NGHIêN cứu một số đặc điểm SINH học của BỆNH NHÂN hội CHỨNG rối LOẠN SINH tủy THỂ RCMD tại VIỆN HUYẾT học – TRUYỀN máu TRUNG ưƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY THỂ RCMD TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN M

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN HƯNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY THỂ RCMD TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012 – 2016

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN HƯNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY THỂ RCMD TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS NGUYỄN VŨ BẢO ANH

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học, bộ môn Huyết học - Trường Đại học Y Hà Nội

Ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán bộ Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng

viên bộ môn Huyết học - Trường Đại học Y Hà Nội; Người Thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện đề tài

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹ kính yêu, anh em, bạn bè thân thiết đã hết lòng vì tôi trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

LÊ VĂN HƯNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các kết quả, số

liệu thu đƣợc trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ luận văn nào khác

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

LÊ VĂN HƢNG

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALIPs (Abnormal localization of immature precursors): Khu trú bất

thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng thành

CMML (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng Mono HST: Huyết sắc tố

LXM Lơ xê mi

MDS (Myelodysplastic Syndrome)

Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST)

MDS – U (Myelodysplastic Syndrom – Unclassified)

Hội chứng rối loạn sinh tủy chưa xếp loại RAEB – 1 (Refractory anemia with exccess blasts 1)

Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức blast – 1

RAEB – 2 (Refractory anemia with exccess blasts 2)

Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức blast – 2

RARS (Refractory anemia with ringed sideroblasts)

Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng

RCMD (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic)

Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào

RCUD (Refractory cytopenias with unilineage dysplasia)

Giảm tế bào dai dẳng loạn sản đơn dòng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 KHÁI NIỆM VỀ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY 2

1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 2

1.3 DỊCH TỄ HỌC 4

1.4 BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH 4

1.4.1 Bệnh nguyên 4

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 6

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 6

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 6

1.6 CHẨN ĐOÁN 8

1.6.1 Chẩn đoán xác định 8

1.7 XẾP LOẠI HCRLST 9

1.7.1 Xếp loại theo FAB - 1982 9

1.7.2 Xếp loại của WHO - 2008 10

1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG 11

1.8.1 Tiến triển 11

1.8.2 Tiên lượng 11

1.9 ĐIỀU TRỊ 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCRLST thể RCMD 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.2.1 Phương pháp 14

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 15

2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 15

2.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 16

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 17

2.4 VẤN DỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 18

2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân HCRLST thể RCMD theo tuổi 19

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân HCRLST thể RCMD theo giới 19

3.2 ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI 20

3.2.1 Lượng huyết sắc tố 20

3.2.2 Số lượng bạch cầu đoạn trung tính 20

3.2.3 Số lượng tiểu cầu 21

3.2.4 Đặc điểm rối loạn hình thái hồng cầu trưởng thành 21

3.2.5 Đặc điểm rối loạn hình thái bạch cầu đoạn trung tính 22

3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM TỦY XƯƠNG 22

3.3.1 Số lượng tế bào tủy xương 22

3.3.2 Đặc điểm rối loạn hình thái tế bào tủy 23

3.3.3 Đặc điểm xét nghiệm mô bệnh học tủy xương 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 25

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 25

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 25

4.1.2 Đặc điểm về giới 25

4.2 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 26

4.2.1 Lượng huyết sắc tố 26

4.2.2 Số lượng bạch cầu đoạn trung tính ở máu ngoại vi 27

4.2.3 Số lượng tiểu cầu 27

4.2.4 Rối loạn hình thái hồng cầu và bạch cầu trong máu ngoại vi 27

4.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM TỦY XƯƠNG 28

4.3.1 Thay đổi số lượng tế bào tủy xương qua chọc hút 28

4.3.2 Rối loạn hình thái các tế bào trong tủy xương 29

4.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TỦY XƯƠNG 29

4.4.1 Mật độ tế bào tủy 29

4.4.2 Sự có mặt của ALIPs 30

4.4.3 Tình trạng xơ hóa tủy 30

KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Xếp loại của FAB - 1982 9

Bảng 1.2: Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO - 2008 10

Bảng 1.3: Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế 12

Bảng 1.4: Đánh giá tiên lượng bệnh 13

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân HCRLST thể RCMD theo tuổi 19

Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu đoạn trung tính máu ngoại vi 20

Bảng 3.3: Đặc điểm rối loạn hình thái hồng cầu trưởng thành 21

Bảng 3.4: Đặc điểm rối loạn hình thái bạch cầu đoạn trung tính 22

Bảng 3.5: Đặc điểm rối loạn hình thái dòng hồng cầu của tủy xương 23

Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn dòng bạch cầu hạt trong tủy 23

Bảng 3.7: Đặc điểm rối loạn dòng mẫu tiểu cầu 24

Bảng 3.8: Mật độ tế bào tủy 24

Bảng 3.9: Sự có mặt của Xơ và ALIPs ở bệnh nhân 24

Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân theo một số tác giả 25

Bảng 4.2: Phân bố tỷ lệ Nam, Nữ ở một số tác giả 26

Bảng 4.3: Lượng huyết sắc tố trung bình theo một số tác giả 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 19

Biểu đồ 3.2: Lượng huyết sắc tố 20

Biểu đồ 3.3: Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 21

Biểu đồ 3.4: Số lượng tế bào tủy xương 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) là một nhóm bệnh lý đơn dòng

tế bào gốc sinh máu Đặc trưng của bệnh là tình trạng sinh máu không hiệu

lực, biểu hiện bằng giảm ít nhất một dòng tế bào ở máu ngoại vi, hậu quả của

rối loạn quá trình biệt hóa và trưởng thành của một, hai hoặc cả ba dòng hồng

cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong tủy xương Bệnh thường gặp ở những người lớn

tuổi và có xu hướng chuyển thành Lơ xê mi cấp [1],[2],[3]

Năm 1982 bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy đã được công bố

lần đầu tiên trên tạp chí “British journal of Haematology” [4] Năm 2008 tổ

chức Y tế Thế giới đã xếp loại HCRLST thành các thể: RCUD, RARS,

RCMD, MDS del(5q), RAEB – 1, RAEB – 2, MDS – U [5] Thể RCMD

(Refractory cytopenia with multilineage dysplastic) được xác định khi có tổn

thương nhiều dòng tế bào, nghĩa là ít nhất 10% các tế bào của hai hay nhiều

dòng bị rối loạn hình thái, tỷ lệ blast <5%, không kèm hoặc kèm theo tăng

nguyên hồng cầu sắt vòng Theo các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ

lệ bệnh nhân HCRLST thể RCMD là cao nhất [2]

Hiện nay ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về HCRLST,

tuy nhiên những công trình đi sâu nghiên cứu từng thể bệnh của HCRLST

theo WHO – 2008 còn ít Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một

số đặc điểm sinh học của bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể

RCMD tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương” nhằm mục tiêu:

Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương của

bệnh nhân HCRLST thể RCMD tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung

ương giai đoạn 2015 – 2016

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM VỀ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY

Hội chứng rối loạn sinh tủy là một nhóm bệnh lý rối loạn đơn dòng không đồng nhất của tế bào gốc sinh máu, đặc trưng bằng sự giảm ít nhất một dòng tế bào máu ngoại vi kết hợp với sự rối loạn của một, hai hoặc ba dòng tế bào trong tủy xương Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và có xu hướng chuyển thành lơ xê mi (LXM) cấp Hậu quả của rối loạn sinh tủy là giảm tế bào máu, từ đó dẫn đến xuất huyết (do giảm tiểu cầu), nhiễm trùng (do giảm bạch cầu đoạn trung tính) và hầu hết các trường hợp có thiếu máu Đây là một nhóm bệnh lý triệu chứng không cố định, khó chẩn đoán, khó điều trị và khó tiên lượng [1],[2],[3]

Trong một số tài liệu, HCRLST đã được đề cập từ những năm đầu của thế kỷ XX với nhiều tên gọi khác nhau Việc chẩn đoán và xếp loại được thống nhất bởi FAB – 1982 [4],[5]

1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Trong những năm 1920 – 1930 nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về các yếu tố cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu, một số lớn các trường hợp thiếu máu đã điều trị khỏi bằng chế phẩm sắt, vitamin B12, acid folic và các chất chiết xuất từ gan Các tác giả gọi đó là trường hợp “thiếu máu dinh dưỡng” (anemia nutrition) Tuy nhiên vẫn còn có một số trường hợp thiếu máu không đáp ứng với điều trị trên Nghiên cứu sâu về lâm sàng và hình ảnh huyết học thường thiếu một hoặc nhiều tính chất đặc hiệu của thiếu máu dinh dưỡng, mặt khác định lượng các yếu tố này lại cho kết quả bình thường Do

đó người ta dùng khái niệm “thiếu máu dai dẳng” (refactory anemia), để chỉ nhóm bệnh nhân thiếu máu không đáp ứng với điều trị này mà bản chất bệnh

còn chưa biết rõ Năm 1950, Bjockman, Heilmyer và Dacie mô tả một nhóm

“thiếu máu tăng nguyên hồng cầu sắt vòng mắc phải chưa rõ nguyên nhân” (acquired idiopathic sideroblasttich) Ở nhóm thiếu máu này, ti lạp thể của nguyên hồng cầu chứa đầy những hạt sắt xếp thành vòng xung quanh nhân [2],[6],[7]

Năm 1949, Hamilton và Peterson khi ngiên cứu các trường hợp LXM cấp đã phát hiện ra một số bệnh nhân trước đó có thiếu máu dai dẳng điều trị không hồi phục Năm 1953, Block và các cộng sự đã báo cáo một số bệnh nhân giảm tế bào sau đó chuyển thành LXM cấp Các tác giả gọi đó là những trạng thái tiền LXM

Vào khoảng những năm 1960 – 1970, Dreyfus đã mô tả những trường hợp LXM có tỷ lệ blast thấp, LXM âm ỉ hay tiền LXM này dưới thuật ngữ

“thiếu máu dai dẳng tăng quá mức nguyên tủy bào” (refractory anemia with excess of myeloblast) [2],[7] Sau này một số trạng thái huyết học với đặc điểm thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đơn độc hoặc phối hợp với nhau, kèm theo tủy xương giàu tế bào, có rối loạn hình thái, chức năng của các tế bào máu cũng đã được Linman và cộng sự mô tả dưới tên gọi

“haemopoietic dysplasia” [7],[8]

Năm 1975 trong những báo cáo đầu tiên về xếp loại hình thái LXM cấp, nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ (nhóm FAB) đã xếp loại hai nhóm: Một nhóm LXM tiến triển cấp tính phải điều trị tích cực ngay và một nhóm gần giống LXM tiến triển mạn tính, thường gặp ở người trên 50 tuổi chưa cần điều trị tấn công ngay Nhóm bệnh lý này được các tác giả đặt tên là hội chứng rối loạn sinh tủy (myelodysplastic Syndrome – MDS) [2]

Cho tới tháng 4 năm 1980, sau khi cùng nhau nghiên cứu 50 trường hợp và sau đó là 30 trường hợp khó còn lại vào tháng 5 năm 1981 tại Luân Đôn, nhóm FAB đã đi đến thống nhất một cách xếp loại cho HCRLST là gồm

5 dưới nhóm với những tiêu chuẩn cụ thể dựa trên tỷ lệ blast và số lượng tuyệt đối monocyte trong máu, tỷ lệ blast và tỷ lệ nguyên hồng cầu sắt vòng trong tủy xương Bảng xếp loại này đã được công bố trên tạp chí “British journal of Haematology” số 51/1982 [2],[4] Cùng với sự tiến bộ của tế bào học trong huyết học, sự phổ biến của kỹ thuật xét nghiệm mới như tế bào di truyền, bảng xếp loại WHO – 2001 và sau đó là WHO – 2008 ra đời [5]

1.3 DỊCH TỄ HỌC

Theo thống kê ở Mỹ HCRLST chiếm khoảng 2 – 3 người trên 100000 dân, có ở các lứa tuổi >30 tuổi đến 90 tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất từ

70 -80 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [1]

Ở Việt Nam theo một thống kê tại khoa lâm sàng Viện Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997 – 1999) tỷ lệ bệnh nhân mắc HCRLST là 4,5% đứng hàng thứ sáu trong tổng số các bệnh máu [2],[9]

1.4 BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH

1.4.1 Bệnh nguyên

Nguyên nhân gây ra HCRLST vẫn còn chưa được biết rõ Tuy nhiên một số yếu tố như tia xạ, hóa chất nhóm benzene, hóa trị liệu nhóm alkylan, virus, một số bệnh di truyền như bệnh Down, Fanconi, hay quá trình lão hóa của tuổi già với xu hướng dễ biến dị một cách tự nhiên đã được coi là những yếu tố thuận lợi tham gia vào quá trình phát sinh HCRLST [2],[10]

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh

Các nghiên cứu đều cho thấy rằng cơ chế này vô cùng phức tạp và rất

khác nhau tùy theo từng trường hợp Có một số giả thuyết chính về cơ chế bệnh sinh trong HCRLST như sau [2],[10],[11]:

Do tổn thương tế bào gốc sinh máu

Đột biến xảy ra đầu tiên tại một tế bào gốc sinh máu Các tế bào sinh ra

từ clon tế bào bất thường sẽ giảm chức năng vì đời sống bị rút ngắn Khuyết

tật đó gây mất dần khả năng biệt hóa, trưởng thành của tế bào sinh máu, dẫn đến giảm tế bào máu ngoại vi và/hoặc tiến triển thành LXM cấp

Tổn thương vi môi trường tạo máu và các yếu tố điều hòa tạo máu:

Cơ chế tạo máu bình thường đã cho thấy quá trình tái sao chép và biệt hóa một cách cân đối của tế bào gốc được điều hòa tại chỗ bởi sự tác động qua lại giữa tế bào gốc với môi trường tạo máu - bao gồm tế bào đệm (tế bào sợi, tế bào võng), tế bào phụ (lympho T, đại thực bào, tế bào Natural killer) và chất gian bào Hoạt động sinh học của các yếu tố tăng trưởng tạo máu sẽ tùy thuộc ở sự tiếp xúc chặt chẽ giữa tế bào tạo máu và một thành phần đặc hiệu của vi môi trường là glycosaminoglycan Các rối loạn vi môi trường tạo máu

và các yếu tố điều hòa tạo máu tác động tới các yếu tố tăng trưởng và ảnh hưởng tới sự liên kết của tế bào gốc vào chất gian bào, kết quả là làm rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hóa của các tế bào này

Tổn thương hệ thống miễn dịch:

Do biến dị xảy ra tại tế bào gốc nguyên thủy nên dòng lympho có thể bị

biến dị, gây tổn thương hệ miễn dịch tế bào và dịch thể Mặt khác, khi hệ miễn dịch bị suy giảm sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển và chuyển biến ác tính của dòng tế bào bệnh lý

Rối loạn quá trình chết theo chương trình:

Những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về chết theo

chương trình trong HCRLST Qua việc quan sát các tế bào tủy xương trên kính hiểm vi, nghiên cứu hóa tổ chức trên các tiêu bản sinh thiết tủy hay nghiên cứu sự giảm chết theo chương trình của các tế bào ở bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị Các tác giả đã nhận xét ở giai đoạn sớm của HCRLST giai đoạn tiền LXM, sở dĩ có tình trạng sinh máu không hiệu lực là do quá nhiều tế bào trong tủy xương chết theo chương trình Nhiều tác giả cho rằng

có thể là do rối loạn các cytokin, rối loạn chu kỳ tế bào hay là do các bất thường ở chất nền tủy xương Tuy nhiên có hiện tượng tăng chết theo chương

trình ở giai đoạn đầu của HCRLST dẫn đến sinh máu không hiệu lực thì ở giai đoạn chuyển LXM cấp lại có tình trạng giảm chết theo chương trình Ở các trường hợp này tế bào đã chuyển thành ác tính, một mặt thoát khỏi sự kiểm soát của chết theo chương trình, mặt khác lại bị kích thích tăng sinh dẫn đến hình thành khối u ác tính

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

+ Có thể thấy gan to, lách to

Các triệu chứng này có thể đơn độc hoặc kết hợp với nhau Tuy nhiên theo tác giả Koeffler (1986) thì có khoảng 50% các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, việc chẩn đoán nhờ các xét nghiệm huyết học được tiến hành [15]

+ Tủy xương: thường gặp tình trạng tăng sinh các dòng nhưng cũng

có thể gặp các trường hợp tuyệt sản dòng hồng cầu hoặc mẫu tiểu cầu [2]

+ Ở tủy xương có thể gặp các hình ảnh: Nguyên hồng cầu không đồng

bộ giữa nhân và nguyên sinh chất, có nguyên hồng cầu khổng lồ, nhân bất thường (có nhiều nhân, nhân vệ tinh)

 Dòng bạch cầu:

+ Ở máu ngoại vi: Bạch cầu đoạn trung tính bị giảm hoặc mất hạt đặc hiệu, nhân tăng đoạn hoặc giảm đoạn, có bạch cầu chưa trưởng thành

ra máu, có blast, thể Pelger – Huet, nhân dạng vòng

+ Ở tủy xương: Ngoài các đặc điểm như máu ngoại vi còn có tế bào blast, biệt hóa kém, có hiện tượng nhân nứt, vỡ, nhân có vệ tinh

Blast typ I: Nguyên sinh chất không có hạt, nhân mịn mỏng có hạt nhân

to, tỷ lệ nhân/NSC lớn hơn 0,8

Blast typ II: kích thước tế bào to hơn, nguyên sinh chất có một số hạt

ưa azua, nhân nằm giữa, tỷ lệ nhân/NSC nhỏ hơn 0,8

Khi có đặc điểm sau đây thì tế bào không được xếp vào blast typ II mà phải coi là promyelocyte

+ Nhân nằm lệch sang một phía chromatin đậm đặc và/hoặc tạo thành cục + Có vòng sáng xung quanh nhân (do có bộ máy Golgi phát triển) + Nguyên sinh chất có nhiều hạt (có thể có những promyelocyte bị giảm hoặc mất hạt

Năm 1991 Goasguen và Bennett đã đề xuất blast typ III với >20 hạt ưa azua Trên nguyên sinh chất không có vòng sáng quanh nhân giống như blast trong LXM thể M3 Thể này có tiên lượng xấu

1.5.2.2 Bất thường về mô bệnh học tủy xương

Nghiên cứu tổ chức học tủy xương cho phép hoàn chỉnh những thông tin mà dịch hút tủy xương đơn thuần không cho phép kết luận [2],[17]

+ Mật độ tế bào tủy: Thường là tăng, có thể bình thường hoặc giảm + Thường gặp xơ hóa dạng liên võng với mức độ nhẹ hoặc vừa phải (xơ hóa mạnh thường gặp trong HCRLST thứ phát)

+ Có thể xác định rõ mật độ mẫu tiểu cầu và các hình ảnh rối loạn của

nó trên sinh thiết tủy hơn trong hút tủy xương

+ Có thể phát hiện thấy sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng (Abnormal localization of immature precursors – ALIPs)

+ Có thể có hình ảnh tăng plasmocyte và các nang lymphocyte

+ Máu ngoại vi: Có giảm số lượng và rối loạn hình thái ở hai hoặc ba dòng tế bào

+ Tủy xương: Giàu tế bào hoặc tế bào tủy bình thường kèm theo có rối loạn hình thái

Để chẩn đoán bệnh nhân HCRLST thể RCMD cần loại trừ HCRLST thể khác hoặc HCRLST thứ phát

1.7 XẾP LOẠI HCRLST

1.7.1 Xếp loại theo FAB - 1982

Bảng 1.1: Xếp loại của FAB - 1982

máu

Blast tuỷ

Nguyên

HC sắt vòng

Monocyte máu ngoại vi

Rối loạn dòng

HC

Rối loạn dòng

BC

Rối loạn dòng

tế bào blast (R.A With

excess of blast = RAEB)

1.7.2 Xếp loại của WHO - 2008

Bảng 1.2: Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO - 2008

1

Thiếu máu khó chữa loạn sản đơn dòng

bao gồm: Thiếu máu dai dẳng, giảm

bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu

(Refractory cytopenias with unilineage

dysplasia: RCUD)

≥ 10% tế bào một dòng bị rối loạn

< 5% blast

< 15% Nguyên hồng cầu sắt vòng (RS)

2 Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng

cầu sắt vòng (Refractory anemia with

ringed sideroblasts: RARS)

< 5% blast

≥ 15% RS

3 Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều

dòng tế bào (Refractory cytopenia with

multilineage dysplastic: RCMD)

≥ 10% tế bào bất thường ở ≥ 2 dòng tế bào

< 5% blast Không kèm hoặc kèm tăng RS

4 Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp

mất nhánh dài nhiếm sắc thể số 5(del

5q)

(MDS associated with isolatsed del(5q))

< 5% blast del(5q)

5 - Thiếu máu dai dẳng có tăng quá

mức blast – 1 (Refractory anemia

with exccess blasts 1: RAEB - 1)

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức blast - 2 (Refractory anemia

with excces blasts 2: RAEB - 2)

Theo xếp loại WHO - 2008 thể RAEB-t của xếp loại FAB 1982 được xếp loại là LXM cấp dòng tủy với tổn thương đa dòng, và CMML được xếp loại là MDS/MPS (rối loạn sinh tủy/tăng sinh tủy) Những bất thường về sinh học phân tử như t(15;17), t(8;21), inv16, t(16;16), được xếp loại là LXM cấp dòng tủy không tính đến số lượng blast tủy và nguyên hồng cầu sắt vòng [18]

1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

1.8.1 Tiến triển

HCRLST thể RCMD là một bệnh khá nặng, dai dẳng và rất khó điều trị, tiến triển của bệnh có thể thành một LXM cấp Bệnh nhân có thể bị

tử vong vì các nguyên nhân sau [19]:

Do thiếu máu:

Tình tạng thiếu máu dai dẳng và không đáp ứng với hầu hết các biện pháp điều trị, luôn luôn tồn tại trong suốt đời sống của người bệnh yêu cầu truyền máu cho bệnh nhân HCRLST thể RCMD thường xuyên đặt ra,

và do truyền máu quá nhiều lần có thể dẫn đến phản ứng truyền máu [20]

1.8.2 Tiên lượng

1.8.2.1 Các yếu tố tiên lượng

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tế bào blast tủy, tình trạng giảm tế bào, tuổi cao, bất thường nhiễm sắc thể là những yếu tố ảnh hưởng

đến thời gian sống thêm, trong đó tế bào blast là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến thời gian sống thêm của và khả năng chuyển thành LXM cấp [2]

1.8.2.2 Các hệ thống tính điểm

Năm 1997 một hội thảo quốc tế về phân tích nguy cơ trong HCRLST

đã đề xuất hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế (IPSS-internaltional prognostic scoring system) trong đó nhấn mạnh đến số lượng và chất lượng của những bất thường di truyền tế bào, tỉ lệ tế bào Blast tủy

Bảng 1.3: Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế

A Blast trong tủy xương

C Suy giảm các dòng tế bào máu: Được định nghĩa là khi

Hb <10g/dl, Số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính <

1,5G/l, số lượng tiểu cầu <100G/l

 Không suy giảm hay chỉ bị suy giảm một dòng tế bào máu

 Suy giảm 2 hoặc 3 dòng tế bào máu

0 0,5