MỘT số yếu tố ẢNH HƯỞNG, đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG LAO TRẺ EM TRONG 3 năm từ 2013 – 2015 tại BỆNH VIỆN LAO và BỆNH PHỔI hải PHÒNG

Tên tôi là Phạm Thị Đoan, sinh viên lớp K32D, trường Đại học Y Dược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:Khóa luận tốt nghiệp được thực hiện dưới sự hỗ trợ, giúp đỡ từ giáo viên hướng dẫn PGS.TS:

1.2 Lao và một số yếu tố nguy cơ mắc lao 4

1.2.1 Tiền sử tiêm phòng BCG 4

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV 5

1.2.3 Nguồn lây 6

1.2.4 Lao trẻ em và tình trạng suy dinh dưỡng 7

1.3 Nguyên cứu về Lao sơ nhiễm trẻ em 8

1.3.1 Cơ chế bệnh học của lao sơ nhiễm 8

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 10

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 12

1.3.4 Chẩn đoán lao trẻ em 14

1.3.5 Điều trị lao trẻ em 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 16

-1.1.3 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Nội dung nghiên cứu 17

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 17

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Tuổi và giới 18

3.1.2 Địa dư 19

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng 20

3.2.1 Tiền sử tiêm phòng BCG 20

3.2.2 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 21

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng 22

3.3 Đặc điểm lâm sàng 22

3.3.1 Triệu chứng toàn thân 22

3.3.2 Triệu chứng cơ năng, thực thể 23

3.3.3 Phân loại theo thể bệnh 23

3.3.4 Thời gian phát hiện bệnh 24

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 25

3.4.4 Xét nghiệm men gan 30

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 31

4.1.1 phân bố theo tuổi 31

4.1.2 Phân bố theo giới tính 31

4.1.3 Phân bố theokhu vực 32

4.1.4 Tiền sử tiêm phòng BCG 32

4.1.5 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 33

4.1.6 Tình trạng dinh dưỡng 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng 34

4.2.1 Thời gian phát hiện bệnh 34

4.2.2 Triệu chứng toàn thân 35

4.2.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể 35

4.2.4 Các thể lao 36

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

4.3.1 Phản ứng mantoux 37

4.3.2 Tổn thương trên Xquang 38

4.3.3 Công thức máu 38

4.3.4 Men gan 39

DANH SÁCH BỆNH NHÂN LAO LÀ TRẺ EM 47

-AFB : Trựckhuẩnkháng acid (acid fast bacillus).AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome.ALT : Alanine aminotransferase.

AST : Aspartate aminotransferase

BC : Bạchcầu

BCG : Bacillus Calmette-Guérin

BK : Bacillus de Koch

CS : Cộng sự

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

DOTS : Directly Observed Treatment Short - couse

PHẠM THỊ ĐOAN

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO TRẺ EM TRONG 3 NĂM TỪ 2013 – 2015 TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2010 – 2016

HẢI PHÒNG 2016

PHẠM THỊ ĐOAN

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO TRẺ EM TRONG 3 NĂM TỪ 2013 – 2015 TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2010 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS: NGUYỄN HUY ĐIỆN

HẢI PHÒNG 2016

Tên tôi là Phạm Thị Đoan, sinh viên lớp K32D, trường Đại học Y Dược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:

Khóa luận tốt nghiệp được thực hiện dưới sự hỗ trợ, giúp đỡ từ giáo viên hướng dẫn PGS.TS: Nguyễn Huy Điện- Phó trưởng bộ môn Lao và bệnh Phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng Các nội dung và kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây, phân tích, xử

lý số liệu bằng phương pháp khoa học Khóa luận có sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả, cơ quan, tổ chức khác đã được nêu trong phần tài liệu tham khảo.

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng, cũng như kết quả luận văn của mình.

Ký tên

Phạm Thị Đoan

Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Các bộ môn, khoa Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tận tình dậy dỗ, cho em những kiến thức quý báu về chuyên môn, nghề nghiệp, nghiên cứu khoa học và luôn tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian học tập cũng như thực hiện khóa luận này.

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng bệnh viện Lao và bệnh Phổi Hải Phòng đã tạo điều kiện tốt nhất giúp em thu thập số liệu hoàn chỉnh

và chính xác.

Đặc biệt em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng nhất tới

PGS.TS: Nguyễn Huy Điện, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo

cho em trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành khóa luận.

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ cùng toàn thể gia đình, các anh chị em và các bạn sinh viên tập thể lớp K32D đã luôn động viên và chia sẻ khó khăn với em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hải Phòng, tháng 6 năm 2016

Tác giả khóa luận Phạm Thị Đoan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Hi Lạp vàcác nước Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một số bệnh khác,người ta xem nó là một bệnh không chữa được, bệnh do di truyền[2],[19].Đến thế kỷ XIX, Laennec (1819), Sokolski (1838) đã mô tả chính xácthương tổn chính của lao Năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gâybệnh là do vi khuẩn lao hay gọi là Bacillus de Koch (BK) Việc tìm thấy vikhuẩn lao đã mở ra giai đoạn vi trùng học của bệnh lao[2],[19]

Đầu thế kỷ XX, có một loạt công trình về dị ứng, miễn dịch và phòngbệnh lao Năm 1907, Von Pirquet áp dụng phản ứng da để xác định tình trạngnhiễm lao[2],[19]

Năm 1908, Mantoux dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dịứng lao (Phản ứng Mantoux)[2],[10]

Năm 1908, Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu vaccin phòng bệnhlao và 13 năm sau (1921) các tác giả đã thành công, từ đó vaccine BCG được

sử dụng phòng bệnh lao trên người[2]

Theo số liệu chính thức của tổ chức Y tế thế giới (2014), trên toàn thếgiới đang có 9,6 triệu người mắc lao: 5,4 triệu nam, 3,2 triệu nữ và 1,0 triệutrẻ em Năm 2014, ước tính có 6 triệu người bệnh lao mới xuất hiện[45].Bệnh lao trẻ em chịu ảnh hưởng sâu sắc tình hình dịch tễ lao, phụ thuộc

tỉ lệ mắc lao ở người lớn[15],[28] Đặc biệt là những trẻ sống trong gia đình

có nguồn lây[4],[23] Việc chẩn đoán và điều trị sớm lao ở trẻ em góp phầnlàm giảm tỉ lệ lao ở người lớn sau này Để mô tả tình hình thực tế lao trẻ em

tại bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng, từ năm 2013 – 2015 Chúng tôithực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh lao trẻ em tại bệnh viện lao và bệnh phổi hải phòng trong 3 năm từ 2013 - 2015.

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao trẻ em tại bệnh viện lao và bệnh phổi hải phòng trong 3 năm từ 2013 - 2015.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay.

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao đã được phát hiện trước công nguyên và tồn tại qua nhiều thế

kỷ Bệnh lao là một bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải không khí

có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nóichuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển Bệnh chịu tác độngcủa nhiều yếu tố kinh tế, xã hội, y học Tình hình dịch tễ lao khác nhau tùyhoàn cảnh địa lý theo khu vực nông thôn, thành thị, theo giới tính, lứa tuổi và

có thể chịu ảnh hưởng của tác nhân nòi giống, dân tộc, di truyền[20]

Năm 1991, nghị quyết của đại hội đồng Y tế Thế giới (WHO) đã ghinhận bệnh lao như một vấn đề y tế - sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng mangtính toàn cầu Và sự ra đời của “ chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp”(DOTS: Directly Observed Treatment Short – couse) đã giúp chương trìnhchống lao các quốc gia tạo nên bước ngoặt lớn trong việc kiểm soát bệnh lao.Trong khi những tiến bộ đáng kể đã đạt được trong công tác mở rộng và cảithiện DOTS thì ở một số quốc gia phải đối đầu với sự gia tăng nhanh chóngcủa bệnh lao gây bởi đại dịch HIV và lao kháng thuốc[1],[44]

Năm 2015, theo tổ chức Y tế Thế giới ước tính hiện 9,6 triệu người đãnhiễm lao,trong đó có 5,4 triệu nam, 3,2 triệu nữ và 1,0 triệu trẻ em, có 6 triệungười bệnh lao mới xuất hiện trong năm, 12% số các trường hợp này cóHIV(+) Có khoảng 1,5 triệu người chết do lao, trong đó có 0,4 triệu ngườiHIV(+), có 890 000 nam, 480 000 nữ và 140 000 trẻ em[45]

Theo tổ chức Y tế Thế giới với dân số 100.000 người có 45% là trẻ emnguy cơ nhiễm lao là 1% thì trong đó 45.000 trẻ em từ 0 – 4 tuổi, sẽ cókhoảng 450 trẻ bị nhiễm lao hàng năm mà đa số ở thể tiềm tàng Ở các nướccông nghiệp phát triển tỉ lệ trẻ em là 20% dân số, số trẻ em mắc lao thườngthấp 2% ở Nhật ( 1981), 7% ở Brand Butage (1978)[28].

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực tâyThái Bình Dương là khu vực lưu hành bệnh lao trung bình của thế giới

Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới ,Việt Nam có 93 235 người mới mắcbệnh, trong đó chừng 49938 người bị lao phổi khạc ra vi khuẩn lao trongđờm, số người chết do lao ước chừng 18.000 mỗi năm Như vậy, số ngườibệnh mới mắc lao có AFB (+) vào khoảng 85/100.000 dân, tổng số ngườibệnh lao chung các thể là 180/100.000 dân[45]

Theo bảng xếp hạng của tổ chức Y tế Thế giới (2014) hiện nay Việt Namđứng thứ 12trong số 22 quốc gia có số người bệnh lao nhiều nhất thế giới

1.2 Lao và một số yếu tố nguy cơ mắc lao.

BCG chết: 1947 và 1950, Chouroun – Yamada đã nghiên cứu nhưngkhông thành công

1950-1960, Viện lao và Viện vệ sinh dịch tễ đã nghiên cứu dùng BKgiết ở 43 độ C trong một tháng thì không còn khả năng gây bệnh nhưng giữđược miễn dịch như BCG sống nhưng khả năng miễn dịch ngắn nên phảichủng nhiều lần do đó không dùng.

1930 Borquet và Negre đã chiết xuất ở vi khuẩn lao một kháng nguyênMethilique

1972 Crowle cũng công bố tìm ra kháng nguyên chiết xuất từ vi khuẩnlao qua tác dụng của men Trypcin như ngày nay chưa được phổ biến[6]

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV.

Vào những năm 1970 lần đầu tiên trên thế giới xuất hiện virus HIV(Human Immunodeficiency vius) Đến đầu năm 1981, được mô tả với 2 tuýpHIV- 1 và HIV- 2 HIV phá hủy dần các tế bào bảo vệ của cơ thể, làm cho cơthể không còn khả năng chống lại nhiễm khuẩn Khi nhiễm HIV, các tế bàolymphon CD4 bị suy giảm về số lượng và chức năng Cơ chế tác động củaHIV có lẽ làm tăng nguy cơ dễ bị tổn thương đối với vi trùng bao gồm cả việcthiếu hụt tế bào T, hoặc gián tiếp do hiện tượng thực bào giải phóng cácCytokin làm thúc đẩy phát triển của HIV Lao trên HIV dễ trở thành laokháng thuốc Sự phát triển nhanh chóng của nhiễm HIV tại nhiều vùng trênthế giới đã gây lên những vấn đề quan trọng cho chẩn đoán, điều trị bệnh lao

và cả cho chương trình chống lao Do đó ở những nước nhiễm HIV gia tăng,

số người mắc lao cũng sẽ nhiều hơn[2]

Dịch HIV làm tăng gánh nặng của bệnh lao, đặc biệt trong những cộngđồng có độ lưu hành nhiễm lao cao ở người lớn Sự hình thành đồng thời 2căn bệnh trên là phối hợp chết người, bệnh này là điều kiện thuận lợi chobệnh kia phát triển HIV là yếu tố mạnh nhất làm tăng nguy cơ phát triển của

nhiễm lao và bệnh lao: đối với những người đồng nhiễm lao và HIV, thì nguy

cơ bị bệnh lao trong cuộc đời là 50%[2]

Ở Châu Á, nơi tập trung gần 70% số bệnh nhân lao trên toàn cầu, tìnhhình nhiễm HIV tăng nhanh ở nhiều nước như Thái Lan, Campuchi, Ấn Độ,Philipin và lan sang Việt Nam đã và đang là mối lo ngại đối với tổ chức Y tếThế giới

Cũng như người lớn, diễn biến của bệnh lao ở trẻ em bị nhiễm HIV phụthuộc vào giai đoạn nhiễm HIV Giai đoạn đầu nhiễm HIV, khi hệ thống miễndịch còn tốt, những dấu hiệu của bệnh lao ở trẻ này giống như những trẻkhông bị nhiễm HIV Khi nhiễm HIV ở giai đoạn tiến triển và miễn dịch bịsuy giảm nặng, sự lan tràn của bệnh lao phổ biến hơn Lao màng lão, lao kê

và xuất hiện lao hạch bạch huyết lan tỏa[2],[15]

Tiêm chủng BCG cho trẻ sơ sinh nhiễm HIV chưa biểu hiện triệu chứlâm sàng của AIDS[2]

1.2.3 Nguồn lây.

Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người(Mycobacterium Tuberculois Hominis) gây lên, ngoài ra có một số chủng laokhác như vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis), trực khuẩn lao chim(Mycobacterium Avium), trực khuẩn không điển hình (AtypicalMycobacterium)[2],[19],[8]

Những bệnh nhân lao phổi ho, khạc ra vi trùng nhiều đến mức có thểthấy qua soi đờm trực tiếp là nguồn lây bệnh chính trong cộng đồng Mộttrường hợp có vi khuẩn lao khi không được phát hiện và điều trị sẽ làm cho10-14 người khác bị nhiễm lao trong mỗi năm Trong số 10-14 người này sẽ

có 1 người trở thành bệnh nhân lao Thời gian nguy hiểm của một nguồn lây

bắt đầu từ lúc có triệu chứng đến khi được điều trị đặc hiệu, mối nguy hiểmnày sẽ giảm khi điều trị được 2 tuần[20],[8].

Trong gia đình có người lớn bị lao phổi ho, khác ra đờm có chứa vikhuẩn làm tăng cao nguy cơ mắc lao cho trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ

1.2.4 Lao trẻ em và tình trạng suy dinh dưỡng.

Suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, mắcbệnh này thúc đẩy bệnh kia phát triển Thiếu dinh dưỡng làm thay đổi khảnăng đáp ứng miễn dịch và làm gia tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn,ngược lại nhiễm khuẩn có thể dẫn đến suy dinh dưỡng[15],[23],[46],[25]

Hệ miễn dịch của trẻ suy dinh dưỡng nặng rất nhạy cảm với nhiễmtrùng Có sự thay đổi miễn dịch tế bào, hệ thống bổ thể và chức năng của các

tế bào đa nhân

Suy dinh dưỡng Protein- năng lượng có tác dụng mạnh trên khả năngthẩm quyền miễn dịch Sự teo tổ chức limpho bào rộng và gần 50% số tếbào T CD4, làm rối loại sâu sắc miễn dịch tế bào Thiếu kẽm ảnh hưởngđén hoạt tính sinh học của hormone tuyến ức và có tác dụng lớn lên hệmiễn dịch tế bào

Nhiều tác giả cho thấy phản ứng Mantoux âm tính ở trẻ bị Kwashiokormắc dù có dấu hiệu rõ rang của lao đang tiến triển, gợi ý rằng đáp ứng miễndịch qua trung gian tế bào bị suy giảm trong suy dinh dưỡng protein nănglượng[7],[5]

Nhiều tác giả đã chứng minh rằng một sơ nhiễm với sự phát triển củaphức hệ sơ nhiễm có thể đẩy nhanh trẻ đến Kwashiokor ở một trẻ mà có suydinh dưỡng trước đó, bởi vì bệnh lao phát triển cần có protein, đặc biệt là khitrẻ sốt[40]

1.3 Nguyên cứu về Lao sơ nhiễm trẻ em.

1.3.1 Cơ chế bệnh học của lao sơ nhiễm.

Lao sơ nhiễm là tổn thương lao do vi trùng lao vào cơ thể lần đầu gây

ra, khi cơ thể chưa có dị ứng và miễn dịch chống lao[2]

Khi vi trùng lao vào phế nang chúng phát triển và gây tổn thương laođặc hiệu[2],[5] Trong vòng 24h đầu tại tổn thương có nhiều bạch cầu đanhân, các tế bào này thôn tính vi khuẩn lao nhưng không diệt được nó Sangngày thứ 2 Bạch cầu đa nhân được thay thế bằng đại thực bào Đại thực bào

có thể thôn tính và diệt một số vi khuẩn lao, nhưng một số khác sau khi bịthực bào, chúng có thể tồn tại và sinh sản ngay trong đại thực bào

Yếu tố quan trọng đầu tiên trong sự phát triển của lao sơ nhiễm là vitrùng có khả năng sồng và sinh sản trong đại thực bào, tồn tại nhiều thángnhiều năm không hoạt động[22],[2]

Các tổn thương có thể diễn tiến theo hướng tốt, dần sơ hóa hoặc vôihóa Nếu tổn thương đã ở giai đoạn nhuyễn hóa bã đậu thì chỉ có thể diễn biếnđến ổn định do còn khả năng còn vi trùng trong tổn thương chưa chết Ngượclại, tổn thương có thể diễn biến theo hường xấu: chất bã đậu nhuyễn hóa ănthông với phế quản có thể thoát ra ngoài tổn thương trở thành hang lao[2],[43]

Các vi trùng lao thường đi theo đường bạch huyết đến hạch trung thất

và cũng gây nên tổn thương lao đặc hiệu các hạch này sung to, cùng với tổnthương ở phế nang hình thành phức hợp sơ nhiễm[9]

Giai đoạn tiền dị ứng, đại thực bào phế nang nuốt vi trùng rồi di chuyểnvào hạch bạch huyết trung thất cùng bên, nhưng đại thực bào không diệt vi

trùng được ngay Trong thời gian ngắn đại thực bào biến đổi chức năng hìnhthể trở thành các tế bào dạng biểu mô quy tụ lại trong u hạt.

Vị trí đầu tiên nhiễm lao của nhu mô phổi gọi là “huyệt ghon” Đồngthời với giai đoạn tiền dị ứng vi trùng lan tràn vào máu sớm gây nên tổnthương lao ở các tổ chức có nồng độ oxy cao như đỉnh phổi, xương, màngnão Phản ứng viêm có thể khu trú và giới hạn vi trùng lao lại trong nhu môphổi ngăn cản sự lan tràn của lao

Tiếp theo của giai đoạn tiền dị ứng sẽ là sự hình thành phức hợpnguyễn thủy và sự xuất hiện của tang mẫn cảm với tuberculin Phức hợpnguyên thủy là cách phản ứng đầu tiên của cơ thể với vi trùng sau khi vàophổi Phức hợp nguyên thủy gồm: huyệt ghon kết hợp với sưng hạch bạchhuyết rốn phổi cùng bên và viêm đường bạch huyết nối liền hai yếu tố trên tạolên hình ảnh lưỡng cực[9],[25]

Tăng mẫn cảm với tuberculin: tổn thương sơ nhiễm hoại tử bã đậu dophản ứng tăng mẫn cảm qua trung gian tế bào do các lympho quyết định.Phản ứng này có lợi là diệt được một số lượng lớn vi trùng và giới hạn tổnthương nhưng gây nên phá hủy tổ chức Sau phản ứng tuberculin (+) , “vitrùng ngủ” ở hạch phôi hóa và các tổn thương lao Giai đoạn này người bệnh

đã có dị ứng lao và miễn dịch tế bào kháng lao nhưng là miễn dịch tương đối

Tiến triển của lao sơ nhiễm: đại đa số khoảng 90% những người bịnhiễm lao trong suốt cuộc đời không phát triển thành bệnh lao Chỉ có khoảng10% những người bị nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao Đa số lao sơnhiễm tự khỏi, hạch rốn phổi vôi hóa Một số ít bệnh nhân tổn thương lao sơnhiễm ở nhu mô phổi sẽ tiến thẳng sang lao bệnh Hay gặp ở trẻ em nhỏ dưới

1 tuổi và 10% ở thanh niên Cơ chế này hay gặp ở những người nhiễmHIV/AIDS

Ở trẻ em hạch rốn phổi sưng to có thể chèn ép gây xẹp thùy phổi Lao

kê và lao màng não xuất hiện sau lao sơ nhiễm hay gặp ở trẻ em Tuổi trẻ haygặp tràn dịch màng phổi do lao sau lao sơ nhiễm, do nốt lao ở gần màng phổihoại tử bã đậu vỡ vào màng phổi Lao xương thường xuất hiện sau lao sơnhiễm từ 1 – 5 năm Lao cơ quan sinh dục tiết niệu, lao da xuất hiện muộnhơn từ 5 – 15 năm[4]

- Sốt cao, dao động, kéo dài hoặc sốt cao từng đợt

- Biếng ăn, bỏ bú, có thể nôn và có thể co giật

- Lâm sàng có thể giống như viêm phế quản cấp tính: sốt cao, ho từngcơn, ho có đờm, thở khò khè hoặc giống như hội chứng nhiễm khuẩn đườngtiêu hóa: sốt, nôn, bụng chướng hơi, ỉa lỏng hoặc ỉa phân sống kéo dài Đôikhi trẻ sốt cao kèm theo ban đỏ nút ở mặt trước cẳng chân, đầu gối[2]

1.3.2.2.Toàn phát.

* Toàn thân

- Sốt là triệu chứng thường gặp, có thể sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 –

40 độ C, hoặc sốt dao động, nhiệt độ tăng hơn về chiều tối Có thể sốt từngđợt một vài tuần lễ

- Phần lớn các trường hợp sốt nhẹ và vừa, nhiệt độ từ 37,5 – 38 độ C,diễn biến kéo dài vài tuần trở nên Ra mồ hôi ban đêm, gầy yếu, sút cân, trẻkém ăn, quấy khóc, da xanh, mạch nhanh, là những dấu hiệu của hội chứngnhiễm trùng, nhiễm độc mãn tính[16]

- Khám mắt: có thể thấy viên kết mạc phỏng nước

- Khám da: có thể thấy ban nút ở cẳng chân, đầu gối Khi ấn vào cácnốt ban bệnh nhân đau Các ban này tồn tại một đến hai tuần lễ, chuyển dần từmàu đỏ sang xanh và màu vàng.

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng.

1.3.3.1.Test Tuberculine ( Phản ứng Mantoux) có ý nghĩa chẩn đoán:

- Nếu phát hiện được test tuberculine chuyển từ âm tính sang dương tính

- Trẻ em chưa được tiêm phòng BCG vaccin mà test tuberculinedương tính

- Trẻ em được tiêm phòng BCG vaccin, nhưng kết quả test tuberculindương tính mạnh (đường kính nốt sần ≥ 15mm)

- Trẻ em bị suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng, do mắc các thể lao

sơ nhiễm nặng (có biến chứng lao kê, lao màng não) do mắc các bệnh virusnhư cúm, sởi, ho gà, HIV/AIDS… Kết quả test tuberculin sẽ âm tính[2]

+ Có 1- 9 AFB/100 vi trường : Ghi rõ số lượng

+ Có 10- 99 AFB/100 vi trường : Dương tính (+)

+ Có 1- 9 AFB/ 1 vi trường : Dương tính (++)

+ Có >=10 AFB/1 vi trường : Dương tính (+++)

1.3.3.3.X – quang phổi.

a Viêm hạch khí phế quản (viêm hạch trung thất).

- Hình ảnh hạch viêm là những đám mờ đậm, đều, giới hạn rõ

- Khi nhiều hạch cạnh phế quản bị viêm đám mờ có hình đa vòng

- Nhóm hạch 4, 5 bị bóng tim che khuất nên cần chụp X – quangnghiêng hai phổi

- Phế quản gốc phải và phế quản gốc trái tạo thành góc nhọn, góc nàytrở thành tù khi nhóm hạch 5 sưng to đẩy vào hai phế quản gốc

- Nhóm hạch cạnh bờ khí quản phải sưng to đẩy tĩnh mạch chủ trên raphía ngoài Bóng mờ phải khí quản rộng, bờ thẳng (hình ống khói)[2]

b Phức hợp sơ nhiễm.

Gồm 3 thành phần:

- “Săng” sơ nhiễm: là đám mờ kích thước khoảng 1 cm thường gặp ởthùy trên phổi phải “Săng” mới mờ nhạt, bờ không rõ, “Săng” cũ mờ đậm bờ rõ

- Hạch trung thất tương ứng sưng to

- Nhánh hạch bạch huyết nối liền “Săng” sơ nhiễm và hạch[2]

c Viêm rãnh liên thùy.

Hình ảnh là dải mờ nhạt tương ứng vị trí của rãnh liên thùy (thường gặp

là viêm rãnh thùy bên phải)[2]

- Số lượng hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm

- Số lượng bạch cầu bình thường, tỉ lệ Lymphocyt tăng

- Tốc độ lắng máu tăng, bệnh thuyên giảm tốc độ lắng máu giảm dần

và trở lại bình thường

- Điện di protein: Albumin giảm, α 2−¿ globulin trở lại bình thường[2]

1.3.4 Chẩn đoán lao trẻ em.

Chẩn đoán xác định dựa vào những tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nhiễm trùng kéo dài

- Phản ứng Tuberculin (phản ứng mantoux) dương tính

- Tìm thấy vi khuẩn trong đờm, dịch rửa phế quản, dịch rửa dạ dày

- Sinh thiết hạch ngoại vi, hạch trung thất, hạch mạc treo tìm thấy tổnthương đặc hiệu lao

- Có hình ảnh tôn thương trên phim X-quang phổi

- Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây Nguồn lây trong gia đình như ông bà chamẹ… bị lao phổi, nhuộm soi đờm AFB dương tính có ý nghĩa chẩn đoán cao

- Trẻ chưa được tiêm phòng BCG vaccine

- Trên lâm sàng có những trường hợp khó chẩn đoán nên phải tiếnhành điều trị thử trong một vài tuần lễ đầu tiên.

- Thử nghiệm miễn dịch gắn men ELISA cũng sử dụng đề chẩn đoánnhưng chưa được áp dụng rộng rãi[2]

1.3.5 Điều trị lao trẻ em.

- Phác đồ 2RHZ/4RH: chỉ định cho tất cả các thể lao ở trẻ em, các thểlao nhẹ và lao sơ nhiễm

- Phác đồ 2SRHZ/4RH: chỉ định cho các thể lao nặng ở trẻ em như laomàng não, lao kê, lao xương khớp….[22],[1],[21]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

- Gồm 112 bênh nhân trẻ em được chẩn đoán là lao và điềutrị tại Bệnhviện lao và bệnh phổi Hải Phòng Theo tiêu chuẩn của TCYTTG và CTCLQG

từ tháng 1/2013 đến hết 12/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng

1.1.3 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định lao trẻ em theo tiêu chuẩn TCYTTG và CTCLQG

- Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của lao sơ nhễm hoặcbiến chứng của lao sơ nhiễm

- Có phản ứng Mantoux dương tính

- Có tổn thương trên X- Quang thường hoặc chụp cắt lớp vi tính nghi

do lao

- Có tiếp xúc với nguồn lây: những người lao phổi

- Có xét nghiệm tìm BK(+), hoặc mô bệnh tìm thấy Nang Lao

* Chẩn đoán xác định khi có từ 3 tiêu chuẩn trở lên

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

Phương pháp mô tả hồi cứu Chọn mẫu không xác xuất với mẫu thuận tiện

2.3 Nội dung nghiên cứu.

- Một số yếu tố ảnh hưởng: tiếp xúc với nguồn lây, tiêm phòng laobằng kiểm tra sẹo BCG, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng nhiễm HIV

- Lâm sàng: Tuổi, giới, các triệu chứng như: ho, sốt về chiều, mệt mỏi,kém ăn, ra mồ hôi trộm,… lao phối hợp nhiều bộ phận: màng não, lao hạch…thời gian phát hiện bệnh

- Cận lâm sàng: hình ảnh tổn thương trên X-quang, sinh thiết hạch, dịchnão tủy, dịch màng phổi, phản ứng mantoux, tìm vi khuẩn lao, CTM, Sinhhóa máu…

2.4 Phương pháp xử lý số liệu.

Kết quả nghiên cứu được tính tỷ lệ %, giá trị trung bình của nhómnghiên cứu Số liệu thu được được xử lý trên máy tính theo phương trìnhSPSS16.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Giới n Tỷ lệ %

Nhận xét:Tỷ lệ mắc lao ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ là 1,43 lần Điều này

phù hợp với đặc điểmchung của bệnh lao là nam mắc nhiều hơn nữ mắc

Nhận xét:Tỷ lệ mắc lao của trẻ sống ở nông thôn cao hơn thành thị là

3,15 lần Điều này cho thấy điều kiện kinh tế, chăm sóc có ảnh hưởng rất lớnđến khả năng mắc lao ở trẻ em

Nhận xét:Tỷ lệ trẻ có tiêm phòng BCG vacxin chiếm tỷ lệ cao, nhưng

só trẻ không tiêm vẫn chiếm 23,2% Điều này cho thấy cần xem lại vấn đềtiêm chủng mở rộng hiện nay tại Hải Phòng

Bảng 3.5: Hiệu quả của tiêm phòng BCG

Sẹo không đạt tiêu chuẩn( <5mm) 72 83.7

Nhận xét:Trong số trẻ được tiêm phòng BCG chỉ có 14/86 chiếm

16,3% trẻ có sẹo có đường kính ≥5mm, đây là những trẻ có hiệu quả tốt khitiêm BCG

3.2.2 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.

Bảng 3.6 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây

Nhận xét:Số trẻ có tìm thấy nguồn lây là 47,3% Trẻ càng nhỏ thì tỷ lệ

tìm thấy nguồn lây càng cao

Bảng 3.7 Quan hệ nguồn lây

Nhận xét:Hầu hết trẻ có nguồn lây trực tiếp là những người thân trong

gia đình chiếm tới 88,6%

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng.

Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng