ĐỀ CƯƠNG THI TỐT NGHIỆP MÔN ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI

ĐỀ CƯƠNG THI TN MÔN NGOẠI Câu 1. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ CTSN 2 Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN 4 Câu 3: CSBN trước mổ Lồng ngực 6 Câu 4: CSBN sau mổ Lồng ngực 8 Câu 5.CSBN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi 10 Câu 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi 10 Câu 7: CSBN trước mổ CTCS cổ liệt tủy 12 Câu8 : CSBN trước mổ CTCS ngực thắt lưng liệt tủy 12 Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ CTCS cổ liệt tủy. 14 Câu 10.CSBN sau mổ CTCS ngực – thắt lưng liệt tủy 16 Câu 11. CSBN trước mổ sỏi mật 18 Câu 12. CSBN sau mổ sỏi mật 22 Câu 13:KHCS bệnh nhân gãy xương chi do chấn thương 28 Câu 14: KHCS bệnh nhân trước mổ sỏi tiết niệu 30 Câu 15: KHCS bệnh nhân sau mổ sỏi tiết niệu 32 Câu 16: CSBN trước mổ tắc ruột 34 Câu 17: CSBN sau mổ tắc ruột 36 Câu 18: KHCS bệnh nhân bị viêm xương tủy xương 40 Câu 19: Bảng điểm Glasgow và cách lập bảng TD CTSN 42 Câu 20 : KHCS BN trước và sau mổ bụng có kế hoạch 44

ĐỀ CƯƠNG THI TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI – TC10B

Câu 1 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não.

1 Trong 24h đầu :

- Toàn thân : theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp,nhịp thở 1-2h/l tùy theo chỉ định của bác sĩ

- TD Tri giác của BN :

+ Theo bảng hôn mê Glasgow

+ Nếu tri giác xấu đi ,Glasgow giảm đi 2đ thì phải báo ngay bác sĩ để chụp CT sọ não kiểm tra

- TD nguy cơ chảy máu

+ Tạo chỗ vết mổ: băng vết mổ, chân chỉ, vùng mổ sưng nề, chảy máu qua mép vết mổ

+ Dẫn lưu sọ não (ngoài màng cứng, dưới da đầu, trong não thất) :dịch sau mổ, số lượng ,màu sắc,chảy máu

+ Dẫn lưu để ngang đầu,không để áp lực âm dễ chảy máu

+Rút dẫn lưu sau 24-48h,để lâu dễ nguy cơ nhiễm trùng

- Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng sau

mổ : chảy máu vết mổ, máu tụ tái phát…

2 Săn sóc phòng chống viêm phổi : thay đổi tư thế nằm nghiêng 22 3l/ngày,

vỗ rung thường xuyên

- Đặt ống thông dạ dày : tránh chướng bụng, cho ăn

- Đặt ống thông tiểu : thay sonde tránh nhiễm khuẩn TN và kẹp ống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé

- Ống thông hậu môn : đỡ chướng bụng

- Săn sóc phòng chống loét do nằm lâu:

Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN.

I ĐN : - CTSN là tình trạng tổn thương da đầu, xg sọ và các thành phần

bên trong hộp sọ do chấn thương

- CTSN là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa do TNGT ngày càng gia tăng

va đập, tổn thương bên đối diện hoặc cả hai

- Tiền sử BN : Tăng HA, Nhồi máu cơ tim, động kinh

b Khám:

- Khám toàn thân, các DHST : mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở

- Khám thương tổn ở đầu :

+ Khối máu tụ ở đầu, xây xát, rách da đầu

+ Vết rách da đầu phải xem có tổ chức não , dịch não tuỷ chảy ra ngoài, thấy mảnh xương sọ lún, dị vật

-Khám tri giác: Đánh giá tri giác theo bảng hôn mê GLASGOW(Glasgow Coma Scale )

Mở tự nhiên = 4 Đúng, nhanh = 5 Bảo làm đúng =6 Gọi mở mắt = 3 Chậm, lẫn = 4 Cấu gạt đúng =5 Cấu mở mắt = 2 Không chính xác = 3 Cấu quờ quạng =4 Không mở = 1 Rên = 2 Gấp cứng =3

Không = 1 Duỗi cứng =2

Không =1

+Cao nhất là 15, thấp nhất là 3 điểm+Giảm 2 điểm Glasgow thì gọi là tri giác xấu đi

+Thang điểm Glasgow không sử dụng cho người say rượu, tâm thần, dùngthuốc an thần, trẻ em dưới 5 tuổi

- Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+Dãn đồng tử : cùng bên với thương tổn, kiểm tra kích thước, phản xạ ánh sáng.Dãn đồng tử tăng dần có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ trong sọ

