Đánh giá hiệu quả thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bằng phương pháp mang thai hộ tại bệnh viện phụ sản trung ương

Trước khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ra đời, khi người vợkhông thể có con hay mang thai, người chồng có thể giao hợp với một ngườiphụ nữ khác hoặc bơm tinh trùng vào tử cung của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ xưa, việc chăm lo gia đình, nuôi dạy con cái đã là ”nhiệm vụ”không thể thiếu của người phụ nữ Niềm hạnh phúc vô bờ bến của mỗi ngườiphụ nữ đó là làm vợ và làm mẹ, được chăm sóc cho những người mình yêuthương, điều đó không thay đổi theo tiến trình lịch sử, theo những thay đổitrong quan niệm thời đại song không phải người phụ nữ nào cũng có đượcniềm hạnh phúc tưởng chừng như rất đơn giản ấy, vì một số nguyên nhân họkhông thể có con một cách tự nhiên như những phụ nữ khác

Khoa học phát triển, những hiểu biết của con người về quá trình thụtinh và sinh sản càng được mở rộng, các phương pháp chữa trị vô sinh đãngày càng phát triển, sự ra đời của Louise Brown - em bé thụ tinh trong ốngnghiệm đầu tiên trên thế giới (năm 1978) đã mở ra một trang phát triển mớicủa các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Hàng loạt các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kháccũng ra đời và liên tục được cải tiến với tỷ lệ thai lâm sàng của mỗi chu kỳđiều trị cao hơn hẳn sinh lý sinh sản bình thường của con người

Năm 1985 kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ lần đầutiên thực hiện tại Mỹ thành công[1] Từ đó đến nay kỹ thuật thụ tinh trong ốngnghiệm - mang thai hộ được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới (Anh, Hà Lan,

Úc, Bỉ, Ấn Độ, Canada )[2] thỏa mãn niềm mong ước được làm mẹ cho hàngtriệu phụ nữ bất hạnh không thể mang thai bằng chính tử cung của mình

Những năm vừa qua, vì Việt Nam cấm mang thai hộ nên đã có ngườiphải ra nước ngoài để thực hiện dịch vụ này với chi phí cao Trở về nước, họlại gặp phải rất nhiều khó khăn khi làm giấy tờ xác định hồ sơ nhân thân chocháu bé trong khi các kỹ thuật đó hoàn toàn có thể thực hiện được tại nước ta.Đáp ứng nhu cầu cấp thiết trên, ngày15/03/2015, theo Nghị định số10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 do chính phủ ban hành quy định về sinhcon bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về điều kiện mang thai hộ vìmục đích nhân đạo Bệnh viện Phụ sản trung ương; bệnh viện đa khoa trung

ương Huế và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tp Hồ Chí Minh sẽ được thực hiệnngay kỹ thuật mang thai hộ[3].

Để đánh giá một cách toàn diện kết quả của phương pháp này Đểkhông ngừng nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu kết quả vàcác yếu tố ảnh hưởng lên kết quả của phương pháp TTTON mang thai hộ từ đórút ra kinh nghiệm, nâng tỷ lệ thành công của phương pháp và mở rộng kỹ thuậtnày cho các trung tâm TTTON khác ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài

"Đánh giá hiệu quả thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bằng phương pháp mang thai hộ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp mang thai hộ tại bệnh viện phụ sản trung ương.

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương phápmang thai hộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH MANG THAI HỘTẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI.

Từ mang thai hộ (surrogacy) đã tồn tại từ lâu, nhưng việc mang thai hộthật sự chỉ có thể thực hiện sau khi con người thực hiện thành công kỹ thuậtTTTON Trước khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ra đời, khi người vợkhông thể có con hay mang thai, người chồng có thể giao hợp với một ngườiphụ nữ khác hoặc bơm tinh trùng vào tử cung của người phụ nữ này để mangthai và việc này thời đó cũng được xem là “mang thai hộ” Người phụ nữ này

có thể có thai, sau đó trao con lại cho cặp vợ chồng có nhu cầu Khi này thật

ra đứa trẻ là con sinh học giữa người chồng và người phụ nữ mang thai hộ, sựviệc trên thường ít được luật pháp và đạo đức xã hội chấp nhận Ngày nay với

sự phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, cụ thể là TTTON, cho phép lấy tinhtrùng và noãn của một cặp vợ chồng ra ngoài cơ thể, cho tinh trùng và noãnthụ tinh để tạo phôi, nuôi cấy phôi và cho đưa phôi vào tử cung một phụ nữkhác để mang thai thì kỹ thuật mang thai hộ chính danh mới có thể được thựchiện đúng nghĩa

Trường hợp mang thai hộ chính danh đầu tiên được báo cáo ở Mỹ(1985)[1] Mỹ là nước có nhiều kinh nghiệm và báo cáo các nghiên cứu liênquan đến mang thai hộ trên thế giới, bên cạnh đó nhiều nước khác cũng chophép mang thai hộ (chiếm hơn 1/3 quốc gia được khảo sát trên thế giới)

Một số cặp vợ chồng, do người vợ vì ngại những thay đổi khi mang thai vàđau đớn khi chuyển dạ đẻ nên muốn nhờ người khác mang thai hộ mặc dùkhông có chỉ định của bác sỹ, trong trường hợp này việc mang thai hộ khôngcòn vì mục đích nhân đạo mà vì tính chất thương mại, hay còn gọi là đẻ thuê(“womb for rent” hoặc “commercial surrogacy”)[2]

Luật pháp của từng quốc gia về mang thai hộ khác nhau:

Tại Anh, đẻ thuê không được luật pháp cho phép và bị ngăn cấm từ

năm 1985, chỉ cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, bà mẹ mang thai

hộ vẫn được pháp luật cho phép duy trì quan hệ với đứa trẻ sau khi sinh ngay

cả khi họ không có quan hệ họ hàng[4]

Tại Mỹ, vấn đề đẻ thuê vẫn còn gây nhiều tranh cãi về mặt luật pháp,

một số bang chấp nhận việc đẻ thuê, còn một số bang thì nghiêm cấm đẻthuê[2]

