Nghiên cứu nồng độ interleukin 8 và sự có mặt củafetal fibronectin trong dịch cổ tử cung ở các sản phụ đang chuyển dạ

Sự tụtgiảm đột ngột của Progesteron trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữaEstrogen và Progesteron, từ đó làm tăng tính dễ kích thích của cơ tử cung, tăngđáp ứng của cơ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ là thời điểm kết thúc của sự mang thai Đây là một quá trìnhsinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được tống ra khỏi đường sinh dụccủa người mẹ, kết thúc quá trình mang thai

Một cuộc chuyển dạ đẻ bình thường diễn ra trong khoảng thời gian từ

38 đến 41 tuần, gọi là đẻ đủ tháng, từ 22 đến 37 tuần là đẻ non tháng, và trên

41 tuần được gọi là đẻ già tháng

Cuộc chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm: Giai đoạnxóa mở cổ tử cung; Giai đoạn sổ thai; Giai đoạn sổ rau Trong đó, giai đoạnxóa mở cổ tử cung là kéo dài nhất và là quan trọng nhất, với động lực chính làcơn co tử cung

Cơ chế của cuộc chuyển dạ hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau,với các giả thuyết khác nhau Trong đó, có một số giả thuyết đã được chấpnhận đưa vào y văn, gồm:

- Thuyết Prostaglandin (PG) đưa ra giả thuyết về vai trò của PG vừalàm tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, vừa kích thíchdòng canxi đi vào tế bào và giải phóng canxi từ các lưới cơ tương, từ đó dẫnđến hoạt hoá chuỗi myosin, gây xuất hiện tình trạng co cơ tử cung

- Thuyết Oxytocin cho rằng Oxytocin có tác dụng trực tiếp làm co cơ tửcung khi tác động lên các Receptor Oxytocin của cơ tử cung Tuy nhiên, mứcOxytocin ở máu mẹ trong giai đoạn một của chuyển dạ tăng ít, chỉ tăng cao ởgiai đoạn hai và sau khi sổ thai, nên nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển

dạ diễn ra bình thường sau khi đã sảy ra

- Thuyết Estrogen và Progesteron lại nhận thấy rằng Estrogen có tácdụng làm phát triển cơ tử cung, tăng đáp ứng của cơ tử cung đối với Oxytocin,

còn Progesteron làm giảm sự đáp ứng với Oxytocin của cơ tử cung Sự tụtgiảm đột ngột của Progesteron trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữaEstrogen và Progesteron, từ đó làm tăng tính dễ kích thích của cơ tử cung, tăngđáp ứng của cơ tử cung với ác kích thích gây co, dẫn đến chuyển dạ.

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hiện nay đã có một số nghiêncứu sâu hơn, giải thích rõ hơn về sự chuyển dạ, đặc biệt về sự xuất hiệnchuyển dạ ở các trường hợp thai non tháng Đặc biệt, với sự phát triển củamiễn dịch học, trong những năm gần đây các nhà khoa học trên thế giới đãtìm hiểu được sâu sắc hơn cơ chế của chuyển dạ và tìm ra được các chất hóahọc tham gia vào cơ chế của chuyển dạ như Interleukin 8 (IL-8) và fetalfibronectin (FFN) Từ đó cũng đã xuất hiện một số giả thuyết mới về sựchuyển dạ, nhất là khi phát hiện sớm sự thay đổi nồng độ các chất này trongdịch cổ tử cung có thể dự báo sớm được dọa đẻ non ở phụ nữ có thai Tuynhiên, Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào cho kết quả rõ ràng vềvấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với nội dung “Nghiên cứu nồng độ Interleukin 8 và sự có mặt của Fetal Fibronectin trong dịch cổ tử cung ở các sản phụ đang chuyển dạ” nhằm mục đích:

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ CHUYỂN DẠ

1.1.1 Khái niệm về chuyển dạ

- Chuyển dạ đẻ [28] là một quá trình sinh lý, làm cho thai và phần phụcủa thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Cuộc chuyển dạ đẻsảy ra từ 37 tuần (259 ngày) đến 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần(280 ngày)[49], được gọi là đẻ đủ tháng Ở thời điểm nay, thai nhi đã có đủ sựtrưởng thành cần thiết và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung

- Đẻ non tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ khi thai có thể sống đượcngoài buồng tử cung trước thời gian đủ tháng, hiện nay được tính với tuổi thai

từ 22 tuần đến 37 tuần

- Đẻ già tháng là tình trạng xuất hiện cuộc đẻ ở tuổi thai quá ngày dựkiến sinh, hiện nay được tính với tuổi thai từ tuần thứ 42

- Cuộc đẻ thường là cuộc đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý, còn cuộc

đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn, các thành phần tham gia vàocuộc đẻ diễn ra không bình thường, không đúng theo sinh lý và cần có sự canthiệp của người thầy thuốc

1.1.2 Các giai đoạn của chuyển dạ:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cùng thống nhất quan điểm, cuộcchuyển dạ đẻ được chia thành 3 giai đoạn chính, bao gồm:

- Giai đoạn I: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầuxuất hiện các dấu hiệu của chuyển dạ (gồm xuất hiện cơn co tử cung, bong

nút nhầy tử cung,…) đến khi cổ tử cung mở hết Giai đoạn này được chiathành hai giai đoạn nhỏ, là giai đoạn Ia (tiềm tàng) từ lúc bắt đầu xuất hiệnchuyển dạ đến lúc cổ tử cung mở 2 cm, và giai đoạn Ib (tích cực) từ lúc cổ tửcung mở 2 cm đến lúc cổ tử cung mở hết Giai đoạn I này là giai đoạn kéo dàinhất trong cuộc chuyển dạ.

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khithai sổ ra ngoài

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ hoàn toàn đến khibánh rau sổ ra ngoài

1.1.3 Động lực chính của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung [14, 28], với cácđặc điểm như sau:

Trong thời kỳ thai nghén, tử cung có những cơn co nhẹ, hay gặp là vàothời điểm những tháng cuối gọi là cơn co Hicks, có áp lực khoảng 3 – 15mmHg có đặc điểm thưa, khoảng cách giữa các cơn co dài, không gây đau.Trong quá trình chuyển dạ, CCTC là động lực chính để cuộc chuyển dạ tiếntriển đến lúc kết thúc là việc sổ thai theo đường âm đạo Vì vậy, các bấtthường của CCTC trong chuyển dạ sẽ gây ra các diễn biến bất thường đối vớicuộc chuyển dạ, và mang lại các nguy cơ cho mẹ và thai

Để đánh giá về cơn co tử cung, người ta đánh giá theo các tiêu chí sau [14]:

- Tần số: khi mới bắt đầu chuyển dạ, CCTC thưa, và khi bắt đầu

chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có khoảng 2 – 3 cơn (tần số 2 – 3), sau đótăng dần CTC mở càng rộng thì CCTC càng mau, và đến khi CTC mở hết thì

cứ 1,5 – 2 phút lại có một cơn co, tương ứng trong 10 phút có khoảng 5 cơn

co (tần số 5)

- Cường độ: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ của CCTC trung bình khoảng

20 mmHg, sau đó tăng dần, và đến giai đoạn rặn đẻ là khoảng 80 mmHg

- Trường độ (độ dài của CCTC): ở thời điểm mới chuyển dạ, CCTC chỉ

kéo dài khoảng 15 – 20 giây, sau đó đến cuối giai đoạn xóa mở CTC, độ dàiCCTC khoảng 30 – 40 giây

- Tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co

bóp là thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục một chu kỳ khác

- Hoạt độ của tử cung: là tích số của tần số với cường độ trung bình của

cơn co, đơn vị đo tính bằng đơn vị Montévideo Ở đầu giai đoạn 1 của cuộcchuyển dạ trung bình là 85 đơn vị Montevideo, đến cuối giai đoạn 1 là 187đơn vị Montevideo, và sang giai đoạn 2 là 235 đơn vị Montevideo Hoạt độcủa tử cung không phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ sẽ ngăn cả tiếntrình chuyển dạ

1.1.4 Nguyên nhân gây ra chuyển dạ:

1.1.4.1 Các giả thuyết đã được công nhận trong y văn:

Đến nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưathật sự rõ ràng và đầy đủ Với nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới, hiệnnay có một số giả thuyết chính về nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ được nhiềungười chấp nhận [25, 28], gồm:

a Thuyết Prostaglandin:

Các Prostaglandin (PG) được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ cácacid béo tự do không bão hòa, chứa 20 nguyên tử C Dưới tác dụng của PG-syntetase, các acid này sẽ đóng vòng và oxy hóa, chuyển thành PG Hiện nay

đã biết tới hơn 20 loại PG, là các dẫn xuất của acid prostanoic, với các tác

dụng rất khác nhau tùy loại, trong đó có 2 loại PGE2 và PGF2α là được nghiêncứu nhiều nhất [41].

Trong sản khoa, PG được biết đến với vai trò là các chất có thể làm thayđổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Cụ thể một mặt, PG làm tăng cường mốiliên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối, mặt khác PG kích thích dòng calci đi vàotrong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tửng, dẫn đến hoạt hóachuỗi myosin và làm xuất hiện co cơ tử cung[51] Sự sản xuất PGF2 và PGE2

tăng dần trong quá trình thai nghén, đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng

và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ Các PG còn tham gialàm chín muồi CTC do tác dụng lên chất collagene của CTC[11, 38]

Hiện nay, thuyết này đã được ứng dụng thực tế trên lâm sàng, cụ thể làngười ta đã có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin, hoặc bơmtrực tiếp vào cổ tử cung để kích thích gây chuyển dạ [11, 32, 47] với tỷ lệthành công dao động từ 75% đến 90% tùy từng tác giả Bên cạnh đó, người tacũng đã ức chế được chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp

PG trong điều trị dọa đẻ non, với tỷ lệ thành công lên đến 80% [6]

b Thuyết Estrogen và Progesteron:

- Estrogen có tác dụng làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của

tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện Từ đó làm cơ tử cung trởnên mẫn cảm với các tác nhân kích thích gây co tử cung, đặc biệt là đối vớiOxytocin Estrogen cũng làm tăng sự phát triển của lơp cơ tử cung và làmthuận lợi cho việc tổng hợp các PG

- Ngược lại, Progesteron có tác dụng ức chế sự co bóp của cơ tử cung,làm giảm sự nhạy cảm của cơ tử cung với các tác nhân kích thích

- Trong suốt quá trình mang thai, nồng độ Estrogen dần tăng lên Đếncuối thai kỳ, nồng độ Estrogen đạt ngưỡng cao, kèm theo có sự giảm nồng độ

Progesteron ở cuối thai kỳ Chính những sự thay đổi này làm thay đổi tỷ lệEstrogen/Progesteron, và từ đó gây ra cuộc chuyển dạ.

Căn cứ trên giả thuyết này, đã có rất nhiều trường hợp được điều trị giữthai, và điều trị dọa đẻ non bằng việc sử dụng Progesteron đường uống hoặcđặt tại chỗ, và cũng đã ghi nhận được nhiều trường hợp thành công trong việcngăn ngừa sự xuất hiện cuộc chuyển dạ

c Thuyết Oxytocin:

- Nhiều nghiên cứu đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở thùysau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ Oxytocin được giải phóng theotừng nhịp, tại các đỉnh Oxytocin Trong cuộc chuyển dạ, các đỉnh Oxytocin cótần số tăng dần và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

Tuy nhiên, Oxytocin chỉ được coi là yếu tố làm thúc đẩy nhanh quátrình chuyển dạ, chứ không có vai trò chính gây ra chuyển dạ

1.1.4.2 Các quan điểm mới hiện nay về nguyên nhân của cuộc chuyển dạ:

a Các quan điểm đã được công nhận:

Với các nghiên cứu trên những trường hợp đẻ non, nhiều tác giả đãnhận thấy có một số nguyên nhân dẫn đến sự chuyển dạ, đặc biệt ở các trườnghợp thai non tháng [12, 24, 27], bao gồm:

* Các nguyên nhân về phía mẹ:

- Các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn,virus, ký sinh trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu,…

- Sang chấn: các tác động trực tiếp vào tử cung hoặc gián tiếp như sauphẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ,…

- Nghề nghiệp [5]: các bệnh nghề nghiệp, các bệnh lây truyền quađường tình dục, tệ nạn xã hội,…

- Bệnh toàn thân khác của mẹ: thiếu máu, nhiễm độc,…

* Các nguyên nhân về phía thai:

- Đa thai

- Thai dị dạng: thai vô so, thai bụng cóc, não úng thủy,…

* Các nguyên nhân về phía phần phụ:

- Đa ối, đặc biệt đa ối cấp

- Viêm màng ối

- Rau tiền đạo, rau bong non,…

b Các quan điểm mới được nghiên cứu thêm:

Thực chất sâu xa hơn của sự chuyển dạ này đến nay vẫn còn là một vấn

đề bí ẩn Với sự tiến bộ của y học hiện nay, có một số giả thuyết mới đượcđưa ra để giải thích cho các nguyên nhân gây chuyển dạ này, bao gồm:

* Kích hoạt trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận của

rụng, màng ối và nước ối Ngược lại PG cũng có tác dụng feedback dươngtính kích thích tổng hợp CRH Những phản hồi (feedback) dương tính này sẽtạo thành một vòng xoắn kích thích lẫn nhau để dẫn đến hậu quả cuối cùng làchuyển dạ.

