Kết quả phẫu thuật gẫy kín xương mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổnthường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặcngang mức dây chằng chày dưới; TMCM, trật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp cổ chân là một khớp quan trọng của cơ thể, có khả năng chịu lựcgấp bốn lần trọng lượng cơ thể Do vậy nó có cấu trúc vững chắc với sự hợplại của đầu dưới xương chày, xương mác và khớp chày- mác sợi tạo nên hốmộng chày mác để khớp với ròng rọc của xương sên.Do vậy, biên độ vậnđộng của khớp cổ chân thể hiện ở bốn động tác là: gấp, duỗi, xoay trong vàxoay ngoài Sự vững chắc của khớp cổ chân phần lớn dựa vào cấu trúc phầncứng nên các tổn thương ảnh hưởng đến mộng chày mác đa phần gây biếndạng và mất vững khớp cổ chân

Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổnthường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặcngang mức dây chằng chày dưới; TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài; gẫymắt cá sau, tổn thương hệ thống dây chằng Mà nguyên nhân thường gặp ởhầu hết các tai nạn trong đó tai nạn giao thông là chủ yếu

Cơ chế gẫy thường là gián tiếp bởi hướng lực chấn thương và tư thếcủa cổ bàn chân gây ra gẫy xương, tổn thương hệ thống dây chằng, thươngtổn phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức năng của khớp cổ chân

Chính vì vậy đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị đúng, phục hồitốt giải phẫu, trả lại chức năng khớp cổ chân cho người bệnh

Trước đây, khi nền y học còn chưa phát triển thì phương pháp điều tribảo tồn là chủ yếu Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do khôngphục hồi tốt giải phẫu đã gây nên những di chứng trong điều trị bảo tồn như:đau khớp cổ chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt; can lệch; viêm thoái hóakhớp; cứng khớp Ngày nay khi y học phát triển, các bác sĩ được đào tạochuyên sâu cộng với trang thiết bị hiên đại thì điều trị bảo tồn ngày càng ít,vàchỉ còn áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch Trái lại điều trị bằng phẫu

thuật ngày càng phổ biến, với các kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồitốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầysên, nên khớp cổ chân được cố định vững chắc, giúp cho khớp được vận độngphục hồi chức năng sớm, hạn chế được các di chứng chấn thương.

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về phẫu thuậtkết hợp xương trong gẫy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad và Bugg(1954); nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren vàO’connor (1987)… đã thu được kết qủa tốt ở phần lớn các trường hợp

Ở Việt Nam cũng có các báo cáo của các tác giả: Nguyễn QuangLong(1973); Đoàn Lê Dân(1986); Nguyễn Văn Tâm(1997); Nguyễn HữuNgọc(2003); Bùi Trọng Danh (2008),Ma Ngọc Thành (2010)… Các báo cáonày cũng cho thấy những kết quả khả quan

Để đánh giá kết quả điều trị gẫy kín mắt cá chân bằng phương phápphẫu thuật, góp phần cho việc điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt, tránh

được các di chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật gẫy kín xương mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong gẫy xương mắt cá chân ở người trưởng thành được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật trong gẫy kín mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học

Mắt cá chân đóng vai trò quan trọng trong cấu tạo khớp cổ chân để duytrì chức năng khớp cổ chân Do vậy giải phẫu mắt cá chân gắn liền với giảiphẫu khơp cổ chân Bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Cấu tạo xương

1.1.1.1 Đầu dưới xương chầy: (Đóng vai trò hình thành giải phẫu mắt cá

trong và mắt cá sau):

Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:

- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước vàphía sau để không cho xương sên ra trước va ra sau Gờ sau xuống thấp hơnhay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặtngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cátrong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua

- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác

1.1.1.2 Phần dưới xương mác: (Đóng vai trò hình thành giải phâu mắt cá sau):

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài

từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy Đầu dướixương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm

Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạonên khớp sợi chày mác (Syndesmosis)

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân [28]

1.1.1.3 Xương sên

- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thânxương sên Được xem như một hình hộp sáu mặt Phía trên là xương chày,phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng

+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương máctạo nên một ròng rọc sên

+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp ; trước, giữa và sau+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên

- Phía trước xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía

mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm

- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xươnggót và xương ghe Gồm có các phần:

Phần chầy sên trước

Phần chày gót

Phần chầy ghe

LỚP SÂU

Phần sâu Chày-sên sau

Phần sâu Chày-sên trước

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bámvào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài

Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta) [6]

- Các dây chằng bên ngoài:

+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trướcngoài của xương sên

+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoàixương sên

+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót

Dâychằng mác- sên sau

Dây chằng mác gót

Dây chằng chầy mác trước

Dây chằng mác sên trước

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân

(mặt ngoài) [6 ]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước: dây chằng chày mác trước: chạy từ bờ trước ngoài xươngchày đến bờ trước đầu dưới xương mác

+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới,chạy từ MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ởtrên dây chằng ngang dưới

+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dàicủa xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng Ngang dưới

Dây chằng Chày

mác trước

Dây chằng Chày mác sau

Màng gian cốt

NHÌN TỪ SAU

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [11].

