Luận văn hiệu quả chăm sóc điều dưỡng, vật lý trị liệu trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị nội khoa

T V N

Thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng là m t b nh ngày càng g p ph bi n trên

th gi i c ng nh Vi t Nam, b nh g p ch y u l a tu i 20 đ n 50 Theo th ng

kê, thoát v đ a đ m chi m t l kho ng 63% -73% t ng s đau c t s ng th t l ng

và 72% tr ng h p đau th n kinh hông là do thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng [5], [7]

Theo T ch c y t th gi i c 10 ng i có 8 ng i ít nh t m t l n đau th t

l ng, còn M hàng n m có 15-20% ng i đi khám vì đau th t l ng N m 1984,

c tính t n th t do thoát v đ a đ m M kho ng 21-27 t USD m i n m cho s

m t kh n ng s n xu t và ti n b i th ng Pháp, theo nghiên c u c a gilbert dechambenoit n m 1996, t l b nh kho ng 50-100/100.000 dân hàng n m [5], [7], [11]

Thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng, n u không đ c đi u tr đúng, ch m sóc

đi u d ng và v t lý tr li u k p th i, có th đ l i nh ng bi n ch ng nguy hi m cho ng i b nh nh : đ i ti u ti n không t ch , nhi m trùng ti t ni u, nhi m trùng

hô h p, loét do đè ép…làm cho vi c đi u tr kéo dài và chi phí t n kém h n, nh

h ng đ n ch t l ng cu c s ng ng i b nh

Vi t Nam, có nhi u tác gi nghiên c u v thoát v đ a đ m c t s ng th t

l ng, nh Lê Xuân Trung (1965), Lê V n Ti n (1981), Ngô Thanh H i (1995), Nguy n Mai H ng (2001), Lê Th Hoài Anh (2008)… Các nghiên c u đ u ch ra

hi u qu đi u tr thoát v đ a đ m b ng các ph ng pháp n i khoa, hay các ph ng pháp k t h p gi a y h c c truy n và y h c hi n đ i Ch a có nghiên c u v hi u

qu đi u tr ph i h p gi a các ph ng pháp n i khoa v i công tác ch m sóc đi u

d ng và v t lý tr li u

M t khác, do tính ch t đ c thù ngh nghi p nên nh ng n m qua t l b nh nhân TV đ n khám và đi u tr t i B nh vi n YHCT B Công An khá cao Xu t phát t nhu c u th c t đó, nh m n ng cao h n n a hi u qu đi u tr , chúng tôi

ti n hành nghiên c u đ tài: “ Hi u qu ch m sóc đi u d ng, v t lí tr li u

trên b nh nhân thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng đi u tr n i khoa”

M c tiêu nghiên c u c a đ tài là:

1 ánh giá hi u qu ch m sóc đi u d ng và v t lí tr li u trên b nh nhân thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng đi u tr n i khoa

2 Mô t m t s y u t liên quan đ n k t qu ch m sóc

CH NG 1 : T NG QUAN TÀI LI U 1.1 GI I PH U SINH LÝ C A A M C T S NG TH T L NG 1.1.1 c đi m gi i ph u sinh lý đ a đ m c t s ng th t l ng

+ Bình th ng c t s ng có 23 đ a đ m trong đó c t s ng th t l ng có 4 đ a và 2

đ a chuy n ti p.Chi u cao trung bình đo n th t l ng là 9mm và chi u cao c a l4-l5

là l n nh t

 Mâm s n: là c u trúc th ôc v thân đ t s ng, nh ng nó liên quan t i

ch c n ng dinh d ng tr c ti p v i đ a đ m, nó đ m b o dinh d ng cho khoang gian đ t nh khuy ch tán

“đi m y u nh t c a vòng s i’’ ó là y u t làm cho nhân nh y l i ra phía sau nhi u h n

+ Nhân nh y: có hình c u ho c hình b u d c, n m kho ng n i 1/3 gi a v i 1/3 sau

c a đ a đ m cách mép ngoài c a vòng s i 3-4mm Khi v n đ ng (nghiêng, cúi, n) thì nhân nhày s di chuy n d n l ch v phía bên đ i di n và đ ng th i vòng

s i c ng chun giãn ây c ng là m t trong nh ng nguyên nhân làm cho nhân nh y

đo n c t s ng th t l ng d l i ra sau

+ Phân b th n kinh, m ch máu đ a đ m: r t nghèo nàn các s i th n kinh c m giác phân b cho đ a đ m r t ít, m ch máu nuôi d ng cho đ a đ m ch y u xung quanh vòng s i, nhân nhày không có m ch máu Do đó, đ a đ m ch đ c đ m b o cung c p máu và nuôi d ng b ng hình th c khuy ch tán

+ Áp l c tr ng t i c a đ a đ m th t l ng: do dáng đi th ng, c t s ng th t l ng ph i

ch u áp l c c a t t c ph n trên c th d n xu ng m t di n tích b m t nh (vài cm) S thay đ i t th ph n trên c th ra kh i tr c sinh lí c a c th còn làm áp

l c tr ng t i đó t ng lên nhi u l n N u áp l c tr ng t i quá cao, tác đ ng th ng xuyên và kéo dài lên đ a đ m s gây thoái hóa đ a đ m s m ây chính là lý do cho th y liên quan c a ngh nghi p và c ng đ lao đ ng v i b nh lý thoát v đ a

đ m

- Ch c n ng c h c c a đ a đ m:

+ C t s ng mang hai đ c tính quan tr ng là: v a có kh n ng tr v ng, v a m m

d o và mang tính đàn h i Bên c nh ch c n ng v n đ ng nh “gi m sóc’’ h p thu các shock, làm gi m nh ch n đ ng theo tr c d c c t s ng do các nhân nh y có

kh n ng chuy n ti p các l c tr i đ u cân đ i t i mâm s n và vòng s i

a đ m

Hình 1.2 C ch gi m sóc c a đ a đ m.[10]

1.1.2 Sinh b nh h c thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng

- Thoái hóa đ a đ m th ng g p ng i tr ng thành vùng c t s ng th t l ng,

đ a đ m th t và th n m hay b nh h ng nhi u nh t Ban đ u các vòng s b

xé rách, th ng g p h n c v trí sau bên.Các ch n th ng nh tái đi tái l i gây rách các vòng x s d n d n đ n phì đ i và t o thành các rách xuyên tâm

- a đ m thoái hóa đã hình thành m t tình tr ng s n sàng b b nh Sau m t tác

đ ng đ t ng t c a các đ ng tác sai t th , m t ch n th ng b t k có th gây đ t rách các vòng s i đ a đ m , nhân nh y chuy n d ch ra kh i ranh gi i gi i ph u c a

nó, hình thành thoát v đ a đ m

- Thoát v gây chèn ép tr c ti p lên r th n kinh gây kích thích c h c và theo đó

là r i lo n c m giác theo đ t ra mà r th n kinh đó chi ph i

- Các tri u ch ng lâm sàng do thoát v đ a đ m tùy thu c vào m t s y u t : l ng

ch t thoát v vào trong ng s ng, bao nhiêu dây th n kinh th c s b chèn ép và

đ r ng c a không gian trong ng s ng M t s b nh nhân có ng s ng r t h p và

ch m t thoát v nh đã gây tri u ch ng n ng, trong khi đó có ng i có ng s ng

+ au c t s ng th t l ng: au v i đ c đi m: t ng lên khi ho, h t h i, thay đ i t

th , gi m khi đ c ngh ng i, t ng lên lúc n a đêm v sáng Toàn b đ c đi m trên đ c g i là đau có tính ch t c h c

+ Các bi n d ng c t s ng: trong TV CSTL hai tri u ch ng: m t đ ng cong sinh lý và v o c t s ng th t l ng là hay g p h n c

+ Có đi m đau c t s ng và c nh c t s ng th t l ng: r t ph bi n, t ng ng v i các đo n v n đ ng b nh lý và là đi m xu t chi u đau c a các r th n kinh t ng

ng

+ H n ch t m v n đ ng c a c t s ng th t l ng ch y u là h n ch kh n ng nghiêng v bên ng c c a t th ch ng đau và kh n ng cúi

- H i ch ng r th n kinh

Theo Mumentheler và schiliack (1973) [12], h i ch ng suy r thu n túy có

nh ng đ c đi m sau:

+ au lan theo d c đ ng đi c a r th n kinh chi ph i

+ R i lo n c m giác đau lan theo d c các d i c m giác

+ Teo c do th n kinh chi ph i b chèn ép

+ R i lo n c m giác: gi m ho c m t c m giác ki u r ho c d c m (ki n bò, tê bì, nóng rát …) da theo khu v c th n kinh chi ph i