Ở thai nghén bình thường, sự chín muồi của trục nội tiết hạ đồi -tuyếnyên -tuyến thượng thận và sự phát triển của tuyến thượng thận ở giữa thai kỳ

sẽ làm tăng nồng độ cortisol trong thai nhi và tăng tổng hợp CRH từ rau thai.Khi thai nghén đủ tháng, nồng độ CRH và PG tăng đủ cao để gây chuyển dạđúng thai kỳ PG có tác dụng gây ra cơn co tử cung và làm tăng enzymprotease ở đường sinh dục (matrix metalloproteinases -MMPs) để làm chínmuồi cổ tử cung, gây ra chuyển dạ[18]

Sự kích hoạt trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận này trongchuyển dạ cũng đã được Gravette G.M và cộng sự nhận thấy khi nghiên cứu

về vai trò của nhiễm khuẩn trong tử cung đối với đẻ non, và khi có sự kíchhoạt này, cuộc đẻ sẽ diễn ra trong vòng 7 ngày[21]

* Viêm đường sinh dục: các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng chỉ

ra có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm khuẩn đường sinh dục và chuyển dạ,đặc biệt ở các trường hợp đẻ non

Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các cảm thụ(receptor) ở màng các tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽgắn với các vi khuẩn này và tiết ra các cytokin nội sinh Đáp ứng với hóađộng học của các chất cytokin, các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thựcbào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng có nhiễm khuẩn [7] cùng với rất nhiềucác chất trung gian hóa học như interleukin 1,6,8; yếu tố hoại tử u(TNF),MMPs, Trong các chất trung gian hóa học này có hai chất quan trọngnhất là IL 1 và TNF Hai chất này kích thích tổng hợp prostaglandin bằng

cách kích thích tiết ra COX-2 vào màng rụng và nước ối trong khi ức chếemzym chuyển hóa prostaglandin (15-hydroxy-prostaglandin dehydrogenase)trong màng đệm [52] Prostaglandin có hai tác dụng chính có thể gây chuyển

dạ đẻ non là trực tiếp gây ra cơn co tử cung và làm chín muồi CTC, làm CTCmềm ra và dễ bị xóa mở trong chuyển dạ Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tácdụng kích thích giải phóng MMPs ở cổ tử cung, có tác dụng phân hủy liên kếtngoại bào ở cổtử cung và màng ối, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi cótác động của cơn co tử cung [10, 17] TNF đóng vai trò quan trọng trong việckích thích quá trình chết theo chương trình của các tế bào (apotosis) Vì vậy,khi tăng nồng độ TNF ở màng ối và CTC sẽ làm chết các tế bào biểu mômàng ối dẫn đến vỡ ối sớm

Hơn nữa, nhiễm khuẩn màng ối thường xuất hiện cùng với tăng cácchất miễn dịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2 Những chất cytokin này

sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ra một lượng lớn IL-1 beta,TNF, MMPs, CSF-2 và IL-8 vào màng rụng Cơ chế này sẽ dẫn đến tổnthương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ối sớm Nhiễm khuẩn

ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụng đồng thời kích thíchtổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết G-CSF để thu hút bạch cầu đa nhân

Ngoài ra, có một số trường hợp, vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫnđến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối cũng có thể gây rachuyển dạ [11]

Viêm đường sinh dục, đặc biệt trong trường hợp viêm lan tràn vào đến

tử cung, cũng góp phần làm kích hoạt trục nội tiết dưới đồi – tuyến yên –tuyến thượng thận ở thai nhi, từ đó tăng tiết Cortisol và Estradiol, dẫn đếnđiểm cuối cùng là xuất hiện cơn co tử cung [21]

Trần Quang Hiệp (2001) khi nghiên cứu về tình hình đẻ non và một sốyếu tố liên quan [24] cũng đã nhận thấy nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ

nữ khi mang thai là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng ối vỡ non,

ối vỡ sớm

Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển

ở người mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là sự tăng của các chất trunggian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ Ngược lại, nếu có sựxâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽkhông có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [46]

* Chảy máu ở màng rụng: Khi có chảy máu trong màng rụng sẽ làm

tăng nồng độ các chất trung gian hóa học và các chất đông máu tại màngrụng Trong các chất trung gian hóa học này thì thrombin có vai trò quantrọng nhất Trong cơ chế đông máu, thrombin sẽ gắn với receptor hoạt hóaproteinase ở màng rụng để tăng hoạt động của các proteinase như MMPs[43].Ngoài ra, thrombin còn là chất cảm ứng các tế bào màng rụng tiết ra IL-8 IL-

8 sẽ thu hút bạch cầu đa nhân trung tính đến, gây phá vỡ liên kết ngoại bào ởmàng ối và có thể gây vỡ ối sớm cho dù không có nhiễm khuẩn[34] Đâycũng là một trong những phương cơ chế được áp dụng để gây kích thíchchuyển dạ ở những trường hợp thai già tháng Ngoài ra, ra máu âm đạo từmàng rụng trong thời kỳ mang thai sẽ làm tăng nguy cơ đẻ non và vỡ ối sớm

Elovitz và cộng sự, với một nghiên cứu thăm dò (2001) trên 23 thai phụ

từ 24-33 tuần nhập viện điều trị vì dọa đẻ non , đã cho thấy nồng độ thrombinhoạt hóa tăng cao một cách rõ rệt ở những thai phụ chuyển dạ đẻ trong vòng 3tuần tiếp theo khi so sánh với những thai phụ đẻ đủ tháng hoặc những thaiphụ không chuyển dạ trong 3 tuần tiếp theo [15]

- Sản phụ thấy ra chất nhầy (dạng nhựa chuối hoặc nhầy lẫn máu) ở âm đạo

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết, và mở từ 2 cm trở lên

- Thành lập đầu ối: cực dưới túi ối giãn dần ra do các cơn co tử cungdồn nước ối xuống, tạo thành đầu ối

Các biểu hiện có thể gặp ở các sản phụ trước đẻ một vài tuần (biểu hiệnchuyển dạ giả):

- Hiện tượng sụt bụng: do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung, và sảnphụ cảm giác bụng mình nhỏ đi, đo chiều cao tử cung giảm hơn

- Dịch tiết âm đạo tăng mà tưởng nhầm là ra chất nhầy cổ tử cung

- Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, nhưng không gây đau (cơn co Braston –Hicks), hay xuất hiện trong thời gian 3 tháng cuối thai kỳ

- Cổ tử cung có thể xóa một phần hoặc xóa hết nhưng chưa mở, hoặcthậm chí ở người con rạ, cổ tử cung có thể hé mở lọt ngón tay

Các biểu hiện này đôi khi khó phân biệt với sự chuyển dạ thực sự,nhưng vẫn có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy

mức độ tiến triển về độ xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối, mức độ xuốngcủa ngôi thai, và quan trọng nhất là sự tiến triển về cơn co tử cung.

1.1.6 Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ

Theo hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinhsản[49], và tác giả Phạm Thị Hoa Hồng [26], các yếu tố tiên lượng cuộc đẻgồm 2 loại chính là:

1.1.6.1 Các yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước, bao gồm

- Các yếu tố về phía mẹ: như các bệnh lý cấp tính, mãn tính, hoặc các dịtật sẵn có của mẹ, đặc biệt là các bất thường ở khung chậu mẹ, tuổi mẹ, số lần

1.1.6.2 Các yếu tố tiên lượng phát sinh khi chuyển dạ, bao gồm

- Tình trạng toàn thân của mẹ khi chuyển dạ: như các biến đổi mạch,huyết áp, tinh thần, sức rặn…

- Diễn biến cơn co tử cung: sự rối loạn của cơn co tử cung về trường độ(quá ngắn, quá dài), về cường độ (quá mạnh, quá yếu), về tần số (quá mau,quá thưa), trương lực cơ bản…

- Sự xóa mở của cổ tử cung và độ lọt của ngôi: được đánh giá bằng chỉ

số Bishop [1, 11]:

Tác giả Bishop (1964) đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ sốkhung chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử

dụng rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở của CTC Mục đích áp dụng chỉ

số Bishop để đánh giá độ chín muồi của CTC để có thể tiên lượng cuộcchuyển dạ, cũng như tiên lượng sự đáp ứng điều trị ở những trường hợp cókhả năng đẻ non tháng

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếutố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC TạiAnh, bảng điểm đánh giá chỉ số Bishop được áp dụng với 2 cách tính gần nhưnhau, là chỉ số Bishop và chỉ số Bishop biến đổi [1]

Tại BV PSTW, bảng điểm về chỉ số Bishop được áp dụng như sau:

Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước

Chỉ số Bishop sẽ tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bìnhthường, ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ, chỉ số Bishop bằng 1, và tăng dầnđến khoảng 11 ở thời điểm bắt đầu chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiệntốt để gây chuyển dạ thành công, có thể coi khả năng thành công đến gần100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài không quá 4 giờ Chỉ số Bishop càngthấp, tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [11, 13], cụ thể như sau:

Nếu Bishop < 6 điểm: CTC không thuận lợi, khả năng thất bại khi kíchthích chuyển dạ là lớn, cần phải có biện pháp làm cổ tử cung tiến triển trướckhi kích thích chuyển dạ (thuốc gây xóa mở cổ tử cung, đặt bóng,…)

Nếu Bishop từ 6 – 9 điểm: CTC tương đối thuận lợi, có thể kích thíchchuyển dạ, nhưng cần theo dõi sự biến đổi của cổ tử cung và cần chuẩn bị tốtCTC (điều chỉnh để CTC có thể xóa và mở tốt)

Nếu Bishop > 9 điểm: CTC thuận lợi, khả năng thành công khi kíchthích chuyển dạ là lớn

- Tình trạng đầu ối

- Tình trạng tim thai

- Các tai biến khi chuyển dạ: dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung, chảy máu, raubong non, sa dây rau, sa chi, …

1.1.7 Thời gian chuyển dạ

Bình thường, một cuộc chuyển dạ đối với người con so (con lần đầu)kéo dài trung bình từ 16 – 20 giờ, còn đối với người con rạ (con lần thứ 2 trởlên) thì kéo dài trung bình từ 8 – 12 giờ [28]

Cuộc chuyển dạ quá 24h gọi là cuộc chuyển dạ kéo dài, sẽ dẫn đến một

số tác động không tốt đối với cả người mẹ và thai nhi:

- Với người mẹ: chuyển dạ kéo dài làm cạn kiệt sức lực, tăng nguy cơ

đờ tử cung và chảy máu sau đẻ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản

- Với thai nhi: chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ suy thai, ngạt thai,các sang chấn đối với thai, đặc biệt khi phải can thiệp thủ thuật

1.2 CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN SỰ CHUYỂN DẠ

Với các giả thuyết như ở trên, một số nghiên cứu mới hiện nay cũng đãnhận thấy vai trò của một số các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ,đặc biệt là đối với sự tiến triển của cổ tử cung trong quá trình này Hiện nay

có hai yếu tố miễn dịch chính được chú ý, là Interleukin – 8 và Fetal

Fibronectin, có mặt trong dịch tiết của cổ tử cung – âm đạo.

1.2.1 Interleukin-8 (IL8):

Đáp ứng miễn dịch là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các loại tếbào, với việc sử dụng các yếu tố hòa tan gọi chung là các cytokine Có nhiềuloại cytokine khác nhau thực hiện các vai trò khác nhau, trong đó có

chemokine là yếu tố có tác động hóa hướng động đối với bạch cầu Mỗi loạicytokine có thể được tạo ra từ nhiều loại tế bào khác nhau, và mỗi loại tế bàocũng có thể sản xuất ra nhiều loại cytokine khác nhau.

IL 8 là một chemokine được sản xuất ra bởi các đại thực bào và một số

tế bào khác như tế bào biểu mô, tế bào nội mô, monocyte,… Các tế bào nàylưu trữ IL8 tại các túi lưu trữ trong tế bào và giải phóng ra khi cần thiết Khiđược tiết vào ngoại bào và máu, IL8 có tác dụng hóa ứng động bạch cầu đanhân và các tế bào lympho T đến khu vực có nồng độ IL8 cao [20] Như đãnhắc đến ở trên, sự tập trung IL-8 tại cổ tử cung, cùng với các chất trung gianmiễn dịch khác, sẽ làm kích thích tổng hợp Prostagandin, qua đó gây ra sựchuyển dạ

Về bản chất, IL 8 ban đầu được tạo bởi chuỗi polypeptit gồm 99 acidamin, sau khi được tách 20 acid amin thì nó chính thức trở thành phân tử hoạtđộng, với nhiều biến thể khác nhau, mà chủ yếu là dạng 72 acid amin, vớitrọng lượng phân tử 8,383 Đây là một protein cơ bản, với 4 phân tửcysteines, hình thành nên 2 cầu nối disulfides Khi nghiên cứu bằng cộnghưởng từ hạt nhân, phân tử IL-8 có dạng dimer [3]

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử Interleukin - 8

Xét nghiệm interleukin 8 (IL8) trong dịch CTC:

Như đã trình bày trong phần cơ chế đẻ, cơ chế viêm và các chất trunggian hóa học là một trong những cơ chế quan trọng gây ra chuyển dạ Quátrình chín muồi CTC trong giai đoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như mộtquá trình viêm và đặc trưng bởi sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ởCTC [30] Sự xâm nhập của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thựcbào,… vào mô liên kết ở CTC bắt đầu trước khi cuộc chuyển dạ bắt đầu Các

tế bào bạch cầu tham gia làm chín muồi CTC bằng cách giải phóng ra cácenzym phân hủy protein như proteinase và elastase Các tế bào bạch cầu cũngđồng thời tiết ra các cytokin và chemokin để tiếp tục hóa ứng động các tế bàobạch cầu trong máu đến tập trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này.Các tế bào viêm cũng đồng thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung

khi bắt đầu chuyển dạ như bánh rau, màng rụng, nội sản mạc trong quá trìnhchuyển dạ và có thể đóng vai trò trong hiện tượng vỡ ối sớm Như vậy, sựxuất hiện của IL-8 tại dịch cổ tử cung sẽ làm kích thích quá trình chuyển dạ,gồm việc gây xóa mở CTC, cũng như làm cho màng ối dễ vỡ.

Một số nghiên cứu về Interleukin-8 và sự liên quan với vấn đề dọa đẻnon – đẻ non trên thế giới:

- Năm 1993, Hertelendy và cộng sự đã bước đầu nghiên cứu về các dấuhiệu ban đầu của các cytokines trong cơ tử cung, và đã nhận thấy vai trò củaIL-1 và TNF trong việc kích hoạt adenyl cyclase, nâng cao hàm lượng AMPvòng trong nội bào của tế bào cơ tử cung [23], bước đầu cho thấy sự tham giacủa các yếu tố miễn dịch đối với quá trình chuyển dạ

- Sau đó, Menon R và cộng sự (1995) với nghiên cứu in vivo về sựxuất hiện của các cytokines viêm ở các màng rau-ối [36] đã nhận thấy có sựliên quan giữa việc nhiễm trùng với đẻ non và ối vỡ sớm

- Trong nghiên cứu của mình (2002), Bowen J.M và cộng sự đã côngnhận rằng các Cytokines trong các phản ứng viêm tác động đến nhiều khâu củaquá trình sinh đẻ [8], bao gồm sự xuất hiện của cơn co tử cung, vỡ màng ối, và

sự xóa mở cổ tử cung, dẫn đến kết quả cuối cùng là gây ra cuộc chuyển dạ

- Với nghiên cứu thực hiện năm 2004 trên 16508 bệnh nhân, tác giảMasatoshi Sakai và đồng nghiệp đã đề xuất ngưỡng cut-off của nồng độ IL-8trong dịch cổ tử cung – âm đạo là 360 ng/ml, và tác giả cũng nhận thấy,những bệnh nhân có nồng độ IL-8 trên ngưỡng này có nguy cơ cao xuất hiện

sự chuyển dạ, đặc biệt ở các bệnh nhân dọa đẻ non [45]

- Đến năm 2005, Hagberg H và cộng sự nghiên cứu về vai trò củacytokines đối với đẻ non, đã nhận thấy có mối liên quan rõ ràng giữa viêm, sựxâm nhập của vi khuẩn với việc đẻ non [22], từ đó cũng đã nhận thấy các

cytokines có thể dự đoán đẻ non, trong đó IL-6 có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu87%, còn IL-8 có độ nhạy 91%, độ đặc hiêu 87% ở các trường hợp đẻ non.

- Ngoài ra, năm 1997, một nghiên cứu tại Ý trên những trường hợpchuyển dạ đẻ non về nồng độ IL8 tại dịch CTC cho thấy nồng độ IL8 cao hơn

có ý nghĩa thống kê ở nhóm thai phụ đẻ non (p<0,0001) và đặc biệt tăng cao ởnhóm nuôi cấy dịch ối hoặc màng ối có nhiễm khuẩn (p<0,0016) Độ nhạy và

độ đặc hiệu của IL8 trong tiên lượng đẻ non ở nhóm nuôi cấy dịch ối có vikhuẩn là 81,2% và 66,6% Độ nhạy và độ đặc hiệu của IL8 trong tiên lượng

đẻ non ở nhóm nuôi cấy dịch ối không có vi khuẩn là 78,5% và 61,5% [42]

1.2.2 Fetal Fibronectin (FFN):

Fibronectin là những glycoprotein trọng lượng phân tử lớn (450 kD)được tìm thấy trong huyết tương và môi trường ngoại bào Nó đã được tìmthấy trong dịch ối, dịch chiết xuất của các mô rau thai, và được nhận diện bởicác kháng thể đơn dòng FDC-6 FFN được cho là một "chất keo của lá nuôi"nhằm thúc đẩy sự bám dính tế bào tại bề mặt màng rụng và màng ối [35, 37]

Bình thường, FFN chỉ có thể xuất hiện trong dịch tiết của cổ tử cung –

âm đạo, trong bánh rau và trong nước ối tối đa là đến 20 tuần Từ sau 22 tuần,màng ối hoàn thiện và hợp nhất, do đó, bình thường FFN không còn tồn tại tự

do trong các dịch tiết, trừ khi có sự tổn thương của màng ối [16, 37] Nó đượcgiải phóng vào dịch tiết CTC âm đạo khi các liên kết ngoại bào của bề mặtmàng đệm bị phá vỡ, đây là cơ sở để xét nghiệm FFN như một yếu tố tiênlượng cuộc đẻ, và có thể giúp dự báo của đẻ non [16, 33, 35]

Theo nhóm tác giả của Hội sản phụ khoa Pháp đã công bố năm 1999trong tập san của mình [16] và cũng được Albert Reece E và cộng sự nhắcđến [25] trong tập san “Handbook of Clinical Obstetric: The Fetus andMother” (2007), ngưỡng định lượng FFN bằng kháng thể đặc hiệu FDC-6 phù

hợp là khoảng 50 ng/ml, tuy nhiên việc định lượng FFN này mất khá nhiềuthời gian nên nó không được sử dụng phù hợp trong nhiều trường hợp Do đó,việc dùng test định tính xác định sự có mặt của FFN cũng đã được nghiên cứu

áp dụng, và cũng đã đem lại những giá trị tương đương với test định lượngtrong xác định chuyển dạ, đặc biệt ở các trường hợp dọa đẻ non và đẻ non

Hiện nay, xét nghiệm FFN không được khuyến cáo sử dụng rộng rãinhư một xét nghiệm sàng lọc dọa đẻ non do giá thành đắt và không cần thiết

Ở những phụ nữ không có triệu chứng của dọa đẻ non, sự phối hợp với siêu

âm đo độ dài CTC để sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao (CTC

<30mm) được áp dụng rộng rãi, tiện lợi và có tính khả thi hơn Khi chiều dàiCTC lớn hơn 30mm, nguy cơ chuyển dạ đẻ non của thai phụ đó rất thấp,khoảng 3%, nên không cần phải can thiệp điều trị gì [50] Khi những thai phụ

có chiều dài CTC ngắn dưới 30mm, nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày khi xétnghiệm FFN âm tính và dương tính lần lượt là 11% và 45% [19], thì mới nêntiến hành làm xét nghiệm FFN Mặt khác, chính siêu âm đo độ dài CTC sànglọc trước khi làm xét nghiệm FFN cũng làm tăng các giá trị chẩn đoán của xétnghiệm này [16, 45]

Một số nghiên cứu về giá trị của test FFN với việc tiên lượng về vấn đềchuyển dạ trên thế giới:

- Năm 1997, Wennerholm, U B và cộng sự đã nghiên cứu về giá trịtiên lượng của FFN về dọa đẻ non và đẻ non ở các trường hợp thai đôi so vớitình trạng viêm âm đạo và đo độ dài CTC [53], đã nhận thấy rằng, FFN có thể

dự đoán tình trạng đẻ non và sự chết chu sinh ở các trường hợp thai đôi caohơn so với giá trị tiên đoán của việc đo chiều dài CTC Còn vai trò của nhiễmkhuẩn âm đạo và các độc tố nội sinh không có ý nghĩa thống kê về tiên đoándọa đẻ non trong các trường hợp thai đôi

- Cũng trong năm này, Peaceman A M và cộng sự khi nghiên cứu trên

763 thai phụ cũng đã cho thấy trong nhóm thai phụ có nguy cơ dọa đẻ non,khi xét nghiệm FFN dương tính thì có khả năng chuyển dạ trong vòng 7 ngàycao hơn so với các thai phụ có xét nghiệm FFN âm tính, và giá trị tiên lượng

âm tính (không chuyển dạ) trong vòng 7 ngày, 14 ngày, dưới 37 tuần của cácthai phụ dọa đẻ non có xét nghiệm FFN âm tính lần lượt là 99,5%, 99,2% và84,5%.[40]

- Cheung.K.W cùng cộng sự khi nghiên cứu trên 22 thai phụ (2013), đãnhận thấy test FFN trong dịch cổ tử cung của các thai phụ có dấu hiệu dọa đẻnon có giá trị tiên đoán âm tính cao [9], với 12 thai phụ (55% trường hợp) cótest FFN âm tính thì chỉ có 1 người chuyển dạ sau 14 ngày, không có ngườinào chuyển dạ trong vòng 7 ngày, còn trong 10 thai phụ có test FFN dươngtính thì có 5 người chuyển dạ trong vòng 7 ngày và 2 người chuyển dạ trongvòng 14 ngày Giá trị tiên đoán âm tính và độ nhạy của FFN này cũng đượckết luận trong nghiên cứu của tác giả Anwar.A năm 2014 [2]

- Cũng trong năm này, khi nghiên cứu về vai trò của FFN đối với sựchuyển dạ ở 75 thai phụ đẻ đủ tháng, Rumbold A và cộng sự (2013) đã nhậnthấy, sự có mặt của FFN trong dịch cổ tử cung là có liên quan với việc chuyển

dạ đủ tháng, nhưng trường hợp xét nghiệm FFN âm tính thì cũng không có ýnghĩa khi đã thực sự có biểu hiện chuyển dạ [44]

- Mogami.H và cộng sự khi tìm hiểu về vai trò của FFN (2013) cũng cónhận xét rằng FFN không chỉ là dấu hiệu tiên lượng dọa đẻ non, mà còn cóvai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của việc đẻ non và vỡ ối sớm [37],

cơ chế cơ bản của nó là tham gia kích hoạt 1 loạt các enzyme trong phản ứngviêm tại cổ tử cung, từ đó làm tăng nồng độ PGE2 và cũng gây ra hiện tượng

vỡ màng ối, dẫn đến sự chuyển dạ

- Trong một nghiên cứu khác, Benson J.E và cộng sự (2012) khi đánhgiá về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán

âm tính của FFN trên 48 thai phụ ở giai đoạn 23 – 34 tuần, có khâu vòng cổ

tử cung, đã nhận thấy ở các trường hợp chuyển dạ dưới 34 tuần, các giá trị về

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tínhtương ứng lần lượt là 91, 78, 56 và 97%, còn với các trường hợp chuyển dạtrong vòng 2 tuần kể từ khi lấy bệnh phẩm, thì các giá trị tương ứng là 100,

77, 28 và 100% [4], và mối tương quan giữa chuyển dạ dưới 34 tuần với testFFN dương tính là 16.7 (p < 0.001) Từ đó, tác giả kết luận rằng việc kiểm traFFN là một công cụ chẩn đoán có giá trị trong việc tiên lượng đẻ non ở cácthai phụ có khâu vòng cổ tử cung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trungương và/hoặc có quản lý thai nghén trong quá trình mang thai tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương, trong năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và/hoặc có quản lýthai nghén trong quá trình mang thai tại đây

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:

• Thai phụ chửa 01 thai, thai sống, có tuổi thai từ 38 tuần 1 ngày đến 40 tuần 6ngày, tuổi thai được tính theo siêu âm 3 tháng đầu, theo Dự kiến sinh, hoặctheo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối tùy trường hợp cụ thể

• Mẹ không có bệnh lý bất thường, cả về nội ngoại khoa và phụ khoa có thể gâyảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ

• Quá trình mang thai và quản lý thai nghén bình thường

• Thai khỏe mạnh, không có các biểu hiện bất thường, không bị dị tật

• Có biểu hiện chuyển dạ rõ ràng (chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia), gồm các triệuchứng sau:

- CTC mở 3 cm

- CTC xóa ≥ 80% ở người con so, hoặc đang xóa ở người con rạ

- Có cơn co tử cung: khoảng 2 – 3 cơn co trong vòng 10 phút

• Ối còn

• Ngôi đầu, vị trí bánh rau bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ không sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin liên quan tới quá trình mang thai và sinh đẻ:

• Thai phụ chửa nhiều hơn 1 thai

• Thai chết lưu

• Tuổi thai < 38 tuần hoặc > 41 tuần

• Mẹ có bệnh lý bất thường như: viêm nhiễm phụ khoa (viêm âm đạo, viêm lộtuyến CTC,…), bệnh nội ngoại khoa cấp hoặc mãn tính (đái tháo đường, tănghuyết áp, viêm ruột thừa,…), các dị dạng sinh dục (TC dị dạng, u xơ tử cung,

u buồng trứng, vết sẹo mổ cũ ở tử cung…)

• Mẹ có bất thường trong khi mang thai: khâu vòng CTC, tiền sản giật, rau tiềnđạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối,…

• Thai bị dị tật, thai chậm phát triển,…

• Sản phụ chưa chuyển dạ rõ hoặc đã chuyển dạ ở giai đoạn tích cực (CTC mở

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5 CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

Trong đó:

n: Số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: tỷ lệ thai phụ có liên quan giữa nồng độ IL-8 và sự có mặt FFN đốivới sự chuyển dạ Do hiện chưa có một nghiên cứu nào rõ ràng về tỷ lệ này ởcác thai phụ đủ tháng, nên lựa chọn p lớn nhất có thể là 0.5, từ đó ra 1-p = 0.5

Z: độ tin cậy của xác xuất, với lựa chọn α = 0.05 thì Z = 1.96

d = p.ε với ε: độ sai số, lựa chọn ε = 10%

Ta có d = p ε = 0.5 x 0.1 = 0.05

Như vậy, thay vào công thức ta có:

Theo ước tính của công thức trên, ta cần chọn khoảng 385 thai phụ vào

nghiên cứu

Thực tế, vì nguồn lực về thời gian, nhân lực và kinh phí thực hiện xétnghiệm (2 triệu đồng/mẫu) cho nghiên cứu bị giới hạn, cho nên nghiên cứuviên chưa có thể khảo sát với số lượng mẫu như mong đợi (n=385) Vì vậy,nghiên cứu sẽ được thực hiện trong phạm vi cỡ mẫu khả thi, cụ thể n = 50, cỡmẫu đạt tỷ lệ 12,9% so với cỡ mẫu mong đợi

Như vậy, nghiên cứu sẽ thực hiện trên 50 thai phụ Các thai phụ này sẽđược lựa chọn ngẫu nhiên bằng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên đơn, ước tính lựachọn 50 thai phụ trong khoảng 5 tuần phân bổ đều 1-2 thai phụ/ngày hay 10thai phụ/tuần