1.1.3 Liên quan vùng cổ chân.

* Động mạch:

+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạyphía trước cổ chân, dưới mạc hãm các gân duỗi xuống đổi tên thành độngmạch mu chân Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiênthuộc động mạch mác

+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chialàm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót

+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.

* Gân cơ vùng cổ chân.

+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ

trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dàicác ngón chân Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng Các cơ này tham gia vàođộng tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong

+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt

sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân

+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.

Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp

+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân

cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái Tham giađộng tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân.

- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: trần xương chày – sên, sên –MCT, sên – mắt cá ngoài Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, haibên là MCT và mắt cá ngoài giữ chặt xương sên ở giữa

- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm

tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi) Vì vậy chỉ cần biến dạng rấtnhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi

đứng và đi lại Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp

cổ chân

- Động tác của khớp cổ chân: gấp duỗi bàn chân Biên độ là 70º Trong đó: + Gấp về phía mu chân: 20º

+ Gấp về phía gan chân: 50º

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:

+ Xoay ngoài – xoay trong

+ Dạng – khép

+ Sấp – ngửa

1.2 Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học

- Năm 1771, Jean – Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá đó

là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân

- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lựcchấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thânxương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xươngsên ra ngoài gây TMCM

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoayngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở 1/3dưới đến 1/3 trên

- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đã giúp chonhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thươngvùng cổ chân như: Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO(1958), Danis Weber (1966)

Hình 1.5 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [11].

Hình 1.6 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [11].

Hình 1.7 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [11].

Hình 1.8 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [11].

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân vàhướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổnthương khác nhau.

- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là:

+ Gẫy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gẫyngang, nếu do xương sên đè nén thì đường gẫy đứng dọc (như trong cơ chếNgửa – khép)

+ Gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằngchày dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chếchấn thương

+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp

+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau

+ Tổn thương hệ thống dây chằng

1.3 Phân loại gẫy mắt cá chân.

Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá Có cách phân loại đơn giản như gẫymột mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phùhợp hơn như:

1.3.1 Phân loại của Lauge-Hansen.

Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướngcủa lực chấn thương Theo phân loại của Lauge-Hansen thì gẫy mắt cá gồmcác loại sau:

a Loại ngửa - xoay ngoài:

Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gâyrách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT

b Loại ngửa - khép.

Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫychéo đứng dọc ở MCT

c Loại sấp - dạng.

Gẫy ngang MCT và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài

d Loại sấp xoay ngoài.

Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân Gẫy MCT hoặc đứtdây chằng Delta

e Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.

Ít gặp Gây gẫy MCT, gẫy xương mác trên mắt cá ngoài, nhưng thườnggẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau

1.3.2 Phân loại theo Danis Weber.

- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chéo, trên dây chằng chày

mác dưới Dây chằng này thường bị đứt

- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa, màng

gian cốt bị rách

Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta

Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber.

1.3.3 Phân loại theo AO.

- Cách phân loại theo AO chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác:

a Kiểu A:

Gẫy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới Chia ra:

- A1: gẫy đơn thuần

- A2: kèm gãy MCT

- A3: kèm gãy mắt cá sau trong

b Kiểu B:

Gẫy xương ngang với dây chằng chày mác dưới Chia ra:

- B1: gẫy đơn thuần xương mác

- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.

- B3: có thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới phíasau ngoài

c Kiểu C:

Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới Chia ra:

- C1: gãy thân xương mác đơn thuần

- C2: gãy thân xương mác kèm theo thương tổn bên trong

- C3: gẫy cao đầu trên xương mác

Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưanêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn

Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ ápdụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng Đây là cáchphân loại được áp dụng khá phổ biến

Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được

+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân

+ Sưng nề biến dạng cổ chân

- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặngkhác kèm theo

- Thực thể:

+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chântrật ra ngoài, dấu hiệu nhát rừu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân Nếu muộnhơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân Trong trường hợp gẫymắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau

+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn cóđiểm đau chói

+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không

Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT Gẫy xương mác cao hay thấp

- Trên phim nghiêng chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không

1.5 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.

- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại.Vào thế kỉ V trướcCông nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay

- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trênmắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xươngsên ra ngoài Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khucẳng chân sau

- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau củagẫy mắt cá Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổnthương dây chằng hoặc cả hai.

- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trênthực nghiệm Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào năm 1832

- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ông dùng đinh vàvis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương Sau đó Lambotte đã trình bày kỹthuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá

- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley(1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987) đã thực hiện phẫu thuật KHXvùng cổ chân và cho kết quả tốt

- Trong nước: qua báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long (1973),Nguyễn Văn Thái (1985), Đoàn Lê Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm(1997),Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh (2008), đã điều trị KHXcho một số trường hợp gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt

- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằmphục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổchân, hạn chế các di chứng chấn thương

1.6 Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân.

1.6.1 Điều trị bảo tồn.

- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch hoặc

di lệch ít, không thể mổ vì toàn thân có bệnh xấu, tại chỗ da và phần mềmxấu, viêm nhiễm

- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chếchấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, thường

là lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong để đưa các đầu xương gẫy về

vị trí giải phẫu

- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau:

+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõngxuống bàn, để trùng các cơ khu cẳng chân sau

+ Người nắn: Hai bàn tay ôm vòng lấy cổ chân người bệnh, vừa kéoxuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên gốingười nắn Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay ấnmạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đó các đầuxương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật

+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân.Tập vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột Sau 1 tuần chụp kiểm tra bóbột tròn kín Sau 1 tháng tập đi Để bột 10 tuần

+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại

- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschnerqua xương gót, kéo tạ

- Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường

để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớpgiả, nhiều trường hợp không đi lại được

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

xương gẫy, làm vững chắc mộng chầy mác, phục hồi dây chằng, trả lại chínhxác diện khớp chầy sên.

- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xươnggẫy Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật Tiếp theo có nhiều tác giả nhưCoonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã thựchiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt

+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín chokết quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém

+ Breedeveld và cộng sự (Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu vàtrì hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%

+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX đạt kết quả tốt, khá là 93,7% + Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002)

sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%,tốt là 17%

- Trong nước đã có một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX gẫykín mắt cá chân như:

+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX tronggẫy kín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào trungbình và kém

+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong

dó kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25%

+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân , Vũ Hải Nam và PhíMạnh Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt

và rất tốt là 83,33 %, trung bình là 16,67%

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học có nêu 31

ca gẫy Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình6,45%, xấu 9,68%

1.6.2.2 Đường mổ

- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS Đường mổ bắt đầu từtrên MCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước, tĩnhmạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ Nếu có gẫyMCS thì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT

- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc mặtngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên Tùy ổ gẫy cao hay thấp màđường mổ dài hay ngắn

b Xương mác.

Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồigiải phẫu của cổ chân Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cốđịnh MCT Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nộitủy Gẫy thấp có thể dùng vít xốp hay néo ép Nếu gẫy xương mác cao, KHXbằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng

Hình 1.10 Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT.

Hình 1.11 Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác.

c Gẫy MCS.

- Đối với mảnh gẫy MCS, hầu hết các tác giả đều thống nhất nếu mảnhgẫy chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX để làm vữngkhớp cổ chân và tránh thoái hóa khớp sau này do bề mặt khớp không đều

- MCS được bộc lộ cùng đường mổ với MCT, đường mổ có thể hơi rasau nếu xác định có gẫy MCS Sau khi đặt lại ổ gẫy, cố định bằng vít xốp

hoặc đinh Kirschner.

Hình 1.12 Kỹ thuật cố định gẫy MCS.

d TMCM.

Thường gặp trong gãy mắt cá mà ổ gẫy xương mác cao trên khớp chàymác dưới Sau khi cố định vững chắc ổ gẫy xương mác, đánh giá sự vữngchắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác rangoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân Nếu đầu dướixương mác di chuyển ra ngoài hơn 3 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổchân Nghiệm pháp này gọi là Test Cotton

Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vis xốp từ xương mácsang đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong

Vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm Nhóm AO chủ trươngdùng vít đủ ren, loại vít tốt nhất còn đang thảo luận Vì phần trước của xươngsên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển rangoài khoảng 2cm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết đểbàn chân gấp tối đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở

sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân

Mục đích của cố định ngang khớp chày mác là giữ mối quan hệ giữa đầudưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằngchày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 12 tuần

Hình 1.13 Nghiệm pháp Cotton.