+ R i lo n v n đ ng: khi chèn ép r L5 lâu ngày các c khu tr c ngoài c ng chân

s b li t làm cho BN không th đi b ng gót chân đ c, còn v i r S1 thì các c khu sau c ng chân s b li t làm cho BN không th đi ki ng chân đ c

- Ch p c t l p vi tính CSTL: ph ng pháp này có giá tr ch n đoán chính xác

t ng đ i cao v i nhi u th TV và ch n đoán phân bi t v i m t s b nh lý khác: h p ng s ng, u t y …

- Ch p c ng h ng t :

ây là ph ng pháp t t nh t đ ch n đoán TV vì nó cho hình nh tr c

ti p c a đ a đ m và r th n kinh trong ng s ng và ngo i vi ph ng pháp này cho phép ch n đoán chính xác TV CSTL t 95-100%

+ B nh nhân đau t bao gi ?

+ au có lan xu ng chân không?

+ au có t ng khi v n đ ng và gi m khi ngh ng i không ?

+ Có mang vác n ng hay v n đ ng sai t th không?

c đã dùng?

+ Ti n s b nh t t?

- Nh n đ nh qua quan sát b nh nhân:

+ Quan sát tình tr ng chung c a b nh nhân

- Nh n đ nh b ng thu th p thông tin đã có:

+ Qua gia đình b nh nhân

+ Qua h s b nh án và cách th c đi u tr

1.3.2 Ch n đoán đi u d ng :

Qua h i b nh, khai thác ti n s , b nh s , th m khám b nh nhân, m t s ch n đoán có th g p b nh nhân nh sau :

- H n ch v n đ ng liên quan đ n đau

- M t ng liên quan đ n đau

- Teo c liên quan đ n v n đ ng ít

- Lo l ng b nh t t liên quan đ n thi u hi u bi t v b nh

- Nguy c xu t huy t tiêu hóa liên quan đ n dùng thu c kháng viêm gi m đau

1.3.3 L p k ho ch ch m sóc:

Ng i đi u d ng c n phân tích, t ng h p và đúc k t các d li u đ xác đ nh nhu c u c n thi t c a b nh nhân, t đó l p ra k ho ch ch m sóc c th , đ xu t

v n đ u tiên, v n đ nào th c hi n tr c và v n đ nào th c hi n sau tùy t ng

tr ng h p c th

- Theo dõi:

+ D u hi u sinh t n 2l n / ngày

+ Theo dõi m c đ đau, tính ch t đau

+ Theo dõi tác d ng ph c a thu c và các bi n ch ng b t th ng có th x y ra

- Th c hi n các y l nh đi u tr :

+ Cho b nh nhân u ng thu c và tiêm thu c theo y l nh

+ V t lý tr li u: xoa bóp, t nhi t, kéo giãn theo y l nh

- Ch m sóc c b n:

+ b nh nhân n m t th d ch u nh t và tránh các t th gây đau

+ Ch m sóc v n đ ng trong giai đo n c p tính

+ Ch m sóc v tâm lý: đ ng viên, tr n an b nh nhân yên tâm đi u tr

Ch m sóc v gi c ng : đ m b o ng đ gi c

+ Ch m sóc v dinh d ng: n đ y đ n ng l ng và giàu sinh t

+ Ch m sóc v v sinh: đ m b o v sinh thân th s ch s

- Giáo d c s c kh e:

+ B nh nhân và gia đình b nh nhân c n ph i bi t v nguyên nhân , ti n tri n c a

b nh đ có thái đ đi u tr và ch m sóc chu đáo

+ B nh nhân ph i bi t tránh các t th x u có th làm cho b nh n ng thêm

+ H ng d n b nh nhân theo dõi các tác d ng ph c a thu c gi m đau

1.3.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc:

C n ghi rõ gi th c hi n các ho t đ ng ch m sóc Các ho t đ ng ch m sóc

c n ti n hành theo th t u tiên trong k ho ch ch m sóc

- Các ho t đ ng theo dõi:

C n th c hi n đúng th i gian trong k ho ch, các thông s và di n bi n b nh

c n ghi chép đ y đ , chính xác và báo cáo k p th i

+ Theo dõi d u hi u sinh t n

+ Theo dõi tình tr ng đau, m c đ đau, đau có lan xu ng m t ngoài chân hay m t sau chân, có kèm theo tê bì không t đó ng i đi u d ng có th có các ph ng pháp ch m sóc cho phù h p

+ Theo dõi xem b nh nhân có b tác d ng ph c a thu c: h i, chua, nóng rát

th ng v , đau th ng v hay không? K p th i báo bác s nh ng tri u ch ng b t

th ng đ k p th i x lý

- Can thi p y l nh đi u tr :

+ Y l nh thu c

Khi có y l nh ng i đi u d ng c n th c hi n nhanh chóng, chính xác, k p

th i, đúng th i gian, đúng ch đ nh Th c hi n thu c tiêm, thu c u ng, v a theo dõi tác d ng ph c a thu c đ i v i ng i b nh

B m các huy t: giáp tích L1-S5, th n du, đ i tr ng du, cách du, a th huy t

Các th thu t c n làm t nông vào sâu, t nh đ n n ng, t n i không đau

Ng i đi u d ng đ y ph n kéo c a bàn kéo l n ng c l i v i ph n đ u và khóa c đ nh

t đai ch u hông sát v i mép trên c a ph n bàn kéo

t b nh nhân vào v trí và nhanh chóng th t các đai l i, ch nh cho th t cân

b ng các đai hông

Móc dây kéo t máy vào n p đai hông

a công t c d ng cho b nh nhân và h ng d n h s d ng

t các thông s trên bàn đi u khi n theo y l nh

Th ph n bàn kéo có th tr t ra đ c

B t đ u đi u tr trong 20 phút theo y l nh

Sau m i l n đi u tr c n cho b nh nhân n m ngh 5-10 phút tr c khi d y tránh thay đ i t th đ t ng t

- Ch m sóc c b n:

+ Ch m sóc v n đ ng trong th i k c p tính:

Cho b nh nhân n m b t đ ng t th n m ng a trên ván c ng có đ m vùng khoeo chân làm co nh kh p g i và kh p háng có tác d ng làm cho b nh nhân đ đau C ng có th cho b nh nhân n m t th nào đ đau nh t cho ng i b nh Th i gian n m ngh t i g ng t 5-7 ngày Có khi th i gian n m ngh này kéo dài hai

tu n, có khi h n

T tu n th hai, th ba tr đi có th cho BN v n đ ng nh nhàng T p m t s

đ ng tác theo s ch d n nh m m c đích phòng ng a s teo c

+ Ch m sóc v tâm lý:

Gi i thích cho BN nh ng ki n th c thông th ng có liên quan v b nh, đ ng viên,

tr n an ng i b nh đ h yên tâm đi u tr , lo i b tâm lý s t ru t đ h tích c c

 Giúp BN n m tho i mái trên gi ng c ng , có th kê đ u gi ng cao h n

 Xoa bóp làm gi m co c ng c đ ng th i giúp BN l n tr khi c n thi t

 BN c n u ng thu c gi m đau thì cho b nh nhân u ng tr c khi đi ng

B nh nhân TV đau nên không đi l i đ c ho c đi l i khó kh n Vì v y

vi c ch m sóc v sinh thân th hàng ngày c n chu n b th t t t t o đi u ki n sinh

ho t tho i mái giúp BN đ i ti u ti n, làm s ch không khí trong phòng sau đ i ti u

ti n

- Giáo d c s c kh e

+ B nh nhân và gia đình c n bi t v nguyên nhân , ti n tri n c a b nh đ có thái

đ đi u tr và ch m sóc chu đáo

+ H ng d n BN m t s bài t p phù h p theo t ng giai đo n ti n tri n c a b nh + BN c n bi t các tác d ng ph c a thu c gi m đau, ch ng viêm và cách theo dõi tác d ng ph c a thu c

+ Có s ph i h p ch t ch gi a th y thu c, đi u d ng, BN đ có k t qu đi u tr cao h n

+ Khuy n cáo các t th không có l i cho b nh nhân TV CSTL

1.3 5 ánh giá:

Tình tr ng b nh nhân sau khi th c hi n y l nh, th c hi n k ho ch ch m sóc so

v i ban đ u c a ng i b nh đ đánh giá tình hình ng i b nh

- Tình tr ng đau, tính ch t đau, v trí đau c a b nh nhân

- ánh giá m c đ gi m chèn ép th n kinh ,Các bi n ch ng: teo c

G m 30 b nh nhân đ c ch n đoán thoát v đ a đ m c t s ng th t l ng, đ c

đi u tr n i trú t i khoa Châm c u PHCN B nh vi n y h c c truy n- B Công An

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân:

- B nh nhân t nguy n tham gia nghiên c u và tuân th đi u tr

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân:

- TV có kèm theo nhi m trùng, nhi m đ c toàn thân

- TV kèm theo các b nh khác nh : viêm c t s ng dính kh p, Kahler, lao c t

s ng, ung th c t s ng, loãng x ng, các ch n th ng gây x p lún thân đ t s ng, gãy cung sau

- B nh nhân không đ ng ý tham gia nghiên c u ho c không tuân th đi u tr

- Th i đi m đánh giá: ánh giá tình tr ng lâm sàng c a b nh nhân vào các th i

đi m tr c và sau đi u tr 30 ngày

- Các bi n s d ki n đánh giá:

+ ánh giá s thay đ i tình tr ng đau c a b nh nhân

+ ánh giá s thay đ i đ giãn c t s ng th t l ng

+ ánh giá m c đ gi m chèn ép r th n kinh

2.3.2 Ti n hành nghiên c u:

B nh nhân nh p vi n, sau khi đ c bác s khám và cho y l nh đi u tr n i khoa, đi u d ng s cho b nh nhân áp d ng “Qui trình đi u d ng, v t lý tr li u” trong vòng 30 ngày, sau đó đánh giá k t qu áp d ng “qui trình” b ng cách so sánh

hi u qu tr c và sau khi áp d ng “Qui trình đi u d ng, v t lý tr li u”

2.3.2 Tiêu chu n đánh giá:

ánh giá k t qu đi u tr d a theo cách đánh giá c a B.Amor [65], bao g m:

- Tình tr ng đau c a th t l ng và th n kinh hông to: t i đa 4 đi m

- o đ giãn c a CSTL (theo NP Schoober): t i đa 4 đi m

- ánh giá m c đ gi m chèn ép r th n kinh hông (NP lassegue): t i đa 4 đi m

- T m v n đ ng c a CSTL: g p, du i, nghiêng (bên chân đau và bên không đau) xoay (bên chân đau và bên chân không đau): m i t th t i đa 4 đi m, t ng 20

đi m

- Các ho t đ ng ch c n ng sinh ho t hàng ngày: t i đa 4 đi m

Sau đó c ng t ng s đi m c 5 ph n và đánh giá:

R t t t: 36  40 đi m T t: 30  35 đi m

Trung bình: 20  29 đi m Không k t qu : < 20 đi m

Cách đánh giá t ng ch tiêu c th nh sau:

- ánh giá tình tr ng đau th t l ng và đau th n kinh hông to: s d ng th c đo đ đau VAS:

M c đ đau c a b nh nhân đ c đánh giá theo thang đi m VAS t 1 đ n 10

b ng th c đo đ c a hang Astra- Zeneca Thang đi m s h c đánh giá m c đ đau VAS là m t th c có hai m t:

M t m t: chia thành 11 v ch đ u nhau t 0 đ n 10 đi m

M t m t: có 5 hình t ng, có th quy c và mô t ra các m c đ b nh nhân

t l ng giá cho đ ng nh t đ đau nh sau:

 Hình t ng th nh t (t ng ng 0 đi m): BN không h c m th y b t k đau

đ n nào

 Hình t ng th hai (t ng ng 1 – 2,5 đi m): BN th y h i đau, khó ch u, không m t ng , không v t vã và các ho t đ ng khác bình th ng

 Hình t ng th ba (t ng ng v i >2,5 – 5 đi m): BN đau khó ch u, m t ng ,

b n ch n, khó ch u, không dám c đ ng ho c có ph n x kêu rên

 Hình t ng th t (t ng ng v i >5 – 7,5 đi m): đau nhi u, đau liên t c, b t

l c v n đ ng, luôn kêu rên

 Hình t ng th n m (t ng ng v i > 7,5 đi m): đau liên t c, toát m hôi, có

th choáng ng t

M c 0 đi m: Không đau M c 1  2,5 đi m: đau nh

M c >2,5  5 đi m: đau v a M c trên 5 đi m: đau n ng