THỰC TRẠNG bảo đảm DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH có CHẾ độ CHĂM sóc cấp i TRONG 3 NGÀY đầu tại một số KHOA của BỆNH VIỆN QUÂN y 354 năm 2015

VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNGTRẦN THỊ PHƯƠNG LAN THỰC TRẠNG BẢO ĐẢM DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH CÓ CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC CẤP I TRONG 3 NGÀY ĐẦU TẠI MỘT SỐ KHOA CỦA BỆNH VIỆN QUÂ

VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ PHƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG BẢO ĐẢM DINH DƯỠNG

CHO NGƯỜI BỆNH CÓ CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC CẤP I TRONG 3 NGÀY ĐẦU TẠI MỘT SỐ KHOA CỦA

BỆNH VIỆN QUÂN Y 354 NĂM 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

VIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ PHƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG BẢO ĐẢM DINH DƯỠNG

CHO NGƯỜI BỆNH CÓ CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC CẤP I TRONG 3 NGÀY ĐẦU TẠI MỘT SỐ KHOA CỦA

BỆNH VIỆN QUÂN Y 354 NĂM 2015

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRỊNH BẢO NGỌC

HÀ NỘI - 2015

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

BEE Basal Energy Expenditure Tiêu thụ năng lượng thực tếBMR Basal Metabolic Rate Tổng chuyển hóa cơ bản

WHO World Health Oganization Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vai trò của dinh dưỡng lâm sàng 3

1.2 Nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh 4

1.2.1 Nguyên tắc phải đảm bảo 4

1.2.2 Nhu cầu cụ thể 4

1.2.3 Chỉ số giới hạn 13

1.2.4 Các chế độ ăn thường dùng trong bệnh viện 14

1.3 Các loại đường nuôi dưỡng 15

1.4 Tổng quan Bệnh viện và thực tế triển khai Thông tư 08 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 21

2.2.3 Cách chọn mẫu 21

2.2.4 Cách tiến hành 21

2.2.5 Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng 22

2.2.6 Phương pháp đánh giá 27

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Thực trạng đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh 36

Chương 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào BMI 27

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Tuổi và giới 34

Bảng 3.2 Phương pháp điều trị 34

Bảng 3.3 Cơ cấu bệnh 35

Bảng 3.4 Đường nuôi dưỡng 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ đảm bảo đủ dinh dưỡng theo từng khoa 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ đảm bảo đủ dinh dưỡng theo đường nuôi dưỡng 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ đảm bảo đủ dinh dưỡng theo cân nặng 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ ghi đủ số lượng so với chỉ định của BS 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng với sức khỏe con người và càngquan trọng hơn đối với bệnh nhân Đây là những người cần được nuôi dưỡng,chăm sóc đặc biệt do bệnh tật, do hệ thống tiêu hóa yếu Để có được liệu phápdinh dưỡng phù hợp vừa đảm bảo cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, nănglượng, vừa thúc đẩy hồi phục cơ thể nhanh hơn qua tĩnh mạch hoặc tiêu hóađối với người bệnh là việc rất cần thiết [5],[7]

Dinh dưỡng hợp lý sẽ nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chốnglại bệnh tật Ngoài vai trò hỗ trợ quá trình điều trị, dinh dưỡng còn đóng vaitrò điều trị trong một số bệnh Vì thế, dinh dưỡng cần được coi như thuốc và

là một trong các biện pháp điều trị tổng hợp [8],[9]

Đa số người bệnh khi vào điều trị tại bệnh viện, thường chỉ quan tâmđến việc mình được điều trị bằng thuốc, bằng các kỹ thuật y học gì, mà ítquan tâm xem mình cần phải được nuôi dưỡng bằng một chế độ dinh dưỡngnhư thế nào cho phù hợp với tình trạng bệnh tật và sức khỏe của họ

Trong khi đó, kiến thức của bệnh nhân cũng như của người nhà bệnhnhân về dinh dưỡng còn rất hạn chế Phần lớn họ chưa hiểu rằng, một chế độdinh dưỡng tốt, hợp lý cũng vô cùng quan trọng đối với kết quả điều trị củanhiều bệnh Thiếu hoặc suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới kết quả điều trị, làmtăng nguy cơ gây ra biến chứng, nhiễm khuẩn, cũng như làm tăng viện phí dothời gian nằm viện kéo dài

Vai trò dinh dưỡng trong các Bệnh viện tại Việt Nam còn chưa thực sựđược quan tâm đúng mức Một nghiên cứu của Bệnh viện Bạch Mai năm

2011 cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng của bệnh nhân nội trú lên tới gần 50%(tùy theo độ tuổi và khoa điều trị) Đặc biệt, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnhnhân phẫu thuật là 78%, đây là con số đáng báo động [9],[15],[11]

Trong những năm qua, Bệnh viện Quân y 354 đã quan tâm đến dinhdưỡng lâm sàng, xây dựng 17 chế độ ăn bệnh lý, thực hiện triển khai Thông

tư 08-BYT/2011 và coi việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng cho ngườibệnh là một trong những nhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế, góp phầnthực hiện tốt, đảm bảo an toàn trong công tác chăm sóc, điều trị toàn diện, lấyngười bệnh làm trung tâm

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện vẫn còn những vấn đề cần điềuchỉnh cho phù hợp với điều kiện cụ thể tại bệnh viện và nhu cầu của người

bệnh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng đảm bảo dinh

dưỡng cho người bệnh có chế độ chăm sóc cấp I trong 03 ngày đầu tại một số khoa của Bệnh viện Quân y 354 năm 2015” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng đảm bảo dinh dưỡng lâm sàng cho người bệnh có chế độ chăm sóc cấp I trong 03 ngày đầu tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Quân y 354.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vai trò của dinh dưỡng lâm sàng

Dinh dưỡng điều trị học là một ngành khoa học nghiên cứu và đưa ranhững nguyên tắc ăn uống cho những bệnh khác nhau Nhiệm vụ của dinhdưỡng điều trị là đưa liệu pháp ăn uống vào phối hợp với các phương tiệnđiều trị khác (thuốc, lý liệu pháp ) [5],[7]

Những năm gần đây, việc can thiệp dinh dưỡng trong điều trị lâm sàng

đã bắt đầu được chú trọng, người bệnh không chỉ điều trị bằng thuốc mà cònphải điều trị bằng cả một chế độ dinh dưỡng hợp lý [5],[9]

Một nghiên cứu của Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy tỷ lệ thiếudinh dưỡng của bệnh nhân nội trú lên tới gần 50% (tùy theo độ tuổi và khoađiều trị) Đặc biệt tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân phẫu thuật là 78%đây là con số đáng báo động

Tổng quan các nghiên cứu về suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy chothấy 43% bệnh nhân đang điều trị bị suy dinh dưỡng BS Tạ Thị Tuyết Mai,Trưởng khoa Dinh dưỡng - tiết chế, Bệnh viện Gia Định, cho biết: “Mỗi loạibệnh, mỗi thể trạng bệnh nhân đòi hỏi phải có một thực đơn dinh dưỡng riêng.Chẳng hạn người mắc bệnh tiểu đường dù có dùng nhiều loại thuốc nhưng

không có một chế độ ăn hợp lý thì cũng rất khó điều trị tốt” [9],[15],[11].

Theo BS Huỳnh Văn Ân, khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Nhân dânGia Định, việc kết hợp điều trị giữa thuốc và chế độ dinh dưỡng hợp lý là rấtcần thiết

“Dinh dưỡng hợp lý trong điều trị không những giảm được thời gianđiều trị, mà còn giúp bệnh nhân giảm được cả chi phí điều trị Tại khoa Hồisức tích cực nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng nhưng nhờ can thiệp dinh dưỡngtốt nên đã phục hồi rất nhanh” [9],[15],[24]

Bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng rất chú trọng trong việc điều trị kết hợpgiữa thuốc và chế độ dinh dưỡng hợp lý Trong 9 tháng năm 2013, khoa Dinhdưỡng của Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã giúp bệnh viện đánh giá được tình trạngdinh dưỡng của 2.257 bệnh nhân nội trú, trong đó 61,5% là suy dinh dưỡng và2,57% bị béo phì, từ đó giúp bệnh viện có phương pháp điều trị tích cực hơn[12],[17].

1.2 Nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh

1.2.1 Nguyên tắc phải đảm bảo

- Cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết

- Ðủ và cân đối các chất dinh dưỡng

- Ðủ nước và điện giải, ăn uống tốt giúp cho bệnh nhân tránh được sựphá hủy về thể chất và phục hồi những dự trữ đã mất

1.2.2 Nhu cầu cụ thể

1.2.2.1 Nhu cầu về năng lượng

Bệnh nhân cần được nuôi dưỡng với một khẩu phần ăn có số nănglượng bằng năng lượng cho chuyển hóa cơ bản: 1250-1500Kcal, cộng thêmnăng lượng cho những nhu cầu sau đây do bệnh tật đòi hỏi:

+ 20% nếu bệnh nhân vật vã nhiều

+ 18% nếu sốt cao lên 10C

+ 10% nếu tổ chức tế bào bị hủy hoại (bỏng, hoại tử)

Tổng nhu cầu năng lượng cho mỗi người bệnh dao động từ 1800

-2200kcal, đây là một khẩu phần năng lượng tương đương với lao động nhẹ.

1.2.2.2 Nhu cầu về Protein

Protein là chất rất cần thiết đối với sự phát triển của cơ thể con người,đối với người bệnh lại càng cần thiết hơn Đặc biệt, trong một số bệnh nhưbỏng, nhiễm trùng, xuất huyết… Do cơ thể bị mất đi một lượng protein khálớn từ dịch hay tế bào bị hủy hoại, vì vậy nhu cầu về protein phải cao hơn

bình thường, tức là >1g/kg/24h Tuy nhiên, nhu cầu tăng thêm về protein lạithay đổi theo từng giai đoạn của bệnh và theo từng loại bệnh Ví dụ:

- Giai đoạn đầu: Cơ thể giáng hóa nhiều protein, cân bằng Ni tơ âmtính, nhu cầu về protein thấp hơn, chỉ cần 0,25- 0,5g/kg/24h

- Giai đoạn bệnh đã đỡ: nhu cầu protein như với người bình thườnglg/kg/24h Sau đó dần dần tăng lên 1,2-1,4g/kg/24h

- Giai đoạn hồi phục: 1,5-2g/kg/24h

- Trẻ em có thể lên tới 3-4g/kg/24h

- Trong một số bệnh có rối loạn chuyển hóa (viêm thận có urê máu cao)thì chỉ cần 0,3g/kg, nhưng chỉ dùng trong thời gian ngắn (tối đa là 10 ngày)

1.2.2.3 Nhu cầu về Lipid

Năng lượng do lipit cung cấp nên từ 20- 30% trong tổng số năng lượngcủa khẩu phần Trong đó lipid thực vật nên chiếm 50% tổng số lipid ăn vào

Vai trò quan trọng của Lipd:

- Là nguồn sinh năng lượng quan trọng, cần thiết cho người lao động,cho sự phục hồi dinh dưỡng

- Tham gia cấu tạo tế bào: màng tế bào, màng nhân, tham gia cấu tạonhiều hormone…

- Là dung môi hòa tan các vitamin tan trong dầu như A,K,D,E

- Tạo hương vị cho thức ăn

- Là tổ chức đệm bảo vệ cơ thẻ

Giá trị của Lipid dựa vào hàm lượng phosphatid, các acid béo chưa nocần thiết…

1.2.2.4 Nhu cầu Gluxit

Lượng gluxit trong khẩu phần nên cân đối với protein và lipit tiến tới

theo tỉ lệ: P:L:G = 14:20:66 Tỉ lệ cân đối này giúp cơ thể hấp thu được dễ

dàng các chất dinh dưỡng Cần chú ý về nhu cầu Vitamin nhóm B (B1, B2,

PP) phải cân đối với nhu cầu về năng lượng của khẩu phần Bên cạnh đó, nênquan tâm đến tỉ lệ cân đối giữa thành phần của gluxit với nhau Lượng tinhbột nên chiếm khoảng 75%; lượng đường Saccaroza khoảng 10-15% Chú ýhàm lượng các chất xơ (pectin, xenluloza) vì pectin ức chế các hoạt động gâythối ở ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của các vi khuẩn có ích,xenluloza ngoài chức năng kích thích nhu động ruột còn góp phần bài tiếtcholesterol ra khỏi cơ thể, người ta thấy rằng nếu lượng xenluloza < 1,5% sẽgây táo bón, nhưng nếu tăng lên trên 4,5% thì lại gây ỉa chảy Do vậy lượngpectin nên là 3% và xenluloza nên là 2%.

1.2.2.5 Nhu cầu vitamin

Vitamin là những chất cần thiết với cơ thể Tuy nhu cầu đòi hỏi với sốlượng ít, nhưng chúng bắt buộc phải có trong thức ăn Tên gọi "Vitamin", có

từ năm 1912 do nhà khoa học Ba lan Funk với ý nghĩa đó là những "aminsống" Tuy nhiên người ta đã nhanh chóng thấy rõ là các vitamin về hóa họckhông cùng họ với nhau và chỉ một số là các amin

Từ lâu Vitamin đã được chia thành hai nhóm: các vitamin tan trongnước và các vitamin tan trong chất béo Các vitamin tan trong nước khi thừađều bài xuất theo nước tiểu như vậy ít có đe dọa xảy ra tình trạng nhiễm độcvitamin Ngược lại các vitamin tan trong chất béo không thể đào thải theo conđường đó mà các lượng thừa đều được dự trữ trong các mô mỡ, gan Khảnăng tích lũy của gan lớn, nên có thể có dự trữ đủ cho cơ thể trong thời giandài Tuy vậy một lượng quá cao vitamin A và D có thể gây ngộ độc

Các tiểu ban chuyên viên về dinh dưỡng của tổ chức y tế thế giới đã đềnghị về nhu cầu của một số vitamin quan trọng như sau:

- Vitamin A (Retinol).

Vitamin A có nhiều chức phận quan trọng trong cơ thể, trước hết là vaitrò với quá trình nhìn, Andehyt của retinol là thành phần thiết yếu của sắc tố

võng mạc rodopsin Khi gặp ánh sáng sắc tố này mất màu và quá trình nàykích thích các tế bào que ở võng mạc để nhìn thấy ánh sáng yếu.

Vitamin A là chất cần thiết để giữ gìn sự toàn vẹn lớp tế bào biểu môbao phủ bề mặt và các khoang trong cơ thể Thiếu vitamin A gây khô dathường thấy ở màng tiếp hợp, khi lan tới giác mạc thì thị lực bị ảnh hưởng vàgây mềm giác mạc Thiếu vitamin A còn gây tăng sừng hóa nang lông, bề mặt

da thường nổi gai Thiếu vitamin A làm giảm tốc độ tăng trưởng, giảm sức đềkháng của cơ thể đối với bệnh tật và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ em

Vitamin A chỉ có trong các thức ăn nguồn gốc động vật, cơ thể có thể tạothành vitamin A từ caroten là loại sắc tố rất phổ biến trong thức ăn nguồn gốcthực vật, trong đó b -caroten là quan trọng nhất Trong cơ thể cứ 2mcg b -caroten cho 1 mcg retinol, sự hấp thụ caroten ở ruột non không hoàn toàn,trung bình vào khoảng 1/3 Như vậy cần có 6 mcg - caroten trong thức ăn để có

1 mcg retinol Khi tính hàm lượng vitamin a trong khẩu phần nên tách phầnvitamin a, phần caroten và phải sử dụng hệ số chuyển đổi nói trên để tính ralượng retinol thực sự

Một đơn vị quốc tế (UI) Vitamin A tương đương 0,3 mcg retinol kếttinh nhu cầu vitamin A ở trẻ em là 300 mcg và ở người trưởng thành là 750mcg Trẻ em khi đẻ ra đã có nguồn vitamin A dự trữ trong gan sau đó lànguồn vitamin A trong sữa mẹ do đó cần quan tâm đến chế độ ăn của người

mẹ khi có thai và cho con bú

- Vitamin D3 (Colecanxiferol).

