NGHIÊN cứu SÀNG lọc NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TRẺ bị sốt tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH LẠNG sơn

Vậy trước một trường hợp sốt thì trẻ cónhững triệu chứng như thế nào sẽ gợi ý các bác sỹ lâm sang cần phải nghĩ đếnNTĐT và tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ bị sốt mà không có các triệu

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TRẺ BỊ SỐT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TRẺ BỊ SỐT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI – 2015

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa NKĐT 3

1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu NKĐT 3

1.2.1 Tỷ lệ mắc NKĐT 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh 6

1.3.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể 6

1.3.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ thống tiết niệu 7

1.3.3 Mối tương tác của vi khuẩn và vật chủ 8

1.3.4 Căn nguyên VK 9

1.3.5 Sự nhạy cảm của VK đối với kháng sinh 10

1.3.7 Các yếu tố thuận lợi 11

1.3.8 Các yếu tố khác 12

1.4 Lâm sàng 13

1.4.1 Viêm bàng quang hay NKĐT dưới 13

1.4.2 Viêm thận bể thận (VTBT) hay NKĐT trên 13

1.4.3 Vi khuẩn niệu không triệu chứng 14

1.5 Cận lâm sàng 15

1.5.1 Xét nghiệm máu 15

1.5.2 Xét nghiệm nước tiểu 15

1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh 15

1.6 Phương pháp chẩn đoán 15

1.6.1 Xét nghiệm nước tiểu 15

1.6.2 Cách lấy bệnh phẩm 16

1.6.3 Xác định BC niệu 17

1.6.4 Xác định VK niệu 17

1.6.5 Chẩn đoán hình ảnh 18

1.7 Diễn biến bệnh 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thời gian nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 21

2.5 Nội dung nghiên cứu 22

2.5.1 Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ 22

2.5.2 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng 22

2.5.3 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng 22

2.6 Thu thập số liệu 24

2.7 Xử lý số liệu 24

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm dịch tễ 26

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Tỷ lệ NKĐT trong nhóm nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng 28

3.3 Các dấu hiệu khác kết hợp với sốt 28

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 29

3.4.1 Kết quả XN nước tiểu 29

3.4.2 Kết quả XN máu 30

3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 30

3.5 Căn nguyên VK 30

3.5.1 Kết quả nuôi cấy VK 30

3.5.2 Phân bố VK 30

3.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của VK trên kháng sinh đồ 30

Chương 4: BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi và giới 6

Bảng 1.2 Tần xuất VK gây bệnh theo giới 10

Bảng 1.3 Cách đánh gia BC niệu 17

Bảng 1.4 Cách đánh giá VK niệu theo cách lấy nước tiểu 18

Bảng 3.1 Tỷ lệ NKĐT chung 26

Bảng 3.2 NKĐT theo giới 27

Bảng 3.3 NKĐT theo tuổi 27

Bảng 3.4 NKĐT theo thời gian trong năm 27

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng 28

Bảng 3.6 Kết quả XN nước tiểu 29

Bảng 3.7 Kết quả XN máu 30

Bảng 3.8 Các XN chẩn đoán hình ảnh 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐT) là một trong những bệnh hay gặp,bệnh chỉ đứng hàng thứ 3 sau nhiễm khuẩn đường hô hấp và đường tiêu hóa[1] Trên trẻ nhỏ bệnh thường không điển hình nên dễ bị bỏ sót Bệnh đôi khi

có diễn biến tiềm tàng có thể để lại những hậu quả lâu dài như cao huyết áp,suy thận mạn sau này [2] Theo Cochat P thì một trong những nguyên nhângây suy thận mạn giai đoạn cuối phải vào viện và mất sức lao động hoàn toàn

là NKĐT mạn tính chiếm 10% [3] NKĐT có thể gặp cả ở những trẻ có thểđược coi là khỏe mạnh, theo Kunin thì ở lứa tuổi học sinh được coi là khoẻmạnh gặp 1.2% trẻ gái và 0.03% trẻ trai có vi khuẩn niệu rõ rệt [2]

