NGHIÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của BỆNH NHÂN CHẢY máu đồi THỊ có máu TRÀN não THẤT GIAI đoạn cấp TÍNH DO TĂNG HUYẾT áp

Hình 7: Đường liên kết giữa nhân đồi thị và vỏ não Hai đồi thị là trạm dừng của phần lớn các đường cảm giác đến từ phần cơ thể bên đối diện để đi lên vỏ não tương ứng.. Gồm: + Các nhân đ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU, TƯỚI MÁU ĐỒI THỊ

Nghiên cứu sinh: Đinh Thị Hải Hà

Giáo viên hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Văn Thông

HÀ NỘI – 2016

CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU, TƯỚI MÁU ĐỒI THỊ

MỤC LỤC

I GIẢI PHẪU HỌC ĐỒI THỊ 1

1.1 Liên quan 1

1.2 Cấu tạo đồi thị 5

1.2.1 Các nhân chuyên biệt 11

1.2.2 Nhân liên kết đồi thị 15

1.2.3 Nhân đồi thị không chuyên biệt 19

II TƯỚI MÁU ĐỒI THỊ 20

2.1 Động mạch củ - đồi thị 23

2.2 Động mạch cạnh giữa 24

2.3 Động mạch dưới bên 28

2.4 Động mạch màng mạch sau 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Não trung gian 1

Hình 2: Đồi thị 2

Hình 3: Đồi thị và cấu trúc liên quan 4

Hình 4: Cấu tạo chất trắng của đồi thị 5

Hình 5: Cấu tạo các nhân đồi thị 7

Hình 6: Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não 8

Hình 7: Đường liên kết giữa nhân đồi thị và vỏ não 9

Hình 8: Nhân đồi thị và sự liên kết với vỏ não 11

Hình 9: Đường dẫn truyền thính giác qua đồi thị lên vỏ não 12

Hình 10: Đường dẫn truyền thị giác qua đồi thị lên vỏ não 13

Hình 11: Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não 15

Hình 12: Các phân khu của vỏ não 16

Hình 13: Đường dẫn truyền của nhóm nhân đồi thị trước 18

Hình 14: Hình ảnh nhân đồi thị trước và vùng phóng chiếu ở vỏ não 19

Hình 15: Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị 20

Hình 16: Mạch máu cung cấp cho các nhân đồi thị 21

Hình 17: Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị 22

Hình 18: Tưới máu các nhân đồi thị 22

Hình 19: Các dạng của động mạch cạnh giữa 24

Hình 20: Động mạch cạnh giữa cấp máu cho hai bên đồi thị 25

Hình 21: Động mạch cấp máu cho đồi thị1 26

I GIẢI PHẪU HỌC ĐỒI THỊ

Não trung gian (diencephalon) và đoạn não là 2 thành phần chính củanão trước (prosencephalon)

Não trung gian bao gồm:

- Vùng dưới đồi (hypothalamus)

- Đồi thị (thalamus)

- Vùng trên đồi (epithalamus) bao gồm tuyến tùng (pineal gland)

- Hạ đồi (subthalamus) (vùng sau đồi thị)

Trong đó đồi thị là thành phần lớn nhất của gian não

Hình 1: Não trung gian

1.1 Liên quan

Đồi thị là hai phức hợp nhân xám lớn hình soan đầu to trông về phíasau (gọi là đồi chẩm: pulvinar) kéo dài từ lỗ gian não thất (lỗ Monro) đến củnão sinh tư của trung não, kích thước 3,0 x 2,0 x 2,0 cm, nằm xiên, tạo vớinão thất ba một góc 300 và hai đồi thị nằm đối xứng nhau qua não thất ba

ĐỒI THỊ

Hình 2: Đồi thị

Đồi thị Não thất ba

Mép gian đồi thị

Mặt lưng – não thất bên Mặt bên – bao trong Đồi thị

Mặt trong – não thất ba Mặt bụng – vùng sau đồi, vùng dưới đồi

+ Đầu sau: phình to gọi là đồi chẩm (pulvinar)

Có hai thể gối ngoài (corpus geniculatum laterale) được nối liền với củnão sinh tư trên, thuộc trung khu thị giác

Có hai thể gối trong (corpus geniculatum mediale) nối với hai củ sinh

tư dưới, thuộc trung khu thính giác

- Bốn mặt của đồi thị gồm:

+ Mặt trong (medial): hai phần ba trước tạo nên thành của não thất ba,một phần ba sau liên quan với củ não sinh tư Hai đồi thị nối liền mặt trongvới nhau qua mép xám (adhensio interthalamica)

+ Mặt bên (lateral) dính liền vào bán cầu đại não Liên quan với nhânđuôi (nucleus caudatus) ở trên và bao trong ở dưới (capsula internal) Bề mặtnày được bao phủ bởi một lớp sợi myelin gọi là lá tủy ngoài Phiến lá tủy tách

bề mặt bên với các hạt nhân dạng lưới

+ Mặt bụng (ventral) liên tiếp với vùng dưới đồi (hypothalamus) ở phíatrước và vùng sau đồi (subthalamus) ở phía sau

+ Mặt lưng (dorsal) hình tam giác mà đỉnh ở trước Có hai rãnh: rãnhthị vân chia cách đồi thị với nhân đuôi và một rãnh chéo, trong đó có đám rốimạch mạc của não thất bên

- Bề mặt được bao phủ một lớp chất trắng mỏng gọi là dải mỏng (stratum zonale)

Hình 3: Đồi thị và cấu trúc liên quan

1.2 Cấu tạo đồi thị

a, Chất trắng

Hình 4: Cấu tạo chất trắng của đồi thị

- Stratum zonules: là lớp mỏng bao phủ bề mặt lưng của đồi thị

- Mảnh tủy ngoài: là lớp mỏng bao phủ bề mặt bên của đồi thị

- Mảnh tủy trong: là “Tấm hình Y” của chất trắng, kết nối các nhântrong đồi thị

b, Chất xám

Đồi thị được chia thành 3 nhóm nhân bởi “tấm hình Y”:

- Nhóm nhân trước: gồm các nhân đồi thị trước:

+ Nhân trước bụng (AV)+ Nhân trước trong (AM)+ Nhân trước lưng (AD)

- Nhóm nhân trong: gồm các nhân đồi thị trong, nhân lớn nhất là nhân

lưng trong (MD)

- Nhóm nhân bên: được chia thành nhóm nhân bụng và nhóm nhân lưng.

+ Nhóm nhân bụng gồm:

Nhân bụng trước Nhân bụng bên Nhân bụng sau

Nhân bụng sau bênNhân bụng sau trongNhân bụng trung gian

+ Nhóm nhân lưng

Nhân lưng bên Nhân sau bên Đồi chẩm

 Nhóm nhân sau (nhân giữa trong – centromedian CM, nhâncạnh bó – parafascicular –PF)

+ Nhân gian màng: nằm ở trong màng tủy trong

+ Nhân lưới: là lớp tế bào thần kinh mỏng bao bọc toàn bộ mặtngoài của đồi thị, được tách ra từ phiến lá tủy ngoài

Hình 5: Cấu tạo các nhân đồi thị

Hình 6: Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não

Hình 7: Đường liên kết giữa nhân đồi thị và vỏ não

Hai đồi thị là trạm dừng của phần lớn các đường cảm giác đến từ phần

cơ thể bên đối diện để đi lên vỏ não tương ứng Nó có vai trò trong sự hoạthóa vỏ não Sự liên kết giữa đồi thị và vỏ não là liên kết hai chiều thông qua

bó đồi thị - vỏ não và vỏ não - đồi thị Các bó sợi liên kết đồi thị với các cấutrúc khác được gọi là tia đồi thị Dựa trên sự liên kết sợi của chúng, người taphân biệt ra ba nhóm nhân khác nhau

- Nhân đồi thị chuyên biệt (nhân chuyển tiếp đồi thị): mỗi một nhóm nhânliên kết với một vùng riêng trên vỏ não (vùng phóng chiếu) nên nó được gọi

là nhân chuyên biệt Gồm:

+ Các nhân đồi thị cảm giác: nhân bụng sau bên (VPL), nhân bụng sautrong (VPM), thể gối trong, thể gối ngoài

+ Các nhân đồi thị liên quan tới tín hiệu phản hồi từ tiểu não (nhânbụng bên-VL), tín hiệu phản hồi từ hạch nền (một phần nhân bụng bên – VL,

và nhân bụng trước - VA)

- Nhân đồi thị liên kết: nhận các tín hiệu từ vỏ não và phóng chiếu ngược trởlại vỏ não

- Nhân đồi thị không chuyên biệt: các nhân này có liên kết sợi đến thân não,gian não và thể vân nhưng không kết nối với vỏ não

+ Trạm chuyển tiếp trên đường dẫn truyền cảm giác lên vỏ não: (cảmgiác thân thể, thị giác, thính giác và các loại kích thích khác)

+ Mắt xích hướng tâm của hệ thống dưới vỏ đồi – viền – nhạt(thalamo – strio - pallidum) thực hiện các phản xạ tự động phức tạp

+ Điều hòa các quá trình bên trong cơ thể và hoạt động của các cơquan nội tạng nhờ có mối quan hệ vơí dưới đồi và vỏ não

- Dựa vào chức năng, nhân đồi thị có thể chia thành các loại sau: (1) vậnđộng, (2) cảm giác, (3) limbic, (4) liên kết, và (5) nhân lưới và nhân liên kếtkhông đặc hiệu

Các nhóm nhân vận động:

Nhân bụng trước, nhân bụng bên tiếp nhận thông tin từ hạch nền

Nhân bụng bên: nhận thông tin từ tiểu não

Chuyển tới vùng vỏ não tiền vận động hoặc vùng vỏ não vận động

1.2.1 Các nhân chuyên biệt (nhân chuyển tiếp đồi thị)

Gồm các nhân là trạm chuyển tiếp của các đường dẫn truyền cảm giác,vận động, đường ly tâm nội tạng, và hỗn hợp

Hình 8: Nhân đồi thị và sự liên kết với vỏ não

Nhân gối trong (thể gối trong): là trạm chuyển tiếp của đường dẫn truyềnthính giác lên vỏ não Nhân gối trong nhận thông tin từ lồi não dưới và chuyểntiếp tới vùng vỏ não thính giác nguyên thủy thuộc hồi thái dương ngang.

Hình 9: Đường dẫn truyền thính giác qua đồi thị lên vỏ não

Các tế bào thần kinh cuối cùng của con đường thính giác chính nối đồithị vỏ não thính giác, nơi mà thông điệp, phần lớn đã được giải mã trong thờigian qua của mình thông qua các tế bào thần kinh trước đó trong con đường,được công nhận, ghi nhớ và có lẽ được tích hợp vào một phản ứng tự nguyện

Nhân gối ngoài (thể gối ngoài): trạm chuyển tiếp của đường dẫn truyềnthị giác lên vỏ não Nhân gối ngoài nhận thông tin từ dải thị giác và chuyểntiếp tới vùng vỏ não thị giác nguyên thủy

Hình 10: Đường dẫn truyền thị giác qua đồi thị lên vỏ não

Nhân bụng sau trong và nhân bụng sau bên là một phần của hệ thốngdẫn truyền cảm giác thân thể.

+ Nhân bụng sau bên dẫn truyền thông tin cảm giác từ dải cảm giácgiữa và tủy đồi thị tới vỏ não – hồi sau trung tâm (cảm giác của thân người vàchân, tay) Cụ thể:

 Bó tủy đồi thị dẫn truyền các cảm giác đau, sờ thô và nhiệt

 Bó cột sau: dẫn truyền cảm giác sờ phân biệt tinh vi

+ Nhân bụng sau trong nhận thông tin từ phần cảm giác của dây thầnkinh sinh ba đồi thị và chuyển tiếp đến phần dưới của hồi sau trung tâm (cảmgiác của đầu, cổ) Dẫn truyền cảm giác vị giác được chuyển tới nhân bụng sautrong (một nhóm tế bào nhỏ thuộc nhân bụng sau trong - VPMpc)

 Bó sinh ba dẫn truyền cảm giác phân biệt tinh vi, cảm giác đau vànhiệt độ

 Bó dẫn truyền cảm giác tạng và vị giác

- Nhân bụng bên tiếp nhận dẫn truyền vận động từ tiểu não qua bó vỏcầu tiểu não, chủ yếu từ nhân răng, một phần nhỏ tiếp nhận từ cầu nhạt Các

thông tin từ nhân bụng bên chuyển tiếp vào vùng vỏ não vận động (hồi trướctrung tâm) và một phần nhỏ đến vùng tiền vận động Nhân bụng bên còn cóvai trò trong việc phát âm và ngôn ngữ Tổn thương nhân bụng bên bên trái cóbiểu hiện rối loạn ngôn ngữ vận động, trong khi đó tổn thương nhân bụng bênbên phải không có biểu hiện rối loạn về ngôn ngữ

- Nhân bụng trước nhận hầu hết các dẫn truyền vận động từ các hạchnền và chuyển tới vùng vỏ não tiền vận động Nhân giữa trong (một trongnhững nhân nằm trong mảnh tủy trong) liên kết nhân cầu nhạt với vùng vỏnão tiền vận động Phần trong của nhân bụng trước liên quan tới kiểm soátvận động chủ động của mắt, đầu, cổ Phần ngoài của nhân bụng trước liênquan tới kiểm soát vận động của cơ thể và chân, tay

1.2.2 Nhân liên kết đồi thị

Hình 11: Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não

Hình 12: Các phân khu của vỏ não

Có một số lượng đáng kể nhân liên kết đồi thị Những nhân liên kết đồithị này nhận dẫn truyền thông tin trực tiếp từ vỏ não là chủ yếu Nhân liên kếtđồi thị gồm: nhân sau bên, nhân lưng trong, và nhân đồi chẩm

Đồi chẩm là nhân liên kết lớn nhất, nằm ở phần sau vùng lưng của đồithị Đồi chẩm nhận dẫn truyền hướng tâm từ củ não sinh tư trên cũng như từ

vỏ não liên kết tới các vùng thị giác thứ cấp và các khu vực liên kết trongvùng thái dương đỉnh Vùng này liên quan tới thị giác và chuyển động củamắt Nhân sau bên có liên kết và chức năng rất giống đồi chẩm (pulvinar).Nhân đồi chẩm được chia thành đồi chẩm giữa, đồi chẩm bên, đồi chẩm sau.Đồi chẩm giữa được liên kết với các vùng vỏ não trước trán, thùy đỉnh sau(liên quan tới thính giác), vùng vỏ não thái dương trên, vùng hồi đai, hồi hải

mã Một số báo cáo đã cho rằng đồi chẩm có liên quan tới trau chuốt trongngôn ngữ và tổn thương đồi chẩm có biểu hiện xao nhãng về không gian vàcác triệu chứng lâm sàng về rối loạn tâm thần Đồi chẩm bên liên kết với vùng

đỉnh sau, thái dương trên góp phần vào yếu tố cảm giác toàn thân và thôngtin thị giác Nhân đồi chẩm sau là khu vực liên kết với vỏ não vùng tháidương, nó liên quan tới sự phân biệt tính năng trực quan và phân tích hình ảnh

Nhân sau bên (LP) có liên kết mạnh mẽ với vỏ não vùng đỉnh phía sau,giữa và (medial and dorsolateral extrastriate cortices vỏ não extrastriate lưngbên), và vùng cạnh limbic trong hồi đai sau và vùng cạnh hải mã giữa(parahippocampal) Những kết nối này cho thấy, nhân sau bên liên kết giữacảm giác thân mình và hệ thống thị giác

Nhân lưng trong (MD): tiếp nhận dẫn truyền từ củ não sinh tư trên, vỏnão khứu giác và cầu nhạt đến những vùng vỏ não vùng trán trước Các hộichứng rối loạn hành vi kiểu tổn thương thùy trán xuất hiện sau tổn thương đồithị thường liên quan đến nhân lưng trong

Các nhân đồi thị gồm: nhóm nhân trước đồi thị (nhân trước bụng-AV,nhân trước trong-AM, nhân trước lưng-AD) và nhân lưng bên (LD) là phầncủa hệ limbic, có các kết nối tương tự nhau, liên kết giữa móc hải mã và vỏnão hồi đai sau Nhóm nhân đồi thị trước nhận dẫn truyền từ thể vú(mammillary bodies) qua bó vú-đồi thị Bó vú-đồi thị (mamillothalamic) và

bó amygdalothalamic, liên kết các nhân trước đồi thị với các vùng limbickhác Giống như chức năng của hệ limbic, các nhân trước đồi thị và nhânlưng bên có vai trò rất quan trọng liên quan tới các hành vi tình cảm và trínhớ

Hình 13: Đường dẫn truyền của nhóm nhân đồi thị trước

sự chú ý, và đặc biệt trong việc xem xét sinh lý bệnh của bệnh động kinh.

- Các nhân gian màng (intralaminar) bao gồm: nhân cạnh trong(paracentral-PCN), nhân giữa bên (CL), nhân giữa trong (centromedian-CM),

và nhân parafascicular (Pf) và một số nhân "đường giữa", chẳng hạn như cácnhân cạnh não thất (paraventricular), nhân hình thoi (rhomboid), và nhânreunions (đoàn tụ) Những nhân gian màng có vai trò trong vận động tự động,

và có thể chuyển các tín hiệu phản ứng có điều kiện liên quan tới cảm giácchuyên biệt tới thể vân Nhân gian màng nhận tín hiệu từ thân não, tủy sống,

và tiểu não và có các kết nối qua lại với bán cầu não Các nhân giữa trong CM/ Pf có các kết nối với các hạch nền Các nhân gian màng liên quan tới vỏ nãovùng trán trước và có lẽ chủ yếu là tham gia vào việc kích thích và sự tỉnh táo

II TƯỚI MÁU ĐỒI THỊ

Đồi thị chủ yếu được cung cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ có nguồngốc từ động mạch thông sau, đoạn P1, P2 của động mạch não sau

Hình 15: Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị

Tuberothalamic artery = polar artery

Có bốn nhánh mạch máu đồi thị chính, mỗi vùng cung cấp cho mộtnhóm nhân đồi thị riêng Về thuật ngữ, bốn nhánh mạch máu này bao gồm (1)củ-đồi thị, (2) dưới ngoài, (3) cạnh giữa, và (4) ĐM màng mạch sau

Hình 16: Mạch máu cung cấp cho các nhân đồi thị

Hình 17: Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị

Hình 18: Tưới máu các nhân đồi thị.

A: nhìn từ ngoài vào B: nhìn từ trên xuống

1 Động mạch cảnh, 2 ĐM thân nền, 3 Phần P1 của ĐM não sau, 4 ĐM não sau,

5 ĐM thông sau, 6 ĐM củ-đồi thị, 7 ĐM cạnh giữa, 8 ĐM dưới ngoài, 9 ĐM màng mạch sau.

DM: nhân lưng trong, VA: nhân bụng trước, VP: nhân bụng bên, P: nhân củ (pulvinar), IL: nhân tủy (gian màng).

(Nguồn: Schmahmann JD Vascular Syndromes of the Thalamus Stroke

2003, 34, pp.2264-2278)

Dựa vào nguồn máu cung cấp, đồi thị được chia thành 4 vùng:

Vùng trước: được cung cấp bởi động mạch củ - đồi thị (hoặc thalamotuberal)xuất phát từ động mạch thông sau (PcomA)

Vùng cạnh giữa: thông thường vùng cạnh giữa được cung cấp máu bởiđộng mạch cạnh giữa (thalamoperforate-động mạch xuyên hoặc động mạchparamedian) có nguồn gốc từ đoạn P1 của động mạch não sau (PCA)

Vùng dưới bên: được cung cấp bởi động mạch gối đồi thị (thalamogeniculate),xuất phát từ đoạn P2 của PCA

Vùng sau: được cung cấp bởi động mạch màng mạch sau xuất phát từđoạn P2 của PCA

2.1 Động mạch củ - đồi thị

Động mạch củ đồi thị xuất phát từ một phần ba giữa của động mạch thôngsau Động mạch củ đồi thị cấp máu cho nhân lưới, nhân bụng trước (VA), phầntrước của nhân bụng bên (VL), cực bụng của nhân lưng trong (MD), bó thể vú-đồi thị, đường amygdala-đồi thị, các nhân trước đồi thị: trước giữa anteromedial(AM), trước bụng anteroventral (AV), và trước lưng (AD)

Khoảng 30-60% dân số không có động mạch củ-đồi thị Điều này có thểgiải thích là do động mạch củ-đồi thị xuất phát từ động mạch thông sau; bảnthân động mạch thông sau biến đổi rất lớn và có thể không có hoặc thiểu sản.Trong trường hợp như vậy, các động mạch cạnh giữa sẽ cung cấp máu cho cảvùng cạnh giữa và vùng đồi thị trước

Nếu tắc động mạch củ đồi thị làm thay đổi sự thức tỉnh và khả năng địnhhướng, giảm trí nhớ gần đây, mất khả năng học tập mới, mất thực dụng, thayđổi cá tính Tắc động mạch củ đồi thị trái có thể ảnh hưởng đến nhân bụngbên bên trái gây rối loạn ngôn ngữ vận động như nói không lưu loát, nói khó