Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

Cửa sổ điều trị ngắn trong ba giờ đầu là một nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch [23], [7

Văn Thành (năm 2010) và Nguyễn Huy Thắng (năm 2012) [11], [12] Tuy

Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều

nhiên, liệu pháp này còn nhiều hạn chế như cửa sổ điều trị ngắn và hiệu quả

điều trị kém trong những trường hợp tắc động mạch lớn Cửa sổ điều trị ngắn

trong ba giờ đầu là một nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị

thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh

mạch [23], [76], [139] Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạch máu sau điều trị thuốc

tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối với trường hợp tắc độngmạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn gốc động mạch não giữa [156]

bằng thuốc tiêu sợi huyết Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4 - 7% bệnh nhân đột quỵ

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống

chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì điều trị can thiệp đườngđộng

bình thường [64] Nghiên cứu PROACT II (năm 1999) thực hiện tại Hoa Kỳ,

nhiều hứa hẹn Gần đây, một loạt các nghiên cứu đã cho thấy tính hiệu quảvà

an toàn rõ rệt của liệu pháp can thiệp đường động mạch Tỷ lệ hồi phục chức

điều trị can thiệp động mạch cao hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường

năng thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) tại thời điểm ba tháng của nhóm

tĩnh mạch đơn thuần: nghiên cứu MR CLEAN là 32,6% so với 19,1%, nghiên

với 35,5%, nghiên cứu EXTEND IA 71% so với 40%, nghiên cứu ESCAPEcứu REVASCAT 43,7% so với 28,2%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60,2% so

53% so với 29,3% Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tử vongtại

năng thần kinh, chảy máu não có triệu chứng và tử vong theo thứ tự là 55,6%;

11,1% và 16,7% tương tự như các nghiên cứu nước ngoài

[1]

Phạm Nguyên Bình và Vũ Anh Nhị (năm 2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục chức

thành tựu y học hiện đại trong điều trị bệnh lý thiếu máu não cục bộ với mục tiêu

Như vậy, song song với công tác dự phòng đột quỵ, việc ứng dụng các

giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn tật, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, đang

là yêu cầu trọng tâm và bức bách của nền y tế nước nhà Điều trị can thiệp đường

Với mong muốn góp một phần trong công việc này, chúng tôi thực hiện đề tài:

động mạch tại Việt Nam chưa được thực hiện phổ biến và nghiên cứu đầy đủ

“Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộcấp”

nhằm xác định một phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân thiếu máu

não cục bộ cấp bị tắc mạch máu lớn với các mục tiêu nghiên cứu như

sau:

3 Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời

đường động mạch trong sáu giờ đầu

điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp

-4-Chương 1

1.1 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

1.1.1 Khái niệm

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

một “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú

hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyênnhân do chấn thương sọ não” [7]

Theo tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não được định nghĩa như

hay nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu trong não nguyên

phát và chảy máu khoang dưới nhện) [7]

Đột quỵ hiện nay được phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não

hoàn não cấp, do mạch máu nuôi vùng mô não đó đột ngột bị tắc đưa đến tình

trạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng

tưới máu não [99]

Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưulượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máu

não thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều conđường Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thay đổi

áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áp lực

và dãn ra khi áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não cũng có thể dẫn đến

nhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân Ngoài giới hạn này, não không

hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫn đến

nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao

Ngưỡng CBF tối ưu

Biểu đồ 1.1 Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong đột

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014”

[117]

Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm

Thiếu máu não cục bộ cấp Bình thường

Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượng

máu não [26], [27] Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năngbù

trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phânsuất

ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượng máu

-6-não tiếp tục giảm, các cơ chế khác cũng tham gia vào

[20]

Lưu lượng

máu não

(ml/100g/

phút)

50

35

25

17

11

- Ức chế tổng hợp protein

Ngừng tổng hợp protein, tăng sử dụng glucose thoáng qua

Thủy phân glucose kỵ khí, toan hóa mô não

Suy hoạt động điện tế bào Suy màng tế bào Chết tế bào

-

-

-

-Biểu đồ 1.2 Ảnh hưởng của giảm lưu lượng máu não lên sống còn của nhu mô

não “Nguồn: Oliveira-Filho J., 2014” [117]

Ở mức lưu lượng máu não dưới 50 mL/100g/phút xảy ra quá trình ức chế

tổng hợp protein Ở mức dưới 35 mL/100g/phút, sự tổng hợp protein mất hoàn

glucose giảm đáng kể và khởi đầu quá trình thủy phân đường yếm khí, dẫn đến

toàn và gia tăng sử dụng glucose thoáng qua Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng

nhiễm toan mô do tích tụ axít lactic Mất hoạt động điện của tế bào thần kinh

xảy ra ở 16 18 mL/100g/phút và suy bơm ion ở màng nội mô xảy ra ở 10 -12

đồ 1.2)

mL/100g/phút Đây cũng chính là ngưỡng gây ra nhồi máu não [21] (Xem biểu

Ở những người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh đã thích ứng ở mức áp

lực động mạch cao hơn Do đó, việc giảm huyết áp về mức bình thường thực

sự có thể làm trầm trọng thêm quá trình tự điều chỉnh xảy ra trong quá trình đột

quỵ cấp và làm giảm lưu lượng máu não hơn nữa [26]

Não người là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,

-7-với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 20% cung

lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose cho các hoạt động chuyển hóa [99] Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy năng lượng

trong thời gian ngắn là có thể gây chết mô não

[48]

cung cấp cho nó chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn và chỉ cần dòng máu bị gián đoạn

Hầu hết các trường hợp đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ, chỉ ảnh hưởng

đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duy nhất và

bị ảnh hưởng nhiều nhất Trong vùng này, các tế bào ở lõi trung tâm của mô

các nhánh hạ lưu của nó Vùng mô não được chi phối bởi mạch máu tổn thương

não sẽ bị tổn thương không hồi phục và chết đi nếu thời gian thiếu máu não cục

bộ kéo dài Phần mô não nằm ở phía ngoài của vùng mô não bị tổn thương, một

số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose do sự khuếch tán máu từ các mạch máu bàng hệ Những tế bào này không chết ngay và có thể

hồi phục nếu lưu lượng máu não hồi phục kịp thời Lõi trung tâm của mô não

sẽ chết, hoặc có chứa mô não đã chết, được gọi là nhồi máu não Vùng mô não

có khả năng cứu vãn được gọi là vùng “tranh tối tranh sáng” (penumbra) Khái

niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn tiến của tổn

thương không hồi phục là những yếu tố then chốt để hiểu rõ về sinh lý bệnh

phương pháp điều trị can thiệp [13]

học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành nền tảng cho các

1.1.3 Phân loại thiếu máu não Bamford

chứng ở một nghiên cứu trong cộng đồng, với 543 bệnh nhân thiếu máu não

cục bộ ở Anh [31] Theo phân loại theo Bamford, đột quỵ được chia thành bốn

nhóm: TAC (Total Anterior Circulation) - tuần hoàn trước toàn bộ, PAC

(Partial Anterior Circulation) - tuần hoàn trước một phần, LAC (Lacunar) - lỗ Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, được thực hiện và kiểm

khuyết và POC (Posterior Circulation) - tuần hoàn sau Các đuôi S, I hoặc H

thiếu máu não cục bộ được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau:

hay chảy máu chứ không ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân Bệnhnhân

LACI: Có một trong các hội chứng lỗ khuyết: đột quỵ vận động đơn thuần,

đột quỵ cảm giác đơn thuần, đột quỵ cảm giác - vận động hoặc yếu nửa thân

thất điều LACI chiếm tỷ lệ 25%

TACI: Kết hợp cả ba nhóm triệu chứng (1) rối loạn chức năng cao cấp (rối

loạn ngôn ngữ, rối loạn tính toán, rối loạn thị giác - không gian), (2) mất thịtrường đồng danh, (3) khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác cùng bên

với trong LACI (chỉ một chi hoặc chỉ ở mặt và bàn tay thay vì cả cánh tay)

POCI: Có bất kỳ đặc điểm nào sau: liệt dây thần kinh sọ cùng bên liệt và/

hoặc giảm cảm giác đối bên, khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác haibên,

rối loạn thị giác, rối loạn chức năng tiểu não mà không có khiếm khuyết bó dẫn

truyền dài nào, hoặc khiếm khuyết thị trường đồng danh đơn thuần POCIchiếm tỷ lệ 24%

Trên lâm sàng, đôi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não.

biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [72] Ngoài ra, kỹ thuật này có

thể chẩn đoán chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với độ chínhxác

cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có

trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ có kích thước nhỏ ở

vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu não cục bộ ở hố sau [18]

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăng quang

chuyển dạng chảy máu não hay phù não Tuy nhiên, CLVT tương đối ít nhạy

hay dấu hiệu tăng quang điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân biệtchất

xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo, cũng như

mất ranh giới của các rãnh vỏ não [32], [107]

Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trên CLVT

rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trong vòng ba

giờ sau khi khởi phát đột quỵ Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởi kích thước

của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khi khởi phát triệu

chứng đến khi làm chẩn đoán hình ảnh Khả năng phát hiện tăng lên nhờ việc

sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early CT Score

vi tính tốt hơn để phân biệt các tổ chức não bình thường và bất thường [33],

[90] Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trị về hệ

tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh

và các động mạch đốt sống đoạn cổ Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị

thống mạch máu trong và ngoài sọ Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khối

(ASPECTS) hoặc CT Summit Criteria cũng như việc sử dụng máy chụp cắt lớp

10

-rtPA đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Chụp CLVTmạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máutạo thành một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1)

Dấu tăng quang ĐMNG

bên phải Dấu tăng quang điểm Dấu ruy băng vỏ não thùy đảo

Huyết khối ở phần tận (a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),

động mạch thân nền trên nhân đậu: (L), M 1 : vỏ não trán trước dưới, M 2 : vỏ não thùy thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M 3 : vỏ não tháiCLVT mạch máu

Hình 1.1 Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim CLVT (mũi tên

trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh họa

thang điểm ASPECTs “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [64]

1.2.2 Vai trò của chụp cộng hưởng từ

dương sau (b) vỏ não thuộc ĐMNG M 4 , M 5 và M 6 tương ứng tiếp nối với M 1 , M 2 và M 3

và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu não cục bộ

Các chuỗi xung tiêu chuẩn của phim cộng hưởng từ (CHT) não như T1,

T2

dưới vỏ não hoặc ở sâu, bao gồm khu vực tiểu não và thân não Tổn thươngở

thường của phim CHT hoặc phim CLVT không cản quang [22], [154] CHTnhững khu vực này thường khó hoặc không nhìn thấy trên các xung thông

khuếch tán có thể xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm sàng Các

tổn thương này sẽ cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ Cho nên, giai đoạn

sớm sau khi khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán quan sát được trên

phim CHT sẽ bao gồm cả khu vực nhồi máu không hồi phục và khu vực tranh

tối tranh sáng có thể cứu sống được [56] (Xem hình

“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [64]

quang So sánh trực tiếp CLVT không cản quang với CHT ở bệnh nhân tắc

trên CLVT không cản quang trong khi 82% những bệnh nhân này có hình ảnh

cục huyết khối trên CHT khi sử dụng chuỗi xung Gradient Echo

So với CLVT thì CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đoán tổn thương

cũ và mới; xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm sàng để cung cấp

gian mạnh hơn Hạn chế của CHT trong bệnh cảnh cấp tính bao gồm giá thành

cao, không phổ biến, thời gian chụp phim tương đối lâu, nhiễu do cử động của

thông tin về cơ chế đột quỵ; tránh tiếp xúc với tia xạ; độ phân giải về mặt không

bệnh nhân cao và các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân như bị ám ảnh

sợ bị giam giữ, máy tạo nhịp tim, bệnh nhân lú lẫn, hoặc có mảnh ghép kim

được hình ảnh CHT với chất lượng cao [146], [150]

loại Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân không thể nằm yên nên khó thu nhận

1.2.3 Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền

gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)

là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và quá trình xử lý điện toán để tạo hình

ảnh trong y học Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồi chuyển đổi

1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vô tuyến truyền hình, điện số

Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm

thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị Vào đầu thập niên

hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người ta quan tâm hơn về thu

nhận hình ảnh trong y học Robb và Steinberg là những người đầu tiên mô tả

việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch Đầu thập niên 1980, chụp DSA đường

kèm theo huyết khối Từ đó giúp đạt được tái thông mạch máu nhanh chóng,

tái tưới máu để cứu nhu mô não Ngoài ra, chụp DSA còn giúp đánh giá mức

Infarction) [61] (Xem hình 1.3)

độ tái thông mạch máu bằng thang điểm TICI (Thrombolysis in Cerebral

Hình 1.3 Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu (A) Hình

ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên) (B) Động mạch cảnh

bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)

trong bên trái được tái thông hoàn toàn (TIMI 3) sau can thiệp lấy huyết khối

14

-1.2.4 Vai trò của siêu âm xuyên sọ

siêu âm xuyên sọ đã trở thành một trong những phương tiện cơ bản để chẩn

Siêu âm xuyên sọ được Aaslid giới thiệu lần đầu tiên năm 1982 Ngày nay,

đoán tình trạng tắc hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ

sàng vì nhiều ưu điểm như khá chính xác so với DSA, không xâm lấn, rẻ tiền,

có thể lặp lại nhiều lần tại giường bệnh Do vậy, siêu âm xuyên sọ rất có giá trị

trong chẩn đoán cũng như theo dõi diễn tiến đáp ứng điều trị của bệnh nhân

được điều trị can thiệp đường động mạch cũng như tiêu sợi huyết đường tĩnh

mạch [37], [140]

So với các phương pháp trên, siêu âm xuyên sọ thường được chỉ định trên lâm

can thiệp đường động mạch và tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Năng lượng

huyết Hiệu ứng này đã được sử dụng để tăng cường khả năng tiêu huyết khối

ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp được điều trị với rtPA

15

-1.3 MỘT SỐ TÁC NHÂN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG

CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữavà/

hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch Để cứu vùng

là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt Ly giải cục huyết khối

thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiết nhất

bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mô để kích hoạt hệ thống ly giải

hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối

1.3.1 Một số tác nhân tiêu sợi huyết

và không gây thiếu hụt các yếu tố đông máu hệ thống, vì thế sử dụng sẽ

và ái lực mạnh với fibrin Mặc dù kết quả của nghiên cứu PROACT I và II có

Pro-urokinase: Là một tiền chất của urokinase, có thời gian bán hủy 7 phút

nhiều hứa hẹn, nhưng FDA của Hoa Kỳ vẫn không chấp thuận sử dụng thuốc

tiêu sợi huyết pro-urokinase trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp [64]

hoạt động tạo thành phức hợp với plasminogen, sau đó phức hợp này tác dụng

thời gian bán hủy ngắn (4 - 6 phút).

cũng chịu ảnh hưởng bởi sự kích hoạt của fibrin, nhờ đó làm giảm được nguy

dạng thay đổi về mặt sinh học của rtPA, có thể sử dụng bằng một liều tiêm tĩnh

mạch duy nhất Thuốc có ái tính trên fibrin cao gấp tám lần so với rtPA và có

thời gian bán hủy lâu hơn rtPA (17 phút)

1.3.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết rtPA

PAI 1 & 2

rtPA

R PLASMINOGEN s

PLASMIN ps

XIa, XIIaKallikrein

Tenecteplase: là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ ba, có bản chất là một

giải cục huyết khối bằng quá trình khởi đầu là tiêu fibrin Hệ thống tiêu fibrin

gồm có plasminogen là một tiền enzym sẽ được chuyển thành enzym hoạt hóa

plasmin bởi các chất hoạt hóa plasminogen (sơ đồ 1.1) Plasmin sau đó hóagiáng fibrin thành các sản phẩm hóa giáng fibrin hòa tan Để khu trú hoạt tính

Thuốc tiêu sợi huyết, còn được gọi là chất hoạt hóa plasminogen, gây ly

mức của plasminogen bởi chất rtPA Quá trình ly giải fibrin trong cục huyếtkhối gây tắc động mạch sẽ làm tan cục huyết khối Cơ chế tác động của chất

hoạt hóa plasminogen bao gồm cả plasminogen gắn fibrin và plasminogen lưu

thông trong tuần hoàn (plasmin tự do) Plasminogen được hoạt hóa bởi các chất

hoạt hóa plasminogen dẫn tới hình thành plasmin gắn fibrin và plasmin tự do

Plasmin tự do bị ức chế nhanh chóng bởi α2 - antiplasmin, còn plasmin gắn kết

trên bề mặt của fibrin được bảo vệ tương đối do sự bất hoạt của α2 -

antiplasmin

phẩm thoái giáng fibrin Tuy nhiên, một khi α2 - antiplasmin bị tiêu thụ thìplasmin tự do không bị ức chế sẽ thoái giáng fibrinogen để tạo thành các sản

phẩm thoái giáng fibrinogen [36], [96] Các thuốc hoạt hóa plasminogen

đó những thuốc không phân biệt plasminogen tự do và gắn kết thì không phải

là thuốc đặc hiệu với fibrin (không chọn lọc)

và hóa giáng fibrin của cục huyết khối một cách hiệu quả để hình thành các sản

thường hoạt hóa plasminogen gắn fibrin là các chất đặc hiệu fibrin, trong khi

cục huyết khối tốt, không làm giảm các yếu tố đông máu hệ thống, điều này là

rtPA là thuốc hoạt hóa plasminogen chuyên biệt với fibrin, có tác dụng tan

ưu điểm vượt trội so với các thuốc hoạt hóa plasminogen không chuyên biệt

với fibrin Tuy nhiên, thuốc này lại có nhược điểm là làm tăng khả năng tái tắc

mạch máu Tỷ lệ tái tắc của nhóm thuốc chuyên biệt với fibrin cao gấp hai lần

so với nhóm hoạt hóa plasminogen không chuyên biệt với fibrin Vì thế, thường

giảm thiểu tình trạng tái tắc mạch này [96]

cần phải dùng kết hợp với thuốc kháng đông sau khi điều trị tiêu sợi huyết để

18

-1.4 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH

chóng tái lập tuần hoàn mạch máu não bị tắc nghẽn, nhằm cứu lấy vùng

sợi huyết tĩnh mạch, tiêu sợi huyết động mạch, phương pháp lấy huyết khối

1.4.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Quỵ Não Hoa Kỳ đã cho thấy việc sử dụng rtPA đường tĩnh mạch có thể giúp

máu não cục bộ cấp Bệnh nhân được điều trị bằng rtPA có thêm 30% cơ hội

Năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố bởi viện Thần kinh và Đột

cải thiện hồi phục các chức năng thần kinh sau ba tháng ở các bệnh nhân thiếu

hồi phục chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc tàn tật ở mức độ tối thiểu (tương

đương điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1) so với nhóm bệnh nhân điều trị giả dược

Trong khi tỷ lệ chảy máu não tăng ở các bệnh nhân dùng rtPA (6,4% so với0,6%), thì tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng và một năm là như nhau giữa hai

nhóm [147] Từ kết quả nghiên cứu NINDS, cơ quan quản lý thực phẩm vàdược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận liệu pháp điều trị rtPA đường tĩnh

đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng Hiện nay, cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết

mạch trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với cửa sổ thời gian

3 giờ

đường tĩnh mạch đã mở rộng lên đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứu ECASS IIIcông bố Kết quả cho thấy trong cửa sổ thời gian 3 - 4,5 giờ, tỷ lệ đạt điểmRankin hiệu chỉnh 0 - 1 ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cao hơn so với nhómgiả dược (52,4% so với 45,2%) (p = 0,04); tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng

cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa

về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (7,7% so với 8,4%, p = 0,68) [70] Mặc dù tiêu

sợi huyết tĩnh mạch có nhiều ưu điểm nhưng qua một phân tích gộp trên 53

sợi huyết đường tĩnh mạch.

1.4.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch

não cục bộ cấp đã cho kết quả nhiều hứa hẹn Do quan sát được mạch máutrên

màn hình, mà liều thuốc tiêu sợi huyết cần thiết cho sự tái thông mạch máu có

thể được giới hạn, tổng liều điều trị đường động mạch là khoảng 1/3 liều tiêm

tĩnh mạch Tiêu sợi huyết đường động mạch là một lựa chọn điều trị hợp lý cho

bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống chỉ định tiêu sợi huyết

đường tĩnh mạch (ví dụ, phẫu thuật gần đây)

Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu

sợi huyết đường động mạch đầu tiên Báo cáo mô tả một trường hợp tái thông

[144] Tuy vậy phải đến những năm 1990, các nghiên cứu về vấn đề này mới

Vào năm 1950, Sussmann B.J và Fitch T.S.P đã báo cáo dùng thuốc tiêu

thành công động mạch cảnh trong sau khi tiêm plasmin qua đường động mạch

(p = 0,037), trong đó nhóm bệnh nhân có điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1 tương

máu não có triệu chứng là các yếu tố tiên lượng xấu

21

-toàn bộ mạch máu (65% so với 18%; OR: 6,4) cao hơn đáng kể và lâmsàng cho kết quả tốt, được đánh giá qua điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2(43% so với 28%; OR: 2,1) và một kết quả tuyệt vời với điểm mRS hiệu

- Tiêu sợi huyết đường động mạch có nguy cơ làm tăng tỷ lệ chảy máu não

có triệu chứng (9% so với 2%, OR: 2,9), tuy nhiên không có tăng tỷ lệ tử

vong (21% so với 24%; OR: 0,8; KTC 95%: 0,5 - 1,4)

chỉnh 0 - 1 (31% so với 18%; OR: 2,1)

động mạch đối với các trường hợp tắc động mạch não giữa đoạn M1 và M2

cứu PROACT I và PROACT II [52], [59]

Hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường

trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, được đánh giá qua hai nghiên

Dựa trên một số dữ liệu có sẵn, người ta đã tìm ra các biến số có ảnhhưởng đến kết quả của tiêu sợi huyết đường động mạch Trong một phân tích

máu cục bộ cấp, với 480 bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh trong hoặc động

gộp từ bảy nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu

mạch não giữa, đã ghi nhận thời gian tái thông mạch máu càng kéo dài càng

gia tăng tỷ lệ tử vong và chảy máu não và giảm tỷ lệ hồi phục tốt chức năng

thần kinh [101] Một nghiên cứu hồi cứu trên 201 bệnh nhân được điều trị bằng

tiêu sợi huyết đường động mạch (72%) hoặc tĩnh mạch (28%) trong vòng 6 giờ

máu não là các yếu tố dự đoán độc lập hồi phục lâm sàng xấu Người ta ghi

sàng xấu sẽ cao hơn, bất chấp mạch máu có tái thông hay không

Tiêu sợi huyết

động mạch

EKOS Tiêu sợi huyết tăng cường siêu âm

MERCI Multi MERCI PENUMBRA

Hút huyết khối

SWIFT TREVO

IMS III SYNTHESIS EXPENSION MR CLEANLấy huyết khối dạng xoắn Lấy huyết khối dạng stent

rtPA Huyết khối

-1.4.2.1 Nghiên cứu PROACT I

điều trị bằng pro-urokinase so với 14 bệnh nhân trong nhóm chứng có điểmNIHSS trung bình là 19 Những bệnh nhân trong nhóm điều trị sử dụng 6 mg

pro-urokinase đường động mạch trong vòng 2 giờ Truyền heparin tĩnh mạch

26 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu với điểm NIHSS trung bình là 17, được

trong 4 giờ và bắt đầu truyền cùng thời điểm đối với tất cả bệnh nhân Trong

nghiên cứu này, không sử dụng các phương pháp hỗ trợ cơ học giúp làm tan

huyết khối Tỷ lệ tái thông mạch máu (TIMI 2 - 3: 57,7% và 14,3%) và tỷ lệ

đáng ghi nhận là tất cả các trường hợp thiếu máu não lớn hơn 1/3 vùng chi phối

chảy máu não (15,4% và 14,4%) đều cao hơn so với nhóm điều trị Một điểm

động mạch não giữa trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) não đều bị chảy máu

não Trong nhóm điều trị pro-urokinase, tốc độ tái thông mạch máu phụ thuộc

vào liều heparin Tại cuối thời điểm 2 giờ truyền pro-urokinase, 81,8% bệnhnhân điều trị với heparin liều cao (1000 IU/giờ truyền tĩnh mạch trong 4 giờsau khi tiêm tĩnh mạch 100 IU/kg) đạt kết quả tái thông mạch máu, so với chỉ

40% trong nhóm heparin liều thấp (2000 IU tiêm tĩnh mạch, truyền 500 IU/giờ

hơn ở nhóm điều trị heparin liều cao (27,3% và 6,7%)

[52]

1.4.2.2 Nghiên cứu PROACT II

trong 4 giờ) Tuy vậy, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng trong 24 giờ đầu cao

2:1, điều trị bằng pro-urokinase 9 mg kèm truyền heparin liều thấp trong 4 giờ,

hoặc chỉ truyền heparin liều thấp đơn thuần Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân

có kết quả tốt sau ba tháng (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) và tỷ lệ tái

thông

Nghiên cứu bao gồm 180 bệnh nhân, được phân nhóm điều trị với tỷ lệ

mạch máu ở nhóm điều trị là 40% và 66%, so với nhóm chứng 25% và 18%

2% ở nhóm chứng Tất cả các trường hợp chảy máu não xảy ra ở những bệnh

Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng trong 24 giờ ở nhóm điều trị là 10% so với

nhân có điểm NIHSS trên 11 (nhóm NIHSS 11 - 20 là 11%, NIHSS > 20 là

lệ chảy máu não là 36% so với 9% ở nhóm glucose máu dưới 200 mg/dL Tỷ

lệ tử vong ở nhóm được điều trị là 25% so với 27% ở nhóm chứng (p = 0,8),mặc dù tỷ lệ chảy máu não cao hơn ở nhóm điều trị Kết quả của những phân

tích gần đây từ nghiên cứu PROACT II cho thấy điều trị pro-urokinase đườngđộng mạch có lợi ở bệnh nhân nữ hơn bệnh nhân nam Tuy nhiên, những kết

quả khả quan trên không đủ thuyết phục FDA chấp thuận cho điều trị urokinase đường động mạch, có lẽ do lo ngại nguy cơ chảy máu não tăng khi

1.4.2.3 Nghiên cứu MELT

cứu khác (điểm NIHSS trung bình trong PROACT là 17, trong NINDS là 14

giữa trên hình ảnh mạch máu được chọn ngẫu nhiên để truyền urokinase đường

động mạch (liều tối đa: 600.000 UI trong 2 giờ) hoặc giả dược trong vòng 6 giờ

được phép sử dụng với một microguidewire Nghiên cứu đã bị hủy bỏ sớm bởi

sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ Việc phá vỡ huyết khối bằng cơ học chỉ

Uỷ ban Chỉ đạo của Nhật Bản sau khi có sự chấp thuận của điều trị rtPA đường

Ở nghiên cứu này, các bệnh nhân bị tắc đoạn M1 hoặc M2 động mạch não

tĩnh mạch ở quốc gia này Tuy nhiên, nó đã cung cấp một số thông tin quan

trọng Vào thời điểm nghiên cứu kết thúc, tổng cộng 114 bệnh nhân (57 bệnh

nhân trong mỗi nhóm) được điều trị ngẫu nhiên Đặc điểm cơ bản ở hai nhóm

chính (mRS 90 ngày 0 - 2) đạt được ở nhóm điều trị urokinase cao hơn so với

tương tự nhau Điểm NIHSS ban đầu trung bình là 14 ở cả hai nhóm Tiêu chí

25

-nhóm chứng (49,1% so với 38,6%; OR: 1,54; KTC 95%: 0,73 - 3,23), nhưng

có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ kết quả hồi phục chức năng tốt (mRS 90 ngày 0 1)

-với 22,8%; p = 0,045; OR: 2,46; KTC 95%: 1,09 - 5,54) Ngoài ra, bệnh nhân

sự khác biệt này không có ý nghĩa (p = 0,345) Tuy nhiên, hai tiêu chí phụ lại

ở nhóm điều trị urokinase cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (42,1% so

với điểm NIHSS 0 - 1 ở ngày thứ 90 của nhóm điều trị bằng urokinase nhiềuhơn đáng kể so với nhóm chứng (35,1% so với 14,0%, p = 0,017) Tái

1.4.3 Kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động mạch

mạch với liều 0,6 mg/kg với đường động mạch Phương pháp này có nhiều hứa

hẹn so với điều trị duy nhất bằng đường tĩnh mạch hay động

26

-1.4.3.2 Nghiên cứu IMS I (The Interventional Management of Stroke)

nhóm chứng 80 bệnh nhân với điểm NIHSS trung bình là 18, nhập viện trước

3 giờ sau khi khởi phát đột quỵ, được điều trị bằng rtPA đường tĩnh mạch với

liều 0,6 mg/kg, liều tối đa là 60 mg, 15% tiêm tĩnh mạch và phần còn lại được

hiện ngay sau đó ở 62/80 bệnh nhân 2 mg rtPA được bơm trên bề mặt cục

truyền trong 30 phút Điều trị rtPA đường động mạch qua catheter được thực

huyết khối, 2 mg bơm ngay tại cục huyết khối, sau đó truyền động mạch 9

Nghiên cứu được tiến hành tại nhiều trung tâm, thiết kế mở và không có

mg/giờ trong 2 giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu hoàn toàn, tổng liều

22 mg Sau mỗi 15 phút chụp kiểm tra mạch máu não một lần Kết quả được so

sánh với nhóm điều trị giả dược và rtPA tĩnh mạch trong nghiên cứu NINDS

Tỷ lệ tử vong không có sự khác biệt giữa ba nhóm (16% trong nghiên cứu IMS

I so với 24% ở nhóm giả dược và 21% ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch trongnghiên cứu NINDS) Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 6,3% tương đương với

6,6% trong nghiên cứu NINDS Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau ba thángtrong nghiên cứu IMS I cao hơn có ý nghĩa so với nghiên cứu NINDS (OR:

tái thông mạch máu một phần (TIMI 2) là 11% và 56% trong IMS I

[77]

1.4.3.3 Nghiên cứu IMS II

2,18; KTC 95%: 1,20 - 3,99) Tỷ lệ tái thông mạch máu hoàn toàn (TIMI 3) và

nhân có điểm NIHSS trung bình là 19 Sự khác biệt của IMS II so với IMS I làNghiên cứu này được tiến hành ngay sau nghiên cứu IMS I với 73 bệnh

sử dụng catheter EKOS phối hợp đưa rtPA và sóng siêu âm đến trực tiếp cục

huyết khối Bệnh nhân trong độ tuổi 18 - 80, với điểm NIHSS trung bình ≥ 10,

bắt đầu bằng rtPA tĩnh mạch 0,6 mg/kg, liều tối đa 60 mg, 15% tiêm tĩnh mạch

và phần còn lại được truyền trong 30 phút Những bệnh nhân được ghi nhận có

huyết khối ở mạch máu trong hay ngoài sọ, tiếp tục điều trị bằng alteplase động

mạch liều tối đa 22 mg kèm với sóng siêu âm tần số thấp qua catheter EKOS

tương ứng là 16% và 11% [78].

1.4.3.4 Nghiên cứu IMS III

Kết quả sau đó đem so sánh với nghiên cứu NINDS và IMS I Tỷ lệ bệnh nhân

hơn trong nghiên cứu IMS II (69%) Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tửvong

nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm, khảo sát hiệu quả của việc điều trị

Nghiên cứu IMS III là một nghiên cứu lâm sàng giai đoạn ba, với thiết kế

kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động mạch ở bệnh nhân thiếu máu

não cục bộ cấp Tiêu chuẩn chọn bệnh chính là tuổi từ 18 đến 80, điểm NIHSS

lúc nhập viện ≥ 20 và sử dụng rtPA đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ đầu kể

từ khi khởi phát đột quỵ Các tiêu chuẩn loại trừ, tương tự nghiên cứu

tối đa 60 mg) qua 40 phút được chụp động mạch tiếp theo ngay lập tức Nếu

không xác định được huyết khối thì không điều trị tiêu sợi huyết đường động

mạch tiếp theo Khi xác định được huyết khối, bác sĩ can thiệp có thể chọn

mg), hoặc chọn retriever merci hoặc hệ thống penumbra theo sở thích của người

microcatheter EKOS hoặc microcatheter chuẩn để truyền rtPA (liều tối đa 22

dùng Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch phải bắt đầu trong vòng 5 giờ

đơn thuần là tương tự nhau (19,1% so với 21,6%, p = 0,52) và không có sự

giờ đầu sau khi sử dụng rtPA (6,2% so với 5,9%; p = 0,83)

[43]

khối bằng phương pháp cơ học

khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não có triệu chứng trong30

1.4.4 Tiêu sợi huyết rtPA đường động mạch kết hợp với phá vỡ cục huyết

Ngoài nong mạch máu và đặt stent, các kỹ thuật liên quan đến phá vỡ cục

Rankin hiệu chỉnh 0 - 2 tại thời điểm 90 ngày không khác nhau đáng kể (40,8%

mạch đơn thuần; KTC 95%, OR: -6,1 - 9,1) Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày

huyết khối cơ học đang được nghiên cứu để điều trị cho những trường hợp đột

catheter) hoặc dây dẫn nhỏ (microwire), các dụng cụ chọc hút hoặc hút, các

dụng cụ thu hồi hay bẫy cục huyết khối Các phương pháp cơ học có thể được

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp bao gồm: laser, siêu âm, dây luồng nhỏ (micro-

sử dụng đơn độc hay kết hợp, tùy thuộc vào cấu tạo của dụng cụ hỗ trợ cho điều

trị tiêu sợi huyết đường động mạch [82], [105] Chúng giúp cho các chuyêngia

can thiệp thần kinh tái thông mạch máu nhanh hơn, với tỷ lệ tái thông mạch

máu cao hơn và giảm được tổng liều thuốc rtPA, với mong muốn kết quả cuối

cùng được cải thiện Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu đầy đủ hơn để rút ra kết

luận về tính hiệu quả Một số dụng cụ phá vỡ cục huyết khối cơ học (ví dụ:

được chấp thuận tại Hoa Kỳ và Châu Âu để loại bỏ cục huyết khối trong vòng

8 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng

retriever merci, hệ thống penumbra, dụng cụ solitaire và retriever trevo) đã

dụng cụ phá vỡ cục huyết khối cơ học sử dụng trong thiếu máu não cục bộ cấp

Hướng dẫn của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2012 kết luận rằng các

29

-có chất lượng còn thấp, cải thiện tỷ lệ sống còn và hồi phục chức năng thần

bố vào tháng 11 năm 2010 về các dụng cụ phá vỡ cục huyết khối cơ học trong

thiếu máu não cấp [30], 87 nghiên cứu đều không có đối chứng, trong đó chỉ

kinh không chắc chắn [87] Một đánh giá hệ thống 87 nghiên cứu được công

có 18 nghiên cứu là tiến cứu và 3 nghiên cứu được đánh giá hồi phục mù và

gần một nửa các dữ liệu được lấy từ các nghiên cứu đánh giá retriever merci và

hệ thống penumbra (40% dữ liệu lấy từ nghiên cứu retriever merci và 9% từ

nghiên cứu penumbra) Kết quả về tái thông mạch máu, hồi phục lâm sàngtốt,

chảy máu não có triệu chứng, tổn thương mạch máu và tử vong khác nhau giữa

các nghiên cứu Một trong những phát hiện rõ nhất là tái thông mạch máu thành

công là yếu tố giúp cho kết quả hồi phục tốt Tuy nhiên, do hạn chế về phương

pháp nghiên cứu, các nhà phân tích kết luận cần tiến hành thêm các

nghiên cứu

ngẫu nhiên để xác định xem liệu các dụng cụ phá vỡ cục huyết khối cơ họccó

cải thiện kết quả cho bệnh nhân hay không [30]

1.4.4.1 Nghiên cứu MERCI

được chọn bao gồm những bệnh nhân không đủ điều kiện để điều trị rtPA đường

Nghiên cứu này tuyển chọn không ngẫu nhiên 151 bệnh nhân Đối tượng

tĩnh mạch trong cửa sổ 3 giờ đầu hoặc có thể được điều trị trong vòng 3 - 8giờ

và có hình ảnh tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, động mạch não giữa,

động mạch thân nền hoặc động mạch đốt sống do huyết khối [142] ĐiểmNIHSS lúc nhập viện trung bình là 19 (cao hơn PROACT II) Nhóm giả dượctrong PROACT II được xem như là nhóm chứng [59] Kết quả của nghiên cứu

lấy huyết khối merci có kết quả cải thiện tại thời điểm 90 ngày so với

II Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu MERCI có tỷ lệ tái thông (TIMI 2

lệ tử vong chung ở nghiên cứu MERCI cao hơn nghiên cứu PROACT II (44%

hơn so với nhóm chứng (7,8% so với 2%), nhưng tương đương nghiên cứu

Các biến chứng trong nghiên cứu MERCI bao gồm: thuyên tắc mạch máu,

bóc tách mạch máu, chảy máu khoang dưới nhện, thủng mạch máu và chảy máu

vùng bẹn, chiếm 13% trường hợp và có ý nghĩa lâm sàng trong 7% trường hợp

1.4.4.2 Nghiên cứu Penumbra Pivotal Stroke

Hình 1.4 Dụng cụ merci “Nguồn: Lyden P., 2015” [96]

thống này áp dụng phương pháp hút chân không để hút huyết khối trong điều

Hệ thống penumbra được FDA chấp thuận vào tháng 01 năm 2008 Hệ

trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Hệ thống bao gồm bốn loại

microcatheter

có kích cỡ khác nhau tương thích với các kích cỡ mạch máu khác nhau và được

có thể hút huyết khối dễ dàng Sau một nghiên cứu thí điểm có kết quả khả

kết nối với một bộ phận hút có thể tạo ra một lực hút lên đến 25 mmHg, dođó

quan, hệ thống penumbra được kiểm tra trong một nghiên cứu lớn đơn nhánh,

đa trung tâm, đó là nghiên cứu Penumbra Pivotal Stroke vào năm

độ an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu đãkhông sử dụng hệ thống phân cấp tái thông mạch máu chặt chẽ như trong các

nghiên cứu lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Điều này có thể phần nào lý

giải cho sự khác biệt về tỷ lệ tái thông mạch máu đã được báo cáo giữa dụng

cụ merci và penumbra Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết cục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) thấp

nhất định Điều này cho thấy cần có những dụng cụ tái thông mạch máu mới

và tỷ lệ tử vong còn cao cho thấy hệ thống penumbra vẫn còn những hạn chế

hơn và hiệu quả hơn Như vậy, mặc dù các dụng cụ merci và penumbra có thể

làm tăng tỷ lệ tái thông ở số bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, nhưng lợi ích

về cải thiện lâm sàng sau đột quỵ vẫn chưa được chứng

minh

1.4.5 Dụng cụ bẫy huyết khối solitaire

bung, được thiết kế để di chuyển và áp sát vào mạch máu nội sọ Solitaire được

động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch cột sống và động mạch

Dụng cụ tái thông mạch máu não solitaire là một stent có khả năng tự

thiết kế dùng cho hệ thống mạch máu não, cụ thể là động mạch cảnh trong,

thân nền Stent solitaire có thiết kế khung kín với phần đầu để hở có khả năng

bắt lấy cục huyết khối Vì vậy, khi stent bung ra bao lấy cục huyết khối, việc

rút stent ra cũng lấy theo cục huyết khối, dẫn đến tái thông dòng máu mà không

cần đặt stent trong lòng mạch Thêm vào đó, việc đưa solitaire đến mạch máu

cần can thiệp chỉ cần thông qua một microcatheter với đường kính trong là0,021 hoặc 0,027 inch và đường kính ngoài là 2,3 Fr (so với dụng cụ merci và

hệ thống penumbra cần catheter có đường kính lần lượt là 2,4 Fr và 2,8 - 4,1

Fr), giúp cho khi can thiệp mạch máu, thao tác thực hiện luồn catheter trong

lòng mạch máu dễ dàng, linh động, hiệu quả và an toàn hơn, nhất là ở những

thông mạch máu cao và thời gian đạt tái thông mạch máu nhanh hơn Trong

một nghiên cứu so sánh giữa solitaire và các phương pháp can thiệp nội mạch

khác bao gồm lấy huyết khối cơ học và tiêu sợi huyết đường động mạch, dụng

phút so với nhóm còn lại có kết quả tương ứng là 78% và 90 phút [42] Rõ ràng

nhiều trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ

cấp

1.4.5.1 Nghiên cứu ReFlow

lại, lấy stent ra và đặt lại stent nhiều lần, từ đó có thể lấy được nhiều lần vàlấy

cụ solitaire đạt tỷ lệ tái thông là 94% và thời gian tái thông trung bình là 52,5

dụng cụ solitaire với những ưu điểm vượt trội nên ngày càng được ứng dụng

toàn của dụng cụ solitaire trong điều trị tái thông mạch máu não ở những bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tắc mạch máu lớn nội sọ [129].Nghiên cứu khảo sát trên 40 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ khởi phát

triệu chứng trong vòng 6 giờ Tiêu chí chính là kết cục lâm sàng được đánh giá

bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh ở thời điểm ba tháng Kết quả có 24 bệnh

máu não có triệu chứng (2,5%) Tỷ lệ tử vong là 12,5% Tỷ lệ tái thông mạch

Reflow là nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá tính khả thi và tính an

nhân (60%) có kết cục hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0 - 2), một trường hợp chảy

máu thành công là 95% Nghiên cứu này đã cho thấy việc tái thông bằng dụng

cụ solitaire có hiệu quả cao đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ

1.4.5.2 Nghiên cứu SWIFT (The Solitaire With the Intention for

Thrombec-Vào năm 2012, một bước ngoặt quan trọng khi nghiên cứu SWIFT đượccông bố [137] Nghiên cứu SWIFT được thực hiện từ tháng 2 năm 2010 đến

chứng minh sự tương đương của dụng cụ solitaire so với dụng cụ merci Tại18

tháng 2 năm 2011 là một nghiên cứu đa trung tâm, phân nhóm ngẫu nhiênnhằm

bệnh viện, bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp nhập viện trong vòng 8 giờ đầu

từ lúc khởi phát triệu chứng được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị bằng dụng cụ

solitaire hoặc merci Tổng cộng 113 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên

điều trị bằng solitaire Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị ở

Tiêu chí chính của nghiên cứu là đánh giá sự tái thông mạch máu thành công

bao gồm 55 bệnh nhân cho nhóm điều trị bằng merci và 58 bệnh nhân cho nhóm

nhóm điều trị bằng solitaire là 4,9 giờ và ở nhóm điều trị bằng merci là 5,3 giờ

(TIMI ≥ 2) mà không có biến chứng chảy máu não có triệu chứng Nghiên cứu

cho thấy nhóm điều trị bằng dụng cụ solitaire có tỷ lệ đạt được tiêu chí chính

ở nhóm được điều trị bằng dụng cụ merci Tỷ lệ chảy máu não ở nhóm điềutrị

bằng solitaire thấp hơn (17,2%) so với nhóm điều trị bằng merci (38,2%), trong

đó chảy máu não có triệu chứng ở nhóm điều trị bằng solitaire thấp hơn đáng

là 68,5% (37/54 bệnh nhân) cao hơn đáng kể so với 30,2% (16/53 bệnh nhân)

kể so với nhóm điều trị bằng merci (1,7% so với 10,9%) Kết cục hồi phục chức

cũng có tỷ lệ cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng dụng cụ merci (58,2%

thấp hơn so với nhóm điều trị bằng merci (17,2% so với 38,2%, p < 0,05) Biến

năng thần kinh tốt tại thời điểm ba tháng đối với nhóm điều trị bằng

solitaire

so với 33,3%) Tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng ở nhóm điều trị bằng solitaire

bệnh nhân sẽ có thêm một bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt và cứ mỗi babệnh

nhân sẽ giảm đi một bệnh nhân có biến chứng chảy máu não có triệu

chứng

[85] Với những kết quả thu được từ nghiên cứu SWIFT, nghiên cứu đã đượcdừng sớm (khi chỉ mới thu nhận 113 bệnh nhân trên tổng số 200 bệnh nhân như

dự kiến ban đầu) do bởi những lợi ích vượt trội ở nhóm bệnh nhân được điều

trị bằng dụng cụ lấy huyết khối solitaire Nghiên cứu chấm dứt vào tháng 2 năm

2011 và dụng cụ tái thông mạch máu não solitaire nhanh chóng được cơ quan

quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chứng nhận vào tháng 3 năm

2012 được sử dụng như là một dụng cụ lấy huyết khối trong điều trị thiếu máu

não cục bộ cấp

Hình 1.5 Dụng cụ solitaire “Nguồn: Paolo Machi, 2011” [97]

35

-1.5 ĐÁNH GIÁ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH SAU CAN THIỆP

1.5.1 Đánh giá mức độ tái thông động mạch

thành Đánh giá theo các mức độ:

Chụp lại động mạch bằng DSA ở tất cả bệnh nhân sau khi thủ thuật hoàn

1.5.1.1 Phân độ tái tưới máu theo TICI (Thrombolysis in Cerebral

Infarc-Độ 0: Không tái tưới máu Không có dòng ở phía sau vị trí tắc

không thông suốt toàn bộ giường mạch máu ở phần xa đoạn

tắc

tion): Tái thông mạch máu khi TICI ≥ 2 (Xem hình 1.6)

Độ 1: Tái tưới máu mức độ tối thiểu Chất cản quang đi qua vị trí tắc nhưng

Độ 2: Tái tưới máu một phần Chất cản quang đi qua vị trí tắc, làm thông

suốt được toàn bộ giường mạch máu ở phần xa đoạn tắc Tuy nhiên, tốc độdi

chuyển của chất cản quang đi vào giường mạch máu ở phần xa hoặc tốc độ

thanh thải chất cản quang khỏi giường mạch máu chậm hơn bình

thường

2a: Tái tưới máu một phần nhỏ hơn 2/3 giường mạch máu nhìn thấy

độ lấp đầy mạch máu chậm hơn bình thường

2b: Tái tưới máu hoàn toàn giường mạch máu nhìn thấy, tuy nhiên tốc

Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất cả các nhánh

xa

1.5.1.2 Phân độ tái tưới máu theo TIMI (Thrombolysis In Myocardial

Infarction): Tái thông mạch máu khi TIMI ≥ 2 [149]

Hình 1.6 Phân độ tái tưới máu theo TICI “Nguồn: Lin M.P., 2015” [93]

36

-Độ 0: Không có tái tưới máu Không có dòng máu ở tại và sau vị trí tắc

không có dòng sau vị trí tắc

Độ 1: Tái tưới máu mức độ tối thiểu Có dòng máu qua vị trí tắc nhưng

Độ 2: Tái tưới máu một phần ở đoạn xa, nhưng chậm làm đầy mạch máu

1.5.1.3 Phân độ tái tưới máu theo TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia):

Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn với tưới máu đầy đủ mạch máu ở

xa

bằng hệ thống tiêu chuẩn TIMI: độ 0, 1, 2, 3 Dựa vào đó, Demchuk và cộng

máu dựa trên Doppler xuyên sọ (Xem hình 1.7)

Cộng hưởng từ đã được sử dụng trong việc đánh giá mức độ tái tưới máu

sự đã đưa ra tiêu chuẩn TIBI với 6 độ: từ 0 đến 5 để đánh giá mức độ tái tưới

Không có phổ Doppler (Absent)Dạng sóng tối thiểu (Minimal)Dạng sóng dẹt (Blunted)

Dạng sóng tù (Dampened)

Dạng sóng hẹp (Stenotic)Dạng sóng bình thường (Normal)

Hình 1.7 Các dạng sóng trên siêu âm xuyên sọ quy

ước

1.5.2 Các tai biến liên quan đến thủ thuật: Thuyên tắc mạch máu do kỹ

thuật, bóc tách thành động mạch, chảy máu khoang dưới nhện, thủng

thành động mạch

“Nguồn: Andrew M Demchuk, 2001” [53]

37

-1.6 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Phạm Nguyên Bình và Vũ Anh Nhị [1], thuộc bộ môn Thần kinh Đại học

Y dược Thành phố Hồ Chí Minh đã công bố “Đánh giá tính an toàn và hiệu quả

phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire ở bệnh nhân đột quỵ

thiếu máu não” Nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não cục bộ và các tác giả đã rút ra kết luận: tỷ lệ bệnh nhân hồi phục chức

là 16,7% và tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là

1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước

chứng, p = 1) Tỷ lệ tử vong trong ba tháng đầu là 13,3% ở nhóm can thiệp

1.6.2.1 Nghiên cứu MR CLEAN [38]: Là nghiên cứu lâm sàng, đa trung tâm,ngẫu nhiên, điều trị can thiệp nội mạch cho 233 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu

não cục bộ cấp (nhóm can thiệp) và 267 bệnh nhân có hoặc không được điều

trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (nhóm chứng) ở Hà Lan Kết quả tỷlệ

tái thông mạch máu trong 24 giờ đầu ở nhóm điều trị can thiệp là cao hơn nhóm

điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn thuần (80% so với 32%; OR: 6,9;

bệnh nhân ở nhóm can thiệp nội mạch được điều trị bằng stent có thể thu hồi.

Kết quả khả quan từ nghiên cứu này đã đem lại cho bệnh nhân đột quỵ có tắc

mạch máu lớn nhiều hứa hẹn

1.6.2.2 Nghiên cứu REVASCAT [80]: Được thực hiện tại bốn trung tâm củaTây Ban Nha với 103 bệnh nhân ở nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

(nhóm chứng) và 103 bệnh nhân ở nhóm có hay không điều trị tiêu sợi huyết

mạch đơn thuần (mRS 0 - 2: 32,6% so với 19,1%) Trong nghiên cứu này 97%

đường tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch (nhóm can thiệp), điều trịtrong vòng 8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng của đột quỵ thiếu máu não Tất

có vùng nhồi máu lớn trên hình ảnh học Kết quả ghi nhận được như sau: điều

trị can thiệp nội mạch làm giảm tỷ lệ tàn tật nặng (OR hiệu chỉnh: 1,7; KTC

cả bệnh nhân được xác định có tắc động mạch lớn ở tuần hoàn trước và không

95%: 1,05 - 2,8) và cải thiện khả năng sống độc lập (điểm mRS hiệu chỉnh

2) tại ngày thứ 90 (43,7% so với 28,2%; OR hiệu chỉnh: 2,1; KTC 95%: 1,1

-1.6.2.3 Nghiên cứu SWIFT PRIME [136]: Là nghiên cứu ngẫu nhiên tại 39trung tâm của Hoa Kỳ và Châu Âu, tiền cứu, mở trên 196 bệnh nhân đột quỵ bị

tắc đoạn gần động mạch lớn nội sọ ở tuần hoàn trước Nhóm chứng gồm 98

98 bệnh nhân trải qua can thiệp nội mạch bằng stent có thể thu hồi trong vòng

bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nhóm can thiệp gồm

6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (nhóm can thiệp) Nghiên cứu đã được dừng

lại sớm vì tính hiệu quả của phương pháp can thiệp này Trong nhóm điều trị

và can thiệp sớm nhằm cải thiện kết quả hồi phục chức năng thần kinh Bệnh

nhân được chia ra hai nhóm, nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn

thuần với liều 0,9 mg/kg cân nặng được nhập viện trước 4,5 giờ và nhóm điều

trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kế tiếp là can thiệp nội mạch với dụng cụ

solitaire FR Bệnh nhân được xác định có tắc động mạch cảnh trong hoặc động

mạch não giữa và có bằng chứng mô não còn có thể cứu vãn được và lỏi nhồi

70 bệnh nhân (35 bệnh nhân cho mỗi nhóm) với kết quả nhóm can thiệp đạt

tái tưới máu, hồi phục chức năng thần kinh sớm (điểm NIHSS giảm ≥ 8 điểm)

và hồi phục chức năng thần kinh tốt nên nghiên cứu đã dừng lại sớm hơn

40

-biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong cũng như chảy máu não có triệu

chứng

1.6.2.5 Nghiên cứu ESCAPE [65]: Là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên,

mở, được thực hiện tại 22 trung tâm ở Canada, Hoa Kỳ, Hàn Quốc, Anh và Ái

Nhĩ Lan Nhóm chứng gồm 150 bệnh nhân, trong đó có 118 (78,7%) bệnh nhân

trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Nhóm can thiệp gồm 165 bệnh nhân, trong

đó có 120 (72,7%) bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và

được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn thuần và 21,3% không có điều

45 (27,3%) bệnh nhân không có điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, tiếp

theo là can thiệp động mạch (86% dùng solitaire) Bệnh nhân được xác định có

tắc đoạn gần của động mạch nội sọ ở tuần hoàn trước, được can thiệp trước 12

khi chụp CLVT đến khi bắt đầu tái tưới máu là 84 phút Tỷ lệ bệnh nhân sống

giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng Ở nhóm can thiệp, thời gian trung bình từ

độc lập chức năng thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh là 0 - 2 ở ngày thứ 90)

của nhóm can thiệp cao hơn hẳn so với nhóm chứng (53,0% so với 29,3%; OR:

2,6; KTC 95%: 1,7 - 3,8; p < 0,001) Nghiên cứu cũng ghi nhận điều trị canthiệp nội mạch làm giảm tỷ lệ tử vong (10,4% so với 19,0% ở nhóm đối chứng,

can thiệp (3,6%) không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (2,7%) (p =

pháp can thiệp nội mạch

p = 0,04) Trong khi đó, sự khác biệt về chảy máu não có triệu chứng ở nhóm

0,75) Nghiên cứu được dừng lại sớm hơn dự kiến do tính hiệu quả của liệu