Ở Việt Nam theo Trần Đình Long và Lê Nam Trà bệnh đứng hàng thứ

3 trong các bệnh tiết niệu (chiếm 12,1% số bệnh nhi vào khoa Thận trong 10năm 1981-1990) [4] Tại bệnh viện Đà Nẵng theo Lê Thị Kim Anh [5] tỷ lệNKĐT ở trẻ em dưới 15 tuổi là 22,3% so với tổng số trẻ vào viện năm 1998

Tỷ lệ trẻ mắc bệnh tương đối nhiều tuy nhiên lại không điển hình đặcbiệt là ở trẻ nhỏ, đôi khi trẻ chỉ bị sốt Vậy trước một trường hợp sốt thì trẻ cónhững triệu chứng như thế nào sẽ gợi ý các bác sỹ lâm sang cần phải nghĩ đếnNTĐT và tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ bị sốt mà không có các triệuchứng lâm sang khác kèm theo có gặp nhiều không? Hơn nữa, ở Việt Nam doviệc lạm dụng kháng sinh nên tỷ lệ kháng kháng sinh của các bệnh nói chungngày càng tăng trong đó có cả NKĐT Tỷ lệ NTĐT kháng ceftriazon tại bệnhviện Nhi Trung Ương năm 2010 lên tới 47% [6]

Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía bắc, với BVĐK là bệnhviện hạng II là tuyến cao nhất về chuyên môn của tỉnh trong việc khám chữabệnh cho nhân dân tỉnh Lạng Sơn Trong những năm gần đây số lượng bệnhnhi vào khám và điều trị gia tăng rõ rệt với nhiều loại hình bệnh tật khác

nhau.Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn cũng như trên điện bàn tỉnh LạngSơn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu

ở trẻ em Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tàinày nhằm:

1 Nghiên cứu tỷ lệ NKĐT ở trẻ em bị sốt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn trong thời gian từ 1/10/2015 đến 31/ 10/2016.

2 Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của NTĐT ở trẻ bị sốt.

3 Nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh của bệnh nhân bị NTĐT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa NKĐT

NKĐT là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thốngtiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn (VK) và bạch cầu (BC) niệumột cách bất thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu docác bệnh lây nhiễm qua đường tình dục như lậu, giang mai Tùy theo vị trítổn thương mà có thuật ngữ tương ứng như viêm bàng quang (hay NKĐTdưới), viêm thận- bể thận (hay NKĐT trên) [1], [7]

Sự xâm nhập của VK ở nước tiểu có thể xuất hiện đơn độc (VK niệukhông triệu chứng) hay kết hợp các triệu chứng nhiễm khuẩn của hệ thống tiếtniệu (VK niệu có triệu chứng)

1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu NKĐT.

1.2.1 Tỷ lệ mắc NKĐT

1.2.1.1 Nghiên cứu nước ngoài.

Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của VK trong nước tiểubệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu [8]

Năm 1971, Kunin CM thấy 5% số học sinh gái có VK niệu [2]

Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mới mắc NKĐT ở trẻ nhỏ dưới 2tuổi tại Thuỵ Điển là 1,5% ở trẻ trai và 1% ở trẻ gái cao hơn hẳn các nghiêncứu trước đó [9]

Năm 1995, theo Stanley Hellerstein tỉ lệ mắc NKĐT có triệu chứng xảy

ra lần đầu tiên cao nhất ở cả trẻ trai và trẻ gái 1 tuổi, sau lứa tuổi này, tỷ lệmắc NTĐT giảm xuống một cách rõ rệt Phần lớn NKĐT cấp tính ở trẻ dưới 1tuổi là viêm thận bể thận (VTBT) cấp Sau 2 tuổi, tỉ lệ mới mắc NKĐT lần

đầu tăng lên [10] Những nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ gái bị NKĐT cótriệu chứng chiếm 8%

1.2.1.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu tình hình NKĐT ởVBVSKTE Hà Nội trong gần 3 năm (1974-1976) thấy tỉ lệ NKĐT trong sốbệnh nhi đuợc điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bịbệnh thận [11]

