Bài giảng Điều Dưỡng Nội Hệ Điều Dưỡng Cao đẳng

Giáo trình Điều Dưỡng Nội cho sinh viên Điều dưỡng hệ Cao đẳng. Giáo trình được biên soạn theo khung chương trình đào tạo hệ Cao đẳng của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Nội dung tập trung vào các bệnh lí thường gặp trong lâm sàng Nội khoa với 2 phần: bệnh học và chăm sóc. Tài liệu giúp các em sinh viên Điều Dưỡng có kiến thức cơ bản về chăm sóc Nội khoa để từ đó có thể chăm sóc tốt cho người bệnh và làm nền tảng học tiếp liên thông lên Đại học.

BÀI GIẢNG Điều dưỡng Nội

KHOA NỘI

HỆ CAO ĐẲNG ĐIỀU DƯỠNG (LƯU HÀNH NỘI BỘ)

MỤC LỤC

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN 3

VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP NHIỄM KHUẨN 12

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 18

SUY TIM 25

CƠN ĐAU THẮT NGỰC 33

NHỒI MÁU CƠ TIM 37

TĂNG HUYẾT ÁP 43

TÂM PHẾ MẠN 47

TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 52

VIÊM PHỔI 59

ÁP XE PHỔI 65

UNG THƯ PHỔI 70

HEN PHẾ QUẢN 75

HO RA MÁU 80

TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA 85

ÁP XE GAN 89

XƠ GAN 94

UNG THƯ GAN 99

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 105

UNG THƯ DẠ DÀY 109

CHẢY MÁU TIÊU HÓA 112

TRIỆU CHỨNG HỆ TIẾT NIỆU 119

SUY THẬN MẠN 122

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 127

VIÊM BÀNG QUANG 127

TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 130

THIẾU MÁU 134

BỆNH BẠCH CẦU CẤP 137

BASEDOW 141

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 144

VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP 148

TÀI LIỆU THAM KHẢO 151

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các triệu chứng cơ năng khi mắc bệnh hệ tuần hoàn

2 Mô tả được phương pháp khám hệ tuần hoàn (khám tim)

3 Trình bày được các phương pháp cận lâm sàng thường dùng trong bệnh lý hệ tuần hoàn

Hệ tuần hoàn gồm tim và các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch và mao mạch) Nhiệm vụ quan trọng của hệ tuần hoàn là vận chuyển máu đi khắp cơ thể, vì vậy khi tổn thương thì hậu quả nặng nề, thậm chí ảnh hưởng nhanh đến tính mạng người bệnh Tim ngừng đập trong 10 phút thì tế bào não chết không hồi phục

1 Triệu chứng cơ năng

Khó thở gắng sức: là khó thở xuất hiện khi làm việc, nghỉ ngơi thì không khó thở

Khó thở thường xuyên: xảy ra sau một thời gian khó thở gằng sức Người bệnh khó thở cả

khi không làm việc, nằm cũng khó thở

Khó thở từng cơn gặp trong các trường hợp phù phổi cấp, hen tim, nhồi máu phổi…

Khó thở trong các bệnh tim là do:

- O2 máu giảm, CO2 máu tăng

- Xung huyết phổi cản trở hô hấp, ứ trệ máu ở phổi

Xuất hiện ở da, niêm mạc, đầu ngón tay, ngón chân Do tình trạng hemoglobin khử (hemoglobin không đƣợc kết hợp với O2) tăng lên

- Do rối loạn tình thấm mao mạch

- Do ứ muối trong cơ thể

Ngất do tim, gặp trong các trƣòng hợp:

- Blốc nhĩ thất hoàn toàn: tim đập < 40 nhịp/ ph

- Bệnh mạch vành và cơ tim làm tim co bóp yếu nên não thiếu O2

- Tĩnh mạch cổ: nổi trong suy tim phải

2.2.2 Tiếng rung miu: do tiếng thổi hay rung quá lớn Đặt tay lên vùng ngực có cảm giác

rung giống như đặt lên lưng mèo Tuỳ theo rung ở thì tâm thu hay tâm trương mà gọi là rung miu tâm thu hay rung miu tâm trương

2.3 Gõ

Gõ tim để đánh giá vị trí mõm tim, kích thước tim

- Tìm mõm tim: gõ chéo từ dưới lên, từ trái sang chỗ bắt đầu đục là mõm tim

- Diện đục của tim: diện tim giới hạn bởi các đường sau đây

+ Bờ trên gan: gõ từ trên xương đòn xuống, đến khi đến vùng đục đó là vùng đục của bờ trên gan, ngang mức gian sườn 5

+ Bờ phải tim: gõ từ dường nách trước vào đến khi thấy vùng đục của bờ phải tim Bình thường bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức

+ Bờ dưới tim: nối mõm tim và điểm giao nhau của bờ phải tim và bờ trên gai, ta được bờ dưới tim

+ Bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái về phía mũi ức, từ ngoài và trong, từ trên xuống cho đến khi tìm được một đường giới hạn bờ trái tim Bình thường bờ này đi từ sát bờ xương ức trái xương sườn 2 đi xuống và phình ra thành đường cong tới gian sườn 4 trong đường trung đòn 1- 2cm

2.4 Nghe

- Ổ van 2 lá: ở mõm tim

- Ổ van 3 lá: ở sụn sườn 6 bên phải xương ức

- Ổ van động mạch chủ: khoảng gian sườn 2 bên phải xương ức và ổ van động mạch chủ phụ

ở khoảng gian 3 cách bờ trái xương ức 3cm gọi là ổ Eck Botkin

- Ổ van động mạch phổi: gian sườn 2 bên trái xương ức

2.4.2 Tiếng tim

- Tiếng tim bình thường:

Tiếng thứ nhất: Tiếng T1: nghe trầm và dài; do đóng van nhĩ thất

Tiếng thứ hai: Tiếng T2: nghe cao và ngắn: do đóng van động mạch

Tiếng thứ 1 cách tiếng thứ 2 một khoảng thời gian ngắn, tiếng thứ 2 cách tiếng tiếng thứ 1 một khoảng nghỉ dài

- Tiếng tim bệnh lý:

+ Thay đổi về cường độ: Cường độ tăng trong xúc động, thể thao, lao động nặng, sốt, cường

giáp… Cường độ giảm trong tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim…Tiếng T1đanh trong hẹp van 2 lá: do van 2 lá dày, xơ cứng do viêm, khi đóng các van đập vào nhau gây ra tiếng đanh Tiếng thứ 2 mạnh trong tăng huyết áp

+ Thay đổi về nhịp điệu: bình thường nhịp tim đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối

Khi tổn thương hệ thần kinh này sẽ gây nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc loạn nhịp

+ Thay đổi về số lượng tiếng: tiếng ngựa phi: nhịp 3 tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở

trong kỳ tâm trương tiếng ngựa phi do tâm thất suy nhiều, thời kỳ tâm trương tim dễ giãn ra khi máu xuống đẩy mõm tim chạm vào lồng ngực ta nghe được thêm một tiếng trong kỳ tâm trương Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay trái bị suy Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mõm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mõm tim

2.4.3 Các tiếng thổi:

- Trên lâm sàng ta nghe được tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương và tiếng thổi liên tục Tiếng thổi tâm thu là tiếng nghe đồng thời với mạch nảy, tiếng thổi tâm trương là tiếng nghe đồng thời với mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe cả 2 thì của tim

- Cơ chế phát sinh tiếng thổi: Các tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp

rồi đi vào chỗ rộng

+ Trong hở van 2 lá, tiếng thổi tâm thu do dòng máu phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van 2

+ Tiếng thổi thực thể:

Vị trí: tuỳ theo tổn thương ổ van nào nghe rõ tiếng thổi ở ổ van đó Ví dụ tiếng thổi tâm thu ở mõm tim trong bệnh hở van 2 lá, tiếng thổi tâm trương ở gian sườn 2 phải và 3 trái trong bệnh hở van động mạch chủ

Thời gian: Tiếng thổi có thể chiếm hết hay một phần thì tâm thu hoặc tâm trương Lan truyền: Tiếng thổi lan truyền theo hướng đi của dòng máu, nơi nghe rõ nhất là

vị trí tổn thương, các nơi khác ít rõ hơn là nơi tiếng thổi lan đến Ví dụ tiếng thổi tâm thu lan nách trong hở van 2 lá

Hở van 2 lá

- Liên sườn 3,

4 trái vùng trước tim

- Có rung miu, chiếm hết thì tâm thu

- Lan theo hình nan hoa

Thông liên thât

Tiếng thổi

tâm trương

Liên sườn 2 phải hoặc 3 trái cạnh xương ức

Nhẹ, êm dịu Dọc xương ức

hoặc xuống mõm tim

động mạch chủ

rung miu tâm trương

+ Tiếng thổi cơ năng: Các van tim không tổn thương nhưng do các buồng tim giãn to các van không đóng kín tạo ra tiếng thổi Tiếng thổi cơ năng thường êm nhẹ, ít lan và thay đổi âm sắc khi thay đổi tư thế Tiếng thổi cơ năng gặp trong suy tim

* Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi cơ năng

Thời gian Tâm thu, tâm trương, liên tục Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu; ít khi

chiếm hết thì tâm thu Cường độ

âm sắc

Thường mạnh, rõ Thường nhẹ, êm dịu, ít khi mạnh

Lan truyền Lan xa theo dòng máu Ít lan

Tính thường

xuyên

Có thường xuyên, không thay đổi

âm sắc khi thay đổi khi thay đổi tư thế

Có thể thay đổi, mất hẳn khi người bệnh thay đổi tư thế

3 Các phương pháp cận lâm sàng tim mạch

3.1 X quang: chiếu, chụp, chụp cắt lớp, chụp buồng tim (với chất cản quang)

Hình ảnh chiếu chụp tim tư thế thẳng bình thường

Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ trên

Cung dưới: cung nhĩ phải

Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ

Cung giữa: thân động mạch phổi

Cung dưới: tâm thất trái

Phần tim tiếp xúc cơ hoành: thất phải

3 2 Điện tâm đồ: Đánh giá được các rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành tim, dày giãn thất,

dày giãn nhĩ

3.3 Siêu âm: Đánh giá được tình trạng hoạt động của tim, các van tim, dịch màng ngoài

tim…

3.4 Thông tim

Mục đích: Định lượng khí Đo áp lực máu Phát hiện dị tật bất thường

Dùng ống thông nhỏ, dài, dẻo, cản quang Nếu thông tim phải thì luồn ống thông theo tĩnh mạch tay hoặc tĩnh mạch đùi vào nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi, dùng X quang theo dõi đầu ống thông Nếu thông tim trái thì theo động mạch lên buồng tim trái, hoặc từ tâm nhĩ phải chọc thủng vách liên nhĩ

3.5 Các xét nghiệm sinh hoá

- Định lượng điện giải Na, K, Cl…

- Phản ứng miễn dịch trong bệnh thấp

- Định lượng cholesterol, lipit máu

- Định lượng men tim trong nhồi máu cơ tim

VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP NHIỄM KHUẨN

2 Nguyên nhân

2.1 Vi khuẩn gây bệnh

2.2.1 Vi khuẩn: trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn

Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác:

- Tụ cầu khuẩn, não mô cầu, phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus

- Các loại nấm Actinomycès, Candida albicans

2.2.2 Đường vào của vi khuẩn:

- Nhiễm khuẩn răng miệng

- Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo )

- Nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuấn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang

- Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn (Theo Cates và Christic, có tới 62% các trường hợp không phát hiện được rõ đường vào của

vi khuẩn)

2.2 Vai trò của bệnh tim có trước

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp Nói chung bệnh thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước: mắc phải hay bẩm sinh

3 Giải phẫu bệnh

Tổn thương ở nội tâm mạc thường là ở các van, nhiều nhất là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ, hiếm khi gặp van 3 lá, động mạch chủ

Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi tới các cơ quan gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời

để lại các vết loét ở van Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức

có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất

- Việc cặp nhiệt độ ba giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn

4.1.2 Biểu hiện ở tim:

- Xuất hiện triệu chứng hở động mạch chủ hoặc hở van 2 lá, bệnh thường xảy ra trên bệnh tim có trước (hoặc cũng có thể không) do đó quan trọng nhất là sự thay đổi tiếng tim:

+ Xuất hiện nhanh chóng và đột ngột

+ Thay đổi nhanh chóng về cường độ và âm sắc

- Suy tim là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân tử vong

4.1.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay:

- Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất huyết

- Ngón tay dùi trống: đầu ngón tay to ra, các móng tròn và cong là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán, nhưng đó thường là dấu hiệu muộn

Ngón tay dùi trống

4.1.4 Lách to và đau

Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim

có sốt

4.1.5 Các tai biến tắc nghẽn mạch:

Vì hay xảy ra nên có thể được sắp xếp vào triệu chứng của bệnh

- Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não: tổn thương ở não

có thể gây ra liệt nửa người

- Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh

- Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn bình thường

4.2.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim ngày càng được coi là một xét nghiệm rất hữu ích trong chẩn đoán xác định cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và nhất là siêu âm hai chiều (2D), người ta có thể xác định sự

có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van tim, phát hiện được những hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào

5.1.1 Triệu chứng nhiễm trùng: Sốt dai dẳng

5.1.2 Xảy ra trên bệnh nhân:

- Đã có bệnh tim mắc phải

- Hoặc vừa xuất hiện hở van động mạch chủ hay van 2 lá

- Hoặc có dị dạng bẩm sinh ở tim

Sự nghi ngờ trở nên chắc chắn nếu trong tiến triển xuất hiện:

- Lách to

- Ngón tay dùi trống

- Triệu chứng viêm thận

- Biến chứng thần kinh: liệt nửa người, xuất huyết màng não

Cấy máu có vi khuẩn sẽ giúp điều trị, nhưng cấy máu âm tính không loại trừ viêm nội tâm mạc bán cấp

Tuy nhiên, trên thực tế, để có thể chẩn đoán và điều trị sớm, ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân tim có sốt dai dẳng trong 2 tuần mà không có

lý do

5.2 Chẩn đoán phân biệt: Chỉ cần đặt ra trong trường hợp cấy máu âm tính, lúc đó cần

phân biệt với:

5.2.1 Thấp tim tiến triển:

Thấp tim tiến triển, các màng tim cũng viêm, nhất là cơ tim nên bệnh biểu hiện của bệnh tim suy có sốt

5.2.2 Tắc mạch ở người suy tim

6.1 Thể thiếu máu, nhiễm trùng kéo dài

6.2 Thể đái máu: dễ nhầm lao thận, sỏi thận

6.3 Thể viêm thận cấp: bệnh nhân cũng có phù, đái máu, urê máu cao, nước tiểu có trụ hình

- Nguyên tắc là phải điều trị sớm, liều cao, kéo dài

- Ngay sau khi cấy máu nhiều lần, không cần chờ kết quả cấy máu, ta nên điều trị phối hợp ngay Penicillin và Streptomycin , vì đây là những thuốc khi phối hợp có nhiều tác dụng diệt khuẩn mà lại ít độc và dễ kiếm

- Thường dùng Pennicillin (10 triệu đơn vị/ ngày) phối hợp với Streptomycin 1g/ ngày)

- Sau đó, tùy theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ mà ta điều chỉnh

- Điều trị kháng sinh ít nhất 6 tuần và kéo dài 20 ngày sau khi hết sốt

* Trường hợp cấy máu âm tính: Thường phối hợp Penicillin hoặc Ampicilin với Gentamicin

7.2 Điều trị các biểu hiện suy tim, rối loạn nhịp tim nếu có, bằng những phương pháp

thông thường

8 Chăm sóc

8.1 Đánh giá

Đánh giá để chăm sóc bệnh nhân VNTMNK, gồm:

- Đánh giá triệu chứng sốt của bệnh nhân Triệu chứng sốt không những rất có giá trị trong chẩn đoán mà còn rất quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân

- Đánh giá các biến chứng của VNTMNK

8.3.1 Chăm sóc tinh thần - vệ sinh thân thể:

- VNTMNK là một bệnh rất nặng, tỉ lệ tử vong rất cao, nhất là trong những tháng đầu, nên bệnh nhân phải nằm viện rất lâu, hàng tháng, có khi nhiều tháng do vậy cần an ủi, động viên bệnh nhân, khuyến khích tinh thần để họ yên tâm điều trị

- Hàng ngày chú ý vệ sinh thân thể cho bệnh nhân vì họ phải nằm lâu trong bệnh viện Công việc tắm gội, thay quần áo, chăn, màn, đệm gối, cần tiến hành theo lịch thường xuyên tránh làm cho bệnh nhân mắc thêm các bệnh nhiễm khuẩn khác

8.3.2 Chăm sóc về dinh dưỡng:

VNTMNK là một bệnh rất nặng, bệnh nhân sốt kéo dài dai dẳng nên rất chán ăn Hơn nữa, hàng ngày người bệnh lại phải dùng rất nhiều kháng sinh càng làm bệnh nhân kém ăn hơn Cần đặc biệt quan tâm đến chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân

- Giải thích, động viên hàng ngày để bệnh nhân ăn hết khẩu phần

- Thức ăn phải chế biến tốt, đảm bảo đầy đủ thành phần, tăng protid và đủ rau quả Bệnh nhân suy tim phải thực hiện ăn giảm muối

8.3.3 Thực hiện y lệnh thuốc:

Bệnh nhân VNTMNK phải tiêm kháng sinh thời gian rất dài, thường phải 4 - 6 tuần lễ, cho nên thuốc tiêm bắp gây đau đớn nhiều Điều dưỡng nên:

- Tìm mọi biện pháp làm giảm đau đớn cho bệnh nhân do tiêm kháng sinh

- Hàng ngày thay đổi vị trí tiêm, vị trí tiêm nên chọn là tiêm mông để bệnh nhân đỡ đau, tiếp nhận thuốc tốt

8.3.4 Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân:

Mục đích chính của việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân VNTMNK là trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về các biện pháp phòng ngừa VNTMNK tái phát Muốn phòng VNTMNK tái phát bệnh nhân phải thực hiện triệt để các biện pháp sau:

- Điều trị bằng kháng sinh thật tích cực các ổ nhiễm khuẩn dù là nhỏ theo đơn thầy thuốc

- Tuân theo chỉ định điều trị phẫu thuật sớm nếu có chỉ định để phòng ngừa VNTMNK

- Đến thầy thuốc khám bệnh ngay khi có xuất hiện một trong các triệu chứng: sốt, chán ăn, giảm cân nặng, mệt mỏi

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

MỤC TIÊU

1 Kể được nguyên nhân gây bệnh, trình bày được triệu chứng bệnh

2 Trình bày được chẩn đoán dương tính bệnh, chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng của bệnh

3 Trình bày được cách điều trị, cách chăm sóc bệnh

1 Đại cương

Viêm màng ngoài tim (VMNT) là bệnh của màng ngoài tim (MNT) Cần phải xử trí cấp cứu Nếu chậm sẽ tử vong nhanh (tràn dịch màng ngoài tim ép tim cấp) Hoặc phải xử trí ngoại khoa nếu chậm sẽ dẫn đến tiên lượng xấu (VMNT co thắt) Ngày nay nhờ có siêu âm giúp

cho chẩn đoán chính xác, và sớm Điều trị kịp thời giảm tỉ lệ biến chứng xấu cho bệnh nhân

1.1 Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim

Màng ngoài tim gồm có hai lớp:

- Lớp trong: gồm hai lá, lá tạng dính liền với cơ tim và lá thành dính liền với lớp ngoài Hai lá này bao bọc tim như một cái túi suốt từ các buồng tâm thất, tâm nhĩ, lên đến gốc các mạch máu lớn ở tim

Bình thường giữa hai lá này có một ít dịch nhờn đủ để hai lá trượt lên nhau một cách dễ dàng

- Lớp ngoài : là một cái túi xơ, dày cứng hơn, dính liền với các cơ quan khác của trung thất nhờ có các dây chằng, đặc biệt là dây chằng hoành - tim

1.2 Sinh lý bệnh

Khi màng ngoài tim bị viêm nhiễm, có thể gây nên tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màng ngoài tim Kết quả là hạn chế khả năng giãn ra của các buồng tim, gây nên một tình trạng thiểu năng tâm trương Khi các buồng tim phải bị ép lại thì lượng máu tĩnh mạch ở ngoại vi trở về tim sẽ trở nên khó khăn Vì vậy về mặt huyết động, sẽ có hai rối loạn: tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi và giảm lưu lượng tim

2.3 Phản ứng dị ứng và miễn dịch: Phản ứng dị ứng và miễn dịch bao gồm cả hội chứng sau

mổ tách van hai lá hay hội chứng sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressler)

2.4 Ung thư: đặc biệt là di căn ung thư phổi

2.5 Rối loạn chuyển hóa: nhiều trường hợp urê máu cao thường có phản ứng viêm màng

ngoài tim

2.6 Các áp xe lân cận vỡ vào màng tim (áp xe gan, áp xe thực quản, )

2.7 Nhồi máu cơ tim

2.8 Chấn thương do vết thương lồng ngực hay tai biến của quá trình thông tim, mổ tim

2.9 Vô căn

3 Triệu chứng - Chẩn đoán

Trong phạm vi bài này chúng ta đề cập tới chẩn đoán thể viêm màng ngoài tim có tràn dịch

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Triệu chứng toàn thân: thường không hằng định và không có gì đặc hiệu, nó thường

phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Có thể gặp các triệu chứng sau: sốt, chán ăn, mệt mỏi,

cơ thể gầy sút

3.1.2 Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: là một triệu chứng thường gặp nhưng không phải là luôn luôn có

+ Vị trí đau thường ở vùng trước tim, đôi khi là ở vùng sau xương ức Đau có thể lan lên cổ, lên vai hoặc lan ra sau lưng

+ Có thể đau nhiều hoặc đau ít Đau thường tăng lên khi bệnh nhân hít sâu hoặc ho Nhìn chung bệnh nhân thường có cảm giác bị đè ép ở ngực trái

- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau nằm yên cũng khó thở

+ Thường là khó thở kiểu nhanh, nông

+ Mức độ khó thở thường vừa phải, nhưng trong trường hợp có ép tim thì bệnh nhân khó thở rất dữ dội

- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: khó nuốt (do tim to ra đè ép vào thực quản ở phía sau),

ho khan, nấc

3.1.3 Triệu chứng thực thể:

- Nhìn và sờ: không thẩy mỏm tim đập hoặc đập rất yếu

- Gõ: diện đục của tim thường to ra

- Nghe: nhịp tim thường nhanh, tiếng tim mờ ít hoặc nhiều Có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim Tiếng cọ màng ngoài tim là một dấu hiệu đặc trưng, chứng tỏ màng ngoài tim bị viêm (có thể viêm khô hay viêm có tràn dịch nhưng số lượng dịch thường ít)

- Các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: có thể thấy được các triệu chứng sau, nhất là khi dịch màng tim nhiều:

+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới

+ Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng, thường trên 25cm nước

- Mạch thường nhanh nhỏ Huyết áp động mạch thường hạ hoặc trở nên kẹp

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 X.quang

- Chiếu X quang tim phổi là một xét nghiệm giúp ích rất nhiều cho người thầy thuốc, trong việc chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim Trong những trường hợp này, ta thường thấy tim

to, đập yếu hoặc gần như không đập

- Chụp X quang tim phổi thường cho thấy rõ hình ảnh đặc trưng : tim to bè sang hai bên, cuống tim ngắn tạo ra hình giống quả bầu Bờ tim thường rất rõ nét vì tim đập yếu Có thể thấy hình hai bờ tim; bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là màng ngoài tim chứa dịch Đôi khi cũng có thể thấy được hình ảnh một vài chỗ vôi hóa ở màng ngoài tim

X quang tim phổi trong tràn dịch màng ngoài tim

3.2.2 Điện tâm đồ: ST thường chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim từ V1 đến

V6

3.2.3 Siêu âm tim:

- Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, làm siêu âm tim sẽ cho ta thấy rõ có một khoảng trống siêu âm ở phía sau của thành sau thất trái Nếu dịch màng ngoài tim nhiều thì ta còn thấy có cả khoảng trống siêu âm ở phía trước của thất phải Các khoảng trống siêu âm đó thể hiện lớp dịch ở ngoài màng tim

- Ngoài ra, ta còn thấy biên độ di động của thành sau thất trái và của vách liên thất đều tăng

3.2.4 Xét nghiệm máu: thường cho thấy các biểu hiện của một hội chứng viêm: tốc độ lắng

máu tăng

3.2.5 Chọc dò màng ngoài tim

- Chọc dò màng ngoài tim là thủ thuật dùng kim đưa vào trong khoang màng tim để hút dịch Nếu hút được dịch thì đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng tim

- Ngoài ra, chọc dò màng ngoài tim còn giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh (qua xem xét, phân tích các tính chất của dịch màng ngoài tim được lấy ra)

- Trong một số trường hợp dịch màng ngoài tim nhiều gây chèn ép tim thì chọc tháo dịch màng tim là động tác cấp cứu kịp thời và hữu hiệu nhất cho bệnh nhân

3 3 Chẩn đoán nguyên nhân

Các diễn biến lâm sàng và tính chất của dịch màng ngoài tim phần nào có thể giúp cho chúng

ta xác định được nguyên nhân gây bệnh

3.3.1 Dịch vàng chanh: dịch màng ngoài tim màu vàng chanh có thể gặp trong nhiều bệnh

như: lao, bệnh virus, ung thư, một số bệnh hệ thống, bệnh dị ứng Nói chung, cần phải xét nghiệm kỹ về mặt tế bào và vi khuẩn để có thể phát hiện ra nguyên nhân gây bệnh

3.3.2 Dịch mủ: mủ thường có màu trắng vàng, hoặc nâu, tác nhân gây bệnh chắc chắn là vi

khuẩn sinh mủ mà thường gặp là tụ cầu vàng

3.3.3 Dịch máu không đông:

- Trước một trường hợp dịch máu không đông, người ta hay nghĩ tới khả năng ung thư, mà thường là ung thư phổi di căn hoặc ung thư màng ngoài tim, nhất là khi xảy ra ở một bệnh nhân lớn tuổi và dịch tái phát nhanh sau khi chọc

- Dịch máu còn gặp cả trong trường hợp lao, trong tràn dịch sau mổ tim, sau chấn thương lồng ngực, sau khi dùng quá nhiều liều thuốc chống đông ở người nhồi máu cơ tim và ở một

số trường hợp urê huyết cao, chạy thận nhân tạo có sử dụng heparin

- Trường hợp không rút được dịch màng ngoài tim mặc dù đã thăm dò nhiều vị trí, nhất là không rõ hội chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên và chỉ nghe tháy tiếng cọ màng ngoài tim thì

có thể gọi là viêm màng ngoài tim khô Thấp tim, urê huyết cao, một số trường hợp phản ứng màng ngaòi tim do viêm nhiễm dị ứng, thường gây ra viêm màng ngoài tim khô

4 Tiến triển, biến chứng

Diễn biến của viêm màng ngoài tim tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và cách điều trị Có thể gặp một số khả năng sau:

- Ép tim, do khối lượng dịch màng ngoài tim tăng nhanh một cách đột ngột

- Màng ngoài tim bị viêm co thắt

4.1 Ép tim

- Ép tim là tình trạng thiểu năng tâm trương cấp do tràn dịch màng ngoài tim xuất hiện nhanh, gây giảm nhanh cung lượng tim đồng thời áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao

- Bệnh thường bắt đầu một cách đột ngột Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh, nông và thường có cảm giác đau tức như có gì chẹn ngang ngực Bệnh nhân thường vật vã, hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi

- Khám thực thể thấy diện đục của tim to ra, tiếng tim mờ, xa xăm Huyết áp kẹp hoặc không

đo được Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên được thể hiện một cách rõ rệt: gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi rõ, áp lực tĩnh mạch tăng cao (thường trên 30cm nước)

- Ép tim là một tình trạng bệnh lý nặng nề, đòi hỏi phải chẩn đoán thật nhanh để xử trí cấp cứu ngay

- Trong trường hợp ép tim thì chọc tháo dịch màng tim là chỉ định tuyệt đối và là cách duy nhất cứu được bệnh nhân

4.2 Viêm co thắt màng ngoài tim

Viêm co thắt màng ngoài tim là tình trạng màng ngoài tim bị viêm dày, có khi nhiễm vôi, bóp chặt tim, làm giảm khả năng tâm trương của tim

5 Điều trị

5.1 Điều trị triệu chứng

Nếu bệnh nhân đau ngực, ta có thể dùng một số thuốc hoặc biện pháp chống đau như: Aspirin, các loại thuốc an thần, chườm nóng nơi đau

5 2 Điều trị ứ trệ tuần hoàn

- Cần chọc tháo dịch màng ngoài tim và dẫn lưu nếu cần để bệnh nhân dễ thở hơn và đề phòng ép tim Đối với viêm mủ màng ngoài tim thì rất cần dẫn lưu sớm qua ống thông to

- Thuốc lợi tiểu cũng có thể được sử dụng nếu không phải là cấp cứu

- Nói chung không nên dùng thuốc trợ tim

5.3 Điều trị nguyên nhân

Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà ta có những biện pháp điều trị khác nhau

- Trong VMNT do lao thì bắt buộc phải dùng các thuốc chống lao

- Trong VMNT do thấp tim, thì Corticoid kết hợp với Penicillin là những thuốc chủ yếu, nhưng trong viêm mủ màng ngoài tim thì dẫn lưu mủ kết hợp với kháng sinh đặc hiệu là biện pháp chính

Đánh giá chăm sóc gồm đánh giá các triệu chứng của VMNT và nhất là các triệu chứng của hội chứng ép tim cấp

6.1.1 Đánh giá các triệu chứng của VMNT:

- Đau ngực: đánh giá vị trí, mức độ, hướng lan…

- Khó thở: đánh giá mức độ, kiểu khó thở…

- Đánh giá cường độ đập của mõm tim, nghe tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim…

- Bắt mạch Đo huyết áp

- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ, gan lớn…

6.1.2 Đánh giá hội chứng ép tim cấp:

Khó thở dữ dội và có triệu chứng sốc: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết áp kẹp và thậm chí không đo được phải nghĩ đến ngay đến hội chứng ép tim kịp thời báo cáo thầy thuốc

6.1.3 Các xét nghiệm:

- X quang tim phổi: đánh giá bóng tim lớn

- Siêu âm: dịch màng tim

- Dịch màng tim (nếu chọc hút được): màu sắc, xét nghiệm vi khuẩn, tế bào, sinh hoá…

6.3.1 Giảm và mất triệu chứng đau:

- Bệnh VMNT là một bệnh nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc trong phòng cấp cứu để tiện việc chăm sóc theo dõi

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao, hoặc nửa nằm nửa ngồi, có thể cho bệnh nhân ngồi trong ghế tựa thoải mái, ở tư thế như vậy bệnh nhân sẽ dễ dàng thay đổi tư thế, dễ chịu và bớt đau

- An ủi, động viên tinh thần cho bệnh nhân cũng góp phần làm giảm đau

- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh của thầy thuốc, thuốc an thần cũng phần nào có tác dụng giảm đau với bệnh nhân VMNT

6.3.2 Giảm khó thở:

- Nằm đầu cao, hoặc nửa ngồi nửa nằm, phổi không bị đè ép, cơ hoành không bị đẩy lên cao

sẽ giúp cho bệnh nhân đỡ khó thở

- Thuốc lợi tiểu làm giảm bớt gánh nặng tuần hoàn cũng làm cho bệnh nhân đỡ khó thở (Chú

ý nên cho bệnh nhân uống buổi sáng và theo dõi khối lượng nước tiểu /24 giờ)

- Nếu bệnh nhân khó thở dữ dội cho hội chứng ép tim cấp thì biện pháp hiệu quả nhất mà điều dưỡng viên có thể giúp đỡ bệnh nhân đỡ khó thở là chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho bệnh nhân

6.3.3 Chế độ dinh dưỡng - vệ sinh:

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân Thức ăn dễ tiêu, đủ chất, nên ăn nhạt

- Nên khuyên bệnh nhân hạn chế nước uống, dựa vào khối lượng nước tiểu để bù nước cho bệnh nhân

- VMNT là một bệnh thường phải nằm lâu hàng tháng, chú ý hàng ngày vệ sinh thân thể, thay quần áo, chăn màn, gối đệm,…

SUY TIM

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng bệnh

2 Phân độ được suy tim theo NYHA

3 Trình bày được cách điều trị, cách chăm sóc bệnh

1 Đại cương

Suy tim là một hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như bệnh van tim, bệnh

cơ tim, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh ngoài tim

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng với nhu cầu oxy cho cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

2 Nguyên nhân

2.1 Suy tim trái

2.1.1 Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thường gặp nhất trong việc gây ra suy tim

trái Tăng huyết áp đã làm cho cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh

2.1.2 Một số bệnh van tim

- Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau

- Hở van hai lá

2.1.3 Các tổn thương cơ tim

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc, hay nhiễm khuẩn

- Các bệnh cơ tim

2.1.3 Một số rối loạn nhịp tim

2.1.4 Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch

2.2 Suy tim phải

2.2.1 Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống

- Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản,

xơ phổi, bệnh bụi phổi

- Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác

2.2.2 Các nguyên nhân về tim mạch

- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất

- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot

2.3 Suy tim toàn bộ

- Các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ

- Bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim

- Các nguyên nhân ngoài tim: cường giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng

3 Triệu chứng

3.1 Suy tim trái

3.1.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở sẽ xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên phải ngồi dậy để thở

Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở đến một cách dần dần, nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột ngột, khó thở dữ dội như trong cơn hen tim hay cơn phù phổi cấp

+ Ho:

· Hay xảy vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức

· Thường là ho khan, nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn với một ít máu tươi

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái

+ Nghe tim: ngoài triệu chứng của bệnh van tim đã gây nên suy tim trái, ta thường thấy ba dấu hiệu

+ Nhịp tim nhanh

+ Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi

+ Cũng thường thấy có một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái bị giãn to

3.1.2 Cận lâm sàng

- X quang:

+ Tim to ra, nhất là các buồng tim bên trái Trên phim thẳng: tâm thất trái giãn, biểu hiện bằng cung dưới bên trái hơi phồng và bị kéo dài ra

+ Cả hai phổi đều mờ, nhất là ở vùng rốn phổi

- Điện tâm đồ: trục trái, dày nhĩ trái và dày thất trái

- Siêu âm tim: thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái và nhất là thất trái) giãn to Ngoài ra siêu âm tim còn giúp cho ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá được chính xác chức năng của tâm thất trái

3.2 Suy tim phải

3.2.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: ít hoặc nhiều nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái

+ Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sườn phải (do gan to và đau)

- Triệu chứng thực thể:

+ Chủ yếu là những dấu hiệu của ứ máu ở ngoại biên:

· Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc đau khi sờ vào

· Lúc đầu, gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan

"đàn xếp", về sau, do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ được nửa và trở nên xơ cứng

· Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

· Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao

· Tím da và niêm mạc: tùy theo mức độ nhiều hay ít Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi, suy tim nặng thì có thể thấy rõ ở toàn thân

· Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể phù toàn thân, thậm chí có thể có tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ trướng )

+ Bệnh nhân thường đái ít (khoáng 200 - 500ml/ngày) Nước tiểu sẫm màu

+ Khám tim:

Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer: tâm thất phải đập ở vùng mũi ức

Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta có thể nghe thấy:

Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có thể nghe được tiéng ngựa phi phải Cũng có khi nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp động mạch tối thiểu thường tăng lên

3.2.2 Cận lâm sàng

- X quang:

Trên phim tim phổi thẳng:

+ Cung dưới phải (tâm nhĩ phải) giãn

+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên của vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn

+ Động mạch phổi cũng giãn to

+ Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi

- Điện tâm đồ: trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải

- Siêu âm tim:

+ Chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to

+ Trong nhiều trường hợp thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi

3.3 Suy tim toàn bộ

Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng

- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân

- Tĩnh mạch cổ nổi to

- Gan to nhiều

- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trướng Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên bị kẹp

- X quang: tim to toàn bộ

- Điện tâm đồ: có thể có biểu hiện dày của hai thất

4 Phân độ suy tim

Hội Tim mạch Hoa kỳ (New York Heart Asociation) viết tắc là NYHA, đã đề nghị chia suy tim thành 4 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào cả, vẫn

sinh hoạt và hoạt động về thể lực gần như bình thường

- Giai đoạn 2: các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân có

- Điều trị suy tim nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim

- Điều trị nguyên nhân của suy tim

5.1 Các thuốc điều trị

5.1.1 Thuốc lợi tiểu

Các thuốc lợi tiểu sẽ tăng cường đào thải muối và nước, do đó sẽ làm giảm bớt tiền gánh, giảm gánh nặng cho tim Người ta thường dùng một trong ba loại lợi tiểu sau:

+ Thường dùng loại này khi có phù kéo dài hoặc điều trị bằng các loại thuốc lợi tiểu khác không thấy có kết quả

5.1.2 Thuốc trợ tim

- Người ta thường sử dụng các glucozid trợ tim thuộc nhóm Digitalis và Strophantus

- Các loại trợ tim thuộc nhóm Digitalis có đặc tính làm tăng sức co bóp của cơ tim, làm chậm nhịp tim, làm giảm dẫn truyền các xung động ở tim và làm tăng tính kích thích của cơ tim

- Trường hợp suy tim cấp tính người ta dùng thuốc tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch như Uabain, Lanatosid C

5.1.3 Các thuốc giãn mạch

- Các thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch hay tiểu động mạch, do đó làm giảm tiền gánh, bớt ứ đọng máu trong tâm thất hay giảm hậu gánh để hoạt động của tim nhẹ nhàng hơn, tăng thể tích tâm thu, giúp cho tim bị suy yếu hoạt động thuận lợi hơn

- Nói chung, không được dùng các thuốc giãn mạch khi huyết áp động mạch tối đa dưới 90 mmHg

- Người ta thường chia ra làm 3 loại thuốc giãn mạch:

+ Loại tác dụng chủ yếu lên tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh: Thường dùng nhất là các dẫn xuất của nhóm Nitré: Risordan (Isosorbide dinitrate), Lenitral: trinitrin

+ Loại tác dụng chủ yếu lên động mạch, làm giảm hậu gánh:

· Nepressol (Dihydralazin): làm giãn cơ trơn thành động mạch, đặc biệt là các tiểu động mạch

· Các thuốc ức chế calci (tuyệt đối không dùng Isoptin (Verapamil) trong trường hợp suy tim,

vì thuốc làm giảm nhiều sức co bóp của cơ tim, nên rất nguy hiểm)

+ Loại tác dụng chủ yếu lên cả động mạch và tĩnh mạch:

· Các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: chúng có tác dụng ức chế sự tổng hợp angiotensin II là một chất gây co mạch, do đó làm giãn các mạch ngoại vi nhiều Các thuốc thường được dùng là:

· Lopril, Captolan (Captopril), Renitec (Enalapril), Coversyl (Perindopril)

5.1.4 Các Amin giống giao cảm

Thường dùng loại Dopamine hay tốt hơn là Dobutamine (Dobutrex)

5.1.5 Thuốc chống đông

Trong suy tim, máu thường ứ lại ở các cơ quan ngoại biên nên rất dễ tạo thành những cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn và từ đó dễ gây ra những tai biến tắc nghẽn mạch, cần điều trị dự phòng tạo thành cục máu đông trong các trường hợp suy tim, nhất là trong trường hợp loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ

5.2 Đỉều trị nguyên nhân

Tùy theo từng loại nguyên nhân gây ra suy tim

- Trường hợp suy tim do cường tuyến giáp: phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc nếu cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

- Trong trường hợp suy tim do thiếu vitamin B1 thì cần phải dùng vitamin B1 liều cao

- Trường hợp suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì cần điều trị những loạn nhịp tim đó bằng thuốc, bằng sốc điện hoặc bằng máy tạo nhịp tim

- Đối với một số bệnh van tim hoặc một số bệnh dị tật bẩm sinh của tim đã gây ra suy tim thì người ta sẽ đặt vấn đề phẫu thuật (nong van bằng bóng, thay van hay sửa chữa các dị tật)

6 Chăm sóc

6 1 Đánh giá

Đánh giá triệu chứng suy tim:

- Tình trạng khó thở: Nghe tim: đếm tần số tim; nhịp tim đều hay loạn nhịp; tiếng ngựa phi Nghe phối: đếm tần số thở, kiểu thở; ran ứ đọng

- Đánh giá phù

- Đánh giá gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ

- Lượng nước tiểu: hàng ngày đo và ghi lại lượng nước tiểu trong 24 giờ

6.3 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

6.3.1 Chế độ nghỉ ngơi và chăm sóc về tinh thần:

- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao so với mặt giường từ 20 - 23cm, hoặc nửa nằm nửa ngồi Ở tư thế này sự trở về tim của dòng máu tĩnh mạch giảm đi, làm giảm sự ứ trệ ở phổi bệnh nhân, phổi không bị ép lại, cơ hoành không bị đẩy lên cao tạo điều kiện cho bệnh nhân đỡ khó thở

- Khi suy tim đã giảm cho bệnh nhân vận động vừa phải Chú ý thường xuyên thay đổi tư thế, tập thở sâu, luyện tập và xoa bóp hai chân làm cho máu tĩnh mạch trở về tim tốt hơn, tránh tai biến nghẽn mạch phổi do cục máu đông hình thành từ tĩnh mạch chi dưới

- Chăm sóc về tinh thần là giúp đỡ bệnh nhân giảm bớt lo âu sợ hãi trong trạng thái thiếu oxy não do suy tim, như:

+ Ở bên giường bệnh nhân càng nhiều càng tốt

+ Nếu bệnh nhân sợ hãi, vật vã do thiếu oxy não cho bệnh nhân thở oxy

+ Nếu cần thiết cho bệnh nhân dùng ân thần nhẹ

6.3.2 Chế độ dinh dưỡng:

- Quan trọng nhất là phải ăn nhạt tuỳ tình trạng suy tim

- Thức ăn phải dễ tiêu, chia thành nhiều bữa nhỏ

- Đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều loại quả có nhiều kali

- Tránh dùng thuốc lá, rượu, bia, cà phê sẽ làm tăng nhịp tim, tăng công tim

6.2.3 Thực hiện y lệnh thuốc: Khi thực hiện y lệnh thuốc cần lưu ý những điểm sau đây:

- Thuốc Digital làm giảm tần số tim, trước khi cho bệnh nhân dùng phải đếm nhịp tim nếu thấy < 60 lần/ phút cần giữ thuốc lại, báo bác sĩ

- Cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu sớm của ngộ độc Digital là chán ăn, buồn nôn, nôn, có thể có rối loạn nhịp: nhịp chậm, ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát

- Khi cho bệnh nhân uống thuốc lợi tiểu phải cho uống vào buổi sáng để tác dụng lợi tiểu không ảnh hưởng tới giấc ngủ đêm của bệnh nhân

- Ghi vào hồ sơ bệnh nhân lưu lượng nước tiểu hàng ngày và cân nặng bệnh nhân hàng ngày

để đánh giá tác dụng thuốc lợi tiểu

6.3.4 Giáo dục sức khoẻ:

Bệnh nhân suy tim cần thực hiện tốt những vấn đề sau:

- Tránh gắng sức

- Tránh các sang chấn về tinh thần

- Chấp thuận chế độ ăn giảm muối, kiêng rượu, thuốc lá, cà phê…

- Tái khám, dùng thuốc theo đúng chỉ định

- Khi có một trong các dấu hiệu sau nên đến thầy thuốc ngay: tăng trọng lượng, khó thở tăng, phù chân, đau ngực, ho kéo dài…

- Vữa xơ gây bít tắc động mạch vành

- Không do vữa xơ động mạch vành (co thắt động mạch, viêm động mạch trong một

số bệch tạo keo, dị dạng bẩm sinh)

1.1.3 Bệnh cơ tim phì đại

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi

Thiếu máu (giảm lượng oxy trong máu), nhịp nhanh, sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành), cường giáp trạng (tăng nhu cầu oxy ở cơ tim) Những yếu tố này chỉ gây cơn đau thắt ngực khi động mạch vành đã ít nhiều bị tổn thương

1.2 Sinh lý bệnh

Cơn đau thắt ngực xuất hiện khi việc cung cấp oxy cho cơ tim không đủ so với nhu cầu oxy ở

cơ tim trong lúc đó

1.2.1 Những yếu tố làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim

Nhịp nhanh, tăng co bóp cơ tim Tăng trương lực cơ tim, dày cơ tim

1.2.2 Những yếu tố làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim

- Hẹp lòng động mạch

- Giảm hàm lượng oxy - hemoglobin, giảm hàm lượng hemoglobin trong máu

- Giảm áp lực động mạch chủ tâm trương làm giảm lưu lượng vành

1.3 Giải phẫu bệnh

Một hay nhiều động mạch vành bị hẹp do quá trình vữa xơ Động mạch hay bị nhất là nhánh liên thất trước và nhánh mũ, xuất phát từ động mạch vành trái ở ngay đoạn đầu Cơ tim có những vùng hoại tử hoặc xơ, khu trú ở lớp dưới nội tâm mạc Tâm thất trái thường bị phì đại

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

2.1.1 Cơn đau thắt ngực khi gắng sức

Cơn đau thường xảy ra khi đi Xuất hiện sau khi đã đi được một đoạn nhất định, đoạn này thường cố định một cách khá chính xác Cũng thường xảy ra sau bữa cơm thịnh soạn, khi xúc động mạnh, khi giao hợp

2.1.2 Tính chất của đau

Thường đau ở vùng sau xương ức, đau ngang ngực, lan lên vai trái, ra phía mặt trong của tay

và bàn tay trái Đó là hướng lan kinh điển nhưng không phải bao giờ cũng như vậy Có khi lan lên cổ, lên hàm, thậm chí đau cả răng

2.1.3 Thời gian của cơn đau

Thông thường chỉ kéo dài vài giây đến vài phút Một cơn đau quá 15 - 20 phút phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim Số lần xuất hiện các cơn rất thay đổi tùy theo từng trường hợp Có khi rất thưa, mỗi năm 1-2 cơn, nhưng cũng có khi rất mau, trường hợp nặng cơn đau liên tiếp, không ngừng

ST lại chênh lên

Ngoài cơn, điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có hình ảnh nhồi máu cơ tim cũ, phì đại tâm thất trái hoặc rối loạn nhịp tim các kiểu

3 Tiến triển và tiên lượng

Lệ thuộc vào số động mạch vành bị tổn thương và sự lan rộng của các tổn thương đó

4 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Cơn đau điển hình: cơn đau vùng sau xương ức, ngang ngực kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitrit, kéo dài vài phút Đau lan lên vai, tay trái, cổ và hàm

- ECG: đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc gắng sức

5.1.2 Thuốc kháng calci

Nefedipin với liều 10mg có tác dụng chữa cơn đau thắt do co mạch (loại Prinzmetal)

5.2 Ngoài cơn đau

5.2.1 Loại bỏ những yếu tố làm khởi phát cơn đau:

5.2.2 Điều trị các căn nguyên gây bệnh nếu biết được, giảm cân nặng đối với người béo,

điều trị tăng huyết áp động mạch, tăng mỡ máu

5.2.5 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nong ép lòng mạch vành

6 Chăm sóc

6.1 Đánh giá

- Đánh giá cơn đau thắt ngực: hoàn cảnh xuất hiện cơn đau, cơn đau kéo dài bao lâu, tính chất đau, hướng lan; ngậm nitroglycerin có đỡ đau không, xuất hiện dày hay thưa…

- Đánh giá các triệu chứng kèm theo như: lo âu, buồn nôn, khó thở,…

- Đánh giá tình trạng bệnh vữa xơ động mạch Tiền sử có nhồi máu cơ tim

6.2 Kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc bệnh nhân trong cơn đau

- Giáo dục sức khỏe để bệnh nhân tự chăm sóc

6.3 Thực hiện chăm sóc

6.3.1 Chăm sóc bệnh nhân trong cơn đau:

- Ở bên cạnh bệnh nhân có đến khi hết cơn đau, bệnh nhân thường ở tâm trạng lo sợ, đôi khi

sợ chết, ở lại với bệnh nhân để làm giảm cảm giác sợ này

- Cho bệnh nhân ngậm dưới lưỡi 1 viên Nitroglycerin, Adalat hay Izosorbit dinitrat theo y lệnh Sau khi cho bệnh nhân ngậm thuốc điều dưỡng viên theo dõi diễn biến cơn đau

6.3.2 Giáo dục bệnh nhân đau thắt ngực:

Mục tiêu của việc giáo dục bệnh nhân đau thắt ngực là:

Bệnh nhân biết cách ngăn ngừa xuất hiện của cơn đau

Bệnh nhân đối phó được với cơn đau

- Bệnh nhân có thể ngăn ngừa được cơn đau bằng:

+ Không được làm việc quá sức, không luyện tập và hoạt động thể thao quá sức

+ Tránh mọi xúc động thái quá

+Tránh ăn quá no, quá thịnh soạn, tránh thức ăn có nhiều cholesterol Không làm việc ngay sau bữa ăn

+ Không hút thuốc, không uống rượu, không uống quá nhiều cà phê

+ Tránh lạnh đột ngột, không đi bộ xa, không đi xe đạp ngược chiều gió

+ Uống thuốc theo chỉ dẫn của thầy thuốc

- Bệnh nhân biết cách đối phó với cơn đau:

+ Luôn luôn mang theo thuốc cắt cơn đau bên mình

+ Hướng dẫn bệnh nhân biết theo dõi cơn đau Nếu cơn đau không mất sau ngậm thuốc 3 - 5 phút hoặc lại tái phát ngay phải đến thầy thuốc khám

+ Nếu bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp phải theo dõi huyết áp và uống thuốc hạ áp thường xuyên theo chỉ dẫn của thầy thuốc

NHỒI MÁU CƠ TIM

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân gây bệnh, giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh

2 Nêu được các triệu chứng của bệnh, biến chứng của bệnh

3 Trình bày được cách điều trị bệnh, cách chăm sóc bệnh

Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau khi tắc nghẽn mạch vành nuôi dưỡng vùng đó

1.3 Những nguyên nhân ít gặp

Nghẽn mạch vành do cục nghẽn từ xa đưa tới (như trong viêm nội tâm mạc, hẹp van hai lá) Hẹp lỗ vào động mạch vành do một tổn thương ở động mạch chủ ( nguyên nhân giang mai hoặc vữa xơ).Viêm mạch trong các bệnh tự miễn, dị dạng động mạch vành, chấn thương tim

2 Giải phẫu và sinh lý bệnh

2.1 Giải phẫu bệnh

- Tắc động mạch liên thất trước (một nhánh của động mạch vành trái) gây nhồi máu cơ tim phía trước Tắc động mạch vành phải, gây nhồi máu cơ tim phía sau và đôi khi hoại tử tâm thất phải và các nhĩ

- Nhồi máu cơ tim có thể ở dưới dạng nội tâm mạc hoặc xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc), hoặc dưới thượng tâm mạc, cũng có khi có những ổ nhỏ rải rác

- Diện tích vùng nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào độ lớn của động mạch bị tổn thương

và màng lưới mạch nối hình thành giữa ba động mạch vành lớn (động mạch vành phải, động mạch liên thất trước và động mạch mũ)

2.2 Sinh lý bệnh

Nhồi máu cơ tim nào cũng làm giảm hoạt động của cơ tim trái tương ứng với khối cơ tim bị họai tử Lưu lượng tim và khả năng máu giảm, huyết áp động mạch tụt, áp lực cuối tâm

trương tăng, cũng như áp lực trong nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít (10 - 15 mmHg trong những trường hợp nhồi máu cơ tim nhỏ, trên 20 - 25 mm Hg trong nhồi máu cơ tim lớn)

3 Triệu chứng

3.1 Thể điển hình

3.1.1 Đau vùng trước tim

- Đau vùng trước tim có thể xuất hiện trên một người trước đó chưa hề bị bệnh tim mạch, nhưng cũng có thể xảy ra trên người đã bị nhiều lần cơn đau thắt ngực

- Đau trong nhồi máu cơ tim cũng giống như trong cơn thắt ngực nhưng dữ dội hơn và dùng nitroglycerin không đỡ Có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi, hoặc sau một gắng sức, sau bữa

ăn thịnh soạn ban ngày hay ban đêm Đau thường kèm theo cảm giác hồi hộp, bồn chồn, vã

3.2.1.Thể không đau: trong 10 đến 15 % trường hợp nhồi máu cơ tim không đau hoặc chỉ đau

nhẹ không điển hình, bệnh nhân chỉ thấy tức ở vùng tim

3.2.2 Tai biến mạch máu não: trên một số bệnh nhân rất già, có khi nhồi máu cơ tim chỉ biểu

hiện dưới dạng tai biến mạch máu não

3.2.3 Phù phổi cấp: có bệnh nhân đột ngột bị phù phổi cấp Làm điện tâm đồ và các xét

nghiệm men mới phát hiện ra nhồi máu cơ tim cấp

3.2.4 Chết đột ngột: 80% trường hợp chết đột ngột ở người lớn tuổi là do bệnh động mạch

vành Cũng có trường hợp bệnh đã được biết đến từ trước, nhưng cũng có nhiều trường hợp không có tiền sử suy mạch vành và chỉ khi khám nghiệm tử thi bệnh nhân chết đột ngột mới phát hiện ra bệnh

3.3 Cận lâm sàng

3.3.1 X Quang: X quang lồng ngực có thể phát hiện các dấu hỉệu sung huyết phổi, hình ảnh

các tĩnh mạch phổi giãn rộng… đôi khi phát hiện được hình ảnh mờ của phù phổi

3.3.2 Điện tâm đồ: nếu thấy hình ảnh điện tâm đồ bình thường cũng chưa có thể loại trừ

được nhồi máu cơ tim cấp, có khi rất rộng Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp phải dựa vào những biến đổi của phức bộ QRS (sóng Q bệnh lý) và của pha cuối (ST chênh lên) Điện tâm

đồ có thể giúp xác định vị trí của nhồi máu cơ tim

3.3.3 Siêu âm: trên hình ảnh siêu âm hai bình diện, thấy những chuyển động bất thường của

thành tim và của vách Bằng siêu âm có thể phát hiện được lỗ thủng vách liên thất, hoạt động bất thường của van hai lá Cũng có thể phát hiện được huyết khối ở thành tim

3.3.4 Xét nghiệm

- Xét nghiệm thông thường: Bạch cầu tăng 10.000 đến 20.000 Tốc độ lắng máu tăng Đường huyết đôi khi tăng nhất thời

- Xét nghiệm men

+ Creatin - phosphokinase (CPK) và isoenzym đặc hiệu của cơ tim (CKMB) Men tăng 3 đến

4 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đạt đỉnh cao vào giữa giờ thứ 12 và 18 (đôi khi đến giờ thứ 36) Trở về giá trị bình thường sau 2 đến 4 ngày

+ Lactic dehydrogenase (LDH) gồm 5 isoenzym (LDH- 1 -2- 3- 4- 5) tăng 2, 3 ngày sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đỉnh cao nhất giữa ngày thứ 7

+ Transaminase gluarmino - axalo acetic (SGOT, GOT hoặc ASAT), tăng 12 đến 48 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim Mau chóng trở lại bình thường, men này ít đặc hiệu

+ Men Tropnin I, T: (+)

4 Biến chứng

41 Rối loạn nhịp tim

- Xuất hiện vào những giờ đầu và những ngày đầu của nhồi máu cơ tim Là một nguyên nhân chủ yếu gây tử vong

- Loạn nhịp tim hay gặp nhất là nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất thường báo hiệu cơn đau nhịp nhanh thất hoặc rung thất…

4.2 Suy tim

Có thể là suy tim cấp hay bán cấp xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của nhồi máu cơ tim, biểu hiện dưới dạng nhẹ hoặc nặng, thậm chí rất nặng như phù phổi tối cấp

4.3 Sốc tim

- Xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá hủy

- Tỷ lệ tử vong cao (80%) Mạch nhỏ yếu, huyết áp động mạch tụt

4.6 Viêm màng ngoài tim

Thường nghe thấy một tiếng cọ màng ngoài tim, 2-3 ngày sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim, đồng thời có dấu hiệu đau vùng trước tim, đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ

4.7 Huyết khối tắc mạch

Do những huyết khối ở chi dưới gây nên, nhất là đối với bệnh nhân phải nằm lâu ngày, có rối loạn tuần hoàn Cũng có khi do một huyết khối hình thành trên nội tâm mạc của vùng vừa bị hoại tử

5 Chẩn đoán

Chẩn đoán dương tính Dựa vào:

- Đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài, cho các dẫn xuất Nitrit không đỡ hoặc chỉ đỡ rất ít

- Biến đổi sóng Q và đoạn ST trên điện tâm đồ

- Tăng các men tim trong huyết thanh

6 Tiên lượng

Có khoảng 30% trường hợp nhồi máu cơ tim chết trước khi vào bệnh viên Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là từ 3 đến 30% Tỷ lệ sống sót sau một tháng khoảng 45% Nếu nhồi máu cơ tim nhỏ và không biến chứng thì tỷ lệ tử vong nói chung thấp, dưới 5%

Nhồi máu cơ tim phía sau và xuyên thành có tiên lượng tốt hơn nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc hoặc ở phía trước Tỷ lệ tử vong rất cao (80 - 90%) trong các trường hợp có sốc tim hoặc suy tim nặng Bệnh trở nên nặng nếu có nhồi máu cơ tim tái phát, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hay trong thất, biến chứng huyết khối tắc mạch Tiên lượng xa phụ thuộc vào khối lượng tim hoại tử

7 Điều trị

7.1 Nhồi máu cơ tim không biến chứng

7.1.1 Giai đoạn trước khi vào bệnh viện

- An thần: bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường lo âu , bồn chồn, kích động Vì vậy, cần cho thuốc an thần như Diazepam 5 - 10 mg uống

- Chống đau: 2- 5 mg Morphin tiêm tĩnh mạch, 10 - 15 phút sau tiêm lại nếu không

có kết quả,

- Oxy: tác dụng làm giảm đau và làm giảm khó thở Cho thở bằng đặt ống thông qua mũi

- Điều trị loạn nhịp tim

- Ngừng tim phổi: hà hơi thổi ngạc, bóp tim ngoài lồng ngực, nội khí quản, mở khí quản nếu cần Chống rung - Adrenalin tĩnh mạch

7.1.2 Giai đoạn ở bệnh viện

- Biện pháp chung: Cho nằm yên tại giường, cho ăn ưống nhẹ

- Cho thuốc an thần và thuốc chống đau: Diazepam, Morphin, Pethidin

- Cho oxy nếu bệnh nhân còn đau và khó thở

- Các thuốc khác: