Sơ bộ nhận xét tình hình cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ tại bệnh viện phụ sảntrung ương năm 2015

Để tránh những thương tổn đó, bác sĩ sản khoa hay nữ hộ sinh chủ độngrạch cắt âm hộ và tầng sinh môn trước để làm rộng đường âm đạo khi sổthai, sau đó khâu lại trên vết cắt thẳng đều thì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tầng sinh môn là một trong những thành phần đóng vai trò quan trọngtrong sự sinh đẻ của người phụ nữ Trong quá trình chuyển dạ, tầng sinh mônchịu áp lực từ ngôi thai dưới tác dụng của cơn co tử cung giúp thai bình chỉnh

và sổ an toàn Khi có các nguy cơ gây căng giãn quá mức, âm hộ và tầng sinhmôn có thể bị rách, nếu rách ở mức độ rộng có thể đứt cơ vòng hậu môn gâybiến chứng nặng nề sau đẻ như đại tiện không tự chủ, sa sinh dục

Để tránh những thương tổn đó, bác sĩ sản khoa hay nữ hộ sinh chủ độngrạch (cắt) âm hộ và tầng sinh môn trước để làm rộng đường âm đạo khi sổthai, sau đó khâu lại trên vết cắt thẳng đều thì dự hậu cuộc đẻ sẽ tốt hơntránh được các nguy cơ rách tầng sinh môn phức tạp, thai sổ dễ dàng hơn, đỡsang chấn cho đầu thai nhi (đặc biệt là những thai nhi nhẹ cân, sinh non) bêncạnh đó một số tác giả còn nhận định rằng thủ thuật giúp rút ngắn thời giancủa giai đoạn rặn đẻ Đặc biệt khi có dấu hiệu suy thai, thai sẽ sổ nhanh hơn

và giảm tỷ lệ biến chứng ngạt sơ sinh Trước những tác dụng như vậy nên xuhướng hiện nay cắt khâu tầng sinh môn trở nên phổ biến ở các cuộc đẻ quađường âm đạo (trên nghiên cứu của một số quốc gia cho thấy tỷ lệ này lêntới xấp xỉ 100%)

Cùng với những tác dụng như vậy, thủ thuật này cũng ghi nhận đượcnhững điểm bất lợi, tác dụng phụ đối với sản phụ Ví dụ như: đau, phù nề vếtkhâu kéo dài sau thời kì hậu sản, tụ máu dẫn đến đến tăng nguy cơ nhiễmtrùng vết khâu, lượng máu mất của sản phụ được thực hiện thủ thuật nhiềuhơn và những biến chứng khác của cắt khâu không đúng thời gian và kĩ thuật.Ngoài ra những yếu tố như thẩm mỹ và khó khăn trong quan hệ tình dục ởnhững sản phụ này cũng đáng quan tâm Tuy nhiên, trên một số nghiên cứu

ghi nhận tiên lượng cuộc đẻ trên những sản phụ có hoặc không cắt khâu tầngsinh môn là tương đương nhau, ít có chênh lệch.

Tại Việt Nam, cắt khâu tầng sinh môn được coi là một thủ thuật sảnkhoa thường quy tại các bệnh viện và cơ sở y tế, tuy nhiên hiện nay nước tachưa có nhiều đề tài nghiên cứu về tỷ lệ cũng như chỉ định hay biến chứngcủa thủ thuật này

Bệnh viện Phụ Sản trung ương hiện nay là bệnh viện sản phụ khoa tuyếnđầu của cả nước nói chung và miền Bắc nói riêng Hàng năm bệnh viện khám,

đỡ đẻ và chăm sóc cho hàng ngàn sản phụ tại Hà Nội và những vùng lân cận

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Sơ bộ nhận xét tình hình cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015”

với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015 và một số biến chứng thường gặp sau thủ thuật.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến chỉ định cắt khâu tầng sinh môn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu đáy chậu (tầng sinh môn) [1],[2],[3],[4]

Đáy chậu là thành dưới ổ bụng, gồm tất cả các phần mềm (cân, cơ, mạc,dây chằng) đáy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu Đáy chậu hình thoiđược giới hạn:

- Ở phía trước là cung mu và dây chằng cùng mu

- Phía sau là đỉnh xương cụt

- Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng - ụ

Để tiện mô tả người ta chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác,phân biệt nhau bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi

- Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu dục hay vùng niệu sinhdục có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo, âm đạo) ở nữ chọc qua

- Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn cóống hậu môn đi qua

Trong sản khoa thực tế người ta quan niệm “đáy chậu” chủ yếu là đáychậu trước, hay còn có tên là “tầng sinh môn”

1.1.1 Đáy chậu trước ở nữ giới

1.1.1.1 Khoang đáy chậu nông

Trong khoang này có các tạng cương và ba cơ: cơ ngang đáy chậu nông,

cơ ngồi hang và cơ hành xốp Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc quanên tách làm hai phần

- Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới

- Cơ hành xốp vòng qua lỗ âm đạo, phủ lên phần bên của hành tiền đình,phía sau cơ hành xốp bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với

cơ thắt ngoài hậu môn Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âmđạo, bám tận ở vật hang âm vật, có một sợi bó vòng qua thân âm vật cótác dụng ép tĩnh mạch mu sâu Như vậy cơ hành xốp khi co vừa có tácdụng làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.

- Cơ ngồi hang che phủ trụ âm vật Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồiphía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu Cơ tận hết bởi một cânbám vào các mặt bên của mặt dưới trụ âm vật Khi cơ co ép vào trụ âmvật làm cương âm vật

Hình 1.1 Các cơ của đáy chậu nữ [5]

1.1.1.2 Khoang đáy chậu sâu

- Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màngđáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạohòa lẫn vào màng đáy chậu

- Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phíasâu âm đạo Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo

- Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông chạy ra sau trên mặt bên niệuđạo và các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

1.1.2 Trung tâm gân cơ đáy chậu

Là một nút cơ và sợi nằm trên đường giữa, phía trước hậu môn 1,25 cm.Tất cả các cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ hành xốp, cơ thắt ngoài hậumôn và các thớ trước của cơ nâng hậu môn bám vào nút này Ngoài ra còn cócác sợi cơ dọc (cơ trơn) từ bóng trực tràng và ống hậu môn tận hết đây Cácmạc đáy chậu nông, màng đáy chậu cùng bám vào trung tâm gân đáy chậu.Trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng ở phụ nữ vì nó có thể xérách trong khi đẻ Do đó, để tránh tổn thương vùng này, trong khi đẻ người tachủ động làm thủ thuật cắt khâu tầng sinh môn.

1.2 Phân loại độ rách tầng sinh môn [4],[5]

Độ rách của tầng sinh môn được phân loại thành 4 độ:

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo.

Hình 1.2 Rách tầng sinh môn độ I [5]

- Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ của tầng sinh môn,

thường là cơ hành hang

Hình 1.3 Rách tầng sinh môn độ II [5].

- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thở trung tâm.

Hình 1.4 Rách tầng sinh môn độ III [5].

- Độ IV: Rách qua nút thứ trung tâm và phên trực tràng âm đạo, làm âm

đạo thông với trực tràng

Hình 1.5 Rách tầng sinh môn độ IV [5]

1.3 Kỹ thuật, chỉ định cắt khâu tầng sinh môn [6],[7]

1.3.1 Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn

Cắt khâu tầng sinh môn là một thủ thuật ngoại khoa thường gặp trênnhững sản phụ đẻ đường âm đạo Cắt khâu tầng sinh môn làm cho đường racủa thai nhi rộng hơn, cuộc chuyển dạ kết thúc nhanh hơn Tránh những tổnthương rách phức tạp hơn ở tầng sinh môn

1.3.2.2 Đối với thai

Thai to hoặc non yếu thiếu tháng nhằm tránh sang chấn cho đường sinhdục người mẹ và thai nhi khi di chuyển qua tầng sinh môn, ngôi chỏm sổchẩm cùng hoặc sổ đầu hậu trong ngôi mông

1.3.2.3 Cuộc đẻ có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút, nội xoay thai

Giúp cho thủ thuật thực hiện dễ dàng và tránh rách thêm tầng sinh môn

Cắt tầng sinh môn đúng lúc: không nên cắt quá sớm hoặc quá muộn, khi

âm hộ, tầng sinh môn đã phồng căng giãn mỏng, do dầu thai nhi xuống sâutrong âm đạo tỳ vào tầng sinh môn Cắt tầng sinh môn sau khi đã được gây têtại chỗ và cắt khi sản phụ rặn đẻ, trong cơn co tử cung

Cắt tầng sinh môn sớm quá không tốt vì lúc đó tầng sinh môn chưa giãnmỏng sẽ rất hay bị chảy máu và khó ước lượng được khoảng cách chính xácđường cắt dễ dẫn đến quá rộng hoặc quá hẹp

Không nên cắt tầng sinh môn muộn quá khi tầng sinh môn đã rách rồi,đường cắt nham nhở sẽ khó khâu phục hồi các lớp và dễ nhiễm trùng

Cắt tầng sinh môn trong đỡ đầu hậu ngôi mông và làm thủ thuật thì nêncắt tầng sinh môn trước khi đầu thai nhi sổ

1.3.4.2 Vị trí cắt tầng sinh môn

Đường cắt tầng sinh môn thường là đường giữa hay đường giữa bên(giữa âm đạo và hậu môn), tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương vị trí cắtthường thấy là đường giữa bên ở mép âm hộ, chỗ cắt ở vị trí 5-7 giờ, cắtchếch xuống dưới và ra ngoài theo một góc 45 độ so với trục âm hộ, cắt từ 3-

5 cm tùy theo mức độ cần thiết Khi cắt tầng sinh môn sẽ cắt một phần cơ

hành hang, cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng tầng sinhmôn Không nên cắt quá sâu vì dễ vào cơ nâng hậu môn, cơ khít âm môn, và

cơ thắt niệu đạo Cắt tầng sinh môn thường là cắt một bên nhưng trongtrường hợp cần thiết phải cắt rộng rãi như trong kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầuhậu trong ngôi ngược thì có thể cắt đường giữa hoặc cắt cả hai bên (vị trí 5giờ và 7 giờ)

1.3.5 Kỹ thuật khâu tầng sinh môn

1.3.5.1 Chuẩn bị khâu

Khâu phục hồi sau khi rau đã sổ và biết chắc chắn trong buồng tử cung

đã sạch không còn sót rau, màng rau

- Người khâu rửa tay, mặc áo vô khuẩn, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% tại chỗ hoặc dùng cácthuốc giảm đau khác

1.3.5.2 Cách khâu tầng sinh môn

- Nguyễn tắc khâu: khâu trên đỉnh vết cắt hay vết rách 0,5 cm, khâu hếtcác lớp, tránh khâu hai mép chồng lên nhau

- Đặt một gạc củ ấu to có dây để chặn bớt máu từ tử cung chảy xuốnglàm cản trở quá trình khâu tầng sinh môn, gạc củ ấu có buộc dây đầuđây ở ngoài âm hộ để lấy gạc ra sau khi khâu xong

- Khâu lớp niêm mạc âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi liền cókhóa chỉ khâu bằng chỉ Vicryl số 2 tự tiêu Mũi khâu phải lấy hết bềdày thành âm đạo, không những lớp niêm mạc âm đạo mà còn cả lớp

cơ và tổ chức xung quanh nếu bị rách sâu (như vậy bề dày sẽ từ 7mm) Khâu cho hai mép vết cắt trùng khít với nhau và khi ra tới mépngoài thì lấy di tích màng trinh và đường ranh giới giữa niêm mạc âmđạo và da tầng sinh môn làm chuẩn và kết thúc thì khâu niêm mạc âmđạo ở đây

5 Thì khâu cơ: khâu cơ bằng mũi liền không khóa chỉ, khâu tiếp tục gầntới da bằng sợi chỉ từ thì một

- Thì khâu da: tiếp tục sau khi khâu lớp cơ bằng cùng một sợi chỉ, khâuluồn dưới da, kết thúc và buộc chỉ ở phía trong của nếp gấp màng trinh.Cuối cùng rút củ ấu, kiểm tra chảy máu, sát khuẩn lau khô và đóngbăng vệ sinh vô khuẩn, hướng dẫn sản phụ chăm sóc vết khâu và pháthiện những dấu hiệu nguy hiểm

Hình 1.7 Các thì khâu tầng sinh môn [5]

1.3.6 Giảm đau trong cắt khâu tầng sinh môn [8],[9]

Giảm đau trước khi thực hiện thủ thuật có thể bằng 3 phương pháp sau:

Gây tê tại chỗ

Tiêm vào tầng sinh môn phía định cắt 5ml Lidocain 1% Chờ 2 phút đểthuốc có tác dụng Khi sản phụ rặn, đợi tầng sinh môn căng phồng mới cắt

- Biến chứng: thuốc vào mạch máu có thể co giật và tử vong

Gây tê thần kinh thẹn trong:

Chủ yếu có tác dụng trong đỡ đẻ ngôi ngược, forceps, giác hút Có thểchỉ định trước khi cắt khâu tầng sinh môn

- Dung dịch sử dụng: 40ml dung dịch Lidocain 0.5% (Lidocain 2% 10ml+ nước cất 30 ml)

- Có 2 cách tiếp cận thần kinh thẹn đều lấy gai hông làm mốc: đườngqua tầng sinh môn và đường qua âm đạo

- Biến chứng: Chọc vào trực tràng

Gây tê ngoài màng cứng:

Phương pháp được sử dụng giảm đau trong chuyển dạ đẻ

- Dung dịch được sử dụng: bupivacain 0.125% hoặc ropivacain 0.125%

- Thuốc tê được một bơm xy-lanh điện bơm tự động vào khoang ngoàimàng cứng (khoang bao quanh tủy sống) một lượng rất nhỏ và ổn địnhcho đến khi kết thúc chuyển dạ

- Biến chứng: giãn mạch, tụt huyết áp, ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai

1.3.7 Theo dõi và xử lý tai biến

1.3.7.1 Theo dõi

- Cho sản phụ đóng khố vô khuẩn, thay khổ thường xuyên, lau sạch vàthấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn, nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện

- Không nên dùng các loại thuốc nước và thuốc mỡ bôi vào vùng cắt khâu

- Nếu dùng chỉ không tiêu, cắt chỉ vào ngày thứ 05

- Nếu không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ

- Nếu vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, không nên khâu lại ngay, để mộtthời gian, điều trị nhiễm khuẩn rồi khâu lại

1.3.7.2 Xử lý

- Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớpliền và ép vào nhau nếu có nhiễm khuẩn: Cắt chỉ cách quãng, vệ sinh sạch sẽ và

sử dụng kháng sinh

1.4 Trọng lượng thai nhi

Thai nhi có cân nặng trung bình từ 3000-3200 gam, thai to khi cân nặngtrên 3500 gam, cân nặng dưới 2500 gam là thai nhẹ cân suy dinh dưỡng [10]

1.5 Tuổi thai

Thời gian thai nghén bình thường trung bình là 9 tháng 10 ngày hay 285ngày (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) Tuổi thai đủ tháng từ 38-40tuần [10] Thai nghén được gọi là quá ngày sinh khi thai ở trong tử cung quá

287 ngày (hết tuần lễ thứ 41) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có khoảng 12% thai nghén vượt quá tuần 42 Đẻ non khi cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từtuần 22 đến tuần lễ 37 (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) tỷ lệ chiếm 5-15% [10], [11]

3-1.6 Chỉ số APGAR [12]

Phương pháp đơn giản để đánh giá nhanh chóng tình trạng sức khỏe sơsinh ngay trong những phút đầu tiên Đánh giá thông qua 5 tiêu chuẩn và chođiểm từ 0-2 cho mỗi tiêu chuẩn Tổng điểm của 5 tiêu chuẩn này là 10, điểmtổng càng cao thì tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh càng tốt Thang điểm nàythường được đánh giá vào phút thứ 1 và phút thứ 5 Từ 0-4 điểm cháu ngạtrất nặng, 4-6 điểm là ngạt nặng, 7-10 điểm là bình thường

Năm tiêu chuẩn đánh giá của chỉ số Apgar:

Màu sắc da Trắng hoặc tím toàn

thân

Tím từng phần Hồng hào Nhịp tim 0 < 100 lần/phút ≥ 100 lần/phút

Hô hấp Không khóc Khóc yếu, thông khí

1.7 Sơ bộ tình hình cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

1.7.1 Các nước trên thế giới

Theo tổng kết trong nghiên cứu của Carrolli và Mignini, tỷ lệ cắt khâutầng sinh môn ở các nước rất khác nhau Ở Thụy Điển tỷ lệ cắt khâu tầng sinhmôn rất thấp chiếm 9.7%, 30% ở Châu Âu (Buckens 1985, Mascarenhas1992) Tuy nhiên tỷ lệ này ở Mỹ là 62.5% (Thacker 1983) [41] Đặc biệt là tạiĐài Loan, cắt khâu tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 100% (Graham 2005) và ởAgrentina, cắt khâu tầng sinh môn được tiến hành cho tất cả những sản phụsinh con rạ cũng như con so qua đường âm đạo (Lede 1991) [13], [14], [15].Nghiên cứu của Carrolli và Mignini cũng chỉ ra những lợi ích của cắt khâutầng sinh môn cho sản phụ đẻ đường dưới đó là giảm rách tầng sinh môn độ III

và rách phức tạp (Cunningham 1993, Ould 1741, Thacker 1983), duy trì được sựchun giãn của các cơ vùng đáy chậu và tầng sinh môn chính điều này giúp cảithiện chức năng tình dục sau đẻ và giảm được nguy cơ đại tiểu tiện không tự chủ(Aldridge 1935, Gainey 1955) Ông và cộng sự cho rằng vết cắt chủ động thẳnggọn sẽ dễ khâu phục hồi và khả năng lành sau khâu sẽ nhanh hơn là vết rách tựnhiên không được chuẩn bị từ trước Nghiên cứu cũng chỉ ra sự cần thiết của cắtkhâu tầng sinh môn để rút ngắn giai đoạn II của cuộc chuyển dạ (bình thườngkhông quá 120 phút) để tránh gây suy thai [16], chấn thương hộp sọ, xuất huyếtnão của thai nhi Cắt khâu tầng sinh môn giúp âm đạo rộng rãi hơn khi làm thủthuật xoay vai trong trường hợp đẻ khó do vai của thai nhi [13], [14]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên tại 18 bệnh viện tại bang Philadelphia - Mỹ vềcắt khâu tầng sinh môn thường quy năm 2005 cho thấy tỉ lệ này cũng dao động

từ 30-35% [17], [18] Các chuyên gia tại đây đã sử dụng thủ thuật cắt khâu tầngsinh môn thường quy ở những sản phụ đẻ đường âm đạo với mục đích rút ngắngiai đoạn II cuộc chuyển dạ Cắt khâu tầng sinh môn để ngăn cản rách tầng sinhmôn phức tạp nhất là trên những người đẻ con so và con so lớn tuổi có tầng sinhmôn hẹp ngắn và ngăn những biến chứng về sau như đại tiểu tiện không tự chủ,như vậy cắt khâu tầng sinh môn có mục đích là ưu tiên cho mẹ [19], [20]

Nội dung quan tâm chủ yếu trong cắt khâu tầng sinh môn thường quy đó

là những biến chứng có thể xảy ra, mặc dù không có một thống kê nào chỉ rarằng có mối liên quan giữa sự xuất hiện biến chứng và cắt khâu tầng sinh môn

vì những tổn thương khác như thành trước chậu hông hay thành âm đạo, cũngnhư những trường hợp rách trầm trọng mà không được báo cáo Tỷ lệ này daođộng từ 0-4.5% thay đổi theo từng bệnh viện [17], [21], [22], [23]

Vì những biến chứng khó kiểm soát như rách tầng sinh môn phức tạo độIII-IV Thậm chí để lại hậu quả nặng nề như dò hậu môn - trực tràng âm đạo[24], [25] Cho nên một số tác giả đã có nhiều nghiên cứu so sánh biến chứnggiữa cắt tầng sinh môn thường quy và cắt tầng sinh môn có giới hạn [26],[27] Nghiên cứu của Wong HS, Lam KW, Pun TC cho rằng tỷ lệ rách tầngsinh môn sau đẻ không giảm đi, cũng không chứng minh được ích lợi của cắtkhâu tầng sinh môn thường quy ở những sản phụ đẻ thường đường âm đạo vềtrương lực cơ của sàn chậu hông, sự đại tiểu tiện không tự chủ hoặc tỷ lệ ảnhhưởng đến đầu thai nhi trong chuyển dạ [28]

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong một số trường hợp cắt khâutầng sinh môn không phải lúc nào cũng bảo vệ được tổ chức và các cơ sànchậu hông, mà ngược lại thủ thuật này có thể gây ra một số biến chứng [5],[29] Trong một số trường hợp cắt khâu tầng sinh môn có xu hướng mất máunhiều hơn do cắt tầng sinh môn quá rộng và sâu, khoảng thời gian hồi phục vàđau tầng sinh môn sau đẻ sẽ kéo dài, cắt khâu tầng sinh môn sẽ làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng, những sản phụ lần đầu có cắt khâu tầng sinh môn thì nguy cơcắt tầng sinh môn ở những lần sinh tiếp theo sẽ gia tăng và vì vậy chỉ định cắtkhâu tầng sinh môn hầu như bắt buộc [14], [30], [31], [32] Một điều mà cácnhà sản phụ khoa nhấn mạnh đó là nguy cơ rách phức tạp tầng sinh môn ởnhững sản phụ có cắt khâu tầng sinh môn sẽ cao hơn ở những người khônglàm thủ thuật này và khi có rách độ III, độ IV sau khi sửa chữa lại thì tác dụng

tạo sự bền vững của các cơ đáy chậu sẽ giảm và chức năng tình dục sẽ lâu hồiphục sau đẻ [27], [33], [34], [35].

Một báo cáo mới đây của tạp chí Parenthood đã tổng kết tỷ lệ cắt khâutầng sinh môn ở Mỹ đang có xu hướng giảm dần từ năm 2000-2003 giảmxuống còn 15% ở những bà mẹ đẻ đường âm đạo đặc biệt là những sinh conlần 2 trở đi [36] Một số tác giả đã đưa ra một vài biện pháp dự phòng đểgiảm bớt tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn Một trong những biện pháp đó là: duytrì một chế độ dinh dưỡng đầy đủ để tạo một lớp cơ và da tầng sinh môn có

độ chun giãn đàn hồi tốt Một bài tập cho các cơ sàn chậu hông theo phươngpháp Kegel Kiểm soát tốc độ rặn của sản phụ, hạn chế đỡ đẻ thô bạo Sửdụng các kĩ thuật xoa bóp đáy chậu [34],[37],[38]

1.7.2 Việt Nam

Xu hướng cắt khâu tầng sinh môn trở nên khá phổ biến ở các cuộc đẻ âmđạo Tỷ lệ gần 100% ở sản phụ sinh con so và tỷ lệ có giảm hơn ở nhữngngười sinh con rạ tại các Bệnh viện sản phụ khoa và các cơ sở y tế tại ViệtNam Theo Nguyễn Đức Hinh - 2002, tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở con sochiếm 91,7 % trong khi của con rạ chỉ chiếm 66.8% [39]

Tuy nhiên chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu về ích lợi cũng như nguy

cơ của việc cắt khâu tầng sinh môn thường quy ở những sản phụ đẻ đường âmđạo Vì vậy việc cân nhắc cắt khâu tầng sinh môn thường quy hay hạn chếvẫn còn là điều mà các bác sỹ sản khoa cân nhắc và chưa thống nhất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những sản phụ đến đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong khoảngthời gian từ 1/1/2015 đến 31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ được kết thúc thai nghén bằng đẻ đường dưới

- Sản phụ có tuổi thai từ 22 tuần và có trọng lượng thai trên 500 gram

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp sản phụ mang thai bất thường

- Những trường hợp sản phụ có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tincho nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

n =

Trong đó:

+ n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

+ Z: với độ tin cậy 95% = 1.96

+ p: tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn tại bệnh viện phụ sản trung ương theobáo cáo của Nguyễn Đức Hinh năm 2002, p = 0.917

+ d là độ chính xác mong muốn, d = 0,01

Thay vào công thức ta có :

Vậy n = 1,962 x 0,917 x 0,083/0,012 = 292

Với số lượng sản phụ đến đẻ tại bệnh viện Phụ sản trung ương trong thờigian nghiên cứu, chúng tôi lấy cỡ mẫu là 500 sản phụ

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên có chia khoảng

Từ tổng số hồ sơ bệnh án của đối tượng được chọn vào nghiên cứu trongkhoảng thời gian từ 1/1/2015 đến 31/12/2015: N=10872 (bệnh án)

Khoảng cách các mẫu k = = ≈ 22

Chọn số ngẫu nhiên: i=1, chọn các cá thể có số thứ tự 1+k, 1+2k, 1+3k,

… đến khi kết thúc danh sách (đủ mẫu)

2.5 Nội dung, các biến số/ chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin

2.5.1 Nội dung, các biến số/ chỉ số nghiên cứu

- Tỷ lệ chung cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

- Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ

- Mức độ tổn thương tầng sinh môn sau thủ thuật

- Tình trạng tầng sinh môn ngay sau đẻ

- Kiểm soát tử cung

- Apgar trẻ sơ sinh

- Độ tuổi của sản phụ

- Cân nặng trước sinh của sản phụ

- Chiều cao của sản phụ

- Cách đẻ của sản phụ

- Tuổi thai

- Cân nặng trẻ sơ sinh sau đẻ

- Đường kính lưỡng đỉnh

- Ngôi thai.

2.5.2 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Thu thập những thông tin cần thiết từ hồ sơ bệnh án lưu trữ của các sảnphụ theo mẫu

2.6 Phương pháp xử trí số liệu

Các dữ liệu thu thập được phân tích trên phần mềm SPSS, dựa vào côngthức tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ tin cậy p< 0,05

So sánh các tỷ lệ bằng Test khi bình phương

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương của Trường Đạihọc Y Hà Nội xét duyệt và thông qua, được Ban giám đốc Bệnh viện Phụ SảnTrung Ương cho phép nghiên cứu tại bệnh viện

Đây là một nghiên cứu nhằm mục đích góp phần nâng cao chất lượngchăm sóc và điều trị cho các sản phụ nói chung và các sản phụ đến đẻ tại cácbệnh viện nói riêng

Nghiên cứu mang tính ngẫu nhiên không có sự phân biệt

Thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ sử dụng chonghiên cứu không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

3.1.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

Bảng 3.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

- Tỷ lệ sản phụ có cắt khâu tầng sinh môn là 92%

- Tỷ lệ sản phụ không cắt khâu tầng sinh môn là 8%

3.1.2 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ:

Bảng 3.2 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ

3.2.1 Mức độ tổn thương tầng sinh môn

Bảng 3.3 Mức độ tổn thương tầng sinh môn.

Can thiệp tầng Mức độ tổn thương tầng sinh môn Tổn

sinh môn g số

Không tổn thương

- Trong 40 trường hợp không cắt tầng sinh môn có 71.9% trường hợpkhông tổn thương trong khi tổn thương độ I là 25% và có 3.1% tổnthương độ II

3.2.2 Kiểm soát tử cung

Bảng 3.4 Liên quan giữa cắt khâu tầng sinh môn và kiểm soát tử cung sau đẻ

Can thiệp tại

- Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0.05

3.2.3 Tình trạng tầng sinh môn ngay sau đẻ

Bảng 3.5 Tình trạng tầng sinh môn ngay sau đẻ

- Tỷ lệ sản phụ có biến chứng tụ máu sau cắt khâu là 0.4%

Biến chứng cho con

3.2.4.Liên quan giữa cắt khâu tầng sinh môn và Apgar trẻ sơ sinh

Bảng 3.6 Apgar trẻ sơ sinh

Can thiệp tại

- Trong số 460 trường hợp cắt khâu tầng sinh môn, đa số trẻ sơ sinh sau

đẻ có Apgar bình thường sau đẻ (98.5%), tỷ lệ này cao hơn nhómkhông cắt tầng sinh môn (70%)

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0.05.

3.3 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

3.3.1 Liên quan giữa tuổi mẹ và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi mẹ và cắt khâu tầng sinh môn

3.3.2 Liên quan giữa cân nặng mẹ trước đẻ và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn Bảng 3.8 Liên quan giữa cân nặng mẹ trước đẻ và chỉ định cắt khâu tầng

- Trong khi ở 2 nhóm sản phụ còn lại 55-65 kg và trên 65 kg có tỷ lệ cắtkhâu lần lượt là 93.3% và 95.1%

- Sự khác biệt tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p >0.05

3.3.3 Liên quan giữa chiều cao sản phụ và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn Bảng 3.9 Liên quan giữa chiều cao sản phụ và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

- Tỷ lệ cắt khâu ở 2 nhóm sản phụ còn lại nhóm cao 151-165 cm vànhóm cao trên 165 cm theo thứ tự là 93% và 90%

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0.05

3.3.4 Liên quan giữa cách đẻ và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

Bảng 3.10 Liên quan giữa cách đẻ và tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn

- Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở sản phụ đẻ thủ thuật đạt 100% cao hơn

tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở sản phụ đẻ thường (91.4%)

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05

3.3.5 Liên quan giữa tuổi thai và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi thai và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

- Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở nhóm sản phụ có tuổi thai từ 38 tuần là98.8% cao hơn ở nhóm sản phụ có tuổi thai 22-37 tuần (78.6%)

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05

3.3.6 Liên quan của cân nặng trẻ sơ sinh và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

Bảng 3.12 Liên quan giữa cân nặng trẻ sơ sinh và chỉ định

cắt khâu tầng sinh môn

- Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở nhóm sản phụ có trọng lượng thai trên

3500 gam là cao nhất 100% , trong khi tỷ lệ này thấp nhất ở nhóm sảnphụ có trọng lượng thai dưới 2500 gam (63.5%)

- Trong đó tỷ lệ này ở nhóm sản phụ có trọng lượng thai 2500-3500 gam

là 96.5%

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

3.3.7 Liên quan giữa đường kính lưỡng đỉnh thai nhi và chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

Bảng 3.13 Liên quan giữa đường kính lưỡng đỉnh thai và chỉ định cắt

khâu tầng sinh môn.

- Trong đó tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn ở nhóm sản phụ có đường kínhlưỡng đỉnh 90-95mm là 96.9%

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0.05