Năm 1979, Nguyễn Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ SDD nặng thấy42,3% có NKĐT [12]

Năm 1984, Đặng Bích Nguyệt, Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy tỉ lệ trẻ

em mắc NKĐT là 23% [13]

Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự tổng kết tình hình bệnh thận tiếtniệu trong 10 năm của trẻ em điều trị ở VBVSKTE thấy NKĐT đứng hàngthứ 3 (chiếm 12,11% bệnh nhân vào khoa thận) tỉ lệ tử vong là 5,7% trong cácbệnh về tiết niệu [11]

Năm 1996, tác giả Hồ Viết Hiếu nghiên cứu trong 10 năm (1987-1996)

ở bệnh viện Trung ương Huế thấy trong 150 trẻ NKĐT thì 26,7% trẻ có dịdạng tiết niệu 10-25% NKĐT ở trẻ bú mẹ có liên quan luồng trào ngược bàngquang niệu quản (VUR) [14]

Năm 1999, Nguyễn Thị ánh Tuyết nghiên cứu 112 bệnh nhân NKĐT75% có kèm theo nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, 26,8% trong đó là hẹpbao quy đầu [15]

Năm 2011, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn thị Yến nghiên cứu

120 BN thấy VUR chiếm 10,9% [16]

Năm 2000, Trần Đình Long và cộng sự nghiên cứu 280 bệnh nhi thấyNKĐT chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi (56,3% trong đó nam 52,7%, nữ 47,3%) [17]

Theo A Theresa [18], tỷ lệ thật NKĐT ở trẻ em rất khó đánh giá bởi vìtrẻ bị mắc NKĐT có thể không có triệu chứng của đường tiết niệu, có thể cótriệu chứng của đường tiết niệu như đái buốt, đái rắt, tức vùng trên xương muđau góc sườn-cột sống Hơn nữa, các phương pháp thu gom nước tiểu và tiêuchuẩn xác định NKĐT rất khác nhau, các xét nghiệm nước tiểu có thể dươngtính giả và âm tính giả nên cũng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKĐT Theo N.Shaikh [19] trẻ trên 12 tháng bị NKĐT là 2,1%.

Ở Việt Nam, tỷ lệ NKĐT dao động từ 7,9-22,3% tùy theo các nghiêncứu [1], [5], [20], [17] đều lấy từ các nghiên cứu tại bệnh viện, là số trẻ mắcNKĐT so với số trẻ vào khoa hay vào viện trong năm

Nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ NKĐT khác nhau Tỷ lệNKĐT không những khác nhau tùy theo nghiên cứu ở cộng đồng hay ở bệnhviện, các tỷ lệ cũng khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia Nhìn chung

tỷ lệ NKĐT dao động từ 1,2-29% [21], [22], [23]

Trên lâm sàng các tác giả thường hay chia tuổi của bệnh nhân ra thành

2 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi và từ 2 tuổi trở lên với lý do đường tiết niệu đặc biệt

là cơ bang quang chưa thực sự phát triển hoàn thiện nên trẻ dễ bị mắc NKĐT Một số nghiên cứu lại nghiên cứu tỷ lệ NKĐT ở độ tuổi từ sơ sinh đến 12tuần: Độ tuổi này được đề cập vì ở giai đoạn này lâm sàng NKĐT không điểnhình, NKĐT được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân [7] Theo DS.Lin và CS ở Đài Loan [24], tỷ lệ NKĐT ở trẻ dưới 8 tuần tuổi là 13,6% Theo

Lê Nam Trà và Lê Tố Như [25] tỷ lệ NKĐT là 6,2% trong số 1015 trẻ sơ sinhnằm viện được sàng lọc nước tiểu

Các nghiên cứu về tỷ lệ NKĐT ở độ tuổi tiền học đường: theo A.Theresa [18] NKĐT chiếm 1,7% trong 664 trẻ dưới 5 tuổi có sốt Down và

CS [26] thấy rằng: nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không được cắt bao qui đầu tỷ

lệ mắc NKĐT là 7%, nếu trẻ trai được cắt bao qui đầu thì chỉ có 0,3% trẻ bị

mắc NKĐT đặc biệt nếu 70% trẻ trai được cắt bao qui đầu thì tỷ lệ mắcNKĐT giảm xuống chỉ còn 2%.

Các nghiên cứu về tỷ lệ NKĐT ở lứa tuổi đi học: Nhìn chung các tácgiả thấy tỷ lệ NKĐT từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp hơn ở nam học sinh.Kunin và CS [2] cho rằng tỷ lệ mắc NKĐT ở học sinh nữ là 1,2% và học sinhnam là 0,04%

LS Chang [7] cho thấy tỷ lệ mắc NKĐT ở con gái 1 đến 5 tuổi daođộng từ 1đến 3% trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKĐT Tỷ lệNKĐT có triệu chứng ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ

Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi và theo giới như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc NKĐT theo tuổi và giới

1.3.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể.

Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho sự sinh trưởng của vikhuẩn và về mặt giải phẫu hệ thống tiết niệu ở cận kề ruột và hậu môn, nhưng

ở người bình thưuờng nước tiểu là vô khuẩn Đó là nhờ các cơ chế đề kháng

tự nhiên của cơ thể

Đường tiểu bình thường cho phép sự dẫn lưu nước tiểu một cách dễ dàng

và triệt để Chiều dài niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của VK vào bàngquang, hơn nữa đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược

Nhờ có các nhu động của niệu quản, nước tiểu được bài xuất liên tục từ

bể thận xuống bàng quang, khi bàng quang đầy nước tiểu sẽ được thải rangoài hoàn toàn qua động tác đái

Thêm vào đó các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứngviêm tại chỗ), bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào và các đáp ứngmiễn dịch huyết thanh là các globulin miễn dịch, bổ thể

Ngoài ra, trong thành phần nước tiểu cũng có một số yếu tố ngăn cản

sự phát triển của VK như nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ urê cao, pHnước tiểu thấp [31] có sự chuyển đổi tự nhiên các acid hữu cơ yếu thànhdạng kết hợp

1.3.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ thống tiết niệu.

VK có thể xâm nhập hệ thống tiết niệu qua 4 con đường:

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vi khuẩn ở ruột cũng có thể theo đường máuhoặc bạch huyết gây nhiễm khuẩn máu và gây tổn thương ở nhu mô thận

1.3.3 Mối tương tác của vi khuẩn và vật chủ.

Bình thường nước tiểu là vô khuẩn Vậy tại sao và trong điều kiện nào

vi khuẩn có thể gây ra NKĐT ở người, câu hỏi này đã được làm sáng tỏ, đặcbiệt các yếu tố độc lực của vi khuẩn gây bệnh

Để có thể gây bệnh NKĐTcần có những yếu tố về phía người bệnh và

vi khuẩn gây bệnh

1.3.3.1 Về phía người bệnh.

Do tổn thương sự toàn vẹn về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tiếtniệu, trước hết là sự ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sản vàbám dính vào niêm mạc đường tiểu Ngoài ra ở một số người có khángnguyên có nhóm máu P1 có thụ thể đối với P.fimbiria của vi khuẩn, hoặckháng nguyên nhóm máu Lewis thường dễ bị NKĐT

Các yếu tố độc lực của E.coli gồm có:

- Các kháng nguyên thân (O), kháng nguyên vỏ (K), kháng nguyênlông (H)

- Nhung mao (Fimbria hay pili)

- Khả năng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh

- Hoạt tính dung huyết

- Khả năng giữ sắt…

Các type huyết thanh của E.coli gây NKĐN ở trẻ em thường gặp là:O1, O2, O4, O6, O7, O18, O25, O58 và O78

Nhờ các yếu tố độc lực trên mà vi khuẩn có thể bám dính vào niêm mạc

hệ thống tiết niệu và chống lại các cơ chế đề kháng của cơ thể để gây bệnh

1.3.4 Căn nguyên VK.

Căn nguyên VK gây bệnh rất phong phú Theo các tác giả cả trong vàngoài nước thì VK gây bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Gr(-) vàmột số cầu khuẩn Gr(+) Dưới đây là một số VK gây bệnh thường gặp:

VK Gr(-): Phổ biến là trực khuẩn Gr(-) ái khí và yếm khí, chủ yếu làE.coli và các enterobacteriaceae khác như Proteus mirabilis, Klebsiella,pneumoniae

E.coli là nguyên nhân thường gặp nhất có khả năng gây tái phát mạnh,khả năng đề kháng ngày càng cao Đó là do E.coli có khả năng bám dính vàoniêm mạc đường tiết niệu, các lông mao của E.coli kết dính một cách đặc biệtvới phân tử đường đôi (digalactoside) hiện diện trên bề mặt tế bào biểu môđường tiểu đặc biệt là thận Độc lực cao của E.coli còn do yếu tố tan máu, khảnăng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli

Proteus mirabilis: VK có men urease biến urê thành NH3 kiềm hoánước tiểu gây sỏi Struvite Điều trị ở bệnh nhân này khó khăn vì sự kiềm hoánước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy VK phát triển

Trực khuẩn mủ xanh (TKMX) thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnhviện, có vai trò trong NKĐT, khó khăn điều trị vì kháng kháng sinh cao

VK Gr(+): Chiếm tỷ lệ thấp trên bệnh nhân NKĐT:

Staphylococcus căn nguyên gây NKĐT ở lứa tuổi trẻ

+ S.aureus thường gặp trong nhiễm trùng huyết

+ S.epidermidis thường đề kháng kháng sinh, là nguyên nhân quantrọng của NKĐT ở bệnh nhân đặt sonde tiểu

Enterococcus feacalis thuộc liên cầu nhóm D là VK Gr(+) quan trọng gâyNKĐT ở bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đường niệu sinh dục Chủngnày đặc biệt gây bệnh khi biểu mô đường tiết niệu bị tổn thương

Trong các cầu khuẩn gram (+) hay gặp là Staphylococci; Streptococi,Enterococi Tại Ý Corti.G nghiên cứu trong một thời gian 20 năm (1970 -

1990) thấy tỷ lệ gây bệnh do trực khuẩn gram (-) có xu hướng giảm, trong khi

đó tỷ lệ của cầu khuẩn gram (+) tăng có ý nghĩa (31)

Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKĐT ở 82 trẻ em được điềutrị tại viện BVSKTE đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến Staphylococci(30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là trực khuẩn mủxanh [32] Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh nhưng rấthiếm [33]

Theo K.Verrier Jones 1992 tần suất vi khuẩn gây NKĐT ở trẻ em cũng

có liên quan tới giới tính [34]

Bảng 1.2 Tần xuất VK gây bệnh theo giới.

lệ vi khuẩn gram (+) có phần nhiều hơn [30]

1.3.5 Sự nhạy cảm của VK đối với kháng sinh.

Theo các nghiên cứu ở trong và ngoài nước cho thấy tình trạng khánglại kháng sinh của các vi khuẩn gây NKĐT ngày càng trầm trọng và phổ biến

Vào những năm cuối của thập kỷ 80 việc sử dụng kháng sinh thôngthường còn hiệu quả Theo Gotebory (1984) ghi nhận sự kháng Ampicillinkhoảng 30%, các thuốc khác là 5 - 10% [35]

Bianchetti và CS thấy các vi khuẩn gây NKĐT còn nhạy cảm vớiAminoglucoside 92%; Co-trimoxazole 83% và với Aminopenicillin là 61% [36]

Derevianko (1988) nghiên cứu thấy những chủng nhạy cảm vớiOfloxacin vào khoảng 79%, nhưng đến năm 1995 chỉ còn 44% Riêng chủngP.aeruginosa nhạy cảm với Gentamixin là 52% (1987) nhưng 1996 nghiêncứu cho thấy chỉ còn nhạy 13% [37].

Ở Việt Nam, Đặng Bích Nguyệt và Đỗ Bích Hằng (1984) thấy các vikhuẩn gây NKĐT 97,2% còn nhạy cảm với kháng sinh, 2,2% kháng lại cácloại kháng sinh Trong các kháng sinh thì Gentamixin có tác dụng nhất [13]

Tại khoa nhi bệnh viện Trung ương Huế (1985) nghiên cứu cũng cónhận xét như vậy [14]

Năm 2010, theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương thì tỷ lệ kháng kháng sinhceftriazone lên tới 47%, cotrimoxazol lên tới 76,2% [16]

Trong các công trình nghiên cứu gần đây, các tác giả đều thấy vi khuẩn

đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thông thường, tỷ lệ đề kháng cao đối vớiAmpicillin, Chloramphenicol và Co-trimoxazole, chỉ có các kháng sinh thuộcphân nhóm Cephalosporin thế hệ 3, nhóm Aminozide và kháng sinh thuộcnhóm Quinolone thế hệ 2 (Norfloxacin) còn có tác dụng tốt với các vi khuẩngây NKĐT [31],[38]

1.3.7 Các yếu tố thuận lợi.

Tuổi: NKĐTcó thể gặp ở bất kỳ tuổi nào Tuy nhiên hay gặp ở trẻ dưới

+ Sau đó trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai, ưu thế về trẻ gái liên quanđặc điểm giải phẫu của đường tiểu [2],[14],[30],[35].

Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản Các nguyênnhân gây ứ đọng hay gặp là các dị dạng bẩm sinh như: hẹp chít bao quyđầu,VUR, van niệu đạo sau, thận niệu quản đôi, sỏi

NKĐT cũng thường xảy ra sau một bệnh nhiễm khuẩn vì sức đề khánggiảm như: cúm, sởi Ngoài ra những trẻ bị tiểu đường hoặc bị can thiệp thủthuật có nguy cơ măc NKĐT hơn

Theo Morin và CS thì 50% NKĐT ở trẻ bú mẹ là do dị dạng tắc nghẽn

và trào ngược bàng quang - niệu quản [40]

Khoa nhi bệnh viện Trung ương Huế trong 10 năm nghiên cứu có

150 trẻ NKĐT, trong đó dị dạng tiết niệu chiếm 26.7% [14] 10 - 25%NKĐT ở trẻ bú mẹ có liên quan đến VUR và 90% VUR được phát hiện từNKĐT [3],[40]

1.3.8 Các yếu tố khác

Suy dinh dưỡng là nguyên nhân hay gặp trong NKĐT Ở Châu PhiReed khi nghiên cứu 134 trẻ em ở nông thôn dưới 5 tuổi ở các mức độ suydinh dưỡng khác nhau thấy 26.1% có nhiễm khuẩn tiết niệu [41] Theo LêNam Trà và Nguyễn Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ suy dinh dưỡng nặngthì tỷ lệ NKĐT chiếm 42,3% [42] Ngoài ra theo M.lilova NKĐT chiếm tỷ lệ27% trong hội chứng thận hư [43]

Những trẻ bị bệnh tiểu đường, bị các thủ thuật can thiệp vào đường tiểunhư đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh hơn

Có sự kết hợp một cách có ý nghĩa giữa đẻ non và nguy cơ NKĐT daidẳng suốt năm đầu

1.4 Lâm sàng [1], [34], [44]

Bệnh cảnh lâm sàng (LS) của NKĐT rất khác nhau, có thể biểu hiện rấtnguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểuhiện LS mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu Nói chungdấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu, thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắcbệnh của bệnh nhân NKĐT chia thành 2 nhóm lớn:

1.4.1 Viêm bàng quang hay NKĐT dưới

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa hay không sốt

- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái rắt, đái đục

- Đái máu có thể như là một dấu hiệu của viêm bàng quang do virus ví

- Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao hoặc

hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vàng da, gan to, kém ăn, chậmtăng cân hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn

- Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái rỉ, đái máu, nước tiểu hôi

- Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng thận, đau bụng, đau hố thắt lưng, có thểchạm thận hay bập bềnh thận (+) Thường chỉ khám thấy rõ ở trẻ lớn

VTBT mạn tính: khi bệnh kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phát nhiều lần

LS khó xác định, thường là những triệu chứng không điển hình, cần phải kết

hợp tiền sử bệnh và các triệu chứng cận LS Chắc chắn phải phát hiện bằng

mô học qua các mẫu sinh thiết thận Lâm sàng có 2 thể:

* Thể phá huỷ: Thường thứ phát sau một bệnh tiết niệu Đặc điểm LS

là có từng thời kỳ bột phát cấp tính xen kẽ những thời kỳ bệnh tiến triển âm ỉ

Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, thiếu máu, gầy, cơ thể chậm phát triển.Dấu hiệu tiết niệu: Đái nhiều, có từng đợt đái mủ hoặc có khi đái máu.Ngoài ra bệnh nhân có những cơn đau bụng do sỏi hoặc ứ đọng nước tiểutrong bể thận

* Thể tiềm tàng: Thường là tiên phát, bệnh cảnh không rầm rộ màthường có những triệu chứng không đặc hiệu như:

Toàn trạng gầy yếu, chán ăn, mệt mỏi, da xanh, chậm lớn, sức chống

đỡ bệnh tật kém nên trẻ hay ốm

Dấu hiệu tiết niệu đái nhiều, uống nhiều, khát, đái dầm, đau bụngkhông rõ nguyên nhân Có khi chỉ có một triệu chứng thiếu máu, tănghuyết áp

1.4.3 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn niệu không triệu chứng gặp ở trẻ thiếu thángnhiều hơn đủ tháng và gặp nhiều hơn ở trẻ gái (1-2%) Ở những trẻ gái lứatuổi đến trường số hiện mắc tăng dần theo lứa tuổi còn ở lứa tuổi vị thànhniên và phụ nữ trẻ bệnh tăng cường cùng với hoạt động tình dục (Kate VerrierJones 1992)

Theo Sharon và cộng sự nghiên cứu trên 600 trẻ em bình thường dưới 2tuổi thì thấy 2,7% có vi khuẩn niệu không triệu chứng

Scheinman cấy nước tiểu 1389 trẻ em gái khoẻ mạnh thì phát hiện vikhuẩn niệu không triệu chứng là 1,1% Ở người lớn tỉ lệ vi khuẩn niệu khôngtriệu chứng cao hơn gần 5%

1.5 Cận lâm sàng

Trong VTBT cấp có thể tăng tạm thời ure, creatinin máu.

Cấy máu có thể dương tính trong VTBT cấp

Chức năng thận: có thể giảm trong VTBT mạn tính Tổn thương chủyếu là ống thận, khả năng cô đặc nước tiểu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp

1.5.2 Xét nghiệm nước tiểu

Cấy nước tiểu có vi khuẩn (VK)

Soi tươi tìm BC trong nước tiểu, HC niệu

Protein niệu (thường dưới 1g/lít)

1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh rất có ích để phát hiện các bất thường hệ tiết niệukèm theo: Thận to, giãn đài bể thận, tổn thương nhu mô thận hoặc các bấtthường định khu của đường tiết niệu Tùy theo từng trường hợp mà có chỉ định

1.6.1 Xét nghiệm nước tiểu

Chẩn đoán xác định dựa vào cấy nước tiểu nhưng phải đảm bảo lấynước tiểu đúng cách và vô trùng

1.6.2 Cách lấy bệnh phẩm

Bệnh nhân phải được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh mônbằng xà phòng và nước sạch Sau khi rửa sạch cần đuợc lau khô bằng khănsạch trước khi lấy nước tiểu.

Lấy nước tiểu giữa dòng: với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàngquang một thời gian dài, trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ốngnghiệm vô trùng đã hấp, đậy nắp cần thận Thời gian lấy bệnh phẩm tốt nhất

là lần đi tiểu đầu tiên vào buổi sáng vì số lượng vị khuẩn lúc này cao nhất

Phương pháp này nên được dùng ở trẻ có khả năng kiểm soát được cơbàng quang

Túi lấy nước tiểu: thường được sử dụng ở trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ màkhông thể hợp tác lấy nước tiểu được Vệ sinh sạch bộ phận sinh dục sau đódán túi nước tiểu Phương pháp này có nguy cơ bị nhiễm khuẩn cao Để giảmnguy cơ ô nhiễm thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút

Lấy nước tiểu qua sonde bàng quang: là phương pháp lấy nước tiểu hạnchế tới mức thấp nhất ô nhiễm Đặc biệt được áp dụng ở những trẻ bệnh nặngcần lấy nước tiểu ngay khi chọc trên xương mu không được.Phương pháp này

bị hạn chế vì có nguy cơ nhiễm khuẩn sau đó

Chọc hút nước tiểu trên xương mu: là phương pháp tốt nhất tránh ônhiễm vi khuẩn từ ngoài vào Phương pháp này được tiến hành khi bàngquang phải có nước tiểu Kỹ thuật: Trẻ nằm ngửa, dùng bơm tiêm có kím nhỏ,cắm vuông góc ở đường giữa trên xương mu 1-2cm, chọc sâu khoảng 2-3cmtuỳ bệnh nhân Hạn chế của phương pháp là có thể có biến chứng: tụ máubàng quang, áp xe thành bàng quang

Các mẫu nước tiểu sau khi đã lấy cần được đưa ngay đến phòng xétnghiệm vi sinh, nếu không phải để vào tủ mát nhiệt độ 4°C, nhưng không quá

2 giờ

1.6.3 Xác định BC niệu

Bảng 1.3 Cách đánh gia BC niệu

Phương pháp xét nghiệm Số lượng BC

Soi cặn sau ly tâm

Cặn Addis

Soi tươi phương pháp Webb-Stansfeld

≥ 10BC/vi trường (độ phóng đại 400)

≥ 10000 BC/1 phút

≥ 30 BC/mm3 nước tiểu tươi ở trẻ gái

≥ 10 BC/mm3 nước tiểu tươi ở trẻ trai

Ngoài ra có thể xác định băng test esterase (test bạch cầu) Dùng giấythử, sau khi nhúng vào nước tiểu, giấy thử chuyển màu được coi là dươngtính Đây chỉ là xét nghiệm gợi ý, không có giá trị chẩn đoán vì test này có thểtồn tại dương tính giả

1.6.4 Xác định VK niệu

Phương pháp nuôi cấy: Cấy đếm theo phương pháp kinh điển: Dùngnước muối sinh lý pha loảng nước tiểu thành 2 nồng độ 1/10 và 1/100 Vớimỗi nồng độ lấy 0.05ml (= 1/20ml) Nước tiểu đã pha loãng nhỏ vào giữa đĩathạch thường Dùng Pipet pasteur uốn cong dàn đều ra khắp mặt đĩa thạch Để

tủ ấm 37°C qua đêm Đếm số lượng CFU trên đĩa thạch Từ đó tính ra sốlượng VK trong 1ml nước tiểu chưa pha loãng (N)

Cách tính: N = n1 x 10 x 20 hoặc N = n2 x 20 x 100

Trong đó: n1: Số lượng CFU đếm được trên đĩa cấy 1/20 ml nước tiểupha loãng 1/10 n2: Số lượng CFU đếm được trên đĩa cấy 1/20 ml nước tiểupha loãng 1/100

Dùng băng giấy thấm tiêu chuẩn: Băng giấy thấm tiêu chuẩn cho phéplấy và in lên môi trương một lượng nước tiểu ổn định Dùng băng giấy nhúngvào bệnh phẩm rồi in lên môi trường đặc thích hợp Để vào tủ ấm 37°C quađêm, rồi đếm số lượng CFU, từ đó tính ra số lượng VK trong 1ml nước tiểu.Dùng băng cấy chuẩn (loại 0,01 hoặc 0,001 ml): Que cấy tiêu chuẩn được làmbằng kim loại không gỉ, luôn lấy được một lượng nước tiểu ổn định Dùng