2.6 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Bước 1: chọn ngẫu nhiên các thai phụ có thai đủ tháng (37 – 41 tuổi)

và thỏa mãn các yêu cầu về lựa chọn đối tượng nghiên cứu như đã nêu ở trên,giải thích về nghiên cứu Nếu thai phụ đồng ý sẽ được chọn vào nhóm bệnh

nhân nghiên cứu Các thai phụ sẽ được chia thành hai nhóm chính, là nhómcon so (có con lần đầu) và nhóm con rạ (có con từ lần thứ 2 trở lên)

- Bước 2: Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi nghiên cứu dựa vào cácbệnh án và phỏng vấn trực tiếp thai phụ (Phụ lục 1)

- Bước 3: Khám thai phụ, đánh giá chỉ số Bishop ở thời điểm khámtheo bảng điểm (Phụ lục 2)

- Bước 4: Lấy bệnh phẩm:

+ Thời điểm: khi thai phụ có biểu hiện chuyển dạ rõ (ở cuối giai đoạnIa), với CTC mở 3cm, cơn co TC khoảng 2 – 3 cơn/10 phút

+ Cách lấy bệnh phẩm:

• Đặt mỏ vịt âm đạo để quan sát CTC

• Dùng 2 tăm bông vô khuẩn lấy dịch cổ tử cung

• Với xét nghiệm IL-8: Nhúng tăm bông trong dung dịch Buffer vô khuẩn đãpha sẵn, khuấy cho tan dịch bám trên tăm bông, rồi đưa ống đã có mẫu vào tủlạnh sâu (-60oC) để bảo quản

• Với xét nghiệm FFN: Làm test nhanh tại chỗ để kiểm tra sự có mặt của FFN tạidịch CTC theo bộ test “Quick Check fFN” của hãng Hologic – Mỹ

- Bước 5: Các mẫu bệnh phẩm sẽ được lưu trữ lạnh ở nhiệt độ khoảng-60 oC để bảo quản, trước khi chuyển vào xử lý tại Khoa Sinh hóa, Bệnh việnQuân Y 103, Hà Đông, Hà Nội để phân tích về nồng độ IL-8 trên máy DTX

880 theo quy trình (Phụ lục 3)

- Bước 6: Theo dõi các thai phụ cho đến khi hoàn thành cuộc chuyển dạvới trường hợp đẻ thường, hoặc đến khi can thiệp thủ thuật hoặc mổ lấy thai,xác định thời gian (tính từ khi khám và lấy bệnh phẩm) và đánh giá chỉ sốBishop (phụ lục 2) ở thời điểm đó để đánh giá sự biến đổi CTC

- Bước 7: Tổng hợp thông tin từ cuộc chuyển dạ, kèm theo các kết quảxét nghiệm về IL-8 và test FFN, từ đó xác định mối liên quan về vai trò củaIL-8 và FFN đối với cuộc chuyển dạ.

Lựa chọn thai phụ theo tiêu chuẩn

Hỏi hồ sơ nghiên cứu

Khám Bệnh nhân:

- Đánh giá chỉ số Bishop

- Lấy mẫu bệnh phẩm tại dịch CTC và ÂĐ

Theo dõi BN đến khi thai sổ hoặc phải can thiệp thủ thuật:

- Tính thời gian từ khi lấy mẫu đến thời điểm này

- Đánh giá lại chỉ số Bishop tại thời điểm này

- Test nhanh định tính FFN

- Mã hóa mẫu

- Bảo quản mẫu ở tủ âm (-60o)

Gửi mẫu đã mã hóa vào khoa Sinh hóa – BV 103 để xét nghiệm nồng độ IL-8

2.7 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU:

- Nồng độ IL-8 tại dịch cổ tử cung ở các nhóm sản phụ con so và con rạ

đang chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia (CTC mở 3 cm, cơn co TC tần số 2 – 3, ốichưa vỡ), định lượng bằng máy DTX 880 của hãng Beckman Coulter, đơn vịtính là ng/ml

- Sự có mặt của FFN tại dịch cổ tử cung ở các nhóm sản phụ con so và

con rạ đang chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia (như trên), xác định bằng test địnhtính nhanh theo bộ test “Quick Check fFN” của hãng Hologic-Mỹ, kết quả thuđược sẽ là test Dương tính hoặc Âm tính

- Sự biến đổi cổ tử cung trong chuyển dạ: là sự thay đổi của cổ tử cung

từ thời điểm lấy mẫu đến thời điểm thai sổ thường hoặc đến thời điểm canthiệp thủ thuật, được đánh giá theo sự thay đổi điểm của chỉ số Bishop

+ Với trường hợp thai sổ thường: CTC mở hết, được đánh giá là biến đổi tốt+ Với trường hợp cần can thiệp thủ thuật:

CTC được đánh giá là biến đổi tốt khi CTC mở hết và thai ra đượcđường dưới nhờ thủ thuật (Forcef, giác hút), hoặc có thể phải mổ đẻ nhưng vìnguyên nhân khác (thai có dấu hiệu suy, mẹ sốt,…)

CTC được đánh giá là biến đổi không tốt khi CTC không mở hết(không tiến triển), thai không ra được đường dưới, phải mổ đẻ vì CTC khôngtiến triển

- Chỉ số Bishop: đánh giá trực tiếp trong quá trình khám sản phụ, tính

tổng điểm của 5 yếu tố đánh giá là Độ xóa CTC, Độ mở CTC, Độ cứng CTC,

Tư thế CTC, và Vị trí của ngôi thai, cụ thể theo bảng điểm:

Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước

- Thời gian biến đổi CTC: hay có thể gọi tương đương là thời gian

chuyển dạ, tính từ thời điểm lấy bệnh phẩm, đến thời điểm thai sổ hoặc phảican thiệp thủ thuật, đơn vị tính là giờ

- Các thông tin cơ bản: Tuổi mẹ (năm), tuổi thai (tuần), lần đẻ (con so,

con rạ, tính theo tiền sử sản khoa - PARA), trình độ học vấn, nghề nghiệp, …

2.8 CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU:

- FFN được coi là dương tính, khi xét nghiệm định tính FFN cho kếtquả Dương tính (hiện lên hai vạch trên que thử)

- Thang điểm chỉ số Bishop (Phụ lục 2):

+ Dưới 6 điểm: khả năng thất bại cao do CTC không thuận lợi, sự biếnđổi CTC sẽ kéo dài và chậm

+ Từ 6 – 9 điểm: CTC tương đối thuận lợi, khả năng chuyển dạ là có,nhưng cần tác động thêm để CTC biến đổi tốt hơn

+ Trên 9 điểm: CTC thuận lợi, khả năng thành công cao

- Sự chuyển dạ ở cuối giai đoạn Ia:

+ Cổ TC mở 2-3 cm, xóa mỏng đối với con so, và xóa từ 70% trở lênđối với con rạ

+ Cơn co tử cung tần số 2 – 3 (có khoảng 2 – 3 cơn co/10 phút, cường

độ cơn co đạt trên 50%)

+ Ối còn

2.9 DỤNG CỤ, NGUỒN THÔNG TIN CHO NGHIÊN CỨU

- Hồ sơ nghiên cứu

- Máy xét nghiệm Miễn dịch học (máy DTX 880 của hãng BeckmanCoulter), để xét nghiệm nồng độ IL-8

- Bộ test định tính nhanh để xác định sự có mặt FFN (Quich Check fFNcủa hãng Hologic, USA, sản xuất năm 2014)

- Lưu trữ và xử lý số liệu trên máy vi tính cá nhân

- Truy cập hệ thống lưu trữ và xử lý số liệu trên máy tính của Bệnh viện

- Test "χ2 " dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ

- Test “t” dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình

- Hệ số tương quan “r” để đánh giá hệ số tương quan với các biến liên tục

- Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test Nhận định sựkhác biệt khi giá trị p < 0,05

2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Trước khi tiến hành nghiên cứu, nội dung nghiên cứu được thông quaHội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội, và hội đồng y đức củaBệnh viện Phụ sản Trung ương là nơi tiến hành nghiên cứu, trong đó nghiêncứu đảm bảo thai phụ tham gia nghiên cứu được thông báo, giải thích đầy đủthông tin về nghiên cứu, nguy cơ, rủi ro và lợi ích và tự nguyện tham gianghiên cứu Việc phỏng vấn và làm xét nghiệm không gây bất cứ ảnh hưởng,nguy cơ nào đến sức khỏe bệnh nhân cũng như tình trạng bệnh và diễn biếncủa cuộc chuyển dạ

- Các đối tượng nghiên cứu được miễn phí các xét nghiệm và khámlâm sàng

- Bệnh nhân có thể từ bỏ nghiên cứu ở bất kì thời điểm nào

- Tất cả các thông tin cá nhân và bệnh tật được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành và thu được đủ thông tin theo số liệu ở 50sản phụ chuyển dạ đủ tháng đến sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trongthời gian từ tháng 5 – tháng 7 năm 2014 Tất cả các sản phụ đều được giảithích rõ về cách làm nghiên cứu, và đều đồng ý tham gia nghiên cứu, không

có sản phụ nào từ chối khi được lựa chọn vào nghiên cứu cũng như trong suốtquá trình nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của sản phụ

Số lượng Trung bình (tuổi) 95% CI Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

Các sản phụ trong nghiên cứu tập trung chủ yếu ở độ tuổi sinh đẻ (từ 20đến 34 tuổi), trong đó nhóm tuổi 25 – 29 có số lượng nhiều nhất (19 sản phụ,chiếm 38%), nhóm tuổi 30 – 34 có 17 sản phụ, chiếm 34%, và nhóm tuổi 20 –

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ trình độ học vấn của các đối tượng nghiên cứu

Các sản phụ trong nghiên cứu có trình độ học vấn từ đại học trở lênchiếm tỷ lệ nhiều nhất (58%), trung cấp, cao đẳng chiếm tỷ lệ 20%, trung họcphổ thông chiếm tỷ lệ 14%, và thấp nhất là trung học cơ sở, chiếm tỷ lệ 8%

Bảng 3.4 Quản lý thai nghén theo địa chỉ của các thai phụ

Địa chỉ

(theo tỉnh)

Nơi quản lý thai nghén

Tổng Trạm y tế Phòng khám tư Bệnh viện

Tổng 1 16 33 50

Các sản phụ trong nghiên cứu tập trung chủ yếu ở khu vực Hà Nội (37trong 50 sản phụ), trong số này có 24 sản phụ quản lý thai tại bệnh viện, 12sản phụ quản lý thai tại phòng khám tư

Đa số các sản phụ quản lý thai nghén tại bệnh viện (33 sản phụ), có 16sản phụ quản lý thai nghén tại phòng khám tư, và 1 sản phụ quản lý thainghén tại trạm y tế

Bảng 3.5 Thời điểm chuyển dạ đẻ trung bình

Bảng 3.6 Phân bố các sản phụ chuyển dạ theo tuổi thai

Đa số các sản phụ chuyển dạ ở thời điểm 39 – 41 tuần (43 sản phụ,chiếm 86,0%)

Đa số các sản phụ trong nghiên cứu (41 sản phụ, chiếm 82,0%) chuyển

dạ đẻ thường, 9 sản phụ (18,0%) cần có sự can thiệp trong quá trình chuyển

dạ, trong đó có 2 trường hợp đẻ Forcefs và 7 trường hợp Mổ đẻ

Bảng 3.8 Tỷ lệ các sản phụ theo nhóm con so, con rạ

Nhóm con so và con rạ Số lượng % binomial test, p

Thời gian chuyển dạ đẻ trung bình của toàn bộ đối tượng nghiên cứu là6,01 ± 5,72 giờ tính từ thời điểm lấy mẫu nghiên cứu Có 1 trường hợp thai sổ

sau 01 giờ, và có 1 trường hợp thai sổ sau 40 giờ (cả hai ca này đều thuộc vàonhóm sản phụ đẻ con so).

Bảng 3.10 Chỉ số Bishop ở thời điểm ban đầu:

Dưới 6 điểm 6 – 9 điểm Trên 9 điểm Tổng

Ib, phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.11 Thời gian chuyển dạ trung bình theo nhóm chỉ số Bishop ở thời

điểm ban đầu

Nhóm Bishop N Thời gian trung bình (giờ)

Tiến triển biến đổi ở cổ tử cung

Tất cả các trường hợp sản phụ trong nghiên cứu đều được theo dõi đẻthường và tiến triển cổ tử cung đều tốt (mở hết), không có trường hợp nào cổ

tử cung không mở hết, kể cả các trường hợp mổ đẻ (7 ca) do đầu không lọt vàthai suy

3.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL- 8 VÀ SỰ CÓ MẶT CỦA FFN TẠI DỊCH CTC Ở CÁC SẢN PHỤ ĐANG CHUYỂN DẠ

3.2.1 Khảo sát nồng độ IL- 8 tại dịch CTC ở các thai phụ đang chuyển dạ

Bảng 3.12 Nồng độ IL-8 trung bình (ng/ml)

Số lượng Nồng độ

IL-8 trung bình SD 95% CI

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

Nồng độ IL-8 trung bình tại dịch cổ tử cung của các sản phụ trongnghiên cứu là 20,14 ng/ml, 95% CI (8,44 – 31,83) Nồng độ thấp nhất đođược là 3,93 ng/ml, nồng độ cao nhất đo được là 32,13 ng/ml

Bảng 3.13 Nồng độ IL-8 trung bình theo nhóm con (ng/ml)

Nhóm con so và

con rạ Số lượng

Nồng độ IL-8 trung bình (95% CI)

t-test, p

Con so 23 21,36 (10,70 – 31,01) t = 1,377

p = 0,175Con rạ 27 19,10 (6,77 – 31,42)

Nồng độ trung bình của IL-8 ở nhóm con so là 21,36 ng/ml (95% CI:10,70 – 31,01), và của nhóm con rạ là 19,10 ng/ml (95% CI: 6,77 – 31,42)