SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA gây mê BẰNG PROPOFOL TCI với DESFLURANE lấn NHU cầu GIÃN cơ VÀ TÌNH TRẠNG tồn dư GIÃN cơ ở BệNH NHÂN PHẪU THUẬT SỎI mật

– Tăng nguy cơ TDGC sau mổ... MỤC TIÊU So sánh nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium khi gây mê bằng desflurane với propofol TCI ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật..  S

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HIÊN

SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI VỚI DESFLURANE LÊN NHU CẦU GIÃN CƠ VÀ TÌNH TRẠNG TỒN DƯ GIÃN

CƠ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT SỎI MẬT

Người hướng dẫn khoa học:

TS Cao Thị Anh Đào

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tai biến, biến chứng trong điều trị: Tỷ lệ nhỏ nhưng hậu quả lớn.

• Trong GMHS:

* Tai biến, biến chứng: 0,6%.

* Tỷ lệ chết: 0,04%.

TDGC là yếu tố nguy cơ:

* Suy hô hấp sau mổ do thiếu oxy.

* Hít phải dịch tiêu hóa -> viêm phổi.

Kéo dài thời gian nằm hồi tỉnh

Ít nhất có 30% BN có dấu hiệu TDGC khi về phòng hồi tỉnh

Pedersen T (1994, Dan Med Bull 41 (3): 319 - 331)

Drarrel W, Lowry và cs (1998), Anesth Analg; 87; 936 - 940

• Các thuốc mê halogene làm tăng hiệu lực của GC:

– Giảm liều ED50, ED95, giảm nhu cầu, kéo dài thời gian tác dụng của thuốc GC

– Tăng nguy cơ TDGC sau mổ

Propofol ít có tác dụng này

• Desflurane (D) được đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010,

chỉ có ở một số bệnh viện lớn

• Propofol TCI (P TCI) được coi là phương pháp gây mê tĩnh

mạch tối ưu nhất hiện nay

• Ít người biết đến tác dụng của Propofol TCI trên tiêu thụ giãn

cơ và tồn dư giãn cơ

• Đến nay chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng của

Desfluran với Propofol TCI lên nhu cầu GC và TDGC

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU

 So sánh nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium khi gây

mê bằng desflurane với propofol TCI ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật.

 So sánh tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ khi gây mê bằng desflurane với propofol TCI.

TỔNG QUAN

Tồn dư giãn cơ

- Định nghĩa: chỉ số TOF < 0,9

- Nguy cơ: Suy hô hấp, hít phải dịch tiêu hóa

- Các yếu tố ảnh hưởng:

Tuổi, giới bệnh nhân Thời gian phẫu thuật Loại phẫu thuật

Các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ, cách

cho thuốc giãn cơ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo.

Chẩn đoán: Lâm sàng và TOF Máy monitor TOF-Watch

TỔNG QUAN

 MÔ HÌNH KÍCH THÍCH TOF CỦA VIBRI-MOGENSEN J

* T/c lý hóa: Hợp chất phenol, chất hòa tan là lipid dạng sữa.

* Dược ĐH: Chuyển hóa nhanh trong máu (tỷ lệ < 39% sau tiêm 10p), nồng độ thuốc thay đổi phụ thuộc theo cách sử dụng

* Td dược lý:

- Tk: Td ngủ nhanh,ngắn, êm dịu, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt.

- Tk cơ: Không làm thay đổi tác dụng của thuốc giãn cơ

- Tuần hoàn: Tụt HA khi khởi mê (20- 30%).

TỔNG QUAN

Propofol TCI

* Lịch sử: 1980 áp dụng gây mê TCI, Việt Nam 2007.

* Định nghĩa: là hệ thống truyền thuốc có sự hỗ trợ của máy tính.

* Nguyên lý: phân bố, chuyển hóa, thải trừ-> nồng độ thuốc ở não *Cấu tạo: phần cứng và phần mềm.

* Ưu điểm: - Khởi mê êm dịu, mê và thoát mê nhanh, chất lượng tỉnh tốt, ít gây tụt HA khi khởi mê.

- Giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ.

P TCI được coi là phương pháp gây mê tĩnh mạch

tối ưu nhất hiện nay

TỔNG QUAN

* Lịch sử: Họ halogene, tổng hợp năm 1972, Việt Nam sử dụng 2010

* T/c lý hóa: Có mùi cay, kích thích hô hấp

* Dược động học: Độ hòa tan trong máu thấp

* Td dược lý:

- TKTW: Mê nhanh, hiệu lực mê vừa phải, thoát mê nhanh, tỉnh nhanh

- TK cơ: Làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ

- HH: Ngừng thở, ho, tăng tiết dịch đường hô hấp

TỔNG QUAN

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN có chỉ định mổ sỏi mật, có gây mê NKQ

- Thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút

- Tuổi từ 15- 65 tuổi, ASA I-III

- Không có rối loạn thần kinh trước mổ

- Có bệnh án đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ :

- BN ngoài tiêu chuẩn lựa chọn

- Chống chỉ định với D, P, rocuronium, fentanyl

- Có bệnh lý về thần kinh trước mổ.

- Suy gan, suy thận.

- Có tiền sử sốt cao ác tính.

- Thiếu nước, điện giải chưa được sửa chữa trước mổ.

- Biến chứng trong gây mê và phẫu thuật.

- Bệnh nhân thiếu hoặc thừa cân (BMI)

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

- Cỡ mẫu: n = 60 -> 2 nhóm:

• Nhóm P TCI (n = 30) khởi mê và duy trì mê bằng P TCI.

• Nhóm D (n = 30) khởi mê bằng P TCI và duy trì mê bằng desflurane

Chọn mẫu: các bệnh nhân được chọn chia ngẫu nhiên

thành hai nhóm

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

• Chuẩn bị bệnh nhân, thuốc và máy móc (cả 2 nhóm).

• Tiền mê.

• Khởi mê: Giống nhau cả hai nhóm P TCI và desflurane:

- Tiêm fentanyl liều 2 mcg/kg

- Tiêm P TCI liều 3-5 mcg/ml

- Bóp bóng oxy 100% khi BN ngừng thở

- Tiêm rocuronium 0,8 mg/kg

- Đủ mê, TOF= 0, đặt NKQ

-Thở máy với oxy 60%

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Duy trì mê:

* Nhóm P TCI duy trì gấp 1,5 - 2 lần liều gây ngủ, PRST< 3 điểm.

* Nhóm D duy trì MAC theo tuổi, PRST < 3 điểm

* Trước khi rạch da, nhắc lại fetanyl bằng liều KM và sau 45 - 60p nếu cần.

* Nhắc lại rocuronium = 1/4 liều KM khi TOF ≥ 2 đáp ứng Duy trì: TOF ≤ 2 đáp ứng , PRST<3 điểm, mạch, HA,SpO2, Hct, EtCO2.

Giảm dần liều và dừng thuốc mê trước khi kết thúc cuộc mổ 5 phút.

Giảm đau dự phòng: Morphine, perfalgan, nefopam.

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

* Thoát mê tại phòng hồi tỉnh:

- Bệnh nhân tỉnh tự nhiên,giữ ấm

- BN tỉnh, thở lại, TOF ≥ 3 đáp ứng : Neostignine

THU THẬP SỐ LIỆU

 Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, ASA…

 Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật:

- Thời gian mổ (phút)

- Thời gian gây mê (phút)

- Thuốc mê, fentanyl dùng trong mổ

- Một số rối loạn trong mổ: Mạch chậm, HA giảm, hạ NĐ, Hct giảm, PRST ≥ 3 điểm

THU THẬP SỐ LIỆU

 Diến biến gây mê

- Điều kiện đặt NKQ (Golberg): Rất tốt, tốt, chấp nhận, kém

- Huyết động: Nhịp tim, huyết áp trung bình (HATB)

 Nhu cầu thuốc giãn cơ trong mổ

- Liều lượng thuốc giãn cơ

- Thời gian: Khởi phát, tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ

- Ý kiến của phẫu thuật viên về tình trạng bụng cứng trong mổ

THU THẬP SỐ LIỆU

 Tồn dư giãn cơ sau mổ

- Thời gian tiêm giãn cơ lần cuối đến kết thúc cuộc mổ (phút) -Thời gian: Kết thúc cuộc mổ đến TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9

- Số BN có TOF< 0,7 và 0,7≤ TOF < 0,9 ngay khi kết thúc

cuộc mổ và sau kết thúc cuộc mổ 10 phút

- Số BN phải GGC với các liều neostigmine (mcg/kg)

 Một số tác dụng không momg muốn sau mổ liên quan đến gây mê

XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, tỷ lệ %

 So sánh các tỷ lệ bằng test khi bình phương

 So sánh các trung bình bằng T - test

 Lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhóm P TCI (n = 30)

Nhóm D

Tuổi (năm) 49,1 ± 11,7 47,77 ± 10,2 > 0,05 Cân nặng (kg) 49,5 ± 6,2 52,6 ± 7,3 > 0,05 Chiều cao (cm) 155,2 ± 7,8 157,0 ± 4,9 > 0,05

Tỷ lệ nam/nữ 30/70 40/60 > 0,05

Đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và chiều cao

Đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm ASA trước mổ

ASA

Nhóm P TCI (n = 30)

Nhóm D (n = 30)

Đặc điểm bệnh nhân

Bệnh lý sỏi mật

Đặc điểm gây mê và phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật và gây mê, liều fentanyl và thuốc mê

Nhóm P TCI (n = 30)

Nhóm D

Thời gian phẫu thuật

(phút) 151,7 ± 23,2 154,0 ± 14,3 > 0,05Thời gian gây mê

(phút) 169,0 ± 25,2 172,2 ± 14,4 > 0,05Tổng liều fentanyl

(mg) 0,36 ± 0,41 0,3 ± 0,03 > 0,05Liều fentanyl

Diến biến của gây mê

Điều kiện đặt NKQ (Golberg)

Golberg Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm D (n = 30) p

Diến biến của gây mê

So sánh thay đổi nhịp tim trong gây mê

Diến biến của gây mê

Sự thay đổi HATB trong gây mê

40 50 60 70 80 90 100 110

Thời gian

Nhóm P TCI Nhóm D HATB (mmHg)

Hoàng Văn Bách (2012): HATB giảm thấp nhất ở T2, tăng lên ở T3 và ổn định ở DTM

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Diến biến gây mê

Một số rối loạn trong mổ

Nhãm P TCI (n = 30)

Nhãm D (n = 30) p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhu cầu giãn cơ

Liều lượng rocuronium dùng trong mổ

Liều rocuronium (mg) Nhóm P TCI

(n = 30)

Nhóm D (n = 30) p

Nhu cầu giãn cơ

Thời gian khởi phát và nhắc lại rocuronium

Thời gian (phút) Nhóm P TCI

(n = 30)

Nhóm D (n = 30) pTiêm rocuronium đến đặt NKQ 3,4 ± 0,59 3,4 ± 0,51 > 0,05

Tiêm rocuronium lần 1 -> 2 51,7 ± 7,2 60,8 ± 8,3 < 0,01

Tiêm rocuronium lần 2 -> 3 46,8 ± 6,8 56,3 ± 5,9 < 0,01

Ericksson L (1992): 0,5% isoflurane, thời gian nhắc lại giãn cơ V tăng từ 21 lên

Tồn dư giãn cơ sau mổ

Thời gian: Tiêm R lần cuối -> kết thúc mổ, TOF ≥ 0,7, TOF ≥ 0,9

Thời gian (phút) Nhóm P TCI

(n = 30)

Nhóm D (n = 30) p

Tiêm R lần cuối đến kết thúc

mổ 49,0 ± 10,8 51,7 ± 7,2 > 0,05

Tiêm R lần cuối đến TOF ≥ 0,7 64,8 ± 5,3 79,6 ± 9,2 < 0,01

Tiêm R lần cuối đến TOF ≥ 0,9 77,8 ± 12,8 96,1 ± 10,8 < 0,01

Drarrell M (1998): Thời gian tiêm R đến TOF=0,8 ở nhóm Sevo > nhóm P, p<0,05

Debaene và cs (2003): R, V: TDGC còn tồn tại > 2h sau sd GC liều đơn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tồn dư giãn cơ sau mổ

Thời gian từ kết thúc mổ đến TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9

P<0,01

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tồn dư giãn cơ sau mổ

Tỷ lệ BN có TDGC sau mổ với TOF < 0,7 và 0,7≤ TOF < 0,9

Nhóm P TCI Nhóm D Nhóm P TCI Nhóm D Kết thuc phẫu thuật Sau phẫu thuật 10 phút

TOF< 0,7 0,7≤ TOF < 0,9

Tỷ lệ (%)

Hoàng Quốc Khái (2004): R, TOF< 0,7:59,7%, TOF<0,9: 83,9%.

Nguyễn T Minh Thu (2012): V, TOF<0,9 tại phòng HT 99,5%, 30p:86,43%,

1h:63,32% (GM= isoflurane)

P<0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tồn dư giãn cơ

Tỷ lệ BN giải GC với các liều neostigmine

Giải giãn cơ Nhóm P TCI

(n = 30)

Nhóm D (n = 30)

 Nhu cầu giãn cơ trong mổ

 Desflurane làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc rocuronium:

- Lượng rocuronium duy trì trong mổ và liều duy trì theo cân nặng và thời gian ở nhóm D thấp hơn nhóm P TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Thời gian giữa các lần tiêm nhắc lại GC nhóm D kéo dài hơn nhóm P TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,01:

* Lần 1 -> 2: 60,8 ± 8,3 phút so với 51,7 ± 7,2 phút

* Lần 2 -> 3: 56,3 ± 5,9 phút so với 46,8 ± 6,8 phút

KẾT LUẬN

 Tồn dư giãn cơ sau mổ

– Sau kết thúc mổ 10 phút:

– Tỷ lệ BN có TOF < 0,7 nhóm D cao hơn nhóm P TCI

(90% so với 63,3%, p < 0,05) – Tỷ lệ BN có 0,7≤TOF< 0,9 nhóm D thấp hơn nhóm P TCI

(10% so với 36,7%, p< 0,05).

– Thời gian từ khi kết thúc mổ -> TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 nhóm

D kéo dài hơn nhóm P TCI với p < 0,05 và p <0,01.

– Tỷ lệ BN phải giải GC liều 30mcg/kg ở nhóm D cao hơn nhóm

P TCI và liều neostigmine trung bình ỏ nhóm D cao hơn nhóm

P TCI với p< 0,05

(26,0 ± 4,98 mcg/kg so với 21,67 ± 3,79 mcg/kg)

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

 KM bằng P TCI ít ảnh hưởng đến HA và NT:

- KM cho người già

- Có bệnh lý tim mạch

 P TCI giảm tỷ lệ và mức độ TDGC:

- GM BN ngoại trú

- BN có nguy cơ

 Sử dụng máy monitor thường quy trong GM

 Có thêm các nghiên cứu đánh giá ở các cuộc mổ > 3 giờ

XIN CH N TR NG C M N ÂN TRỌNG CẢM ƠN ỌNG CẢM ƠN ẢM ƠN ƠN