Ở Canada chỉ chấp nhận mang thai hộ nhân đạo, người mang thai hộ

sẽ được chi trả các phí tổn cho quá trình mang thai hộ, ngoài ra bất cứ khoảnthù lao khác đều trái luật[5]

Ở Nam Mỹ, tòa án dân sự tối cao sẽ xem xét hồ sơ mang thai hộ trước

khi bắt đầu quá trình Việc này nhằm nhận biết cặp vợ chồng cần mang thai

hộ thực thụ và hạn chế tối đa đẻ thuê[2]

Tại các nước Châu Á, Nhật Bản cũng cho phép mang thai hộ vì mục đích

nhân đạo Ả Rập xê út theo quan niệm tôn giáo không chấp nhận việc mangthai hộ[6]

Trung Quốc: Bộ Y Tế ban hành luật mang thai hộ nhân đạo vào năm

2001, mặc dù vậy các báo cáo cho thấy việc mang thai hộ bất hợp pháp(illegal surrogacy) trên thị trường chợ đen (“black market”) vẫn đang pháttriển mạnh mẽ ở Trung Quốc[2]

Tại Ấn độ: Việc đẻ thuê đang trở thành một ngành kinh doanh phát

triển mạnh mẽ, Ấn độ trở thành một nơi mà cả thế giới biết tới với việc đẻthuê chuyên nghiệp thông qua những hoạt động du lịch gắn liền với đẻ thuê.Dịch vụ đẻ thuê đang bóc lột những người phụ nữ nghèo ở đây và làm giatăng tỷ lệ tử vong mẹ[2]

Lý giải về việc gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ, các nghiên cứu cho thấy: khi

mà tại Mỹ, số phôi được chuyển vào tử cung người mang thai hộ không quá

hơn 2, thì tại Ấn Độ để tăng khả năng mang thai, số phôi được chuyển lên đến

5 phôi Việc chuyển một số lượng lớn phôi tiềm ẩn những nguy cơ về sứckhỏe cho mẹ, chửa đa thai làm gia tăng tỷ lệ tiền sản giật, sản giật, rau bongnon, nhiễm khuẩn hậu sản, băng huyết, trầm cảm sau sinh…mặc khác chuyểnnhiều phôi đồng nghĩa với việc tăng liều các thuốc nội tiết, tăng tác dụng phụcủa thuốc

Cũng chính vì lý do này, các nhà chức trách Ấn Độ đang cân nhắc sửa đổiluật mang thai hộ[2]

Tại Việt Nam: Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời tại

Việt Nam năm 1998 Sau đó kỹ thuật xin noãn – TTTON đã thành công vàonăm 2000 Sau đó, một số trường hợp mang thai hộ đặc biệt cũng được thựchiện thành công vài năm sau đó với sự cho phép đặc biệt của Bộ Y Tế Từnăm 2003, kỹ thuật mang thai hộ bị cấm thực hiện ở Việt Nam theo nghị định

số 12/2003/NĐ – CP của Chính phủ Từ đó đến nay, những cặp vợ chồng cóchỉ định mang thai hộ phải đi nước ngoài điều trị hoặc chấp nhận không cócon Việc cho phép trở lại việc thực hiện mang thai hộ ở Việt Nam mở ranhiều hy vọng và cơ hội cho nhiều cặp vợ chồng không may mắn[7]

Pháp luật Việt Nam (theo Luật hôn nhân gia đình sửa đổi 2014) chỉ chophép những trường hợp mang thai hộ vì mục đích nhân đạo “Mang thai hộ vìmục đích nhân đạo” được giải thích là việc một người phụ nữ tự nguyện,không vì mục đích thương mại giúp mang thai cho cặp vợ chồng mà người vợkhông thể mang thai và sinh con ngay cả khi đã áp dụng các biện pháp hỗ trợsinh sản Cách thực hiện là lấy noãn của người vợ và tinh trùng của ngườichồng TTTON để tạo phôi, sau đó cấy phôi vào tử cung của người tự nguyệnmang thai để người này mang thai và sinh con, con sinh ra là con chung củacặp vợ chồng nhờ mang thai hộ kể từ thời điểm con được sinh ra

Điều kiện để một cặp vợ chồng có quyền nhờ mang thai hộ:

 Có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền về việc người vợ khôngthể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng các biện pháp hỗ trợsinh sản

 Cặp vợ chồng đang không có con chung

 Đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý, tâm lý

Điều kiện của một người có quyền nhận mang thai hộ:

 Là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng của cặp vợchồng nhờ mang thai hộ

 Đã từng sinh con và chỉ được mang thai hộ 1 lần

 Ở độ tuổi phù hợp và có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền vềviệc có khả năng mang thai hộ

 Người phụ nữ mang thai hộ phải được sự đồng ý bằng văn bản củangười chồng nếu có chồng

 Phải được tư vấn về mặt y tế, pháp lý, tâm lý

Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra cáchormone giải phóng.Trong đó có các hormon giải phóng hormon hướng sinhdục, gọi tắt là Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone)

Gn-RH là một decapeptid có cấu trúc chung cho tất cả các động vật có

vú và được tổng hợp từ một tiền chất có 92 acid amin ở giải tiền thị giác

Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết

cả FSH và LH Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đếntuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết[8], [9]

 FSH (Follicle Stimulating Hormone) kích thích nang noãn của buồngtrứng phát triển và trưởng thành.

