So sánh sự thay đổi về huyết động và độ mê trong mổ giữa hai nhóm duy trì mê bằng sevofluran và desfluran trong phẫu thuật chấn thương hàm mặt không sử dụng giãn cơ

Đối với các phẫu thuật ngắn và không cần giãn cơ như phẫuthuật chấn thương hàm mặt, bệnh nhân chỉ cần được gây mê sâu và giảm đautốt, sau mổ bệnh nhân được thoát mê nhanh.. Do đó chúng t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương hàm mặt ngày càng tăng cùng với sự giatăng của các chấn thương nói chung Trên thế giới, nguyên nhân gây chấnthương hàm mặt chủ yếu do bạo lực, ngã cao, tai nạn giao thông Theo Gallas,gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ 15% các gãy xương nói chung Ở Việt Nam,chấn thương hàm mặt chiếm khoảng 10 – 15% các chấn thương ( Theo thống

kê viện tin y học) Trong đó nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông( chiếm 70%) Tỷ lệ này ngày càng có xu hướng tăng cao

Chấn thương hàm mặt gây ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân Nếu khôngđược phẫu thuật sẽ gây các biến chứng sớm như suy hô hấp và chảy máu, biếnchứng muộn như nhiễm trùng, can lệch… Những biến chứng này đều gây ảnhhưởng đến tính mạng, giải phẫu chức năng và thẩm mỹ của người bệnh

Phẫu thuật hàm mặt không cần giãn cơ, chỉ cần gây mê sâu và giảm đautốt[1] Do đó việc đánh giá hiệu quả duy trì mê trên lâm sàng đóng vai trò rấtquan trọng Bởi nếu gây mê quá sâu sẽ để lại các biến chứng nặng nề chobệnh nhân Còn nếu gây mê nông sẽ khiến bệnh nhân tỉnh trong mổ, sẽ để lạicác sang chấn nặng nề về tinh thần[2][3] Tuy nhiên không có loại thuốc mênào đủ lý tưởng để đáp ứng mọi nhu cầu của phẫu thuật Do đó đòi hỏi ngườigây mê phải lựa chọn loại thuốc mê phù hợp[4][5]

Ngành gây mê hồi sức không ngừng phát triển và đạt được nhiều thànhtựu rực rỡ Trong đó sự ra đời của các thuốc mê mới ngày càng ưu việt, đápứng mọi nhu cầu cần thiết của phẫu thuật, đặc biệt là các thuốc mê hô hấp

Sự ra đời và phát triển của thuốc mê hô hấp giúp cho việc duy trì mê dễ dànghơn Hiện nay hai thuốc sevofluran và desfluran là những thuốc mê hô hấpđược sử dụng nhiều nhất tại các bệnh viện do có nhiều ưu điểm như khởi mênhanh, duy trì mê dễ dàng, thoát mê nhanh

Hiện nay việc tồn dư giãn cơ sau mổ là vấn đề lớn đối với gây mê hồi sức.Tồn dư giãn cơ là một trong những nguyên nhân gây các biến chứng sau mổnhư suy hô hấp Đối với các phẫu thuật ngắn và không cần giãn cơ như phẫuthuật chấn thương hàm mặt, bệnh nhân chỉ cần được gây mê sâu và giảm đautốt, sau mổ bệnh nhân được thoát mê nhanh Do đó việc lựa chọn thuốc thuốc

mê phù hợp để duy trì mê trong phẫu thuật là rất quan trọng

Sevofluran là thuốc mê bốc hơi được đưa vào sử dụng năm 1995 ở Mỹvới nhiều ưu điểm như khởi mê nhanh và dễ chịu, thoát mê nhanh, ít gây cothắt thanh quản, tăng tiết dịch đường hô hấp, do vậy có thể dùng để khởi mênhanh ở trẻ em[6][7][8] Desfluran là thuốc mê hơi được đưa vào sử dụng ởViệt Nam từ năm 2000 với nhiều ưu điểm như tỉnh nhanh và nhanh chóngphục hồi chức năng nhận thức, giảm thiểu tổn thương cơ tim, giảm thiểu kíchthích đường thở Tuy nhiên giá thành cao, mùi khó chịu nên không thể dùng

để khởi mê, một số tác dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn sau mổ[9][10][11] Vì vậy việc so sánh hai thuốc mê hô hấp khác nhau để chon ra mộtloại thuốc mê phù hợp là vấn đề được quan tâm Do đó chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài “ So sánh kết quả duy trì mê bằng sevofluran và desflurantrong phẫu thuật hàm mặt không sử dụng thuốc giãn cơ tại bệnh viện ViệtĐức” với hai mục tiêu sau:

1 So sánh sự thay đổi về huyết động và độ mê trong mổ giữa hai nhóm duy trì mê bằng sevofluran và desfluran trong phẫu thuật chấn thương hàm mặt không sử dụng giãn cơ.

2 Đánh giá thời gian rút nội khí quản, chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC THUỐC MÊ

1.1.1 Thuốc mê hô hấp

1.1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của các thuốc mê hô hấp

Từ thế kỷ thứ 18 và 19, nhờ sự phát triển vượt bậc của ngành vật lý vàhóa học, các chất gây ngủ và giàm đau lần lượt được phát hiện mở ra cuộc cáchmạng trong ngành phẫu thuật Thuốc mê đầu tiên được sử dụng là N2O (khícười) do bác sỹ người Anh – Humphry Davy phát hiện vào năm 1799 Tuynhiên khi sử dụng đơn thuẩn N2O trong phẫu thuật phần lớn đều thất bại dokhông đủ mạnh để gây ngủ và giảm đau [12]

Sau đó đến ngày 16/10/1846 William Morton sử dụng ether để khởi mêtrong gây mê toàn thân Đó là ngày lịch sử của ngành Gây mê hồi sức vàngoại khoa khi ca phẫu thuật xương hàm được thực hiện thành công [12] Sauether, thuốc mê hơi chloroform được khám phá vào năm 1831 và đưa vào sửdụng trên lâm sàng vào năm 1947 Sau này do một số tác dụng phụ như gâyrối loạn nhịp tim, ức chế hô hấp, nhiễm độc gan trong và sau gây mê nênether và chloroform ngày càng ít được sử dụng

Nhờ sự phát triển của các ngành khoa học, thế kỷ 20 là cuộc hành tình vĩđại của ngành Gây mê hồi sức với sự ra đời của hàng loạt các thuốc mê.Trong đó phải kể đến sự ra đời của nhóm thuốc mê họ halogen vào giữa thậpniên 1950 (halothan được tìm ra 1951 và cho phép sử dụng 1956),methoxyfluran (tìm ra 1958 và cho phép sử dụng 1960) enfluran (tìm ra 1963

và cho phép sử dụng 1973), isofluran (tìm ra 1965 và cho phép sử dụng 1981)[10],[11]

Sau đó những thuốc mê bốc hơi mới tiếp tục phát triển: như desfluran

(1972), có nhiều tính chất dược lý giống isofluran Sevofluran được cho phép

sử dụng 1995

1.1.1.2 Thuốc gây mê sevofluran

Sevofluran là thuốc mê hơi họ halogen, được phát minh vào năm 1960bởi Regan và một nhóm các nhà khoa học của phòng thí nghiệm của Baxter

và được phép đưa vào sử dụng vào năm 1995 ở Mỹ Sevofluran có tên hóahọc là 1,1,1,3,3,3-hexafluoro-2-fluoromethoxypropane

Sevofluran có công thức hóa học như sau:

Hình 1.1 Công thức hóa học của sevofluran

1.1.1.2.1 Tính chất lý hóa

Sevofluran là chất lỏng bay hơi, không cháy, mùi dễ chịu Phân tửlượng 200,05 Nhiệt độ sôi ở 760 mmHg là 58,6oC Chỉ số khúc xạ n20 1,2740-1,2760 Tỷ trọng ở 20oC là 1,520-1,525

 Áp suất hơi bão hòa (mmHg) : Ở nhiệt độ 20oC là 157

Ở nhiệt độ 25oC là 197

Ở nhiệt độ 36oC là 317

 Hệ số hòa tan ở 37oC : Nước / Khí : 0,36 Máu / Khí : 0,63-0,69 Dầu olive / Khí : 47,2-53,9 Não / Khí : 1,15

 Hệ số hòa tan ở 25oC đối với cao su và nhựa tổng hợp :

Cao su ống dẫn / Khí : 14,0 Cao su butyl / Khí : 7,7

Nhựa PVC / Khí : 17,4 Nhựa PE / Khí : 1,3

Sevofluran không ăn mòn thép không rỉ, đồng thau, nhôm, đồng thau

mạ nickel, đồng thau mạ chrom hay hợp kim đồng beryllium

Do làm tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang và không có mùihăng nên sevofluran là thuốc thường được chọn nhiều nhất để khởi mê hôhấp, mặt khác với nhiệt độ sôi 58,60C và áp lực hơi vừa phải của sevoflurancho phép có thể dùng bình bốc hơi thông thường.

So với các thuốc halothan, sevofluran là thuốc ít ổn định trong vôi

sô-đa, một số lượng lớn sevofluran bị giáng hóa trong vôi sô-đa ở nhiệt độ cao vàtrạng thái khô (ở 220C 6,5% bị giáng hóa, ở 540C bị giáng hóa tới 57,4%).Một phần nhỏ sevofluran bị giáng hóa trong cơ thể, ở trong môi trường kiềmcao sevofluran bị giáng hóa nhiều hơn (trong bary lime)

độ phế nang tối thiểu: MAC 2,0%

MAC của sevofluran giảm dần theo tuổi

Bảng 1.1 Ảnh hưởng của tuổi tác trên MAC của sevofluran

Ảnh hưởng của tuổi tác trên MAC của sevofluran

Tuổi Sevofluran trong O 2 Sevofluran trong 65% N 2 O/35% O 2

Sevofluran được hấp thu vào máu qua đường hô hấp Độ tan thấp củasevofluran trong máu dẫn đến nồng độ thuốc mê trong phế nang tăng nhanhvào lúc khởi mê và giảm nhanh sau khi ngừng hít thuốc mê.

Sevofluran được thải trừ chủ yếu qua phổi, khoảng 5% lượngsevofluran bị chuyển hóa Sevofluran bị khử fluor nhờ cytochrome P450(CYP) 2E1, tạo ra chất chuyển hóa hexafluoroisopropanol (HFIP) và giảiphóng fluorid vô cơ và CO2 (hoặc một đoạn có 1 carbon) HFIP sau đó sẽ kếthợp nhanh với acid glucoronic và thải trừ qua nước tiểu Chuyển hóa củasevofluran có thể tăng lên khi phối hợp với các chất gây cảm ứng CYP2E1(như isoniazid và rượu) nhưng sevofluran không bị cảm ứng bởi barbiturat

1.1.1.2.4 Dược lực học

 Tác dụng lên thần kinh trung ương

Do độ hòa tan trong máu của sevofluran thấp nên có thể dùngsevofluran để khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và thoát mê cũng nhanh

Sevofluran làm tăng nhẹ dòng máu não và áp lực nội sọ tại mức CO2

bình thường Nhu cầu oxy cho chuyển hóa của não giảm, có thể thấy bồnchồn, kích thích lúc thoát mê Người ta cho rằng kích thích này là do sự thoát

mê nhanh mà thuốc mê không có tác dụng giảm đau Vì vậy cần cho giảm đauthích hợp lúc thoát mê

Sevofluran làm giảm sự co cơ tim ở mức trung bình, làm giảm huyết áp

và sức cản mạch hệ thống ít hơn isoflurane và desfluran Ở liều lượng trên1MAC sevofluran không làm tăng nhịp tim nên lưu lượng không được duy trìtốt như khi gây mê bằng isofluran hoặc desfluran Sevofluran không làm tăng

sự nhạy cảm của cơ tim đối với catecholamin Sevofluran không làm tăng tácdụng kích thích giao cảm và catecholamin huyết tương khi khởi mê hoặc khithay đổi nhanh nồng độ thuốc mê trong khi thở vào như khi gây mê bằngdesfluran Tác dụng làm suy yếu tuần hoàn của sevofluran bị giảm đi khi gây

mê bệnh nhân thở tự nhiên, khi phối hợp với 60% oxyd nito hoặc khi gây mêkéo dài

1.1.1.2.5 Liều và cách dùng

Nên dùng những bình bốc hơi được chuẩn hóa đặc biệt cho sevofluran

để nồng độ thuốc được kiểm tra chính xác Giá trị MAC của sevofluran giảmtheo tuổi và giảm nếu thêm N2O (bảng 1.1)

 Chỉ định: Dùng để khởi mê và duy trì mê cho các phẫu thuật nội trú và

ngoại trú ở cả người lớn và trẻ em

 Chống chỉ định: Không dùng sevofluran cho những bệnh nhân thiếu

khối lượng tuần hoàn, nhạy cảm với sốt cao ác tính, tăng áp lực nội sọ…

1.1.1.2.7 Tác dụng không mong muốn

Cũng như mọi thuốc mê hô hấp, sevofluran có thể ức chế tim và hô hấp tùythuộc liều dùng Hầu hết các tác dụng không mong muốn (TDKMM) từ nhẹ đếntrung bình về cường độ và thoáng qua Thường thấy nôn và buồn nôn trong thờigian sau phẫu thuật với một tỉ lệ tương tự các thuốc mê hô hấp khác Những tácdụng phụ này là những biến chứng chung của phẫu thuật và gây mê toàn thân, cóthể do thuốc mê hô hấp hoặc do các chất khác dùng trong lúc phẫu thuật và hậuphẫu và còn do sự đáp ứng của từng bệnh nhân với quá trình phẫu thuật.

Hầu hết những TDKMM liên quan với sevofluran là buồn nôn (24%),nôn (17%) Trẻ em thường gặp kích động (23%) Những TDKMM khác haygặp (trên 10%) với sevofluran là ho và hạ huyết áp

Những tác dụng ít gặp hơn (dưới 10%): kích động, buồn ngủ, ớn lạnh,nhịp tim chậm, chóng mặt, tăng tiết nước bọt, rối loạn hô hấp, huyết áp cao, nhịptim nhanh, viêm thanh quản, sốt, nhức đầu, hạ thân nhiệt, tăng SGOT Hiếm gặphơn: loạn nhịp tim, tăng LDH, tăng SGPT, giảm oxy, ngừng thở, tăng bạch cầu,ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu trên thất, hen, lú lẫn, tăng creatinine, ứ nướctiểu, glucose niệu, rung nhĩ, blốc nhĩ thất hoàn toàn, nhịp đôi, giảm bạch cầu, sốtcao ác tính, suy thận cấp, viêm gan sau mổ

1.1.1.3 Thuốc gây mê desfluran

Desfluran là thuốc mê họ halogen, được phát minh vào cuối năm 1972bởi Baxter và đăng kí bản quyền năm 1992 Thuốc được đưa vào sử dụng tạiViệt Nam từ năm 2000 Desfluran còn có tên gọi là supran

Desfluran có tên hóa học là 1,2,2,2-tetrafluoroethyl difluoromethylether, có công thức hóa học là CF3CHF.O.CHF2 và có cấu trúc như sau:

Hình 1.2 Công thức hóa học của desfluran

Desfluran có cấu trúc giống như isofluran , trong đó nguyên tử clo ở vịtrí C1 được thay bằng nguyên tử flo Sự thay đổi này làm ảnh hưởng lên đặctính của thuốc

 Hệ số hòa tan với các thành phần trung gian

Polypropylene (đầu ống nối chữ Y) 6,7 Polyethylene (ống dẫn) 16,2

Ống nối cao su 10,4 Polyvinylchloride (ống nội khí quản) 34,7Desfluran là chất lỏng không màu, ở dạng dung dịch dể bay hơi dưới nhiệt

độ 22,80C Desfluran là chất hóa học ổn định Phản ứng thoái biến chỉ được nhậnbiết khi desfluran tiếp xúc lâu dài với vôi sô-đa tạo ra một lượng nhỏ flouroform

(CHF3) Lượng CHF3 thu được tương đương với lượng được sinh ra ở nồng độtối thiểu của isofluran tại phế nang (MAC).

Desfluran không ăn mòn thép không rỉ, đồng thau, nhôm, mạ nhôm, mạnikel, mạ đồng hay berylium

Do desfluran tan ít trong máu và tổ chức nên nồng độ desfluran ở phếnang (FA) đạt tới nồng độ thở vào (Fi) nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác, nócho phép người gây mê kiểm soát tốt hơn mức độ mê, thời gian thoát mê cũngnhanh bằng nữa thời gian của isofluran Điểm đặc trưng nhất của desfluran là có

áp lực bốc hơi cao, thời gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải

1.1.1.3.2 Tính chất dược lý

Desfluran là thuốc mê hô hấp ít bị chuyển hóa sinh học tại gan Dưới0,02% desfluran được hấp thu và tìm thấy dưới dạng chất chuyển hóa trongnước tiểu (so với 0,2% của isofluran ) Nồng độ tối thiểu trong phế nang(MAC) của desfluran trong oxy cho người lớn tuổi là 7,3%, MAC củadesfluran giảm khi tuổi bệnh nhân càng tăng và trong trường hợp thêm thuốcgiảm đau nhóm opioid hay benzodiazepin

1.1.1.3.3 Dược động học

Desfluran hấp thu vào máu qua đường hô hấp Do độ tan trong máu củadesfluran thấp nhưng lại có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác dụng ngắn nênđây là thuốc cho phép khởi mê nhanh, dễ kiểm soát độ mê và thoát mê nhanh.Nồng độ tối thiểu trong phế nang của desfluran là MAC 6%

Desfluran thải trừ hầu như hoàn toàn qua phổi, chỉ một lượng nhỏ củathuốc được chuyển hóa ở gan và một phần rất nhỏ qua da, cũng do chuyểnhóa ít nên không có tổn thương gan thận sau khi gây mê bằng desfluran

1.1.1.3.4 Dược lực học

 Tác dụng lên thần kinh trung ương

Do tính tan trong máu và tổ chức thấp, có áp lực bốc hơi cao, thời giantác dụng ngắn, desfluran là một thuốc mê có hiệu lực vừa phải, cho phép khởi

mê nhanh và thoát mê nhanh hơn so với halothan và enfluran, đồng thời dễkiểm soát độ mê.

Desfluran làm giảm sức cản của mạch não, làm tăng dòng máu não vàlàm tăng áp lực nội sọ ở mức huyết áp và PaCO2 bình thường

 Tác dụng lên hệ hô hấp

Desfuran làm giảm thể tích khí lưu thông và làm tăng sức tốc độ (tầnsố) hô hấp Nó làm giảm toàn bộ thông khí phế nang do đó làm tăng sự tíchlũy CO2 (PaCO2 tăng), desfluran làm giảm phản ứng thông khí đối với sự giatăng PaCO2

Desfluran có mùi hăng cay kích thích đường thở vì vậy khi khởi mêbằng desfluran có biểu hiện gây ho, gây tăng tiết nước bọt, gây ngừng thở,thậm chí gây co thắt thanh quản khi khởi mê

 Tác dụng lên hệ tim mạch

Desfluran làm suy yếu cơ tim, nhưng ít hơn halothan và enfluran Làmgiảm huyết áp do gây giãn mạch, giảm sức cản hệ thống mạch, mức độ giảmhuyết áp phụ thuộc vào liều lượng

Cũng giống như các thuốc mê dễ bay hơi, desfluran làm biến đổihằng định nội môi calcium và không làm suy yếu chức năng tâm trương ởngười khỏe mạnh

Tính ổn định tim mạch trong phẫu thuật đạt được với huyết áp trungbình (HATB) và nhịp tim (NT) duy trì khoảng 20% giá trị của đường nền Ởliều < 1 MAC thì lưu lượng tim hầu như không đổi hoặc chỉ giảm nhẹ Ở liềucao > 1MAC, nhịp tim tăng vừa phải

Nếu tăng nhanh nồng độ desfluran sẽ làm tăng tạm thời nhịp tim, tănghuyết áp và mức catecholamin Sự tăng này là rõ ràng hơn so với isofluran ,nhưng không làm tăng lưu lượng máu động mạch vành

Có thể dùng epinephrine với liều lượng 4,5µg/kg khi gây mê bằngdesfluran mà không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim với tác động gây loạnnhịp của epinephrin.

mê ở người lớn, nói chung tác động giảm nồng độ oxyhemoglobine (SpO2 <90%) là 6% Do vậy ít dùng desfluran để khởi mê ở người lớn và trẻ em

 Duy trì mê

Độ mê phẫu thuật của người lớn có thể được duy trì ở nồng độ 2,5% 8,5% desfluran kết hợp hay không kết hợp với nito oxyd Ở trẻ em, độ mêphẫu thuật được duy trì ở nồng độ 2,5-8,5% desfluran kết hợp hay không kếthợp với N2O Trong quá trình duy trì mê, sự gia tăng nồng độ desfluran dựatheo sự thay đổi huyết áp Tụt huyết áp quá mức có thể do mê sâu và trongtrường hợp này có thể được điều chỉnh lại bằng cách giảm nồng độ desflurantrong lượng khí hít vào

-Nồng độ desfluran vượt quá 1MAC có thể làm tăng nhịp tim Do đó vớithuốc này, tăng nhịp tim có thể không thể hiện chính xác như là một dấu hiệucủa mê chưa đủ sâu Desfluran làm giảm liều của tất cả các thuốc ức chế thầnkinh cơ được sử dụng

 Hồi tỉnh

Desfluran thoát mê nhanh hơn isoflurane và halothan tại mọi thời điểm

Tỷ lệ FA/FAO (thoát mê) của desfluran là 1/20 so với isoflurane và halothan

1.1.1.3.7 Tác dụng không mong muốn

Phần lớn những TDKMM đều nhẹ và thoáng qua, tùy thuộc vào từngloại phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân và/hay thuốc đã sử dụng

Trên tế bào máu và hệ thống lympho bào: rối loạn đông máu

Trên hệ dinh dưỡng và chuyển hóa: tăng kali máu, hạ kali máu, nhiễmtoan chuyển hóa

Biến chứng ở hệ thống thần kinh: hội chứng co giật

Ở da và mô dưới da: mề đay, ban đỏ, ở hệ cơ xương và mô liên kết:Rhabdomyolysis (hội chứng globulin cơ niệu kịch phát)

Biến chứng chung do sử dụng thuốc: sốt cao ác tính, suy nhược cơ thể[13],[10],[14]

1.1.1.4 Tính chất lý hóa của các thuốc mê hô hấp

Sự khác nhau về tính chất lý hóa quyết định hiệu lực gây mê của cácthuốc mê hô hấp

Bảng 1.2 Tính chất lý hóa của các thuốc mê hô hấp

Đặc tính Halothan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran

Hiệu lực gây mê

1.1.1.5 Nồng độ phế nang tối thiểu

Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốctrong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêngphần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệthuận với nồng độ thuốc mê trong phế nang Vì vậy, nồng độ trong phế nangđược dùng để đánh giá độ sâu của gây mê Eger và CS đã đưa ra khái niệm

nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration) của

thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50% bệnh nhân không có phản ứng đáp lại vớimột kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau, còn được gọi là MAC50

Giá trị của MAC càng nhỏ, thuốc mê càng mạnh Một số tình trạng sinh

lý, bệnh lý cũng làm thay đổi nhu cầu thuốc mê bốc hơi MAC tăng khi cósốt, cường giáp trạng, nghiện rượu…MAC giảm khi tuổi tăng, hạ thân nhiệt,

hạ huyết áp, thiếu oxy, toan máu, mang thai, thuốc giảm đau toàn thân, thuốc

an thần, thuốc mê ketamin và các thuốc tê đường tĩnh mạch

1.1.2 Thuốc mê propofol

Propofol là thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng vào năm 1977 và được sửdụng rộng rãi cho đến nay

Propofol có công thức hóa học là 2,6-di-isopropyl phenol, không hòa tantrong nước ở pH = 7, dung dịch không màu, rất tan trong mỡ

Hình 1.3 Công thức hóa học của Propofol

Ngày nay propofol có dung dịch đệm là EDTA (ethylene diaminetetreacetic acid) hoặc sodium metabisulphit có vai trò làm giảm nguy cơnhiễm trùng [15]

1.1.2.1 Dược lực học

 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Với liều thông thường (1,5 – 2 mcg/Kg), propofol gây mất tri giác nhanh

do tốc độ khuếch tán gần như ngay lập tức vào thần kinh trung ương nhờ đặctính rất tan trong mỡ Propofol gây giảm lưu lượng máu não, giảm tiêu thụoxy não Mặc dù thuốc có gây tăng sức cản mạch não nhưng thuốc vẫn gâygiảm áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não

Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc nhanh chóng đi vào cơ thể và các mô ngoại vi,

do đó nồng độ thuốc trong máu giảm nhanh Khi đó thuốc từ thần kinh trung ương

quay trở lại máu Điều này lý giải lý do vì sao khi dung một liều thuốc duy nhất đểkhởi mê, bệnh nhân hồi phục rất nhanh về tri giác và ý thức.

 Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ức chế hô hấp phụ thuộc liều, gây giảm cả thể tích khí lưuthông và thông khí phút, một số trường hợp gây ngừng thở

 Tác dụng trên tim mạch

Propofol gây giảm có ý nghĩa huyết áp hệ thống, đặc biệt trên bệnh nhân

có thiếu khối lượng tuần hoàn, mức độ giảm có thể lên tới 70-80% so với mứctrước mổ Hạ huyết áp phụ thuộc vào tốc độ tiêm Cơ chế hạ huyết áp là dogiảm sức cản hệ thống, thường không lien quan dến phản xạ mạch chậm Lưulượng tim cũng giảm, một số nghiên cứu gần đay cho thấy mức độ giảm lưulượng tim của propofol cũng tương tự như thiopental

1.1.2.2 Sử dụng propofol trong đặt ống nội khí quản không giãn cơ

Keaveny JP và Knell PJ là những người đầu tiên đề xuất khái niệm vềđặt nội khí quản chỉ với propofol mà không sử dụng giãn cơ [16] Điều này làkhởi đầu cho suy nghĩ loại bỏ thuốc giãn cơ để đặt nội khí quản Năm 1988,các nhà Gây mê hồi sức đã chứng minh rằng, chỉ với propofol là đủ để đặt nộikhí quản mà không cần sử dụng giãn cơ Propofol là thuốc mê duy nhất có thểloại bỏ các phản xạ đường thở tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống nội khíquản Sau đó có rất nhiều các nhà khoa học đã nghiên cứu về vấn đề này vànhân thấy khi thêm lidocain 1,5 mg/kg sẽ làm giảm các phản xạ dây thanh âmkhi đặt nội khí quản

Năm 2011, Mangesh S Gore và Kalpana D Harnagale đã nghiên cứu sosánh các liều propofol, lidocain và fentanyl để có được trạng thái đặt nội khíquản tốt nhất không sử dụng giãn cơ Kết quả với liều propofol 3mg/kg,lidocain 1,5mg/kg và fentanyl 2mcg/kg tạo điều kiện đặt nội khí quản tốt đếnrất tốt ở 100% số bệnh nhân mà không gây những thay đổi đáng kể về huyết

động [17].

1.2 Một số điểm cần lưu ý trong gây mê phẫu thuật hàm mặt

Chấn thương hàm mặt chia làm 3 loại: chấn thương phần mềm, gãyxương hàm trên và gãy xương hàm dưới

1.2.1 Giải phẫu, sinh lý, phân loại chấn thương phần mềm vùng hàm mặt

Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôidưỡng và bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lạichóng hồi phục

Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi,mắt và tai, do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàmmặt có thể khâu đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn(sau 6 giờ) nếu làm sạch vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được

Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vếtthương có xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làmthay đổi các mốc giải phẫu

Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thươngtrong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị

Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giảiphẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ

Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt dễ gây dò nước bọt kéo dài và gâykhó chịu cho bệnh nhân

Phân loại vết thương phần mềm

Vết thương xây xát: chợt da nông trên bề mặt đến lớp thượng bì, rướmmáu gây đau rát

Vết thương đụng dập: không rách da, tổn thương tổ chức dưới da gây phù

nề tổ chức, xuất huyết dưới da gây đổi màu da tạm thời

Vết thương rách da: tuỳ độ rộng và độ sâu có thể tổn thương mạch máu,thần kinh hoặc các tổ chức ở sâu

Vết thương mất tổ chức

Vết thương xuyên thủng, vết thương chột (tịt) : vết thương xuyên thủngthường sâu, liên quan đến các hốc tự nhiên như mũi, miệng, xoang hàm ; vếtthương chột (tịt) thường xé toác tổ chức

Vết thương tuyến – ống tuyến: vết thương nằm trên đường đi của tuyến,ống tuyến mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi

Vết thương hoả khí và chiến tranh: thường bẩn, nhiều dị vật, đôi khi cácmảnh răng và xương trở thành tác nhân phá hoại tổ chức (hoả khí thứ phát) Vết thương bỏng

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý và phân loại gãy xương hàm trên

XHT gồm hai xương đối xứng nhau qua mặt phẳng dọc giữa, góp phầnchính tạo nên khối xương tầng mặt giữa, nên khi chấn thương gãy xương hàmtrên thường kèm theo chấn thương các xương tầng mặt giữa khác như xươngchính mũi, xương lệ, xương gò má, xương xoăn dưới, xương lá mía

Có sự liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm và nền sọ Nên khi

bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến các cơ quan giác quan, sọ não

Là xương cố định, được che phủ phía trên bởi nền sọ và xương chính mũi,hai bên bởi xương gò má, cung tiếp xương thái dương và phía dưới bởi xương

ổ răng, xương hàm dưới nên chỉ bị gãy khi có chấn thương trực tiếp và mạnh

Là xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, nên khi bị gãy thườngchảy máu nhiều nhưng xương chóng liền, nên cần xử trí cấp cứu

Có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàmdưới, là cơ sở tự nhiên giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy

Phân loại gãy xương hàm trên

 Gãy một phần: gãy xương ổ răng, gãy mỏm lên, gãy bờ dưới xương ổ mắt, góc trong mắt, lún hố nanh, gãy mỏm và vòm khẩu cái

 Gãy toàn bộ: có hai loại, gãy dọc và gãy ngang

Gãy dọc

- Lannelogue: đường gãy ở giữa, tách rời hai xương hàm trên, tạo kẽ

hở giữa hai răng cửa giữa, niêm mạc khẩu cái bị rách

- Richet: gãy dọc một bên qua răng cửa bên hoặc răng nanh

- Bassereau: phối hợp Lannelogue và Richet chia xương hàm trênthành ba đoạn

- Huet: đường gãy hình tam giác, đỉnh là mấu lên XHT, hai góc là hairăng nanh

- Walther: gồm ba đường gãy dọc, một ở giữa, hai đường khác qua rănghàm nhỏ thứ nhất hoặc răng hàm nhỏ thứ hai, phối hợp với một đường gãyngang (Le Fort I)

