Luận văn chăm sóc bệnh nhân vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú

thơnătrongăgiaăđìnhăđƣădƠnhăchoătôiătìnhăth ngăyêuăđ tôiăcóăđi u ki n tr ng thành nh ăngƠyăhômănay... Hình nh b nhănhơnăđangăđ c gây mê toàn th .... Hình nh b nhănhơnăđangăápăd ngăph ngă

1

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

3

đi u ki n thu n l i nh t cho tôi trong quá trình h c t p vƠăhoƠnăthƠnhăchuyênăđ

s ,ăphóăgiáoăs ,ăti năs ătrongăh iăđ ng,ăđƣăthôngăquaăchuyênăđ và h iăđ ng ch m

t tăchuyênăđ

Tôiăc ngăxinăchơnăthƠnhăc mă năt p th y,ăbácăs ăvƠănhơnăviênăkhoaăkhámăngo i

Tôiă c ngă xină chơnă thƠnhă c m nă cácă anh,ă ch , các b nă đ ng nghi pă đƣă c v ,ă

đ ng viên, ng h tôi trong quá trình th c hi năchuyênăđ

thơnătrongăgiaăđìnhăđƣădƠnhăchoătôiătìnhăth ngăyêuăđ tôiăcóăđi u ki n tr ng thành

nh ăngƠyăhômănay

5

M C L C

T V Nă 1

CH NGă1T NG QUAN CÁC V Nă LIểNăQUANă N VÔ C M 2

1.1.ăS ăl c l ch s v vô c m ngo i trú 2

1.2 L a ch n b nh nhân và chu n b các k thu t vô c m ngo i trú 3

1.2.1 L a ch n b nh nhân ngo i trú 3

1.2.2 Chu n b các k thu t vô c m ngo i trú 6

1.3 Tiêu chu n xu t vi n trong ph u thu t ngo i trú 13

CH NGă2 17

A.ăCH MăSÓCăB NH NHÂN VÔ C M NGO I TRÚ 17

2.1 Chu n b b nhănhơnătr c vô c m 17

2.1.1 Chu n b v tâm lí 17

2.1.2.Ti n s ng i b nh 17

2.1.3.ă ánhăgiáătìnhătr ng toàn thân c aăng i b nh 18

2.1.4.Th c hi n cam k tătr c m 20

2.1.5.H ng d n và giáo d căng i b nhătr c ph u thu t 20

2.2ăCh măsócăb nhănhơnăgiaiăđo n ti n mê 21

2.2.1 Gi m lo l ng 21

2.2.2 D phòngătrƠoăng c 22

2.3.ăCh măsócăb nhănhơnăgiaiăđo n h i t nh ( 6 gi đ u ) 22

2.3.1.ăCh măsócăv tri giác 22

2.3.3.ăCh măsócăv tu n hoàn 23

2.3.4 Theo dõi nhi tăđ 24

2.3.5.ăCh măsócăv ti t ni u 24

2.4.ăCh măsócăng i b nh sau vô c m nh ng gi sau 24

2.4.1.ăCh măsócăđ ng th 24

2.4.2.ăGiúpăng i b nh gi măđauăvƠăb t v t vã 25

2.4.3.ăCh măsócăng i b nh nôn, n c 25

2.4.4.ăCh măsócăv tu n hoàn 26

2.4.5.ăCh măsócăv ti t ni u 26

2.4.6.ăCh măsócăv t m 26

2.4.7.ăCh măsócăd năl u 26

2.4.8 Tâm lí lo l ng sau m 27

B ÁP D NGăQUIăTRÌNHă I UăD NG CHO M T B NH NHÂN C TH 29

HÀNH CHÍNH 29

CHUYÊN MÔN 29

K T LU N 33

7

DANH M C HÌNH NH

nh 1.1 Hình nh l a ch n b nhănhơnătr c vô c m 6

nh 1.2 Hình nh b nhănhơnăđangăđ c gây mê toàn th 9

nh 1.3 Hình nh b nh nhân vô c m b ngăph ngăphápăgơyătêăt i ch 12

nh 1.4 Hình nh b nhănhơnăđangăápăd ngăph ngăphápăMAC 13

nh 2.1 Hình nh b nhănhơnătr c khi xu t vi n 28

DANH M C B NG BI U B ng 1 B ngăđi m c a Aldrete 15

B ng 2 Tiêu chu n xu t vi nătheoăthangăđi m F.Chung s aăđ i 16

T V Nă

i u ki n kinh t cùng v i s phát tri n c a khoa h c công ngh trong ph u thu t

và gây mê h i s c là nh ng y u t chính chuy n d ch quan ni m t ph u thu t n i trú

t oămôiătr ng thân thi năchoăng i b nh Mô hình ph u thu t ngo i trú l năđ uăđ c

trúăv tătrênă70ă%ă[3]ăvƠăđ căcoiănh ălƠătrungătơmăch măsócăs c kh e l n nh t trên

Nh măđápă ng v i yêu c u phát tri n c a ph u thu t ngo iătrúăđòiăh i ngành gây

ti năk ăthu t và xây d ng mô hình, đƠoăt oă đ iăng ă nhơnăviênă yăt Vì v y, vi c

nghiên c u t ch c các trung tâm và hoàn thi n các k thu t cho ph u thu t ngo i

ngo iătrúănh ăđánhăgiáăvƠăchu n b b nhănhơnătr c ph u thu t, các tiêu chu n l a

vƠăch măsócăb nh nhân sau vô c m ph u thu t ngo i trú

th cănh ng th c t đƣăcóăr t nhi u ph u thu t ngo iătrúăđƣăđ c th c hi n t i các

vi năvƠăcácăc ăs y t v n ch aăcóăs th ng nh t m t cách h th ng trong vi căch măsócăvƠăđi u tr b nh nhân ngo i trú Chính vì v y, chúng tôi th c hi năchuyênăđ

"Ch măsócăb nh nhân vô c m trong ph u thu t ngo i trú" đ c p nh ng n i

dung chính sau:

2 Ch măsócăb nhănhơnătr c và sau vô c m ngo i trú

2

TRONG PH U THU T NGO I TRÚ

nhi uăn măqua.ăNóăđƣălƠmăthayăđ i th c hành ph u thu tăvƠăph ngăpháp gây mê,

N mă1961,ăButterworthăxơyăd ngămôăhìnhăl uăđ ng hi năđ iăđ u tiên thi t l p

ngo iătrúăđ c l p v i s h p tác c a b nh vi n Nhi t i Vancouver, British Columbia, lƠăđ năv đ u tiên t i B c M [14]

N mă1970,ăFordăvƠăReadă thông báo thi t l p mô hình c đi n cho b nh nhân

ngo iătrúăđ c l p có tên là Surgicenter t iăPhoenixăđ đápă ng nhu c u chung c a

d ngănh ăm t b nh vi n ngo iătrúăđ iăđ uătiênătrênătoƠnăn c M [15]

vƠă ch mă sócă b nh nhân sau m Nh cu c cách m ng này, ph u thu t ngo i trú

đ căđ aălênăt m cao m i [13]

nănay,ăng iătaă c tính r ng trên 70% M và Canada, h nă50% Anh các

tr ng h p m phiênăđ c ph u thu t ngo i trú T i Châu Á, trong m t nghiên c u

ngo i trú [3] T i Vi t Nam mô hình ph u thu t ngo iătrúăđƣăđ c áp d ngănh ngăch aă

đ c th c hi n m t cách h th ng

1.2 L a ch n b nh nhân và chu n b các k thu t vô c m ngo i trú

1.2.1 L a ch n b nh nhân ngo i trú

theo Hi p h i Gây mê Hoa K (ASA) [7]

các b nh lí c n ph i m

ho t hàng ngày

hen ph qu n n ng, tâm ph mãn )

có m hay không m

i uăd ng c n n m v ng các tiêu chu n x p lo i s c kh eăđ phân lo i b nh

là d a theo phân lo i ASA [6]

nh ngăng i trên 70 tu i, c năquanătơmăđánhăgiáăcácăxétănghi m sinh h c nhi uăh nă

so v iăng i tr tu i [3] Tr em thi u tháng có t l bi n ch ng hô h p sau ca m caoăh n.ăVi c l a ch n b nh nhân c n có s ph i h p ch t ch gi aăđi uăd ng và bácăs ătrongăch măsócăs c kho banăđ uătr c khi m C năquanătơmăđ n kho ng

4

i uăd ng c n ph i hi u bi t v các b nh nhân không thích h p v i ph u

- Ng i l n

B nh nhân d ki n m t máu nhi u, ph u thu t l n, ph u thu t kéo dài

B nh nhân ASA III, IV có yêu c u theo dõi t ng h p ho c theo dõi m r ng

B nh nhân béo phì kèm theo m c các b nh hô h p: d d ng ph qu n, ng ng th khi ng , co th t ph qu n

nhi m khu n hô h p

Cácătr ng h p c n ph iăxemăxétăđ c bi t

h năvìănh ng bi năđ i sinh lý khi mang thai, dung tích d tr c a ph i gi m, s gi m

d ng c n hi u rõ các thu c có nhăh ng gây c ch hô h păđ n thai nhi, ph n x

cóăcungăl ng tim ph thu c r t nhi u vào t n s tim Tr s ăsinhăcóăthayăđ i v

chuy n hóa và bài ti tăh nă ng i l n Vì v y,ăđi uăd ng c n ph i hi u rõ các

- B nh nhân suy th n: thu c s d ng c n có s n ph m chuy n hóa c d ng ho t

đ ng và d ngăkhôngăđ c th iăquaăn c ti u, th m phân và có th i gian bán th i tr

trình vô c m

- B nh nhân có b nh gan: các thu c s d ng c n ph i có s n ph m chuy n hóa

khôngăđ c cho gan và không th i qua m t C n l a ch n các thu c có th i gian bán

x uăđ n gan trong quá trình vô c m

- i uăd ng c n phát hi n và gi i thích cho b nh nhân không l m d ng thu c

đ n ch tăl ng c a cu c vô c mănh ăkéoădƠiăs h i t nh,ătácăđ ng b t l i lên h tim

m ch và hô h p

- i uăd ng c n ph iăquanătơmăđ n b nh nhân tâm th năđangăs d ng thu c vì

- C n ph i chú tr ng theo dõi b nh nhân béo phì vì th tích phân b thu c thay

đ i do thu c g n v i lipid nên li u dùng c năcaoăh n.ă i uăd ng c n ph iăl uăý

có th d b bi n ch ng v hô h p

L a ch n các ca ph u thu t

L a ch n nh ng ca ph u thu t không ph c t p, các ph u thu t có th i gian gây

6

1.2.2 Chu n b các k thu t vô c m ngo i trú

vô c m trong ph u thu t ngo i trú

- Gây mê toàn th

M c dù vi c ti n hành m t cu c gây mê toàn th có hi u qu , an toàn, tác d ng

thu c mê và máy theo dõi, h i s c

Ph ngă ti n theo dõi trong m cho b nh nhân ngo i trú g m: m t ng nghe

tr cătim,ăđi nătim,ămáyăđoăhuy t áp, máy theo dõi SpO2, máy theo dõi EtCO2 (áp

Theo dõi nhi tăđ c năđ t ra v iăng i tr tu i, tr em, khi dùng các thu c có th

Thiopental (3-6mg/kg là thu c kh i mê nhanh Tác d ng ph ít, nh t là khi k t

nh ngăcóăb t l iălƠăđauăkhiătiêm,ăv năđ ng không t ch và n c Khi ph i h p v i sufentanilăc ngăgi m t i thi u tác d ng ph [6]:

Etomidateăđ cădùngă đ kh i mê và duy trì mê trong các th thu t ngo i trú

Ketamineăđ c coi là không thu n l i so v i h p ch t bacbiturate và nha phi n

đ i v i các th thu t ph khoa ng n do nhăh ng tâm th nătrongăgiaiăđo n s m sau

m chăthìăketamineăc ngălƠăm t thu c kh i mê thích h p cho b nh nhân ngo i trú,

nh ngăs kh iăđ u tác d ng c a nó ch măh năvƠăth i gian h i t nhădƠiăh năsoăv i

h p ch t bacbiturate [6]

Midazolamă c ngă lƠă m t thu că dùngă đ kh i mê, n u vào cu i cu c m dùng

thu căđ iăkhángăđ c hi u flumazenil thì s đ tăđ c s h i t nh ngay

h năsoăv i các thu cămêăt nhăm chăkhác.ăTuyănhiênăđ h i t nhăhoƠnătoƠnăc ngăm t

kho ng 3 gi sau ng ng mê [6]

thu că mê.ă Choă nênă cáchă nƠyă th ng ch làm v i nh ng b nh nhân ch u h p tác

8

v năđ v hô h păh nălƠăIsoflurane,ăEnflurane.ăTuyănhiênăcóăth có lo n nh p th t

nh khi kh i mê b ng Halothane [6] Sevofluran là l a ch n t t cho tr em m ngo i trú

kh iămê,ănh ngăth ng có o giác tái di n, có khi vài tu n sau gây mê [6]

Duy trì mê

duyătrìămêăng iătaăth ng dùng mê b căh iăk t h p v i nitrous oxide

nitrous oxide góp ph n làm th i gian kh i mê nhanh và h i t nh nhanh, r t t t cho

morphinătrongă“gơyămêăcơnăb ng”ăthìăs t ngăbi n ch ng nôn [6]

nhanh c a các thu c và vì v y có th cho phép h i t nh nhanh và xu t vi n s m

bi t ph n và tr em [6]

Propofolă đ c s d ng nhi u nh tă choă ng i l n vì th i gian kh i mê ng n,

gi m co th t th c qu n, gi m ph n x nôn sau m Lidocain 20 mg có th b sung

gi m li u kh i mê [6]

cáchănƠyăth ng ch làm v i nh ng b nh nhân ch u h p tác Sevofluran là l a ch n

t t cho tr em m ngo i trú [6]

S d ng thu căgiãnăc

vi cădùngăgiƣnăc ăcóătácăd ng làm gi m nôn sau m

Thôngăth ngăng iătaădùngăcácăgiƣnăc ăkhôngăkh c c có tác d ng ng nănh ă

atracurium 0,3 - 0,5 mg/kg, vecuronium 0,06 - 0,08 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg

Các bi n ch ng và tác d ng ph sau gây mê toàn th [6]

c lƠmăđi nănƣoăđ nh ngăkhôngăcóăm t tiêu chu n ch c ch n nào cho xu t vi n v i

các b nh nhân m ngo i trú

màng kéo dài, bu n nôn và nôn

C n chú ý r ng t l m c ph i các bi n ch ng và phi n n n sau khi gây mê cho

10

- Gây tê vùng

nhanh và xu t vi n S l a ch n b nh nhân r t quan tr ng vì gây tê vùng s không

th ng g p trong gây mê toàn th nh ăbu n nôn, nôn, chóng m t và các nguy hi m

H năn a vi căch măsócăsauăm nh nhàng, th i gian t nh ng n và tác d ng gi măđauă

nh ngăth ngăítăh năsoăv i gây mê toàn th vƠănóăđ căcoiălƠăph ngăphápăanătoƠnă

h năgơyămêătoƠnăth

cho phép th c hi n k thu t gây tê vùng v i nhi u th thu t Các k thu t gây tê

vùngăth ng dùng cho các ph u thu t ngo i trú là

0,18ămg/kgănh ngăkhôngăquáă10ămgăchoăb nh nhân tr ng thành[2]

auăđ u sau m : t l nh c đ u ph thu c di n tích th ng mang c ng (kim càng

Bíăđái:ăSau m t l bí đái là 20 ậ 40 %, do khi gây tê tu s ng thu c tê gây r i

Nhi m trùng v t ch c: gây viêm màng não sau gây tê tu s ng

T n th ng th n kinh: do ch c kim gây tê vào t ch c th n kinh ho c các thu c tiêm vào d ch não tu

thìăch aăcóăđi u ki năđ theoădõiăvƠăch măsócădoăđóăch aănênălƠm [6]

Ch c th ng màng c ng do k thu t kém

t catheter vào khoang ngoài màng c ng

thu tăvùngăđáyăch uănh ădòăh uămôn,ătr ,ănongăh u môn

+ Gơyătêăt nhăm ch: là m t k thu t đ năgi n và d ch p nh n có th dùng cho

gi n,ăcóăđ tin c y cao d h i ph c và nhanh xu t vi n v iăng iăbìnhăth ng li u

+ Các k thu t phong b th n kinh ngo i vi: r t có l i cho các ph u thu t các

+ Gây tê c nh s ng: trong ph u thu t vú ho c thoát v b n, t o vùng vô c m t t

và thay th gây mê khi bi n pháp vô c m này không thích h p

mêăkhiăcácăđi u ki n v s c kh eăkhôngăđ m b o

nh ng b nh nhân ngo i trú mà không c n gây mê

- Gây tê t i ch

Trong t t c các k thu t gây tê phù h p cho b nh nhân ngo i trú thì gây tê t i

12

- V năđ s d ng an th n khi vô c m t i ch (MAC)

thamăgiaăvƠoăquáătrìnhăch măsócăm t b nh nhân ch u m t quy trình ch năđoánăho c

đi u tr MAC là s k t h p s d ng thu c an th n k t h p v i gây tê t i ch b nh nhơnăđ c ki m soát duy trì t th trong su t quá trình ph u thu t.ăMACăcóăđ yăđ

pháp khác c n thi t duy trì b nh nhân an toàn và thu n l i

ph n l n quy trình

M că đíchă c a MAC là giúp cho b nh nhân b t lo l ng, gây quên, gi mă đau,ă

nh 1.4 Hình nh b nhănhơnăđangăápăd ngăph ngăphápăMAC

1.3 Tiêu chu n xu t vi n trong ph u thu t ngo i trú

thu tăviênăvƠăđi uăd ng phòng h i t nh có vai trò quan tr ng vi c quy tăđ nh khi

hi uăvƠăđánhăgiáăb nh nhân d a vào các tiêu chu n xu t vi nănh ăsauă[6]:

- nhăh ngăđ c b n thân, v trí, th i gian

- Nóiăđ c

- Khôngăđau,ăkhôngăch y máu

i uăd ng ph i có k ho ch và chu n b cácăph ngăti n c p c u, thu c men,

ph iăh ng d n cho b nh nhân nh ng vi c c n làm sau khi xu t vi nănh :ăphátăhi n

14

nh ăláiăxe,ăđiălƠmăngay

NgƠyă nay,ă đ chu nă hóaă ng iă taă đƣă s d ng b ngă đi m đ c coi nh ă "ă tiêu

chu năvƠng"ăđ đánhăgiáătiêu chu n xu t vi n cho b nh nhân sau vô c m trong ph u

đi m) [11], b ngăđi m PASS c a F Chung (t 9ăđi m tr lên) [12]

B nhănhơnăđ tiêu chu n xu t vi năkhiăđi măAldrete:ă10ăđi m

(Ngu n: Aldrete JA (1998): Modifications to the postanesthesia score for use in

iăl iăbìnhăth ng, không chóng m t

iăl i n uăcóăng iăgiúpăđ

iăl iăkhóăkh n,ăchóngăm t

B nhănhơnăđ tiêu chu n xu t vi năkhiăđi măChungă>ă9ăđi m

(Ngu n: Chung F, Ong D, Seyone C (1991): PADSS: A discriminative discharge index for ambulatory surgery Anesthesiology 75:A1105)

CH NGă2

2.1.1 Chu n b v tâm lí

i uăd ng ti p xúc v iăng i nhà và b nhănhơnăđ gi i thích v tình tr ng ph u

x y ra trong và sau cu c ph u thu t

vƠăgiúpăng i b nh gi măđau,ăloăs , t o ni mătinăchoăng i b nh [4]

uătiên,ăđi uăd ng c n khai thác s hi u bi t v tình hình b nh t t liên quan

đ n cu c ph u thu t, có m c các b nh mãn tính không?, m c các b nh truy n nhi m

nh ălao,ăviêmăgan,ăHIV Có ti n s d ng thu c không và nh ng than phi n c a

ng i b nh V i ph n , ph i tìm hi u ti n s kinh nguy t,ăsinhăđ , ngày có kinh

b nhăvƠăgiaăđình

tìmăraăph ngăphápăđ tránh bi n ch ngăchoăng i b nh trong và sau m Vì th ,ăđi u

d ng c n khai thác b nh s v tim m chănh ăcaoăhuy tăáp,ăđau th t ng c, suy tim,

H iăng i b nh có ti n s khó th , hen , ho ra máu, nhi mătrùngăđ ng hô h p

tr c m đ giúpăbácăs ăcóăthôngătinăvƠăph ngăphápăđi u tr N u không khai thác

18

l ng có th x y ra

Khai thác ti n s v b nh gan, tình tr ng d ng da, ng a và có vàng da l n nào

H iăng i b nh có ti n s phù không, phù lúc nào và phù đơu.ă iăti u d t bu t,

ti uăđ c, s l ngăn c ti u Có ti n s s iăđ ng ni u, m th n, ghép th n không?

i uăd ng khai thác ti n s viêmăx ngăkh p, nh tălƠăng i già vì s làm h n

N uă ng i b nh m c các b nh v tim m ch: nh iă máuă c ă tim,ă timă b m sinh,

phápăđi u tr

- V hô h p

i uăd ng c năđoăvƠătheoădõiăt n s th , ki u th , nghe ph i N uăng i b nh

hô h păthìăđi uăd ng báoăbácăs ăcóăcanăthi p k p th i[4]

- V tiêu hóa

i uăd ngăđánhăgiáăxemăganătoăkhông,ătìnhătr ng vàng da, b ngăch ng, d u

i uăd ng d nădòăng i b nh c n ph i ngh ng iăvƠădinhăd ng h p lý giúp nơngăđ ch căn ngăgan.ăTh c hi n thu cănơngăđ ch căn ngăgan,ătránhănh ng thu c

th iăquaăgan.ăThôngăbáoăchoăbácăs v tình tr ngăng i b nhăđ cân nh cătr c khi

ph u thu t

- V ti t ni u

i uăd ng c n theo dõi cân n ng, huy tăáp,ăn c ti u, da niêm m c, khám phát

b nh theo y l nh

i uă d ng đánhă giáă kh n ngă v nă đ ng c aă ng i b nhă tr c ph u thu t

h ng d năng i b nh cách t p v năđ ng sau m tránhăng i b nhăđauădoăv n

đ ng, di chuy n

- V n i ti t

Ng i b nh b ti uă đ ngă cóă nguyă c ă nh :ă h đ ng huy t, bi n ch ng tim

trongămáuăvƠăgiúpăbácăs ăđi u ch nhăđ ng huy t.ă i uăd ng c n th c hi n ch đ năkiêng vƠăh ng d n cách dùng thu căchoăng i b nh ti uăđ ng

- Nhi m trùng

m nătínhănh ălao,ăAIDSăthìătùyătr ng h p có th m Ki m soát nhi mătrùngătr c

m lƠăđi u ki n c n thi tăchoăng i b nh Vì th ,ăđi uăd ng c năh ng d n ng i

b nhăđi khám chuyên khoa tai m iăh ng,ăr ng,ăti t ni u, sinh d cătr c m Theo

- Tình tr ng s d ng thu c

i uăd ng h iăng i b nh v thu c h đangăs d ngăvìăcóănguyăc ăt ngătácă