Tìm hiểu một số nguyên nhân vô sinh của các cặp vợ chồng hiếm muộn tại bệnh viện Phụ sản TW

Phân lo i vô sinh theo nguyên nhân: Tùy theo nguyên nhơn gơy vô sinh, ng i ta có th phân lo i vô sinh nam, n ho c ch a rõ nguyên nhơn... Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát

HÀ N I - 2015

L I C Mă N!

hoàn thành đ c Lu n v n này, tôi xin bày t lòng bi t n chân

thành và sâu s c t i

- B môn i u d ng, khoa Khoa h c s c kh e; các phòng, ban c a

Tr ng i h c Th ng Long; ng y, ban Giám đ c, các khoa, phòng thu c

B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o đi u ki n cho tôi đ c h c t p, nghiên

c u và hoàn thành lu n v n này

- Ti n s H S Hùng, gi ng viên Tr ng i h c Y Hà N i, ng i

th y đã giúp đ , tr c ti p h ng d n, đ ng viên tôi trong su t quá trình tìm

hi u, nghiên c u và hoàn thành lu n v n này

- Th c s Nguy n Hoàng Long, Tr ng b môn i u d ng Tr ng

i h c Th ng Long, ng i th y đã b nhi u công s c đào t o, h ng d n,

t n tình d y b o, t o m i đi u ki n thu n l i, giúp tôi tìm hi u, nghiên c u và

hoàn thành lu n v n này

- Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i Quý th y cô thu c B môn i u

d ng, Tr ng i h c Th ng Long, đã t o đi u ki n thu n l i cho tôi đ c

h c t p trong su t th i gian qua

- Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i t p th Bác s , cán b , nhân

viên Trung tâm H tr sinh s n, B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o đi u

ki n giúp đ tôi r t nhi u trong su t quá trình h c t p và hoàn thành lu n v n

này

- Cu i cùng, tôi không th k h t lòng bi t n sâu s c t i Cha M ,

Ch ng Con và nh ng ng i thân trong gia đình và các b n l p KTC6 đã luôn bên tôi, đ ng viên giúp đ tôi v t qua nh ng khó kh n trên con đ ng h c

t p

Tôi xin trân tr ng c m n!

Hà N i, ngày 30 tháng 10 n m 2015

Tr n Th Thu H ng

DANH M C CH CÁI VI T T T

S TT Vi t t t Thu t ng y h căđ c vi t t t

1 IUI Intrauterine Insemination

2 IVF in vitro fertilization

3 WHO World Health Organization

M C L C

CH NG 1 T NG QUAN TÀI LI U 3

4 V n đ vô sinh Vi t Nam và trên th gi i 7

7 Các ph ng pháp h tr sinh s n 16

7.1 Ph ng pháp b m tinh trùng vào bu ng t cung (IUI) 16

CH NG 3 K T QU NGHIÊN C U 22

1 c đi m b nh nhân tham gia nghiên c u 22

CH NG 4 BÀN LU N 30

1 M t s đ c đi m c a các b nh nhân vô sinh 30

2 c đi m ti n s thai nghén c a các b nh nhân vô sinh 31

DANH M C CÁC B NG

B ng 3.3 Th i gian vô sinh c a các c p v ch ng 24

B ng 3.5 Ti n s s y thai c a các đ i t ng nghiên c u 25

B ng 3.6 Ti n s n o hút thai c a các đ i t ng nghiên c u 26

B ng 3.7 Ti n s thai l u c a các đ i t ng nghiên c u 26

B ng 3.8 Ti n s ch a ngoài t cung c a các đ i t ng nghiên c u 26

B ng 3.9 Các ph ng pháp đi u tr vô sinh đ c áp d ng 27

B ng 3.10 T l vô sinh c a các c p v ch ng 27

B ng 3.11 Nguyên nhơn vô sinh do ng i v 28

B ng 3.12 c đi m ch p vòi t cung c a ng i v 28

B ng 3.13 c đi m tinh d ch đ c a ng i ch ng 29

B ng 3.14 Y u t liên quan đ n b t th ng tinh d ch đ 29

DANH M C BI Uă

Bi u đ 3.1 Ngh nghi p c a ng i v 23

Bi u đ 3.2 Ngh nghi p c a ng i ch ng 23

Bi u đ 3.3 a ch c a các đ i t ng nghiên c u 24

1

T V Nă

Theo T ch c Y t th gi i (WHO), khu v c chơu Á - Thái Bình D ng

lƠ n i có t l sinh th p nh t vƠ t l vô sinh cao nh t Cách đơy không lơu, nhi u chuyên gia đư lo s v m t s bùng n dơn s không th ki m soát

đ c Tuy nhiên, qu đ o nƠy đư đ o chi u khá nhanh vƠ ít nh t 60 qu c gia

hi n nay đư có t l sinh th p h n đáng k so v i m c đ c n duy trì

Nghiên c u trên toƠn qu c do B nh vi n Ph s n Trung ng vƠ i

h c Y HƠ N i ti n hƠnh trên 14.300 c p v ch ng trong đ tu i sinh đ (t 15

đ n 49 tu i) 8 t nh đ i di n cho 8 vùng sinh thái n c ta c ng xác đ nh t

l vô sinh c a các c p v ch ng trong đ tu i sinh đ lƠ 7,7%, có ngh a lƠ có

t 700.000 đ n 1 tri u c p v ch ng vô sinh, trong đó vô sinh nguyên phát lƠ

3,9% vƠ vô sinh th phát lƠ 3,8%

Vô sinh là m t v n đ c a xã h i vƠ các gia đình, lƠ gánh n ng không

ch đ i v i các c p v ch ng, mà còn lƠ gánh n ng c a ngƠnh y t Vi t Nam áng báo đ ng có kho ng 50% c p v ch ng vô sinh có đ tu i d i 30 Theo T ch c Y t Th gi i, t l vô sinh trên th gi i trung bình t 6%-12%

Có nhi u nguyên nhơn vô sinh ph n nh : do b t th ng c quan sinh d c (t cung, ơm đ o, bu ng tr ng), do tuy n yên, do b nh lý tuy n giáp; suy bu ng tr ng Vô sinh th phát: do viêm nhi m không đ c ch a tr , ch a không đúng khi n viêm nhi m lan lên gơy viêm t c dính bu ng t cung, dính vòi t cung; suy bu ng tr ng (do ch y máu nhi u trong l n sinh tr c)

nam gi i, có th vô sinh do b t th ng c quan sinh d c (t c ng d n

tinh), sinh s ng t i n i b nhi m ch t phóng x ; do l i s ng (s d ng thu c lá,

r u) nh h ng đ n ch t l ng tinh trùng M t s b nh lý nh quai b có th

gây bi n ch ng vô sinh nam gi i

Ngoài ra, có kho ng 20% c p v ch ng vô sinh mà nguyên nhân do c

v và ch ng Ví d nh , tr ng h p ng i ch ng có ch t l ng tinh trùng kém còn ng i v phóng noưn không đ u làm gi m c h i th thai

Xu t phát t th c ti n đó, tôi ti n hành nghiên c u đ tƠi “Tìm hi u

m t s nguyên nhân vô sinh c a các c p v ch ng hi m mu n t i B nh

vi n Ph s n Trung ngẰ v i hai m c tiêu sau:

1 Kh o sát đ c đi m c a các c p v ch ng hi m mu n t i Trung tâm

H tr sinh s n/B nh vi n Ph s n Trung ng;

2 Kh o sát m t s nguyên nhân gây vô sinh c a các c p v ch ng hi m

mu n t i Trung tâm H tr sinh s n/B nh vi n Ph s n Trung ng;

3

C h ng 1

T NGăQUANăTÀIăLI U

1 Kháiăni m vô sinh

Theo t ch c Y t th gi i (WHO), m t c p v ch ng đ c cho là vô

sinh khi hai v ch ng có quan h tình d c th ng xuyên (ít nh t 2 l n trong

m t tu n), không dùng b t c bi n pháp tránh thai nào trong 12 tháng mà

không có thai đ c Riêng v i ph n t 35 tu i tr lên, th i gian này ch tính

6 tháng, đ i v i ph n t 40 tu i tr lên, th i gian này ch tính 3 tháng

Theo đ nh ngh a nƠy chú tr ng đ n ng i ph n nhi u h n lƠ ng i đƠn ông, do đ c đi m sinh h c c a ng i ph n ch có th có kh n ng sinh

s n trong m t giai đo n nh t đ nh, trong khi ng i đƠn ông đ c xem là có

kh n ng sinh s n đ n su t đ i Tuy nhiên, kh n ng sinh s n đ t đ nh cao kho ng t 20 - 25 tu i vƠ gi m d n sau 30 tu i ph n vƠ sau 40 tu i nam

gi i

Trong các tƠi li u c a Vi t Nam tr c đơy, th i gian vô sinh đ c tính

lƠ 2 n m Tuy nhiên, qua m t vƠi th p k , t l vô sinh t ng lên, kèm theo tiên

l ng đi u tr ph thu c r t nhi u vƠo th i gian vô sinh, nên các tƠi li u g n đơy Vi t Nam đ u tính theo cách tính c a WHO lƠ 12 tháng [4], [8]

C 100 c p v ch ng c g ng có thai, thì có đ n 40 c p ch a có thai sau 6 tháng vƠ ch còn kho ng 15 c p ch a có thai sau 12 tháng Trên th gi i

c tính có kho ng 50 - 80 tri u ng i b vô sinh

i v i nh ng tr ng h p mà nguyên nhân vô sinh đư t ng đ i rõ

ràng thì vi c tính th i gian không còn đ c đ t ra Ví d : ng i ph n b vô kinh, ng i đƠn ông b li t d ng, thì đ c xem là vô sinh ngay; ho c v i

các c p v ch ng mà v trên 35 tu i, sau 6 tháng mong mu n có con mà không có thai c ng đư đ c coi là vô sinh, c n đ c khám vƠ đi u tr s m

2 ăPhơnălo iăcácănguyênănhơnăvôăsinh

Có r t nhi u cách phơn lo i vô sinh khác nhau Có th theo tình tr ng

có thai c a c p v ch ng ho c c ng có th theo nguyên nhơn vô sinh

2.1 Vô sinh nguyên phát và vô sinh th phát

Cách phơn lo i nƠy d a vƠo tình tr ng đư t ng có thai hay ch a c a các

c p v ch ng, ng i ta chia lƠm 2 lo i:

- Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) lƠ khi c p v ch ng ch a có thai l n

nào;

- Vô sinh th phát (vô sinh II) là c p v ch ng đư có con ho c có thai ít

nh t 1 l n, nh ng ch a có thai l i đ c sau l n có thai tr c đó 12 tháng k t ngƠy mong mu n có thai, có quan h tình d c th ng xuyên vƠ không dùng

b t c bi n pháp tránh thai nƠo

2.2 Phân lo i vô sinh theo nguyên nhân:

Tùy theo nguyên nhơn gơy vô sinh, ng i ta có th phân lo i vô sinh

nam, n ho c ch a rõ nguyên nhơn

- Vô sinh nam là lo i vô sinh hoàn toàn do ch ng, chi m t l kho ng 40%; Nguyên nhân vô sinh nam gi i hay g p nh t k c vô sinh I và vô sinh

II đ u liên quan ch t l ng tinh trùng nh : vô tinh, thi u tinh;

- Vô sinh n là lo i vô sinh nguyên nhân hoàn toàn do v , t l g p kho ng 40% Nguyên nhân vô sinh n gi i hay g p nh t là không phóng

noưn đ i v i vô sinh I (kho ng 30%); các b nh lý gây t c vòi t cung đ i v i

vô sinh II (kho ng 70%);

5

- Ngoài ra, còn có vô sinh không rõ nguyên nhân, t c lƠ qua th m khám

c v và ch ng nh ng không tìm th y nguyên nhân gây vô sinh, t l g p

kho ng 20%

Tuy nhiên, đ i v i m t c p v ch ng hi m mu n có th g p nhi u h n

m t nguyên nhân gây vô sinh M t s công trình nghiên c u đư có k t qu là

khi m t c p v ch ng có v n đ v vô sinh thì có kho ng 15% các c p v

ch ng có nhi u h n m t nguyên nhân vô sinh; 25% s các c p v ch ng không xác đ nh đ c nguyên nhân gây vô sinh

3 S ăth ătinhăvƠălƠmăt ăc aătr ng

S th tinh là k t qu c a s k t h p gi a m t giao t đ c (tinh trùng)

và m t giao t cái (noưn) đ t o ra m t h p t Sau đó, h p t s ph i tr i qua các giai đo n c a s phân c t phôi, đ r i cu i giai đo n phôi dơu, phôi đư

di chuy n đ n bu ng t cung chu n b cho s làm t

Quá trình sinh tinh di n ra trong kho ng 10-12 tu n, tr i qua nhi u giai

đo n ph c t p, b t đ u t nh ng tinh nguyên bào có 46XY, phân bào l n th

nh t thành tinh bào lo i mét có 46XY, phân bào l n th hai (phân bào gi m nhi m) thành tinh bào lo i hai có 23X ho c 23Y Sau đó, ti p t c phân bào

thành ti n tinh trùng và tinh trùng lo i 23X ho c tinh trùng lo i 23Y

Khi giao h p tinh trùng đ c tr n v i tinh t ng thƠnh tinh d ch t ng vƠo ơm đ o Tinh trùng di chuy n đ c đ n n i th tinh ph i v t qua c t

cung, t cung và 2/3 trong c a vòi t cung, thì ngoài kh n ng t di chuy n

c a nó còn có thêm nhi u y u t khác tác đ ng vào

Thông th ng, trong m i chu k kinh nguy t th ng ch có m t nang

noãn phát tri n, tr ng thành Noưn đ c hình thành và phát tri n trong nang noưn Nang noưn tr ng thành bao g m: Líp t bào v , h th ng l i mao

m ch, mƠng đáy, líp t bào h t, khoang ch a d ch và noãn Bu ng tr ng c a

m t em bé gái m i l t lòng m có t 1.200.000 đ n 1.500.000 nang noãn

nguyên thu Nh ng t tu i d y đ n lúc mãn kinh ch có t 400 đ n 450 nang

tr ng thành, còn ph n l n thoái hoá vƠ tiêu đi

Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát tri n thành noãn bào lo i I, noãn bào lo i II và cu i cùng lƠ noưn tr ng thành Quá trình phát

tri n t noãn nguyên bào thành noãn bào lo i II trong giai đo n tr c tu i

d y thì Noãn bào lo i II phát tri n thƠnh noưn tr ng thành ch x y ra trong

khi chu n b phóng noãn

Tinh trùng di chuy n v phía loa vòi v i v n t c 2 mm/giây và g p noãn m t ph n ba ngoài vòi t cung S th tinh đ c di n bi n b ng cách

các tinh trùng quây quanh noãn, s d ng men hyaluronidase đ u đ làm

loãng các ch t d ch k t dính các t bào h t bao ph noãn và ti n g n t i noãn Càng có nhi u tinh trùng thì càng có nhi u hyaluronidase và tinh trùng càng

s m g n đ c noãn Có m t ho c vài tinh trùng xâm nh p vào nguyên sinh

ch t c a noưn, nh ng ch có m t đ u tinh trùng t o thành ti n nhơn đ c đ k t

h p v i ti n nhân cái c a noãn K t qu là m t noưn tr ng thành có 22

nhi m s c th và nhi m s c th X k t h p v i m t tinh trùng 22 nhi m s c th

và m t nhi m s c th gi i tính (X ho c Y) t o thành h p t có 44 nhi m s c

th và c p nhi m s c th gi i tính nam XY ho c c p nhi m s c th gi i tính

n XX [11], [12]

Quá trình th tinh s x y ra và m t h p t đ c t o thành, ti p theo h p

t s di chuy n v phía bu ng t cung Cùng v i s di chuy n đó phôi s

đ c t o sau l n phân c t đ u tiên và ti p t c các l n phân c t n a đ t o

thành phôi dâu r i phôi nang, t ng ng kho ng ngày 4 - 5 sau th tinh Lúc nƠy phôi đư di chuy n v t i bu ng t cung và chu n b làm t

T i bu ng t cung, tr ng không làm t ngay mà s ng l l ng trong

bu ng t cung 2-3 ngày Lý thuy t kinh đi n gi i thích hi n t ng này là vì

niêm m c t cung ch a đ đi u ki n đ tr ng làm t Tuy nhiên, tác gi

7

Nguy n Kh c Liêu l i cho r ng kh n ng lƠm t ph thu c vào tr ng ch

không m y ph thu c vào niêm m c t cung Trong th i gian s ng l l ng

trong bu ng t cung, tr ng đ c nuôi d ng b i các ch t ch ti t c a niêm

m c t cung Khi đ đi u ki n ti t ra men tiêu protein c a t bào n i m c t

cung, tr ng m i làm t

Khi niêm m c t cung đư phát tri n đ y đ đ chu n b nh n tr ng làm

t N i làm t th ng là vùng đáy t cung, m t sau nhi u h n m t tr c Các b c làm t bao g m: Dính, bám r , qua líp bi u mô và n m sâu trong líp

đ m

Vì v y, b t th ng m t hay nhi u y u t trên đ u nh h ng đ n quá trình th tinh, lƠm t c a tr ng vƠ có th d n đ n vô sinh

4 Tình hình vô sinh Vi t Nam và trên th gi i

4.1 Tình hình vô sinh t i Vi tNam

T i Vi t Nam, theo tác gi inh V n Th ng (1971) nguyên nhân vô

sinh do nam là 30-40%, do n > 40%, không rõ nguyên nhân là 20%

Theo nghiên c u c a Nguy n Th c và Nguy n Th Thanh Mai trên

220 c p vô sinh đ n khám t i phòng khám S n tr ng i h c Y Thái Bình

thì do c 2 v ch ng là 11,36%, do v là 68%, do ch ng lƠ 43,2% Trong đó

vô sinh nam do ch t l ng tinh trùng kém g p c vô sinh I và vô sinh II

nh ng ch y u g p vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II n ph n

l n do t c vòi t cung (50%) Nguyên nhân vô sinh n do r i lo n phóng noãn gi a hai nhóm vô sinh I vƠ vô sinh II lƠ nh nhau

Theo Ph m Nh Th o (2004) nghiên c u trên 1967 b nh nhơn đ n khám vƠ đi u tr vô sinh t i Vi n B nh vi n BƠ m Tr s sinh trong n m

2003 thì nguyên nhơn vô sinh do n cao h n vô sinh nam (47,5% so v i 30,6%), vƠ vô sinh không rõ nguyên nhơn lƠ 10,9% Trong đó vô sinh nam

ch y u lƠ do tinh trùng y u vƠ không có tinh trùng, vƠ vô sinh n ch y u do

t c vòi t cung, k ti p lƠ do viêm đ ng sinh d c, do không phóng noưn chi m t l 22,2%

Theo Nguy n Xuơn Bái (2002) t l tinh d ch đ b t th ng lƠ 53,7% Trong đó, t l không có tinh trùng lƠ 1,85%, t l tinh trùng y u lƠ 26%

Theo Nguy n Kh c Liêu (1998), t l vô sinh th phát lƠ 36,2%, trong

đó 75,4% có t c vòi t cung, 22,9% không phóng noưn

Theo Nguy n c M nh (1998) t l vô sinh th phát lƠ 40,6%, trong

đó 56,7% có t c vòi t cung, trong vô sinh th phát có t c vòi t cung thì 21,18% sau s y, 14,77% sau đ , 11,82% sau n o vƠ 2,95% sau khi đ t d ng

c t cung

Theo m t nghiên c u kh o sát nguyên nhơn gơy vô sinh th c hi n t i

B nh vi n Ph s n T D n m 1999 thì vô sinh th phát chi m 84,43%

nguyên nhơn vô sinh do n , trong đó 60% có ti n c n n o phá thai

T l các nguyên nhơn vô sinh c ng khác nhau, tu thu c vƠo t ng tác

gi Kho ng 68% nguyên nhơn vô sinh tìm th y ng i v vƠ 25% c p vô sinh không rõ nguyên nhơn, trong khi th y 30% nguyên nhơn ch ng [18]

Nguy n Kh c Liêu (2002) nghiên c u trên m u b nh nhơn vô sinh

Vi n B o v BƠ m vƠ Tr s sinh (nay lƠ B nh vi n Ph s n Trung ng), theo đó, vô sinh do n chi m 54% vƠ vô sinh không rõ nguyên nhơn chi m

10% [4]

Tr n Th Ph ng Mai vƠ c ng s , nghiên c u t i B nh vi n Ph s n T

D (ThƠnh ph H Chí Minh) vô sinh do nam ch chi m 30 - 40% [1]

V i t l n o hút thai cao, b nh nhi m trùng đ ng sinh s n có xu

h ng t ng lên, t l vô sinh do các nguyên nhơn m c ph i các n c đang phát tri n ngƠy cƠng t ng NgƠy nay, v i xu h ng k t hôn mu n c ng lƠm s

l ng ng i m c c ng nh t l vô sinh n ngƠy cƠng l n [5]

9

4.2 Tình hình vô sinh trên th gi i

Trên th gi i t l vô sinh thay đ i t 10-18%, tu t ng n c, có n i

lên t i 40% T i Pháp vô sinh chi m kho ng 1/6 các c p v ch ng, M n m

1999 t l này là 15%

V nguyên nhân vô sinh, t n m 1980 đ n 1986 WHO đư th c hi n m t

nghiên c u trên 8.500 c p v ch ng 33 trung tâm thu c 25 qu c gia Khi

th ng kê các nguyên nhân vô sinh cho th y:

T i các n c phát tri n t l vô sinh do ch ng chi m 8%; v là 37%, do

c hai là 35%

T i vùng c n Sahara, nguyên nhân do ch ng chi m 22%, do v chi m 31%, do c hai chi m 21% Trong khi ti n hành th m dò 12% đư có thai t

nhiên và 14% không xác đ nh đ c nguyên nhân

Các s li u trên cho th y t l vô sinh các n c khác nhau và t l

g p các nguyên nhơn c ng nh nh h ng c a nó đ n vô sinh gi a các vùng

c ng khác nhau Song s khác bi t ch y u gi a các vùng là nh ng nguyên nhơn nh : T c vòi t cung 2 bên, dính vùng ch u do viêm, b nh lây truy n qua đ ng tình d c ch y u là l u c u; Chlamydia Trachomatis

5 Các nguyên nhân vô sinh

5.1 Nguyên nhân vô sinh n gi i

5.1.1 Vô sinh do bu ng tr ng không phóng noãn

Vô sinh do bu ng tr ng không phóng noưn chi m kho ng 20% nguyên nhơn vô sinh n T ch c Y t th gi i (1976) phơn lo i vô sinh do bu ng

tr ng không phóng noưn thƠnh các nhóm sau đơy:

- Nhóm 1: Suy d i đ i - tuy n yên;

- Nhóm 2: R i lo n ch c n ng d i đ i - tuy n yên;

- Nhóm 3: Suy bu ng tr ng;

- Nhóm 4: T n th ng các c quan sinh d c b m sinh ho c m c ph i;

- Nhóm 5: Vô sinh n do t ng prolactin v i t n th ng trên b m t

c a vùng d i đ i - tuy n yên

- Nhóm 6: Vô sinh n do t ng prolactin không phát hi n đ c t n

th ng trên b m t c a vùng d i đ i - tuy n yên

- Nhóm 7: Ph n vô kinh có t n th ng bé m t vùng d i đ i - tuy n yên v i m c prolactin bình th ng hay th p

5.1.2 Vô sinh do vòi t cung

Vô sinh do vòi TC chi m 30-40% nguyên nhân vô sinh n vƠ t l nƠy

t ng ph ng Tơy Có nhi u c ch b nh sinh c a vô sinh vòi nh ng hai c

ch chính lƠ t c vòi vƠ r i lo n ch c n ng vòi TC do t n th ng c ho c r i

lo n ch c n ng ho c gi m kh n ng nhu đ ng vƠ liên h ch c n ng v i bu ng

tr ng

Nguyên nhơn hƠng đ u lƠ nhi m trùng ti u khung Viêm ti u khang do

Chlamydia Trichomatis ho c Neisseria gonorrhoeae ph n trong đ tu i sinh đ t o ra t n th ng c niêm vƠ ch c n ng chung c a vòi TC Viêm ru t

th a có th gơy ra nh h ng đ n s toƠn v n c a vòi TC nh ng t n th ng

đ n l p ngoƠi c a vòi có th ít rõ r t đ n tình tr ng bên ngoƠi c a vòi, c a ti u khung h n D ng c TC c ng có th gơy ra nhi m khu n m t cách "ơm

th m", th m chí lƠ t n th ng l p ngoƠi c a vòi TC

5.1.3 Vô sinh do c TC

C TC đóng vai trò lƠ m t van sinh h c trong các giai đo n khác nhau trong chu k kinh: c n tr ho c t o đi u ki n đ tinh trùng xơm nh p vƠo

bu ng TC Ch t nhƠy c TC đ c ch ti t b i n i m c c TC vƠ l p nƠy thay

đ i theo n i ti t c a chu k kinh nguy t, đ c bi t lƠ ostrogen B t th ng c

TC, k c v gi i ph u vƠ ch c n ng lƠ nguyên nhơn vô sinh 10 -15% c p

v ch ng đ n khám vô sinh M t s tác gi cho r ng t l nƠy có th cao đ n

11

m c 40% Vì v y đánh giá các y u t nƠy không nên xem nh khi ch n đoán

nguyên nhân vô sinh

Tinh trùng qua c TC không ph i lƠ m t quá trình th đ ng mƠ lƠ m t quá trình v n đ ng c a c c TC vƠ tinh trùng Môi tr ng acid c a ơm đ o phá hu t l l n tinh trùng, ch nh ng tinh trùng ti p xúc đ c v i d ch ki m

c a c TC m i có th xơm nh p vƠ di chuy n vƠo trong c TC

S nh p c c a tinh trùng ph thu c vƠo s di chuy n c a tinh trùng vƠ

co bóp c a c tr n c TC, m t quá trình đ c thu n l i h n nh c u trúc s i

c a ch t nhƠy c TC M t s tinh trùng vƠo bu ng TC, m t s khác n m l i

ng c TC r i sau đó di chuy n lên ph n cao h n trong c quan sinh d c Chính quá trình nƠy lƠm gi m s l ng tinh trùng nh ng nơng cao đ c ch t

l ng tinh trùng th tinh đ gi m b t các b t th ng c a thai sau nƠy

Tinh trùng có th s ng trong c TC 3- 4 ngƠy trong khi ch s ng đ c trong ơm đ o 10 -20 phút, trong tinh t ng 10 - 20 gi S khác nhau nƠy có

đ c nh kh n ng ti p th tinh trùng c a ch t nhƠy c TC xung quanh th i

k phóng noưn

Vô sinh do c TC đ c xác đ nh b i s thi u m t ph n hay hoƠn toƠn ch t nhƠy c TC ho c s thay đ i l u bi n S thay đ i có th lƠ k t qu c a s đáp

ng không h p lý c a ng c TC, niêm m c b bi n đ i c u trúc do hoá h c,

đi n, hay ph u thu t hay h u qu c a nhi m trùng do vi sinh v t không đ c hi u

hay Chlamydia, hay mycoplasma N u niêm m c bình th ng thì s thay đ i ti t nhƠy có th do gi m ti t ostrogen trong pha nang noưn c a bu ng tr ng xác

đ nh y u t c TC c n thi t ph i có tinh d ch đ bình th ng, test xơm nh p

Sims-Huhner, test Kremer ơm tính vƠ đánh giá vi sinh v t

5.1.4 Vô sinh do t cung

Ch p bu ng và vòi TC (CBVTC)

CBVTC ti n hƠnh vƠo gi a pha t ng sinh trong chu k kinh có tác d ng đánh giá hình thái bu ng TC vƠ tình tr ng thông c a vòi TC N u ti n hƠnh trong pha hoƠng th thì có th th y hình nh ch p t nh m ch ti u khung Theo Nguy n Kh c Liêu, nên ch p bu ng t cung sau khi s ch kinh 3 - 4 ngày

Sau khi đ t c n b m có nón b t c t cung cho t i khi nón b t che kín l ngoƠi c TC thì ti n hƠnh b m thu c N u vòi t cung thông thì ch c n b m thu c t i áp l c 80 mmHg đư có thu c qua loa vòi TC vƠo b ng vƠ ti n hƠnh ch p phim th nh t N u b m t i áp l c 200 mmHg mƠ thu c ch a qua

đ c loa vòi t cung vƠo b ng thì đ c coi lƠ t c vòi Phim Cotte đ c

ch p sau khi b m thu c c n quang tan trong n c 20- 30 phút ho c sau khi

b m thu c c n quang tan trong d u 24 gi ơy đ c coi lƠ ph ng pháp thi t

y u trong khám vô sinh Phim th nh t cho phép đánh giá hình nh bu ng TC

vƠ hình nh vòi TC Phim Cootte đánh giá đ thông t nhiên c a vòi TC: n u

th y thu c c n quang tưi nh mơy ti u khung thì Cotte d ng tính, vòi TC thông; n u có ít thu c c n quang m t h ch u lƠ Cootte nghi ng , n u không th y c n quang trong b ng thì g i lƠ Cotte âm tính - hai vòi TC đ u

t c N i soi b ng không thay th đ c ph ng pháp nƠy vì đánh giá hình thái bên trong c quan sinh d c không th ti n hƠnh qua soi b ng đ n thu n

Soi bu ng TC

Qua ng soi cho phép đánh giá hình d ng bu ng TC, đ ng vi n và tinh tr ng b m t niêm m c bu ng TC Soi bu ng TC đ c s d ng khi th y

có hình thái b t th ng c a bu ng TC trên CBVTC Có th k t h p ph u thu t bu ng TC khi ti n hƠnh soi bu ng TC

5.1.5 L c n i m c t cung:

L c n i m c t cung (LNMTC) đ c mô t l n đ u tiên b i Sampson

vƠ lƠ m t trong nh ng b nh ph khoa th ng g p nh t hi n nay nh ng b nh

13

nguyên, sinh lý b nh, đi u tr còn nhi u đi m bƠn cưi LNMTC ph n chơu

Á cao g p 8 l n so v i ph n da tr ng Có 10 - 15% b nh nhơn n i soi

b ng vì đau b ng, vô sinh vƠ vô kinh b LNMTC Nghiên c u khác nh n th y

30 -40% ph n n i soi b ng vì vô sinh b LNMTC

M i quan h gi a LNMTC vƠ vô sinh còn nhi u bƠn cưi nh ng ch c

ch n LNMTC lƠm gi m kh n ng có thai c a ph n t 0,15 - 0,2 cho m i chu k ph n xu ng còn 0,05 nh ng ph n LNMTC Hi n nay, các tác

gi nêu lên m t s gi thi t sau đơy:

LNMTC lƠm bi n d ng gi i ph u c a vùng ch u ơy lƠ lý do đ c

th y khá rõ Trong nh ng tr ng h p LNMTC không gơy t n th ng bu ng

tr ng vƠ vòi t cung thì có gây vô sinh không? Câu tr l i v n còn ch a th ng

nh t Các gi thuy t đ c đ a ra lƠ:

- C ch mi n d ch t bƠo vƠ mi n d ch d ch th : ph n ng viêm vƠ gia

t ng đ i th c bƠo

- R i lo n n i ti t d i đ i - bu ng tr ng

- Ch n đoán LNMTC d a vào ti n s , siêu ơm đ ng ơm đ o hay tr c

tràng, khám lâm sàng và sinh thi t t n th ng nghi ng nh ng n i soi là tiêu

chu n vƠng đ ch n đoán

5.1.6 Các nguyên nhân khác

Các nguyên nhân gây vô sinh do vô kinh th phát (VKTP) Nh ng nguyên nhân ph bi n c a VKTP là do vùng d i đ i 78%, tuy n yên 2%,

bu ng tr ng 8%, ngoài b ph n sinh d c 7%

- VKTP nguyên nhơn vùng d i đ i: do y u t tâm th n, tâm lý do sang

ch n tâm th n ho c do t n th ng th c th nh viêm nưo, sang ch n s não

làm nh h ng đ n ch c n ng vùng d i đ i

- VKTP nguyên nhân tuy n yên: g p trong h i ch ng Sheehan và b nh

Simmonds do thùy tr c tuy n yên b h y ho i

- VKTP do nguyên nhân bu ng tr ng: bu ng tr ng suy s m, kh i u nam tính hóa bu ng tr ng, h i ch ng Stein- Leventhal

- U ng thu c tránh thai kéo dài: Bình th ng, thu c tránh thai không có

nh h ng gì đ n s c kho c a b n c ng nh kh n ng sinh con Nh ng vi c

s d ng thu c tránh thai kéo dƠi c ng có th gơy khó có thai l i trong vòng 6 tháng đ u sau khi dùng thu c

- t d ng c t cung: N u nh vi c đ t d ng c t cung bình th ng

vƠ không gơy ra viêm nhi m thì nó không nh h ng đ n kh n ng sinh s n

c a b n Nh ng n u x y ra viêm nhi m thì có th d n đ n vô sinh Bình

th ng, d ng c t cung lƠ hoƠn toƠn vô khu n, vì v y khi viêm nhi m t cung hay ơm đ o thì nó lƠ đi u ki n đ vi khu n t ngoƠi vƠo trong d gơy viêm nhi m vƠ rong kinh Vì v y, tr c khi đ t vòng thì c n đi u tr các viêm nhi m ph khoa n u có

- Ph n hút thu c lá: Trong thu c lá có ch t nicotin lƠm co m ch vƠ

gi m cung c p máu, gơy r i lo n ch c n ng ho t đ ng c a b ph n sinh d c

vƠ có th lƠ nguyên nhơn d n đ n vô sinh

- Nhi m trùng ti u khung: Viêm t c vòi tr ng: n u b viêm t c vòi tr ng thì tr ng vƠ tinh trùng không th g p nhau đ th tinh đ c

5.2 Nguyên nhân vô sinh nam gi i

5.2.1 Vô sinh do viêm tinh hoàn: B nh giang mai có th nh h ng

đi n tinh trùng và mào tinh hoàn gây viêm lan t a mô k , k t h p viêm n i

m c và hình thành các gôm giang mai B nh l u không đ c đi u tr còng là

nguyên nhân gây vô sinh do viêm tinh hoàn

5.2.2 T c ng d n tinh do bi n ch ng c a nhi m khu n: L u, t p khu n, ký sinh trùng… gơy t c ng d n tinh

5.2.3 Vô sinh do r i lo n xu t tinh và r i lo n s c ng d ng

15

- Xu t tinh ng c dòng, tinh d ch v n đ c phóng ra kh i túi tinh

nh ng l i vào bàng quang ch không ra li u đ o B nh nhân không có tinh

d ch xu t ra khi giao h p ho c v i l ng r t ít

Tác gi Hà Xuân Anh (2004) ti n hành xét nghi m n c ti u cho 260

đ i t ng đư phát hi n 6 tr ng h p xu t tinh ng c dòng, v i đ c đi m là

không l y đ c tinh d ch (100%) có tinh trùng trong n c ti u) ho c l y đ c

r t ít tinh d ch (3,33% có tinh trùng trong n c ti u) vƠ trong n c ti u có

tinh trùng S l ng và ch t l ng tinh trùng có trong n c ti u là: s l ng

tinh trùng t 28- 102 tri u Có m t b nh nhân có t l tinh trùng di đ ng

nhanh m c x p x bình th ng, các m u khác có t l di đ ng nhanh r t

th p (1%) ho c không có t l s ng c a tinh trùng trong n c ti u, có m t

b nh nhân x p x bình th ng (68%) Các m u khác có t l s ng khá th p,

hình thái tinh trùng trong các m u n c ti u lƠ bình th ng T đó tác gi đ

xu t có th l y tinh trùng trong n c ti u đ h tr sinh s n

5.2.4 M t s nguyên nhân khác: Ch n th ng tinh hoƠn, ph u thu t

ni u sinh d c, tri t s n nam, viêm nhi m ni u sinh d c hay nguyên nhơn di truy n

Nguyên nhơn gơy ra tình tr ng trên lƠ do m t s b nh lúc bé có th gơy

y u kém kh n ng sinh s n Tinh hoƠn không h xu ng lƠm gi m kh n ng

c a tinh d ch B nh quai b sau khi d y thì s gơy viêm tinh hoƠn vƠ gi m s

l ng tinh trùng B nh lao vƠ hoa li u lƠm viêm t c ng d n tinh C hai

tr ng h p có th lƠm tinh d ch đ n m c g n nh không có Caffeine, r u,

nicotine, manjuana lƠm h i tinh hoƠn vƠ lƠm gi m s tinh trùng

5.3 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Kho ng 10% các tr ng h p vô sinh không th tìm đ c nguyên nhân

chính xác sau khi đã th m khám và làm t t c các xét nghi m c n thi t đ

th m dò và ch n đoán Nh ng tr ng h p nh th s đ c sáng t h n khi

ch đ nh th tinh trong ng nghi m chuy n phôi và th c hi n ICSI

6 Các xét nghi măth mădòăch năđoán vô sinh 6.1 Các xét nghi m n gi i

- Xét nghi m n i ti t: N i ti t t h ng sinh d c (LH, FSH), n i ti t sinh d c (estrogen, progesteron), n i ti t thai nghén (hCG)…

- Th m dò phóng noãn: o thân nhi t c s , ch s c t cung,ch s

nhân đông, sinh thi t n i m c t cung đ nh ngày,

- Ch n đoán hình nh: siêu âm theo dõi s phát tri n nang noãn và

phóng noãn, siêu âm thai s m, ch p phim t cung vòi tr ng, ch p tuy n yên

b ng X quang th ng quy ho c c t l p vi tính…

- Ph u thu t n i soi: Ch n đoán các b t th ng sinh d c, n i soi g

dính vòi tr ng, bu ng tr ng, b m thông vòi tr ng, đ t đi m bu ng tr ng

- Xét nghi m nhi m s c th đ nh m phát hi n các b t th ng

di truy n

6.2 Các xét nghi m nam gi i

- Xét nghi m tinh d ch: Phân tích tinh d ch theo yêu c u và k thu t

ch n hoá c a T ch c Y t th gi i nh m đánh giá m t cách khách quan tinh

d ch v các thông s nh th tích, đ i th , m t đ , đ di đ ng, t l s ng,

hình thái

- Ch n đoán hình nh: Kh o sát bìu, tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh qua

siêu âm, ch p đ ng d n tinh;

- Sinh thi t tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh tìm s hi n di n c a tinh

trùng trong tr ng h p m u tinh d ch vô tinh;

- Xét nghi m nhi m s c th đ nh m phát hi n các b t th ng di truy n

7 Cácăph ngăphápăđi u tr vô sinh

7.1 Ph ng pháp b m tinh trùng vào bu ng t cung

17

Dùng thu c theo phác đ kích thích bu ng tr ng nh m t ng s phát

tri n nang noãn, t ng tr ng thành và phóng noãn ng th i kích thích

bu ng tr ng c ng giúp đi u ch nh các r i lo n phóng noãn, thi u n ng giai

đo n hoàng th

Tinh trùng sau khi đư đ c l c r a s đ c b m tr c ti p vào bu ng t

cung c a ng i v , trong khi ng i v đư đ c chu n b tr c b ng thu c

kích thích phóng noãn V i ph ng pháp nƠy đ n gi n, chi phí cho đi u tr

không nhi u vƠ lƠ ph ng pháp đ c l a ch n đ u tiên đ đi u tr các c p v

ch ng vô sinh do các nguyên nhân khác nhau

i u ki n đ có th đi u tr b ng ph ng pháp nƠy lƠ hai vòi t cung

ph i thông (ch n đoán b ng ch p t cung vòi t cung có b m thu c c n

quang) và bu ng tr ng còn ho t đ ng t t Hi u qu c a ph ng pháp nƠy ch

đ t trung bình 14% cho m t chu k đi u tr

Vì đơy lƠ ph ng pháp đ n gi n, đ c ch đ nh ngay t lúc b t đ u

đi u tr nên các c p v ch ng đi u tr b ng ph ng pháp nƠy ch a b nh

h ng nhi u đ n tâm lý

7.2 Th tinh trong ng nghi m (IVF)

Th tinh trong ng nghi m (In vitro fertilization) lƠ ph ng pháp cho

tinh trùng th tinh v i noãn trong ng nghi m, phôi hình thành và phát tri n

s đ c chuy n vào bu ng t cung c a ng i v đ làm t và phát tri n,

chuy n phôi th ng đ c th c hi n vào ngày th 2 sau khi c y tinh trùng v i

noãn

Các b c th c hi n th tinh trong ng nghi m bao g m:

- Dùng thu c đ kích thích nhi u noãn cùng phát tri n

- Theo dõi đo kích th c nang noưn, đi u ch nh l i thu c cho thích h p

đ tránh tác d ng ph (siêu ơm đ u dò ơm đ o, th estradiol máu)

- Ch c hút noãn qua đ ng ơm đ o (sau khi tiêm hCG 32-36 gi )

- L y tinh trùng cùng ngày v i ngày ch c hút noãn

- Cho th tinh trong ng nghi m (noãn v i tinh trùng và theo dõi hi n

t ng th tinh ngƠy hôm sau d i kính hi n vi)

- Chuy n phôi (2-3 ngƠy sau) qua đ ng c t cung vào bu ng t cung,

th ng chuy n 3 phôi

- Th thai và theo dõi

ơy lƠ m t ph ng pháp ph c t p, t n kém, t ch c ph i r t đ ng b

Tuy v y, trong kho ng 10 n m g n đơy, IVF có nhi u ti n b , t l có thai

t ng vƠ ngƠy cƠng đ c áp d ng r ng rãi

Quy trình th tinh trong ng nghi m g m nhi u b c v i th i gian đi u

tr kéo dài, tu thu c vƠo phác đ kích thích bu ng tr ng Th i gian ng n nh t

c ng ph i kéo dài 3 tu n còn dài nh t là 5 tu n, chi phí cho đi u tr c ng r t

l n chính vì v y nên nh h ng r t nhi u đ n tâm lý c a các b nh nhân

Th c t đư ch ng minh, nh ng bà m b vô sinh r t d b r i vƠo tình

tr ng c ng th ng ngay sau khi chuy n phôi, k c v i ng i đi u tr th tinh

ng nghi m l n đ u hay đư lƠm nhi u l n, vì th b nh nhân b stress lƠ đi u r t

th ng g p