Gãy ngang (còn gọi là gãy Le Fort)

- Le Fort I (còn gọi là Guérin)

Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trêncác chóp răng ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ váchngăn mũi và 1/3 xương lá mía

- Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má)

Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thànhtrong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đóchạy gần hay ngang qua lỗ dưới ổ mắt Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củXHT, đoạn này song song với LeFort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chânbướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía

- Le Fort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má) với các đường gãy

Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớpxương trán, tách khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãyxương lệ, xương giấy, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm Tách rời khớp trán - gò má

Tách rời cung tiếp - gò má

Gãy 1/3 trên xương lá mía

1.2.3 Giải phẫu, sinh lý, phân loại gãy xương hàm dưới

XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng

cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D Galas,chiếm 60% gãy xương vùng mặt)

Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHDthường bị biến dạng thứ phát

Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trungtâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xươnggãy Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dướivùng góc hàm

Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với độngmạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương

Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu

Phân loại gãy xương hàm dưới

 Gãy từng phần

- Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ dưới XHD, xuyên thủngxương

 Gãy toàn bộ

- Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu

- Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng

- Ba đường, phức tạp

1.2.4 Một số đặc điểm cần lưu ý trong gây mê phẫu thuật hàm mặt

Chấn thương hàm mặt có thể gây ảnh hưởng trực tiếp đến đường hô hấp.Gây thay đổi giải phẫu sinh lý đường hô hấp nên tất cả các bệnh nhân chấnthương hàm mặt đều được coi là bệnh nhân có nội khí quản khó Đặt nội khí

quản khó có liên quan đến vị trí gẫy xương hàm, hay gặp với gẫy trên lồi cầuhàm dưới, tỷ lệ khó tăng lên khi có gẫy trên lồi cầu hàm dưới hai bên Thờigian từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật càng dài thì nguy cơ đặt nội khíquản khó càng cao Di động hàm kém cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ đặt nội khíquản khó.

Do vùng phẫu thuật có liên quan trực tiếp tới đường hô hấp, nên phẫuthuật chấn thương hàm mặt có liên quan mật thiết đến gây mê hồi sức Do đógây mê toàn thân, đặt nội khí quản qua đường mũi là phương pháp vô cảm tối

ưu Giúp người gây mê kiểm soát đường thở tốt và an toàn, tránh dị vật vàođường khí thở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên

Vùng hàm mặt là vùng giàu mạch máu Khi đặt ống nội khí quản quađường mũi trên bệnh nhân có chấn thương hàm mặt dễ gây chảy máu niêmmạc mũi, làm tăng độ khó của đặt nội khí quản

Phẫu thuật chấn thương hàm mặt là phẫu thuật không cần giãn cơ, chỉ cầnbệnh nhân được gây mê sâu và giảm đau tốt Với những bệnh nhân chỉ cóchấn thương hàm mặt nhẹ, đơn thuần đều có khả năng rút nội khí quản sớmngay sau phẫu thuật

Trong quá trình gây mê, một số đặc điểm cần lưu ý:

+ Do bệnh nhân chấn thương hàm mặt được coi là bệnh nhân có nội khíquản khó nên chọn thuốc gây mê có tác dụng nhanh và nhanh hồi tỉnh

+ Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu đặt nôi khí quản khó: maskthanh quản, ống cook…

1.2.5 Đặt nội khí quản đường mũi

1.2.5.1 Mục đích

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi là luồn một ống nội khí quản(thường là lỗ mũi phải nếu sử dụng tay phải) đẩy qua thanh môn vào đếnkhí quản.

1.2.5.2 Chỉ định và chống chỉ định

 Chỉ định

Giải phóng đường hô hấp khi có tắc

Bảo vệ đường hô hấp ở người bệnh hôn mê, hoặc liệt thanh quản

Hút rửa phế quản qua ống nội khí quản

Hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambu hay máy thở

Phẫu thuật hàm mặt

 Chống chỉ định

Đang có viêm mũi, phì đại cuốn mũi, viêm xoang

Bệnh rối loạn đông máu hay giảm tiểu cầu

Sốt xuất huyết

Chảy nước não tuỷ qua xương sàng

1.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước so sánh sevofluran và desfluran

1.3.1 Trên thế giới

Năm 1995, Michael H Nathanson và cs đã nghiên cứu trên 42 phụ nữ phẫuthuật nội soi phụ khoa được gâu mê bằng sevofluran và desfluran thấy rằng:nhóm bệnh nhân được gây mê bằng desfluran thời gian hồi tỉnh và rút nội khíquản nhanh hơn, tuy nhiên thời gian phục hồi nhận thức, đau sau mổ và một sốtác dụng không mong muốn trên cả hai nhóm là tương đương nhau [18]

Năm 2004, Strum nghiên cứu trên 50 bệnh nhân béo phì làm phẫu thuậtnối vị - tràng được duy trì mê bằng sevofluran hoặc desfluran thấy rằng nhómgây mê bằng desfluran có thời gian tỉnh, thời gian đáp ứng với mệnh lệnh,thời gian rút NKQ nhanh hơn nhóm gây mê bằng sevofluran [19]

Năm 2005, Rachel Eshima Mckay và cs khi nghiên cứu trên 64 bệnh

nhân được gây mê bằng sevofluran và desfluran nhận thấy rằng: nhóm gây mêbằng desfluran có khả năng phục hồi các phản xạ hô hấp nhanh hơn so vớinhóm gây mê bằng sevofluran [20].

Năm 2013, Kaur A nghiên cứu đặc điểm huyết động và thời gian hồitỉnh sau gây mê bằng sevofluran và desfluran trên những bệnh nhân phẫuthuật giảm béo cũng thấy rằng cả desfluran và sevofluran đều ít làm thay đổinhịp tim và huyết áp trung bình, tuy nhiên ở nhóm gây mê bằng desfluran thờigian đáp ứng với kích thích đau, thời gian tỉnh và thời gian đáp ứng với mệnhlệnh, điểm Aldrete cũng ngắn hơn so với gây mê bằng sevofluran [21]

1.3.2 Tại Việt Nam

Tác giả Nghiêm Thanh Tú nghiên cứu trên 490 bệnh nhân phẫu thuật nộisoi viêm ruột thừa được gây mê bằng sevofluran và desfluran nhận thấy rằng:

ở nhóm gây mê bằng desfluran sau mổ bệnh nhân phục hồi các phản xạđường hô hấp nhanh hơn, chất lượng tỉnh cũng tốt hơn [22]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng ngiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật hàm mặt tại bệnh việnVIệt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật hàm mặt

Tuổi: 18-60 tuổi

ASA I-II Mallampati I-II

Không có chống chỉ định với các thuốc gây mê, gây tê

Không có chấn thương khác kèm theo

Không có rối loạn thần kinh trước đó

Bệnh nhân đồng ý vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng các thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp cấp, mạn tính

Bệnh nhân không đồng ý vào nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

Thời gian mổ kéo dài trên 2h

Phẫu thuật mất máu nhiều, có biến chứng nặng

Bệnh nhân không thu thập được số liệu đầy đủ hoặc phải bỏ cuộckhông do lý do chuyên môn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm, thời gian, mẫu nghiên cứu

Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ và phòng hồi tỉnh 4thuộc khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức

Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2016

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫunhiên có đối chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu : 60 bệnh nhân

Chọn mẫu: bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm

+ Nhóm 1: 30 bệnh nhân được duy trì mê bằng sevofluran

+ Nhóm 2: 30 bệnh nhân được duy trì mê bằng desfluran

2.2.2 Các tiêu chí nghiên cứu

+ Dặn bênh nhân nhịn ăn theo đúng quy định

 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc

+ Monitoring có các chức năng theo dõi: Điện tim, nhịp tim( lần/phút),

HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình ( mmHg), SpO2, máy đo EtCO2.+ Các phương tiện gây mê, hồi sức: Mask oxy, mask ambu, bóng ambu,đèn đặt ống nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ, mask thanh quản, máy mê

có bình thuốc mê bốc hơi sevofluran và desfluran, máy hút, kẹp Magill, kimchỉ để cố định ống nội khí quản…

Dịch truyền: natriclorua 0,9%, tetraspan 6%

Thuốc gây mê: propofol, fentanyl, sevofluran, desfluran

Thuốc hồi sức: ephedrin, atropin, adrenalin

2.3.2 Kỹ thuật tiến hành

 Tại phòng mổ: ( giống nhau ở cả 2 nhóm)

+ Bệnh nhân được lắp monitor theo dõi các thông số: nhịp tim, huyết áp, SpO2+ Làm đường truyền ngoại vi kim 18G, truyền dung dịch Natrichorua 0,9%+ Thở oxy 4l/p

+ Không tiền mê bằng midazolam

 Khởi mê: ( giống nhau ở cả 2 nhóm)

+ Fentanyl 3mcg/kg tĩnh mạch chậm Sau đó chờ đợi 5 phút

+ Lidocain 1,5mg/kg tĩnh mạch chậm

+ Propofol 3mg/kg tĩnh mạch chậm Mỗi 30mg trong 10 giây

+ Thông khí bằng bóp bóng với oxy 100% khi bệnh nhân ngừng thở+ Sau tiêm propofol 90 giây tiến hành đặt nội khí quản qua đường mũi

- Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường mũi

+ Sau khi tiêm thuốc mê, bóp bóng với oxy 100%, đử thời gian để đặtnội khí quản

+ Luồn ống thông vào lỗ mũi, mặt vát về phía cuốn mũi, đẩy nhẹ nhàngthẳng góc với mặt và dọc theo trần trên của sống mũi Khi cảm thấy đẩy nhẹhẳn đi, đó là lúc ống thông đã vào đến họng

+ Tay trái cầm đèn soi thanh quản, đưa vào miệng, đẩy lưỡi đè xuốngdưới tìm nắp thanh môn và bộc lộ hai dây thaanh âm Luồn ống nội khí quảnqua hai dây thanh âm

+ Nếu ống nội khí quản có xu hướng đi ra phía sau thanh quản, dùng kẹpMagill kẹp đầu ống nội khí quản hướng đi vào lỗ thanh môn Người phụ nhẹnhành đẩy ống nội khí quản vào sâu cho tới khi không nhìn thấy cuff nữa.+ Nối ống nội khí quản với hệ thống bóp bóng Bóp bóng và nghe ở 5 vịtrí để chắc chắn ống nội khí quản đã vào phổi

+ Cố định ống nội khí quản

- Duy trì mê: