Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị áp xe vú tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2015

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus... Nguyên nhân ..... Ch ngă2:ă IăT NGăVẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U ..... Ngoài ra còn có các tuy n bã và tuy n bán h y nh ng không có các nan

B GIÁO D CăVẨă ẨOăT O

TÀI T T NGHI P C NHỂNă I UăD NG H VLVH

HÀ N I - Thángăă08ăăn mă2015ăăăă

B GIÁO D CăVẨă ẨOăT O

TÀI T T NGHI P C NHỂNă I UăD NG H VLVH

N g iăăh ng d n khoa h c:

Th căs Nguy năDuyăH ng

HÀ N I - Tháng 0 8ăăn mă2015ăăăă

L I C Mă N

Tôi xin chân thành cám n Ban giám hi u, phòng ào t o Ttr ng i

h c Th ng Long, đã t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình h c t p

và hoàn thành lu n v n này

Tôi xin chân thành cám n Ban giám đ c, Phòng k ho ch t ng h p, t p

th các khoa phòng B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o đi u ki n giúp đ tôi

trong th i gian h c t p và nghiên c u t i Vi n, thu th p s li u đ hoàn thành

lu n v n đúng th i h n

Tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu s c t i Th c s Nguy n Duy

H ng, Th y đã t n tình d y d , dìu d t, đóng góp nh ng ý ki n quý báu, t o m i

đi u ki n thu n l i và tr c ti p h ng d n tôi th c hi n lu n v n này

V i t t c lòng kính tr ng, tôi xin bày t l i c m n chân thành t i các Phó giáo s , Ti n s trong h i đ ng ch m lu n v n t t nghi p đã cho tôi nhi u

ý ki n quý báu đ hoàn thành lu n v n này

Tôi xin c m n b n bè đ ng nghi p đã đ ng viên giúp đ tôi trong quá

trình h c t p, nghiên c u

Và cu i cùng, tôi xin dành tình c m yêu quý và bi t n t i nh ng ng i thân yêu trong gia đình đã h t lòng vì tôi trên con đ ng s nghi p, đã dành

cho tôi nh ng tình c m l n lao, là ngu n đ ng viên to l n và là h u ph ng

v ng ch c đ tôi v t qua m i khó kh n th thách trong quá trình h c t p và

nghiên c u

Hà N i, ngày tháng n m 2015

Tác gi lu n v n

D ng Th H nh

L IăCAMă OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi Các s li u,

k t qu trong lu n v n này là hoàn toàn trung th c và ch a t ng đ c công b trong b t k công trình nào khác

Hà N i, ngày tháng n m 2015

Tác gi lu n v n

D ng Th H nh

MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus)

