Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm gân trên gai đơn thuần

Cho đến năm 1981 Weflinh và nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương tại các c

MỤC LỤC

MỤC LỤC 1

DANH MỤC BẢNG 9

DANH MỤC HÌNH 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ 11

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đạ ươi c ng v b nh viêm quanh kh p vaiề ệ ớ 3

1.1.1.Chức năng sinh lí khớp vai 3

1.1.2 Giải phẫu định khu khớp vai 4

Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham gia:[4] 4

* Các khớp: 4

-Khớp vai chính thức bao gồm khớp ức - đòn, khớp cùng vai - đòn, diện trượt bả vai ngực, khớp ổ chảo - cánh tay ( Hình 1) 4

-Khớp vai thứ 2: là phần dưới cùng vai - mỏ quạ (là phần bị tổn thương trong viêm quanh khớp vai) bao gồm: 4

+ Phần cơ -xương ở nông : cơ delta ở ngoài,mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai - mỏm quạ ở trên 4

+ Phần cơ – gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân cơ nhị đầu dài, đi ngang qua Mũ này được cấu tạo bởi các gân : gân trên gai ở trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau, gân cơ dưới gai ở dưới và ở trước, các gân này tập hợp lại và được dính chặt chẽ vào cực trên của bao khớp Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta 4

- Khớp ổ chảo - xương cánh tay 5

- Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo .5

1.2 Viêm quanh kh p vai th viêm gân c trên gaiớ ể ơ 7

Viêm quanh khớp vai có 4 thể : Thể viêm gân, thể đau vai cấp, thể giả liệt, thể đông cứng Viêm quang khớp vai thể viêm gân cơ trên gai thuộc nhóm viêm gân là 1 trong 4 nhóm trên 7

1.2.1.Giải phẫu gân cơ trên gai 7

1.2.2.Chức năng của cơ trên gai 8

1.2.3.Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.4.Triệu chứng 9

1.2.5 Chẩn đoán

- Lâm sàng : 11

1.2.6 Điều trị [4] 11

1.2.7 Tiêm corticosteroid trong điều trị viêm khớp 11

Về tính an toàn, các nghiên cứu trên thế giới điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm gân đơn thuần cho thấy việc tiêm corticoid tại chỗ không gây biến chứng Sofka CM (2001) nghiên cứu trên 167 bệnh nhân trong hai năm 1998 - 1999 thấy không có biến chứng nào được ghi nhận [44].Tác giả Đăng Ngọc Tân nghiên cứu trên 66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai không gặp tác dụng phụ nặng nào do thuốc gây ra[6] 12

*Chỉ định : 12

- Một số bệnh khớp viêm không do nhiễm khuẩn 12

- Bệnh lý thoái hóa 12

- Bệnh lý phần mềm cạnh khớp : Viêm gân, viêm bao gân 12

*Chống chỉ định tuyệt đối : 12

- Tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm 12

- Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần chỗ tiêm 12

Thận trọng với những người đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được, bệnh nhân dùng thuốc chống đông 12

* Các loại thuốc steroid thường được dùng trong tiêm khớp và phần mềm quanh khớp: .12

- Thuốc tác dụng nhanh(ngắn): Hydrocortison axetat, prednisolon axetat Tiêm 3 lần trong một đợt, mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày 12

- Thuốc tác dụng chậm(kéo dài): Betamethasone dipropioate(Diprospan) 12

Methylprednisolon acetat (Dépo-medrol) 12

Tiêm không quá 2 mũi trong 1 đợt, mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày .13

Mỗi đợt tiêm cách nhau 3-6 tháng Một năm tiêm không quá 2-3 đợt 13

Dépo-Medrol 13

Methylprednisolone acetate được thủy phân thành dạng hoạt động bởi các men cholinesterase huyết thanh Ở người, methylprednisolone thành lập các phức hợp yếu dễ tách với albumin và transcortin Khoảng 40-90% thuốc được gắn kết với các chất này Tác động nội tế bào của glucocorticoid đưa đến một sự khác biệt rõ ràng giữa thời gian bán hủy trong huyết tương và thời gian bán hủy theo dược lý học 13

Thời gian kéo dài hoạt động kháng viêm của các glucocorticoid cũng tương đồng với thời gian giảm hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA).Thời gian bán hủy là 69,3 giờ 13

1.3 Các th lâm s ng khác c a b nh lý kh p vaiể à ủ ệ ớ 14

1.3.1 Thể đau vai cấp (Epaule aigue hyperalgie- viêm khớp do vi tinh thể ) 14 1.3.2 Thể đứt mũ gân cơ quay (Rupture de la coiffe des rotateurs) Thể giả liệt khớp vai 14 1.3.3.Thể đông cứng khớp vai (Epaule geleé ) 15

1.4 Th m khám ánh giá t n thă đ ổ ương viêm gân c trên gaiơ 15

Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau được tính theo thang điểm VAS Thang cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình Thang điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên 1 thanh thước đo: một mặt được chia làm 10 mức độ tương ứng là từ 0-10 điểm, còn mặt kia được mô tả bằng bộ mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh giá xem mình ở mức nào Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai được chia 3 mức độ đau: 1) từ 1 đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ 7 đến 10: đau nặng, 0: không đau [4] 15 Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA [64]: Để đánh giá về mức độ hoạt động khớp người ta thường dùng chỉ số EFA (Evaluation Fonctionnelle Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về các động tác vận động chủ động và vận động thụ động cũng như là sự ổn định trong hoạt động của khớp, trong đó thang điểm đau được tính từ 0-4 điểm, vận động chủ động 0-4 điểm, vận động thụ động 0-4 điểm và mức độ ổn định trong hoạt động của khớp 0-4 điểm, tổng điểm là 14-16 điểm ở người bình thường, điểm càng thấp tương ứng với hoạt động của khớp càng kém Thang điểm này giúp đánh giá sự thay đổi

về vận động của khớp trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh khớp 15

1.5 Siêu âm kh p vaiớ 17

1.5.1 Siêu âm và các ứng dụng đối với bệnh lý khớp vai 17 Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát chính xác

vị trí của kim sinh thiết [14 Từ đó trở đi, siêu âm được chỉ định ứng dụng rộng rãi giúp định hướng thăm dò các cơ quan và điều trị tại chỗ như: chọc hút sinh thiết tế bào [62 chọc hút dịch [11,[47] phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticoid tại chỗ [8],[52], lấy các tổ chức calci hóa[53] cho thấy siêu âm đã giúp nâng cao tỷ lệ chính xác của kỹ thuật - điều quan trọng quyết định sự thành công của điều trị 18 1.5.2 Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân trên gai 18 + Có thể thấy can xi hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hình ảnh đứt gân ( Thể giả liệt) .20

21

21

c Đứt bán phần 21

gân trên gai 21

d Đứt hoàn toàn 21

gân trên gai 21

e Can xi hóa gân 21

trên gai 21

1.6 Tình hình nghiên c u v tiêm corticosteroid dứ ề ướ ưới h ng d n c a ẫ ủ siêu âm trong i u tr viêm quanh kh p vaiđ ề ị ớ 21

Chương 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 a i m v th i gian ti n h nh nghiên c uĐị đ ể à ờ ế à ứ 25

2.2 Đố ượi t ng nghiên c uứ 25

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 26

2.2.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên c uứ 26

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu 26

Lấy theo cơ mẫu thuận tiện: tối thiểu là 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm 26

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu: 26

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

5- Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm gân cơ trên gai 28

8- Đánh giá tính an toàn của liệu pháp corticoid đối với 2 nhóm bệnh nhân thông qua các thông số: 29

Các phản ứng sớm 29

- Theo dõi và đo mạch, huyết áp sau 30 phút 29

2.3.6 Các kỹ thuật tiêm corticosteroid tại chỗ được sử dụng trong nghiên cứu 29

2.3.6 Phương pháp đánh giá hiệu quả 32

- Sự thay đổi điểm đau theo thang điểm VAS đánh giá 32

- Sự thay đổi điểm EFA đánh giá mức độ hoạt động khớp 32

- Sự thay đổi góc giạng cách tay đánh giá sự phục hồi vận động khớp vai 32

2.3.7 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 32

2.3.8 Phương pháp kiểm soát sai số 32

2.4 V n ấ đề đạ đứo c trong nghiên c uứ 33

Chương 3 35

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặ đ ểc i m chung đố ượi t ng nghiên c uứ 35

Trong thời gian từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015 có 78 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu trong đó nhóm nghiên cứu 39 bệnh nhân, nhóm chứng 39 bệnh nhân với các đặc điểm chung như sau 35

3.1.1 Phân bố về giới, tuổi, nghề nghiệp 35

35 Nhận xét: Tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn, tỷ lệ nữ/nam = 6/1,8 .35

3.1.2 Phân bố vai tổn thương 36

3.1.3 Thời gian mắc bệnh cho đến khi được điều trị trong nghiên cứu 37

3.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm của VGTG 37

3.2 So sánh đặ đ ểc i m chung gi a 2 nhóm nghiên c uữ ứ 38

3.2.1 Nghiên cứu đặc điểm về giới 38

3.2.2 Nghiện cứu về đặc điểm nghề nghiệp 38

3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm về tuổi và thời gian mắc bệnh 39

3.2.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp vai tổn thương .39

3.2.5 So sánh đặc điểm bệnh kèm theo và tiền sử điều trị 41

3.2.6 Phân bố bên vai tổn thương 41

3.2.7 Các đấu hiệu lâm sàng của vai tổn thương 42

3.3 ánh giá hi u qu i u tr viêm gân c trên gai Đ ệ ả đ ề ị ơ đơn thu n b ng ầ ằ tiêm cotisteroid (Depo-Medrol) dướ ưới h ng d n c a siêu âmẫ ủ 42

3.3.1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng tiêm coticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm 42

3.3.3 Đánh giá hiệu quả cải thiện hoạt động khớp (EFA) sau tiêm 44

3.3.4 Đánh giá hiệu quả cải thiện góc giạng cách tay 46

3.3.5 Thời gian dùng thuốc kết hợp sau tiêm 48

Nhận x ét : Đối với nhóm nghiên cứu số người dùng thuốc 2 ngày là 48

nhiều nhất (30,8%), sau đó là không dùng thuốc (23,1%) số người phải dùng tới 15 ngày chỉ có 7,7% 48

- Đối với nhóm chứng tỷ lệ số người phải dùng thuốc 15 ngày là cao nhất : 43,6%, số người dùng thuốc 2 ngày chỉ có 7,7% số người không dùng thuốc : chỉ có 7,7% 49

3.4 ánh giá tính an to n c a phĐ à ủ ương pháp tiêm corticosterid dưới

hướng d n c a siêu âm ẫ ủ 49

3.4.1 Thay đổi về mạch, huyết áp trước và sau tiêm 49

3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác 50

Biểu hiện sớm 50

Đau đầu, chóng mặt 50

Buồn nôn, nôn 50

Đau tăng 50

Biểu hiện muộn 50

Nhiễm trùng (sau 1 tuần) 50

Biến chứng khác (6 tuần) 50

Chương 4 50

BÀN LUẬN 50

4.1 B n lu n v à ậ ề đặ đ ểc i m chung c a ủ đố ượi t ng nghiên c uứ 50

Tất cả bệnh nhân viêm quanh khớp vai thể viêm gân trên gai đơn thuần đều được lấy một cách ngẫu nhiên khi họ tới khám tại phòng khám bệnh viện Bạch Mai và phòng tư vấn của khoa Cơ- Xương- Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11năm 2014 đến tháng 9 năm 2015 khi đạt đủ tiêu chuẩn lựa chọn 51

4.1.1 Phân bố về giới, tuổi, nghề nghiệp 51

- Nghiên cứu của Henkus SE (2006) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân viêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai thấy thấy tỉ lệ có 22 nữ / 11nam [25] Kết quả nghiên cứu trên quần thể 215 bệnh nhân bị can xi hóa gân cơ quay của Fournier D tại Thụy Sĩ (2003) cũng cho thấy tỉ lệ nữ giới chiếm ưu thế: 61 %, so với 39% nam giới [53] 51

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi : 51,76± 10,13 (n=78 thấp nhất 21tuổi, cao nhất 74 tuổi), tuổi gặp nhiều từ 40-59 (69,4%), trong đó tuổi từ 50-59 với chiếm đa số (44,9%) (biểu đồ 3-2) Kết quả thống kê của chúng tôi tượng tự kết quả của các tác giả khác trên thế giới : Plafki J và cs (2000) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bị VQKV ở Đức thấy độ tuổi trung bình là 52 (23- 67 tuổi) [38] ; Nghiên cứu của Yu CM và cs ở Đài Loan (2006) trên 209 bệnh nhân bị VQKV, thấy tuổi trung bình là 51 (31- 72 tuổi) [48]; D.Fournier- Thụy Sĩ (2003) nghiên cứu trên quần thể 215 bệnh nhân bị can xi hóa gân cơ quay thấy tuổi trung bình là 52,6 [54] 51 Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Đặng Ngọc Tân (2009) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai thấy độ tuổi trung bình là 57,09 ± 13,11 (25- 83 tuổi), hay gặp ở lứa tuổi trên 45 tuổi, trong đó

nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 46 - 75 tuổi, với tỉ lệ là 77,3%, có tỉ lệ rất thấp ở trên

75 tuổi và dưới 30 tuổi (<10%) [6] .51 Như chúng ta đã biết cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai là do gân là tổ chức được dinh dưỡng kém nhờ quá trình thẩm thấu, hơn nữa sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương nên vùng gân ít được cung cấp máu Như vậy theo tuổi tác, quá trình lão hoá ngày một tăng càng làm giảm dinh dưỡng đến với gân và vì vậy nguy cơ viêm các gân ngày một lớn hơn, điều

đó giải thích tuổi gặp nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi là 50-59 tuổi và trên