+Liệt vận động: liệt nửa người đối diện bên có thương tổn

- Dấu hiệu thần kinh thực vật:

+Khi có khối máu tụ to dần gây tăng áp lực trong sọ:

+ Khám ngực: Gãy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi sẽ biểu hiện suy hô hấp

+ Khám bụng phát hiện vỡ tạng đặc, tạng rỗng Trong CTSN không có tụt huyết

áp Nếu có dấu hiệu này phải nghĩ ngay đến chảy máu trong ổ bụng hoặc lồng ngực

+ Khám xương chi, xương chậu

- Chẩn đoán hình ảnh

*XQ qui ước:

+ Tìm các dấu hiệu: đường vỡ xương, lún xương, dị vật trong sọ, khí trong sọ.+ Chụp phim thẳng, nghiêng phải hay trái và phim tiếp tuyến tránh bỏ sót thương tổn

*Chụp động mạch não:

Dựa vào sự đè đẩy của động mạch não để chẩn đoán khối máu tụ

*Chụp cắt lớp vi tính: (CT Scanner)

- Máu tụ NMC: vùng tăng tỷ trọng sát xương sọ hình thấu kính hai mặt lồi

- Máu tụ DMC: vùng tăng tỷ trọng sát xương sọ hình liềm chiếm cả bán cầu

- Máu tụ trong não: vùng tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp, nằm trong tổ chức não, có phù não xung quanh

2.TD và CS bệnh nhân CTSN.

a TD tri giác BN CTSN

- TD tri giác dựa theo bảng điểm Glasgow :30’-1h-2h/ l tùy theo tình trạng BN

- Nếu tri giác xấu đi ,Bn hôn mê, tri giác giảm > 2đ thì phải báo ngay cho bác sĩ để

xử trí kịp thời

-Giãn đồng tử : cùng bên với bên thương tổn,kiểm tra kích thước , phản xạ ánh sáng.giãn đồng tử tăng dần có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ trong sọ

- Liệt vận động : liệt nửa người đối diện bên thương tổn

- Phát hiện khoảng tỉnh là nghi ngờ có máu tụ nội sọ, cần chụp CT-Scanner để kiểm tra nếu cần mổ cấp cứu

- TD DHST 1-2h/l, lập bảng Td toàn trạng BN CTSN :mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở

b.Vết thương:

- Làm sạch vết thương, cạo sạch tóc xung quanh

- Tuyệt đối không dùng que thăm dò, nếu muốn thăm dò phải làm trong phòng mổ,phòng vô trùng.

- Băng ép cầm máu, khâu cầm máu vết thương

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

c.Chảy máu mũi tai:

- Đặt đầu cao 30 độ

- Nhét gạc, mèche cầm máu

d BN hôn mê ( Glasgow < 8):

- Giải phóng đường hô hấp, hút sạch đờm dãi máu trong miệng

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng sau khi đã cố định cột sống cổ

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Thở Oxy, bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy

- Đặt ống thông dạ dày, đặt ống thông tiểu

CÂU 3 CHĂM SÓC BN TRƯỚC MỔ LỒNG NGỰC

Đại cương:

- Tính phổ biến của PTLN

- Nhiều biến chứng xảy ra sau PTLN, liên quan tới nhiều yếu tố nguy cơ: loại PT, đường vào,tình trạng Bn.Các biến chứng hô hấp, tim mạch sẽ kéo dài thời gian nằm viện, chi phí tăng, nguy cơ tử vong tăng.Mục tiêu của công tác chuẩn bị trước mổ là làm giảm các biến chứng này

- Các biến chứng thường gặp sau PT ngực:

+Suy hô hấp do các nguyên nhân

+Nhiễm trùng toàn thân, tại chỗ

+Biến chứng tim mạch

+Biến chứng ngoại khoa: chảy máu, máu cục

- PTLN là loại phẫu thuật yêu cầu vô khuẩn rất cao,do vậy vấn đề phòng chống NK ngoại khoa trước, trong, sau mổ rất quan trọng

- Ngoài chăm sóc chuyên môn khác, chăm sóc DL khoang màng phổi và lýliệu pháp hô hấp là những biện pháp quan trọng giúp PHCN hô hấp sau

mổ lồng ngực, sự cố gắng hợp tác của BN có vai trò quan trọng

1 Chuẩn bị chung BN trước mổ

Tùy thuộc từng loại PT mà có các động tác chuẩn bị đặc biệt, tuy nhiên đều có các bước chung như sau:

1.1.Hồ sơ bệnh án chuẩn bị đầy đủ

1.2 Xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng: chức năng gan thận, chỉ số huyết học, đông máu toàn bộ, … đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ

1.3 Bệnh lý hô hấp: XQ phổi thẳng nghiêng, Scanner, đo chức năng hô hấp, bão hòa Oxy, nộ soi khí phế quản ống mềm đặc biệt quan trọng với bệnh lý có nguy cơ cắt phổi hay thùy phổi, COPD

1.4 Bệnh lý tim mạch: Điện tim, siêu âm tim, Doppler mạch não, động mạch chủ bụng hay mạch máu ngoại vi

1.5 Đánh giá tổn thương phối hợp hay di căn: Siêu âm, CT Scanner bụng, thử HCG

1.6 Chuẩn bị tâm lý cho BN cũng như người thân: Giải thích trước quá trình mổ, các dấu hiệu và khó chịu thường gặp sau mổ, cách làm giảm thiểu khó chịu này.1.7 Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh: rất quan trọng, đặc biệt khi BN đã có các bệnh phổi mạn tính trước đó: cách tập thở, cách ho khạc đờm

2 Chuẩn bị BN cụ thể ngày trước mổ

2.1 Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm, Test kháng sinh

2.2.Vệ sinh, thụt tháo tối hôm trước mổ theo đúng quy trình và tùy thuộc vào điều kiện cụ thể An thần

- tắm thực hiện hai lần: tối hôm trước và buổi sáng hôm mổ (nước nóng, xả phòng tiệt trùng, khăn tắm sạch, quần áo sạch) Đặc biệt lưu ý phần ngực, 2 nách, rốn, bộ phận sinh dục

- Động viên BN an tâm lên bàn mổ

CÂU 4.CSBN SAU MỔ LỒNG NGỰC

Sau PTLN, các yếu tố giải phẫu sinh lý như: sự toàn vẹn của lồng ngực, áp lực âm tính khoang màng phổi và sự thông thoáng của đường hô hấp chắc chắn bị ảnh hưởng ít nhiều,vd : có đặt NKQ(gây sang chấn ,tăng tiết đường thở), mở khoang

màng phổi,gãy xg sườn, cắt nhu mô phổi, mở màng tim, tắc nghẽn đường hô hấp…Như vậy bên cạnh các vấn đề chung sau mổ như những loại phẫu thuật khác, thì cónhững rối loạn sinh lý-giải phẫu mang tính chất đặc thù của phẫu thuật lồng

1 Chăm sóc DLMP

- DLMP là bắt buộc sau mọi PTLN

- Nguyên tắc: vô trùng, kín, 1 chiều, hút liên tục áp lực thấp (khoảng -20_ -30 cmH20)

- Thực hiện tốt các biện pháp chăm sóc thường quy: vị trí để lọ dẫn lưu, hệthống hút, vuốt dẫn lưu, TD và chống tắc dẫn lưu, vô trùng, thay chai

DL, di chuyển Bn

- Xử trí các bất thường: tắc DL, tuột DL, xoay dẫn lưu

- TD các biến chứng phẫu thuật: chảy máu, tràn khí, nhiễm trùng

- Khi nào rút DL(đủ các tiêu chuẩn về lâm sàng, cận lâm sàng) và kĩ thuật rút dẫn lưu

2 Lí liệu pháp hô hấp: giúp nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu ra khỏi đường

hô hấp, chống xẹp phổi, giúp phổi nở ra tới sát thành ngực và góp phần đẩy hết máu-khí ra khỏi khoang màng phổi

- Thời gian thực hiện : bắt đầu làm ngay sau mổ hoặc khi BN tỉnh lại và tự thở(nếu mổ có gây mê NKQ).Kết thúc : tùy từng bệnh, song thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau mổ

- Người thực hiện và vai trò của từng đối tượng

+Thầy thuốc và điều dưỡng: ra y lệnh, hướng dẫn, trực tiếp thực hiện, kiểm tra

+BN : trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn-giúp đỡ của thầy thuốc,điềudưỡng và gia đình

+ Gia đình BN: thực hiện, giúp đỡ BN dưới hướng dẫn của thầy thuốc và điều dưỡng

- Nguyên tắc : Phải sớm, kiên trì, mạnh- tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm biện pháp trước

+ Tập đi lại sớm, đảm bảo chế độ ăn uống giàu dinh dưỡng, nhiều nước

- Lí liệu pháp hô hấp khi thở máy: mang t/c đặc thù và chuyên khoa của công tác săn sóc ở khu hồi sức, gồm nhiều biện pháp như : hút ống

NKQ,rửa phế quản, thay đổi tư thế định kì, vỗ rung, DL đờm dãi theo tư thế, nội soi hút phế quản

