HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH***** NGUYỄN HỮU THỊNH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.. Trong PTNS cắt đại tràng ĐT,cần đặt 3 đ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ

CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2015

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ

CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các

số liệu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong

các công trình khác

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Thịnh

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

Chương 3: KẾT QUẢ 55

Kết quả sau mổ 66

Chương 4: BÀN LUẬN 80

Kết quả trong mổ 83

Kết quả sau mổ 95

Biến chứng sớm sau mổ 100

Kết quả về phương diện ung thư 105

Kỹ thuật mổ 109

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 115

Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 116

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phẫu thuật nội soiPhẫu thuật nội soi một vết mổPhẫu thuật nội soi tiêu chuẩnUng thư đại tràng

Trung bìnhTĩnh mạchTrung vị

Flexible instrument/Articulating instrumentScope

Articulating scopeNatural Orifice Specimen ExtractionNatural

surgery

orifice transluminal endoscopic

Trocar đa kênh tự tạo

Dụng cụ bảo vệ vết mổ

Tam giác thao tác

Hand-made portWound protectorTriangulation

Bảng 1.1 Những thuật ngữ được sử dụng mô tả kỹ thuật PTNS MVM 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh

nhân 58

Bảng 3.2 Thang điểm ASA 59

Bảng 3.3 Vị trí ung thư 59

Bảng 3.4 Đường kính khối u theo phương pháp phẫu thuật 60

Bảng 3.5 Độ biệt hóa ung

Bảng 3.15 Xì miệng nối 72

Bảng 3.16 Xì miệng nối theo phương pháp phẫu thuật 73

Bảng 3.17 Chảy máu miệng

Bảng 3.21 Tai biến và biến chứng sớm 76

Biểu đồ 1.1 Các báo cáo về PTNS MVM đại tràng 23

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 56

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở 57

Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi ở của hai nhóm nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.4 Chỉ số khối cơ thể theo phân loại của WHO 58

Biểu đồ 3.5 Thang điểm đánh giá đau trong 7 ngày sau mổ 69

Biểu đồ 3.6 Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng phải 69

Biểu đồ 3.7 Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng

trái 70

Hình 1.1 Hệ động mạch đại

tràng 4

Hình 1.2 ĐM HĐT bắt chéo phía sau và phía trước TM MTTT 5

Hình 1.3 Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải 6

Hình 1.4 Phân loại các dạng mạch máu ĐT

phải 7

Hình 1.5 Thắt mạch máu trong cắt ĐT

phải 7

Hình 1.6 TM MTTT 9

Hình 1.7 Các dạng hợp lưu của TM vùng đầu

tụy 9

Hình 1.8 Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam 11

Hình 1.9 Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH 12

Hình 1.10 Minh họa kỹ thuật đặt trocar của Curcillo 20

Hình 1.11 PTNS MVM cắt ĐT phải của Bucher 20

Hình 1.12 Các loại trocar đa kênh 21

Hình 1.19 Kỹ thuật khâu đính mạc treo đại tràng chậu

hông 29

Hình 1.20 Kỹ thuật dùng kẹp Bulldog và nam châm 30

hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12], [15].

Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT,

hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại,

phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được ápdụng rộng khắp trên thế giới Đến nay, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu

chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây [34], [145], [146]

Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tạinhững mặt hạn chế liên quan đến ngả vào Trong PTNS cắt đại tràng (ĐT),cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết

mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật nàyđược gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC) Nhiều báo cáo ghi nhận các biếnchứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảymáu, thoát vị [82], [87], [118], [135], [157] PTNS TC cắt đại tràng được tiếp

tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế

các biến chứng [136] Các nghiên cứu gần đây tập trung vào những hướng:giảm bớt số lượng trocar (PTNS một vết mổ) [2], [37], [111], [120] loại bỏvết mổ ở thành bụng (lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên) [27], [47], [94], vàphẫu thuật hoàn toàn qua các lỗ tự nhiên

[93]

PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra [111] thực hiện đầu tiêntrên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt

trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các

dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar

có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn Sau đó, PTNS MVM được áp dụngtrong cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn và đã cho thấy tính an toàn, khả thi

cũng như một vài ưu điểm so với PTNS TC [32], [113], [132]

Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs [37] thực hiện PTNSMVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008 Trên thế giới đã có một sốbáo cáo về kinh nghiệm bước đầu của kỹ thuật này, phần lớn là những nghiên

cứu loạt ca [37], [84], [131] Đến nay, một số nghiên cứu tiến cứu có nhómchứng cũng cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, antoàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong mổ, phục hồi sau

mổ cũng như về phương diện ung thư học Một số nghiên cứu cho thấy PTNS

MVM có ưu điểm hơn như ít đau sau mổ, số lượng hạch limpho nạo vét được

nhiều hơn; tuy nhiên một số báo cáo không thấy có sự khác nhau về kết quả

ngắn hạn giữa hai phương pháp [45], [65], [148],

[152]

Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM chomột số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong

PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS

TC Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi

và an toàn trong điều trị UTĐT [4]

Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liênquan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng

như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thưnhư PTNS TC hay không vẫn còn là một vấn đề chưa sáng

tỏ

Nhằm đóng góp vào y văn thế giới để giải quyết vấn đề này, chúng tôinghiên cứu kết quả sớm về phương diện phẫu thuật và phương diện ung thư

trong PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kếtquả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng

máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết

mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn cắt đại tràng do ung

thuật nội soi tiêu chuẩn

3 So sánh kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ

lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét được của phẫuthuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu

chuẩn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG

Trong phần này, chúng tôi tập trung trình bày về các dạng mạch máuthường gặp và các mạc liên quan của đại tràng ứng dụng trong phẫu

thuật

1.1.1 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruộtnon và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu

từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) Hai hệ thống này thườngthông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan

[25]

Hình 1.1 Hệ động mạch đại tràng

"Nguồn: Netter FH, 1995" [19]

1.1.1.1 Giải phẫu ĐM MTTT

ĐM MTTT có nguyên ủy từ mặt trước ĐM chủ bụng ở khoảng 1cm dưới

ĐM thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1 Thường chỉ là một thân độclập, tuy nhiên có thể chung thân với ĐM thân tạng hay ĐM lách hay ĐM gan

Các nhánh bên của ĐM MTTT gồm: ĐM ĐT giữa, các ĐM tá tụy dưới,

ĐM ĐT phải, các ĐM hỗng tràng, các ĐM hồi tràng, và ĐM hồi đại tràng (Hình 1.1)

ĐM hồi đại tràng (ĐM HĐT)

Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, các tài liệu giải phẫu kinh điển đa

số đề cập tới ĐM HĐT là bắt chéo phía sau TM mạc treo tràng trên hoặckhông đề cập đến tương quan này [25], [31]

Trong báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] khảo sát qua PTNS cắt

ĐT phải, ĐM HĐT bắt chéo trước TM mạc treo tràng trên (TM MTTT) trong36% các trường hợp Nghiên cứu của Ignjatovic và cs [75] trên 30 xác tươi có

tỷ lệ ĐM HĐT bắt chéo trước TM MTTT là 36,7% Theo Shatari và cs [137],phẫu tích 27 xác, tỷ lệ này là 33,3%

Trong PTNS cắt ĐT phải, khi mở phúc mạc sau dọc theo bờ phải TMMTTT, nếu ĐM HĐT bắt chéo phía trước TM MTTT thì nhánh ĐM gặp đầutiên là ĐM HĐT Trong trường hợp ĐM HĐT bắt chéo phía sau TM MTTTthì nhánh ĐM gặp đầu tiên là ĐM ĐT giữa Cần nhận định chính xác dạng bắt

chéo để tránh nhầm lẫn trong phẫu thuật [107] (Hình

ĐM ĐT giữa và nhánh xuống nối nhánh lên của ĐM lên

Theo Lê Văn Cường [6], trong nghiên cứu về “Các dạng và dị dạng củađộng mạch ở người Việt Nam”, 33,8% ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐMMTTT, 24,1% có thân chung với ĐM ĐT giữa, 6,5% có thân chung với ĐMHĐT, 9,6% không có ĐM ĐT phải và những thể khác (Hình 1.3).

Hình 1.3 Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải: A – nguyên ủy là ĐMMTTT; B – nguyên ủy là ĐM HĐT; C – nguyên ủy là ĐM ĐT giữa; D –

không có ĐM ĐT phải "Nguồn: Lê Văn Cường, 2012" [6]

Báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] cũng cho kết quả tương tự với

38% các trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT

Tuy nhiên, trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạctreo ở người Việt Nam” của Nguyễn Phước Vĩnh [30] thì 70% ĐM ĐT phải

có nguyên ủy là ĐM MTTT

Garcia-Ruiz và cs [61] khảo sát 56 xác người trường thành chỉ có

10,7%

ĐM ĐTP xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT Trong khi đó nghiên cứu của

Ignjatovic và cs [75] có tỷ lệ này là 63,3% Tỷ lệ các dạng rất khác nhau giữa

các nghiên cứu nên không thể xác định được dạng nào là “bình thường” hay

“thường gặp” của ĐM ĐT phải

Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] kết hợp giữa vị trí bắt chéo của ĐM HĐT

so với TM MTTT và nguyên ủy của ĐM ĐT phải đề xuất 4 dạng mạch máuchính của ĐT phải (Hình 1.4)

Dạng 1

13%

Dạng 225%

Dạng 323%

Dạng 439%

Hình 1.4 Phân loại các dạng mạch máu ĐT phải

"Nguồn: Nguyễn Hoàng Bắc, 2010" [3]

Với quan điểm ứng dụng phẫu thuật, trong bảng phân loại này tác giả chỉ

quan tâm đến những trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐMMTTT; những trường hợp có nguyên ủy từ ĐM ĐTG hoặc ĐM HĐT xem

như không có ĐM ĐT phải

Hình 1.5 Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải:

A - Thắt ĐM HĐT và ĐM ĐT phải "Nguồn: Corman ML, 2005” [50]

B - Thắt ĐM HĐT (ĐM ĐT phải xuất phát từ ĐM HĐT) "Nguồn: Milsom

về phương diện phẫu thuật những trường hợp này được xem như không có

ĐM ĐT phải [75] (Hình 1.5) Do đó khi phẫu tích và thắt những cuống mạchcủa ĐT mà không có cảm giác sờ nắn trực tiếp đòi hỏi phẫu thuật viên phảinắm vững những dạng phân chia của mạch máu ĐT nhằm tránh những taibiến chảy máu trong mổ, thắt nhầm mạch máu cũng như đảm bảo tưới máu

nuôi tốt ở miệng nối

ĐM ĐT giữa

Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, chia ra 2 nhánh phải và trái nối với

ĐM ĐT phải và ĐM ĐT trái tạo thành cung mạch viền đi dọc theo ĐT

ngang

Theo Lê Văn Cường [6] ở người Việt Nam, 11,3% không có ĐM ĐT

giữa Khảo sát của Nguyễn Phước Vĩnh [30] có 2,5% ĐM ĐT giữa có nguyên

ủy từ ĐM thân tạng

Theo Y văn thế giới, ĐM ĐT giữa khiếm khuyết khoảng 4-20% các

trường hợp [58]

1.1.1.2 Giải phẫu TM MTTT

Bắt đầu từ dưới lên, TM MTTT đi dọc phải và hơi trước lên trên so với

ĐM MTTT sau đó chạy lên đến phía sau thân tụy hợp với TM lách tạo thành

TM cửa TM MTTT dẫn lưu máu từ ruột giữa, trong rất nhiều nhánh của TMnày có 4 nhánh có liên quan trong PTNS cắt ĐT phải là TM HĐT, TM ĐTphải, thân TM vị ĐT và TM ĐT phải trên Trong đó, TM HĐT luôn đổ trựctiếp vào TM MTTT và TM ĐT phải thì tùy thuộc vào nguyên ủy của ĐM ĐTphải Hai TM còn lại (thân Henle và TM ĐT phải trên) có thể đổ trực tiếp vào

TM MTTT hoặc tạo thân chung [25] (Hình 1.6)

hợp lưu khác nhau Như vậy, thân TM vị đại tràng có thể nhận máu từ: TM vị

mạc nối phải, TM ĐT phải trên, TM tá tụy trước trên, TM ĐT phải và TM ĐTgiữa, tất cả các TM này gọi chung là TM vùng đầu tụy (Hình 1.7)

phải); RGEV: Right gastroepiploic vein (TM vị mạc nối phải); SMV: Superior

mesenteric vein (TM MTTT); SRCV: Superior right colic vein (TM ĐT phải trên);GTH: Gastrocolic trunk of Henle (thân TM vị đại tràng)

Nghiên cứu của Yamaguchi và cs [159], dựa trên phẫu tích 58 xác, nhận

thấy thân TM vị đại tràng hiện diện 69% các trường hợp Báo cáo của

Ignjatovic và cs [75] khảo sát 30 trường hợp PTNS cắt ĐT phải và phẫu tích

12 xác, 81% có thân TM vị đại tràng, trong đó thân TM vị đại tràng có 2nhánh hợp lưu (TM ĐT phải trên và TM vị mạc nối phải) là 21,5% và 3

nhánh hợp lưu (thêm nhánh TM tá tụy trên trước) là 59,5%

[74]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều ghi nhận 2 dạng chính của thân TM vịđại tràng là dạng 2 nhánh và 3 nhánh TM ĐT phải trên có thể đổ vào thân

TM vị đại tràng hoặc đổ trực tiếp vào TM MTTT Do TM ĐT phải trên không

có ĐM đi kèm, chiều dài thân TM vị đại tràng ngắn, vì vậy khi kéo căng mạc

treo ĐT ngang trong PTNS cắt ĐT phải mà chưa di động đủ có thể làm rách

TM ĐT phải trên, thân TM vị đại tràng hoặc rách đến TM MTTT, dẫn đếnchảy máu nghiêm trọng [73]

1.1.2 Giải phẫu ĐM và TM mạc treo tràng dưới

có kết quả tương tự với 100% các trường hợp ĐM MTTD xuất phát từ ĐMchủ bụng Theo Y văn, ĐM MTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐM MTTT,

ĐM gan nhưng tỷ lệ rất thấp [117]

Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM ĐT trái, các nhánh ĐM ĐTchậu hông (ĐTCH) và ĐM trực tràng trên [25], [105]

Nghiên cứu của Nguyễn Phước Vĩnh [30] trên người Việt Nam nhậnthấy 2 dạng thường gặp nhất là dạng I (có 3 nhánh riêng lẻ) và dạng III (thân

chung ĐM ĐTCH và ĐM trực tràng trên) (Hình 1.8)

Dạng I

37,5%

Dạng II12,5%

Dạng III25%

Dạng IV7,5%

Dạng V17,5%

Hình 1.8 Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam

"Nguồn: Nguyễn Phước Vĩnh, 2006" [30]

1.1.2.2 TM mạc treo tràng dưới

Các nhánh TM MTTD không đi kèm các ĐM, từ các đám rối TM trongthành ruột chảy vào TM ĐTCH, TM ĐT trái và TM trực tràng; sau đó hội lưunhiều nhánh TM vào thành TM mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống cửa [29]

1.1.3 Liên quan của ĐT với phúc mạc và thành bụng

Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thànhbụng sau Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thànhbụng sau bởi mạc treo Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố địnhvào thành bụng sau bởi mạc dính (Còn gọi là mạc Toldt)

[25]

Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sựxoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạc

thành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dínhToldt [11] Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu,

tiếp đến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng [106] (Hình 1.9)

Hình 1.9 Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH "Nguồn: Mike M, 2014" [106]Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,nhất là trong phẫu thuật điều trị UTĐT Việc phẫu tích đúng lớp không những

hạn chế chảy máu mà còn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT – một tiêuchuẩn đánh giá chất lượng của phẫu thuật điều trị UTĐT [71],

[153]

Vì mạc Toldt có nguồn gốc từ mạc treo ĐT nên mặt phẳng phẫu tíchtrong phẫu thuật cắt ĐT do ung thư nằm giữa mạc Toldt và mạc dưới phúcmạc sâu Phẫu tích giữa hai mạc này giúp giữ nguyên vẹn MTĐT cũng nhưđảm bảo ao toàn cho phẫu thuật vì các cấu trúc như niệu quản, bó mạch sinh

dục nằm bên dưới mạc dưới phúc mạc sâu [52],

ung thư thường gặp, chiếm khoảng 11% các ung thư được chẩn đoán hàng

năm [34] UTĐT cũng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ ba ở cácnước Châu Âu [145] Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố

Hồ Chí Minh năm 1997, UTĐT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư vàsau ung thư dạ dày trong các ung thư đường tiêu hóa [15] Theo số liệu quốc

gia về tỷ lệ mới mắc ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2008-2010, UTĐT đứnghàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12] Nguy cơ mắc phải UTĐTtrong suốt đời người được ước tính khoảng 1/20 [78]

Tỷ lệ mắc bệnh gần bằng nhau giữa hai giới Tỷ lệ này ở người cao tuổivẫn tương đương nhau dù nữ nhiều hơn nam trong dân số này [12],

[78]

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở lứa tuổi 40 – 60.Tần suất gặp nhiều hơn ở người cao tuổi, tăng dần trong lứa tuổi từ 40 đến 80

Ngoài ra còn ghi nhận những yếu tố nguy cơ khác như: tia xạ, bệnh tođầu chi, đột biến gen sinh ung K-ras, c-myc, c-erbB2, gen ức chế khối u APC,

DCC, p53 và MCC

1.2.3 Giải phẫu bệnh

Phân loại mô học [29]

Carcinôm tuyến: Chiếm tỉ lệ cao nhất 90-95%, có độ biệt hóa khác

• Carcinôm không biệt hóa chiếm tỉ lệ thấp < 1%

Ung thư trung mô

Bướu thần kinh nội tiết: hiếm gặp, nằm dưới niêm mạc, có màu

vàng

Bướu tế bào mô đệm ống tiêu hóa: CD 34 (+), CD 117 (+), Desmin (-)

Sarcôm cơ trơn: Actin (+), Desmin (+), và CD 34 (-), CD 117 (-)

Lymphôma: ít gặp ở đại tràng, nếu có thì thường gặp tại vị trí van hồimanh tràng, cho kết quả hóa mô miễn dịch là LCA (+)

Sự lan rộng và xâm lấn

Tế bào ác tính có khuynh hướng xâm lấn xuyên thành, xâm nhập vàolòng mạch tạo huyết khối, tồn tại trong hệ tuần hoàn, dừng lại ở giường mao

mạch tận, thoát mạch và nhân lên trong nhu mô của tạng đích, gây ra tìnhtrạng di căn xa [68]

UTĐT có thể xâm lấn vào tạng lân cận tùy vị trí u, gieo rắc trên bề mặtphúc mạc hoặc mạc nối, lan rộng bằng đường bạch huyết, di căn xa theođường máu đến gan, phổi [68]

Phân giai đoạn ung thư đại tràng theo TNM [54]

Hệ thống TNM xếp giai đoạn UTĐT dựa trên 3 yếu tố là độ sâu xâm lấncủa u nguyên phát, số lượng hạch limpho di căn và di căn xa Đối với

những

trường hợp ung thư còn khu trú tại chỗ hay xâm lấn tại vùng thì hạch

limpho

di căn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

Hiện nay, hều hết các nhà ung thư học ứng dụng hệ thống xếp giai đoạn

TNM năm 2010 của Ủy Ban Liên Mỹ Về Ung Thư (AJCC) để thống nhất

trong việc trao đổi thông tin

1.2.4 Điều trị ung thư đại tràng

Nguyên tắc điều trị

Cho tới nay, phương pháp điều trị UTĐT chủ yếu là phẫu thuật Cácphương pháp điều trị khác mang tính hỗ trợ như: hóa trị, xạ trị, miễn dịch.Gần đây, điều trị đa mô thức (đa chuyên khoa) được nhấn mạnh do hiệuquả về cải thiện kết quả điều trị Các chuyên khoa như chẩn đoán hìnhảnh, giải phẫu bệnh, ung bướu và phẫu thuật cần phối hợp chặt chẽ vớinhau trước khi có chỉ định điều trị cho bệnh nhân