 LH (Luteinizing Hormone) phối hợp với FSH kích thích nang noãnphát triển, kích thích nang noãn chế tiết estrogen, kích thích nang noãntrưởng thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kíchthích hoàng thể chế tiết progesteron và estrogen[10]

Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết,chức năng ngoại tiết là sinh noãn, còn chức năng nội tiết là chế tiết ra cáchormon sinh dục:

 Vỏ nang trong chế tiết estrogen

 Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron

 Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen (hormon nam)

Buồng trứng hoạt động dưới sự điều khiển trực tiếp của tuyến yên vàgián tiếp của vùng dưới đồi[10] Mối liên quan hoạt động chức năng giữavùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng được thể hiện ở hình dưới đây:

Hình 1.1 Trục dưới đồi (Hypothalamus) – Tuyến yên (Pituitary) – Buồng

trứng (Ovary)[11]

1.2.2 Cấu tạo và sự phát triển của nang noãn

1.2.2.2 Sự phát triển của noãn

a Sự chiêu mộ các nang noãn (recruitment)

Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được chiêu mộvào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạtđến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn Cơ chế của sự chiêu mộ các nangnoãn nguyên thủy vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vàokiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồngtrứng Số lượng các nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm nangnoãn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều nhất khi mới sinh và giảm dần khituổi càng lớn.[13]

b Sự chọn lọc nang noãn (Selection)

Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành.Một số nang noãn trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn

bị cho sự phóng noãn sau này Các nang noãn này thường là các nang đáp ứngtốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt, và chếtiết rất nhiều estradiol[13]

c Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)

Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽvượt trội hơn những nang khác Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết

ra estradiol rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trộitiết ra inhibin (trọng lượng phân tử > 70.000 D) Inhibin ức chế sự chế tiếtFSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm giảm khả năng chếtiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của androgen và thoái hóacủa các nang khác, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ riêng nang noãnvượt trội đó[13]

d Sự thoái hóa của nang noãn (atresia)

Dihydrotestosterone (DHT) đã được chứng minh là ức chế hoạt độngchuyển hóa androgen thành estradiol của nang noãn Do đó, môi trường chứaandrogen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa của nó[13]

e Sự phóng noãn (ovulation)

Phóng noãn là một quá trình mà thông qua đó một noãn có khả năngthụ tinh được giải phóng từ một nang noãn

Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay

cả trên cùng một người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là

34 - 38 giờ sau sự khởi phát của đỉnh LH.Phóng noãn không phải là một sựkiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫnđến sự phóng noãn[13]

Vài giờ trước khi phóng noãn, có hai hiện tượng đồng thời xảy ra dướitác dụng của progesterone là:

 Các tế bào vỏ ngoài của nang trứng chín giải phóng các enzym tiêuprotein từ các bọc lysosom Dưới tác dụng của enzym này, thành nang

bị phá hủy trở nên mỏng hơn và yếu hơn

 Tăng sinh các mạch máu ở thành nang đồng thời tại đây prostaglandincũng được bài tiết Dưới tác dụng của prostaglandin các mao mạch giãn

ra và tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào trong nang

Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thànhnang lại mỏng, yếu vì vậy nang sẽ vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nangtrứng.Hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào thời điểm 13 - 14 ngày trướckhi có kinh lần sau.Thông thường mỗi chu kỳ chỉ có một nang trứng vỡ vàxuất noãn ở cả hai buồng trứng[14]

1.2.3 Cấu tạo và sự di chuyển của tinh trùng

1.2.3.1 Cấu tạo tinh trùng

Từ tế bào mầm của tinh hoàn tạo thành những tinh nguyên bào rồi pháttriển thành những tinh bào I Mỗi tinh bào I có 46 NST, tinh bào I phân chiagián phân giảm số thành tinh bào II có 23 NST.Tinh bào II phân chia giánphân nguyên số thành tiền tinh trùng rồi phát triển thành tinh trùng có 23NST Trong số 23 NST của tinh trùng có 22 NST thường và 1 NST giới tính

X hoặc Y Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc giữa và đuôi[13]

1.2.3.2 Sự di chuyển của tinh trùng

Sau khi được hình thành trong ống sinh tinh, tinh trùng tách khỏi các tếbào Sertoli và lớp biểu mô của ống sinh tinh để di chuyển vào lòng của ốngsinh tinh.Lúc này tinh trùng đã có hình dạng đặc trưng nhưng chưa có khảnăng di động Tinh trùng đi từ các ống sinh tinh vào đến mào tinh chủ yếu dotác động luồng dịch di chuyển và một phần do các nhung mao

Trước khi xuất tinh, các tinh trùng trưởng thành tập trung ở vùng đuôimào tinh.Nếu không xuất tinh kéo dài, các tinh trùng già sẽ dần dần thoái hóa

và tiêu đi, đồng thời các tinh trùng mới vẫn tiếp tục được sinh ra và đi đếnđuôi mào tinh Bình thường tại đuôi mào tinh sẽ tồn tại cùng lúc nhiều thế hệtinh trùng khác nhau

Ngay trước khi phóng tinh, tinh trùng trưởng thành từ mào tinh sẽ dichuyển vào ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo để ra ngoài Trên đường đitinh trùng được hòa với các dịch tiết từ các tuyến phụ để tạo thành tinh dịch: cáctúi tinh, tiền liệt tuyến, các tuyến niệu đạo…Sự co thắt của ống dẫn tinh, cáctuyến phụ, phối hợp với sự co thắt hệ cơ xung quanh tạo thành một áp lực rấtmạnh lúc phóng tinh, làm tinh dịch bị bắn ra ngoài theo đường niệu đạo

Tinh dịch được phóng vào âm đạo, gần lỗ ngoài cổ tử cung.pH tinhdịch vào khoảng 7,2 - 7,8 Trong khi pH của âm đạo thường < 5 Do đó, ngaysau khi phóng tinh , tinh dịch đông, vón cục, do sự hình thành fibrin, tạothành một vỏ bọc để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo vàgiữ tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài Môi trường

âm đạo sau đó bị kiềm hóa do khả năng đệm của tinh dịch Sự ly giải bắt đầuxảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin, và giải phóng tinh trùng[13]

Sự di chuyển của tinh trùng trong buồng tử cung được sự hỗ trợ của nhiềuyếu tố:

 Sự co thắt của cơ trơn tử cung

tiếp xúc được với màng trong suốt (zona pelucida) bao quanh trứng.Khi tinhtrùng tiếp xúc với các thụ thể trên bề mặt màng trong suốt, phản ứng cực đầu(acrosome reaction) xảy ra, các men bên trong cực đầu của tinh trùng đượcphóng thích Các men này cùng với tác động xuyên phá của tinh trùng giúptinh trùng xuyên thủng được lớp màng zona, đi vào khoang quanh noãn chuivào bên trong noãn

Sự xâm nhập của một tinh trùng đầu tiên vào trứng kích thích hàng loạtphản ứng sinh học từ noãn.Noãn sẽ tiết vào khoang quanh noãn một chất làmthay đổi cấu trúc bên mặt trong của màng trong suốt, ngăn cản sự xâm nhập củacác tinh trùng khác.Noãn tiếp tục hoàn tất quá trình giảm phân II, hình thành thểcực thứ 2.Đến thời điểm này bộ nhiễm sắc thể của noãn mới là n nhiễm sắcthể.Hai tiền nhân từ từ tiến lại gần nhau ở giữa hợp tử và hợp nhất thành nhâncủa hợp tử.Quá trình phân chia của hợp tử bắt đầu để hình thành phôi

Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi trứng.Dưới tác động của cáclông chuyển và sự co thắt của cơ trơn vòi trứng, phôi di chuyển trong dịchvủa vòi trứng hướng về buồng tử cung.Phôi vào đến buồng tử cung khoảng 4

- 5 ngày sau khi thụ tinh, vào giai đoạn cuối của phôi dâu (morula) hoặc đầucủa phôi nang (blastocyst) Trong thời gian đó, nội mạc tử cung được chuẩn

bị cho quá trình làm tổ nhờ ảnh hưởng của progesterone do buồng trứng tiết

ra trong giai đoạn hoàng thể Phôi sẽ bám vào nội mạc tử cung để làm tổ vàothời điểm 6 - 7 ngày sau khi thụ tinh[13]

1.3 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM – MANG THAI HỘ

1.3.1 Định nghĩa các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm[15]

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization):là chọc hút một

hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đãđược lọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi,chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection): kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông

thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bàotương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác

Thụ tinh trong ống nghiệm mang thai hộ (IVF - surrogacy): là chọc

hút noãn đã trưởng thành từ buồng trứng của người nhờ mang thai hộ , sau đócho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) của chồng người nhờ mang thai hộtrong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốtvào buồng tử cung của người nhận mang thai hộ(đã được chuẩn bị niêm mạc tửcung) để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi

Hình 1.3 Thụ tinh trong ống nghiệm – mang thai hộ[16]

1.3.2 Chỉ định TTTON – mang thai hộ

1.3.2.1 Không có tử cung hoặc tử cung dị dạng

 Dị dạng tử cung bẩm sinh:

Trên thai gái, ở giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller và ống Wolff phốihợp phát triển thành bộ phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thoái triển, cònhai ống Muller sẽ kết hợp với nhau ở giữa để tạo thành tử cung, buồng trứng

và âm đạo Các dị dạng đường sinh dục xuất phát từ rối loạn sự kết hợp giữahai ống Muller này Sự kết hợp hai ống Muller có thể xảy ra hoàn toàn bình

thường tạo nên bộ phận sinh dục nữ trong và ngoài bình thường, nhưng nếu

có hiện tượng kết hợp dở dang ở từng giai đoạn sẽ gây ra những dị dạng khácnhau cụ thể là:

- Rối loạn hoàn toàn sự kết hợp hai ống Muller sẽ tạo ra hai tử cung, hai

cổ tử cung và hai âm đạo

- Rối loạn không hoàn toàn sự kết hợp hai ống Muller ở từng giai đoạnsớm hay muộn khác nhau sẽ tạo ra các dị dạng: tử cung hai buồng, hai cổ tửcung một âm đạo, tử cung có vách ngăn hoàn toàn, không hoàn toàn

- Ống Muller chỉ phát triển 1 bên sẽ tạo thành tử cung một sừng, một cổ

tử cung

- Ống Muller ngừng phát triển sẽ có dị dạng không có tử cung (hộichứng Rokitansky – tỷ lệ gặp 1/5000 phụ nữ), hoặc tử cung bất sản

 Không có tử cung do phẫu thuật cắt tử cung: bệnh lý tại tử cung (u xơ tử

cung), tai biến sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, đờ tử cung, vỡ tử cung…)

1.3.2.2 Các bệnh lý mắc phải tại tử cung:Bao gồm

 Dính buồng tử cung:đây là biến chứng do viêm nhiễm ngược dòng

từ âm đạo, cổ tử cung hoặc biến chứng sau nạo hút thai[17]

 U xơ tử cung, khối lạc nội mạc tử cung …

1.3.2.3.Bệnh lý nội khoa nặng không thể mang thai

- Suy tim: là tình trạng bệnh lý, trong đó cơ tim giảm hay mất khả năngcung cấp máu nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngay

cả lúc nghỉ ngơi

- Hẹp, hở van hai lá nặng

- Hẹp, hở van 3 lá nặng

- Bệnh tim bẩm sinh: tam chứng, tứ chứng fallot…

Các tổn thương có thể đơn độc hoặc phối hợp

1.3.2.4.Sảy thai liên tiếp

1.3.2.5.TTTON thất bại nhiều lần[18]

1.3.3 Quy trình TTTON mang thai hộ

- Thủ tục pháp lý: người nhờ và người mang thai hộ phải thực hiện cáccam kết trên nguyên tắc tự nguyện và đúng pháp luật

- Khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm để đảm bảo người nhờ vàngười mang thai hộ đúng tiêu chuẩn

- Sử dụng nội tiết để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt của người nhờ vàngười mang thai hộ

- Kích thích buồng trứng của người nhờ mang thai hộ song song vớichuẩn bị niêm mạc tử cung của người mang thai hộ bằng nội tiết

- Chọc hút lấy noãn của người nhờ mang thai hộ

- Tinh trùng của chồng người nhờ mang thai hộ được lấy vào ngày người nhờmang thai hộ chọc hút noãn

- Thụ tinh trong ống nghiệm noãn người nhờ mang thai hộ với tinhtrùng chồng người nhờ mang thai hộ

- Chuyển phôi vào buồng tử cung người mang thai hộ Hỗ trợ giai đoạnhoàng thể

- Thử thai và hỗ trợ nội tiết thai kỳ nếu có thai

1.3.4 Các thuốc sử dụng trong TTTON – mang thai hộ

1.3.4.1 FSH (follicule stimulating hormone)

a Tác dụng FSH:FSH có tác dụng kích thích trực tiếp nang noãn buồng

trứng phát triển thành nang noãn trưởng thành

b Các chế phẩm FSH

- hMG: nguồn gốc từ nước tiểu, chứa 75đv FSH và 75đv LH, do vậyngoài tác dụng của FSH thì còn có tác dụng của LH, ngoài ra hMG còn chứacác protein lạ trong nước tiểu dễ gây phản ứng dị ứng

- FSH tinh chế cao: được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ mạn kinhnhưng qua quá trình tinh chế cao tách chiết LH ra nên tác dụng của LH trongcác chế phẩm này rất thấp, các chế phẩm là Fostimol,Menogon

- FSH tái tổ hợp: Công nghệ tổng hợp FSH bằng phương pháp tái tổ hợpADN đã tạo ra FSH tinh khiết, loại trừ LH ngoại sinh, giảm được sự xuất hiệnđỉnh LH sớm do vậy tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm, cải thiện chấtlượng noãn, các chế phẩm: Puregon (alphatrophin); Gonal - F (betatrophin).

c Chống chỉđịnh

- U buồng trứng, u vú, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi.

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân

- Dị ứng thành phần của thuốc

- Suy buồng trứng nguyên phát

- Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường không phải dobuồng trứng đa nang

d Tác dụng không mong muốn

- Hội chứng quá kích buồng trứng

- Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa [19]

1.3.4.2 hCG (Human chorionic gonadotropin)

a Cấu tạo

hCG là một lycoprotein có trọng lượng phân tử là 38kDa Phân tử gồm 2chuỗi protein không cân nhau, chuỗi alpha không đặc hiệu có 92 acid amin vàchuỗi beta đặc hiệu có 145 acid amin

Chuỗi alpha giống chuỗi alpha của FSH, LH, TSH, chuỗi beta đặc hiệu cho

LH và hCG Đoạn cuối của chuỗi beta có gắn một chuỗi carbonhydrat làmcho quá trình giáng hóa phân tử này bị chậm lại, do đó thời gian bán hủy củahCG là 36 giờ dài hơn so với LH chỉ là 4 giờ

b Chế phẩm

- hCG có nguồn gốc nước tiểu: được chiết xuất từ nước tiểu của phụnữcó thai: Prenyl 5000 IU

- hCG tái tổ hợp: được sản xuất từ công nghệ tái tổ hợp, không chứa cáctạp chất và protein lạ do đó hoạt tính sinh học ổn định hơn biệt dược:Ovitrelle 250µg, tương ứng với 6500 IU hCG

d Vai trò của hCG đối với trưởng thành noãn

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứachuỗi  hoàn toàn tương tự như LH, nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lênnang noãn và noãn Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn

và thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thường được sử dụng thay thế LH đểkích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn HCG thường được cho vàothời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn bị phóng noãn

c Tác dụng không mong muốn

Nóng bừng, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài

1.3.4.4 GnRH đối vận

a Cấu tạo

GnRH đối vận được cấu tạo bằng cách thay đổi phần lớn các acid amin trong

số 10 acid amin của GnRH Hiện tại GnRH đối vận thế hệ thứ 3 được dùng phổbiến hơn do tính an toàn hơn so với các chế phẩm ở thế hệ thứ nhất và thứ hai

1.3.5 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON – mang thai hộ

1.3.5.1 Mục đích kích thích buồng trứng

- Đủ số lượng nang noãn cần thiết (hiệu quả)

- Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu (tiết kiệm)

- Không bị quá kích buồng trứng (an toàn)

1.3.5.2 Nguyên lý kích thích buồng trứng

Ngưỡng FSH: FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ,

chọn lọc và vượt trội của nang noãn Một lượng nhất định FSH được bài tiếtcần thiết để tạo nên sự phát triển của nang noãn gọi là “giá trị ngưỡngFSH”.Duy trì hàm lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đếngiai đoạn nang noãn trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồngtrứng có kiểm soát

Trần LH: Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế

bào hạt khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Kích thích buồng trứngvới hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bìnhthường của nang noãn[20]

1.3.5.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON – mang thai hộ

a Phác đồ dài:

- GnRH đồng vận 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từngày 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu nồng độE2 < 50pg/ml và LH < 5 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tùy từng bệnhnhân đồng thời giảm liều GnRH đồng vận còn 0,05mg Thời gian phối hợpnày thường kéo dài 10 đến 12 ngày

- Tiêu chuẩn để tiêm hCG đối với phác đồ dài tại bệnh viện phụ sảnTrung ương là có ít nhất 1 nang ≥ 18mm và ít nhất hai nang ≥ 17mm vàokhoảng ngày thứ 10 – 12 sau khi kích thích buồng trứng[21]

b Phác đồ ng ắ n:

- Bắt đầu từ ngày 2 chu kỳ kinh dùng GnRHa Từ ngày 3 chu kỳ liều

GnRHa giảm đi 1/2 kết hợp FSH Liều FSH ban đầu được cho dựa vào tuổi,xét nghiệm nội tiết, số nang cơ sở 2 buồng trứng, tiền sử đáp ứng với kíchthích buồng trứng…Thông thường liều khởi đầu của phác đồ ngắn là từ 150 –

- GnRH antagonist được cho từ ngày 5- 6 dùng FSH hoặc khi có ít nhấtmột nang kích thước ≥ 14mm Liều GnRH antagonist thông thường 0,25mg/ngày

- Khi có ít nhất 1 nang kích thước ≥ 18mm hoặc 2 nang kích thước từ 17 mmthì tiêm hCG để trưởng thành noãn Liều hCG thường 5.000 – 10.000 IU[20]

1.3.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thích buồng trứng

a Tuổi

Tuổi là một trong những yếu tốđầu tiên và rất quan trọng để đánh giá vàtiên lượng đáp ứng của buồng trứng Tuổi càng cao thì dự trữ của buồng trứngcàng giảm do đó đáp ứng với các thuốc KTBT giảm, liều FSH tăng, số nangnoãn và số noãn thu được giảm

b Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

BMI là một trong những yếu tố quan trọng đểđánh giá đáp ứng buồngtrứng khi kích thích buồng trứng, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng(kg)/chiều caox chiều cao (m2) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽlàm tăng liều FSH, tăng số ngày kích thích buồng trứng, thu được ít nang noãnlớn và trung bình

c Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung

Tiền sử phẫu thuật tiểu khung với những can thiệp vào vùng tiểu khung

có thể gây dính vùng tiểu khung, đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làmmất phần tổ chức lành của buồng trứng do đó làm dự trữ của buồng trứng bịgiảm chức năng, đáp ứng kém với kích thích buồng trứng do vậy sẽ thu được

ít noãn

d Các thăm dò về dự trữ buồng trứng

Các thăm dò về dự trữ buồng trứng bao gồm: xét nghiệm nội tiết ngàythứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt (FSH, LH, E2, Inhibin B), xét nghiệm AMH(Anti Mullerian Hormone), đếm số nang thứ cấp 2 buồng trứng ngày 3 chu

kỳ, đo thể tích buồng trứng,… là các thăm dò có thể đánh giá được dự trữ của

buồng trứng từ đó có khả năng dự đoán được đáp ứng buồng trứng và liềuFSH phù hợp để đạt được kết quả khi kích thích buồng trứng.

e Liều FSH ban đầu

Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếnkết quả của kích thích buồng trứng Với liều FSH phù hợp sẽ có được kết quảtối ưu của đáp ứng buồng trứng: thuđược nhiều noãn mà không bịquá kíchbuồng trứng Đã có nhiều nghiên cứu để xác định liều FSH ban đầu, liều FSHtrung bình thông thường được cho từ 150 - 250 IU/ngày tuỳ theo từng phác đồ

và tất cả các nghiên cứu đều có chỉ định cho liều FSH dựa vào tuổi, cân nặng,xét nghiệm nội tiết và tiền sử đáp ứng của buồng trứng đối với lần kích thíchbuồng trứng trước[22]

1.3.5.5 Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứngđược xác định khi có ít hơn 5nang noãn trưởng thành, nồng độ E2 trong máu thấp hay giảm rõ rệt sau khitiêm hCG Đáp ứng kém xảy ra ở 15 - 20% các chu kỳ kích thích buồngtrứng Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thường xảy ra ở những phụ

nữ lớn tuổi, những người có tiền sử phẫu thuật vùng bụng có dính, phẫu thuậttrên buồng trứng làm giảm thể tích mô lành còn lại của buồng trứng, lạc nộimạc tử cung, suy buồng trứng sớm và trong một số trường hợp không rõnguyên nhân

1.3.5.6 Quá kích buồng trứng

Hội chứng quá kích buồng trứng là biến chứng nghiêm trọng nhất củakích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh Hội chứng quá kích buồng trứngthường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụng trứng (hCG) trong cácchu kỳ có kích thích buồng trứng bằng clomiphene citrate hay gonadotropin, cóhay không có phối hợp với GnRH đồng vận hay đối vận

Hội chứng quá kích buồng trứng gặp nặng trong 0,5 – 5 % chu kỳ thụ tinhtrong ống nghiệm và có thể dẫn tới tử vong (Delvigne A và Rozenberg S, 2002)

a Cơ chế bệnh sinh

Sự hiện diện của buồng trứng và hCG là 2 yếu tố bắt buộc vì sẽ không

có hội chứng quá kích buồng trứng khi cắt bỏ 2 buồng trứng hay khi không có

sự hiện diện của hCG Human chorionic gonadotropin thường được sử dụng

để kích thích rụng trứng thay cho LH trong điều trị vô sinh So với LH nộisinh, hCG có thời gian bán hủy dài hơn (>24 giờ so với 60 phút của LH) Thờigian có tác dụng của hCG có thể kéo dài đến 6 ngày Liều hCG sử dụng cho kíchthích rụng trứng có thể gây ra hội chứng quá kích buồng trứng sớm và hCG từmột thai kỳ tiến triển có thể gây ra hội chứng quá kích buồng trứng muộn haylàm kéo dài và nặng hơn ở những bệnh nhân đa thai so với đơn thai

Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng này là sự chế tiết quá mức của cácchất trung gian gây viêm, làm tăng tính thấm thành mạch.Tràn dịch vào cáckhoang cơ thể,nếu không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm tưới máu thận,làm thiểu niệu, mất cân bằng điện giải, toan máu, nặng hơn là tình trạng côđặc máu.Mặt khác giảm thể tích lòng mạch làm tụt huyết áp, giảm áp lực tĩnhmạch trung tâm dẫn đến tắc mạch

Nhẹ 1 5 - 10 cm Căng bụng, đau, khó chịu

Vừa 3 > 10 cm Độ 2 + cổ chướng trên siêu âm

Nặng

4 > 12 cm

Độ 3 + cổ chướng trên lâm sàng,tràn dịch màng phổi và khó thởnhiều

thiểu niệu

c Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng:

 Dự phòng h ộ i ch ứ ng quá kích bu ồ ng tr ứ ng tiên phát:

Bước 1:Xác định các yếu tố nguy cơcủa hội chứng quá kích buồng trứng

Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh nhân có BMI thấp,bệnhnhân trẻ tuổi (<35 tuổi), nồng độ estradiol vào ngày cho tiêm rụng trứng cao(>3000 pg/ml), có nhiều nang noãn (>20 nang noãn)

Bước 2:Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp cho từng bệnh nhân

 Dự phòng h ộ i ch ứ ng quá kích bu ồ ng tr ứ ng th ứ phát

- Hủy chu kỳ điều trị

- Ngưng sử dụng gonadotropin trước khi cho kích thích rụng trứng –Coasting

- Sử dụng Albumin truyền tĩnh mạch vào ngày chọc hút trứng

- Trữ phôi toàn bộ: Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng muộn

- Sử dụng các chất thay thế hCG trong kích thích rụng trứng: LH tái tổ hợp

1.3.6 Chuẩn bị niêm mạc tử cung ở người mang thai hộ

b Chống chỉ định

Nghi ngờ có ung thư phụ khoa (Ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ungthư NMTC…).Viêm tắc tĩnh mạch thể hoạt động hoặc tiền sử có bệnh tắcmạch huyết khối.Có tiền sử gia đình bị ung thư phụ khoa.Bệnh gan, thận hoặctim nặng

c Thận trọng

E2 có thể gây giữ nước cần thận trọng trong các trường hợp: hen, độngkinh, đau nửa đầu, bệnh tim, bệnh thận, cao huyết áp và tăng canci huyết

d Tác dụng không mong muốn

Ứ nước kèm theo phù, tăng cân, đau đầu, vàng da, sỏi mật, buồn nôn,nôn, nổi mày đay, tăng nguy cơ ung thư phụ khoa, huyết khối, tăng huyếtáp…

b Chống chỉ định

Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối, tai biến mạch máu não hoặc tiền sử có

mắc bệnh này Chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân Thai chết lưu Dị

ứng với thuốc.Bệnh gan

c Thận trọng : Hen, động kinh, đau nửa đầu, suy tim, suy thận…

d Tác dụng không mong muốn

Đau bụng, đau vùng đáy chậu, đau đầu, táo bón, ỉa chảy, buồn nôn.Đau

khớp.Suy giảm tình dục, bồn chồn, mất ngủ, trầm cảm.To vú.Tiểu tiện nhiều

về đêm.Dị ứng, mệt mỏi, chóng mặt…(ít gặp)

e Dạng thuốc

Dung dịch dầu, viên nén, viên nang, gel bôi âm đạo

Trong chuẩn bị NMTC ở người nhận mang thai hộ: Progesteron đượcdùng dưới dạng viên nang, uống hoặc đặt âm đạo là Progesteron tự nhiêndạng mịn Utrogestan (của TEDIS) 100mg hoặc 200mg.

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TTTON – MANG THAI HỘ

Nghiên cứu của Judy Parkinson, Cuong Tran và cộng sự (1998) tại

trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm Huntington, California, Mỹ 95 bà mẹmang thai hộ sinh được 128 bé ( 65 bà mẹ sinh một, 27 bà mẹ sinh đôi, và 2

bà mẹ sinh ba) Tuổi trung bình của người nhờ - người nhận mang thai hộ:37.7 ± 5.0 và 30.4 ± 4.7 tuổi Bà mẹ mang thai hộ sinh đôi, sinh ba đẻ sớmhơn trường hợp sinh một: 36,2 ± 0,4 với 35,5 ± 0,4 và 38.7 ± 0.3 tuần,sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Bé sinh đôi cân nặng nhẹ hơn bé sinhmột: 2.7 ± 0.06 và 3.5 ± 0.07 kg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.01

Tỷ lệ đẻ non ở bà mẹ sinh đôi trong IVF mang thai hộ (20,4%) thấp hơn sovới bà mẹ sinh đôi trong IVF thường (58%)

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ cao huyết áp và ra máu bất thường ởquý III thai kỳ trong IVF – mang thai hộ giảm hơn 4 đến 5 lần so với IVFthường không phụ thuộc vào việc mang thai đôi hay một

Tỷ lệ trầm cảm sau sinh và tỷ lệ dị tật bẩm sinh tương đương với cáctrường hợp sinh con tự nhiên[23]

Nghiên cứu của James M.Goldfarb (năm 2000 – tại Mỹ)

James và cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả của phươngpháp TTTON – mang thai hộ trong 15 năm (1984 – 1999) tại một số trungtâm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ Tổng số 180 chu kỳ IVF – mang thai hộ được thựchiện trên 112 cặp Tuổi của người nhận mang thai hộ trung bình 34.4 ± 4.4tuổi; số noãn thu được từ người nhờ mang thai hộ trung bình: 11.1 ± 0.72; sốnoãn thụ tinh trung bình 7.1 ± 0.5; số phôi thu được trung bình: 5,8 ± 0.4; 16chu kỳ bị hủy do đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (8.9%) ; 6 chu kỳkhông thu được phôi (3.3%) Số phôi được chuyển vào tử cung người nhận

trung bình: 3.2 ± 0.1; Tỷ lệ có thai là 24% (38/158 chu kỳ) Tỷ lệ có thaitương đương với tỷ lệ có thai của IVF[24].

Nghiên cứu của Paulo Serafini (2001):Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Brazil

từ năm 1991 – 1995, nghiên cứu trên 110 trẻ được sinh ra từ phương pháp thụtinh trong ống nghiệm mang thai hộ thấy: cân nặng trung bình của trẻ sinh từIVF – mang thai hộ: 3.5 ± 0.07 (sinh một); 2.7 ± 0.06 (sinh đôi); 2.7 ± 0.13(sinh ba) nặng hơn so với cân nặng trung bình của trẻ sinh từ phương phápIVF thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01; (3.1 ± 0.03 sinhmột; 2.4 ± 0.04 sinh đôi; 1.9 ± 0.06 sinh ba)

Tuổi thai trung bình của trẻ sinh bằng IVF – mang thai hộ: 38.7 ± 0.3(sinh một) tương đương với tuổi thai trung bình của trẻ sinh bằng IVF 38.7 ±1.2[25]

Nghiên cứu của Sylvia Dermout và cộng sự (2009) tại trung tâm thụ

tinh trong ống nghiệm Hà Lan Sylvia Dermout và cộng sự đánh giá hiệu quảcủa phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm – mang thai hộ trong thời gian 7năm (1997 – 2004), điều tra 500 cặp vợ chồng về nhu cầu mang thai hộ bằngđiện thoại và thư điện tử, 200 cặp vợ chồng nộp đơn xin mang thai hộ tạitrung tâm, sau khi khám sàng lọc còn 35 cặp vợ chồng đủ tiêu chuẩn mangthai hộ tham dự vào nghiên cứu

Người mang thai hộ của các cặp vợ chồng trên: 10 (29%) người là chị

em ruột, 7 (20%) người là chị em dâu, 18 (51%) là bạn của người nhờ mangthai hộ

Trong 35 cặp này thì 11 cặp bỏ điều trị, còn lại 24 cặp tuân thủ điều trị

16 bé được sinh ra từ 13 người mẹ mang thai hộ, trong đó có 3 cặp sinh đôi, 3cặp sinh đôi sinh vào thời điểm 31, 36, 36 tuần còn lại các bé khác sinh đủtháng từ 37 – 41 tuần Tất cả các bé đều có trọng lượng khi sinh tương ứngvới tuần tuổi thai khi sinh[26]

Nghiên cứu của Soderstrom – Anttila (2002): Nghiên cứu về thụ tinh

trong ống nghiệm – mang thai hộ tại Phần Lan, nghiên cứu hồi cứu từ năm

1991 – 2001 Tổng số 28 chu kỳ IVF – mang thai hộ được tiến hành trên 17

bà mẹ, trong đó 1 bà mẹ xin noãn, chọc hút noãn được tiến hành thuận lợitrong mọi trường hợp, số phôi trung bình được chuyển: 1,8 phôi Số ca có thailâm sàng là 11 trong đó có 10 thai diễn tiến đến khi sinh (9 thai đơn,1 songthai), 1 thai ngừng phát triển Cân nặng trung bình của thai đơn khi sinh:3498gram (2270 – 4650gram), trường hợp sinh đôi: một trẻ 2400 gram, mộttrẻ: 2900gram 2 bà mẹ mang thai hộ trầm cảm sau sinh Tất cả các cặp bố mẹsinh học đều nhận và chăm sóc trẻ ngay sau khi trẻ ra đời [27]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm HTSS Bệnh viện Phụ sảnTrung ương

2.2.THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 03/2015 đến 09/2016

2.3.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1.1 Người mang thai hộ

- Tuổi 20 - 50

- Có quan hệ thân thích với vợ hoặc chồng người nhờ mang thai hộ

- Đã từng sinh con và có ít nhất một con khỏe mạnh, con bé nhất là 12tháng tuổi và không đang cho con bú

- Tự nguyện áp dụng phương pháp

- Các xét nghiệm nội tiết bình thường và tử cung có thể mang thai được

- Không có các bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm, bệnh lây truyền quađường tình dục, HIV/AIDS

2.3.1.2 Người nhờ mang thai hộ

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.3.3 Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện ( tất cả các trường hợp mang thai hộ bằng phươngpháp TTTON tại bệnh viện PSTW trong thời gian 3/2015 – 09/2016)

2.4.CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

2.4.1 Các biến số cần thu thập

2.4.1.1.Các biến số liên quan đến người mang thai hộ

- Đặc điểm của người mang thai hộ: tuổi, BMI, số con, tiền sử mổ đẻ, xétnghiệm nội tiết ngày 3 chu kỳ

- Đặc điểm chuẩn bị NMTC: liều E2, số ngày E2 trước khi choProgesteron

2.4.1.2.Các biến số liên quan đến người nhờ mang thai hộ

- Đặc điểm của người nhờ mang thai hộ: tuổi, xét nghiệm nội tiết ngày 3chu kỳ, lý do nhờ mang thai hộ, loại vô sinh, thời gian vô sinh

- Đặc điểm quá trình chuẩn bị noãn: phác đồ KTBT, liều FSH ban đầu,

- Ngày chuyển phôi

- Số phôi chuyển, số phôi trữ

2.4.1.4.Các biến số đánh giá kết quả

- Kết quả chuẩn bị noãn : nồng độ E2 ngày cho hCG, số noãn thu được,quá kích buồng trứng

- Kết quả chuẩn bị NMTC : độ dày và hình dạng NMTC vào ngày choProgesteron

- Kết quả chu kỳ : số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo thành, tỷ lệtạo phôi.

- Kết quả có thai : có thai, có thai lâm sàng

- Kết quả không mong muốn khi có thai : ra máu 3 tháng đầu, thai sinhhoá, thai ngoài tử cung, sẩy thai, thai lưu

2.4.2 Cách thức tiến hành và quá trình thu thập số liệu

2.4.2.1.Người nhờ mang thai hộ

- Cam kết giữa các bên và cam kết với Bệnh viện

- Khám lâm sàng tổng quát, khám sản phụ khoa

- Xét nghiệm chức năng gan thận, các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục, kháng thể kháng lao

- Xét nghiệm nội tiết sinh sản cơ bản, siêu âm tử cung và 2 buồng trứng

- Điều chỉnh kinh nguyệt phù hợp giữa người nhờ và người nhận mangthai hộ

- Kích thích buồng trứng: theo 3 phác đồ

- Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và nồng độ E2 trong máu

- Tiêm hCG trưởng thành noãn (5.000 IU - 10.000 IU) khi có ít nhất 1nang noãn kích thước 18 mm hoặc 2 nang kích thước 17 mm

- Chọc hút noãn qua siêu âm đường âm đạo sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ

2.4.2.2 Người mang thai hộ

- Cam kết giữa các bên và cam kết với Bệnh viện

- Khám lâm sàng tổng quát, khám sản phụ khoa

- Xét nghiệm chức năng gan thận, các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục, kháng thể kháng lao

- Xét nghiệm nội tiết sinh sản cơ bản, siêu âm tử cung và 2 buồng trứng

- Điều chỉnh kinh nguyệt cho phù hợp giữa người nhờ và người mangthaihộ