60 tuổi vẫn gặp 52 Phân bố nghề nghiệp trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là những công nhân làm việc bằng tay (24,4%) có tính chất thường xuyên và kéo dài như: lái xe ôm, công nhân cơ khí, công nhân in, gấp giấy, công nhân cầu đường … đối tượng hay gặp tiếp theo là làm ruộng (32,1%) vì công việc của họ cũng mang tính chất tượng tự, hay công việc nội trợ (20,5%) của người phụ nữ cũng được coi là “ công việc luôn chân luôn tay” Người bán hàng cũng là công việc cần đến tay nhiều vì vậy tỷ lệ cũng chiếm tới 16,7% Những công việc mang tính chất hành chính tỷ lệ mắc thấp hơn (15,4%)(biểu đồ 3-3) Qua đó cho thấy bệnh có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp Điều đó cũng phần nào giải thích tỷ lệ mắc bệnh ở

nữ cao hơn ở nam giới Và cũng khẳng định thêm nhận định về nguyên nhân gây viêm gân trên gai là phần lớn do vi chấn thương lâu ngày gây lên [4], [39], [63]52 4.1.2 Phân bố vai tổn thương 52 Nghiên cứu của Plafki J trên 30 bệnh nhân VQKV thấy có 63,3% đau bên phải, còn lại

là 36,7% đau tại vai trái [38] 53 Chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan giữa tay thuận và bên vai bị bệnh, tuy nhiên tỉ lệ thuận tay phải gặp nhiều hơn tay trái, có lẽ do tay thuận và hay vận động nên tỉ lệ bệnh VQKV gặp nhiều hơn ở tay phải 53 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 53 Thời gian mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi : 5,12 ± 6,35 tháng (thấp nhất là 1 tháng , dài nhất là 24 tháng) (biểu đồ 3-4), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tượng tự nghiên cứu của Yu CM và cs trên 209 bệnh nhân (2006) thì thời gian bị bệnh trung bình là 5 tháng [48] Tuy nhiên thời gian mắc không giống nhau ở mỗi nghiên cứu như Ekeberg OM và cs (2009) nghiên cứu trên tổng

số 106 bệnh nhân bị bệnh lý VQKV ở Na Uy thấy thời gian đau trung bình của các bệnh nhân vào khoảng 3 tháng [18] Những nghiên cứu xa hơn cho thấy thời giam mắc bệnh trung bình dài hơn như nghiên cứu của Plafki J (2000) trên 30 bệnh nhân thấy thời gian bị bệnh trung bình là 11 tháng (3- 48 tháng) [38] Có lẽ

do ý thức về bệnh đối với người dân mỗi vùng khác nhau nên việc để thời gian

mắc bệnh cũng khác nhau ở mỗi vùng 53

4.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng 53

Chúng tôi sử dụng thang điểm VAS, bảng điểm EFA và số đo góc giạng để khảo sát các biểu hiện lâm sàng và đánh giá hiệu quả của điều trị 53

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm đau VAS trung bình là 6,27± 0,801 (bảng 3-2) ở mức đau vừa Nghiên cứu của chúng tôi chúng có kết quả tương tự nghiên cứu của Đặng Ngọc Tân (2009) với chỉ số VAS trung bình là 5,94 ±1,05 [6] Trong nghiên cứu của Ucuncu và cs ở Thổ Nhĩ Kỳ (2009) trên 60 bệnh nhân thấy điểm VAS trung bình là 6,77 ± 1,35 [46] Như vậy, trong bệnh lý viêm quanh khớp vai, tổn thương do thoái hóa có biểu hiện đau phần nhiều ở mức độ vừa, chỉ có số ít là có biểu hiện đau nhiều 53

4.2 B n lu n à ậ v tính ề đồng nh t gi a hai nhóm nghiên c u trấ ữ ứ ước tiêm55 4.4 ánh giá hi u qu i u tr viêm gân c trên trên gai Đ ệ ả đ ề ị ơ đơn thu n ầ b ng tiêm Depo-Medrol dằ ướ ưới h ng d n c a siêu âm so v i tiêm ẫ ủ ớ theo phương pháp kinh i n đ ể 56

4.4.1 Mức độ đau của bệnh nhân trong nghiên cứu đánh giá theo thang điểm VAS 56

4.4.2 Đánh giá sự biếm đổi mức độ hoạt động khớp qua bảng điểm EFA 58

4.4.3 Thay đổi góc vận động khớp vai 59

4.4.4 Về sử dụng thuốc giảm đau chống viêm phối hợp sau tiêm 60

4.4.5 Bàn luận về hiệu quả của tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai nói chung và viêm gân trên gai nói riêng 61

4.4.6 Bàn luận về vai trò của corticoid khi tiêm tại chỗ trong điều trị viêm quanh khớp vai nói chung và với viêm gân cơ trên gai nói riêng 64

4.2.5 Tác dụng không mong muốn 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

Trường hợp viêm gân cơ trên gai đơn thuần có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ nên sử dụng phương pháp tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm do đạt hiệu quả cao hơn phương pháp tiêm kinh điển 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3-1: Phân bố vai tổn thương 36

Bảng 3-2: Các dấu hiệu lâm sàng 37

Bảng 3- 3: Đặc điểm về tuổi và thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm 39

Bảng 3-4: Đặc điểm hình ảnh siêu âm của gân cơ trên gai bị viêm 39

Bảng 3-5: Bề dầy gân cơ trên gai bị viêm trên hình ảnh siêu âm 39

Bảng 3-6: So sánh bệnh kèm theo và tiền sử điều trị VGTG 41

Bảng 3-7: Vai thường có tổn thương viêm gân cơ trên vai 41

Bảng 3-8: Các điểm đau, điểm vận động và góc dạng trước tiêm 42

Bảng 3-9: Thay đổi điểm đau VAS sau tiêm 43

Bảng 3-10: Mức giảm điểm đau sau tiêm VAS cộng dồn theo thời gian 43

Bảng 3-11: So sánh mức độ đau trước và sau điều trị 6 tuần 44

Bảng 3- 12: Thay đổi điểm hoạt động khớp EFA sau tiêm 44

Bảng 3-13: Mức tăng của điểm hoạt động EFA cộng dồn theo thời gian 45 Bảng 3-14: Kết quả cải thiện mức độ hoạt động khớp (EFA) sau tiêm 6 tuần 46

Bảng 3- 15: Thay đổi góc giạng cánh tay sau tiêm 46

Bảng 3-16: Mức tăng góc giạng cánh tay cộng dồn theo thời gian 47

Bảng 3-17: Kết quả phục hồi góc giạng sau tiêm 6 tuần 47

Bảng 3-18: Số ngày dùng thuốc kết hợp ở 2 nhóm 48

Bảng 2-19: So sánh số ngày dùng thuốc trung bình sau tiêm 49

giữa 2 nhóm 49

Bảng 3-26: Thay đổi về mạch, huyết áp 49

trước và sau tiêm 30 phút 49

Bảng 3-27 : Số người có biến động mạch – huyết áp sau tiêm 50

Bảng 3-24: Các biểu hiện sau tiêm corticosterroid tại chỗ 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [5] 4

Hình 2 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai [5] 5

Hình 3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng[5] 6

Hình 4 : hình giải phẫu cơ trên gai[5] 7

Hình 5: Sinh lý bệnh khớp vai 9

Hình 6: Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai 10

Hình 7 Nghiệm pháp Jobe 17

Hình 8: hình cắt dọc gân trên gai 19

Hình 9: Lớp cắt ngang gân trên gai 20

Hình 10 Các hình ảnh tổn thương gân trên gai 21

Hình 11: Hình ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo-Medrol 27

Hình 12 Tiêm gân cơ trên gai theo Landmak 30

Hình 13 Tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm 31

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3-1: Phân bố về giới 35

Biểu đồ 3- 2: Phân bố tuổi 35

Biểu đồ 3-3: Sự phân bố nghề nghiệp 36

Biểu đồ 3-4: Thời gian mắc bệnh (tháng) 37

Biểu đồ 3-5: Phân bố về giới của 2 nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3-6: Phân bố nghề của 2 nhóm 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm quanh khớp vai (Périarthrite- Scapulo- Humérales: PSH) đã được nghiên cứu bởi Duplay từ năm 1872 [1],[39] và là một bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của cánh tay làm giảm chất lượng cuộc sống của người bênh

Tỷ lệ bệnh lý viêm quanh khớp vai cũng không nhỏ so với các bệnh khớp khác : ở nhóm người lao động Pháp tỷ lệ bệnh là 8,6 % [12] và có 4,8

% số dân Hoa kỳ mắc bệnh này [16].Ở Việt Nam, viêm quanh khớp vai chiếm

tỉ lệ 13,24 % trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kế năm 1991-2000 [4]

Việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, một trong những biện pháp điều trị đem lại hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị là tiêm corticoid tại chỗ Tuy nhiên do khớp vai có cấu trúc giải phẫu phức tạp [3] nên việc xác định các vị trí tiêm chính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thêm gân, cơ, dây chằng không dễ dàng [25],[42],[47] Nhất là đối với gân cơ trên gai nằm trong một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai

Trong những nghiên cứu tiêm theo phương pháp kinh điển cho thấy độ chính xác chỉ đạt 29-42% tùy theo vị trí tiêm (Eustace JA và cộng sự -1997)[20] Theo Sethi P và cộng sự (2005, 2006) nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ thất bại khi tiêm theo phương pháp kinh điển từ 30-50%[41] Với sự phát triển của

kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp vai đã chỉ rằng siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn thương về gân, cơ, dây chằng [6],[49], [60] Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu

âm còn giúp xác định vị trí để thực hiện các can thiệp trong điều trị [14],[34] Theo kết quả của nhiều nghiên cứu (Naredo -2004 [19], Chen -2006 [14], Đặng Ngọc Tân-2009 [6], Joana Cunnington và các công sự -2010[30], Soh E

và công sự - 2011 [45]) đều cho thấy tiêm corticoid điều trị viêm quanh khớp

vai dưới hướng dẫn của siêu âm giúp đưa kim tiêm chính xác vào vị trí tiêm,

có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển với sự thay đổi chỉ số VAS và cải thiện góc vận động của khớp vai có ý nghĩa thống

kê

Trong bệnh lý viêm quanh khớp vai có bốn thể thì thể đau vai đơn thuần chiếm tỷ lệ tới 90%, gặp chủ yếu là viêm gân trên gai và gân dài của cơ nhị đầu [1],[4],[49] Thực tế lâm sàng ở khoa khớp bệnh viện Bạch mai cũng có khá nhiều tổn thương khớp vai do viêm gân cơ trên gai đơn thuần Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam mà chúng tôi có chủ yếu chỉ nghiên cứu về hiệu quả của điều trị corticosteroid tại chỗ đối với viêm quanh khớp vai Chưa có đề tài nào nghiên cứu riêng đối viêm gân cơ trên gai Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm Corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm gân trên gai đơn thuần

2 Nhận xét tính an toàn của phương pháp tiêm corticosteroid tại khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm

Chương I TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh viêm quanh khớp vai

Tác giả đầu tiên nghiên cứu về bệnh viêm quanh khớp vai là Duplay từ năm 1872 [1],[39], sau này rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này, do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia của nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc Cho đến năm 1981 Weflinh và nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương tại các cấu chúc phần mềm quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng và bao khớp [4]

Bệnh thường gặp ở những người lao động chân tay, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già, do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm xương, dây chằng

và gân cơ gây nên [4],[11],[50]

Viêm quanh khớp vai được chia thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể cứng khớp vai Trong 4 thể bệnh trên, thể đau vai đơn thuần là thường gặp nhất chiếm tới 90%, gặp chủ yếu là viêm các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của gân

cơ nhị đầu cánh tay [1],[4],[49]

1.1.1.Chức năng sinh lí khớp vai

Khớp vai là một khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động rất lớn Khớp vai giúp cho cánh tay có thể xoay theo 3 chiều trong không gian,

đó là các động tác đưa ra trước 1800, ra sau 500 ; giạng tay 1800, và khép tay

500 , xoay vào trong được 900, xoay ra ngoài 900 Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng, khi vận động

thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [1],[4],[62]

1.1.2 Giải phẫu định khu khớp vai

Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham gia:[4]

+ Phần cơ – gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân

cơ nhị đầu dài, đi ngang qua Mũ này được cấu tạo bởi các gân : gân trên gai

ở trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau, gân cơ dưới gai ở dưới và ở trước, các gân này tập hợp lại và được dính chặt chẽ vào cực trên của bao khớp Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta

- Khớp ổ chảo - xương cánh tay

- Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo

*Các gân cơ (Hình 2,3)

Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ở phía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau là gân cơ dưới gai Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay (rotato cuff ) bao bọc chỏm xương cánh tay (Hình 2)

Hình 2 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ

tham gia vào hoạt động của khớp vai [5]

1.Nhóm gân mũ cơ quay

2 Mỏm cùng vai

3 Xương đòn

4 Cơ trên gai

5 Cơ nhị đầu cánh tay

6 Xương cánh tay

7 Cơ dưới vai

Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta

và các gân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác giạng tay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ tròn nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay bị tổn thương [4],[49],[62]

1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng

2 Bao khớp vai

3 Dây chằng mỏm quạ - cùng vai

4 Sụn viền ổ khớp

5 Khoang khớp

6 Bao khớp và nếp bao hoạt dịch

7 Cơ trên gai

8 Cơ delta.

9 Bao thanh dịch dưới cơ delta.

10 Gân nhị đầu

11 Dây chằng ngang cánh tay

Hình 3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng[5]

*Hệ thống dây chằng khớp vai (hình 3)

- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay

gồm có các bó dây trên, giữa, dưới

- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.

- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.

- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay

- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đường nối giữa mấu động

lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay

*Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng (hình 3)

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ

hệ thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai

Khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai,

khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọng can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [29],[27].

*Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai

Nuôi dưỡng của khớp vai là các ngành bên và ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây có các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở khớp vai [4],[23],[49]

1.2 Viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai

Viêm quanh khớp vai có 4 thể : Thể viêm gân, thể đau vai cấp, thể giả liệt, thể đông cứng Viêm quang khớp vai thể viêm gân cơ trên gai thuộc nhóm viêm gân là 1 trong 4 nhóm trên

1.2.1.Giải phẫu gân cơ trên gai

Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các cơ xoay (rotato-cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương

bả vai tới bám vào mặt ngoài mấu động lớn của xương cánh tay

Hình 4 : hình giải phẫu cơ trên gai[5]

Ghi chú :Hình 4

- supraspinatus muscle : cơ trên gai

- Infraspinatus muscle : cơ dưới gai

- Subscapularis muscle : cơ dưới vai

- Teres minor muscle : cơ tròn bé

1.2.2.Chức năng của cơ trên gai

Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và dang tay khỏi thân một góc từ 60 đến 180 độ Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xương cánh tay (humerus) nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xương cánh tay không bị trượt lên trên khi cử động vai

1.2.3.Cơ chế bệnh sinh

Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của các cơ xoay: gân cơ trên gai, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai [4],[17],[49] Gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu

là do thẩm thấu, do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương nên vùng gân ít được cung cấp máu và là vùng gần với điểm bám tận [4], [50] Sự giảm tưới máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn [4]

Gân cơ trên gai chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai, hơn nữa động tác nhấc và dạng tay lại là một trong những động tác cơ bản của hoạt động cánh tay, điều đó giải thích tại sao tổn thường thường hay gặp ở gân cơ trên gai

Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân

cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai nói chung và viêm gân cơ trên gai nói riêng thì chủ yếu là các vi chấn thương liên tiếp gây nên [4],[57],[59]

Khi thực hiện tư thế giạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn

sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay bị kẹp lại

giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn thương gân

cơ Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân ( hình 5) [4],[50]

Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng calci ở

bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [4],[27], [63]

1.2.4.Triệu chứng

Khi cơ trên gai bị tổn thương, đau sẽ xuất hiện

- Khám lâm sàng sẽ thấy : ấn có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai, tương ứng với vị trí tổn thương của gân Đau tăng khi làm các động tác giạng đối kháng cánh tay, động tác này làm căng các cơ trên gai Đau khi giạng tay từ 700- 900 khi vếtdạn của gân

đi qua dưới mái che tạo bới dây chằng cùng vai – mỏm quạ Khi góc giạng vượt quá 900, đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều

ngược lại hiện tượng này được gọi là hội chứng cung đau (painful arc syndrome - hình 6) Nghiệm pháp Jobe (+)

- X.Quang: thường không có tổn thương, đôi khi thấy có vài điểm calci hóa ở gân

- MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện tình trạng viêm gân

- Siêu âm: hình ảnh gân cơ dầy lên so với bình thường (kích thước bình thường của gân cơ trên gai theo nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh: 4,2± 0,4

mm [2]) và giảm âm Có thể có vôi hóa, hoặc có hình ảnh đứt gân 1 phần hoặc hoàn toàn

Hình 6: Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai

Ghi chú : acromion of scapfula : mỏm cùng vai

Inflammation of supraspinatus tendon : vùng gân trên gai bị viêm

Head of arm bone : Đầu xương cánh tay

Scapula : Xương bả vai

Coracoacromial ligament : Dây chằng mỏm quạ - cùng vai

Supraspinatus muscle : cơ trên gai

Coracoid of scapula : Mỏm quạ của xương bả vai

- Siêu âm : có hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai: gân dầy, giảm âm,

ranh giới bao gân không rõ

1.2.6 Điều trị [4]

* Điều trị nội khoa

- Các thuốc CVKS, giảm đau, giãn cơ

- Tiêm tại chỗ corticoid

* Các phương pháp điều trị khác

- Châm cứu, bấm huyệt

- Phục hồi chức năng khớp vai

1.2.7 Tiêm corticosteroid trong điều trị viêm khớp

Tiêm nội khớp (intra-articular injecsion) và tiêm tại tổ chức phần mềm cạnh khớp (periarticular soft tissuc injecsion) là phương pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp hoặc phần mềm cạnh khớp để điều trị tại chỗ một số bệnh khớp Do cơ chế của các thuốc steroid dạng dung dịch treo có tác dụng ức chế quá trình tổng hợp các chất gây viêm prostaglandin, ức chế giải phóng enzyme tiêu protein, ức chế sự hoạt hóa bạch cầu và đại thực bào, nên khi tiêm khớp

hoặc các phần mềm cạnh khớp bằng các chế phẩm corticosteroid có tác dụng chống viêm , giảm đau, giảm phù nề tại chỗ rất nhanh Nhờ vậy phương pháp này có tác dụng làm giảm các triệu chứng sưng đau và cải thiện vận động cho người bệnh Tiêm khớp đã được áp dụng trong điều trị trên 40 năm nay và ngày càng chứng minh đây là phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả, chi phí thấp [4],[32],[19],[44]

Về tính an toàn, các nghiên cứu trên thế giới điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm gân đơn thuần cho thấy việc tiêm corticoid tại chỗ không gây biến chứng Sofka CM (2001) nghiên cứu trên 167 bệnh nhân trong hai năm

1998 - 1999 thấy không có biến chứng nào được ghi nhận [44].Tác giả Đăng Ngọc Tân nghiên cứu trên 66 bệnh nhân viêm quanh khớp vai không gặp tác dụng phụ nặng nào do thuốc gây ra[6]

- Tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm

- Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần chỗ tiêm

Thận trọng với những người đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được, bệnh nhân dùng thuốc chống đông

* Các loại thuốc steroid thường được dùng trong tiêm khớp và phần mềm quanh khớp:

- Thuốc tác dụng nhanh(ngắn): Hydrocortison axetat, prednisolon

axetat Tiêm 3 lần trong một đợt, mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày

- Thuốc tác dụng chậm(kéo dài): Betamethasone dipropioate(Diprospan)

Methylprednisolon acetat (Dépo-medrol)

Tiêm không quá 2 mũi trong 1 đợt, mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày

Mỗi đợt tiêm cách nhau 3-6 tháng Một năm tiêm không quá 2-3 đợt

Thời gian kéo dài hoạt động kháng viêm của các glucocorticoid cũng tương đồng với thời gian giảm hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng

thận (HPA).Thời gian bán hủy là 69,3 giờ.

Khi Sử dụng tiêm tại chỗ có một số điều cần biết

- Do sự tái hấp thu tại vị trí dùng thuốc vào hệ tuần hoàn, nên cẩn thận vì các phản ứng phụ của steroid cũng có thể xảy ra

- Sự sử dụng tại chỗ còn có thể gây teo da hay teo dưới da

- Khi các tinh thể corticoid ở chân bị làm suy giảm phản ứng viêm, sự hiện diện của chúng có thể gây ra sự phân rã các thành phần của tế bào và có những thay đổi sinh lý ở chất nền của mô liên kết Các thay đổi hệ quả thỉnh thoảng xảy ra ở da hay dưới da có thể làm suy yếu da tại vị trí tiêm Mức độ xảy ra phản ứng thay đổi tùy theo lượng corticoid được tiêm Sự tái tạo thường được hoàn tất sau vài tháng hay sau khi tất cả các tinh thể corticoid đều được hấp thu

Kích thước tinh thể nhỏ của Methylprednisolone acetate cho phép sử dụng kim nhỏ (cho đến số 26)

* Các phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ

+ Tiêm theo phương pháp kinh điển của Landmak [33]

Là phương pháp tiêm dựa vào mốc giải phẫu, phương pháp này đòi hỏi người làm kỹ thuật phải có kinh nghiệm tốt mới có thể đem lại độ chính xác khi đưa kim vào đúng vị trí cần tiêm Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chính xác của phương pháp này chỉ đạt từ 29-50% tùy từng vị trí tiêm [20],[41]

+ Kỹ thuật tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm theo kỹ

thuật của H Guerini [58]

Dưới hình ảnh của siêu âm, gân cơ được hiện lên một cách rõ rệt, khi đưa kim vào vị trí tiêm đầu kim sẽ được nhìn thấy trên màn hình giúp đưa kim vào đúng vị trí cần tiêm Chính vì vậy tỷ lệ tiêm chính xác đạt tới 90%[20]

1.3 Các thể lâm sàng khác của bệnh lý khớp vai

1.3.1 Thể đau vai cấp (Epaule aigue hyperalgie- viêm khớp do vi tinh thể )

Hay gặp do lắng đọng can xi ở gân và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai gây đau và gây viêm

Biểu hiện lâm sàng:

- Đau : đau có tính chất cấp tính, vùng khớp vai rất đau và tăng lên khi dang tay và khi đưa ra trước , đau lan từ mặt ngoài của mỏm vai lan xuống tay Bệnh nhân không sốt

-Tại chỗ có thể sưng nề dưới mỏm cùng vai, ấn rất đau Chẩn đoán đôi khi có thể nhầm lẫn với viêm khớp nhiễm khuẩn

1.3.2 Thể đứt mũ gân cơ quay (Rupture de la coiffe des rotateurs) Thể giả

liệt khớp vai

Nguyên nhân thường do đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn gân của các cơ xoay, hay gặp là gân cơ trên gai

Biểu hiện lâm sàng :

-Đau : biểu hiện tương tự với viêm gân, nguyên nhân do cơ học, đau vùng mỏm vai lan lên trên hoặc xuống dưới, không đau ở mặt sau vai

- Các động tác của khớp bị hạn chế từ ít tới nhiều hoặc mất vận động đặc biệt là các động tác dạng và xoay ngoài, khớp vai giả liệt trong các trường hợp nặng, khi đó thường có đứt nhiều gân.

1.3.3.Thể đông cứng khớp vai (Epaule geleé )

Xuất hiện do viêm gân kéo dài và gây viêm bao khớp hoặc thứ phát sau các bệnh lý khác như u phổi, dầy dính màng phổi, sau nhồi máu cơ tim, dầy dính màng tim, liệt 1/2 người, chấn thương khớp vai hoặc sử dụng nhiều bacbituric, isoniazid [4],[49]

Biểu hiện lâm sàng :

- Đau : mức độ ít hoặc không đau

- Hạn chế rất rõ mọi động tác của khớp vai, đôi khi không thể vận động được khớp đặc biệt là các động tác đưa ra trước và xoay ngoài, diễn biến thường kéo dài và gây teo cơ chi trên

- Xquang giai đoạn đầu bình thường, về sau thấy mất chất khoáng ở đầu xương cánh tay và ổ chảo

1.4 Thăm khám đánh giá tổn thương viêm gân cơ trên gai

Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau được tính theo thang điểm VAS Thang cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình Thang điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên 1 thanh thước đo: một mặt được chia làm 10 mức độ tương ứng là từ 0-10 điểm, còn mặt kia được mô tả bằng bộ mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh giá xem mình ở mức nào Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai được chia 3 mức độ đau: 1) từ 1 đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ

7 đến 10: đau nặng, 0: không đau [4]

Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA [64]: Để đánh

giá về mức độ hoạt động khớp người ta thường dùng chỉ số EFA (Evaluation

Fonctionnelle Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về các động tác vận động chủ động và vận động thụ động cũng như là sự ổn định trong hoạt động của khớp, trong đó thang điểm đau được tính từ 0-4 điểm, vận động chủ động 0-4 điểm, vận động thụ động 0-4 điểm và mức độ ổn định trong hoạt động của khớp 0-4 điểm, tổng điểm là 14-16 điểm ở người bình thường, điểm càng thấp tương ứng với hoạt động của khớp càng kém Thang điểm này giúp đánh giá sự thay đổi về vận động của khớp trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh khớp

Khám tại chỗ: không có sưng nóng đỏ, có điểm đau chói dưới mỏm cùng vai, không lan

Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) để đánh giá vị trí tổn thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác của khớp[4],[11] Mỗi test áp dụng cho việc phát hiện các tổn thương các gân cơ và dây chằng khác nhau

như test nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu hay Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn

bé Để phát hiện tổn thương gân cơ trên gai người ta áp dụng nghiệp pháp

Jobe

Nghiệm pháp (Test) thăm khám tổn thương gân cơ trên gai :

Hình 7 Nghiệm pháp Jobe

Cách thực hiện : bệnh nhân dạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ

Làm nghiệm pháp cung đau (+)

Cho bệnh nhân giạng cánh tay thấy hạn chế chủ động, thụ động vẫn làm được nhưng đau Các góc khép, xoay, đưa ra sau bình thường Khi góc giạng càng nhỏ thì mức độ đau càng lớn

1.5 Siêu âm khớp vai

Sóng siêu âm là sóng cơ học có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn đoán y học từ năm 1942 [12],[51] Tần số của sóng siêu âm được dùng trong y học dao động từ 1- 12 MHz, tùy theo yêu cầu thăm dò

Trong các thăm dò về cơ xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7- 12 MHz [48],[51] Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa tổ chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần lớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát được tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm Khi siêu

âm thì đầu dò phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và cho hình ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát [54],[59]

1.5.1 Siêu âm và các ứng dụng đối với bệnh lý khớp vai

Năm 1977 Mayer (Mỹ) là người đầu tiên sử dụng siêu âm để phát hiện tổn thương phần mềm quanh khớp vai, các nghiên cứu về sau đã hoàn thiện hơn trong việc mô tả các tổn thương khớp vai

Qua nghiên cứu cho thấy siêu âm giúp mô tả được hình ảnh giải phẫu của gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý của vận động khớp vai, một ưu điểm nữa của siêu âm là không gây nhiễm tia xạ [49],[34]vậy khi

kết hợp siêu âm với khám lâm sàng sẽ giúp cho ta có được những chẩn đoán chính xác hơn về bệnh lý phần mềm khớp vai

Ở Việt Nam, năm 1995, Đào Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai, cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn thương của gân, bao gân như viêm, phù nề đồng thời trong so sánh đánh giá tổn thương chụp của các cơ xoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy

và độ đặc hiệu là 85,7% và 75% [2 ]

Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng

siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát chính xác vị trí của kim sinh thiết [14 Từ đó trở đi, siêu âm được chỉ định ứng dụng rộng rãi giúp định hướng thăm dò các cơ quan và điều trị tại chỗ như: chọc hút sinh thiết tế bào [62 chọc hút dịch [11,[47] phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticoid tại chỗ [8],[52], lấy các tổ chức calci hóa[53] cho thấy siêu âm đã giúp nâng cao tỷ lệ chính xác của kỹ thuật - điều quan trọng quyết định sự thành công của điều trị

Đối với bệnh lý khớp vai cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng để điều trị, cho thấy hiệu quả điều trị khi tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm hơn hẳn so với tiêm theo phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống

kê [6],[13],[14],[19]

1.5.2 Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân trên gai

Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng tần số từ 7,5-12 MHz

và thăm dò từ mặt trước ra mặt sau bởi các diện cắt sau: [31]

- Mặt trước: có các diện cắt dọc, cắt ngang gân cơ nhị đầu, gân cơ dưới vai…

- Mặt trước ngoài: có các diện cắt ngang, cắt dọc gân cơ trên gai…

- Mặt sau: có các diện cắt tìm tổn thương bao khớp gân cơ dưới gai…

Các diện cắt khi siêu âm khớp vai tìm tổn thương gân cơ trên gai

- Diện cắt dọc gân trên gai (Hình 8): Gân trên gai đi phía dưới mỏm

cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn Siêu âm chỉ cho phép quan sát được đoạn gân ngoài mỏm cùng vai tới vị trí bám của gân vào xương Đoạn quan sát được cũng là phần hay bị tổn thương của gân

Lấy gân cơ nhị đầu ở mặt cắt dọc là mốc để định hướng đầu dò cho hình ảnh siêu âm gân trên gai Gân nhị đầu chạy song song, và dễ dàng nhận thấy phần trong khớp của gân nhị đầu do xác định rõ phần xơ Xoay đầu dò sao cho cơ nhị đầu hiện rõ hình thon dài trên hình ảnh siêu âm Sau đó, kéo đầu

dò hướng lên trên và ra sau trên gân trên gai với định vị đầu dò không thay đổi Kết quả hình ảnh siêu âm ở vị trí trục cơ trên gai, giữa cơ trên gai và cơ delta, hình ảnh bao hoạt dịch bình thường là một dải giảm âm mỏng.[35] Mỏm cùng vai và đầu xương cánh tay có dạng dải sáng kèm bóng cản Hình gân cơ trên gai thoát ra dưới mỏm cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn giống như hình mỏ chim đại bàng

8- Cổ giải phẫu;

9- Mấu chuyển lớn.

3 4 5 6 7 8 9 1

2

- Diện cắt ngang gân trên gai (Hình 9): Đặt đầu dò ngoài mỏm cùng vai,

vuông góc với lớp cắt dọc gân trên gai sẽ thấy hình 4 cung, từ nông vào sâu:

da và tổ chức mỡ dưới da, cơ đelta , gân trên gai, đầu xương cánh tay gân dưới gai

Hình 9: Lớp cắt ngang gân trên gai

1- Cơ delta 2- Bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai 3- Gân trên gai

4- Đầu xương cánh tay

Giữa cơ delta và gân cơ trên gai có một giải tăng âm ứng với bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai Nếu lớp cắt lệch ra sau có thể thấy ở lớp cơ trên gai một giải tăng âm mảnh tương ứng với ranh giới giữa gân trên gai và gân dưới gai

Hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai [2],[21],[49]

+ Siêu âm thấy gân dày lên, giảm đậm độ siêu âm.( Kích thước bình thường của gân cơ trên gai: 4,2± 0,4 mm [2])

+ Ranh giới bao gân không rõ ràng

+ Có thể thấy can xi hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hình ảnh đứt gân ( Thể giả liệt)

+ Một vùng tăng âm nằm trong gân thường ứng với tổn thương ở giai đoạn phục hồi với sự xuất hiện của tổ chức hạt giầu tế bào hoặc ứng với một vùng tổn thương cũ đang vôi hoá

12 3

4

• Một số hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai trên siêu âm hay gặp

a.Hình ảnh gân trên gai b Hình ảnh viêm

bình thường gân trên gai

c Đứt bán phần

gân trên gai

d Đứt hoàn toàn gân trên gai

e Can xi hóa gân trên gai

Hình 10 Các hình ảnh tổn thương gân trên gai

1.6 Tình hình nghiên cứu về tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu

âm trong điều trị viêm quanh khớp vai

Như chúng ta đã biết trong điều trị VQKV tiêm corticosteroid tại chỗ có vai trò quan trọng trong việc cải thiện và giảm các triệu trứng Nhưng nếu tiêm không chính xác thì thì sẽ không có hiệu quả mà còn có thể gây ra các biến chứng như : tổn thương thêm gân, cơ, dây chằng như đứt gân, teo cơ… vì vậy

vấn đề là phải xác định chính xác vị trí tiêm, điểm tiêm Với khớp vai thì việc này không dễ [3],[42],[25],[47].

Eustace JA và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 38 trường hợp tiêm khớp vai và tiêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai bằng kỹ thuật kinh điển , có kiểm chứng bằng xquang sau tiêm, thấy tỉ lệ tiêm chính xác đạt 37% (14/38) trong đó tiêm khớp vai đạt 42% (10/24) và tiêm bao thanh dịch dưới mỏm cùng đạt 29% (4/14) Tác giả này đã nhấn mạnh hiệu quả của việc tiêm chính xác vị trí được chỉ định: nhóm bệnh nhân được tiêm chính xác có sự cải thiện triệu chứng đau và vận động khớp vai rõ rệt, có ý nghĩa (p <0,01) so với nhóm tiêm không đúng vị trí [20]

Sethi P và cộng sự (2005, 2006) thông báo trong hai nghiên cứu liên tiếp

về độ chính xác của kỹ thuật tiêm theo phương pháp kinh điển tại các vị trí khác nhau của khớp vai có kiểm chứng kết quả tiêm thuốc bằng cộng hưởng

từ, đã nhấn mạnh: tỉ lệ thất bại khi tiêm theo phương pháp kinh điển tại khớp cùng vai- đòn là 40%, tiêm tại khớp vai chính danh là 50% và tiêm tại bao thanh dịch dưới mỏm cùng là 30 % [39], [41]

Vấn đề là làm thế nào để có được độ chính xác cao khi tiêm corticosteroid vào tổ chức phần mềm quanh khớp Kỹ thuật siêu âm ra đời và nhờ tính năng tác dụng của nó đã lập tức được nghiên cứu ứng dụng trong hướng dẫn chỉ đường cho kim tiêm đi đến đúng vị trí cần tiêm Nhờ đó hiệu quả điều trị tăng nên một cách rõ rệt

Nghiên cứu của Naredo E và cs (2004) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển dưới mỏm cùng vai cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải thiện rỗ rệt chỉ số VAS và cải thiện vận động khớp vai hiệu quả hơn nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển với p

< 0,001 [19] ở tuần thứ 6 sau tiêm

Nghiên cứu của Chen MJ, Lew HL và cộng sự (2006) ở trên 40 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticoid tại chỗ dưới siêu âm

và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, cho kết quả: nhóm tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện động tác giạng tay tốt hơn so với nhóm tiêm mù với p < 0,05 [14]

Ucuncu Faik và cs (2009) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân điều trị VQKV được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tiêm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển, cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm có sự cải thiện rất tốt chỉ số VAS (p < 0,05) so với nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển [46] và vẫn cải thiện tốt ở tuần thứ 6 sau tiêm

Joanna Cunnington và công sự (2010) đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng về tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu

âm trong điều trị viêm khớp Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm : một nhóm do thực tập sinh tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm, một nhóm được tiêm thoe phương pháp cổ điển bởi các chuyên gia khớp cao cấp Hiệu quả được đánh giá vào 2 thời điểm sau tiêm 2 tuần và 6 tuần Kết quả cho thấy các mũi tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm đạt tới 83% chính xác, trong khi tiêm mù chỉ đạt 66% Kết quả điều trị ở những bệnh nhân được tiêm chính xác cải thiện chức năng khớp tốt hơn được đánh giá bằng điểm VAS có ý nghĩa thống kê với p< 0,00, ngay từ tuần thứ 2 và sau 6 tuần kết quả vẫn rõ rệt [30]

Ở Việt Nam: mới có một đề tài của tác giả Đặng Ngọc Tân nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu Tác giả cũng tiến hành chia ngẫu nhiên bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm tương đồng theo kiểu ghép cặp Một nhóm được tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm, còn nhóm kia tiêm theo phương pháp kinh điển Kết quả cho thấy nhóm tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm cải thiện chức năng khớp tốt hơn nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [6] ngay từ ngày thứ 10 sau tiêm

Tác giả Đặng Ngọc Tân cũng cho thấy không gặp các tác dụng không

mong muốn nặng của thuốc hoặc của kỹ thuật ở nhóm tiêm dưới hướng dẫn của

siêu âm

Tổn thương VQKV rất đa dạng, và ở mỗi vị trí tổn thương cũng có những kỹ thuật và khó khăn riêng trong khi tiến hành Song nghiên cứu sâu và đánh giá cho từng vị trí tổn thương thì chưa có nhiều nghiên cứu, đặc biệt là gân cơ trên gai là một trong những gân cơ hay gặp tổn thương trong thể viêm gân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ tháng 11/2014 đến tháng 11/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Là những bệnh nhân vào điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch mai thỏa mãn những điều kiện sau:

- Được chẩn đoán lâm sàng viêm gân cơ trên gai dựa vào lâm sàng

- Có chỉ định tiêm gân cơ trên gai (VAS >5 điểm) và có tiêm

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gân trên gai [4]

- Lâm sàng:

+ Cơ năng: bệnh nhân đau vùng vai, đau tăng về đêm đôi lúc khiến bệnh nhân mất ngủ lo lắng hạn chế chức năng khớp vai Không sốt, không có hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng

+ Có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay trước mỏm cùng vai, đau tăng khi làm động tác giang hoặc đối kháng

+ Có hội chứng cung đau: đau khi giạng cánh tay từ 700-900, khi góc giạng vượt quá 900 đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngược lại

+ Test Jobe dương tính: Bệnh nhân giang 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau

+ Hạn chế chủ động góc giạng cánh tay

- Siêu âm : Hình ảnh gân trên gai dầy, giảm âm, ranh giới giữa bao gân

và gân không rõ ràng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có tổn thương da tại vị trí tiêm

- Viêm gân trên gai có đứt gân bán phần, viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu

- Bệnh toàn thân năng như: nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch, Bệnh tim mạch…

- Các bệnh nhân có các chống chỉ định của corticoid: đái tháo đường,

tăng huyết áp không được kiểm soát, dị ứng với corticoid

- Các bệnh nhân mới được tiêm corticoid tại gân trên gai (bất kể phương pháp nào) trước đó 3 tháng tính từ thời điểm thăm khám

- Các thể viêm quanh khớp vai khác (thể đau vai cấp, thể đông cứng, thể giả liệt) và các tổn thương khác tại gân cơ trên gai: vôi hóa, đứt gân

2.2.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm tương đồng theo kiểu ghép cặp: nhóm chứng được tiêm corticosteroid theo phương pháp

thông thường của Landmark [33] nhóm nghiên cứu được tiêm corticosteroid

dưới hướng dẫn của siêu âm theo phương pháp của H Guerini [58]

- Nhóm nghiên cứu và nhóm chứng do học viên thực hiện tiêm dưới sự giám sát của bác sỹ chuyên khoa Khớp tại khoa Cơ - Xương- Khớp Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả, can thiệp mở có đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu

Lấy theo cơ mẫu thuận tiện: tối thiểu là 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy siêu âm: Sử dụng máy siêu âm phillip HD3 hai chiều đầu dò đa

tần 5-9 MHz của hãng phillip tại khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch mai

- Thước đánh giá mức độ đau theo thanh điểm VAS

- Bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động khớp theo EFA (phụ lục 1)

- Phòng tiêm khớp tiêu chuẩn tại khoa Cơ- Xương- Khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh án mẫu (phụ lục 3)

- Thuốc xử dụng trong nghiên cứu : Depo – Medrol 40mg của hãng Pfizer

Hình 11: Hình ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo-Medrol

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

1- Thu nhận bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian 10 tháng Làm

bệnh án nghiên cứu, thu thập các thông tin nghiên cứu theo mẫu

2 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước can thiệp

+ Khám đánh giá mức độ đau (VAS) theo phụ lục 1, mức độ vận động khớp vai bằng các động tác chủ động và các động tác thụ động theo bảng điểm EFA theo phụ lục 2, đo góc vận động khớp vai (góc giạng: vì tổn thương gân trên gai chỉ làm hạn chế góc giạng tay)

+ Tiến hành siêu âm thăm dò các tổn thương phần mềm khớp vai qua các diện cắt chuẩn [2] [43], loại khỏi nghiên cứu những trường hợp vôi hóa, đứt gân

cơ trên gai, các tổn thương gân và các thành phần khác

- Cắt ngang và dọc qua gân cơ trên gai

- Khi xác định chỉ có tổn thương gân cơ trên gai đơn thuần thì tiến hành

mô tả về mật độ, ranh giới và đo bề dầy gân cơ trên gai

- Đo bề dầy gân cơ trên gai bên đối diện (vai không đau) để so sánh

- Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm và đo bề dầy gân theo 1 quy trình thống nhất

4- Tiến hành liệu pháp tiêm corticoid tại chỗ:

+ Tại phòng tiêm bệnh nhân được tiêm bởi học viên dưới sự giám sát chặt chẽ của các bác sĩ khoa Cơ- Xương- Khớp Bệnh viện Bạch Mai

+ Kỹ thuật tiêm

Nhóm nghiên cứu TDSA theo kỹ thuật của H Guerini [58]

Nhóm chứng tiêm theo phương pháp kinh điển của Landmak [33]

5- Các thuốc kết hợp liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm gân cơ trên gai

Cả hai nhóm bệnh nhân đều được sử dụng kết hợp các thuốc như sau:

- Chống viêm không steroid: Mobic 7,5mg Ngày 1 viên sau ăn no

- Giảm đau: Efferalgan 500 mg Ngày 2 viên chia 2 lần nếu đau nhiều

- Giãn cơ: Myonal 50 mg Ngày 2 viên chia 2 lần sau ăn

- Giảm tiết axit dạ dầy: Omeprazole: 20mg, 1 viên, buổi tối khi có dùng chống viêm không steroid

Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn dùng thuốc theo mức độ đau của mình, nếu không đau thì không dùng thuốc hoặc dừng thuốc khi đỡ đau và không cần có sự trợ giúp của thuốc và ghi lại số ngày dùng thuốc

6- Đánh giá hiệu quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm: 1 tuần

(T1), 2 tuần (T2), 6 tuần (T6) các chỉ số: mức độ đau qua thang điểm VAS, mức

độ hoạt động khớp theo bảng điểm EFA, góc giạng cánh tay, số ngày dùng thuốc chống viêm giảm đau sau tiêm

7-So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm tiêm dưới hướng dẫn dưới siêu âm

(nhóm nghiên cứu) và nhóm tiêm theo phương pháp kinh điển (nhóm chứng) thông qua các tỷ lệ biến đổi các chỉ số VAS, EFA, góc giạnh cánh tay và số ngày dùng thuốc chống viêm giảm đau đã được xử lý bằng toán thống kê

8- Đánh giá tính an toàn của liệu pháp corticoid đối với 2 nhóm bệnh nhân

thông qua các thông số:

Các phản ứng sớm

- Theo dõi và đo mạch, huyết áp sau 30 phút

- Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm,

- Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Các triệu chứng khác (nếu có)

Các phản ứng muộn

- Phản ứng tràn dịch khớp, nhiễm khuẩn vị trí tiêm, …

- Mức độ tai biến (nếu có):

9- Nhận xét và bàn luận: theo kết quả nghiên cứu

- Giải thích cho bệnh nhân biết về thủ thuật

- Bệnh nhân ngồi tay thả lỏng tự nhiên