Vai trò chính của vitamin D là tạo điều kiện thuận lợi cho sự hấp thucanxi ở tá tràng đó là một chất hoạt động, một đơn vị quốc tế (UI) chỉ bằng0,025 mcg Hiện nay người ta biết rằng ở gan, colecanxiferol sẽ chuyển thànhhydroxy-25 sau đó chuyển sang dihydroxi 1-25 ở thận, đó là những dạng hoạtđộng hơn vitamin D

Dầu cá thu là nguồn vitamin D tốt, ngoài ra có kể đến gan, trứng, bơ.Thức ăn thực vật hoàn toàn không có vitamin D Nguồn vitamin D quan trọngcho cơ thể là sự nội tổng hợp trong da dưới tác dụng của tia tử ngoại ánh sángmặt trời.

Nhu cầu ở trẻ em là 10 mcg tính ra đơn vị quốc tế là 400UI Ngườitrưởng thành nếu điều kiện sống thiếu ánh sáng nên có 100UI mỗi ngày

- Vitamin B1 (Thiamin).

Trong các mô động và thực vật, Thiamin là yếu tố cần thiết để sử dụnggluxit Vì thế mọi thức ăn đều có Thiamin nhưng ở lượng thấp các loại hạtcần dự trữ thiamin cho quá trình nảy mầm cho nên ngũ cốc và các hạt họ đậu

là những nguồn Thiamin tốt Những thức ăn thiếu Thiamin là các loại đã quachế biến ví dụ như gạo giã trắng, các loại ngũ cốc, dầu mỡ tinh chế và rượu.Thiamin của các loại men sử dụng để lên men không còn trong bia, rượu vangcũng như các loại rượu khác

Nhu cầu thiamin cần đạt là 0,40 mg/1000kcalo Khi lượng đó thấp hơn0,25 mg/1000kcalo, bệnh tê phù có thể xảy ra Nhu cầu thiamin sẽ được thỏamãn, khi lương thực cơ bản không xay xát trắng quá, chế độ ăn có nhiều hạt

họ đậu, ngược lại thiếu Thiamin sẽ xuất hiện khi sử dụng nhiều lương thựcxay xát trắng, đường ngọt và rượu

Theo tổ chức Y tế thế giới nhu cầu vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcalo

- Vitamin C (Axit ascorbic)

Trong cơ thể vitamin C tham gia vào các phản ứng oxy hóa khử Ðó làyếu tố cần thiết cho tổng hợp colagen là chất gian bào ở các thành mạch, mô liênkết, xương, răng Khi thiếu, bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết, các vết thươnglâu thành sẹo người ta nhận thấy khi cơ thể bị bỏng, gãy xương, phẫu thuật haynhiễm khuẩn thì lượng vitamin C trong dịch thể và các mô giảm xuống nhanh

Vitamin C có nhiều trong các quả chin, rau xanh có nhiều Vitamin

C nhưng bị hao hụt nhiều trong quá trình nấu nướng Khoai tây, khoai langcũng là nguồn Vitamin C tốt

Lượng vitamin C cần thiết hàng ngày cho người trưởng thành, trẻ em

và thiếu niên là 30 mg/ngày

- Vitamin B12 (Xianocobalamin).

Khác với nhiều Vitamin khác các loại thực vật cao cấp không tổng hợpđược vitamin B12, chất này chỉ có trong thức ăn động vật mà nguồn phongphú là gan

Bệnh thiếu máu ác tính xuất hiện khi dạ dày không tiết ra một chất cầnthiết (yếu tố nội) cho sự hấp thụ Xianocobalamin (yếu tố ngoại) Trước khiphát hiện ra do thiếu Vitamin B12 thì đây là một bệnh hiểm nghèo gây chếttrong vòng 2 đến 5năm.Tình trạng thiếu vitamin B12 hay gặp ở những người

ăn thức ăn thực vật là chủ yếu hoặc ở những người ăn chay, nhu cầu khuyếncáo là 2mcg/ngày

1.2.2.6 Nhu cầu nước và muối khoáng

Trước hết phải cung cấp đủ cho bệnh nhân lượng nước và muối khoángcần thiết, đặc biệt là trẻ ỉa chảy, nôn, sốt cao Muốn biết đủ hay thiếu phải làmđiện giải đồ và có kế hoạch bồi phụ cho bệnh nhân

Hiện nay người ta tìm thấy trong cơ thể con người có khoảng 60nguyên tố trong bảng hệ thống tuần hoàn Menđêlêep trong đó vai trò của

nhiều nguyên tố chưa được xác định Nhưng mọi người đều thấy rõ vai tròcủa chất khoáng, nếu trong khẩu phần để nuôi động vật thí nghiệm không cóchất khoáng thì động vật nhanh chóng bị chết.

Chất khoáng là thành phần quan trọng của tổ chức xương có tác dụngduy trì áp lực thẩm thấu, có nhiều tác dụng trong các chức phận sinh lý vàchuyển hóa của cơ thể ăn thiếu chất khoáng sinh nhiều bệnh Thiếu iốt gâybướu cổ, thiếu fluo gây hà răng, thiếu canxi sẽ ảnh hưởng đến hoạt động của

cơ tim, tới chức phận tạo huyết và đông máu, gây bệnh còi xương ở trẻ em vàxốp xương ở người lớn, người già

- Sắt

Trong số chất khoáng cơ thể cần, người ta chú ý trước hết tới sắt (Fe)

Cơ thể người trưởng thành có từ 3-4 gam sắt, trong đó 2/3 có ở hemoglobin làsắc tố của hồng cầu, phần còn lại dự trừ trong gan, một phần nhỏ hơn có ởthận, lách và các cơ quan khác

Mặc dù số lượng không nhiều nhưng sắt là một trong các thành phầndinh dưỡng quan trọng nhất, có tầm quan trọng cơ bản đối với sự sống Sắt làthành phần của huyết sắc tố, myoglobin, các xitrocrom và nhiều enzim nhưcatalaza và các peroxidaza Như thành phần của các phức chất ấy và của cácmen kim loại - hữu cơ, sắt vận chuyển oxy và giữ vai trò quan trọng trong hôhấp tế bào

Ðời sống của hồng cầu khoảng 120 ngày nhưng lượng Fe được giảiphóng không bị đào thải mà phần lớn được dùng lại để tái tạo huyết sắc tố.Nhu cầu sắt thay đổi tuỳ theo điều kiện sinh lý Trẻ sơ sinh ra đời với mộtlượng sắt dự trữ khá lớn ở gan và lách Trong những tháng đầu, đứa trẻ sốngdựa vào lượng sắt dự trữ đó vì trong sữa của người mẹ có rất ít chất sắt Ðó là

lý do ngày nay người ta khuyến khích các bà mẹ cho con ăn sam sớm hơn từtháng thứ 5 so với trước đây thường là tháng thứ sáu

Nhu cầu sắt ở lứa tuổi trưởng thành tăng lên nhiều do cơ thể phát triểnnhiều tổ chức mới - mỗi ngày lượng sắt mất đi ở người trưởng thành vàokhoảng 1 mg ở nam và 0,8 mg ở nữ nhưng ở nữ lại có lượng sắt mất thêmtheo kinh nguyệt vào khoảng 2 mg/ngày.

Các chế độ ăn hỗn hợp thường chứa khoảng 12-15 mg sắt trong đó 1mgđược hấp thu: chừng ấy đủ cho người nam giới trưởng thành nhưng thiếu đốivới thiếu niên và phụ nữ Nhu cầu các đối tượng này theo khuyến cáo của cácchuyên viên tổ chức y tế thế giới là 24 - 28 mg

Bệnh thiếu máu thiếu sắt là một bệnh dinh dưỡng có tầm quan trọnglớn, tuy ít khi gây tử vong, nhưng nó làm hàng triệu người ở trong tình trạngyếu đuối, sức khỏe kém Trẻ em học kém do thiếu máu gây buồn ngủ và kém

do thiếu máu gây buồn ngủ và kém tập trung Người lớn giảm khả năng laođộng vì chóng mệt phải nghỉ luôn và nghỉ kéo dài Thiếu máu đặc biệt gâynguy hiểm cho phụ nữ thời gian sinh nở

- Canxi.

Trong cơ thể Canxi chiếm vị trí đặc biệt, canxi chiếm 1/3 khối lượng chấtkhoáng trong cơ thể và 98% canxi nằm ở xương và răng Cho nên canxi rất cầnthiết đối với trẻ em có bộ xương đang phát triển và với phụ nữ có thai, cho con bú

Trước đây do nghiên cứu thấy lượng canxi hấp thu thấp khi ăn từ chế độgiàu sữa, giầu canxi chuyển sang chế độ ăn nhiều thực phẩm nguồn gốc thực vật

và nghèo canxi, nên các nhà dinh dưỡng có khuynh hướng đưa nhu cầu canxihàng ngày lên cao để đảm bảo an toàn Nhưng các công trình nghiên cứu gầnđây cho thấy chỉ khoảng sau vài tuần ăn khẩu phấn nhiều thực phẩm nguồn gốcthực vật và ít canxi thì cơ thể đã thích ứng, tiêu hóa hấp thu được phytat canxi cónhiều trong thực phẩm nguồn gốc thực vật và do đó nhu cấu canxi có thể đặt ra

ở mức thấp hơn Ở người lớn, khoảng 400-500 mg/ngày, phụ nữ có thai trong

3 tháng cuối và cho con bú cần 1000-1200mg/ngày

- Iốt

Iốt là thành phấn dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể Ðó là thành phần cấutạo của các nội tiết tố của tuyến giáp trạng Tyroxin, Tridotyroxin giữ vai tròchuyển hóa quan trọng Khẩu phần đủ iốt là một trong các yếu tố có ảnhhưởng quyết định đến sự tiết nội tiết tố của tuyến giáp trạng Khi thiếu iốttuyến giáp trạng tăng hoạt động, cố gắng bù trừ lượng thiếu và tuyến giáp phìđại tạo nên bướu cổ

- Muối ăn

Ăn bao nhiêu muối mỗi ngày là vừa, đó là một câu hỏi thường được đặt

ra Benedict đã nghiên cứu trên một người nhịn ăn thấy rằng trong 10 ngàyđầu, cơ thể người đó thải ra 13,9 g muối, 10 ngày sau 3,1 g và 10 ngày tiếptheo 2,6 g Như vậy là trong 30 ngày, người này thải ra khoảng 20% trong số100g muối có trong cơ thể

Bunge đã làm những thí nghiệm trên bản thân mình và thấy rằng người

ta có thể sống không cần ăn thêm muối nhưng nếu có muối thì người ta có thể

ăn nhiều loại thức ăn Ta ăn nhiều muối hơn nhu cầu cần thiết của cơ thể.Nhiều phân tích thấy rằng , trong thực phẩm hàng ngày dùng để nấu ăn trongthiên nhiên đã có sẵn từ 3-5 g muối, trong quá trình nấu nướng món ăn người

ta cho thêm 5-10 g và trong bữa ăn người ta dùng thêm khoảng 3-5 g trongnước chấm, muối chấm

Cho nên trong 1 ngày trung bình ăn thêm 6-10 g muối là vừa Nhu cầumuối tăng lên nếu người ta lao động thể lực nặng, nếu khí hậu thời tiết nóngnực và nếu làm việc ở chỗ nóng

- Các yếu tố vi lượng cần thiết khác

Ngoài sắt và iốt, các yếu tố khác cần thiết cho cơ thể còn có fluo, kẽm,

ma giê , đồng, crôm, selen, coban và mohpđen…

Kẽm là thành phần thiết yếu của cacboanhydraza và nhiều men kháccần thiết cho chuyển hóa protein và gluxit

Biểu hiện của thiếu kẽm là lớn không bình thường và chức phậnsinh dục kém phát triển Nhiều trẻ em ăn uống kém, lười ăn cũng có thể

do thiếu kẽm

Nhu cầu kẽm của người trưởng thành khoảng 2,2 mg/ngày Lượng kẽmtrong khẩu phần cần có để đáp ứng nhu cầu thay đổi theo cơ cấu của khẩuphần và lượng kẽm được sử dụng Mức sử dụng chỉ 10% thì cần 22 mg để đápứng nhu cầu, trong thời kỳ lớn, có thai và cho con bú nhu cầu cần cao hơn.Thức ăn động vật là nguồn kẽm tốt: thịt bò, lợn có từ 2-6 mg/100g, sữa từ 0,3-0,5 mg, cá và hải sản 1,5g/100g, bột ngũ cốc cũng có nhưng phần lớn đã bịmất trong quá trình xay xát

- Trong cơ thể có khoảng 20-25g Magiê, đó là yếu tố cần thiết cho hoạtđộng nhiều loại men tham gia vào các phản ứng oxy hóa và phosphoryl hóa.Nhu cầu ở người trưởng thành khoảng 200-300 mg/ngày Magiê có nhiềutrong thức ăn thực vật, ở thịt động vật

1.2.3 Chỉ số giới hạn

Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân phải ở trong giới hạn sau:

- Năng lượng do protein cung cấp không nên thấp hơn 10% và khôngcao hơn 20% tổng số năng lượng của khẩu phần Tỉ số protein động vật khôngthấp hơn 25% của tổng số protein

- Năng lượng do lipit cung cấp không cao quá 35% tổng số Calo củakhẩu phần Ðể tránh nhiễm toan do protein, thì số lượng gluxit tốt nhất phảihơn 4 lần protein, không được thấp hơn 2 lần

- Ðể tránh nhiễm toan do lipit, thì số lượng gluxit ít nhất phải là 2 lần

số lượng lipit

Nhu cầu dinh dưỡng cho một người nặng 50 kg

Loại chế độ ăn Protein (g) Lipit (g) Gluxit(g) Calo

300350

18182121

Ăn bồi dưỡng 80 (1.6g/kg)

90 (1.8g/kg)

100 (2g/kg)

566370

400450500

242427273030

Bữa ăn phải chia cho hợp lí, ít nhất là 3 bữa Bữa sáng và tối nên ănnhẹ 20-30% năng lượng khẩu phần

Nếu ăn 2 bữa thì hấp thu xấp xỉ 75% năng lượng khẩu phần, 3 bữa thìhấp thu xấp xỉ 85% năng lượng khẩu phần

1.2.4 Các chế độ ăn thường dùng trong bệnh viện.

giống người thuộc loại lao động nhẹ.

1.2.4.2 Chế độ ăn bồi dưỡng

- 2600-3000Kcal, protein 70-100g (protein động vật chiếm 30-50%)

- Dùng cho bệnh nhân chuẩn bị mổ và giai đoạn hồi phục của bệnh

1.2.4.3 Chế độ ăn mềm

- 1250-1800 Kcal, protein 40-75g (protein động vật là 50-70%)

- Dạng chế biến: phở, cháo, miến.

- Dạng chế biến: sữa, cháo (Có thể dùng sữa đậu nành thay cho sữa bòkhi thiếu hoặc hỗn hợp sữa đậu nành và 10% sữa bò)

- Dùng cho bệnh nhân sốt nhiễm trùng nặng

1.2.4.4 Chế độ ăn tăng protein, giảm lipit, tăng năng lượng

- Dùng cho bệnh nhân suy gan, viêm gan đã hồi phục, chế độ ăn nàycần nhiều protein động vật (thịt nạc, trứng, sữa )

- Dùng cho bệnh nhân bị các bệnh tim mạch, thận

1.2.4.5 Chế độ ăn hạn chế gluxit (giảm bột, đường)

- Dùng cho bệnh nhân đái tháo đường

1.2.4.6 Chế độ ăn hạn chế xơ và các chất lên men

- Dùng cho bệnh nhân viêm ruột cấp tính

1.2.4.7 Chế độ ăn hoàn toàn lỏng (Chế độ ăn bằng ống thông)

- Dùng cho bệnh nhân hôn mê, tổn thương đường tiêu hóa trên, uốnván, viêm não

Một số chế độ ăn đặc biệt:

U: Dùng trong hội chứng urê máu cao

S: Dùng trong điều trị trẻ suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor

SK: Sữa chua điều trị trong bệnh nhiễm khuẩn

1.3 Các loại đường nuôi dưỡng

1.3.1 Nuôi dưỡng bằng ống thông mũi – dạ dày

1.3.1.1 Chỉ định

Cho bệnh nhân ăn bằng cách truyền thức ăn bằng ống thông qua mũitrong các trường hợp: Mất trí, mắc bệnh thần kinh, uốn ván, viêm màng não,liệt họng vì bạch hầu, suy nhược sau mổ cắt dạ dày, sau phẫu thuật quantrọng, bỏng nặng, hôn mê, chán án (trong trường hợp bệnh nhân chán ănkhuyên bệnh nhân nhiều lần nên ăn uống bình thường)

1.3.1.2 Cách đặt

Dùng ống thông dài khoảng 1m, đường kính của ống thông khoảng 1,5mm, đo khoảng độ dài từ cánh mũi đến mũi ức, đánh dấu độ dài cần đưavào Bôi glyxerin hoặc vaselin rồi cho vào mũi bệnh nhân tới dạ dày Muốntránh cho bệnh nhân khỏi nôn thì đồng thời cho bệnh nhân hút một ít nướcbằng 1 ống nhỏ ngậm vào mồm Cho ống thông vào mũi rất từ từ, khi tớihọng thì bảo bệnh nhân nuốt đồng thời đưa ống thông xuống

1,2-1.3.1.3 Cách cho ăn

Cho bệnh nhân ăn nhỏ giọt liên tục như tiêm truyền tĩnh mạch 60giọt/1phút hoặc cho ăn 3-4 lần/1 ngày Hoặc có thể lấy bơm tiêm bơm dungdịch qua ống thông mỗi lần 300-400ml Ngày bơm 5-6 lần Sau khi cho ăncần bơm một ít nước qua ống thông để rửa khỏi tắc ống

Cố định ống thông

1.3.1.4 Thời gian và số lượng dùng

Cho ăn trong 7-15 ngày, có thể ăn lâu hơn nhưng phải thay ống thông1-2 lần/1tháng

Số lượng tùy theo từng bệnh mà cho ăn từ 500-2000 Kcal/ngày

Cho ăn tăng dần (bắt đầu 500 Kcal và 30g protein, sau đó mỗi ngày cho

ăn thêm 250-500 cao cho đến khi được 2000 Kcal)

1.3.2 Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch

Là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như: Protein, đường, chất béo, sinh

tố, muối khoáng và nước qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (Total parenteral nutrition)

là cung cấp toàn bộ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhấtbằng đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng qua đường TM là một phương pháp tạm thời trong mộtthời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một số trường hợp cần thiếtđối với BN nặng tại các phòng cấp cứu hồi sức trong bệnh viện.

1.4 Tổng quan Bệnh viện và thực tế triển khai Thông tư 08

1.4.1 Tổng quan về bệnh viện

1.4.1.1 Định nghĩa bệnh viện

Bệnh viện là một cơ sở y tế trong khu vực dân cư bao gồm giườngbệnh, đội ngũ cán bộ có trình độ kỹ thuật được tổ chức thành các khoa, phòngvới trang thiết bị và cơ sở hạ tẩng thích hợp để thực hiện việc chăm sóc, nuôidưỡng cung cấp các dịch vụ y tế cho bệnh nhân

Theo Tổ chức Y tế thế giới "Bệnh viện là một bộ phận không thể tách

rời của tổ chức xã hội y tế, chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới gia đình và môi trường cư trú Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu khoa học"

1.4.1.2 Khái niệm về chăm sóc người bệnh trong BV

Trong khoản XX điều 2, Thông tư 07/2011/TT-BYT đã ghi: “Chăm

sóc NB trong bệnh viện bao gồm sự hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của

mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết,

tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị

và tránh nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh”

1.4.1.3 Tổng quan về Bệnh viện Quân y 354

Bệnh viện Quân y 354 được thành lập từ năm 1949 là bệnh viện loại IIcấp chiến lược khu vực Hà Nội

Ngày 14/11/2013 Bộ Quốc phòng có Quyết định số 4488/QĐ-BQPcông nhận xếp hạng I đối với Bệnh viện Quân y 354 Tổ chức biên chế 350giường bệnh, 30 khoa, ban

Nhiệm vụ thu dung cấp cứu, điều trị cho người bệnh là quân nhân, giađình quân nhân, nhân dân khu vực Hà Nội

Trong đó khoa Dinh dưỡng được thành lập từ năm 2007, tổ chức biênchế 18 cán bộ nhân viên, thực hiện cung cấp từ 100-300 xuất ăn hàng ngàytheo 17 chế độ ăn bệnh lý đã xây dựng từ năm 1999

1.4.1.4 Thực tế triển khai Thông tư 08

Trong năm 2011, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 08/2011/TT-BYThướng dẫn công tác chuyên môn về dinh dưỡng tiết chế và Thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnhviện đã nhấn mạnh về chế độ dinh dưỡng tiết chế cho người bệnh Qua đó các

cơ sở y tế cần làm tốt hơn công tác tổ chức dinh dưỡng trong bệnh viện như:đối với người bệnh ngoại trú được khám, tư vấn về dinh dưỡng; người bệnhnội trú cần theo dõi, đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị bằng chế độ ănbệnh lý phù hợp

Công tác giáo dục truyền thông về dinh dưỡng tiết chế được triển khaiđồng bộ, thống nhất các tài liệu truyền thông về dinh dưỡng, tiết chế, an toànthực phẩm và phổ biến cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y

tế trong bệnh viện thực hiện chế độ ăn bệnh lý và an toàn thực phẩm [5],[15],[17]

Tổ chức mạng lưới dinh dưỡng tại tất cả các khoa, phòng, xây dựng kếhoạch hoạt động và phân công trách nhiệm cụ thể cho từng thành viên, bìnhxét thi đua khen thưởng đối với các cá nhân, tập thể thực hiện tốt công tácdinh dưỡng

Với yêu cầu điều trị ngày càng cao, Bộ Y tế đã ban hành thông tư yêucầu các bệnh viện phải xây dựng một chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnhnhân; đồng thời phải xây dựng một đội ngũ bác sỹ dinh dưỡng có chuyên môncao, thành lập khoa dinh dưỡng (Department Of Clinical Nutrition AndDietetics) cho tất cả các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên

Khoa dinh dưỡng có nhiệm vụ cung cấp, tư vấn dinh dưỡng cho cácbệnh nhân ngoại trú và nội trú Mỗi ngày khoa dinh dưỡng cung cấp khẩuphần ăn cho từng bệnh nhân; để lên được một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cácbác sỹ trong khoa dinh dưỡng sẽ làm việc với bác sỹ điều trị lâm sàng để đánhgiá tình trạng, nhu cầu dinh dưỡng cho các bệnh nhân khi nhập viện Một chế

độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp bệnh nhân tiếp nhận điều trị hiệu quả hơn Đặcbiệt, những bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau hậu phẫu thì chế độ dinh dưỡngtrong điều trị giữ vai trò rất quan trọng [13],[15],[17]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân điều trị nội trú có chế độ chăm sóc cấp I trong 3 ngày đầu,được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc/và bằng ống thông mũi – dạ dày

+ Tiêu chuẩn loại trừ: phụ nữ có thai và cho con bú trong vòng 12

tháng sau sinh

- Lãnh đạo bệnh viện:

+ Ban giám đốc

+ Trưởng/phó các khoa lâm sàng, khoa dinh dưỡng

- Các bác sĩ điều trị tại các khoa lâm sàng, khoa dinh dưỡng

- Các điều dưỡng viên tại các khoa lâm sàng và dinh dưỡng

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 03 khoa: Khoa Nội tiêu hóa (A3), KhoaHồi sức tích cực (A12), Khoa ngoại chung (B3) – Bệnh viện QY 354 Đây làcác khoa lâm sàng trọng điểm của BV, ở đây có số lượng lớn NB cần đượcchăm sóc đáp ứng nhu cầu cơ bản một cách toàn diện

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 09/2015 đến tháng 09/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu để xác định số bệnh nhân cần nghiên cứu:

n = Z

2 (1-α/2) x p(1-p)(p) 2

n: cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số tin cậy tính theo , chọn  = 0,05 tra bảng Z(1-α/2) = 1,96 p: tỷ lệ đối tượng có chế độ chăm sóc cấp I ước tính, chọn p = 15%

: Mức sai lệch tương đối giữa tỷ lệ đảm bảo đủ ước tính và thực tế,chọn  = 0,3

Thay vào công thức ta tính được n = 242 Ước lượng khoảng 10% bỏcuộc Cỡ mẫu làm tròn của nghiên cứu là khoảng 270 đối tượng

- Cỡ mẫu phỏng vấn lãnh đạo: phỏng vấn toàn bộ Ban giám đốc vàtrưởng/phó 3 khoa lâm sàng được nghiên cứu

- Cỡ mẫu phỏng vấn bác sĩ điều trị và điều dưỡng viên: Tại 03 khoalâm sàng và dinh dưỡng, phỏng vấn tất cả số bác sĩ, từ 5-7 điều dưỡng viên