Hình 1.14 Kỹ thuật cố định khi có TMCM.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cá chân điều trị bằngphương pháp phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Không phân biệt tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương

- Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu:

+ Gẫy kín một, hai, hoặc ba mắt cá

+ Cả gẫy cũ và gẫy mới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đầy đủ về thủ tục hành chính, hồ sơ bệnh án,phim X quang, cách thức phẫu thuật

- Gẫy hở vùng cổ chân

- Các trường hợp có gẫy xương khác ảnh hưởng đến phục hồi chức năng

cổ chân: vỡ xương gót, xương sên, các tổn thương phức tạp ở bàn chân, gẫyxương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giákết quả xa

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu.

- Ba khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức

- Thời gian dự kiến từ 9/2015- 9/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin bằng phỏng vấn trực tiếp, tham khảo hồ sơ bệnh

án, thư mời khám lại theo yêu cầu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các yếu tố chung:

+ Tuổi

+ Giới

+ Vị trí gẫy

+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

+ Thời gian: từ khi bị gẫy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khiphẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại

- Các yếu tố về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị

+ X quang: hình ảnh gẫy các mắt cá, gẫy xương mác cao hay thấp,mức độ TMCM và trật khớp chầy sên

+ Mức độ tổn thương dây chằng

+ Cách thức phẫu thuật:

MCT: KHX bằng đinh Kirschner, Vis xốp, néo ép

Xương mác: nẹp vis, đinh nội tủy, néo ép

Kết quả X quang sau mổ: có đạt giải phẫu không ?

Có các biến chứng: tổn thương mạch máu, thần kinh, cắt cụt + Kết quả xa: đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểmcủa Trafton P.G ; Bray.T.J; Simpson L.A Dựa vào các yếu tố sau:

Đau:

- Đau trong cuộc sống hàng ngày: 8 điểm

- Đau khi nghỉ ngơi: 0 điểm

b Vững khớp:

- Vững trên lâm sàng: 15 điểm

- Không vững khi hoạt động thể thao: 5 điểm

- Không vững trong cuộc sống: 0 điểm

c Đi bộ:

- Đi xa không đau: 15 điểm

- Đi xa đau nhẹ: 12 điểm

- Đi xa bị giới hạn: 8 điểm

- Đi ngắn: 4 điểm

- Không có khả năng đi: 0 điểm

d Chạy:

- Chạy xa không đau: 10 điểm

- Chạy xa đau nhẹ: 8 điểm

- Chạy đau vừa phải: 6 điểm

- Liền xương vị trí giải phẫu: 25 điểm

- Có phản ứng thay đổi nhẹ mặt khớp: 15 điểm

- Khe khớp nhỏ hẹp nhưng > 2mm: 10 điểm

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Thông tin được thu thập theo bệnh án mẫu

- Đánh giá kết quả điều trị và tư vấn cho bệnh nhân về chế độ tập luyện

và hướng điều trị tiếp theo

- Đánh giá trước phẫu thuật:

+ Khám lâm sàng: thăm khám các thương tổn tại chỗ và các bộ phận khác.+ Chụp X quang: xác định tổn thương gẫy xương, phân loại, cóTMCM không? Mức độ trật của xương sên

+ Các cận lâm sàng khác: Xét nghiệm máu, sinh hóa, siêu âm bụng,điện tim, chụp tim phổi

+ Tư vấn, giải thích cho bệnh nhân và người nhà về bệnh tật vànhững nguy cơ khi phẫu thuật

- Cách thức phẫu thuật

+ Vô cảm: thường gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản

+ Sát trùng, trải toan, ga rô

+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác trước khi KHX MCT KHXvững chắc xương mác đảm bảo đủ độ dài, thường dùng nẹp vít, có thể dùngđinh Rush nội tủy, nếu gẫy thấp có thể néo ép, vít xốp nội tủy Chúng tôithường dùng nẹp vit, vì vừa KHX vững chắc lại vừa chống di lệch xoay

+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy MCT, KHX MCT, thường với vít xốp, có thể dùngđinh Kirschner, néo ép Nếu có gẫy MCS thì KHX trước khi KHX MCT

+ Kiểm tra nếu có TMCM thì bắt vít xốp từ xương mác sang đầu dướixương chày trên khe khớp chày sên 1.5 - 2 cm

+ Bơm rửa, khâu phục hồi dây chằng, bao khớp, cầm máu Có thể đặthoặc không đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp

+ Khâu da 2 lớp