Tác dụng điều trị mất ngủ của bài thuốc hậu thiên lục vị phương ở phụ nữ mãn kinh

Ở vào thời kì này, do sự sụt giảm nhanh chóngcủa các hormone sinh dục nữ dẫn tới một loạt các triệu chứng: bốc hỏa, vã mồhôi, mệt mỏi, đau xương khớp, rối loạn tâm thần kinh, rối loạn cả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất ngủ là là tình trạng khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặcthức dậy quá sớm và không quay trở lại được giấc ngủ hoặc ngủ dậy có cảm giáckhông ngon giấc và mệt mỏi [1], [2] Mất ngủ có liên quan nhiều đến tuổi và gặp

ở nữ nhiều hơn nam giới Nguyên nhân của mất ngủ rất đa dạng và phức tạp,trong đó thời kì mãn kinh là một trong những yếu tố gây ra và làm nặng thêmtình trạng mất ngủ ở phụ nữ [3] Ở vào thời kì này, do sự sụt giảm nhanh chóngcủa các hormone sinh dục nữ dẫn tới một loạt các triệu chứng: bốc hỏa, vã mồhôi, mệt mỏi, đau xương khớp, rối loạn tâm thần kinh, rối loạn cảm xúc, suygiảm khả năng tình dục…[4] Các triệu chứng của mãn kinh xảy ra với mỗi cá thể

là khác nhau, tuy nhiên, sự kéo dài của giai đoạn này gây ra sự khó chịu cho trên50% phụ nữ trên toàn thế giới ngay từ lúc bắt đầu sự giảm tiết hormone [1], vàđều gây ảnh hưởng tới thời lượng và chất lượng giấc ngủ Có tới 40 – 60% phụ

nữ trong độ tuổi mãn kinh có rối loạn về giấc ngủ [5]

Các thầy thuốc Y học hiện đại điều trị mất ngủ chủ yếu tập trung vào nângcao chất lượng giấc ngủ nhằm cải thiện các biểu hiện mệt mỏi ban ngày bằng cácphương pháp điều trị như dùng thuốc, can thiệp hành vi và thay đổi lối sống [1].Các nhóm thuốc gây ngủ được sử dụng như benzodiazepin, barbiturat,nonbenzodiazepin,… tuy nhiên đều có nhiều tác dụng không mong muốn Ở thời

kì quanh thời điểm mãn kinh các biện pháp cải thiện các triệu chứng mãn kinhcho người phụ nữ được chứng minh là có tác dụng tích cực lên giấc ngủ [6].Trong những thập niên vừa qua, liệu pháp hormone thay thế đã mang lại nhiềulợi ích nhưng cũng có không ít tranh cãi liên quan đến nguy cơ mà phương phápnày mang lại đặc biệt là nguy cơ tim mạch, ung thư Do đó xu hướng điều chỉnhcác rối loạn do sự thay đổi hormone bằng những vị thuốc có nguồn gốc tự nhiên,bằng những bài thuốc Y học cổ truyền đang là một vấn đề được nhiều ngườiquan tâm

Mất ngủ theo Y học cổ truyền thuộc phạm trù chứng “thất miên”, “bấtmị”, hay “bất đắc miên” Nguyên nhân gây ra mất ngủ là do suy giảm chức năngcủa ngũ tạng (tâm, can, tỳ, phế, thận), do tinh huyết không đủ hoặc cũng có thể

do tà khí bên ngoài nhiễu động dẫn đến thần không được yên ổn mà không ngủđược Mãn kinh trong Y học cổ truyền có bệnh danh là “kinh đoạn” hay “kinhtuyệt” Phụ nữ lấy huyết làm chủ, nên khí thường hữu dư, huyết thường bất túc

Khi mãn kinh, chức năng của ngũ tạng suy giảm (đặc biệt là phần thận âm), kèmtheo phần huyết trong cơ thể giảm sút dẫn đến tình trạng khí huyết hư suy, âmdương mất cân bằng đã gây ra một loạt các chứng bệnh như Hỏa vượng, Đầuthống, Thất miên, Kinh quý, Huyễn vựng, Cốt trưng lao nhiệt,…[7]

Tình trạng mất ngủ ở phụ nữ mãn kinh có nguyên nhân do suy giảm chứcnăng của ngũ tạng đặc biệt là phần âm huyết và tạng thận, khí huyết hư thiếu, âmdương mất cân bằng, các sản vật bệnh lý được sinh ra (đàm, ẩm, hỏa,…) ảnhhưởng tới tâm thần Do đó, để điều trị mất ngủ ở phụ nữ trong giai đoạn này theo

Y học cổ truyền cần phải tập trung vào điều chỉnh tình trạng khí huyết hư suy,chức năng tạng phủ suy giảm và âm dương mất cân bằng Dựa trên nguyên tắcnày, người thầy thuốc có thể sử dụng các phương pháp điều trị thuộc hai nhómdùng thuốc và không dùng thuốc Bài thuốc Hậu thiên lục vị phương được đề cậptrong Hải thượng y tông tâm lĩnh, có tác dụng tư âm bổ huyết, dưỡng tâm anthần sử dụng điều trị cho các chứng hư thuộc về hậu thiên, tình trạng âm hư,huyết thiếu [8], vì thế có thể sử dụng cho người mất ngủ và mất ngủ liên quan tớithời kì mãn kinh Đây là một bài thuốc cổ phương, được Hải Thượng Lãn Ông

sử dụng và được ghi chép trong Hiệu phỏng tân phương, tuy nhiên bài thuốcđược sử dụng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và chưa được đánh giá tác dụng đầy

đủ qua bất cứ nghiên cứu nào trước đây

Đề tài “Tác dụng điều trị mất ngủ của bài thuốc Hậu thiên lục vị phương ởphụ nữ mãn kinh” được tiến hành với hai mục tiêu:

1. Đánh giá tác dụng điều trị mất ngủ của bài thuốc Hậu thiên lục vịphương ở phụ nữ mãn kinh

2. Theo dõi những tác dụng không mong muốn của bài thuốc trong thờigian điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 QUAN NIỆM VỀ MÃN KINH VÀ MẤT NGỦ THEO YHHĐ

1.1.1 Giai đoạn mãn kinh

Năm 2011, Stages of Reproductive Aging + 10 (TRAW + 10)được tổ chức tại Utah, Mỹ đã thống nhất phân chia đời sống sinh sản của ngườiphụ nữ thành 3 giai đoạn: giai đoạn hoạt động sinh sản, giai đoạn chuyển tiếpmãn kinh và giai đoạn sau mãn kinh (Hình 1.1) Thời kì tiền mãn kinh(perimenopause) được đánh dấu từ thời điểm vòng kinh của người phụ nữ bị rốiloạn (thay đổi ≥ 7 ngày so với bình thường) và kéo dài cho tới 1 năm sau kì kinhcuối cùng (Final mentrual period – FMP) (giai đoạn +1a); tiếp theo đó là thời kìmãn kinh (giai đoạn +1b, +1c và 2) [9] Thời kì mãn kinh bao gồm 2 giai đoạn:giai đoạn sớm kéo dài từ 4 – 8 năm và giai đoạn muộn kéo dài cho tới cuối đời

Hình 1.1 Các giai đoạn hoạt động sinh sản của phụ nữ [9]

Phụ nữ vào khoảng 40 – 50 tuổi thì quá trình rụng trứng bị rối loạn và chu

kì kinh nguyệt sẽ không đều Giai đoạn này kéo dài từ vài tháng tới vài năm tới

khi hormone sinh dục (đặc biệt là estrogen) giảm tới mức gần như không có,kinh nguyệt châm dứt hoàn toàn, gọi là mãn kinh.

Hình 1.2 Lượng Estrogen trong nước tiểu phụ nữ [4]

Khi nồng độ estrogen giảm xuống dưới một giá trị tới hạn thì lượngestrogen này không đủ để tạo một feedback âm tính ức chế tuyến yên sản xuấtFSH và LH Do vậy, lượng hormone hướng sinh dục ở phụ nữ tăng cao sau giaiđoạn mãn kinh (đặc biệt là FSH) (Hình 1.2) nhưng số nang trứng còn lại khôngcòn khả năng đáp ứng để sản xuất estrogen

Hình 1.3 Tổng lượng hormone hướng sinh dục (FSH và LH) trong

nước tiểu ở nam và nữ [4]

Trong thời kì mãn kinh, cơ thể người phụ nữ phải thích nghi với việc thiếuhụt nhiều loại hormone đặc biệt là estrogen và progesterone Điều này có thể gây

ra các biến đổi thể chất và làm rối loạn một số chức năng của cơ thể bao gồm:bốc hỏa, rối loạn cảm xúc, hay cáu gắt, mệt mỏi, căng thẳng, lo lắng và giảm tạoxương… Những triệu chứng này gây ảnh hưởng khác nhau đối với từng ngườitùy thuộc vào nhiều yếu tố như gia đình, xã hội, kinh tế, tâm lý,… tuy nhiên cókhoảng 15% phụ nữ trên thế giới bị tác động mạnh trong thời kì này và cần thiếtphải điều trị [1], [4]

1.1.1.1 Triệu chứng lâm sàng của thời kì mãn kinh.

- Tắt kinh: Mất kinh liên tục trong 12 tháng [9]

- Rối loạn vận mạch: bốc hỏa, vã mồ hôi gặp ở trên 80% phụ nữ và 20 –

30% trong số này phải điều trị [6]

- Triệu chứng tâm thần kinh: hồi hộp, mệt mỏi, khó chịu, mất ngủ, đau đầu,

giảm ham muốn khi quan hệ tình dục, hay lo lắng, cáu gắt, trầm cảm.Triệu chứng mất ngủ gặp ở 39 – 47% phụ nữ trong thời kì tiền mãn kinh,

và tỉ lệ này là 35 – 60% ở thời kì mãn kinh [5]

- Triệu chứng sinh dục tiết niệu: âm đạo khô teo, đau khi giao hợp, dễ viêm;

hệ thống nâng giữ tử cung mất tính đàn hồi, sức căng nên dễ sa sinh dục;

tử cung teo nhỏ, nội mạc mỏng; niêm mạc đường tiết niệu mỏng, dễ nhiễmkhuẩn, tiểu buốt, tiểu rắt; thường són tiểu, tiểu không tự chủ khi ho, hắthơi hay thậm chí thở mạnh

- Triệu chứng cơ xương khớp: thoái hóa khớp, loãng xương, biểu hiện đau

các khớp không có viêm

1.1.1.2 Chẩn đoán

 Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa trên lâm sàng [10], [9]

- Tiền mãn kinh: Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên xuất hiện sự rối loạn trong

chu kì kinh nguyệt có thể kèm theo các triệu chứng thời kì tiền mãnkinh (bốc hỏa, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, khô âm đạo, rối loạn hoạtđộng tình dục)

- Mãn kinh: Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên đang hành kinh xuất hiện mất kinh

tự nhiên liên tục trong 12 tháng Đối với phụ nữ dưới 40 tuổi tắt kinh,

cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán: nồng độ FSH > 40 mIU/ml và/hoặc estradiol < 50pg/l [11].

- Hội chứng mãn kinh: phụ nữ mãn kinh có một trong số 11 triệu chứng

theo thang điểm BLATT – KUPPERMAN (bao gồm: bốc hỏa, tâm tínhbất thường, mất ngủ, dễ bị kích động, lo âu, chóng mặt, hồi hộp, tínhtình yếu đuối, đau cơ xương khớp, cảm giác kiến bò ở da) [12]

 Chẩn đoán phân biệt: Vô kinh thứ phát Nguyên nhân có thể do bất thườngvùng dưới đồi (78%), tuyến yên (2%), buồng trứng (8%), tử cung (7%)[13]

1.1.1.3 Điều trị [6]

Điều trị chủ yếu tập trung vào làm giảm các triệu chứng của quá trình mãnkinh Việc quyết định có điều trị hay không, điều trị theo phương pháp nào vàphác đồ điều trị ra sao vẫn còn rất nhiều bàn cãi, đặc biệt trong vấn đề sử dụnghormone thay thế Do đó trong việc quyết định phương án điều trị cho đối tượngphụ nữ mãn kinh, người thầy thuốc cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đốivới từng cá thể và có chiến lược chăm sóc, theo dõi phù hợp

- Liệu pháp hormone thay thế (HRT): Đơn trị liệu estrogen hoặc kết hợpgiữa estrogen và progestin (progesteron) [14], estrogen vàbazedoxifene

- Điều trị bằng thuốc khác: chất ức chế chọn lọc serotonin (fluoxetin,estitalopram, desvenlafaxine), gabapentin, clonidine, veraliprid,tibolone

- Điều trị khác: bổ sung phytoestrogen (isoflavones, coumestans,lignans), vitamine E, thay đổi lối sống, hành vi

1.1.2 Mất ngủ theo YHHĐ

Mất ngủ được định nghĩa là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặcthức dậy quá sớm và không quay trở lại được giấc ngủ hoặc ngủ dậy có cảm giáckhông ngon giấc [2], [15]

Mất ngủ là một trong những vấn đề sức khỏe chính tại Mĩ với khoảng 6 –10% người trưởng thành mắc phải và gặp ở nữ nhiều hơn nam giới Tình trạngmất ngủ thường dẫn tới rối loạn về sức khỏe thể chất và tâm thần của ngườibệnh: mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, rối loạn tính tình, rối loạn lo âu Ước

tính mỗi năm tại Mỹ, chi phí phải trả cho tình trạng mất ngủ khoảng 30 – 107 tỉUSD, và cho việc giảm năng suất lao động là 63,2 tỉ USD (vào năm 2009) [16]

Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ theo ICD 10, mục F51.0 [17]:

- Phàn nàn về việc khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ, haychất lượng giấc ngủ kém

- Rối loạn giấc ngủ đã xảy ra ít nhất là 3 lần trong 1 tuần và kéo dài ítnhất 1 tháng

- Rối loạn giấc ngủ gây nên sự mệt mỏi rõ rệt trên cơ thể hoặc gây khókhăn trong hoạt động chức năng ban ngày

- Không có nguyên nhân tổn thương thực thể như là tổn thương hệ thầnkinh hoặc những bệnh lý khác, rối loạn hành vi hoặc do dùng thuốc

1.1.2.3 Điều trị

Mục tiêu của việc điều trị mất ngủ là nhằm cải thiện giấc ngủ và làm giảmnhẹ các rối loạn thể chất, tâm thần gây ra do mất ngủ Các phương pháp điều trịmất ngủ bao gồm: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược và kết hợp 2 phươngpháp

Điều trị mất ngủ cần bao gồm: thiết lập một chế độ giấc ngủ hợp lý, điềutrị các bệnh có liên quan, sử dụng liệu pháp thay đổi hành vi nhận thức, sử dụngcác thuốc gây ngủ Liệu pháp hành vi nên là lựa chọn đầu tiên, nếu không cóhiệu quả có thể kết hợp sử dụng thuốc gây ngủ trong khoảng 6 – 8 tuần, giảmliều từ từ và ngừng thuốc trong khi vẫn tiếp tục các phương pháp không dùngthuốc [1], [18]

1.1.2.4 Biện pháp không dùng thuốc [15]

- Vệ sinh giấc ngủ: duy trì thời gian ngủ đều đặn (7 – 8 giờ/ngày) và không

cố nằm lâu trên giường; không đi ngủ quá sớm; không cưỡng ép việc ngủ; không

sử dụng cà phê, rượu hay thuốc lá gần thời gian ngủ; giải tỏa căng thẳng trướckhi ngủ; thay đổi môi trường phòng ngủ để dễ vào giấc; tập thể dục thể thao đềuđặn 20 – 30 phút/ngày; không ngủ ngày quá 30 phút, đặc biệt sau 3 giờ chiều

- Liệu pháp hành vi nhận thức: trao đổi với bệnh nhân xác định rõ yếu tốnào là thuận lợi, khởi phát của mất ngủ, để từ đó giải quyết các suy nghĩ thíchnghi kém hoặc sự tin tưởng không đúng về mất ngủ

- Liệu pháp kiểm soát kích thích: không đi ngủ cho đến khi đã buồn ngủ;tránh các hoạt động kích thích và làm tăng tỉnh táo trước khi đi ngủ (xem phim,đọc sách, ăn uống hay lo lắng); nếu không ngủ được trong vòng 20 phút thì nênrời khỏi giường cố gắng thư giãn bằng việc nghe nhạc nhẹ, đọc sách giải trí,…

và ngủ lại khi đã buồn ngủ, và nếu vẫn không ngủ được trong vòng 20 phút thìlặp lại quá trình trên cho đến khi ngủ được

- Rèn luyện thư giãn: Bệnh nhân nên thực hiện thư giãn cơ bắp hàng ngày,tập các bài thư giãn vào buổi tối, không nên làm việc căng thẳng trong khoảng

60 phút trước khi đi ngủ

1.1.2.5 Điều trị bằng thuốc

 Hiện nay có các thuốc gây ngủ được sử dụng bao gồm:

- Nhóm Benzodiazepin (BZD): diazepam (Valium, Seduxen) 5 – 10mg/

ngày, dùng từ 1 – 12 tuần, triazolam 125 – 250 mg/ngày (điều trị mất ngủ đầugiấc, trong thời gian ngắn), estazolam, temazepam, flurazepam, và quazepam

- Nonbenzodiazepin (nonBZD) dùng để điều trị mất ngủ bao gồm zaleplon,

zolpidem, eszopiclone là những thuốc có thời gian bán thải ngắn, được chỉ địnhdùng trong thời gian ngắn (<10 ngày)

- Các thuốc khác: chất chủ vận Melatonin đại diện là ramelteon, chất đối

vận receptor orexin (suvorexant), thuốc chống trầm cảm đại diện là doxepin,thuốc chống loạn thần, thuốc kháng histamin, melatonin [19], thuốc ngủ nhómbarbiturat (hiện không còn được sử dụng để điều trị mất ngủ mãn tính)

 Một số phác đồ điều trị mất ngủ theo Bùi Quang Huy [15]:

- Phác đồ 1: amitriptylin 25mg x 2 viên/tối

- Phác đồ 2: clomipramin 25mg x 2 viên/tối

- Phác đồ 3: olanzapin 5mg x 1 viên/tối

- Phác đồ 4: mirtazapin 30mg x 0,5 viên/tối

- Phác đồ 5: amitriptylin 25mg x 2 viên/ tối

kết hợp với olanzapin 5mg x 1 viên/tối

- Phác đồ 6: sertralin 50mg x 1 viên/tối

kết hợp với olanzapin 5mg x 1 viên/tối

Các phác đồ trên sử dụng tối thiểu 18 tháng đối với các bệnh nhân mất ngủmạn tính, đồng thời sử dụng kết hợp với các thuốc ngủ nhóm benzodiazepinetrong giai đoạn đầu với liều điều chỉnh theo đáp ứng

 Tháng 3 – 2016, American College of Physicians đã đưa ra khuyến cáođiều trị mất ngủ mạn tính ở người trưởng thành, theo đó trị liệu hành vi – nhậnthức là lựa chọn hàng đầu và có thể bổ sung điều trị bằng thuốc nếu liệu pháptâm lý không thành công trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và giá thànhđiều trị Các thuốc được Hiệp hội thuốc và dược phẩm Mỹ (FDA) chấp thuậnbao gồm: các benzodiazepine (triazolam, estazolam, temazepam, flurazepam, vàquazepam), thuốc ngủ nonbenzodiazepine (như zolpidem, eszopiclone, andzaleplon), thuốc đối vận receptor orexin (suvorexant), thuốc đồng vận receptormelatonin (ramelteon), và doxepin [16]

1.1.3 Mất ngủ và giai đoạn mãn kinh

Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phụ nữ bước vào giai đoạn mãnkinh có tỉ lệ mất ngủ cao hơn ở phụ nữ trẻ tuổi và gặp nhiều vấn đề về giấc ngủhơn [20], [21], [22], [23] Nhìn chung, một số yếu tố ảnh hưởng tới giấc ngủ củaphụ nữ thời kì mãn kinh có thể kể đến là:

- Các triệu chứng rối loạn vận mạch bao gồm bốc hỏa và vã mồ hôithường xảy ra vào ban đêm, trong khi ngủ, đánh thức bệnh nhân

- Nồng độ estrogen sụt giảm đột ngột gây ra một loạt các biến đổi ảnhhưởng đến trạng thái tâm thần kinh, là yếu tố thuận lợi gây mất ngủ

- Progesteron được chứng minh có tác dụng an thần và giải lo âu, sự sụtgiảm nồng độ hormone này trong giai đoạn mãn kinh cũng góp phầngây mất ngủ

- Tuổi và tình trạng sức khỏe: các vấn đề sức khỏe phát sinh trong giaiđoạn này bao gồm: béo phì, bệnh tim mạch, các vấn đề về tiêu hóa, tiết

niệu, nội tiết; các vấn đề liên quan đến đau nhức mãn tính, vấn đề sửdụng thuốc kích thích, rượu, thuốc lá, cafein, thuốc giãn phế quản,thuốc chống động kinh,…

- Lo âu và trầm cảm là những yếu tố liên quan đến các rối loạn giấc ngủ

và thường xuất hiện vào giai đoạn mãn kinh [21], [5], [24]

 Điều trị mất ngủ ở phụ nữ mãn kinh

Ngoài việc sử dụng các phương pháp điều trị mất ngủ nói chung, trên đốitượng phụ nữ mãn kinh, để cải thiện tình trạng mất ngủ, người ta còn kết hợp vớicác phương pháp:

- Liệu pháp hormone thay thế: sử dụng đơn trị liệu estrogen hoặc kết hợpgiữa estrogen và progesteron;

- Sử dụng các Phytoestrogen có nguồn gốc tự nhiên như đậu nành, bíđao, nhân sâm, black cohosh;

- Clonidin, vitamin E, omega – 3 ;

- Yoga, xoa bóp, châm cứu [24]

1.2 QUAN NIỆM VỀ MÃN KINH VÀ MẤT NGỦ THEO YHCT

1.2.1 Giai đoạn mãn kinh

Mãn kinh là trạng thái người phụ nữ không còn kinh nguyệt khi bước vào

độ tuổi trung niên, gọi là “kinh tuyệt” Mãn kinh là một trong những biểu hiệncủa quá trình lão suy Kinh nguyệt vốn là huyết dư trào ra hàng tháng từ Huyếthải (mạch Thái xung) do khí huyết dồi dào từ ngũ tạng theo 12 kinh dồn góp lại.Khi ngũ tạng kém điều hòa, khí hư huyết thiếu, mạch Xung, Nhâm bị tổn thươngthì kinh nguyệt bị ảnh hưởng Theo thiên “Thượng cổ thiên chân luận” sách Tốvấn, phụ nữ từ 42 tuổi thận khí bắt đầu suy, kinh nguyệt rối loạn, ba kinh dương

ở phần trên cơ thể suy, da mặt nhăn, khô, tóc bắt đầu bạc,…và đến tuổi 49 thìthận khí suy, thiên quý kiệt, Nhâm mạch hư, Thái xung mạch kém, địa đạokhông thông, mất kinh, thân thể gày mòn, không thể có con, [25] Xung quanhthời điểm mãn kinh, thận khí suy giảm ảnh hưởng đến chức năng các tạng tâm,can, tỳ lại thêm khí hư, huyết thiếu, âm tinh hư tổn nên đàm ẩm, khí trệ, huyết ứ,hỏa vượng được sinh ra (hình 1.4)

Hậu quả của những rối loạn này là sự mất điều hòa khí huyết, sự rối loạnhai thuộc tính hàn nhiệt và đặc biệt là sự mất cân bằng âm dương làm xuất hiệnmột loạt các biến hóa bệnh lý trong thời kì mãn kinh như: bốc hỏa, nóng trongngười, tính tình biến đổi thất thường, dễ cáu giận, người mệt mỏi, đau đầu, ù tai,mất ngủ, hồi hộp, hoa mắt chóng mặt, xương khớp đau nhức, nóng nhức trongxương, ra mồ hôi trộm, gò má đỏ, miệng họng khô khát, âm đạo khô rát,… Biểuhiện nặng nhẹ của những triệu chứng này trên từng cá nhân là khác nhau tùy vàođiều kiện sống, trạng thái tâm lý của từng người Tình trạng trên có thể được mô

tả trong các chứng Hỏa vượng, Huyễn vựng, Đầu thống, Thất miên, Chứng tý,

Hư lao, Tâm căn suy nhược, Cốt trưng lao nhiệt,… của YHCT [26]

Hình 1.4 Các triệu chứng mãn kinh theo quan điểm YHCT [26]

Trung y cho rằng chứng này lấy thận hư làm gốc, âm dương của thận mấtcân bằng ảnh hưởng tới các tạng tâm, can, tỳ gây một loạt rối loạn bệnh lý nênbiểu hiện lâm sàng đa dạng Tuy nhiên, cuộc đời người phụ nữ mỗi lần kinhnguyệt, có thai, sinh đẻ và nuôi con thường làm tổn thương huyết nên thường ởtrạng thái “âm thường bất túc, dương thường hữu dư” nên trên lâm sàng hay gặpchứng thận âm hư

Phụ thuộc vào triệu chứng chính trên lâm sàng, mức độ, quá trình diếnbiến bệnh mà có thể phân chia các rối loạn thời kì mãn kinh thành 6 thể Âm hư

nội nhiệt, tinh hao huyết kiệt, âm hư can vượng, tâm thận bất giao, thận dương

hư, thận âm thận dương đều hư [7]:

 Âm hư nội nhiệt:

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện đau lưng mỏi

gối, ù tai, huyễn vựng, đạo hãn, ngũ tâm phiền nhiệt, gò má đỏ, tiểungắn đỏ, đại tiện táo, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác

- Pháp điều trị: Dưỡng âm thanh nhiệt

- Phương dược: Lục vị địa hoàng hoàn gia giảm

 Tinh hao huyết kiệt :

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện thắt lưng và các

khớp đau mỏi, đầu choáng, kiện vong, ù tai, điếc tai, răng lung lay,rụng sớm, lưỡi nhợt, rêu mỏng, mạch tế nhược

- Pháp điều trị: Tư thận, điền tinh, dưỡng huyết

- Phương dược: Tả quy hoàn gia giảm

 Âm hư can vượng:

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện đau lưng mỏi

gối, đầu thống, phiền táo, dễ cáu, đạo hãn, mắt khô, lưỡi đỏ, rêu mỏng,mạch huyền tế sác

- Pháp điều trị: Tư thận dưỡng can, bình can tiềm dương

- Phương dược: Kỉ cúc địa hoàng hoàn gia vị

 Tâm thận bất giao:

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện đau lưng, mỏi

gối, chóng mặt, ù tai, đạo hãn, tâm quý, chính xung, tâm phiền khôngyên, thất miên, đa mộng, nặng thì tình chí thất thường, đầu lưỡi đỏ, rêumỏng, mạch tế sác

- Pháp điều trị: tư âm giáng hỏa, giao thông tâm thận

- Phương dược: Lục vị địa hoàng hoàn kết hợp Hoàng liên a giao thang

gia giảm

 Thận dương hư:

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện đau lạnh thắt

lưng, người lạnh, chân tay lạnh, tinh thần uể oải, tiều trong dài, tiểu

đêm, mặt mũi tay chân sưng phù, ăn kém, đại tiện nát, nặng có thể ngũcanh tiết tả, chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, mạch trầm tế nhược.

- Pháp điều trị: Ôn thận phù dương

- Phương dược: Hữu quy hoàn gia giảm

 Thận âm thận dương đều hư:

- Triệu chứng: phụ nữ quanh thời kì mãn kinh xuất hiện chóng mặt, ù tai,

kiện vong, người lúc nóng lúc lạnh, tự hãn, sợ gió, eo lưng lạnh đau,lưỡi nhợt, rêu mỏng, mạch trầm nhược

- Pháp điều trị: Âm dương song bổ

- Phương dược: Nhị chí hoàn kết hợp Nhị tiên thang gia giảm.

Lưu ý: Chứng này lấy thận hư làm gốc, sự biến hóa bệnh lý chủ yếu do sự

mất cân bằng của thận âm thận dương nên quan trọng nhất là phân biệt rõ bệnhthuộc âm hay dương Thận âm hư có các biểu hiện của chứng âm hư nội nhiệt như:lưng gối đau mỏi, đầu choáng tai ù, bốc hỏa vã mồ hôi, triều nhiệt, gò má đỏ, lòngbàn tay bàn chân nóng, tiểu ít, đại tiện táo…Thận dương hư có các biểu hiện củachứng dương hư nội hàn như: lưng gối đau mỏi, sợ lạnh chân tay lạnh, tiểu trongdài, đại tiện lỏng nát… Âm dương đều hư có các biểu hiện của chứng hàn nhiệt tháctạp, âm dương lưỡng hư Khi điều trị nên chú trọng bổ ích thận khí hoặc tư thậndưỡng âm hoặc ôn thận trợ dương, thanh hư nhiệt không nên dùng các vị thuốc quáđắng lạnh, khứ nội hàn không nên dùng các vị thuốc quá cay nóng cũng không nêndùng thuốc công phạt quá mạnh khiến đã hư càng hư thêm

hư, tả thực, điều chỉnh âm dương làm nguyên tắc: hư thì nên bổ vào chỗ suy, íchkhí dưỡng huyết, tư bổ can thận; thực thì tả chỗ thừa, tiêu đạo hòa trung, thanh

hỏa hóa đàm Chứng thực lâu ngày làm cho khí huyết hao tổn, cũng có thểchuyển thành hư, hình thành hư thực xen lẫn, khi đó cách chữa vừa bổ vừa tả[27], [28].

Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, YHCT phân mất ngủ thành 3 thể và ápdụng phương pháp điều trị như sau [29]:

 Thể tâm tỳ lưỡng hư:

- Triệu chứng: người bệnh khi ngủ hay mê, dễ tỉnh giấc; tâm phiền hay quên,

cơ thể và tinh thần có cảm giác mỏi mệt, ăn uống giảm sút, sắc mặt kém tươitỉnh, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế nhược

- Pháp điều trị: Dưỡng tâm, kiện tỳ, an thần

- Phương dược: Quy tỳ thang

- Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Thần môn, Tam âm giao, Nội quan, Huyết

hải, Phục lưu, Túc tam lý

 Thể âm hư hỏa vượng:

- Triệu chứng: người bệnh biểu hiện tâm phiền mất ngủ, bốc hỏa, ù tai, miệng

khô; có thể xuất hiện tâm phiền nhiệt; chất lưỡi đỏ, mạch tế sác; thể hiệnnhững triệu chứng của âm hư sinh nội nhiệt

- Pháp điều trị: Tư bổ thận âm, thanh tâm giáng hỏa, an thần

- Phương dược: Thiên vương bổ tâm đan

- Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Thận du, Tam âm giao, Thái khê, Phục lưu.

Châm tả các huyệt: Thần môn, Bách hội, Thái xung, Nội quan

 Thể đàm nhiệt nội nhiễu:

- Triệu chứng: Người bệnh mất ngủ, tức ngực, đầu có cảm giác nặng, tâm

phiền, miệng đắng, hoa mắt, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch hoạt sác

- Pháp điều trị: Hóa đàm, thanh nhiệt, an thần

- Phương dược: Ôn đởm thang

- Châm cứu: Châm tả các huyệt: Phong long, Thái xung, Thiếu hải Châm bổ

các huyệt: Túc tam lý, Tỳ du, Nội quan, Thần môn, Tam âm giao

1.2.2.2 Mất ngủ và giai đoạn mãn kinh

Giấc ngủ của con người chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố Sự rối loạnhoạt động của ngũ tạng đều gây ra mất ngủ: mất ngủ do tâm gọi là chính tà, docan hư là hư tà, do vị thực là thực tà, nếu do thận hỏa là tặc tà, nếu do phế thực là

vi tà [30] Các chứng trạng thường gặp trong thời kì mãn kinh bao gồm Hỏa

vượng, Thất miên, Đầu thống, Huyễn Vựng, Cốt trưng, Tý chứng,… mà nguồngốc sâu xa gây ra các bệnh này là do thận suy, khí hư huyết thiếu, công năng củangũ tạng suy giảm (đặc biệt thận âm hư và huyết hư).

Chứng mất ngủ có nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng tóm lại là có liênquan tới tâm, tỳ, can, thận và âm huyết không đủ, và đều là vì dương thịnh, âmsuy, âm dương không giao nhau Huyết được hóa sinh từ tinh vi từ thủy cốc , lênnuôi dưỡng cho tâm thì tâm được sung túc, đến tàng ở can thì can được nhu hòa;huyết hóa sinh ra tinh, tinh tàng chứa ở thận, thận tinh liên tiếp với tâm, tâm hỏagiao xuống ở thận thì thần chí được yên [27] Bản chất của mãn kinh phần nhiều

do thận âm hư, tinh huyết hư do đó tất yếu sẽ có ảnh hưởng tới tâm thần, gây mấtngủ, mà chủ yếu là tình trạng âm hư hỏa vượng, hoặc tâm tỳ hư

Dựa trên cơ chế sinh bệnh, để điều trị tình trạng mất ngủ ở phụ nữ mãnkinh ta có thể bồi bổ chính khí của cơ thể Theo đó, việc bồi bổ khí huyết, bồi bổngũ tạng, điều hòa âm dương, điều hòa công năng hoạt động của cơ thể, kèmtheo an thần đều có thể cho hiệu quả trong việc điều trị mất ngủ Các bài thuốc

bổ khí, dưỡng huyết, bổ cho ngũ tạng, điều hòa,… đều có thể dùng, tuy nhiênnhững bài thuốc có tác dụng bổ thận ích tinh, bổ phần âm huyết là đặc biệt phùhợp ở nhóm đối tượng này

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MẤT NGỦ Ở PHỤ NỮ MÃN KINH 1.3.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh mất ngủ, giai đoạn tiềnmãn kinh, mãn kinh cũng như tình trạng mất ngủ của phụ nữ trong thời kì này:

Năm 2005, một nghiên cứu trên đối tượng phụ nữ trung niên (tuổi từ 43đến 53, bao gồm phụ nữ trước và trong giai đoạn mãn kinh) chỉ ra rằng nhómphụ nữ trong giai đoạn mãn kinh gặp vấn đề về giấc ngủ nhiều hơn [20] Mộtnghiên cứu khác do Kalleinen và cộng sự tiến hành năm 2008 trên 21 phụ nữ tiềnmãn kinh, 29 phụ nữ đã mãn kinh và 11 phụ nữ trẻ cho thấy có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về giấc ngủ chủ quan giữa nhóm phụ nữ trẻ và nhóm phụ nữ đangtrong quá trình mãn kinh [31]

Về vấn đề điều trị, có nhiều phương pháp đã được tiến hành nghiên cứu.Năm 2006, Anfonso và cộng sự đã báo cáo kết quả của một thử nghiệm lâm

sàng về tác dụng của phương pháp yoga làm giảm tỉ lệ mất ngủ ở phụ nữ mãnkinh [32] Hoặc thử nghiệm lâm sàng trên 410 phụ nữ tuổi từ 40 – 60 củaSoares và cộng sự cho thấy Eszopiclone có tác dụng điều trị mất ngủ ở phụ nữmãn kinh [33]

Năm 2009, Teurachi và cộng sự nghiên cứu trên 1451 phụ nữ mãn kinh vàtiền mãn kinh Nhật Bản bị mất ngủ cho thấy liệu pháp hormone thay thế vàthuốc gây ngủ đều có hiệu quả điều trị rõ rệt [34] Năm 2011, Kung và cộng sự

đã tiến hành nghiên cứu trên 45 phụ nữ Đài Loan mãn kinh và nhận thấy phươngpháp nhĩ châm có hiệu quả cải thiện rõ rệt chất lượng giấc ngủ theo thang điểmPSQI [35]

Năm 2012, Blumel và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 6079 phụ nữtrung niên tuổi từ 40 đến 59 ở 11 nước Mỹ Latin cho kết quả 56,6% số phụ nữnày có bị mất ngủ hoặc giảm chất lượng giấc ngủ, hoặc cả hai Đặc biệt, mức độphổ biến của triệu chứng mất ngủ, cũng như sự giảm chất lượng giấc ngủ tănglên theo tuổi và theo giai đoạn mãn kinh; các triệu chứng do rối loạn vận mạch,trạng thái trầm cảm và lo âu cũng liên quan tới các rối loạn giấc ngủ [22]

Năm 2011, tại Đài Loan, Chia-Hao Yeh cùng cộng sự đã tiến hành nghiêncứu trên 67 phụ nữ trong thời kì mãn kinh và tiền mãn kinh đánh giá tác dụngcủa bài thuốc Toan táo nhân thang điều trị tình trạng mất ngủ ở đối tượng này vàcho thấy thuốc an toàn, có hiệu quả cải thiện thời lượng giấc ngủ cũng như cácrối loạn ban ngày

1.3.2 Tại Việt Nam

Có rất nhiều nghiên cứu về mất ngủ và phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh.Tuy nhiên lại chưa có nghiên cứu nào tập trung nghiên cứu về tình trạng mất ngủ

ở phụ nữ mãn kinh

Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Đức về thực trạng sức khỏe sinh sản củaphụ nữ Việt Nam tuổi mãn kinh và đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm nângcao chất lượng cuộc sống của phụ nữ ở lứa tuổi này ở bảy vùng trong cả nướccho thấy có 55,8% phụ nữ có biến động kinh nguyệt trước khi mãn kinh thực sự(thời kì tiền mãn kinh Thời gian biến động kinh nguyệt là 10,2 ± 9,9 tháng Kếtquả nghiên cứu cũng cho thấy có 11 triệu chứng cơ năng trong thời kì tiền mãnkinh: đau đầu, hay cáu gắt, cơn bừng nóng, cảm giác buồn bực, hay quên, mất

ngủ, hay hồi hộp, tê buồn chân tay, buồn ngủ ban ngày, cảm giác buồn chán và têlạnh sống lưng và bàn tay, bàn chân Các biểu hiện của thời kì mãn kinh hay gặpnhất là đau mỏi lưng (80,7%), hay quên (69,6%), thay đổi cân nặng (69,9%), mấtngủ ban đêm (57,5%), hay hồi hộp (52, 9%), cơn bừng nóng (44,5%) Các biểuhiện khác có tỉ lệ thấp hơn, thời gian kéo dài triệu chứng là từ 1 – 5 năm [36].

Một điều tra dịch tễ học của Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS trên đốitượng phụ nữ mãn kinh vào các năm 1998, 2003, 2006 cho thấy triệu chứng về

cơ xương khớp chiếm tỉ lệ cao nhất (67%), rối loạn vận mạch chiếm 40%, rốiloạn về tiết niệu, sinh dục chiếm 30 – 35% [37], [38]

Từ năm 1994, Trần Đức Thọ đã bước đầu áp dụng điều trị thay thế bằngEstrogen và Progesteron ở phụ nữ rối loạn tiền mãn kinh và mãn kinh Nghiêncứu trên cho kết quả: sau điều trị các triệu chứng như bốc hỏa, chóng mặt giảm100%, nhức đầu giảm 78,5%, dấu hiệu chuột rút giảm 82,14%, tê tay chân giảm80,76%, đau cột sống giảm 43,75% [39]

Năm 2002, Lê Thị Hương Giang đánh giá hiệu quả lâm sàng điều trị mấtngủ không thực tổn (thể tâm tỳ hư) bằng điện châm [40]

2003: nghiên cứu của Đỗ Văn Bách đánh giá tác dụng điều trị của viêntiêu dao đan chi trong điều trị hội chứng mãn kinh trên 37 bệnh nhân mãn kinhđạt kết quả khá và tốt là 75,6% [41]

2005, nghiên cứu của Nguyễn Hồng Siêm đánh giá tác dụng của viên nanglục vị phối hợp với viên nang tiêu dao đan chi điều trị Hội chứng mãn kinh trên

88 bệnh nhân cho thấy 96,71% bệnh nhân có hiệu quả, cụ thể loại tốt đạt61,51%, loại khá 35,2%, loại trung bình 3,29%, không có loại kém [42]

1.4 BÀI THUỐC HẬU THIÊN LỤC VỊ PHƯƠNG

Đan sâm 2 đồng 8 Rửa rượu

(*)Đảng sâm có tác dụng tương tự như nhân sâm nhưng kém hơn,

có thể dùng thay thế nhân sâm với liều gấp đôi [43]

- Cách dùng: Tất cả cộng thêm sinh khương, đại táo làm thang sắc uống

lúc còn hơi ấm

1.4.2.1 Thục địa [43], [44]

Hình 1.5 Thục địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata )

- Tên khoa học: Radix Rehmanniae glutinosae praeparata

- Bộ phận dùng: Rễ củ đã chế biến của cây Địa hoàng (Rehmannia glutinosa

(Gaertn.) Libosch.), họ Hoa mõm chó (Scrophulariaceae)

- Tính vị quy kinh: Cam, vi ôn Vào các kinh can, thận, tâm

- Công năng: Tư âm, bổ huyết, ích tinh, tuỷ

- Chủ trị: Can, thận âm hư, thắt lưng đầu gối mỏi yếu, cốt chưng, triều

nhiệt, mồ hôi trộm, di tinh, âm hư ho suyễn, háo khát Huyết hư, đánhtrống ngực hồi hộp, kinh nguyệt không đều, rong huyết, chóng mặt ù tai,mắt mờ, táo bón

- Liều lượng: 8 – 16g/ngày Có thể dùng tới 30g

1.4.2.2 Đương quy [43], [44]

Hình 1.6 Đương quy (Radix Angelicae sinensis)

- Tên khoa học: Radix Angelicae sinensis

- Bộ phận dùng: Rễ đã phơi hay sấy khô của cây Đương quy (Angelica

sinensis (Oliv.) Diels.), họ Hoa tán (Apiaceae).

- Tính vị quy kinh: Cam, tân, ôn Vào các kinh can, tâm, tỳ.

- Công năng: Bổ huyết, hoạt huyết, điều kinh, giảm đau, nhuận tràng

Toàn Quy: Hoà huyết (vừa bổ huyết vừa hoạt huyết)

- Chủ trị: Huyết hư, chóng mặt Kinh nguyệt không đều, bế kinh, đau bụng

kinh, táo bón do huyết hư Phong thấp tê đau, sưng đau do sang chấn

- Liều lượng: 6 – 12g

1.4.2.3 Đảng sâm [43], [44]

Hình 1.7 Đảng sâm (Radix Codonopsis pilosulae)

- Tên khoa học: Radix Codonopsis pilosulae

- Bộ phận dùng: Dược liệu là rễ phơi khô của cây Đảng sâm (Codonopsis

pilosula (Franch.) Nannf.), họ Hoa chuông Campanulaceae

- Tính vị quy kinh: Cam bình vào kinh tỳ , phế.

- Công năng: Bổ trung ích khí, kiện tỳ ích phế

- Chủ trị: tỳ phế hư nhược, thở dồn, tim đập mạnh, ăn yếu, phân lỏng, ho

suyễn, hư tính, nội nhiệt, tiêu khát (đái tháo đường)

- Liều dùng: 9 – 30g

1.4.2.4 Đan sâm [43], [44]

Hình 1.8 Đan sâm (Radix Salviae miltiorrhizae)

- Tên khoa học: Radix Salviae miltiorrhizae

- Bộ phận dùng: Rễ phơi hoặc sấy khô của cây Đan sâm (Salvia miltiorrhiza

Bunge), họ Bạc hà (Lamiaceae)

- Tính vị quy kinh: Khổ, vi hàn Vào kinh tâm, can.

- Công năng: Hoạt huyết, thông kinh, giảm đau, thanh tâm lương huyết

- Chủ trị: Kinh nguyệt không đều, kinh nguyệt bế tắc, hành kinh đau bụng,

huyết tích hòn cục, đau thắt ngực; mất ngủ, tâm phiền

- Liều dùng: 9 – 15g

1.4.2.5 Viễn chí [43], [44]

Hình 1.9 Viễn chí (Radix Polygalae)

- Tên khoa học: Radix Polygalae

- Bộ phận dùng: Rễ phơi hay sấy khô của cây Viễn chí lá nhỏ (Polygala

tenuifolia Willd.) hay cây Viễn chí Xiberi tức viễn chí lá trứng (Polygala sibirica L.), họ Viễn chí (Polygalaceae).

- Tính vị quy kinh: Khổ, tân, ôn Vào kinh tâm, thận, phế.

- Công năng: An thần ích trí, trừ đờm chỉ khái

- Chủ trị: Mất ngủ, hay mê, hay quên, hồi hộp, đánh trống ngực, tinh thần

hoảng hốt Ho đờm nhiều Mụn nhọt, vú sưng đau

- Liều dùng: 3 – 9g

1.4.2.6 Táo nhân [43], [44] (hình 1.10)

Hình 1.10 Táo nhân (Semen Ziziphi mauritianae), Đại táo (Fructus

Ziziphi jujubae)

- Tên khoa học: Semen Ziziphi mauritianae

- Bộ phận dùng: Hạt già đã phơi hay sấy khô của cây táo ta hay còn gọi là táo

chua Ziziphus mauritiana Lamk.), họ táo ta (Rhamnaceae).

- Tính vị quy kinh: Cam, toan, bình Quy vào các kinh can, đởm, tâm, tỳ.

- Công năng: Dưỡng can, an thần, liễm hãn, sinh tân

- Chủ trị: Tim dập hồi hộp, hư phiền, mất ngủ, ngủ mê, cơ thể hư nhược do ra

nhiều mồ hôi, háo khát do tân dịch thương tổn

- Liều dùng: 9 – 15g

1.4.2.7 Sinh khương [43]

Hình 1.11 Sinh khương (gừng sống) (Rhizoma Zingiberis)

- Tên khoa học: Rhizoma Zingiberis

- Bộ phận dùng: Thân rễ tươi của cây Gừng (Zingiber officinale Rose.), họ

Gừng (Zingiberaceae)

- Tính vị quy kinh: Tân, ôn Vào các kinh phế, tỳ, vị

- Công năng: giải biểu phát hãn, chỉ nôn do lạnh, chỉ khái, giải độc

- Chủ trị: Chữa cảm mạo, ho, nôn mửa do lạnh, kích thích tiêu hóa, chống đầy

hơi, ợ hơi, hạn chế độc tính các vị thuốc

- Liều dùng: 5 – 12g

1.4.2.8 Đại táo [43], [44] (hình 1.10)

- Tên khoa học: Fructus Ziziphi jujubae

- Bộ phận dùng: Quả chín đã phơi hay sấy khô của cây Đại táo (Ziziphus

jujuba Mill var inermis (Bge.) Rehd.), họ Táo ta (Rhamnaceae).

- Tính vị quy kinh: Cam, ôn Vào các kinh tỳ, vị

- Công năng: Bổ trung, ích khí, dưỡng huyết, an thần.

- Chủ trị: Tỳ hư kém ăn, kém sức, phân lỏng, hysteria.

- Liều dùng: 6 – 15g

1.4.3 Ứng dụng điều trị

- Tác dụng: tư âm, bổ huyết, dưỡng tâm an thần

- Chủ trị: Âm huyết của hậu thiên suy nhược, hình thể gầy, da khô, sắc mặt

úa vàng, lông tóc khô, tính nóng hay giận, nóng hâm hấp hoặc về chiều nóng sốt,không ngủ, đổ mồ hôi trộm, vật vã rối loạn, hoặc sau khi bị các chứng xuất huyếtgây ra bệnh Phàm các chứng khô ráo tiều tụy đều chữa được cả

- Phân tích bài thuốc: Thục địa làm Quân, có công năng bổ huyết rất mạnh.

Đương quy làm Thần vừa bổ vừa nhuận, vừa ích tâm sinh huyết Nhân sâm(đảng sâm) và Đan sâm làm Tá: một vị có tác dụng ích khí nuôi âm, có tác dụngnhư thang tứ vật; một vị là huyết dược trong khí, làm cho cái vô hình sinh ra cáihữu hình Dùng Táo nhân, Viễn chí, Đại táo làm sứ có thể làm ấm phần âm, tưnhuận phần huyết và bổ tâm ích tinh [8]

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU – ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

- Tên bài thuốc: Hậu thiên lục vị phương

- Tác dụng: Tư âm, bổ huyết, dưỡng tâm, an thần

- Bào chế, chế biến: Các vị thuốc đạt tiêu chuẩn dược điển Việt Nam IV.

Thuốc được bào chế tại Khoa Dược – Bệnh viện YHCT Hà Nội Dược liệusau khi sơ chế và bào chế bằng các phương pháp bào chế cổ truyền sẽđược sắc và đóng túi theo dây chuyền Mỗi thang đóng thành 2 túi, mỗi túi100ml

- Cách dùng, liều dùng: Mỗi ngày uống 2 túi, chia hai lần 9h – 16h

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 30 bệnh nhân được khám và điều trị nội trú tại BV đa khoa YHCT

Hà Nội, tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phụ nữ đã mãn kinh ở độ tuổi 40 – 65 được chẩn đoán mất ngủ theo YHHĐ

(ICD 10 mục F51.0) và có điểm Pittsburg sleep quality index (PSQI) trên 6

- Bệnh nhân kinh tuyệt có triệu chứng mất ngủ và có tình trạng âm hư theo

YHCT

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng liệu trình điều trị

- Không áp dụng phương pháp điều trị nào khác trong quá trình điều trị

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bị tai nạn nghiêm trọng trong vòng 3 tháng;

- Làm việc ca đêm hoặc thời gian ngủ không phù hợp với việc tiến hành

nghiên cứu;

- Có tiền sử nghiện chất, hoặc sử dụng đồ uống có cồn trên 2 lần/ ngày, hoặc

14 lần/tuần;

- Trong vòng 1 tháng có sử dụng các thuốc có tác động đến melatonin,

acetylcholin, glutamate, serotonin, norepinephrine, GABA, histamin,adenosine hoặc prostaglandin;

- Mặc các bệnh kèm theo như: rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp không kiểm

soát, thiếu máu nặng, rối loạn tâm thần nặng, hội chứng ngừng thở khi ngủ,ung thư,…

- Có rối loạn về chức năng gan thận với nồng độ creatinin, ure, hoạt độ AST,

ALT trong máu cao trên 1,5 lần giá trị giới hạn trên (đánh giá theo phòngxét nghiệm tại cơ sở điều trị);

- Bỏ thuốc quá 3 ngày trong quá trình điều trị;

- Không làm đủ các xét nghiệm theo yêu cầu nghiên cứu.

- Bệnh nhân không phải là mãn kinh tự nhiên.

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán mãn kinh và mất ngủ

 Tiêu chuẩn chẩn đoán mãn kinh

- Tiền mãn kinh: Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên xuất hiện sự rối loạn trong chu kìkinh nguyệt (vòng kinh biến đổi trên 7 ngày so với bình thường, mất kinhtrong vòng 60 ngày) có thể kèm theo các triệu chứng thời kì tiền mãn kinh(bốc hỏa, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, khô âm đạo, rối loạn hoạt động tìnhdục)

- Mãn kinh: Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên đang có kinh xuất hiện tắt kinh liêntục trong vòng 12 tháng

 Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ theo ICD 10, mục F51.0:

- Phàn nàn về việc khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ, hay chấtlượng giấc ngủ kém

- Rối loạn giấc ngủ đã xảy ra ít nhất là 3 lần trong 1 tuần và kéo dài ít nhất 1tháng

- Rối loạn giấc ngủ gây nên sự mệt mỏi rõ rệt trên cơ thể hoặc gây khó khăntrong hoạt động chức năng ban ngày

- Không có nguyên nhân tổn thương thực thể như là tổn thương hệ thần kinhhoặc những bệnh lý khác, rối loạn hành vi hoặc do dùng thuốc

 Tiêu chuẩn chẩn đoán âm hư theo YHCT: Người gầy, lưỡng quyền đỏ,

môi đỏ khô, da khô, trong người nóng, triều nhiệt, ngũ tâm phiền nhiệt, đạohãn, đại tiện táo, tiểu ít vàng, lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch tế sác Như vậy sẽlựa chọn bệnh thuộc 4 thể lâm sàng trong chứng kinh đoạn: âm hư nội nhiệt,tinh hao huyết kiệt, âm hư can vượng và tâm thận bất giao

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu lâm sàng, so sánh kết quả trước và sauđiều trị

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện có chủ đích, tối thiểu 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩntham gia nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp điều trị thuốc

Bệnh nhân được điều trị thuốc liên tục trong 30 ngày, mỗi ngày 1 thangthuốc được đóng gói thành 2 túi, mỗi túi 100ml Uống mỗi ngày 2 túi chia 2 lần9h – 16h

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân:

- Đặc điểm về tuổi: phân bố tuổi, tuổi có kinh lần đầu, tuổi tiền mãn kinh,

tuổi mãn kinh, tuổi xuất hiện mất ngủ

- Đặc điểm nghề nghiệp: đã nghỉ hưu, đang làm công việc chân tay, đang

- Tiền sử bệnh tật có liên quan: rối loạn kinh nguyệt, tăng huyết áp, rối loạn

lipid máu, tâm căn suy nhược, bệnh lý cơ xương khớp

2.3.4.2 Toàn trạng: Nhịp tim, huyết áp, cân nặng (BMI)

- Nhịp tim: kiểm tra nhịp tim của bệnh nhân ở trạng thái nghỉ ngơi tại các

thời điểm trước điều trị, sau điều trị 15 ngày và sau điều trị 30 ngày Các bệnhnhân có rối loạn nhịp (dưới 60 lần/phút, hoặc trên 100 lần/phút, hoặc nhịp timkhông đều) sẽ không được nhận vào nghiên cứu

- Huyết áp: Đo huyết áp động mạch cánh tay ở trạng thái nghỉ bằng huyết

áp kế thủy ngân tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 15 ngày và sau điềutrị 30 ngày Bệnh nhân sẽ được đánh giá có bị tăng huyết áp hay không Vớinhững bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2, 3 (theo JNC 6): huyết áp tâm thu ≥160mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg và chưa được kiểm soát sẽkhông được nhận vào nghiên cứu

- Cân nặng, BMI: BN sẽ được kiểm tra chiều cao trước khi điều trị, kiểm tra

cân nặng trước khi điều trị, sau 15 ngày điều trị và sau 30 ngày điều trị vào buổisáng, trước khi ăn, từ đó đánh giá BMI của bệnh nhân tại các thời điểm trên vàphân vào các nhóm (dựa theo phân loại của WHO năm 2004):

Thiếu cân: BMI < 18,5 Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 23 Thừa cân, béo phì: BMI ≥ 23

2.3.4.3 Tình trạng mất ngủ

- Tình trạng mất ngủ theo thang điểm PSQI (Pittsburgh sleep quality

index) [45] của Daniel J.Buyse và cs Thang điểm này đánh giá một cách toàn

diện về thời lượng cũng như chất lượng giấc ngủ và một số yếu tố liên quan Đây

là một thang điểm có giá trị dùng để đánh giá mức độ mất ngủ cũng như theo dõihiệu quả cải thiện tình trạng mất ngủ trong thực hành lâm sàng và trong nghiêncứu Thang điểm PSQI đã được chuẩn hóa tại Việt Nam vào năm 2001 Thangđiểm này đánh giá giấc ngủ chủ quan của bệnh nhân trong vòng 1 tháng, baogồm các mục:

+ Chất lượng giấc ngủ chủ quan;

+ Giai đoạn vào giấc (giấc ngủ tiềm tàng);

+ Thời lượng của giấc ngủ (thời gian ngủ được mỗi đêm);

+ Hiệu quả của giấc ngủ mỗi đêm;

+ Các rối loạn trong giấc ngủ;

+ Các rối loạn chức năng trong ngày;

+ Vấn đề sử dụng thuốc ngủ

Sử dụng thang điểm PSQI để đánh giá tình trạng giấc ngủ của bệnh nhântại hai thời điểm: trước điều trị và sau điều trị 30 ngày Mỗi mục trong thangđiểm PQSI sẽ được cho điểm, từ đó tính ra tổng điểm PSQI của mỗi bệnh nhântại hai thời điểm trên

+ Tại thời điểm trước điều trị, điểm sẽ được tính dựa vào lời kể và ướclượng mức độ do bệnh nhân nhớ lại Trong quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ tựtheo dõi giấc ngủ của bản thân qua từng ngày và ghi chép vào nhật kí giấc ngủ,

từ đó điểm PSQI tại thời điểm sau 30 ngày điều trị sẽ được tính toán

+ Đánh giá tại thời điểm sau điều trị có bao nhiêu bệnh nhân giảm tổngđiểm PSQI và mức độ giảm là bao nhiêu Điểm trung bình của nhóm bệnh nhâncho mỗi mục và tổng điểm sẽ được so sánh giữa hai thời điểm trước điều trị vàsau điều trị 30 ngày

2.3.4.4 Các triệu chứng mãn kinh:

- Mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng mãn kinh tới chất lượng cuộc

sống theo thang điểm MENQOL (The menopause – specific quality of life questionare) [46]

Thang điểm MENQOL được phát triển bởi một nhóm nghiên cứu đến từCanada, và được giới thiệu vào năm 1996, là một công cụ để đánh giá chất lượngcuộc sống liên quan đến sức khỏe của phụ nữ trong giai đoạn mãn kinh Thangđiểm này được xây dựng trên cơ sở đánh giá sự tác động của các triệu chứng thời

kì mãn kinh lên chất lượng cuộc sống, là sự kết hợp và cải tiến của 2 thang điểm:thang điểm Blatt – Kuppermann đánh giá mức độ của các triệu chứng mãn kinh

và thang điểm GWS (general well-being scale) đánh giá tình trạng sức khỏe tổngthể MENQOL gồm 29 mục là 29 triệu chứng thường gặp trong thời kì mãn kinh

và được xếp vào 4 nhóm triệu chứng bao gồm:

+ Các rối loạn vận mạch: bốc hỏa, ra mồ hôi vào ban đêm, ra mồ hôi

ban ngày

+ Các rối loạn tâm thần kinh: không thoải mái với cuộc sống cá nhân;

cảm thấy căng thẳng và lo lắng; suy giảm trí nhớ; giảm hiệu quả trong công việc;biểu hiện trầm cảm, thất vọng, chán nản; sự thiếu kiên nhẫn; và muốn ở mộtmình

+ Các rối loạn thể chất: cảm giác đầy bụng, chướng hơi; đau mỏi cơ,

khớp; cảm giác mệt mỏi và kiệt sức; khó ngủ; đau đầu, đau vùng cột sống lưng,cổ; đau cột sống thắt lưng; giảm khả năng chịu đựng; thiếu năng lượng; da khô;nám, xạm, nếp nhăn trên da mặt; mọc râu; tăng cân; cảm giác béo mặt; sự suygiảm thể lực; tiểu giắt, tiểu không hết bãi, tiểu nhiều lần; tiểu không tự chủ khicười, khi ho

+ Các rối loạn hoạt động tình dục: giảm ham muốn tình dục, khô đau

âm đạo khi quan hệ, không muốn gần gũi, thân mật

Sử dụng thang điểm MENQOL để đánh giá các triệu chứng liên quan tớiquá trình mãn kinh của bệnh nhân tại hai thời điểm: trước điều trị và sau điều trị

30 ngày Mỗi triệu chứng, mỗi mục trong thang điểm MENQOL sẽ được chođiểm, từ đó tính ra tổng điểm MENQOL của mỗi bệnh nhân tại hai thời điểmtrên

+ Các triệu chứng liên quan đến quá trình mãn kinh được đánh giá hoàntoàn chủ quan dựa trến sự nhớ lại, lời kể và cảm nhận của bệnh nhân

+ Đánh giá tại thời điểm sau điều trị có bao nhiêu bệnh nhân giảm tổngđiểm MENQOL và mức độ giảm là bao nhiêu Điểm trung bình của nhóm bệnh

nhân cho mỗi mục và tổng điểm sẽ được so sánh giữa hai thời điểm trước điều trị

và sau điều trị 30 ngày

2.3.4.5 Đặc điểm bệnh nhân theo YHCT

Trước khi tiến hành điều trị, mỗi bệnh nhân sẽ được thăm khám bằng tứchẩn, từ đó đưa ra chẩn đoán (bát cương, tạng phủ, thể bệnh) Những bệnh nhânđược chẩn đoán âm hư sẽ được điều trị bằng bài thuốc Hậu thiên lục vị phươngtrong vòng 30 ngày

- Đặc điểm liên quan đến quá trình mãn kinh sẽ được theo dõi bằng cácthang điểm nghiên cứu theo YHHĐ

- Đánh giá về tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng: Hỏa vượng, đạo hãn, tínhkhí thất thường, phiền nhiệt, cốt trưng, mất ngủ, mộng mị, chóng mặt, miệngđắng, huyễn vựng, tý chứng, đại tiện táo, nước tiểu vàng, ít, chất lưỡi đỏ, rêulưỡi vàng, mạch sác, mạch huyền, lưỡng xích nhược

- Mỗi bệnh nhân sẽ được thăm khám mạch chẩn và thiệt chẩn để đánh giácác đặc điểm mạch, lưỡi va các chứng có liên quan tại thời điểm trước điều trị,sau điều trị 15 ngày và sau điều trị 30 ngày xem xét các biến đổi tại các thờiđiểm này

2.3.4.6 Các tác dụng mong muốn trên lâm sàng: buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu

hóa, mẩn ngứa, phù quink,…

Bệnh nhân sẽ được theo dõi tại bệnh viện trong quá trình điều trị và pháthiện các bất thường khi sử dụng thuốc Các bất thường trên sẽ được đánh giá vềmức độ và được xử trí Có thể xem xét ngừng điều trị nếu các tác dụng khôngmong muốn làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bệnh nhân, bệnh nhân khóchịu nhiều và từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.3.4.7 Xét nghiệm máu:

Một số chỉ số cận lâm sàng sẽ được đánh giá bao gồm: công thức máu (sốlượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu),glucose, ure, creatinin, AST, ALT

Với những bệnh nhân có bất thường về các chỉ số máu tại thời điểm trướckhi điều trị như: thiếu máu nặng (Hb <8g/l), tăng bạch cầu >12 G/l, rối loạn về

chức năng gan, thận ( tăng ure, creatinin, AST, ALT trên 1,5 lần so với giới hạntrên) thì bệnh nhân sẽ không được tham gia vào nghiên cứu

Sau 30 ngày điều trị, các chỉ số trên sẽ được đánh giá lại trên mỗi bệnhnhân để phân tích sự biển đổi

2.3.5 Đánh giá kết quả

2.3.5.1 Đánh giá sự thay đổi tình trạng mất ngủ

Giấc ngủ của bệnh nhân sẽ được theo dõi hàng ngày trong suốt quá trìnhđiều trị Tình trạng mất ngủ của bệnh nhân sẽ được đánh giá tại 3 thời điểm:trước điều trị, sau điều trị 15 ngày và sau điều trị 30 ngày

Tổng điểm PSQI sẽ được tính toán tại 2 thời điểm: trước điều trị và sauđiều trị 30 ngày Hiệu quả cải thiện tình trạng mất ngủ theo thang điểm PSQI sẽđược tính toán dựa vào sự giảm tổng số điểm PSQI sau khi điều trị:

Tốt (3 điểm): Giảm ≥ 70 % số điểm Trung bình (2 điểm): giảm từ 30 % đến dưới 70% số điểm Kém (1 điểm): giảm dưới 30 % số điểm

2.3.5.2 Đánh giá các triệu chứng mãn kinh

Sự thay đổi về các triệu chứng mãn kinh sẽ được theo dõi hàng ngày vàđược đánh giá tại 3 thời điểm: trước điều trị, sau điều trị 15 ngày và sau điều trị

30 ngày Tổng điểm MENQOL sẽ được tính toán tại 2 thời điểm: trước điều trị

và sau điều trị 30 ngày Hiệu quả cải thiện các triệu chứng mãn kinh theo thangđiểm MENQOL sẽ được tính toán dựa vào sự giảm tổng số điểm MENQOL saukhi điều trị

Tốt (3 điểm): Giảm ≥ 70 % số điểm Trung bình (2 điểm): giảm từ 30 % đến dưới 70% số điểm Kém (1 điểm): giảm dưới 30 % số điểm

2.3.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị chung

Hiệu quả điều trị chung sẽ được đánh giá dựa vào 2 tiêu chí là sự cải thiệntình trạng mất ngủ (thông qua sự giảm điểm số PSQI) và sự cải thiện các triệuchứng mãn kinh (thông qua sự giảm điểm MENQOL):

Tốt (5 – 6 điểm): bệnh nhân cải thiện thời lượng, chất lượng giấc ngủ,

giảm tần suất xuất hiện và mức độ các triệu chứng mãn kinh một cách rõ rệt

Trung bình (3 – 4 điểm): bệnh nhân có cải thiện thời lượng, chất lượng

giấc ngủ, giảm tần suất xuất hiện và mức độ các triệu chứng mãn kinh ở mức độvừa phải

Kém (1 – 2 điểm): bệnh nhân có thể cải thiện thời lượng, chất lượng giấc

ngủ, giảm tần suất xuất hiện và mức độ các triệu chứng mãn kinh tuy nhiên mức

độ cải thiện ít và vẫn còn bị ảnh hưởng nhiều

2.3.6 Xử lý số liệu

- Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phương phápxác suất thống kê y sinh học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính sửdụng phần mềm SPSS 20.0

- Tính các giá trị: Tỉ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình thực nghiệm (X),

độ lệch chuẩn thực nghiệm (SD)

- Sử dụng thuật toán:

+ Student – T test: So sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

+ Kiểm định X2: So sánh sự khác nhau giữa các tỉ lệ (%)

* Với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

* Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3.7 Sai số và cách khống chế sai số

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị mấtngủ ở phụ nữ mãn kinh Các chỉ tiêu nghiên cứu được sử dụng chủ yếu là cáctriệu chứng cơ năng được khai thác bằng việc hỏi bệnh Do vậy rất khó khăntrong vấn đề lượng giá Các triệu chứng trên tuy đã được tổng hợp thành các bộcâu hỏi, và các bộ câu hỏi trên đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới, song việc

sử dụng các bộ câu hỏi trên trong quá trình nghiên cứu có thể gặp khó khăn