Lơm sƠng vƠ chu n đoán NKTN ...
Trang 1M C L C
DANH M C CỄC T VI T T T
L I C M N
T V N 1
M C TIểU CHU ểN 3
I.T NG QUAN T N THU NG TU S NG: 4
1.1 D ch t h c t n th ng t y s ng 4
1.2 Nguyên nhơn gơy t n th ng t y s ng 4
1.3.Các phơn lo i t n th ng c t s ng [3,12]: 5
1.4 Lơm sƠng t n th ng t y s ng [2][3][14][29]: 6
II SINH Lụ BẨI TI T N C TI U 7
2.1 Gi i ph u đ ng ti t ni u d i: 7
2.1.1.Bàng quang 7
2.1.2 Ni u đ o 9
2.1.3 Th n kinh c a ni u đ o ậ bàng quang: 10
2.2 Sinh lỦ bƠi ti t n c ti u: 11
III QUY TRỊNH K THU T T SONDE TI U L U NAM ậ N 12
3.1 Chu n b : 12
3.2 Các b c th c hi n: 13
IV TỊNH HỊNH NHI M KHU N TI T NI U TRểN B NH NHỂN T N TH NG TU S NG [15,17,20,21,23,29,31] 16
4.1 nh ngh a vƠ phơn lo i nhi m khu n ti t ni u 16
4.2 C ch b nh sinh 17
4.2.1 Các vi khu n gơy b nh hay g p 17
4.2.2 C ch đ kháng t nhiên c a c th 17
4.2.4 Y u t thu n l i gơy nhi m khu n ti t ni u c a b nh nhơn t n th ng t y s ng 18
4.3 Lơm sƠng vƠ chu n đoán NKTN 18
Trang 24.3.1 Nhi m khu n ti t ni u có tri u ch ng 18
4.3.2 Nhi m khu n ti u ni u không có tri u ch ng 19
4.3.3 Ch n đoán 19
4.4 Ph c h i ch c n ng đ ng ti t ni u cho b nh nhơn t n th ng t y s ng[14] 19
4.5 i u tr vƠ phòng NKTN b nh nhơn TTTS 20
4.5.1 Nguyên t c đi u tr 20
4.5.2 i u tr c th 21
4.5.3 Phòng ng a NKTN: 22
V BI N CH NG C A NTTN DO T SONED TI U L U 22
VI ỄP D NG M T B NH NHỂN C TH 26
TÓM T T CHU ểN 29
TẨI NI U THAM KH O
Trang 4L I C M N
Trong quá trình h c t p, hoƠn thƠnh chuyên đ t t nghi p, tôi đƣ
nh n đ c s d y b o, giúp đ vƠ đ ng viên h t s c t n tình c a các th y cô, gia đình vƠ b n bè
V i lòng kính tr ng vƠ bi t n sơu s c, tôi xin chơn thƠnh c m n
GS.TS Ph m Th Minh c- Tr ng khoa i u d ng Tr ng i h c
Th ng Long đƣ t n tình h ng d n, giúp đ tôi trong quá trình h c t p vƠ hoƠn thƠnh khoá lu n
V i lòng kính tr ng vƠ bi t n sơu s c, tôi xin chơn thƠnh c m n
TS Nguy n Th Kim Liên gi ng viên tr ng đ i h c Y HƠ N i- ng i đƣ
t n tình h ng d n, tr c ti p giúp đ tôi trong quá trình h c t p vƠ hoàn thƠnh khoá lu n
Tôi xin bƠy t lòng bi t n t i các th y cô trong B môn i u d ng
Tr ng i h c Th ng Long đƣ t n tình ch b o, dìu d t, trang b ki n th c
vƠ đ o đ c ngh nghi p c a ng i th y thu c c ng nh giúp đ tôi trong h c
t p vƠ hoƠn thƠnh khoá lu n nƠy
Tôi xin bƠy t lòng bi t n đ n Ban Giám hi u, Phòng đƠo t o i
h c Th ng Long đƣ t o đi u ki n cho phép vƠ giúp đ tôi hoƠn thƠnh khóa
lu n
Tôi vô cùng bi t n b m vƠ nh ng ng i thơn yêu, nh ng ng i b n
đƣ luôn bên tôi, đ ng viên giúp đ tôi hoƠn thƠnh chuyên đ
Tôi xin chơn thƠnh c m n!
Hà N i, tháng 6 n m 2012
PH M TH THU H NG
Trang 51
T V N
Th t kinh kh ng n u b n đang kh e m nh, có m t cu c s ng d ch u thì
m t tai n n b t ng p đ n, khi n b n không th c đ ng vƠ lƠm vi c nh
tr c, m i sinh ho t th m chí lƠ đ n gi n nh t c ng ph i có ng i giúp đ
T n th ng t y s ng đ t con ng i vƠo tình tr ng nh th nh ng n c đang phát tri n, b nh nhơn t n th ng t y s ng th ng ch đ c chú Ủ đi u
tr trong giai đo n c p mƠ ch a h đ c quan tơm toƠn di n
T n th ng c t s ng có li t t y lƠ m t th ng t n n ng n cho b n thơn
b nh nhơn, gánh n ng cu c s ng cho c gia đình, xƣ h i, th m chí có th gơy
t vong, n u qua kh i c ng đ l i r t nhi u di ch ng tƠn t t gơy nhi u khó
kh n cho b nh nhơn v nhi u m t ngay c vi c th c hi n các nhu c u thi t
y u c a b n thơn Trong đó, nguyên nhơn đ u tiên nh h ng tr c ti p đ n
s c kh e b nh nhơn lƠ tình tr ng nhi m trùng ti t ni u tái phát vƠ h u qu suy th n do nh ng r i lo n ch c n ng bƠng quang c th t
Các r i lo n bàng quang co th t d n đ n nhi u bi n ch ng c a h ti t
ni u, lƠm nh h ng đ n kh n ng ph c h i H n n a, tình tr ng m t t ch
ti u ti n gơy ra h u qu n ng n v tơm lỦ xƣ h i, c n tr tái hòa nh p xƣ h i
Nguyên nhơn ch y u gơy nhi m khu n ti t ni u trên b nh nhơn TTTS lƠ: Ti u ti n không t ch , n c ti u t n d do bƠng quang lƠm thoát n c
ti u không hoƠn toƠn, các th thu t đ t ng thông bƠng quang nhi u l n Bên
Trang 6Theo Ơo V (2006), trong 72 b nh nhơn li t t y do t n th ng c t s ng
c đi u tr t i trung tơm PHCN b nh vi n B ch Mai t l NKTN lƠ 81,11%.[23]
Hi n nay tình tr ng l m d ng thu c kháng sinh trong c ng đ ng vƠ
b nh vi n lƠm cho t c đ đ kháng c a vi khu n ngƠy cƠng gia t ng, xu t
hi n nhi u ch ng vi khu n đa kháng, gây ra không ít khó kh n cho đi u tr nhi m khu n nói chung hay đi u tr nhi m trùng ni u trên b nh nhơn t n
th ng t y s ng nói riêng M c dù, trong vƠi n m tr l i đơy v n đ ch m sóc, phòng nhi m khu n ti t ni u cho b nh nhơn TTTS đƣ đ c quan tơm nhi u h n nh ng t l b nh nhơn NTTN v n còn r t cao Chính vì v y chúng tôi th c hi n chuyên đ ắ Nhi m trùng ti t ni u b nh nhơn t n th ng t y
s ng có đ t sonde ti u l u t i trung tơm Ph c h i ch c n ng b nh vi n B ch MaiẰ
Trang 73
M C TIểU CHU ểN
1.Xác đ nh nguyên nhơn vƠ các y u t nguy c lƠm nhi m trùng đ ng
ti u trên b nh nhơn có đ t thông ti u l u
2.Tìm hi u cách phòng tránh vƠ gi m s ca b nhi m trùng đ ng ti u
Trang 8I.T NG QUAN T N THU NG TU S NG:
1.1 D ch t h c t n th ng t y s ng
N m 1990 trên toƠn th gi i có kho ng 15 tri u ng i b t n th ng
t y s ng (TTTS), trong đó có 80% b nh nhơn trong l a tu i lao đ ng S
l ng b nh nhơn ngƠy cƠng t ng v i t l m c m i hƠng n m lƠ kho ng
15-40 tr ng h p/ 1 tri u dơn T i Pháp, m i n m có kho ng 1000 b nh nhơn b TTTS, trong đó nam chi m 805, n chi m 205, đ tu i trung bình lƠ 31,2
n n nhơn trong đ tu i 16-59 chi m 60%, ch n th ng lƠ nguyên nhơn ch
y u v i h n 80% s ca Chi phí cho đi u tr lên t i hƠng tr m tri u đô la m i
n m.[3]
T i Vi t Nam t n m 2000-2006, m i n m ch riêng trung tơm ph c
h i ch c n ng b nh vi n B ch Mai đón nh n vƠ đi u tr kho ng trên 100-150
b nh nhơn VƠ t nh ng n m 2007-2009, m i n m trung tơm đón nh n kho ng 150-200 b nh nhơn sau TTTS.[2,16]
Theo báo cáo c a b nh vi n Vi t c, c tính m i n m t i đơy ti p
nh n đi u tr cho kho ng 300-400 tr ng h p tai n n ch n th ng c t s ng
có li t t y ph n l n lƠ nam gi i trong đ tu i lao đ ng.[27]
Theo nghiên c u đi u tra g n đơy nh t c a Hi p h i TTTS Chơu Ễ, m i n m
Vi t Nam có thêm 1000 ca TTTS, nguyên nhơn ch y u do tai n n giao thông, tai n n lao đ ng, tai n n sinh ho t [3]
1.2 Nguy ên nhơn gơy t n th ng t y s ng
Trang 95
-Tai n n sinh ho t: h u h t b nh nhơn t n th ng t y s ng sau 65 tu i
th ng do b ngƣ
- Chi n tranh, hƠnh hung, t t
Các b nh lỦ c t s ng chi m h n 30% g m ung th , viêm t y, nhi m trùng T i Vi t Nam TTTS do tai n n giao thông vƠ tai n n lao đ ng chi m trên 70%.[17,23]
1.3 Các phơn lo i t n th ng c t s ng [3,12]:
Phân lo i theo t n th ng th n kinh: Chia lƠm 2 lo i:
-T n th ng t y hoàn toàn: khi không có ch c n ng v n đ ng, c m giác
đo n t y cùng th p nh t
-T n th ng t y không hoàn toàn: N u còn b o t n m t ph n ch c n ng c m
giác vƠ v n đ ng trên m c th ng t n vƠ bao g m đo n t y cùng th p nh t
M t s th ng t n t y s ng không hoƠn toƠn theo gi i ph u
H i ch ng t y trung tâm: Còn c m giác t y, y u chi trên h n chi d i
H i ch ng t y tr c: M t ch c n ng v n đ ng, m t nh y c m đau vƠ nhi t
đ trong khi v n gi đ c c m th b n th
H i ch ng t y sau: Li t v n đ ng kèm m t ch c n ng c m giác c a s ng sau
t y
H i ch ng t y bên:(H i ch ng Br n -Sequard) hay h i ch ng t y c t ngang,
li t, m t c m giác sơu cùng bên vƠ m t c m giác đau, nhi t khác bên
H i ch ng ph i h p: không thu c lo i nƠo trong các lo i trên
Trang 10T n th ng m t v ng: lƠ nh ng th ng t n c a hai trong ba tr c, ho c t n
Bao g m các đ u hi u ch ng t có t n th ng các bó dơy truy n có th kèm
theo ho c không các d u hi u t n th ng t i khoang t y
D u hi u t n th ng các bó dây truy n dài:
-V n đ ng: R i lo n ch c n ng neuron v n đ ng trên đ c đ c tr ng b i li t
c , co c ng c ki u tháp, t ng ph n x gơn c vƠ d u hi u babinski(+) Có
th li t t chi ho c li t 2 chơn Giai đo n đ u s c t y bi u hi n li t m m,
ph n x gơn c m t i u nƠy ch t m th i, sau đó s chuy n sang li t c ng -C m giác: D u hi u đ c tr ng lƠ m t hai bên d i m c t n th ng Lo i
c m giác b m t tùy thu c vƠo bó dƠi b nh h ng
D u hi u th n kinh th c v t: nhi u ch cc n ng b nh h ng đ c bi t r i
lo n ch c n ng bƠng quang ru t
D u hi u t n th ng t i khoang t y: li t c theo chi ph i c a dơy th n kinh
Trang 112.1.1.Bàng quang
Hình 1.1 Gi i ph u h c c a đ n v bàng quang – c th t nam
Hình (1.1.1) Nhìn theo m t c t d c gi a
Hình (1.1.2) Nhìn theo m t ph ng trán Bàng Quang
(Hình 1.1) n m trong khung ch u, sau x ng mu, có th đ c chia thƠnh hai
ph n lƠ ph n vòm vƠ ph n đáy bƠng quang [20], [1], [6]
Ph n vòm c a bƠng quang hình c u, dƣn n đ c vƠ di đ ng Dơy
ch ng r n gi a lên t đ nh c a nó đ ng sau thƠnh b ng tr c đ n r n, vƠ phúc m c phía sau nó t o nên n p g p r n gi a nam, m t trên c a vòm
đ c bao ph hoƠn toƠn b i phúc m c kéo dƠi m t ít đ n đáy Nó ti p xúc sát
v i đ i trƠng sigma vƠ các quai ru t t n c a h i trƠng n , s khác bi t
Trang 12phát sinh t s g p l i phía sau c a phúc m c trên m t tr c c a t cung, t o nên túi b t bƠng quang t cung c hai gi i, ph n d i bên c a bƠng quang không đ c phúc m c ph ng i l n, bƠng quang hoƠn toƠn n m sau
x ng mu vƠ ch s đ c n u b c ng dƣn quá m c Ng c l i, sau sinh, nó còn t ng đ i cao vƠ lƠ m t t ng thu c b ng Nó d n d n đi xu ng, đ t
đ c v trí bình th ng tu i d y thì [20], [1], [6]
áy c a bƠng quang, ngh a lƠ ph n th p h n, lƠ c đ nh Vùng tam giác, ph n sau c a đáy, có hình tam giác gi a 3 l ậ 2 l ni u qu n vƠ l ni u
đ o ho c c bƠng quang m c ch n i gi a bƠng quang - ni u qu n, các
ni u qu n đi chéo trong thƠnh bƠng quang m t đo n 1 - 2 cm ng xuyên thƠnh bƠng quang nƠy t o ra m t c ch van ng n ch n trƠo ng c n c ti u
v phía ni u qu n khi áp l c bƠng quang t ng S đóng ni u qu n xuyên thƠnh lƠ do co c bƠi ni u m c ch n i bƠng quang ậ ni u đ o ho c c bƠng quang, cách s p x p ban đ u c a các s i c cho phép đóng trong giai
đo n đ đ y bƠng quang [20], [1], [6]
C bài ni u
Có th đ c mô t nh m t kh i c u g m các bó c tr n Nó lƠ s đan xen ph c t p các s i c tr n không có m t đ nh h ng rõ rƠng nƠo,
nh ng th ng đ c xem nh có m t l p d c ngoƠi vƠ trong v i m t l p
gi a vòng tròn Các s i c c a l p trong tr i dƠi xu ng đ n ni u đ o theo
m t c u trúc hình ph u, cho phép ti u t ch vƠ t ng xu t bƠng quang đ hoƠn t t c ch c th t c a c u trúc nƠy [20], [1], [6]
Niêm m c bàng quang
Niêm m c bƠng quang g p l i khi bƠng quang tr ng, g n l ng l o vƠo
mô d i niêm m c vƠ c bƠi ni u Trên vùng tam giác vƠ kh p xung quanh
c bƠng quang nó tr nên g n ch t h n Niêm m c bƠng quang giƠu m ch
máu vƠ r t nh y c m v i đau, s c ng dƣn vƠ nhi t đ ầ [20], [6]
Trang 139
2.1 2 Ni u đ o
Ni u đ o nam
Ni u đ o nam (Hình 1.1) dài 18 - 20cm vƠ th ng đ c chia thƠnh 3
đo n: ni u đ o g n ( ti n li t), ni u đ o mƠng vƠ ni u đ o d ng v t ho c th
x p [20], [1], [6]:
o n đ u: 3-4cm ch y u lƠ m t ng m nh g m c tr n đ c lót b ng niêm m c vƠ kéo dƠi qua tuy n ti n li t t c bƠng quang t i đ nh tuy n ti n
li t n i kh i đ u c a ni u đ o ti n li t, c tr n bao quanh c bƠng quang
đ c s p x p theo ki u c áo vòng rõ r t, mƠ tr nên liên t c vƠ ra xa tuy n
ti n li t [20], [6]
o n th 2: ni u đ o mƠng ( ni u đ o c th t), c th t ngoƠi có hình omega vƠ bao quanh ni u đ o b ng m t đo n x đ ng gi a sau c a nó [20], [6]
o n cu i: ni u đ o th x p, n m trong th x p c a d ng v t vƠ kéo
dƠi t đo n tr c đ n l ti u ng kính c a nó kho ng 6mm khi ti u, nó dƣn n ch b t đ u g i lƠ h trong hƠnh ni u đ o vƠ trong quy đ u d ng
v t n i nó tr thƠnh h hình thuy n Su t d c ni u đ o, có r t nhi u tuy n niêm m c nh ( các tuy n ni u đ o) m vƠo lòng ni u đ o [20], [6]
Ni u đ o n
Hình 1.2 Gi i ph u h c c a đ n v bàng quang – c th t n
Trang 14Ni u đ o n ( Hình 1.2) dƠi 4 cm vƠ đ ng kính kho ng 6mm Nó b t
đ u l trong bƠng quang, đi xu ng d i vƠ ra tr c đ ng sau kh p mu, vƠ
k t thúc t i l ni u đ o ngoƠi kho ng 2cm sau ơm v t Niêm m c ni u đ o
đ c bao b c xung quanh b ng m t đám r i m ch máu d i niêm m c ph thu c estrogen, x p, phong phú n m trong mô c vƠ s i chun giƣn L p ngoƠi c a ni u đ o n , đ c bao ph 2/3 đo n g n b ng c vơn đ i di n cho
2.1 3 Th n kinh c a ni u đ o ậ bàng quang:
Ba dơy th n kinh chi ph i đ n phơn b th n kinh gi i ph u h c vƠ v n
đ ng cho bƠng quang
Các dây th n kinh th n
V a quan tr ng v a nha c m, chúng xu t phát t các n ron v n đ ng
t y s ng c a nhơn Onuf n m đáy s ng tr c S2 - S4 Các s i tr c c a chúng đi qua đám r i th n h p b i các dơy th n kinh cùng 2, 3 vƠ 4 vƠ h p
Trang 1511
l i đ t o thƠnh các dơy th n kinh th n ch u trách nhi m chi ph i th n kinh
t t c các c vơn c a đáy ch u, bao g m các c th t h u môn vƠ ni u đ o [20], [15], [16], [28]
Các trung tơm k t n i vƠ ki m soát:
Th n kinh cùng S4, S5 đi u khi n co c th t vơn ni u đ o Các dây
th n kinh cùng S2, S3, S4 có tác d ng lƠm co c bƠi ni u ( ch c n ng bƠi
xu t) Các th n kinh ng c T10 đ n th n kinh th t l ng L2 lƠm giƣn c bƠi
ni u, co c bƠng quang (ch c n ng đ đ y) Trung tơm ti u ti n c u nƣo lƠm nhi m v đi u hòa bƠng quang c th t Trung tơm ph n x nƠy cùng
m t hƠng d c v i các trung tơm t đ ng khác, các ph n x v i s i tr c h ng tơm b t đ u t bƠng quang vƠ xynap nhơn dơy th n kinh th n S2, S3, S4
đi u nƠy cho phép c ch ho t đ ng c a đáy ch u lúc đang ti u ti n
2.2 Sinh lỦ bƠi ti t n c ti u:
Qúa trình bƠi ti t n c ti u đ c di n ra t i th n qua các b c:
-T o n c ti u đ u: M i ngƠy th n t o ra kho ng 180 lít n c ti u qua
quá trình l c liên t c huy t t ng t i c u th n vƠ ch a trong các bao bowman
-Tái h p thu t o n c ti u th c s : N c ti u đ u sau khi t o thƠnh,
đ c tái h p thu l i ph n l n n c vƠ các ch t hòa tan c n thi t cho c th
Sau khi đ c tái h p thu, ch còn l i 1-2 lít n c ti u th c s đ c hình thƠnh s theo 2 ni u qu n xu ng bƠng quang Khi bƠng quang đ y n c
ti u, áp l c bƠng quang t ng s kích thích th c m thƠnh bƠng quang Các kích thích nƠy đ c truy n đ n vƠ phơn tích t y s ng, t đó phát ra các xung đ ng kích thích th n kinh phó giao c m h ng ph n lƠm co c bƠng quang vƠ giƣn c vòng, k t qu lƠ n c ti u đ c th i ra ngoƠi Khi có t n
th ng t y tùy v trí t n th ng mƠ nh h ng đ n vi c t o thƠnh vƠ phát
Trang 16xung đ ng c a các t y khác nhau N c ti u v n đ c t o ra va ch a trong bƠng quang nh ng không có ph n x ti u, c ng nh các c bƠng quang vƠ c
co th t bƠng quang không co giƣn nh p nhƠng, vì v y n c ti u không thoát
mƠ đ ng trong bàng quang
III QU TRÌNH K THU T T SONDE TI U L U NAM ậ N
Trang 173 i u d ng đ i m đeo kh u trang, tháo b đ trang s c, r a tay s ch
4 Ki m tra l i xe th thu t vƠ các d ng c c n thi t đ c s p x p m t cách thu n ti n
5 Kéo rèm che gi ng đ m b o s kín đáo, đi u ch nh gi ng thích h p
Trang 188 t mi ng lót d i mông ng i b nh
9 Ki m tra b ph n sinh d c (s ch/ b n)
10 Tháo b g ng v sinh, sát khu n tay
11 M gói b đ t sonde ti u, chu n b d ng c vô trùng, chu n b d u bôi
tr n vƠ Betadine
12 Sát khu n tay, đi g ng vô khu n
13 Chu n b g c t m Betadine, d u bôi tr n vƠ g c m
14 Sát khu n b ph n sinh d c b ng bêtadine theo nguyên t c vô khu n
15 Tháo b g ng, thay g ng vô khu n m i
16 L p ng sonde ti u vƠo túi n c ti u, ki m tra khoá van x c a túi
19 Bôi tr n ng sonde 20cm Bôi tr n ng sonde 5 cm
20 C m d ng v t kéo bao quy đ u
t c đ y nh ng sonde vƠo bƠng
Cu n g n sonde ti u vƠo tay, t t
đ a sonde vƠo ni u đ o theo h ng lên trên vƠ ra sau, đ y sonde vƠo sâu trong bàng quang 4 - 6 cm cho
đ n khi th y n c ti u ch y ra, ti p
t c đ y nh sonde vƠo thêm 4 - 5