M C L C

T V Nă 1

Ch ngă1:ăT NG QUAN 3

1.1 Gi i ph u và sinh lý tuy n vú 3

1.1.1 Tuy n vú 3

1.1.2 M ch máu c a vú 3

1.1.3 C và th n kinh 4

1.1.4 S phát tri n c a tuy n vú 4

1.2 Sinh lý s ti t s a 5

1.3 Cho bú 6

1.3.1 B t đ u cho con bú khi nào? 6

1.3.2 S l n cho bú 6

1.3.3 Quy t c v sinh áp d ng cho bà m nuôi con b ng s a m 6

1.3.4 Nh ng tr ng h p không đ c cho con bú 7

1.4 M t s v n đ hay g p khi nuôi con b ng s a m 7

1.4.1 au rát núm vú 7

1.4.2 T t núm vú 7

1.4.3 Vú t ch y s a khi không cho bú 8

1.4.4 Ít s a 8

1.4.5 N t đ u vú 8

1.4.6 C ng vú 8

1.4.7 Viêm b ch m ch vú 9

1.4.8 Viêm ng d n s a 9

1.4.9 Áp xe vú 9

1.5 Áp xe vú 9

1.5.1 Nguyên nhân 10

1.5.2 Tri u ch ng lâm sàng và ch n đoán 11

1.5.3 i u tr 11

1.5.4 Vai trò c a vi c d n l u s a 14

1.5.5 Bi n ch ng 15

Ch ngă2:ă IăT NGăVẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 16

2.1 a đi m và th i gian nghiên c u 16

2.2 i t ng nghiên c u 16

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n 16

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr 16

2.3 Ph ng pháp nghiên c u 16

2.3.1 Thi t k nghiên c u 16

2.3.2 K thu t thu th p s li u 17

2.4 Các n i dung ( bi n s ) nghiên c u 17

2.5 X lý s li u 17

2.6 o đ c nghiên c u 18

Ch ngă3:ăK T QU NGHIÊN C U 19

3.1 c đi m c a đ i t ng nghiên c u 19

3.1.1 Phân b tu i c a đ i t ng nghiên c u 19

3.1.2 Phân b b nh theo ngh nghi p 19

3.1.3 Phân b b nh theo n i sinh s ng 20

3.1.4 Phân b b nh theo trình đ v n hóa c a đ i t ng 20

3.2 Ti n s s n khoa c a đ i t ng nghiên c u 21

3.2.1 Phân b b nh nhân theo s l n đ 21

3.2.2 Phân b b nh theo n i đ 21

3.2.3 Ti n s các b nh v vú 22

3.2.4 Phân b b nh theo cách cho con bú và v sinh vú 22

3.3 c đi m lâm sàng c a b nh 23

3.3.1 Th i gian xu t hi n b nh sau đ 23

3.3.2 X trí tr c khi vào vi n 23

3.3.3 Tri u ch ng lâm sàng 24

3.3.4 Tri u ch ng c n lâm sàng 26

3.4 i u tr 27

3.4.1 ng r ch 27

3.5 ánh giá sau đi u tr 28

3.5.1 C s ch m sóc sau chích 28

3.5.2 Khám l i sau 1 tháng 28

3.5.3 T l kh i b nh và các y u t liên quan 29

Ch ngă4:ăBÀN LU N 30

4.1 M t s đ c đi m c a đ i t ng nghiên c u 30

4.1.1 Phân b đ i t ng theo tu i, n i , ngh nghi p, trình đ h c v n 30

4.1.2 Ti n s s n ph khoa c a đ i t ng nghiên c u 31

4.1.3 c đi m lâm sàng c a đ i t ng nghiên c u 32

4.1.4 c đi m c n lâm sàng c a đ i t ng nghiên c u 35

4.2 Ph ng pháp đi u tr và đánh giá sau đi u tr 35

4.2.1 Ph ng pháp đi u tr 35

4.2.2 ánh giá b nh nhân sau đi u tr 37

K T LU N 40

KI N NGH 41 TÀI LI U THAM KH O

PH L C

DANH M C B NG

B ng 3.1 Phân b b nh theo n i sinh s ng 20

B ng 3.2 Phân b b nh theo trình đ v n hóa c a đ i t ng 20

B ng 3.3 Phân b b nh nhân theo s l n đ 21

B ng 3.4 Phân b b nh theo cách đ 21

B ng 3.5 Phân b b nh theo n i đ 21

B ng 3.6 Phân b b nh theo cách cho con bú 22

B ng 3.7 Phân b b nh nhân theo cách v sinh vú 22

B ng 3.8 Th i gian xu t hi n b nh sau đ 23

B ng 3.9 X trí tr c khi vào vi n 23

B ng 3.10 Tri u ch ng toàn thân 24

B ng 3.11 Tri u ch ng t i ch 24

B ng 3.12 V trí áp xe 25

B ng 3.13 T n th ng da c a b nh nhân 26

B ng 3.14 Th i gian b b nh 26

B ng 3.15 S b ch c u 26

B ng 3.16 C y d ch vú 27

B ng 3.17 ng r ch 27

B ng 3.18 C s ch m sóc sau chích 28

B ng 3.19 ánh giá l i t n th ng 28

B ng 3.20 ánh giá cho con bú sau đi u tr 28

B ng 3.21 T l kh i b nh 29

B ng 3.22 M t s y u t liên quan đ n t l kh i b nh 29

DANH M C BI Uă

Bi u đ 3.1 Phân b tu i c a đ i t ng nghiên c u 19

Bi u đ 3.2 Phân b b nh theo ngh nghi p 19

Bi u đ 3.3 Ti n s các b nh v vú 22

Bi u đ 3.4 V trí kh i áp xe vú 25

DANH M C HÌNH Hình 1.1: C u t o tuy n vú 4

Hình 1.2: Áp xe vú 10

1

TăV Nă

Áp xe vú là tình tr ng trong vú có nang gi ng túi ch a đ y m và bao quanh

b i các mô viêm B nh nhân b áp xe vú th ng do bi n ch ng c a b nh viêm vú,

tình tr ng viêm và nhi m trùng c a các mô vú Viêm và áp xe vú là do xâm nh p

c a vi khu n vào các mô vú thông qua núm vú và gây ra nhi m khu n các ng d n

s a và các tuy n s a Chính vì v y, t n th ng viêm tuy n vú c p th ng x y ra

trong th i k h u s n, trong th i gian cho con bú Viêm tuy n vú có hình thái lâm

sàng khá đa d ng t viêm m t ph n đ n viêm toàn b tuy n vú hay áp xe tuy n vú

B nh ti n tri n d n d n, gây nhi u phi n ph c v i ng i ph n cho con bú: gây đau, ng ng cho con bú Cu i cùng gây bi n ch ng n ng là áp xe vú, t n th ng vú,

gi m kh n ng nuôi con, đ l i s o x u, m t th m m cho ng i ph n [1] V lâu

dài có th là m t trong nh ng y u t thu n l i c a ung th vú, m t b nh hay g p,

đ ng hàng đ u trong ung th ph khoa, t vong đ ng hàng th 2 trong t l ch t do ung th ph n Vi c ch m sóc vú, cho con bú v n đ c cho là ki n th c thông

th ng, g n nh b n n ng, ph n nào c ng bi t, nó đ c ph bi n trong dân gian, trong thông tin đ i chúng, ki n th c ph thông Cho con bú s a m là đóng góp cho

vi c b o v , phát tri n và nâng cao s c kh e tr em Bú m đ c khuy n khích và

ch p nh n r ng rãi Vi t Nam Hi n nay Vi t Nam tri n khai r ng rưi ch ng trình

làm m an toàn trong c n c, khuy n khích bà m cho con bú và đ c bi t là bú

s m [2] c tính có kho ng 98% tr nh đ c bú m nh ng ch 57% các bà m

th c hi n cho bú m ngay sau đ [3] ư có nhi u nghiên c u v vi c cho bú, bú

s m, nh ng nh ng v n đ phi n nhi u khi cho con bú và bi n ch ng n ng n nh

áp xe vú thì ch a có nghiên c u nào c th Kho ng 25% s ph n cho con bú b

l i cho ung th vú sau này [4] Tuy nhiên, t i Vi t Nam có r t ít đ tài nghiên c u

v áp xe vú, đ c bi t là các đ tài ti n c u nghiên c u hi u qu đi u tr áp xe vú

Chính vì v y chúng tôi nghiên c u đ tài: “ c đi m lâm sàng và k t qu đi u tr

áp xe vú t i khoa s n nhi m khu n B nh vi n Ph S n Trung ng t tháng 02

2 M t k t qu đi u tr áp xe vú t i khoa s n nhi m khu n B nh Vi n Ph

S năTrungă ngăt thángă2ăđ năthángă8ăn mă2015

3

Ch ngă1

T NGăQUAN 1.1.ăGi iăph uătuy năvú

1.1.1 Tuy n vú

ph n tr ng thành, vú n m gi a x ng s n 2 – 6 theo tr c d c và gi a

b x ng c v i đ ng nách gi a trên tr c ngang Trung bình, đ ng kính vú đo

đ c là 10 – 12 cm, và dày 5 – 7 cm vùng trung tâm Mô tuy n vú c ng chi u ra

h nách đ c g i là đuôi vú Hình d ng c a vú r t thay đ i nh ng th ng có hình

cái nón ph n ch a sinh đ và có th ch y x l ng l ng nh ng ph n đư sinh

đ C u trúc vú g m 3 thành ph n: da, mô d i da và mô vú, trong đó mô vú bao

g m c mô tuy n và mô đ m Ph n mô tuy n đ c chia thành 15 – 20 phân thùy, t t

c đ u t p trung v núm vú S a t các thùy s đ c đ vào các ng góp có m i thùy, đ ng kính kho ng 2mm, r i t i các xoang ch a s a d i qu ng vú có đ ng

kính t 5 đ n 8 cm Có t t c kho ng 5 đ n 10 ng d n s a m ra núm vú [1]

Có r t nhi u cách g i tên h th ng ng d n, h th ng nhánh có th đ c g i

tên theo hình dáng, b t đ u b ng các ng góp núm vú và kéo dài cho t i các ng

làm nhi m v d n s a t i m i nang M i ng d n 1 thùy đ c t o thành t các

ng d n nh h n c a 20 – 40 ti u thùy Mô d i da và mô đ m vú bao g m m , các

mô liên k t, m ch máu, s i th n kinh và b ch huy t

Da vùng vú m ng, bao g m các nang lông, tuy n bã và các tuy n m hôi Núm vú n m khoang liên s n 4, có ch a các t n cùng th n kinh c m giác Ngoài

ra còn có các tuy n bã và tuy n bán h y nh ng không có các nang lông Qu ng vú

có hình tròn, màu s m, đ ng kính t 1,5 đ n 6 cm Các tuy n Montgomery là

nh ng tuy n bã l n, có kh n ng ti t s a, nó là d ng trung gian gi a tuy n m hôi

và tuy n s a Toàn b vú đ c bao b i cân ng c nông, cân này liên t c v i cân

nông Camper b ng M t d i vú n m trên cân ng c sâu, cân này che ph ph n

l n ng c và c r ng tr c Hai l p cân này n i v i nhau b i t ch c x , là ph ng

ti n nâng đ t nhiên cho vú

1.1.2 M ch máu c a vú

Vú đ c c p máu ch y u t các đ ng m ch vú trong và đ ng m ch ng c bên Kho ng 60% kh i l ng tuy n vú, ch y u là ph n trung tâm đ c c p máu t

các nhánh xiên tr c c a đ ng m ch vú trong, còn kho ng 30% vú, ch y u là 1/4

trên ngoài đ c c p máu b i đ ng m ch ng c bên M t s các đ ng m ch khác tham gia c p máu cho vú là nhánh ng c c a đ ng m ch ng c vai, các nhánh bên c a

đ ng m ch liên s n th 3, 4 và 5, ngoài ra còn có các đ ng m ch vai và đ ng

- Giai đo n đang phát tri n

Russo đư mô t chi ti t quá trình phát tri n tuy n vú trong giai đo n d y thì

nh là quá trình phát tri n và phân chia c a các ng t o thành các ng t n có hình

g y Quá trình phát tri n c a các ng t n t o nên các nhánh nh m i và các ng d n

nh g i là các n nang Sau đó, các n nang này s bi t hóa thành các c u trúc t n

c a vú, đ c đ t tên là Acine theo các nhà gi i ph u b nh c ho c ti u qu n theo Dawson Các thùy phát tri n trong vòng vài n m đ u sau khi có kinh Nhóm n

5

nang xung quanh ng t n và t o thành thùy typ I, bao g m x p x 11 hàng n nang

v i 2 l p bi u mô Quá trình bi t hóa hoàn toàn tuy n vú trong th i k d y thì kéo dài nhi u n m và s không đ c hoàn ch nh n u có thai trong th i k này

- S phát tri n ng i tr ng thành

Khi ch a tr ng thành, các ng d n và các nang tuy n đ c chia hang b i 2

l p t bào bi u mô, g m 1 l p t bào có đáy hình l p ph ng và 1 l p t bào d t

th i k d y thì và sau đó, d i tác d ng c a estrogen l p bi u mô này t ng sinh phát tri n thành nhi u l p Có 3 lo i t bào là t bào b m t (t bào sáng), t bào n n (t bào chính) và t bào c bi u mô

1.2.ăSinhălýăs ăti tăs a

Khi có thai tuy n vú đ t đ c s phát tri n hoàn ch nh

- Nhu mô tuy n vú t ng sinh Các n bi u mô bi n đ i thành các ti u thùy, t bào tr đ c bao quanh b i l p t bào c bi u mô Các ng d n s a dài và phân

nhánh Các m ch máu t ng sinh

- Ngu n g c c a s phát tri n này là do nh h ng c a các hormon estrogen

và progesteron

- Hi n t ng ch ti t b t đ u ngay t tháng th 3, t o ra s a non S a non giàu

protein, lactose và globulin mi n d ch S a non t n t i cho đ n lúc xu ng s a, t c là sau đ vài ngày Trong nh ng gi sau đ , tr bú s a non Chính s a non đư giúp cho

tr kh i b h đ ng huy t, kh i b nhi m trùng và có nh ng vai trò sinh lý nh t

đ nh lên ng tiêu hóa

- Cu i th i k thai nghén, d i nh h ng c a estrogen và progesteron, tuy n

vú đư đ c chu n b đ y đ , s n sàng ho t đ ng Tuy n vú ch th c s ho t đ ng sau khi đ là do progesteron c ch prolactin, s c ch x y ra ngay t i tuy n yên và

tuy n vú

- S xu ng s a xu t hi n sau đ t 3 – 4 ngày con so, 2 – 3 ngày con d

Hi n t ng xu ng s a là do n ng đ prolactin trong máu t ng đ t ng t và kéo theo

t ng h p nhi u s a

- Ban đ u s ti t s a đ c duy trì b ng đ ng tác mút vào núm vú ng tác

mút theo đ ng ph n x th n kinh kích thích vùng d i đ i gi i phóng prolactin

M i khi bú, n ng đ prolactin trong máu đ t đ nh cao Sau này, s ti t s a đ c duy

trì b ng hi n t ng h t s a trong các ti u thùy m i khi cho tr bú Các ti u thùy ch

s n xu t s a khi s a trong ti u thùy đ c l y h t đi T i lúc này, n ng đ prolactin

trong máu gi m d n v m c bình th ng nh trong chu k kinh nguy t

- M i khi tr mút vào núm vú, s xu t hi n ph n x th n kinh d n t i thùy sau

c a tuy n yên và làm gi i phóng oxytocin Chính oxytocin đư làm co t bào c bi u

mô các ng d n s a và t ng s a ra ngoài Oxytocin còn đ c gi i phóng m i khi

ng i m nhìn th y đ a bé hay nghe ti ng tr khóc (ph n x có đi u ki n) Bên

c nh đó oxytocin còn làm t cung co bóp [6]

1.3 Cho bú

Ng i ta khuy n khích nuôi con b ng s a m vì nhi u lý do:

- S a m là ngu n th c n t t nh t cho tr em, đ c bi t là s a non trong nh ng

1.3.1 B t đ u cho con bú khi nào?

Cho con bú càng s m càng t t Ng i m có th cho con bú ngay sau khi đ Cho con bú có th ch m h n n u tình tr ng s c kh e c a ng i m hay c a tr ch a

th t s t t (ng i m ph i m l y thai, tr đang h i s c tích c c…)

1.3.2 S l n cho bú

Chính đ a tr đi u ch nh s l n cho bú trong m t ngày Trong nh ng ngày

đ u s l n cho bú nhi u h n, t 7 đ n 9 l n Cho đ a tr bú c hai vú, m i l n cho

bú không nên quá 15 phút Các l n cho bú cách nhau t 2 đ n 3 gi , nh ng t t nh t cho bú m i khi tr đòi bú Không c n đánh th c tr đ cho bú theo nh ng gi nh t

đ nh, c ng không nên cho tr bú mau quá Sau vài ngày chính c m giác đói c a đ a

tr t đi u hòa s l n bú và kho ng cách các l n bú Ng i ta tránh cho tr bú đêm

đ t o đi u ki n cho ng i m ngh ng i ki m tra xem tr bú có đ hay không,

ng i ta s cân đ a tr M i ngày cân m t l n là đ N u th y cân n ng c a tr t ng lên đ u đ n là b ng ch ng tr đư đ c nuôi d ng t t, bú đ y đ [6]

1.3.3 Quy t c v sinh áp d ng cho bà m nuôi con b ng s a m

- V sinh t i ch : hàng ngày ph i r a vú b ng xà phòng, tr c khi cho bú ph i

r a tay, r a s ch vú b ng n c chín đ ngu i tr c và sau khi cho bú C n v t b

7

vài gi t s a tr c khi cho bú Sau khi cho bú các đ u vú c n đ c b o v , đ c che

b ng mi ng v i xô khô, s ch Không nên dùng các áo n t vú b ng nilon, s i t ng

h p vì có th gây loét đ u vú

- T th cho con bú: ng i m có th cho con bú t th ng i hay t th n m

Khi cho bú ph i cho tr ng m kín qu ng vú

- Ch đ n c a ng i m : nhu c u n ng l ng t ng 25% so v i lúc bình

th ng, kho ng 500 kcalo L u ý cho bà m u ng thêm nhi u n c, n t ng protein

(th t, cá, tr ng, s a…) Bên c nh đó nên cho bà m s d ng thêm canxi và s t Bà

m nên n thành nhi u b a trong ngày Không nên dùng các ch t kích thích nh

r u, bia, chè, cà phê, thu c lá…

1.3.4 Nh ng tr ng h p không đ c cho con bú

Không có nhi u ch ng ch đ nh cho con bú Trong m t s b nh lý, ng i

b nh không đ c cho con bú nh b nh tim, lao đang ti n tri n, b nhi m HIV, b

b nh tâm th n không có kh n ng ch m sóc con…

1.4.ăM tăs ăv năđ ăhayăg păkhiănuôiăconăb ngăs aăm

1.4.1 au rát núm vú

Núm vú đ c chi ph i b i m ng l i th n kinh c m giác phong phú, do v y

r t nh y c m v i các kích thích s , áp l c Khi đ a tr mút vú, nó t o ra m t l c kéo

l n và trong m t th i gian dài lên hai đ u vú Sau đ 6 hay 7 l n cho bú, các đ u vú

có th b đau m i khi tr mút vào núm vú au t ng d n qua các l n cho bú trong 3,

4 ngày, sau đó d n d n quen đi ó là m t hi n t ng bình th ng, c n gi i thích đ

ng i m hi u và kiên nh n Trong nhi u tr ng h p b nh m là n t đ u vú Ng i

m không c n làm gì đ c bi t n u có thì ch là xoa bóp hai đ u vú Nguy c c a

hi n t ng này là ng i m s m i khi cho con bú, có th d n đ n c ng t c vú và

s ch ti t s a kém đi T t c các hi n t ng đó r i vào vòng xo n b nh lý [6]

1.4.2 T t núm vú

T t núm vú không ph i là ch ng ch đ nh cho con bú vì khi bú đ a bé ng m

r ng ra c qu ng vú Sau m t s l n bú, s c bú c a đ a bé c a đ a bé có th kéo hai núm vú ra m t cách hoàn h o N u v n th c s còn khó kh n, ng i m có th giúp

đ a tr b ng cách v t ít s a và kéo núm vú ra tr c khi đ a cho tr bú [6]

1.4.3 Vú t ch y s a khi không cho bú

ây là hi n t ng hay g p trong nh ng tu n đ u tiên M t vú t ch y s a khi tr đang bú vú bên kia, hai vú t ch y khi m nghe th y ti ng tr khóc hay không có nguyên nhân Không c n ph i x trí đ c bi t, ch c n đ t m t mi ng bông vào đ u vú đ th m s a ch y ra và thay ngay m i khi b th m t [6]

1.4.4 Ít s a

Ít s a nguyên phát hay không có hi n t ng xu ng s a là hi m g p Nó

th ng g p trong tr ng h p có th ng t n vùng d i đ i, tuy n yên Không nên

nh m v i nh ng tr ng h p xu ng s a ít do cho con bú ch m hay không mu n cho

con bú

Ít s a th phát sau khi đư có xu ng s a bình th ng thì r t hay g p Nó liên quan t i s m t m i c a ng i m , b xúc đ ng (con b m), thay đ i nh p đi u s ng (đ i ch , đi làm), ít s a th phát th ng không kéo dài n u ng i m không v i vàng chuy n cho con bú bình Bú bình d làm cho tr m t đi thói quen bú m và

- Bi u hi n: đau đ u vú khi tr bú, đ u vú có v t n t, v t r n nh trên b m t,

có th có nh ng v t loét đ u núm vú Toàn b núm vú đ r c, ch y máu m i khi

C ng vú có th g p b t c th i đi m nào trong giai đo n cho con bú Hay

g p trong tu n đ u tiên Y u t thu n l i: tr bú ít, bú y u, m b đau khi cho tr bú,

b n t đ u vú, khi ng i m cai s a Bi u hi n: toàn b vú c ng t c, đau, đôi khi s t

i u tr : xoa bóp, ch m nóng, cho tr bú ti p Có th dùng oxytocin tiêm b p C n đi u

tr t t tránh viêm b ch m ch và áp xe vú [6]

9

1.4.7 Viêm b ch m ch vú

Kho ng 5% ph n cho con bú b viêm b ch m ch vú N u ng i ta đi u tr

t t n t đ u vú và c ng vú thì viêm b ch m ch vú gi m đi M m b nh là t c u, liên c u hay vi khu n Gram âm xâm nh p qua th ng t n đ u vú đ gây b nh H

th ng b ch huy t c a vú b o đ m s c đ kháng c a c th S a không b nhi m trùng cho nên v n cho tr bú đ c

Bi u hi n: s t cao, rét run Bên vú b th ng t n s ng ph ng, c ng và r t đau Trên vú ng i ta th y m t vùng đ khu trú thành m ng hay vùng đ kéo dài

r t đau khi s vào, ch m vào Khám th y có h ch tròn, đau, di đ ng nách

i u tr : ngh ng i, ch m nóng t i ch , gi m đau T ng c ng cho tr bú bên b b nh Sau khi cho bú ph i v t s ch s a, có th dùng thêm oxytocin tiêm b p

N u sau 24 gi không đ , nên dùng thêm kháng sinh [6]

1.4.8 Viêm ng d n s a

Thông th ng viêm ng d n s a x y ra sau c ng vú và viêm b ch m ch

Ng i b nh s t cao, vú có các nhân c ng và đau, nách có h ch n đau V t s a lên m t mi ng bông quan sát th y có nh ng m nh nh vàng nh t, ch ng t có m trong s a (d u hi u Budin)

ng i b nh ngh ng i t i gi ng Không cho con bú bên b th ng t n,

v t s a b đi Nên l y s a làm vi khu n b nh Ch đ nh dùng kháng sinh có tác d ng lên t c u nh Rovamycin trong th i gian 15 ngày, ph i h p v i các thu c ch ng viêm Viêm ng d n s a có th ti n tri n thành áp xe

Áp xe vú là m t nhi m trùng n ng vú do vi khu n gây ra Lo i vi khu n

th ng xuyên gây nhi m trùng vú là Staphylococcus aureus Vi khu n có th thâm

nh p thông qua m t v t n t da c a vú ho c núm vú S nhi m trùng này gây nên tình tr ng viêm vú, vi khu n xâm nh p các mô m vú, d n đ n s ng và gây t c các ng d n s a Áp xe là m t không gian r ng trong vú ch a đ y m hình thành t các ng d n s a b nhi m b nh M t áp xe có th phát tri n t tình tr ng viêm vú

n ng Viêm vú có th x y ra t t c ph n nh ng th ng xuyên nh t là nh ng

ng i ph n đang nuôi con b ng s a m Ch có kho ng 2% đ n 3% ph n nuôi

con b ng s a m b viêm vú nh ng ph n đang cho con bú, áp xe có th đ c

đi u tr thành công b ng thu c kháng sinh, nh ng thông th ng v n đòi h i ph i chích d n l u m Trong nhi u tr ng h p ph i ng ng cho con bú ph n b áp

tr ng trong các tr ng h p viêm vú ph n cho con bú và không cho con bú [10]

Các vi khu n gây b nh ít g p h n bao g m Staphylococccus pyogenes (nhóm

A ho c B), E.coli, các loài bacteroides, Corynebacterium, Staphylococci không có coagulase (ví d S.lugdunensis), Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis và anaerobes [11] Các b nh nhân b áp xe vú tái phát nhi u l n do nhi m c vi khu n

k khí

Các y u t nguy c b áp xe vú ph n đang cho con bú s a m bao g m:

- Không cho con n đúng cách

- M c áo ng c quá ch t

- Không nuôi con b ng s a m

- C ng th ng và m t m i các bà m m i sinh

11

- Cai s a cho em bé quá s m

Các y u t nguy c b áp xe vú ph n không cho con bú bao g m:

- ang trong đ tu i sinh đ

1.5.2 Tri u ch ng lâm sàng và ch n đoán

Các bi u hi n c a áp xe vú t ng t viêm vú: viêm đau, khu trú vú k t h p v i

h p khác phát tri n thành áp xe trong 5 ngày đ n 4 tu n sau l n đi u tr viêm vú th

nh t ho c th hai [14], [15]

Ch n đoán hình nh: Siêu âm r t quan tr ng trong đánh giá và ki m soát

nhi m trùng vú [18] Siêu âm là ph ng pháp hi u qu nh t đ ch n đoán phân

bi t áp xe vú v i viêm vú và cho phép r ch d n l u m d i h ng d n siêu âm

1.5.3 i u tr

i u tr hàng đ u trong áp xe vú là chích r ch d n l u m , s d ng kháng sinh

đ c hi u v i vi khu n gây b nh [18], [19], [20]

Ph ng pháp đi u tr th hai là hút m qua kim Hút m qua kim có th đ c

ti n hành có ho c không có h ng d n siêu âm, nh ng t t nh t nên s d ng siêu âm

h ng d n v a đ kh ng đ nh ch n đoán v a l y m u m xét nghi m vi khu n S

d ng siêu âm đ m b o d n l u hoàn toàn m và cho phép d n l u các vùng ngóc

ngách c a áp xe

Hút m qua kim nên đ c l a ch n nh là cách th c đi u tr kh i đ u đ d n

l u áp xe khi l p da ph trên bình th ng, v i các áp xe nh h n 5cm, b nh nhân đ n s m R ch d n l u đ c ch đ nh các b nh nhân có l p da trên áp xe

đư b nh h ng

đ t đ c k t qu đi u tr t t v i cách th c không ph u thu t, hút m qua

kim ph i đ c l p l i 2-3 ngày/l n cho đ n khi không còn m n a Nh ng áp xe l n

th ng ph i đi u tr 5 – 6 l n, m t s áp xe ch c n đi u tr 2 – 3 l n M t s áp xe

vú có th đi u tr b ng ph ng pháp này

Trong đi u tr các tr ng h p kháng thu c, khi áp xe không đáp ng v i

đi u tr d n l u l p l i và kháng sinh, can thi p ph u thu t đ c ch đ nh [21], [22]

Hút m có h ng d n siêu âm: n u nghi ng có áp xe, c n ti n hành siêu âm

[18], [19], [23] S d ng siêu âm kh ng đ nh áp xe sau đó s d a vào tình tr ng b

m t da đ quy t đ nh đi u tr ti p

N u l p da b m t bình th ng, ch c hút áp xe d i h ng d n siêu âm s d ng

kèm theo gây tê t i ch là ph ng pháp đ c u tiên l a ch n N u b m t da không bình th ng, đòi h i ph i chích d n l u m [18], [19], [20], [23]

Gây tê t i ch quanh vùng nh da bình th ng, cách xa v trí áp xe Lidocain

1% v i 1/200.000 epinephrin v i li u t i đa 7mg/kg đ c tiêm vào da và qua mô vú

t i ranh gi i kh i áp xe N u m th y đ c không dày, có th hút b ng kim 21 Ch khi

m đ c tháo h t, b m tiêm đ c thay và áp xe đ c b m r a B m r a đ c th c

hi n cho đ n khi t t c m đ c rút h t và n c r a trong [24], [25]

N u kh i m l n, gây tê t i ch tiêm nh vào áp xe và hút m đ c th c

hi n N u m không th hút ra đ c, thay b m tiêm và kim Sau khi ch gây tê

t i ch và epinephrine có tác d ng (t i thi u 7 – 8 phút), kim 19 ho c 17 đ c đâm qua đ ng gây tê vào trong áp xe đ làm s ch áp xe v i dung d ch thu c

tê đ làm tan m Có th s d ng ho c l n h n 50ml thu c tê cho ng i l n mi n

và dùng kháng sinh l p đi l p l i, can thi p ph u thu t đ c ch đ nh [11], [22]

Chích r ch và d n l u ch đ nh cho các b nh nhân không đáp ng v i hút m

có h ng d n siêu âm [28]

N u b m t da m ng và bóng ho c th y rõ kh i áp xe s v qua l p da ho c da trên ho i t , đi u tr t t nh t là r ch và d n l u N u l p da r t m ng và đ c gây

tê b ng Lidocaine 1% và 1/200.000 epinephrine Ph i chú ý không tiêm quá nhi u thu c tê vào áp xe vì s làm t ng áp l c và gây đau Sau khi gây tê 7 - 8 phút, r ch

m t đ ng qua l p da m ng và m đ c d n l u qua đ ng r ch áp xe sau đó

đ c b m r a b ng dung d ch oxy già và betadine cho đ n khi s ch m B nh nhân nên đ c tái khám 2-3 ngày/l n cho đ n khi v t th ng lành và không th y m trên

v t th ng c ng nh siêu âm không còn m

Không c n r ch các đ ng r ch l n đ d n l u áp xe vú M t đ ng r ch

qua toàn b áp xe là không c n thi t đ ng th i c ng không c n thi t đ t ng

d n l u đ ki m soát áp xe vú [18], [19] R ch và d n l u có th th c hi n d i

gây tê t i ch trong h u h t tr ng h p, m t s b nh nhân s c n gi m đau và

gây tê toàn thân

N u da trên áp xe b ho i t rõ, ph n da ho i t b c t b và b m r a áp

xe b ng dung d ch oxy già và betadine áp xe nên đ c khám 2-3 ngày/l n và

b m r a

Kháng sinh đi u tr đ c ch đ nh trong h u h t các tr ng h p chích d n l u

Vì ph n l n các tr ng h p áp xe do Staphylococcus aureus gây b nh nên kháng sinh đ đi u tr áp xe vú d a trên nguyên t c di t đ c Staphylococcus aureus T t

nh t vi c s d ng kháng sinh nên d a vào k t qu nuôi c y vi khu n và kháng sinh

đ n u có

 Trong tr ng h p thông th ng có th đi u tr kh i đ u b ng các kháng

sinh nhóm beta - lactam, trong lúc ch k t qu xét nghi m vi khu n [10]

Trong tr ng h p nh y c m v i beta - lactam, s d ng clindamycin

 Trong tr ng h p vi khu n kháng thu c có th dùng kháng sinh nhóm

sulfamid ho c nhóm lincosamid

i v i các áp xe d i núm vú nên ngh đ n kh n ng b nhi m vi khu n k

khí, khi đó vi c dùng metronidazole trong li u pháp kháng sinh đ c l a ch n hàng

đ u [11]

Th i gian đi u tr b ng kháng sinh bao lâu là t i u ch a đ c kh ng đ nh, tuy

nhiên kho ng 10 – 14 ngày sau d n l u là h p lý nh t

T i Vi t Nam có r t ít nghiên c u v áp xe vú, ph ng pháp đi u tr áp xe vú

ch y u là ph u thu t chích áp xe và đi u tr kháng sinh T i vi n Ph s n trung

ng ph ng pháp chích áp xe hi n đ c áp d ng:

- Gi m đau toàn thân, gi m đau t i ch

- Chích áp xe theo đ ng nan hoa t i ch th p nh t c a áp xe

D n l u s a dù cho con bú hay hút s a b ng máy r t quan tr ng trong nhi m

trùng ph n cho con bú, đ ng th i v i vi c gi m đau s giúp gi m s khó ch u

cho b nh nhân [18], [29], [30] M t m u nghiên c u nh đ c l a ch n ng u nhiên

cho th y vi c d n l u s a giúp gi m th i gian xu t hi n tri u ch ng và c i thi n rõ

r t k t qu đi u tr nh ng tr ng h p viêm vú ph n cho con bú [31], [32]

Ph n nên đ c khích l ti p t c cho con bú m c dù có nhi m trùng vú, th m

chí sau khi chích r ch và d n l u áp xe N u đ ng r ch không c n tr vi c nuôi

d ng tr , có th ti p t c cho tr bú c hai vú N u có khó kh n khi cho tr bú m

ho c lo l ng có s nhi m trùng sang tr có th v t s a b ng tay ho c máy đ m b o

duy trì ngu n s a m cho tr cho đ n khi m có th cho tr bú tr l i bình th ng

M t s tr ng h p da đ u vú b bong r ng, ng i m r t đau và không có kh

n ng cho con bú Trong tr ng h p này, ng i m c n đ c t v n ng ng cho tr

bú đ có th ki m soát đ c s nhi m trùng vú Nh ng tr ng h p này nên s d ng

các thu c c t s a nh Parlodel [18], [23]

15

1.5.5 Bi n ch ng

V n đ th m m sau đi u tr : n u đi u tr nhi m trùng vú mu n, mô vú s b

phá h y nhi u và khi n th m m sau đi u tr s kém

Dò ng d n s a: dò ng d n s a là s thông gi a ng d n s a chính d i núm vú

và da, th ng vùng quanh núm vú [33] Dò ng d n s a có th x y ra sau khi r ch và

d n l u áp xe vú trung tâm gây ra b i viêm vú quanh ng d n s a ho c dò có th x y ra

sau khi kh i viêm quanh núm vú b v

Nh ng b nh nhân b dò ng d n s a th ng có ti n s viêm quanh núm vú tái phát

nhi u l n bao g m c hình thành áp xe tái phát [18], [19], [34]

i u tr ch y u là ph u thu t k t h p kháng sinh Can thi p ph u thu t bao

g m m đ ng dò và đ hình thành t ch c h t ho c c t đ ng dò và nh ng ng

d n s a b nh h ng, sau đó khâu đóng v t th ng ng c t có th c t b luôn

đ ng dò b ng m t đ ng r ch ngang qua các ng tuy n ho c r ch đ ng rò và các

ng d n b t n th ng đ n phía sau c a núm vú k t h p v i đ ng r ch vòng quanh

núm vú Cách th hai cho k t qu sau đi u tr th m m h n [35]

Núm vú hi m khi c n ph i c t b Khi c n c t b ph i ph u thu t t o hình ví

d nh dùng v t Grisotti

Dò s a: đ ng dò s a là đ ng thông gi a da và ng d n s a, cùng v i can thi p

ph u thu t áp xe vú ng i ph n đang có s a d n t i dò s a qua da vú [35], [36]

Dò s a r t hi m g p n u d n l u b ng kim ho c các đ ng r ch nh Khi r ch các đ ng r ch l n và đ t ng d n l u có th gây ra dò s a Vi c r ch đ ng r ch

l n và đ t ng d n l u trong áp xe vú là không c n thi t

Dò s a th ng đ ng gi i quy t b ng cách d ng ti t s a Nói chung, m

không cho tr bú bên vú b dò s a mà ch cho bú bên vú bình th ng

Ch ngă2 IăT NGăVẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U

2.1ă aăđi măvƠăth iăgianănghiênăc u

Nghiên c u đ c ti n hành t i b nh vi n Ph S n Trung ng trong th i gian

- Bi u hi n t i ch c a áp xe vú: Có kh i viêm t i vú, kh i viêm đư hóa m

 B nh nhân đ c nh p vi n và đi u tr áp xe vú t i khoa s n nhi m khu n b nh

vi n PST , ra vi n đ c t v n v ch m sóc v t th ng và cho con bú

 B nh nhân đ c theo dõi sau đi u tr 1 tháng:

- Tiêu chu n kh i: không có tái phát t i áp xe, không b rò s a

- Theo dõi nh h ng t i vi c cho con bú c a các s n ph

nên chúng tôi l a ch n ph ng pháp ch n m u không xác su t

 Trong th i gian t tháng 2 n m 2015 đ n tháng 8 n m 2015, chúng tôi khai

thác toàn b b nh nhân b áp xe vú đ n khám và đi u tr t i khoa s n nhi m khu n

b nh vi n PST Nh ng b nh nhân này ph i đ c đi u tr chích áp xe và đi u tr

kháng sinh t i khoa s n nhi m khu n Sau đó, chúng tôi h n b nh nhân khám l i sau

1 tháng đ đánh giá k t qu đi u tr Chúng tôi đánh giá v s o chích áp xe, các bi n

ch ng và vi c cho con bú c a s n ph

 Cách cho con bú: Bú ngay sau đ , bú hoàn toàn, bú kèm n ngoài, nhi u s a

ph i v t b đi, v sinh núm vú tr c và sau khi cho con bú

 c đi m b nh lý: Th i gian xu t hi n b nh, các cách đi u tr tr c khi vào

vi n, tri u ch ng

 Các xét nghi m máu: CTM, CRP

 Xét nghi m vi khu n và kháng sinh đ

 Ph ng pháp đi u tr : Chích r ch áp xe, đi u tr n i khoa

 Theo dõi sau chích:

- ánh giá t n th ng và bi n ch ng

- ánh giá v cho con bú sau đi u tr

2.5ăX ălýăs ăli u

- Làm s ch s li u

- Mã hóa s li u, nh p và x lý trên máy vi tính s d ng ph n mêm SPSS 16.0

- Phân tích s li u: dùng các test th ng kê

- 2test đ so sánh các giá tr trung bình và các t l

- K t qu có ý ngh a th ng kê v i đ tin c y 95% (p<0,05)

2.6.ă oăđ cănghiênăc u

Vi c nghiên c u đ c giám đ c B nh vi n Ph s n Trung ng cho phép

ti n hành nghiên c u t i b nh vi n

ây là m t nghiên c u ti n c u d a trên vi c khai thác thông tin tr c ti p t

b nh nhân và theo dõi k t qu đi u tr đ thu th p các thông tin c n thi t B nh nhân

đ c gi i thích t t c nh ng bi n ch ng, h u qu c a b nh, đ ng ý tham gia nghiên

c u, tr l i các câu h i liên quan đ n đ tài Các thông tin thu đ c ch s d ng cho

nghiên c u, không đ c s d ng v i b t k m c đích nào khác Các thông tin v

đ c tr ng các nhân, ti n s s n ph khoa c a các đ i t ng nghiên c u đ u đ c

gi bí m t

19

Ch ngă3

K TăQU ăNGHIểNăC U

Trong sáu tháng t tháng 2 t i tháng 8 n m 2015, s b nh nhân áp xe vú

chi m 7,2% s nh ng b nh nhân đi u tr t c s a t i vi n và chi m 17,3% s b nh

nhân nhi m khu n h u s n vào khoa s n nhi m khu n

3.1.ă căđi măc aăđ iăt ngănghiênăc u

3.1.2 Phân b b nh theo ngh nghi p

Bi u đ 3.2 Phân b b nh theo ngh nghi p

%

Nhóm tu i