ẢNH HƯỞNG của LỆCH lạc KHỚP cắn lên TÌNH TRẠNG CO lợi và tổn THƯƠNG tổ CHỨC cổ RĂNG ở SINH VIÊN đại học y hà nội

Khớp cắn lồng múi tối đa Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ởvùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của rănghàm trên ăn khớp với b

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương

HÀ NỘI – 2015

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

KC II : Sai khớp cắn loại II theo Angle

KC III : Sai khớp cắn loại III theo Angle

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, lệch lạc khớp cắn cũng như những ảnh hưởng của nó đếnthẩm mỹ và chức năng đang ngày được quan tâm Theo những nghiên cứutrước đây ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở mọi lứa tuổikhá cao Nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000 [1] chỉ ra tỷ lệlệch lạc răng hàm của học sinh cấp 2 ở một trường ở Hà Nội là 90% TheoĐồng Khắc Thẩm [2], tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt là 83,2% Ở Mỹ ướctính có 70% trẻ em và thanh niên Mỹ có khớp cắn sai [3]

Những nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn chủ yếu dựa vào quan điểm vềkhớp cắn ở trạng thái tĩnh dựa trên nghiên cứu của Angle năm 1899 [4] và sau

đó là Andrews (1972) [5] Những yếu tố này rất được các bác sỹ chỉnh nhacoi trọng trong quá trình điều trị Tuy vậy, lại có rất ít sự quan tâm được dànhcho khớp cắn động Theo Nattaya Asawaworarit, 20,2% cộng đồng ngườiThái có cản trở khớp cắn khi đưa hàm ra trước và sang bên [6] Theo nghiêncứu của Robert Ceclic trên nam thanh niên từ 19 đến 28 tuổi, 35% nhóm đốitượng nghiên cứu có cản trở khớp cắn [7]

Tất cả thành phần của hệ thống nhai có mối quan hệ mật thiết với nhau,lệch lạc của bất cứ thành phần nào cũng sẽ tác động tới các thành phần cònlại Những sai lệch ở khớp cắn tĩnh cũng như động sẽ ảnh hưởng lên khớp tháidương hàm, hệ thống cơ nhai, tổ chức nha chu và tổ chức cứng của răng Theo nhiều tác giả, những sai lệch khớp cắn như cắn sâu, cắn hở, chen chúc,răng mọc sai vị trí, điểm chạm sớm tại tương quan tâm, điểm chạm quá mức ởlồng múi tối đa, cản trở cắn trong vận động hàm ra trước và sang bên lànguyên nhân và yếu tố thuận lợi hình thành và phát triển của các tổn thươngmòn cổ răng và co lợi [8],[9],[10]

Do còn nhiều bàn cãi về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạngmòn cổ răng và tụt lợi nên việc điều trị các bệnh lý trên thường không bao

gồm điều chỉnh khớp cắn Đây có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đếnthất bại và tái phát sau điều trị Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

đề tài “Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi và tổn

thương tổ chức cứng cổ răng của sinh viên Đại học Y Hà Nội” với những

mục tiêu sau đây:

1 Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn và các cản trở khớp cắn của sinh

viên Đại học Y Hà Nội.

2 Nhận xét mối quan hệ giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở khớp cắn và tình trạng

co lợi và mòn cổ răng của sinh viên Đại học Y Hà Nội Chương 1

Có nhiều định nghĩa khác nhau về vị trí tương quan trung tâm TheoDawson [11], tương quan trung tâm là tương quan của hàm dưới so với hàmtrên khi mà lồi cầu ở vị trí cao nhất trong ổ khớp, ở vị trí này lồi cầu nằm vềphía gần, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không

có triệu chứng khó chịu

Grossary Prosthodontic Term (8th) đưa ra định nghĩa về tương quan trungtâm “Tương quan trung tâm là một tương quan giữa hàm trên và hàm dướitrong đó lồi cầu ăn khớp với phần mỏng nhất và không có mạch máu của đĩakhớp tương ứng, tạo thành phức hợp ở vị trí cao nhất, trước nhất so với dốcnghiêng của hõm khớp” [12]

1.1.1.2 Các đặc điểm của tương quan trung tâm [13]

- Tương quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới, từ đây,hàm dưới có thể thực hiện được các động tác há ngậm, ra trước và sang bên

- Tương quan trung tâm không phụ thuộc vào vị trí của răng

- Ở tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện vận động bản lề(chuyển động xoay đơn thuần) với độ mở của các răng cửa khoảng 1 – 2 cm

- Tương quan trung tâm là vị trí tham chiếu quan trọng nhất, cốt yếu nhấttrong việc phân tích và phuc hồi chức năng của hệ thống nhai, do nó thể lặplại được trên bệnh nhân, ghi lại được bằng cung mặt và tái lập được đểchuyển sang giá khớp.

Chính vì những đặc điểm này, tương quan trung tâm là vị trí duy nhấtđược chọn để xác lập khớp cắn trung tâm cho người mất răng toàn phần hoặcxác lập khớp cắn trung tâm mới trong điều trị các trường hợp như mòn răngtrầm trọng

1.1.2 Khớp cắn lồng múi tối đa

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ởvùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của rănghàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm đối diện, ở vùng răng trước,rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răngcửa và răng nanh hàm trên

Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răngdưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượttheo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn

Các múi trong của cung răng trên và múi ngoài của cung răng dưới chịutrách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí lồng múi nên chúng được gọi làmúi chịu

1.1.3 Khớp cắn lý tưởng [14]

Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo mô

tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúckhác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng Về mặt thực hành, khớp cắn

lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năngđiều trị thực tế

Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắnLMTĐ, chính vì vậy, khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi cácrăng LMTĐ Đây là vị trí có hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối

đa về mặt khớp cắn

Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắpxếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, các răngtrước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiềuthẳng đứng Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng thời

và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ Như vậy các răng saugiúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực nhai quá mức theo chiều thẳngđứng khi nhai Trong vận động tiếp xúc ra trước và sang bên, các răng saunhả khớp do hướng dẫn của các răng trước Các răng trước hướng dẫn hàmdưới trong vận động ra trước và sang bên: trong vận động ra trước, các răngcửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp.Trong chuyển động sang bên, răng nanh tiếp xúc và các răng sau nhả khớp(hướng dẫn răng nanh) Hướng dẫn răng nanh và răng cửa gọi là hướng dẫntrước và sang bên Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước hướng dẫnhàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động theo chiều ngang

1.1.4 Khớp cắn sinh lý

Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều cómột khớp cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt Khả

năng thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn cóthể là bình thường, ổn định và hài hòa [14]

Angle (1989) [4] là người đầu tiên đưa ra khái niệm về một khớp cắnsinh lý Ở khớp cắn sinh lý, múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở khớp cắnLMTĐ, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớpcắn đều đặn và liên tục

Houston và cộng sự (1992) [15] cho rằng khớp cắn của một người có thểlệch lạc so với những tiêu chuẩn bình thường nhưng cũng không gây ra vấn

đề về chức năng và thẩm mỹ Theo tác giả, rất khó để đưa ra một tiêu chuẩn

cụ thể cho giới hạn của một khớp cắn sinh lý, một khớp cắn có thể được cho

là sinh lý nếu nó không gây hại cho bệnh nhân

Lawrence F Andrews [5] nghiên cứu 120 mẫu hàm có khớp cắn bìnhthường từ 1960-1964 Các mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: 1.Chưaqua điều trị chỉnh hình; 2.Các răng mọc đều và thẩm mỹ; 3.Khớp cắn có vẻđúng; 4 Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này Kết quả nghiêncứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc điểm:

- Tương quan răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới, múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới, múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trênkhớp với trũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Độ nghiêng gần xa của thân răng: Độ nghiêng gần xa của thân răng làgóc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng Góc

có giá trị dương khi phần nướu của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắn

hay mặt nhai Ngược lại là góc âm Ở khớp cắn bình thường, các răng có gócdương Độ nghiêng này thay đổi theo từng răng

- Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng trong ngoài củathân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đườngtiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng Góc dương khi phần phía lợicủa đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắnhay mặt nhai Ngược lại là góc âm, Ở hàm trên, góc có giá trị âm không thayđổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất

và thứ hai Đối với răng hàm dưới, góc âm tăng dần từ răng nanh đến rănghàm lớn thứ hai

- Không có răng xoay: răng xoay sẽ chiếm nhiều hoặc ít chỗ hơn răngbình thường

- Không có khe hở giữa các răng: Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ vớinhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng, trừ các răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ởphía gần

- Đường cong Spee phẳng hay cong ít: đường cong Spee sâu không quá1,5 mm

1.1.5 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle [5],[16]

Theo quan điểm của Eward H Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm trên là ‘chìa khoá khớp cắn’ Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trêncung hàm, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trởbởi răng sữa mà còn được hướng dẫn vào đúng vị trí nhờ răng sữa Căn cứvào tương quan của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới cùng sự sắp xếpcủa các răng trên đường khớp cắn, Angle phân khớp cắn thành bốn loại:

• Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, các

răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp cắn đềuđặn và liên tục.

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường[17]

• Sai khớp cắn loại I: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưngđường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại 1[17]

• Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Trong loại này, lại có hai tiểu loại:

o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng

o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắnchìa giảm

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại 2 [17]

• Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại 3[17]

Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọngtrong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng Hệ thốngcủa Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai màcòn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt đượcmột khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai Một lý do nữa giúp hệ thốngcủa Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,dễ nhớ và sử dụng nhanh

Bên cạnh những ưu điểm, phân loại của Angle cũng vẫn có nhữngnhược điểm nhất định Thứ nhất, mặc dù phân loại của Angle đã mô tả đầy đủquan hệ trước sau, nó không bao gồm những thông tin về mặt phẳng ngang vàđứng, đồng thời nó cũng không nêu ra được các trường hợp sai khớp cắn dosai lệch vị trí từng răng Thứ hai, do căn cứ vào răng hàm lớn thứ nhất nênphân loại này không đúng trong một số trường hợp vì lý do nào đó răng hàmlớn thứ nhất mọc sai trong khi các răng khác mọc bình thường hoặc khi thiếurăng hàm lớn thứ nhất Ngoài ra, phương pháp này cũng không phân biệtđược sai khớp cắn do xương hay do răng, cũng như không chỉ ra được nguyênnhân sai khớp cắn [16]

Để khắc phục những hạn chế của hệ thống của Angle, nhiều tác giả đãđưa ra những bổ sung cho phân loại khớp cắn của Angle Martin Dewey(1881-1963) dựa trên phân loại của Angle nhưng ông đã đưa ra các tiểu loại chokhớp cắn loại I và III để phân biệt các sai lạc vị trí răng trước và sau Ackerman– Profitt sử dụng phân loại của Angle làm một trong năm đặc điểm để đánh giátương quan khớp cắn Năm đặc điểm đó là: sự thẳng hàng của răng, mặtnghiêng, tương quan xương-răng theo chiều ngang, tương quan xương- răngtheo chiều trước sau và tương quan xương – răng theo chiều đứng

Mặc dù có rất nhiều hệ thống phân loại lệch lạc khớp cắn khác nhau,phân loại khớp cắn theo Angle vẫn đóng một vai trò quan trọng trong nghiêncứu và thực hành răng hàm mặt Houston và cộng sự (1992) [15] nhận địnhrằng phân loại của Angle là phân loại duy nhất được ghi nhận toàn cầu và sửdụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ về sai khớp cắn

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở khớp cắn trong quá trình vận động của hàm dưới [14]

Vận động của hàm dưới trong mối tương quan với hàm trên tạo ra nhiềuhoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói, hô hấp, biểu hiện thái độ ) cũng nhưcác hoạt động cận chức năng (nghiến răng ) khác nhau Có nhiều cách khácnhau để phân loại vận động của hàm dưới

Cách phân loại phổ biến nhất là dựa vào hướng dịch chuyển của hàmdưới khi thực hiện vận động Vận động của hàm dưới có thể được chia thànhvận động đưa hàm dưới ra trước, vận động lùi hàm về sau, vận động đưa hàmsang bên, vận động nâng hàm và hạ hàm

Vận động của hàm dưới cũng có thể được phân loại theo tính chất vậnđộng của lồi cầu, bao gồm chuyển động trượt và chuyển động xoay

Chuyển động xoay là chuyển động của một vật quay quanh một điểmhay một trục cố định Trong khớp cắn học, chuyển động xoay xuất hiện trongđộng tác há ngậm miệng mà lồi cầu không thay đổi vị trí Chuyển động xoayxuất hiện ở khoang khớp dưới của khớp thái dương hàm do sự tiếp xúc giữamặt trên của lồi cầu và mặt dưới đĩa khớp Chuyển động xoay có thể đượcthực hiện trong ba mặt phẳng, mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang vàmặt phẳng đứng dọc Chuyển động xoay quanh trục ngang diễn ra trong độngtác há ngậm miệng, chuyển động xoay quanh trục đứng dọc và đứng ngangxảy ra trong động tác đưa hàm sang bên Chuyển động trượt xảy ra ở khoangtrên ổ khớp (khoang đĩa khớp - thái dương), phức hợp lồi cầu-đĩa khớp cùngtrượt theo dốc lồi của xương thái dương ra trước.

Ngoài ra, dựa vào động học khớp cắn, vận động của hàm dưới đượcphân thành: vận động biên: là vận động của hàm dưới tới những vị trí tối đa

mà nó có thể thực hiện được; vận động tiếp xúc: là vận động cần có sự tiếpxúc của răng hai hàm; vận động tự do: là vận động không đạt tới biên và cácrăng hai hàm không tiếp xúc nhau

Các vận động của hàm dưới được thực hiện bởi hệ thống các cơ nhai vàđược hướng dẫn bởi hai hệ thống là hệ thống hướng dẫn sau và hệ thốnghướng dẫn trước Hệ thống hướng dẫn sau là khớp thái dương hàm Khi lồicầu di chuyển trong ổ khớp sẽ tạo ra sự chuyển động của hàm dưới Nha sỹrất khó có thể tác động vào hệ thống dẫn sau này Hệ thống hướng dẫn trướcđược tạo thành bởi sự tiếp xúc các răng trong khớp cắn trung tâm và sự vậnđộng của hàm dưới

1.2.1 Vận động đưa hàm dưới sang bên [14]

Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra tronghoạt động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợptác động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thời

với các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc Hàm đưa sang bên nàothì bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc

Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dướiđược hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc của các múi ngoài cácrăng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu Tùy thuộc vào răng tham giavào hướng dẫn vận động, ta có các loại hướng dẫn:

• Hướng dẫn răng nanh: hướng dẫn răng nanh được D’Amico giới thiệulần đầu tiên năm 1958 Đây là chức năng hướng dẫn vận động trượt sangbên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từLMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức

Điều kiện để có răng nanh hướng dẫn thường là:

• Khớp cắn loại I răng nanh theo Angle

• Có sự chạm khớp của răng nanh hàm trên và hàm dưới ở vị trí lồng múitối đa

• Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ hơn độ cắn chìa của răng cửa bên và cácrăng sau để có thể gây nhả khớp lập tức các răng sau và răng cửa khi vậnđộng hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ

và răng cối lớn) sao cho có thể hướng dẫn suốt hành trình sang bên (từLMTĐ đến vị trí đối đầu)

• Hướng dẫn nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bênđược hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh).Nhiều tác giả cho rằng hướng dẫn răng nanh là hướng dẫn lý tưởng chochuyển động sang bên của hàm dưới, vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng

đỡ khỏe, tỷ lệ thân và chân răng phù hợp để chịu lực, mặt trong của răng nanhtrên cong lồi, phù hợp với sự trượt của răng dưới [18] Trong khi đó, nhiềutác giả cho rằng hướng dẫn nhóm là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ

mô nha chu, do lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng [19]

Có rất nhiều tranh cãi về hướng dẫn nào chiếm ưu thế trong tự nhiên Một sốnghiên cứu kết luận rằng hướng dẫn răng nanh là loại hướng dẫn chiếm ưu thế,Scaife và Holt [20] nghiên cứu 1200 trường hợp và phát hiện rằng phần lớn

có hướng dẫn răng nanh một bên hoặc hai bên Trong khi đó, một số nghiên cứu

là khẳng định rằng hướng dẫn nhóm mới là loại hướng dẫn phổ biến trongcộng đồng Wienberg [21] kết luận rằng 81% cộng đồng nghiên cứu của ông

có hướng dẫn nhóm, trong đó chỉ có 5% có hướng dẫn răng nanh Sự khácnhau này là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu,phương pháp ghi dấu khớp cắn và thói quen ăn uống sinh hoạt của các đốitượng nghiên cứu Theo Woda và cộng sự [22], hướng dẫn răng nanh vàhướng dẫn nhóm là hai giai đoạn nối tiếp nhau của quá trình phát triển khớpcắn dưới tác dụng của sự mòn răng Nghiên cứu của Panek [23] về khớp cắnđộng trên hàm răng tự nhiên cũng cho kết luận rằng hướng dẫn răng nanh hai bên làloại phổ biến nhất trong nhóm bệnh nhân trẻ, trong đó, hướng dẫn nhóm phổ biếnhơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi Theo các tác giả, hướng dẫn nhóm là loại hướngdẫn phù hợp khi điều trị chỉnh nha hoặc phục hình cho người trẻ tuổi, còn hướngdẫn nhóm sẽ thích hợp khi điều trị phục hình cho nhóm bệnh nhân lớn tuổi

1.2.2 Vận động hàm dưới ra trước [14]

Bình thường, trong vận động trượt ra trước của hàm dưới từ khớp cắnLMTĐ đến vị trí đối đầu, rìa cắn của răng cửa dưới trượt trên mặt trong củarăng cửa trên

Có ba trường hợp có thể diễn ra trong hướng dẫn vận động ra trước:

• Các răng cửa dưới tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ vàhướng dẫn sự trượt liên tục từ LMTĐ đến vị trí đối đầu

• Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐnhưng có tham gia vào hướng dẫn sự trượt từ vị trí LMTĐ đến vị trsiđối đầu ở giai đoạn sau

• Các răng cửa không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ và cũngkhông tham gia vào hướng dẫn hướng dẫn sự trượt của hàm dưới Trường hợpnày gọi là không có hướng dẫn răng cửa.

Độ dài và độ dốc của hướng dẫn răng cửa phụ thuộc vào độ cắn chùm và

độ cắn chìa của các răng

Hướng dẫn răng cửa trong vận động trượt hàm dưới ra trước được coi làtốt khi:

• Vận động trượt ra trước được hướng dẫn bởi hai răng cửa hàm trên, cóthể có sự tham gia của các răng cửa bên

• Hướng dẫn răng cửa làm nhả khớp lập tức và toàn bộ răng sau

• Hướng dẫn răng cửa cho phép hàm dưới trượt thẳng ra trước trên mặtphẳng dọc giữa và duy trì tiếp xúc đều đặn từ điểm chịu cắn khớp ởlồng múi tối đa đến vị trí đầu chạm đầu

1.2.3.1 Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm

Tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm là một cản trở cắn khớp ở vị trí TQTT.Nếu tiếp xúc đầu tiên trên đường đóng bản lề chỉ diễn ra trên một cặp răng, đó làtiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm Tiếp xúc này có thể làm cản trở sự trượttrung tâm: vận động trượt ra trước của hàm dưới gặp khó khăn, hoặc bị lệch ra khỏimặt phẳng dọc giữa

1.2.3.2 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên

 Cản trở bên làm việc:

Cản trở bên làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên làm việc gâycản trở sự trượt hài hòa của hàm dưới sang bên làm việc Nó có thể xảy ra khi

có sự chạm giữa răng sau hàm trên và răng sau hàm dưới bên làm việc Nếuđiểm chạm này đủ mạnh để nhả khớp nhóm răng trước, nó được gọi là mộtcản trở khớp cắn

Cản trở bên làm việc gây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở,nếu cản trở bên làm việc đi kèm với những hoạt động cận chức năng sẵn cónhư nghiến răng, thường sẽ làm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bệnhnhân, cản trở bên làm việc thường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên

 Cản trở bên không làm việc:

Cản trở không làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên không làmviệc, gây nhả khớp các răng bên làm việc; cản trở bên không làm việc có thểgây đau, lung lay, chấn thương răng gây cản trở

Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của haimúi chịu răng trên và dưới Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bênkhông làm việc bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) đểnghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khinhai, chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp nhưlàm tăng co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp TDH Trong một sốtrường hợp để loại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiến răng, đây

là trường hợp cản trở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiến răng Cảntrở bên không làm việc đặc biệt gây hại cho bộ máy nhai, do nó thay đổithăng bằng của hàm dưới, tác động lực lên trục dọc của răng và gián đoạnchức năng bình thường của cơ

1.2.3.3 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm ra trước

Cản trở vận động trượt ra trước là các tiếp xúc bất thường ngăn cản sự trượthài hòa của hàm dưới từ LMTĐ đến vị trí đối đầu Có hai loại cản trở ra trước:

 Cản trở ra trước bên làm việc ( cản trở ở vùng răng trước):

Khi chỉ có một răng trước hàm trên tham gia vào hướng dẫn vận động ratrước Răng cản trở bị chấn thương, đau, lung lay, hoặc sai lệch vị trí trên cunghàm (thường gặp răng trên lệch ra ngoài và/hoặc răng dưới lệch vào trong)

 Cản trở ra trước bên không làm việc (cản trở ở vùng răng sau):

Tiếp xúc cắn khớp răng sau gây nhả khớp răng trước trong vận động đưahàm ra trước trên người vốn có hướng dẫn ra trước gọi là cản trở ra trước bênkhông làm việc Cản trở loại này làm sự trượt mất hài hòa, và không thẳng ratrước trên mặt phẳng dọc giữa Ở người không có hướng dẫn ra trước, tức là vậnđộng trượt ra trước được hướng dẫn bởi các răng sau (như trường hợp bệnh nhâncắn hở hoặc cắn chéo vùng răng trước) thì không coi là cản trở ra trước

1.3 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng

1.3.1 Khái niệm mòn cổ răng

Mòn răng là tình trạng mất đi tổ chức cứng của răng do quá trình bệnh

lý không phải là sâu răng (Eccles, 1982) [24] Mòn răng được chia làm bốnloại, dựa theo các nguyên nhân gây tổn thương, gồm: mài mòn hóa học, mònrăng cơ học, mòn răng – răng và mòn cổ răng do khớp cắn

Mòn cổ răng (hay tổn thương tổ chức cứng cổ răng không do sâu) là sựmất mô răng ở vị trí ranh giới men – cement mà không do nguyên nhân sâurăng (Mair, 1992) [25]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương thường có hình chêm, hình chữ V, hình chữ U hoặc hìnhđĩa Tổn thương có thể nằm trên, ngang hoặc dưới lợi Nhiều tác giả cho rằngđặc điểm của tổn thương có liên quan đến nguyên nhân gây mòn cổ [26], [27].Tổn thương mòn cổ do lực cơ học thường có hình đĩa, tròn, trong khi tổnthương mòn do hóa chất thường rộng hơn, nông hơn và không có hình dạng

rõ rệt, tổn thương mòn cổ do lực uốn có hình chêm, bờ sắc nhọn Mòn cổ răng

hay gặp ở mặt ngoài của răng nanh và răng hàm nhỏ Cũng có thể gặp ở tất cảcác răng.

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng[27]

A Mòn cổ răng do lực uốn B Mòn cổ răng do cơ học C Mòn cổ răng do hóa học

1.3.3 Phân loại mòn cổ răng

Có rất nhiều cách phân loại mòn cổ răng:

• Kitchin (1941) [28] phân loại dựa theo hình dạng tổn thương trên răngnhư: mòn kiểu hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng,nói chung nó thay đổi từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với nhữngcạnh sắc ở phía trong và phía ngoài là đường có hình tam giác

• J.Borcic [29] và cộng sự phân loại tổn thương cổ răng theo độ sâu tổnthương:

 Độ 0: không có tổn thương

 Độ 1: có tổn thương nhỏ, dạng viền

 Độ 2: độ sâu tổn thương dưới 1mm

 Độ 3: sâu trên 2mm, có thể có điểm hở tủy

• Grippo [30] đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyên nhân:

 Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng (cọ mòn) (Attrition)

 Mòn do hóa học (Erosion)

 Mòn do cơ học (Abrasion)

 Mòn do lực uốn (Abfraction)

1.3.4 Nguyên nhân mòn cổ răng

Có ba nhóm nguyên nhân gây ra mòn cổ răng, đó là mòn răng cơ học,mài mòn hóa học và mòn cổ răng do lực uốn

1.3.4.1 Mòn răng cơ học (abrasion) [31]

Là sự mất tổ chức của răng gây ra bởi các tác nhân ngoại lai Các tácnhân ngoại lai thường rất đa dạng và tạo ra các hình thái mòn khác nhau.Nguyên nhân có thể do lực chải răng quá mạnh, sử dụng kem đánh răng cónhiều hạt độn thô, thói quen cắn các vật cứng hoặc ăn các thức ăn cứng Trong các tác nhân trên thì nguyên nhân chính gây mòn cổ răng là thóiquen chải răng không đúng Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chảirăng, lực chải răng cũng như độ cứng và tuổi thọ của bàn chải sẽ ảnh hưởngtới mòn cổ răng [32],[33],[34] Theo Mannerberg (1960) [32], chải răng theohướng ngang có nguy cơ gây mòn răng gấp hai, ba lần cho răng so với chảirăng dọc Một nghiên cứu cắt ngang gồm 818 đối tượng của Bergstrom vàLavstedt (1979) đã chỉ ra rằng tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đốitượng chải răng 2 lần một ngày cao hơn 12% so với nhóm chải răng ít lầnhơn [33] Một số tác giả khác lại cho rằng kem đánh răng có ảnh hưởng tớimòn cổ răng nhiều hơn bàn chải đánh răng và phương pháp chải răng [34] Đặc điểm của tổn thương cổ răng do chải răng là tổn thương có dạnghình đĩa, bờ tròn, đáy cứng Vị trí tổn thương thường gặp ở mặt ngoài, có tínhchất đối xứng, bên trái nặng hơn bên phải ở những bệnh nhân thuận tay phải.Thường gặp ở răng tiền hàm, răng hàm

1.3.4.2 Mài mòn hoá học (erosion) [24],[31]

Là quá trình mòn răng bệnh lý do các hoá chất mà không có sự tácđộng của vi khuẩn Mòn răng do hoá học lại được phân ra làm hai loại, dựavào nguồn gốc của chất hoá học gây mòn răng Chất hoá học có thể có nguồngốc từ bên ngoài, từ thói quen ăn uống những đồ ăn chứa nhiều acid (nướcuống có gas, acid) hoặc làm những nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc vớikhí gas, acid, làm ắc quy hoặc tác nhân gây bệnh có thể có nguồn gốc từ bên

trong cơ thể như trong hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản, nôn doboulimie, suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt

1.3.4.3 Mòn cổ răng do lực uốn (abfraction) [31]

Mòn cổ răng do lực uốn là tổn thương mô cứng trên bề mặt cổ răngtrong quá trình răng chịu lực uốn Tổn thương mòn cổ răng do lực uốn thường

có hình lõm hình chêm tại vị trí cổ răng ở đường ranh giới cement – ngà,thường gặp trên một răng đơn độc

Nguyên nhân hay gặp là do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.Điểm chạm sớm hoặc nghiến răng cũng là nguyên nhân của hiện tượng này

Cơ chế của mòn cổ răng do lực uốn là: khi răng chịu tác động của cáclực sang bên, răng sẽ bị uốn sang cả hai phía làm cho men ở vùng cổ răng yếu

đi Khi lực vượt quá ngưỡng mỏi của răng dẫn tới gãy các liên kết hóa họcgiữa các tinh thể hydroxyapatite Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân

tử nhỏ khác xâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinhthể Cuối cùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở cổ răng [35]

Cho đến nay, còn rất nhiều tranh cãi xung quanh nguyên nhân của cáctổn thương mòn cổ răng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng domột nguyên nhân cụ thể nào Nhiều tác giả cho rằng tổn thương mòn cổ răng

có thể là đa nguyên nhân [36] Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về cănnguyên của tổn thương mòn cổ răng

1.3.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn tới mòn cổ răng

Trước đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh ảnh hưởng của cơ chế cơhọc và hóa học lên tổn thương mòn cổ răng Tuy vậy, có rất nhiều trường hợpmòn cổ răng không thể giải thích được bằng lực chải răng hay các hóa chấtgây mài mòn, ví dụ như những tổn thương trên một răng đơn lẻ ở những bệnhnhân không có yếu tố nguy cơ Các lực uốn tác dụng lên vùng cổ răng đượccho là căn nguyên cho nhóm tổn thương này Sau này, nhiều nghiên cứu lâm

sàng đã chứng minh được mối liên hệ giữa những yếu tố của khớp cắn vớihiện tượng mòn cổ răng [8],[9] Các yếu tố khớp cắn được cho là ảnh hưởngtới mòn cổ răng là cản trở cắn ở vận động của hàm dưới sang bên và ra trước,điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm, điểm chạm quá mức ở khớp cắnlồng múi tối đa, loại hướng dẫn vận động hàm dưới sang bên, cản trở khitrượt từ tương quan trung tâm tới vị trí khớp cắn lồng múi tối đa Những yếu

tố này sinh ra sang chấn khớp cắn và gây ra mòn cổ răng theo cơ chế của tiêu

cổ răng do lực uốn

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi

1.4.1 Giải phẫu vùng quanh răng [37]

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, cement răng vàxương ổ răng

 Lợi:

Lợi là phần niêm mạc biệt hoá ôm cổ răng, một phần chân răng vàxương ổ răng Giới hạn trên của lợi là nhú lợi và đường viền lợi, dưới là ranhgiới lợi – miệng Màu sắc: bình thường lợi có màu hồng nhạt và săn chắc Lợigồm hai phần là lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần là rãnhdưới lợi tự do Lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng,giữa lợi tự do và mặt chân răng là rãnh sâu từ 0,5 – 1,5mm gọi là rãnh lợi Lợi

tự do lại được chia làm hai phần là bờ lợi và nhú lợi Nhú lợi là phần lợi chephủ giữa các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong, giữa 2nhú là một vùng lõm Lợi dính ở phía dưới, bề rộng từ 0 – 7mm, có cấu trúc

bề mặt kiểu da cam

Cấu trúc: Niêm mạc lợi gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với

mô liên kết màng xương

- Biểu mô gồm 3 loại:

o Biểu mô sừng hoá ở vùng lợi dính và mặt ngoài đường viền

lợi, có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết ñệm

o Biểu mô không sừng hoá: phủ mặt trong đường viền lợi haythành trong của rãnh lợi

o Biểu mô bám dính: cũng là biểu mô không sừng hoá, nằm ởđáy rãnh lợi và bám dính vào cổ răng chỗ nối men – xươngrăng

- Tổ chức liên kết đệm: có rất nhiều sợi keo, rất ít sợi chun và xếpthành từng bó nối các hướng khác nhau tạo nên một hệ thống, sợi của lợingười ta phân chia các bó sợi của lợi thành các nhóm: răng – lợi; xương-lợi; sợi vòng

 Dây chằng quanh răng

Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương ổ răng với xương răng, chiều dàythay đổi tuỳ theo tuổi và lực nhai, thông thường dày từ 0,15 – 0,35mm

Cấu trúc: Gồm những sợi collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào

xương răng, một ñầu bám vào xương ổ răng (dây chằng Sharpey) Dựa vàohướng đi người ta chia thành những bó dây chằng khác nhau gồm: Nhóm cổrăng; nhóm ngang; nhóm chéo; nhóm cuống Ở răng nhiều chân có những bósợi ñi từ xương răng ở giữa các chân răng tới vách giữa xương ổ răng

Chức năng:

• Giữ răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng

và xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng xây dựnghoặc có khả năng tiêu huỷ xương răng và xương ổ răng

• Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sangchân răng với xương ổ răng

• Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răngqua lỗ ở lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ

bó mạch thần kinh và tuỷ răng

 Xương răng

Là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô thànhphần hoá học gần giống như xương nhưng không có mạch máu và thần kinhtrực tiếp Bề dầy xương răng khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuốngrăng dầy hơn ở cổ răng

Cấu trúc: Xương răng gồm 2 loại: có và không có tế bào, 2 loại nàykhông khác nhau về chức phận cũng như đặc điểm bệnh lý

Chức năng: Cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng

quanh răng, bảo vệ ngà chân răng và tham gia sửa chữa một số tổn thương ởngà răng

Cấu trúc: xương vỏ ở phía mặt ngoài và trong răng là tổ chức xươngđặc và xương xốp (nằm giữa lá cứng và xương vỏ)

Chức năng: Giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán lực nhai

1.4.2 Khái niệm co lợi

1.4.2.1 Định nghĩa

Co lợi là quá trình lộ bề mặt chân răng do sự di chuyển về phía cuốngrăng của lợi [38]

1.4.2.2 Phân loại co lợi của Miller [39]

Có nhiều phương pháp phân loại để chẩn đoán phân loại trên lâm sàng,trong đó phổ biến nhất là phương pháp phân loại của Miller Miller chia tổnthương co lợi thành 4 độ, với đặc điểm của tổn thương và tiên lượng khác nhau:

 Loại I: Co lợi chưa tới đường ranh giới lợi-niêm mạc miệng (muco-gingival