Nguyên tắc phẫu thuật là cắt rộng rãi đoạn đại tràng mang u cùng với

mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện

cắt an toàn Vì ung thư ít có khuynh hướng lan theo chiều dọc nên khoảng 5

cm cách khối u được xem là an toàn [68]

Điều trị theo giai đoạn TNM

Theo hướng dẫn của Mạng lưới Quốc gia về Ung thư Hoa Kỳ (NCCN),điều trị UTĐT ở các giai đoạn TNM như sau:

Giai đoạn 0 : cắt rộng tại chỗ hoặc cắt polyp với bờ cắt an toàn Cắtđoạn ĐT đối với những thương tổn lớn không thể cắt rộng tại chỗ được

Giai đoạn I và II : cắt đoạn ĐT

Hóa trị hỗ trợ không được chỉ định thường quy, nên thực hiện khi có các

yếu tố bất lợi sau: khối u gây tắc hoặc thủng ruột, xâm lấn các tạng hoặc cấu

trúc xung quanh (T4b), có xâm nhiễm mạch máu, bạch huyết, thần kinh, mô

học biệt hóa kém, số lượng hạch được khảo sát không đầy đủ (≤ 12

hạch)

Giai đoạn III : cắt đoạn ĐT

Hóa trị hỗ trợ được chỉ định thường qui do kết quả đã được khẳng địnhtốt hơn so với phẫu thuật đơn thuần, phác đồ 5 FU/LV làm tăng tỷ lệ sống còn

toàn bộ 5 năm từ 64% lên 71% và sống còn không bệnh từ 58% lên 67% Có

thể cân nhắc dùng Capecitapine hoặc 5FU phối hợp với

Oxaliplatin

Giai đoạn IV và UTĐT tái phát

Cắt ung thư tái phát tại chỗ, cắt đoạn ĐT hoặc nối tắt trong những trường

hợp khối u gây tắc ruột hoặc chảy máu Phẫu thuật triệt để những trường hợp

di căn xa đơn độc (nếu được) Một số trường hợp có thể xạ trị khu

trú

1.3 PTNS ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.3.1 Lịch sử

Năm 1990, Jacobs [77] thực hiện thành công PTNS cắt đại tràng đầu tiên

trên thế giới Ở giai đoạn này, mặc dù còn nhiều nghi ngờ về tính an toàntrong điều trị ung thư cũng như những hạn chế về mặt kỹ thuật và dụng cụ,

PTNS điều trị ung thư đại - trực tràng phát triển nhanh chóng và rộng khắptrên toàn thế giới Những trường hợp PTNS đại - trực tràng đầu tiên tại ViệtNam được thực hiện vào khoảng năm 2002 [1], [13], [18] Đến nay, PTNSđược áp dụng cho hầu hết các loại phẫu thuật đại – trực

tràng

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới về PTNS đại tràng

Kể từ trường hợp PTNS cắt đại tràng đầu tiên năm 1990, rất nhiềunghiên cứu trên thế giới về lĩnh vực này được báo cáo nhằm đánh giá ưunhược điểm của PTNS so với phẫu thuật mở kinh điển Cho đến nay, có 3nghiên cứu nổi bật là các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng đa trung tâm

được thực hiện tại Mỹ, Anh và Châu Âu

Năm 1994, nghiên cứu COST (The Clinical Outcomes of Surgical

Therapy) [57], [112] được thực hiện tại 48 trung tâm tại Mỹ nhằm so sánhgiữa PTNS và phẫu thuật mở trong điều trị UTĐT với giả thuyết hiệu quả của

PTNS không thấp hơn Đây là một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên gồm 872bệnh nhân UTĐT Kết quả ngắn hạn cho thấy PTNS có thời gian hồi phục,thời gian nằm viện và thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn Tỷ lệ taibiến, biến chứng, tử vong, nhập viện lại cũng như phẫu thuật lại trong vòng

30 ngày sau mổ giữa hai nhóm là tương đương nhau Tỷ lệ sống còn chung,sống còn không bệnh và tái phát sau 5 năm giữa nhóm PTNS và phẫu thuật

mở là tương đương nhau

Hai nghiên cứu tương tự ở Vương quốc Anh (nghiên cứu CLASICC –Council Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In ColorectalCancer) [69], [70] và Châu Âu (nghiên cứu COLOR - COlon cancer

Laparoscopic or Open Resection) [39], [151] cũng cho kết quả tương tự vớinhững ưu điểm của PTNS trong ngắn hạn và tỷ lệ sống còn chung, sống còn

không bệnh, tỷ lệ tái phát là tương tự nhau giữa hai nhóm Kết quả nghiên cứu

ủng hộ sử dụng PTNS trong điều trị UTĐT

Ngoài ra, một phân tích gộp của Ohtani và cs [116] thực hiện năm 2012

gồm 2444 PTNS và 2170 phẫu thuật mở cắt đại tràng do ung thư từ 12 nghiên

cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng Khi so sánh về kết quả sớm, nhóm PTNS có

tỷ lệ biến chứng chung cũng như tắc ruột sau mổ thấp hơn so với nhóm mổmở; kết quả dài hạn về mặt ung thư học tương đương

nhau

1.3.3 Các nghiên cứu tại Việt Nam về PTNS đại tràng

Từ khi được thực hiện tại Việt Nam từ những năm 2002, đến nay đã cónhiều báo cáo về PTNS trong điều trị UTĐT [13], [26], [28]

Các báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc [1], [2] năm 2003 và 2008 về kết

quả sớm của PTNS điều trị UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM kếtluận đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể áp dụng trong điều trị UTĐT

Nguyễn Minh Hải [13] báo cáo 80 trường hợp PTNS đại - trực tràng tạiBệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2002 – 2004, trong đó có 40 trường hợp cắt đạitràng Nghiên cứu cho thấy các kết quả về tai biến và biến chứng sớm củaPTNS đại - trực tràng tương đương với phẫu thuật mở

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bình Dân về kết quả sớm của PTNS đạitràng cũng cho thấy đây là phương pháp an toàn, không tai biến trong mổ.Tuy nhiên tỷ lệ chuyển mổ mở còn cao (16,7%), các tác giả lý giải do rơi vào

các trường hợp u có kích thước lớn [20], [26], [28]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại Bệnh viện K (Hà Nội) năm 2007 với 61bệnh nhân UTĐT nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của PTNS kết luận đây là

phương pháp an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp và bệnh nhân hồi phục nhanh[5]

1.3.4 Các hướng phát triển của PTNS cắt đại tràng

Trong PTNS TC cần sử dụng 3 – 5 trocar và một vết mổ nhỏ ở thànhbụng để lấy bệnh phẩm Một số báo cáo ghi nhận những tai biến và biếnchứng của lỗ trocar 5 mm [57], [87] như: đau (từ 1-6%), chảy máu thànhbụng, thoát vị Ngoài ra, trong PTNS đại tràng còn phải có 1-3 trocar 10 mm

để sử dụng kính soi, máy cắt nối, dụng cụ cầm máu là những lỗ trocar có tỷ

thực hiện PTNS qua một vết mổ nhỏ ban đầu, có thể thực hiện cắt nối tronghay ngoài cơ thể, và dùng để lấy bệnh phẩm (PTNS một vết mổ); (2) tìm các

ngã lấy bệnh phẩm không phải qua thành bụng, tận dụng đoạn cuối của ruột là

hậu môn thông ra bên ngoài hoặc đường vào kế cận là âm đạo (lấy bệnh phẩm

giờ phẫu thuật viên nhìn trực tiếp vào ống soi và có sự trợ giúp bằng dụng cụ

đẩy tử cung qua ngã âm đạo [41] Năm 1992, Pelosi [122] thực hiện cắt ruột

thừa qua một vết mổ ở rốn, PTNS chỉ đóng vai trò di động manh tràng, sau đó

ruột thừa được kéo ra ngoài và cắt qua ngã vết

mổ

PTNS MVM thật sự được thực hiện bởi Navarra [111] năm 1997 và sau

đó là Piskun [123] năm 1999 trong cắt túi mật Các tác giả này sử dụng hai

trocar tiêu chuẩn đặt qua một vết mổ nhỏ quanh rốn và khâu treo túi mật lên

thành bụng trước Nhiều năm sau đó, kỹ thuật này không phổ biến vì

cm theo hình tam giác Kỹ thuật này cho phép kính soi và 2 – 3 dụng cụ thao

PTNS MVM cắt đại tràng đầu tiên được thực hiện bởi Bucher [37], [38]năm 2008 Tác giả chỉ sử dụng 1 trocar 12 mm (loại tiêu chuẩn) đặt ở rốn,kính soi 10 mm có kênh thao tác 6 mm kết hợp với khâu đính đại tràng lênthành bụng (Hình 1.11).

Dựa trên thành công với kỹ thuật đặt nhiều trocar qua một vết mổ củaCurcillo, nhu cầu về một thiết bị giống như trocar với nhiều kênh thao tácđược đặt ra Sản phẩm thương mại đầu tiên của dụng cụ này có tên R-Port, và

tác giả Rao [129] có báo cáo đầu tiên về PTNS MVM cắt túi mật Sản phẩmnày có một màng chất dẻo dày để có thể đặt những trocar tiêu chuẩn xuyên

qua, tuy nhiên khi sử dụng lâu dài dễ dẫn đến rách và xì khí Những sản phẩm

thế hệ sau có nhiều cải tiến khác về thiết kế và tính năng (Hình

1.12)

Hình 1.12 Các loại trocar đa kênh "Nguồn: Rao PP, 2011" [130]

Sau báo cáo đầu tiên của Bucher [37], cũng trong năm 2008, Remzi và

cs [158] thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên sử dụng trocar đakênh Uni-X và dụng cụ phẫu thuật có thể gập góc

được

1.4.2 Thuật ngữ

Có rất nhiều tên gọi khác nhau cho kỹ thuật này (Bảng 1.1) Mặc dù cóvài khác biệt về mặt kỹ thuật, dụng cụ, vị trí tiếp cận giữa các phương pháp

nhưng nhìn chung về nguyên tắc phẫu thuật thì tương đối giống nhau Do đó

nhu cầu cần thống nhất một danh pháp nhằm dễ dàng hơn trong trao đổi,nghiên cứu Trong một hội nghị ở Cleveland Clinic năm 2008 giữa các phẫuthuật viên ở nhiều chuyên khoa, đề xuất sử dụng thống nhất tên gọi ”LESSSurgery” (Laparo-Endoscopic Single Site) để định danh tất cả các PTNS sửdụng một ngả vào và thành lập nhóm nghiên cứu về kỹ thuật này

Embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgerySingle-incision multi-port laparo-endoscopic surgery

Single-port surgeryVisibly scarless urological surgerySingle-incision laparoscopy

Single-port laparoscopyRobotic-assisted natural orifice transumbilical endoscopic surgeryUmbilical natural orifice transluminal endoscopic surgery

Laparo-endoscopic single-site surgeryNatural orifice transumbilical surgery

1.4.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về PTNS MVM đại tràng

Cũng như bất cứ kỹ thuật điều trị mới nào ra đời, câu hỏi đầu tiên là tính

an toàn, khả thi và lợi ích của PTNS MVM mang lại cho bệnh nhân so vớinhững kỹ thuật trước đó như thế nào

Chúng tôi tìm trong Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ

(www.pubmed.com) ghi nhận ba báo cáo đầu tiên trên thế giới về PTNSMVM cắt đại tràng vào năm 2008 bởi Bucher [37], Remzi [132] (trên người)

và Leroy [92] (trên heo), đây đều là những báo cáo ca lâm sàng Những năm

sau đó, số lượng các báo cáo về vấn đề này tăng lên rất nhanh và bắt đầu có

những nghiên cứu tiến cứu có so sánh với PTNS TC cũng như nghiên cứutổng quan Y văn hệ thống và phân tích gộp (Những nghiên cứu sử dụng phối

hợp hai kỹ thuật (lấy bệnh phẩm ngã tự nhiên, đặt thêm trocar ở vị trí khác )

không được chọn trong phần trình bày này) Các nghiên cứu tập trung vào các

vấn đề chủ yếu như: chỉ định, ngả vào, dụng cụ chuyên dùng, tai biến, biếnchứng, kết quả về mặt ung thư học Vì kỹ thuật này phát triển từ khoảng năm

2009 nên đến nay vẫn chưa thấy các báo cáo về kết quả lâu

dài

Số báo cáo

70 60 50 40 30 20 10 0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Số báo cáo

Biểu đồ 1.1 Các báo cáo về PTNS MVM đại tràng theo năm

trong cơ sở dữ liệu Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ

1.4.3.1 Chỉ định và các loại phẫu thuật đại tràng áp dụng PTNS MVM

PTNS MVM cắt ĐT được chỉ định cho các bệnh lành tính như viêm túithừa, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn [62], [148] cũng như trong các trường

hợp UTĐT [99], [103], [161] Trong các báo cáo phần lớn thực hiện PTNSMVM cắt ĐT phải, cắt ĐT trái, cắt ĐT chậu hông và cắt toàn bộ ĐT.

1.4.3.2 Vị trí ngả vào trong PTNS MVM và đường rạch da

Hầu hết các nghiên cứu [83], [85], [89] đều chọn vị trí vào ở rốn Một số

báo cáo chọn vị trí vào ở hố chậu phải trong trường hợp phải cắt đến trựctràng [97], [99], [143] hoặc đường Pfannenstiel [126] Một số phẫu thuật viên

Hình 1.14 Đường rạch da A - Đường rạch da xuyên qua rốn "Nguồn:Keshava A, 2010" [84]; B - Đường rạch da theo đường trắng giữa vòngquanh rốn "Nguồn: Cahill RA, 2010" [40]

Trong trường hợp vị trí ngả vào ở rốn, đường rạch da thường được sửdụng nhất là đường đứng dọc theo đường trắng giữa xuyên qua rốn [39], [84]

mở rộng vết mổ thêm 1 – 2 cm khi lấy bệnh phẩm [46],

[84]

Chen và cs [46] báo cáo nghiên cứu so sánh giữa PTNS MVM và PTNS

TC trong cắt đại tràng phải Trong PTNS MVM, tác giả sử dụng kỹ thuật đặt

3 trocar tiêu chuẩn qua một vết mổ Kết quả cho thấy chiều dài vết mổ trung

bình giữa hai nhóm như nhau là 4 cm

Một nghiên cứu bắt cặp, so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại trực tràng của Gaujoux và cs [65], sử dụng trocar đa kênh (hiệu SILS vàGelPOINT) Tác giả nhận xét, PTNS MVM chỉ thích hợp cho những phẫuthuật cần vết mổ ít nhất 2,5 cm để lấy bệnh phẩm Do đó, PTNS MVM phùhợp trong phẫu thuật đại - trực tràng hơn là cắt túi mật hay cắt ruột

-thừa

Nhìn chung, các tác giả thường chọn vết mổ đứng dọc ở rốn trong PTNS

MVM đại tràng, có thể xuyên qua rốn hoặc vòng quanh rốn Kích thước vết

mổ ban đầu có thể khác nhau giữa các nghiên cứu tùy thuộc vào kỹ thuật sử

dụng (dùng trocar đa kênh hay trocar tiêu chuẩn), có thể phải mở rộng thêm

vết mổ khi lấy những bệnh phẩm lớn

1.4.3.3 Trocar

Hiện nay có 3 phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNSMVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuậtCurcillo [53]); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết hợp

với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ) [60], [100],

[134]

Phương pháp dùng trocar đa kênh

Phần lớn các báo cáo sử dụng trocar đa kênh như: SILS, Endocone,TriPort, R-port trong đó SILS là loại thông dụng nhất [64], [96], [103] Cáctrocar đa kênh này có cấu tạo, vật liệu và hình dạng có thể khác nhau, tuynhiên về tính năng sử dụng thì tương tự nhau: đó là dụng cụ chuyên dùngdạng như trocar đặt ở thành bụng có từ 3 kênh trở lên cho kính soi và dụngcụ

phẫu thuật, có đường khí vào và đường thoát khí

Một số báo cáo [65], [100], [127] có sử dụng nhiều loại trocar đa kênhtrong cùng một nghiên cứu, tuy nhiên không đề cập đến ưu nhược điểm cũng

như so sánh giữa các loại với nhau

Phương pháp sử dụng trocar tiêu chuẩn

Phương pháp thứ hai là sử dụng những trocar tiêu chuẩn, đặt qua một vết

rạch da nhưng xuyên cân thành bụng ở những vị trí riêng biệt như phươngpháp của Curcillo [53] giới thiệu năm 2008 Các trocar này được đặt cáchnhau khoảng 1cm, thường là loại trocar với phần miệng có đường kính ngoài

nhỏ và đặt ở độ sâu khác nhau để hạn chế va chạm khi thao tác [2], [133],[141]

Phương pháp dùng trocar tự tạo

Phương pháp tạo ngả vào bụng thứ ba là dùng trocar đa kênh tự tạo, các

tác giả thường sử dụng găng tay phẫu thuật kết hợp với dụng cụ bảo vệ vết

mổ, có thể thêm các trocar tiêu chuẩn để làm thành một ngả vào với nhiềukênh [76], [97], [98] (Hình 1.15 và 1.16)

Các tác giả trên nhận xét kỹ thuật găng tay có những ưu điểm như: dễ sử

dụng và sẵn có, tính linh hoạt cao (có thể thích hợp với nhiều vị trí cơ thể), có

nhiều kênh thao tác và không bị giới hạn kích thước và phạm vi thao tác Kỹ

thuật này cũng có những nhược điểm như: do trocar ở xa thành bụng và cóthể

bị xoắn vặn trong khi thao tác nên đôi khi gặp khó khăn khi đưa dụng cụ vào

ổ bụng làm gián đoạn cuộc mổ, các dụng cụ phẫu thuật khi đưa vào có thểlàm thủng găng tay buộc phải thay găng khác làm kéo dài thời gian mổ vàgăng tay có thể trượt khỏi dụng cụ bảo vệ thành bụng làm thoát khí đột ngột

Hình 1.15 Trocar tự tạo bằng găng tay và dụng cụ bảo vệ vết

mổ

"Nguồn: Livraghi L, 2012" [98]

Hình 1.16 Trocar tự tạo bằng găng tay kết hợp với dụng cụ bảo vệ vết mổ

và trocar tiêu chuẩn "Nguồn: Uematsu D, 2010" [142]

1.4.3.4 Kính soi và dụng cụ phẫu thuật

Kính soi

Có 2 loại kính soi thường được các tác giả sử dụng trong PTNS MVMcắt đại tràng là kính soi thân thẳng và kính soi chuyên dùng gập góc được.Kính soi thân thẳng hầu hết là loại có góc nhìn nghiêng 300, đường kính 5mm

[46], [143] hoặc 10mm [85], [133], [161] Kính soi gập góc thường là loạiđường kính 5mm [66], [89] Kính soi có góc nhìn nghiêng hoặc gập góc được

giúp hướng đi của kính soi không song song với dụng cụ, tránh được những

va chạm khi thao tác (Hình 1.17)

Hình 1.17 Kính soi gập góc hiệu EndoEYE

hơn

Hình 1.18 Dụng cụ gập góc được "Nguồn: Rao PP, 2011" [130]Trong PTNS MVM, về mặt lý thuyết dụng cụ gập góc giúp tái lập lạitam giác thao tác bên trong ổ bụng giúp phẫu thuật thực hiện dễ dàng hơn

Tuy nhiên, báo cáo tổng quan của Leblanc và cs [90] nhận xét dụng cụ phẫu

thuật thẳng giúp giảm những khó khăn trong mổ và cho kết quả tốt

nhất