Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và thuốc methadone tại trung tâm phòng chống HIVAIDS tỉnh bắc kạn năm 2013

Với mong muốn tìm hiểu về các hoạt động quản lý thuốc ARV đã sử dụngcho bệnh nhân HIV/AIDS tại một Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS những năm qua, đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, toàn Thế giới đang đứng trước mối đe dọa từ sự bùng nổ của đạidịch HIV/AIDS Đại dịch HIV/AIDS đã lan rộng và có mặt ở tất cả các khu vựctrên toàn Thế giới với tốc độ nhanh chóng Kể từ mẫu máu có HIV dương tínhđược phát hiện từ năm 1959 tại Zaize-Châu Phi và bệnh AIDS trên lâm sàng đượcphát hiện đầu tiên tại Mỹ năm 1981 thì đến nay trên Thế giới có 33,4 triệu ngườinhiễm HIV còn sống.[14]

Việt Nam nằm trong khu vực Nam và Đông Nam Á có tỷ lệ nhiễmHIV/AIDS cao thứ hai thế giới [14], do đó cũng chịu ảnh hưởng sâu sắc của đạidịch này Những thành tựu phát triển kinh tế - xã hội của Việt Nam có nguy cơ bị

đe dọa bởi sự lây lan của đại dịch HIV/AIDS Đại dịch gây ảnh hưởng tới kinh tếcủa từng gia đình, cộng đồng, đất nước do làm mất đi một phần nguồn nhân lực,gây ảnh hưởng tới tâm lý xã hội, do mọi người sợ hãi dẫn đến phân biệt đối xử,cuộc sống của người nhiễm HIV trở nên căng thẳng, mâu thuẫn dẫn đến tình trạngmất thăng bằng trong cuộc sống Gây ảnh hưởng nặng nề cho hệ thống y tế do nguy

cơ lây nhiễm cao trong môi trường y tế, chi phí điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS

vô cùng lớn

Những khó khăn đặt ra điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV ở Việt Nam: Hiệnnay nguồn tiền của Quốc gia chỉ đảm bảo cung cấp thuốc cho khoảng 2.800 bệnh

nhân trên tổng số 35.000 bệnh nhân được điều trị [3] Trong những năm qua, đa số

chi phí điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS đặc biệt là chi phí cho liệu pháp điều trịbằng thuốc kháng Retrovirus (thuốc ARV) chủ yếu do các quĩ, các tổ chức chínhphủ và phi chính phủ trên thế giới tài trợ (như: Quĩ Clinton, Quĩ toàn cầu,PEPFAR,…) Do mỗi dự án được kí kết trong một thời gian xác định nên việc điềutrị cho bệnh nhân HIV/AIDS sẽ khó khăn khi các dự án kết thúc Chính vì vậy

Chính phủ Việt Nam sẽ phải chủ động hơn trong nguồn kinh phí cũng như trongviệc cung ứng thuốc ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS

Với mong muốn tìm hiểu về các hoạt động quản lý thuốc ARV đã sử dụngcho bệnh nhân HIV/AIDS tại một Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS những năm

qua, đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và thuốc Methadone tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn năm 2013”.

Được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc Methadone đã sử dụng tại trung tâm phòng chống HIV/AIDS tại tỉnh Bắc Kạn năm 2013.

2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ngoại trú tại tỉnh Bắc Kạn.

Từ kết quả nghiên cứu đưa ra một số kiến nghị và đề xuất để góp phần nângcao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cho bệnh nhân HIV/AIDS tạicộng đồng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình HIV/AIDS trên Thế giới, Việt Nam và vấn đề điều trị bằng thuốc ARV ở Việt Nam.

1.1.1 Tình hình HIV/AIDS trên Thế giới và Việt Nam

 Tình hình HIV/AIDS trên Thế giới

Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên trên thế giới là nhóm 5 thanh niênđồng tính luyến ái ở miền Bắc nước Mỹ vào tháng 5 năm 1981 Đến tháng 12 năm

2013 theo UNAIDS & WHO trên thế giới có 35,5 triệu người nhiễm HIV/AIDSđang còn sống Số người tử vong do AIDS giảm từ 1,7 triệu người năm 2012 xuốngcòn 1,6 triệu người năm 2013 Số người nhiễm mới cũng giảm từ 2,5 triệu ngườitrong năm 2012, xuống còn 2,3 triệu người năm 2013[13]

 Tình hình HIV/AIDS ở Việt Nam

Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên xuất hiện ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1990,đến nay HIV/AIDS thực sự trở thành đại dịch, là mối nguy hại về cả kinh tế lẫn xãhội đối với Việt Nam Tính đến hết tháng 11 năm 2013, tổng số bệnh nhân đangnhiễm HIV là 216,254 người, số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS là 66,533người, số người nhiễm HIV đã tử vong là 68,977 người Tỷ lệ nhiễm HIV toànquốc theo số báo cáo là 239 người trên 100.000 dân So sánh số trường hợp đượcxét nghiệm phát hiện và báo cáo nhiễm HIV 11 tháng đầu năm 2013 so với cùng kỳnăm 2012: Số trường hợp nhiễm HIV giảm 15% (2062 trường hợp), số bệnh nhânAIDS giảm 16% (1064 trường hợp), tử vong do AIDS giảm 2% (40 trường hợp),

16 tỉnh có số người nhiễm HIV được mới xét nghiệm phát hiện tăng hơn so vớicùng kỳ năm 2012 và 47 tỉnh có số người nhiễm HIV được xét nghiệm phát hiệngiảm

Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số mớiphát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích

ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm Tuy nhiên tốc độ giảm chậm hơn nhiều sovới những năm trước đây [13].

 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS tại Việt Nam.

- Về địa bàn phân bố dịch: Tính đến hết tháng 11 năm 2013 toàn quốc đã

phát hiện người nhiễm HIV tại 79,1% xã/phường (tăng 1,6% so với cuối năm2012), gần 98% quận/huyện (không thay đổi so với cuối năm 2012) và 63/63 tỉnhthành phố

- Người nhiễm HIV theo nhóm tuổi: Số người nhiễm HIV tập trung chủ yếu

ở nhóm tuổi từ 30 - 39 tuổi chiếm 45,1% số người nhiễm HIV và tỷ lệ này khôngthay đổi nhiều trong khoảng 5 năm trở lại đây Tuy nhiên trong năm 2013, hình tháidịch HIV/AIDS đang có xu hướng “già hóa” trong số người nhiệm HIV được pháthiện, nguy cơ các trường hợp nhiễm mới HIV đã có sự chuyển dịch từ nhóm tuổi từ

20 - 29 tuổi sang nhóm tuổi 30 - 39

- Hình thái lây nhiễm HIV: Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục trong

năm 2013 chiếm 45,0%, tỷ lệ này giảm hơn 0,5% so với cùng kỳ năm 2012; Tiếptheo là qua đường máu chiếm 42,4% giảm 0,3% so với cùng kỳ năm 2012; Còn lại

là từ mẹ sang con và không xác định rõ đường lây truyền chiếm tỷ lệ rất nhỏ(12,6%) => Hình thái lây truyền HIV qua đường tình dục tiếp tục có xu hướngngày càng chiếm tỷ trọng cao hơn so với qua đường máu Người nhiễm HIV nhómtuổi từ 30-39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện là nữtiếp tục gia tăng trong những năm gần đây

- Phân bố theo giới: Đa phần là nam giới, chiếm 67,5% So với năm 2012 và

các năm trước, phân bố theo giới trong năm 2013 có sự thay đổi và có xu hướngchuyển dịch sang nữ giới Tỷ lệ nam giới nhiễm HIV giảm 1,0% và tỉ lệ nữ giớităng 1,0% so với năm 2012

- Phân bố theo nhóm đối tượng: Kết quả báo cáo xét nghiệm cho thấy tỷ lệ

nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy có xu hướng giảm, năm 2013 là

10,3% so với năm 2012 là 11,6% (giảm 1,3%) tiếp theo là nhóm phụ nữ bán dâm,năm 2013 là 2,6% so với năm 2012 là 2,7% (giảm 0,1%) [12]

- Số bệnh nhân AIDS được điều trị ARV và số ca tử vong do AIDS trên toàn quốc:

Hình 1.1 Biểu đồ số lượng bệnh nhân AIDS được điều trị ARV và số ca tử vong

do AIDS qua các năm trên toàn quốc[14]

1.1.2 Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc Anti Retrovirus

1.1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị.

 Mục đích điều trị:

- Ức chế sự nhân lên của virut và kìm hãm lượng virut trong máu ở mức thấpnhất;

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh NTCH;

- Cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng sống sót cho người bệnh.[2]

 Nguyên tắc điều trị:

- Phải dùng thuốc ARV suốt đời:

Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc

và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV

Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chỉ ngăn chặn sự pháttriển của HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch nên ngườibệnh phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng đểtránh lây truyền virus cho người khác Nếu ngừng thuốc, bệnh sẽ chuyển thànhAIDS Kể cả ở những bệnh nhân dùng lại thuốc ARV sau một thời gian ngừngthuốc thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong rất lớn

Tải lượng virus tăng lại rất nhanh khi ngừng thuốc ARV: Sau 1,6 đến 2,2ngày đã tăng gấp đôi và sau khoảng 10 ngày đến 20 ngày thì quay trở lại số lượngtrước khi điều trị

Vì vậy, việc quyết định khi nào sử dụng thuốc rất quan trọng Dùng thuốcsớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì ở giai đoạn này bệnh nhân vẫnsinh hoạt bình thường và quá trình này kéo dài khoảng 10 năm Nếu bắt đầu điều trịsớm quá sẽ làm kéo dài quá trình dùng thuốc, kéo theo chi phí thuốc của bệnh nhântăng lên, hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ (ADR) kéo theo bệnh nhânphải chịu những ADR sớm khi không cần thiết Vì những lý do này nên việc dùngthuốc càng lâu thì khả năng thành công càng ít và dễ tạo thêm chủng kháng thuốc.Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phụchồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội Do đó, nguyên tắc điềutrị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng tuân thủ điều trị tốt, không được điềutrị nửa vời[2]

- Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:

Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi ta sử dụng phác đồHAART Có tới 40% bệnh nhân sử dụng HAART phải ngừng thuốc trong năm đầu

do gặp ADR Tỷ lệ ADR phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tương tác thuốc và bảnthân phân tử thuốc Những loại ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt mỏi, nhức

đầu…nếu kéo dài cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống bình thường của bệnhnhân cũng như sự hòa nhập của bệnh nhân trong cộng đồng Những độc tính nguyhiểm như viêm gan, thiếu máu, rối loạn chuyển hóa (nhiễm toan lactic, tăng đườnghuyết, tăng lipid huyết…) cần được cân nhắc kỹ trước và trong quá trình dùngthuốc, do đó hiểu rõ ADR và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là việc cần làmtrước khi lựa chọ phác đồ.

- Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc:

Từ năm 1986, Zidovudine và lần lượt các thuốc khác đã được sử dụng trongđiều trị nhiễm HIV với mục tiêu: Ức chế quá trình nhân lên HIV (được đánh giáqua biến động của nồng độ HIV trong máu) và sửa chữa lại những hệ thống miễndịch của bệnh nhân (được đánh giá qua biến động của số lượng tế bào CD4) Tuynhiên, ngay sau đó hiện tượng kháng thuốc đã xảy ra rất nhanh, sự kháng thuốc củaHIV là tác nhân chính gây ra sự thất bại điều trị Từ năm 1995, cùng với phát minh

ra nhóm Protease Inhibitor (PI), liệu pháp 3 thuốc ra đời và đã thu được nhiều kếtquả trong điều trị nhiễm HIV Phác đồ điều trị dùng 3 thuốc phối hợp trở lên đượcgọi là HAART HAART là liệu pháp sử dụng tổng hợp các ARV tác dụng mạnh,đây là giải pháp đối phó với tình trạng kháng thuốc HIV có tỷ lệ đột biến rất cao,các đột biến đơn lẻ hầu như xảy ra ở mỗi lần sao chép virus, nhưng cơ hội cho 3 độtbiến cùng một lúc xảy ra là cực kỳ thấp Sử dụng HAART sẽ khống chế được tạilượng virus, bảo tồn và tăng được T - CD4, nhờ đó giúp bệnh nhân có được cuộcsống bình thường và ngăn ngừa đột biến, giảm kháng thuốc

- Phải luôn đảm bảo nồng độ điều trị:

Những nguyên nhân làm nồng độ thuốc trong máu không đủ nồng độ điều trị

có thể là:

+ Tuân thủ kém: Uống không đủ liều, uống không đúng khoảng cách quyđịnh

+Thuốc kém chất lượng: Liều sai, hấp thu kém, độ thanh thai nhanh, hoạt lựckém, cấu trúc di truyền của bệnh nhân, gặp tương tác thuốc Do đó, bên cạnh sự tácđộng của bản chất thuốc cũng như cơ địa đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân thìviệc tuân thủ điều trị của người bệnh là hết sức quan trọng Trong vấn đề tuân thủđiều trị thì nguyên nhân gây thất bại điều trị thường do uống thuốc không đều đặn.Điều trị được coi là thành công khi tải lượng virus < 500 copies/ml, việc tự ý bỏthuốc, quên uống thuốc sẽ giảm tỷ lệ thành công Tỉ lệ thành công khi bệnh nhântuân thủ điều trị thể hiện trong bảng sau:

Bảng 1.1 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ điều trị thành công

1.1.2.2 Các nhóm thuốc ARV

Dựa vào chu trình tăng sinh của HIV cũng như cơ chế tác dụng của từng loạithuốc, người ta chia các thuốc chống HIV làm 3 nhóm sau:

- Nhóm ức chế men sao chép ngược Nucleosid (NRTIs);

- Nhóm ức chế men sao chép ngược Non - Nucleosid (NNRTIs);

- Nhóm thuốc ức chế Protease [15]

1.1.2.3 Các phác đồ điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV

 Phác đồ ở người lớn và trẻ thành niên

- Các phác đồ điều trị hàng đầu: [2]

+ Phác đồ ưu tiên (phác đồ 1a): d4T + 3TC + NVP

Chỉ định: Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

độc tính với thần kinh, viêm tụy…)

3 1d ZDV+3TC+EFV BN không sử dụng được NVP và d4T

(d4T: Stavudine; 3TC: Tenofovir; EFV: Efaviren; ZDV: Zidovudine; NVP: Nevirapine )

- Phác đồ điều trị hàng thứ hai: TDF hoặc ABC + ddI + LPV/r hoặc SQV/rhoặc NFV

Chỉ định: Khi bệnh nhân được xác định là thất bại với các phác đồ điều trị

ARV đầu

Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn

- Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị

+ Người bệnh được điều trị kháng Retrovirus nhưng không tăng cân, xuấthiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của bệnh;

+ Nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát;

+ Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn

- Tiêu chuẩn CD4 đánh giá thất bại điều trị

+ CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có mộtnhiễm trùng nào là lí do để giải thích cho việc giảm CD4 nhanh chóng;

+ Khi không có một nhiễm trùng nào là lí do để giải thích giảm TCD4 TCD4giảm > 50% so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị nhanh chóng

- Liều dùng và cách dùng được thể hiện ở bảng sau: [2]

Bảng 1.3 Liều dùng các thuốc trong phác đồ ở người lớn và trẻ thành niên

1 Stavudine 30mg /lần ; uống 2lần/ngày; cách nhau 12 giờ

2 Zidovudine 300mg/lần ; uống 2 lần/ngày; cách nhau 12 giờ

3 Lamivudine 150mg/lần ; uống 2 lần/ngày; cách nhau 12 giờ

4 Nevirapine 200mg/lần ; uống 1 lần/ngày trong 2 tuần đầu;

Sau đó 200mg/lần ; uống 2 lần/ngày ; cách nhau 12 giờ

5 Efavirenz 600mg uống 1 lần vào buổi tối

6 Tenofovir 300mg uống 1 lần/ngày

7 Abacavir 300mg/lần; uống 2 lần/ngày; cách nhau 12 giờ

- Phác đồ thay thế : ZDV+3TC+NFV hoặc SQV/r hoặc LPV/r

Liều dùng : như liều cho người lớn và trẻ thành niên.[2]

 Phác đồ ở trẻ em

- Phác đồ ưu tiên: d4T+3TC+NVP

- Phác đồ thay thế:

d4T+3TC+EFV hoặc ZDV+3TC+NVP hoặc ZDV+3TC+EFV

- Liều dùng : Liều dùng thuốc trong phác đồ ở trẻ em được thể hiện trong bảng sau

Bảng 1.4 - Liều dùng thuốc trong phác đồ ở trẻ em

ZDV Siro 10mg/ml Viên nang: (có thể

bóc rời hoặc pha bột nước với

thuốc hoặc thức ăn) 100mg,

nhỏ và tán thành bột)

3TC Siro 10mg/ml Viên 150mg.

Trẻ < 1 tháng: 2mg/kg/liều × 2 lần/ngày Trẻ > 1 tháng và trẻ lớn < 60kg: 4mg/kg/liều × 2 lần/ngày

NVP Siro 10mg/ml Viên 200mg (có

thể chia nhỏ hoặc nghiền nát)

Trẻ từ 15 - 30 ngày tuổi : 5mg/kg/ngày trong 2 tuần sau đó 120mg/m 2 × 2 lần/ngày trong 2 tuần, sau đó 200mg/m 2 × 2 lần/ngày

Trẻ từ trên 30 ngày đến 13 tuổi : 120mg/m 2

× 1lần/ngày trong 2 tuần sau đó 120 200mg/m 2 × 2 lần/ngày.

Liều tối đa : 200mg/ngày trong 2 tuần, sau

Liều tối đa: 600mg 1 lần/ngày.

Trẻ >3 tuổi: viên nang hoặc nhũ dịch 10-15kg: 200mg(270mg = 9 ml)/ngày 15-20kg: 250mg(300mg = 10 ml)/ngày 20-25kg: 300mg(360mg = 12 ml)/ngày 25-33kg: 350mg(450mg = 15 ml)/ngày 33- 40kg: 400mg(510mg = 17 ml)/ngày.

1.1.3 Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

 Khái niệm:

Các chất dạng thuốc phiện như thuốc phiện, morphin, heroin là những chấtgây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnhnhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gianbán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ

bị hội chứng cai Vì vậy, người nghiện chất dạng thuốc phiện (đặc biệt heroin) luôndao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếuthuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vinguy hại cho bản thân và những người khác.

Methadone là một chất dạng thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng dược lýtương tự như các chất dạng thuốc phiện khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễmđộc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gianbán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ đểkhông xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăngliều khi điều trị lâu dài

Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone làmột điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống,dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV,viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, laođộng và tái hoà nhập cộng đồng.[13]

- Giảm sử dụng các chất dạng thuốc phiện bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêmchích chất dạng thuốc phiện

- Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộcsống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội.[13]

 Nguyên tắc điều trị:

- Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình để đảmbảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh

- Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốcphiện bằng thuốc methadone trước, trong và sau điều trị

- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng ngàydưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế

- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân chưa ổnđịnh hoặc có diễn biến đặc biệt

 Chương trình điều trị Methadone tỉnh đến ngày 31/12/2013

Hình1.2 Biểu đồ tình hình điều trị Methadone trên toàn quốc.[13]

Tính đến ngày 31/12/2013 Chương trình được triển khai tại 30 tỉnh, thànhphố với 80 điểm điều trị và điều trị cho 15.542 bệnh nhân Năm 2013 số tỉnh triểnkhai chương trình methadone tăng lên 10 tỉnh, tăng thêm 20 điểm điều trị, số ngườinghiện chích ma túy được điều trị methadone tăng 26,8% so với năm 2012 Toàn

bộ các điểm điều trị hiện nay đều do các dự án hỗ trợ thuốc và một phần nhân lực

1.2 Các hoạt động quản lý và sử dụng thuốc ARV cho điều trị HIV/AIDS

Thời gian qua, hoạt động phòng, chống HIV/AIDS nói chung và hoạt độngtiếp cận điều trị ARV nói riêng đã được mở rộng nhanh chóng Điều trị ARV tuykhông thể chữa trị khỏi hoàn toàn nhưng có thể làm giảm tối đa và ngăn chặn lâudài sự nhân lên của virus HIV, phục hồi các chức năng miễn dịch, giảm tần suấtmắc và tử vong do các bệnh cơ hội liên quan đến HIV, cải thiện sức khỏe và kéodài thời gian sống, làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV saukhi phơi nhiễm Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc

và hỗ trợ y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV Tính đến cuối năm 2013, cácnước đã có 68.883 người lớn và 3.828 trẻ em được điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhânduy trì điều trị ARV sau 12 tháng trung bình ở cả người lớn và trẻ em là trên 80%

Có thể thấy, chương trình điều trị ARV đã có tác động tích cực đối với sức khỏecủa người bệnh Bên cạnh đó, với nguồn thuốc ARV sẵn có từ các chương trìnhPepfar, người nhiễm HIV/AIDS cũng thuận lợi hơn trong việc tiếp cận thuốc ARV

Tuy vậy, dù đã đạt được một số thành tựu, song vẫn còn nhiều thách thức đốivới chương trình phòng, chống HIV/AIDS Đó là gần một nửa số người cần đượcđiều trị ARV vẫn chưa được tiếp cận với chương trình điều trị do việc tiếp cận cònhạn chế Người bệnh đến với cơ sở điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi hệ thống miễndịch đã bị suy yếu và các nhiễm trùng cơ hội như bệnh lao đã thâm nhập, khiến choviệc điều trị rất ít hiệu quả, làm gia tăng số ca tử vong và làm tăng tỷ lệ lây truyềnHIV trong cộng đồng Ngoài ra, nhiều người nhiễm HIV/AIDS còn tự ti, thiếuthông tin về bệnh, về thuốc, trong khi sự kỳ thị, phân biệt đối xử vẫn còn đã dẫnđến việc ngại tiếp cận dịch vụ sẵn có tại địa phương, tự ý mua thuốc bên ngoài đểđiều trị mà không được tư vấn nên có nhiều trường hợp đã bỏ lửng dẫn đến nguy cơkháng thuốc cũng như sự lây lan ra cộng đồng có chiều hướng tăng lên

1.3 Thực trạng điều trị HIV ở Bắc Kạn

 Một vài nét về Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn.

- Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn được thành lập theoquyết định số 438/QĐ-UBND ngày 20/3/2007 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Bắc Kạn.

- Chức năng, nhiệm vụ của trung tâm:

+ Tham mưu cho Giám đốc Sở Y tế về các hoạt động phòng, chốngHIV/AIDS trên địa bàn tỉnh

+ Xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện các hoạt động về phòng, chốngHIV/AIDS của tỉnh trên cơ sở chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS và tìnhhình thực tế ở địa phương trình Giám đốc Sở Y tế phê duyệt hoặc để Sở Y tế trình

Uỷ ban nhân dân tỉnh phê duyệt theo thẩm quyền

+ Chỉ đạo và tổ chức thực hiện các hoạt động sau :

Phối hợp với các cơ quan liên quan trên địa bàn tỉnh chỉ đạo và tổ chức thựchiện công tác thông tin, giáo dục, truyền thông thay đổi hành vi dự phòng lâynhiễm HIV;

Hướng dẫn tổ chức thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dựphòng lây nhiễm HIV; huy động gia đình, cơ quan, tổ chức cá nhân tham giaphòng, chống HIV/AIDS;

Giám sát HIV/AIDS, xét nghiệm HIV; tư vấn cho người nhiễm HIV; côngtác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS, phòng, chống các nhiễm khuẩn lây truyền quađường tình dục; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, an toàn truyền máu vàcác hoạt động phòng, chống HIV/AIDS khác theo quy định;

Làm đầu mối quản lý và tổ chức triển khai thực hiện dự án phòng, chốngHIV/AIDS quốc gia, các dự án liên quan và các dự án quốc tế về phòng, chốngHIV/AIDS được giao theo đúng quy định của pháp luật;

Thực hiện quản lý cán bộ, chế độ chính sách, khen thưởng, kỷ luật đối vớicông chức, viên chức và quản lý tài chính, tài sản của đơn vị theo đúng quy địnhcủa pháp luật;

Phối hợp với các cơ quan liên quan tổ chức kiểm tra, đánh giá việc thực hiệncác quy định về phòng, chống HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh;

Thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn khác do Giám đốc Sở Y tế giao

- Cơ cấu nhân lực của trung tâm:

+ Tổng số biên chế cán bộ được giao đến năm 2013 là 22 biên chế + Tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2013, trung tâm có 06 khoa phòng với 20biên chế và 07 hợp đồng Cơ cấu nhân lực của trung tâm thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực của trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh

KhoaGiámsát

Khoaxétnghiệm

Khoa Tưvấn chămsóc &

PhòngMethadone

chính

thiệp &

Huy độngcộng đồng

Điều trị

Hình 1.3 Sơ đồ cơ cấu tổ chức của trung tâm

- Bộ phận dược của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn:

+ Bộ phận dược hiện nay thuộc phòng Tổ chức/ hành chính - Kế hoạch/tàichính của trung tâm, là bộ phận chuyên môn thuộc sự điều hành quản lý trực tiếpcủa Giám đốc trung tâm, góp phần trách nhiệm với trung tâm trong công tác khám

và điều trị Bộ phận dược là nơi thực thi chính sách quốc gia về thuốc Bộ phậndược thực hiện giao nhận thuốc ngay tại trung tâm, công tác quản lý xuất nhậpđược thực hiện với sự hỗ trợ của phần mềm quản lý

+ Nhiệm vụ:

Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầuđiều trị

Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

Là đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trịBảo quản thuốc

Nghiên cứu khoa học và đào tạo

Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn sử dụng trong trung tâmThực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, thamgia công tác cảnh giác dược

Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại cáckhoa trong trung tâm

Giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lýTham gia chỉ đạo tuyến

Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.

Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo

về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc)

+ Cơ cấu nhân lực của bộ phận dược năm 2013

Bảng 1.6 Cơ cấu nhân lực bộ phận dược của TTPC HIV/AIDS tỉnh

- Bắc Kạn là một trong các tỉnh có số người nhiễm HIV tương đối cao Toàntỉnh đã có 108/122 xã, phường, thị trấn; 8/8 huyện thị phát hiện có người nhiễmHIV Số người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu tập trung ở những huyện thị có tệ nạn matúy phức tạp như: Thị xã Bắc Kạn, huyện Chợ Mới và huyện Bạch Thông;

 Các dự án hiện đang triển khai

- Hiện nay Bộ Y tế quản lý, triển khai 02 dự án lớn về phòng chốngHIV/AIDS do nước ngoài tài trợ trên địa bàn tỉnh và giao trực tiếp cho trung tâmphòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn là đầu mối quản lý và triển khai trực tiếpbao gồm: Dự án HAARP và dự án Quỹ toàn cầu

- Đối với dự án Quỹ toàn cầu triển khai tại 03 huyện thị (Bạch Thông, ChợMới và Trung tâm Y tế Thị xã ) với các hoạt động:

+ Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện, miễn phí.

+ Triển khai điều trị ARV miễn phí tại các phòng khám ngoại trú

+ Khám và điều trị nhiễm trùng cơ hội miễn phí tại các phòng khám NT.+ Hoạt động giáo dục đồng đẳng

- Các dự án triển khai luôn đảm bảo đúng tiến độ về thời gian thực hiệnđồng thời luôn đạt chỉ tiêu như đã kí kết

(Nguồn: Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Bác sỹ điều trị tại phòng khám ngoại trú;

- Cán bộ phụ trách công tác phòng chống HIV/AIDS của tỉnh;

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn

+ Đơn vị chăm sóc, điều trị HIV/AIDS - Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

+ Đơn vị chăm sóc, điều trị HIV/AIDS - Trung tâm y tế các huyện thị

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/ 2013 đến 31/12/ 2013

- Thời gian thực hiện đề tài: từ 01/12/ 2013 đến 01/03/ 2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu:

- Hồi cứu các báo cáo sử dụng thuốc ARV, thuốc methadone tại tỉnh năm2013(được tổng hợp từ các đơn vị chăm sóc, điều trị HIV/AIDS)

- Hồi cứu bệnh án của 565 bệnh nhân điều trị ngoại trú liên tục tính từ ngày1/1/2013 đến ngày 31/12/2013

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.2 Đánh giá bệnh nhân:

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân cư trú tại Bắc Kạn;

- Bệnh nhân có xét nghiệm HIV dương tính được điều trị ngoại trú bằngthuốc kháng Retrovirus tại tỉnh Bắc Kạn;

- Đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu (Có giấy cam kết);

 Cách chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu

Lấy toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân trưởng thành đang điều trị ARV tạitỉnh Bắc Kạn bắt đầu điều trị từ ngày 1/1/2013 đến ngày 31/12/2013.Tổng số có

565 bệnh nhân khác nhau,

 Các quy ước dùng trong nghiên cứu

- Không tuân thủ điều trị: Quên uống thuốc trên 3 lần/1 tháng

- Tuân thủ điều trị:

+ Uống đúng liều

+ Uống đúng số lần /ngày

+ Uống đúng giờ

+ Uống đúng khoảng cách giữa các lần

+ Thay đổi hành vi: Quan hệ tình dục an toàn, không dùng chung bơm kimtiêm

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu sau khi được thu thập được đưa vào phần mềm Microsoft Excel để

xử lý, phân tích như sau:

- Sắp xếp số liệu tùy theo mục đích phân tích

- Tính số lượng, trị giá và tỷ lệ của từng biến số

- So sánh, vẽ biểu đồ, đồ thị, nhận xét

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc Methadone đã sử dụng tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Bắc Kạn năm 2013

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc ARV, thuốc Methadone tại tỉnh Bắc Kạn

3.1.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn

Bảng 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn

Bảng 3.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý

Nhận xét: Thuốc sử dụng tại trung tâm gồm 02 nhóm đó là Thuốc gây

nghiện, hướng thần và thuốc thường, chiếm tỷ lệ ngang nhau

3.1.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc sản xuất

Nhận xét: Thuốc sử dụng tại trung tâm chủ yếu là thuốc nhập khẩu gồm 09

loại còn lại là thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ rất nhỏ (02 loại)

3.1.1.4 Cơ cấu danh mục thuốc theo thành phần được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc đơn thành phần - thuốc đa thành phần

Nhận xét: Thuốc sử dụng tại trung tâm chủ yếu là thuốc đơn thành phần,

chiếm 63.6%, còn lại là thuốc đa thành phần chiếm 36.4%

3.1.1.5 Danh mục thuốc ARV, thuốc methadone đã sử dụng tại tỉnh Bắc Kạn năm

2013 được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.11 Danh mục thuốc ARV, thuốc methadone đã sử dụng tại tỉnh Bắc Kạn

STT Tên thuốc, hàm lượng ĐVT Số lượng sử

Nhận xét: Trong tổng số thuốc methadone, thuốc ARV đã được sử dụng tại

tỉnh Bắc Kạn trong năm 2013 thì thuốc Nevirapin 200mg được sử dụng nhiều nhất (77.244 viên), tiếp theo là Lamivudine (71.141 viên), thuốc Lopinavir/Ritonavir được sử dụng ít nhất (1.460)

Hình 3.5 Hình ảnh một số thuốc ARV đã sử dụng tại tỉnh

3.1.2 So sánh lượng thuốc ARV đã tiêu thụ tại các đơn vị trực tiếp điều trị

3.1.2.1.Thuốc Lamivudine 150mg

Bảng 3.12 Lượng thuốc Lamivudine 150mg đã tiêu thụ tại các đơn vị trực tiếp

điều trị tại Bắc Kạn năm 2013

Nevivir

(Hetero)

Lamivudine150 (ICA)

Efcure-600 (Emcure)