đếntháng 8 - 2016

Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ thống nhất Cácthông tin gồm:

+ Phần hành chính

+ Đánh giá trước mổ:

Tuổi mổ: lựa chọn bệnh nhân trên 16

Lý do vào viện

Tinh hoàn không xuống bìu 1 bên hay 2 bên

Tinh hoàn không xuống bìu 1 bên, bên nào

Dị tật kèm theo

Kết quả chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT 64 dãy)

Tinh dịch đồ: Đánh giá số lượng tinh dịch (bình thường là 5ml) Đánh giá chất lượng tinh trùng, số lượng tinh trùng với chỉ số sinh

2-lý người trưởng thành (bình thường là trên 20 triệu/1ml tinh dịch) Bệnhnhân được hướng dẫn thời điểm, cách lấy, cách bảo quản tinh dịch theo sựhướng dẫn của thầy thuốc Xét nghiệm được thực hiện tại khoa xétnghiệm bệnh viện Việt Đức

Nồng độ Testosteron, LH, FSH trong máu: Định lượng Testosteronmáu, LH, FSH so sánh với chỉ số sinh lý người trưởng thành (Máy xét nghiệmtestosteron, LH, FSH máu tại khoa Hóa Sinh Bệnh viện Việt Đức)

Xét nghiệm nồng độ AFP, β- HCG trong máu(Máy xét nghiệmAFP, β- HCG máu tại khoa Hóa Sinh Bệnh viện Việt Đức)

Vị trí tinh hoàn lúc mổ cách lỗ bẹn trong bao nhiêu cm:

Cắt tinh hoàn teo chỉ còn vết tích

sinh thiết tinh hoàn

nội soi chẩn đoán

Thời gian mổ

Các tai biến trong mổ

+ Đánh giá sau phẫu thuật

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm

 Biến chứng sớm sau mổ: - Tụ máu

- Nhiễm trùng

- Hoại tử tinh hoàn

Đau sau mổ: dùng thước đo mức độ đau VAS

Thời gian nằm viện

- Đánh giá kết quả phẫu thuật xa: bệnh nhân được mời về kiểm tra tạibệnh viện Việt Đức thông qua khám lâm sàng và siêu âm sau 1 tháng, 3tháng, 6 tháng, 1 năm

* Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm:

- Vị trí tinh hoàn: - Ở đáy bìu

- Thể tích tinh hoàn được xác định bằng phương pháp siêu âm:

Đo bằng siêu âm các đường kính lớn nhất của tinh hoàn (mm): rộng dài - dày hai bên sau đó tính thể tích tinh hoàn theo công thức củaLambert:Thể tích (ml) = 0,71 x (rộng x dài x cao) /1.000

-+ Tính chỉ số teo tinh hoàn (TAI) theo công thức của Niedzilski :

Thể tích tinh hoàn lành – thể tích tinh hoàn bệnh x 100 = chỉ số teo tinh hoàn

Thể tích tinh hoàn lànhDùng kết quả trên để đánh giá kết quả phẫu thuật theo cách phân loạicủa Aubert (1982)

• Tốt: Thể tích tinh hoàn bệnh > 2/3 thể tích tinh hoàn lành

• Trung bình: 2/3 thể tích tinh hoàn lành ≥Thể tích tinh hoànbệnh>1/2 thể tích tinh hoàn lành

• Xấu: Thể tích tinh hoàn bệnh ≤ 1/2 tinh hoàn lành

Trường hợp THKXB cả hai bên thì so sánh thể tích của tinh hoàn với thểtích tinh hoàn bình thường (khoảng 18,6ml)

- Tinh dịch đồ: Đánh giá số lượng tinh dịch (bình thường là 2-5ml).Đánh giá chất lượng tinh trùng, số lượng tinh trùng với chỉ số sinh lýngười trưởng thành (bình thường là trên 20 triệu/1ml tinh dịch) Bệnhnhân được hướng dẫn thời điểm, cách lấy, cách bảo quản tinh dịch theo sựhướng dẫn của thầy thuốc Xét nghiệm được thực hiện tại khoa xétnghiệm bệnh viện Việt Đức

- Nồng độ Testosteron, LH, FSH trong máu: Định lượng Testosteronmáu, LH, FSH so sánh với chỉ số trước mổ(Máy xét nghiệm testosteron,

LH, FSH máu tại khoa Hóa Sinh Bệnh viện Việt Đức)

Ảnh 2.1: Đường kính của tinh hoàn

2.3.3 Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản với giản cơ, có đặt sondebàng quang

- Tư thế nằm ngửa, đầu thấp

- Khám lại bệnh nhân để có tìm thấy tinh hoàn hay không, nếu sờ thấychuyển mổ vùng bẹn và loại ra khỏi số liệu thu thập

- Sau khi rạch da, cân phúc mạc ngang qua rốn

- Đặt troca 10mm đầu tù qua vết rạch vào ổ bụng