3 Thuốc : thực hiện theo y lệnh điều trị trên mỗi BN bao gồm:

- KS dự phòng

- Giảm đau thật tốt: đường uống, tiêm, tê tại chỗ

- Chống viêm, thuốc ho long đờm

4 Các chăm sóc chung : Tuân thủ theo các Nguyên tắc và kĩ thuật như trong

các phẫu thuật khác,VD như : chăm sóc sonde đái, sonde dạ dày, truyền dịchbồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng, thay băng vết mổ…

4.1 TD và CS trong 24h đầu

- Mạch, HA :15’- 30’/l

- Nhiệt độ : BN có thể sốt nhẹ sau mổ do phản ứng của cơ thể

- Hô hấp: luôn giữ thông thoáng đường thở, đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi(nếu có) Cho BN nằm nghiêng đầu 1 bên.TD nhịp thở 30’/l,nếu có thở máy phải TD độ bão hòa oxy trong máu.

- CS sonde tiểu, sonde dạ dày.Truyền dịch bồi phụ nước điện giải, TD các ống DL về số lượng dịch,màu sắc, t/c dịch

+ TD vết mổ : xem có máu, thấm dịch, NT ko?

+ Chế độ DD : truyền dịch theo y lệnh

+ TD đau : thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

4.2 Trong những ngày sau

- TD DHST 2-3l/ ngày

- Đảm bảo hô hấp cho BN: theo dõi NT

- TD các ống DL,thay băng chân ống DL hàng ngày, rút ống DL khi có chỉđịnh

- CS vết mổ : thay băng khi vết mmoor thấm dịch,máu.Nếu vết mổ khô không thay băng, sau 7 ngày cắt chỉ theo y lệnh

- DD: cho BN ăn nhẹ, thức ăn giauf dinh dưỡng, dễ tiêu hóa

- Vệ sinh răng miệng, Giúp BN thực hiện lí liệu pháp đi lại sớm

- Thực hiện y lệnh : thuốc giảm đau, Kháng sinh, truyền dịch…

CÂU 5.Chăm sóc BN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi?

+ Bằng băng ép : thường dùng nhất

+Bằng Garo : chỉ định hạn chế.Đúng kĩ thuật Phiếu garo

+ Bằng mổ thắt mạch : ít dùng

- Cố định xương gãy trong VTMM

- Truyền dịch,máu nếu có sốc hoặc mất máu nhiều

- Phòng Uốn ván nếu có VT Kháng sinh kiểu dự phòng

- Chống đông : nếu chưa có điều kiện mổ cấp cứu ngay (Heparin)

2.2.Hồ sơ bệnh án và xét nghiệm :

- Nhanh chóng hoàn thành Hồ sơ BA và các XN cơ bản phục vụ mổ cấp cứu

- Siêu âm và chụp mạch nếu có chỉ định

-Thăm dò cận lâm sàng cho các tổn thương phối hợp

2.3 Chăm sóc khác : nếu điều kiện cho phép

- Vệ sinh vùng mổ : lau rửa sạch, cạo lông

- Chuẩn bị tư tưởng cho BN và GĐ về các diễn biến trong và sau mổ

CÂU 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi ?

+ Tắc mạch vùng nối mạch : có thể xảy ra từ ngay sau mổ => những ngày sau

*Cách TD : bắt mạch, xem mầu sắc và nhiệt độ chi 1h/l trong 6h đầu sau mổ, sau

đó thưa hơn và ít nhất 2l/ ngày trong những ngày sau

*Biểu hiện : chi tím, lạnh, mất mạch.

*Xử trí : kiểm tra và thực hiện tốt y lệnh về thuốc chống đông.Báo ngay cho PTV

-Chống đông : rât quan trọng sau PT mạch máu Loại thuốc và liều lượng thay đổi

theo thời gian sau mổ Cần thực hiện đầy đủ, chính xác, đúng thời gian, thực hiện đúng y lệnh

+ Heparin : đường TM Liều 100 – 200 UI/ kg cân nặng/ 24h Cách dùng khác nhau tùy điều kiện ( bơm tiêm điện, nhỏ giọt TM liên tục, tiêm TM cách quãng) + Canxiparin : tiêm dưới da bụng

+ Aspegic : tiêm TM và uống (sau ăn)

+ Khác : Lovenox, Fracxiparin…

-Vùng mổ : cần chăm sóc và thay băng rất cẩn thận, nhất là khi có VT hở để

phòng NT  bục miệng nối mạch máu và tắc mạch Phát hiện sớm và xử trí tốt khi có NT (Cắt chỉ, tách, làm sạch, thay băng nhiều lần /ngày)

- GD khi ra viện : lí liệu pháp - vận động PHCN chi sớm Cách phát hiện

biến chứng(tắc mạch) Hẹn khám kiểm tra sau mổ

Câu 7: CSBN Trước mổ chấn thương cột sống liệt tủy

I.Khái niệm: hay gặp ở lứa tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ, nguyên nhân thường

do tai nạn giao thông, tai nạn lao động

-Tỉ lệ CTCS có tổn thương thần kinh(có liệt) nói chung là 15-20% theo các tác giả.tuy nhiên ở Việt Nam tỉ lệ này chiếm tới trên 70% do khả năng quản lý và xử trí ban đầu kém

-PHCNsau mổ là vấn đề quan trọng đòi hỏi sự phối hợp giữa BN, gia đình và xã hội

- CTCS bao gồm 2 loại tổn thương :

+ Tổn thương Xương : có tổn thương đĩa đệm, dây chằng, tổn thương đĩa đệm – xương hay tổn thương phối hợp

+ Tổn thương thần kinh:

- Shock tủy

- Tổn thương tủy không hoàn toàn

- Tổn thương tủy hoàn toàn (liệt tủy)

II.KHCS

1.Nhận định

-Hỏi về cơ chế chấn thương,gợi ý xác định thương tổn giải phẫu

-Khám vận động:

+ Liệt cứng hay liệt mềm

+ Liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

-Khám cảm giác: xem BN có còn cảm giác?

-Khám RL cơ tròn: đái ỉa tự chủ không?

-Chế độ dinh dưỡng và VS cá nhân

-Phân loại CTCS theo Frankel(1969) hay theo A.S.I.A (2000)

2.Lập KHCS

-Phòng ngừa tổn thương tủy sống nặng hơn tránh thương tổn thứ phát

-Nắn chỉnh,cố định làm vững cột sống : bên ngoài (bó bột, colier cổ, áo nẹp thắt lưng…) bên trong (mổ nẹp vis)

-Phòng và xử lý các biến chứng của thương tổn tủy:viêm phổi,nhiễm trùng, loét nằm,RL hô hấp…

-PHCN:tập vận động sớm,phòng teo cơ cứng khớp

-GDSK:hướng dẫn chế độ ăn uống,VS cá nhân

3.Thực hiện KHCS bệnh nhân trước mổ

-Xử trí BN chấn thương CS cổ:

+ Bất động CS cổ,đặt 2 túi cát ở hai bên cổ

+ Khám lâm sàng phát hiện thương tổn

+ TDCS hô hấp là quan trọng nhất:TD tần số thở,hút đờm rãi,thở oxy,hô hấp hỗ trợnếu có liệt cơ hô hấp(đặt NKQ,mở KQ,thở máy)

•Cơ hoành; rất quan trọng cho hô hấpC3-C4-C5

•Cơ liên sườn: D1- D11

•Cơ hô hấp phụ: cơ ức đòn chũm, cơ thang

+T/dõi tuần hoàn: M,HA,truyền đủ dịch,đảm bảo khối lượng tuần hoàn

+ Đặt sonde dạ dày(để tránh trào ngược,hạn chế hô hấp, cho ăn),sonde tiểu

Câu 8: Chăm sóc bệnh nhân trước mổ chấn thương cột sống ngực - thắt lưng liệt tủy

I.KHCS

1.Nhận định

-Hỏi về cơ chế chấn thương,gợi ý xác định thương tổn giải phẫu

-Khám vận động:

+ Liệt cứng hay liệt mềm

+ Liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

-Khám cảm giác: xem BN có còn cảm giác?

-Khám RL cơ tròn: đái ỉa tự chủ không?

-Chế độ dinh dưỡng và VS cá nhân

-Phân loại CTCS theo Frankel(1969) hay theo A.S.I.A (2000)

2.Lập KHCS

-Phòng ngừa tổn thương tủy sống nặng hơn tránh thương tổn thứ phát

-Nắn chỉnh,cố định làm vững cột sống : bên ngoài (bó bột, colier cổ, áo nẹp thắt lưng…) bên trong (mổ nẹp vis)

-Phòng và xử lý các biến chứng của thương tổn tủy:viêm phổi,nhiễm trùng, loét nằm,RL hô hấp…

-PHCN:tập vận động sớm,phòng teo cơ cứng khớp

-GDSK:hướng dẫn chế độ ăn uống,VS cá nhân

3.Thực hiện KHCS bệnh nhân trước mổ

-Cố định bệnh nhân:

+ Tại hiện trường:bất động,đặt nạn nhân nằm trên ván cứng hay nền cứng,đặt 2 túicát hai bên rồi mới vận chuyển BN tới cơ sở chuyên khoa(bất động sao cho Bn ko

bị xê dịch khi vận chuyển)

Nằm trên ván cứng có cố định khi mới nhập viện, sau khi di chuyển để chụp

Xquang, C.T.scan… nên cho bệnh nhân lên giường có nệm chống loét Bệnh nhân cần được chuyển qua giường sớm để chống loét da

- Hồi sức:kiểm soát khối lượng tuần hoàn,tránh tụt HA

- Phát hiện thương tổn kèm theo:ngực,bụng,tứ chi…

- Đặt sonde dạ dày ,sonde tiểu

-Bảo đảm sinh tồn: Theo dõi Mạch- nhịp thở- huyết áp- nhiệt độ

-Bảo đảm thông khí:

- Khai thông đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên và cung cấp đủ O2 (thở O2)

- Những bệnh nhân Chấn thương cột sống tủy sống vùng ngực và vùng lưng – thắt lưng đôi khi có dập phổi, tràn máu màng phổi hoặc gãy xương sườn kèm theo gây khó thở, cần đặc biệt lưu ý vấn đề này

-Bảo đảm duy trì huyết áp tâm thu >90 mm Hg:

- Đặc biệt chú ý hiện tượng mất máu do tràn máu màng phổi, tụ máu sau phúc mạc là các thương tổn có thể có trong Chấn thương cột sống tủy sống vùng này

- Truyền dịch và máu nếu giảm thể tích tuyệt đối do mất máu hoặc mất nước Chú

ý tránh truyền dịch nhiều quá gây phù phổi

Không gây thêm thương tổn cho bệnh nhân:

- Khi di chuyển hoặc xoay trở bệnh nhân không làm cho vùng gãy bị xê dịch Khác với Chấn thương cột sống tủy sống cổ, việc bất động bằng nẹp không nhất thiết phải thực hiện sớm Tuy nhiên khi xoay trở nạn nhân cần phải xoay trở thẳng trục (như lăn một khúc cây)

Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ chấn thương cột sống cổ liệt tủy.

1.Trong 24h đầu sau mổ

-CS thường quy giống như PT thông thường (gây mê NKQ,tủy sống,huyếtđộng,dẫn lưu…)toàn trạng,tri giác M,T0, HA,N/thở…

-TD chảy máu: thường xảy ra 24h đầu sau mổ

-Tại chỗ vết mổ:băng vết mổ,chân chỉ,dẫn lưu…Phát hiện các biểu hiện: vết mổsưng,nề,căng,DL máu ra nhiều hoặc chảy qua vết mổ,máu đông, số lượng nhiều

- Theo dõi các loại dẫn lưu

- về số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra

- Theo dõi sonde dạ dày và dịch nôn (nếu có)

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu qua sonde tiểu

- Đánh giá lại cảm giác, vận động của BN so với trước mổ ?

-Đánh giá tình trạng đau của BN

-Thực hiện y lệnh :

+ Methyl Prednisolone (solumedrol)

+ Thuốc KSt,huốc long đờm

+ Chống tăng tiết đờm rãi : Thyophiline, Salbutamol,ventolin

+ Khí dung

2.Sau 24h :

-TD hô hấp(rất quan trọng đối với CTCS cổ) :tần số thở,hút đờm rãi,thở oxy,hỗ

trợ hô hấp(NKQ,MKQ…).Săn sóc phòng chống viêm phổi,xẹp phổi do nằmlâu(thay đổi tư thế 2-3h/lần,vỗ dung thường xuyên…)

- TD và Kiểm soát huyết động

+ HA hạ do mất máu và dãn mạch vì RLTK thực vậttruyền dịch,máu

+ duy trì HA từ 110-140mmHg để đảm bảo lưu lương tuần hoàn

-TD tiêu hóa:bung chướng,táo bón)

+ Đặt sonde dạ dày:tránh chướng bụng,cho ăn qua sonde dạ dày

+ Nếu BN táo bón thì cho BN ăn tăng chất xơ,uống nhiều nước,thụt tháo cho BNtheo CĐ Đặt ống thông hậu môn : đỡ chướng bụng

-Đặt ống thông tiểu:thay sonde tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và kẹp ống thông ngắtquãng để tập phản xạ và tránh hội chứng bàng quang bé.TD :màu sắc,số lượng,tính chất NT 24h

- Săn sóc Phòng chống loét do nằm lâu:

+ Các vị trí loét do tỳ đè:xương chẩm,bả vai,cùng cụt,xương gót

+ Vận động sớm cho phép phòng chống loét,b/chứng phổi,viêm tắc TM sâu vàmạch phổi>PT tạo điều kiện ngồi dậy sớm

+ Xoa bóp-lót đệm vào các vị trí dễ bị loét

+ VS thân thể,thay đổi tư thế 2h/lần,nằm đệm nước

-Chế độ dinh dưỡng;đảm bảo nuôi dưỡng BN, đường miệng,đường TM,qua ốngthông dạ dày.Cho BN ăn những thức ăn dễ tiêu,đủ chất dinh dưỡng,VTM,sinh tố-Săn sóc và PHCN sau mổ:

-TD chảy máu: thường xảy ra 24h đầu sau mổ

-Tại chỗ vết mổ:băng vết mổ,chân chỉ,dẫn lưu…Phát hiện các biểu hiện: vết mổsưng,nề,căng,DL máu ra nhiều hoặc chảy qua vết mổ,máu đông, số lượng nhiều

- Theo dõi các loại dẫn lưu

- về số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra

- Theo dõi sonde dạ dày và dịch nôn (nếu có)

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu qua sonde tiểu

- Đánh giá lại cảm giác, vận động của BN so với trước mổ ?

-Đánh giá tình trạng đau của BN

-Thực hiện y lệnh :

+ Methyl Prednisolone (solumedrol)

+ Thuốc KSt,huốc long đờm

+ Chống tăng tiết đờm rãi : Thyophiline, Salbutamol,ventolin

+ Khí dung

2.Sau 24h :

-TD hô hấp: tần số thở,hút đờm rãi,thở oxy,hỗ trợ hô hấp(NKQ,MKQ…).Săn sócphòng chống viêm phổi,xẹp phổi do nằm lâu(thay đổi tư thế 2-3h/lần,vỗ dungthường xuyên…)

- TD và Kiểm soát huyết động

+ HA hạ do mất máu và dãn mạch vì RLTK thực vậttruyền dịch,máu

+ duy trì HA từ 110-140mmHg để đảm bảo lưu lương tuần hoàn

-TD tiêu hóa:bung chướng,táo bón

+ Đặt sonde dạ dày:tránh chướng bụng,cho ăn qua sonde dạ dày

+ Nếu BN táo bón thì cho BN ăn tăng chất xơ,uống nhiều nước,thụt tháo cho BNtheo CĐ Đặt ống thông hậu môn : đỡ chướng bụng

-Đặt ống thông tiểu:thay sonde tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và kẹp ống thông ngắtquãng để tập phản xạ và tránh hội chứng bàng quang bé.TD :màu sắc,số lượng,tính chất NT 24h

- Săn sóc Phòng chống loét do nằm lâu:

+ Các vị trí loét do tỳ đè:xương chẩm,bả vai,cùng cụt,xương gót

+ Vận động sớm cho phép phòng chống loét,b/chứng phổi,viêm tắc TM sâu vàmạch phổi, tạo điều kiện ngồi dậy sớm

+ Xoa bóp-lót đệm vào các vị trí dễ bị loét

+ VS thân thể,thay đổi tư thế 2h/lần,nằm đệm nước

-Chế độ dinh dưỡng : đảm bảo nuôi dưỡng BN, đường miệng,đường TM,qua ốngthông dạ dày.Cho BN ăn những thức ăn dễ tiêu,đủ chất dinh dưỡng,VTM,sinh tố-Săn sóc và PHCN sau mổ:

Câu 11 CSBN trước mổ sỏi mật?

ĐN : sỏi mật được hình thành và tồn tại trong đường mật, khi di chuyển tới chỗ

hẹp or do viêm nhiễm, phù nề phối hợp gây tắc mật

I Trường hợp theo dõi để chẩn đoán

1 BN có tr iệu chứng LS nghi ngờ sỏi mật or chẩn đoán LS đã rõ, cần xác định vị trí của sỏi.

* Làm các xét nghiệm theo chỉ định

* Chuẩn bị BN làm các thủ thuật chẩn đoán

- Nội soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng

+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h

+ Thụt tháo phân, đặt ống thông hút dịch dạ dày nếu có chỉ định

+ Chuẩn bị thuốc cản quang chụp đườngbmật và các dụng cụ nội soi

+ Chuyển BN đến phòng nội soi

- Chụp đường mật qua da:

+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h

+ Thụt tháo phân nếu có chỉ định

+ CB dụng cụ chụp mật, thuốc cản quang tan trong nước, thuốc bịt đường hầm kimchọc nếu có

+ Tiêm thuốc trước khi tiến hành thủ thuật

+ Chuyển BN tới phòng tiến hành thủ thuật

+ TD phát hiện kịp thời các b/chứng có thể xảy ra sau chọc như sốc, chảy máutrong ổ bụng, viêm phúc mạc mật biểu hiện bằng đau tức (mức độ đau, vùng đau,mức độ lan rộng ), tình trạng huyết động, thân nhiệt và báo BS biết những bấtthường để xử trí

+ Nối kim DL qua dây dẫn vào chai vô khuẩn.Nếu mật ko chảy, ko được thông rửahoặc sửa lại kim mà báo BS

+ Kim thường lưu tối thiểu 3 ngày nếu đường mật bình thường, nếu có sỏi chỉ nênrút DL ngay trước khi tiến hành phẫu thuật

- Siêu âm gan mật

+ Y/c BN nhịn ăn uống buổi sáng trước khi làm thủ thuật, nhằm đánh giá chínhxác tình trạng túi mật, thăm dò thuận lợi phần thấp của đường mật ngoài gan vàtụy

2 Trường hợp nghi ngờ có Biến chứng của sỏi mật:

Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời:

- DH viêm phúc mạc: đau bụng, bụng ấn đau, phản ứng thành bụng

- DH sốc nhiễm khuẩn đường mật: da mắt vàng, sốt cao, mạch nhanh,nổi vân tím

- DH chảy máu đường mật.: nôn máu, ỉa phân đen

II Chuẩn bị BN mổ mật (Mổ theo kế hoạch)

a Chuyên môn

- Các chuẩn bị thường quy như trong PT ổ bụng

Chuẩn bị đủ HSBA

- Lấy các DHST, đo chiều cao, cân nặng

- Làm các XN cơ bản: CTM, MC-MĐ, nhóm máu, ure, đường, protit máu, Xnnước tiểu

+ Đánh giá chức năng đông máu, nếu tỉ lệ Prothrombin <40% phải điều trị VTM Kcho tới khi trở lại bình thường

- SÂ, Xquang tim phổi, ĐTĐ

- Kiểm tra hô hấp

+ Tìm hiểu tiền sử của Bn có bị hen, viêm họng, mũi, lao,…

+ Đếm nhịp thở, cho Bn tập thở, tập ho trước mổ

- Kiểm tra tuần hoàn: Đếm mạch, đo HA tìm hiểu BN có bệnh lý tim mạch ko? Có

dị ứng loại thuốc gì ko? Có bị chảy máu kéo dài sau nhổ răng, đứt tay? Quan sát

da niêm mạc đầu chi của BN

- Đánh giá, kiểm tra chức năng gan:

+ Hỏi BN có tiền sử vàng da vàng mắt? có dễ bầm tím da, dễ chảy máu? Có dị ứngloại hóa chất gì không? Có đau vùng hạ sườn phải vùng gan bao giờ không?

+ Đánh giá hội chứng hủy hoại TB gan: XN GOT, GPT

- Đánh giá, kiểm tra chức năng thận:

+ Quan sát BN có phù không? Đo lượng nước tiểu 24h,? hỏi tiền sử BN có bệnhtiết niệu ko? Có đái đục, đái máu?

+ XN ure, cre máu và niệu để chỉnh các rối loạn nếu có

- Phát hiện các ổ nhiễm trùng: hỏi Bn có bị viêm xoang, họng, mũi tai? Có bị unhọt, áp xe, lở loét, nhất là da vùng sắp mổ?

- Nâng cao thể trạng: Cho BN ăn chế độ ăn theo bệnh lý Bù đủ dịch , đạm, máucho Bn trước mổ theo y lệnh

b Chuẩn bị tâm lý cho BN

- Tìm hiểu tâm lý, hoàn cảnh gia đình BN, giải thích cho BN sự cần thiết của cuộcphẫu thuật, động viên BN để họ an tâm tin tưởng vào thầy thuốc

- Giải thich cho BN hiểu sau mổ có vài thay đổi bất thường mà họ phải chịu đựng:đau, buồn nôn, ống dẫn lưu,…

- Tuyệt đối không cho Bn biết tình trạng quá nặng của họ, gặp gỡ người thân của

Bn giải thích những bất chắc có thê xảy ra trong và sau mổ

- Cho BN ký giấy mổ

c Ngày trước mổ

- Kiểm tra lại HSBA

- Sáng cho BN ăn nhẹ, chiều uống nước đường (sữa) nhịn ăn uống hoàn toàn 6-8htrước mổ

- buổi chiều tắm rửa sạch sẽ, rửa kỹ vùng mổ

- Thụt tháo tối hôm trước và sáng hôm sau

- Cho BN ngủ sớm, có thể dùng thuốc an thần theo y lệnh

III Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu

- Các chuẩn bị như trong PT cấp cứu bụng

-Thời gian chuẩn bị mổ rất hạn chế

- Các công việc phải tiến hành cùng một lúc:

+ Hoàn thiện hồ sơ