QUI TRÌNH ỨNG DỤNG PHẦN mềm CÔNG NGHỆ 3d để CHẨN đoán BỆNH lý RĂNG hàm mặt PHỤC vụ điều TRỊ nắn CHỈNH RĂNG, cấy GHÉP IMPLANT và PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG hàm

Chọn trường chụp FOV phù hợp với chỉ định lâm sàng: XHT hoặc/ và XHD hoặc XHT và XHD + Kích vào chuột máy tính vào ô định dạng quét Scan + Máy CTCB tự động điều chỉnh về chế độ sãn sàng

QUY TRÌNH 2 QUI TRÌNH ỨNG DỤNG PHẦN MỀM CÔNG NGHỆ 3D ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ RĂNG HÀM MẶT PHỤC VỤ ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG, CẤY GHÉP IMPLANT VÀ PHẪU THUẬT CHỈNH

HÌNH XƯƠNG HÀM

1 Chỉ định

- Nhóm 1: nắn chỉnh răng

+ Răng ngầm là răng vĩnh viễn thuộc nhóm răng trước và răng hàm nhỏ

+ Răng ngầm có khả năng kéo được ra cung răng

- Nhóm 2: cấy ghép implant

+ Tuổi: từ 18 tuổi trở lên

+ Có đủ chỗ để đặt và phục hình trên Implant

- Nhóm 3: phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

+ Tuổi: từ 18 tuổi trở lên

+ Có đủ sức khoẻ để gây mê

2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân không phối hợp.

- Không tháo bỏ được những kim loại vùng cần chụp như: cầu răng giả, nẹp kim loại

- Nhóm 1:

+ Răng ngầm không có khả năng kéo ra được cung hàm

+ Răng ngầm là các răng hàm lớn

- Nhóm 2:

+ Không có đủ chỗ để đặt và phục hình trên Implant

+ Tuổi : nhỏ hơn 18 tuổi

- Nhóm 3:

+ Tuổi: nhỏ hơn 18 tuổi

+ Không đủ điều kiện sức khỏe để gây mê

3 Chuẩn bị

- Cán bộ thực hiện:

+ Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh

+ Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh

- Bệnh nhân:

Được giải thích cặn kẽ và chấp thuận các vấn đề liên quan đến quá trình chụp phim

- Trang thiết bị và dụng cụ:

+ Máy CTCB chụp trường rộng sọ mặt có kích thước 512×512×512 voxels với độ phân giải 0.3×0.3×0.3 mm3

+ Máy chủ đã cài đặt phần mềm 3D chuyên dùng

+ Đĩa CD trắng để in dữ liệu chụp phim 3D

4 Các bước tiến hành

Bước 1: Khám lâm sàng lựa chọn bệnh nhân

Tiền sử bệnh

Lý do đến khám Khám toàn thân Khám tại chỗ Chẩn đoán sơ bộ Bước 2: Chụp phim CTCB có ứng dụng phần mềm 3D

- Tiếp nhận bệnh nhân chụp phim CTCB

- Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng và chỉ định phim chụp CTCB

- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ vật dụng kim loại vùng đầu

- Thực hiện kỹ thuật chụp phim của máy CTCB theo quy trình:

+ Điền các thông tin của bệnh nhân và Bác sỹ chỉ định chụp vào các ô định dạng trên màn hình điều khiển trên giao diện máy tính của phần mềm 3D:

Họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân

Họ và tên Bác sỹ chỉ định chụp

Chọn trường chụp (FOV) phù hợp với chỉ định lâm sàng:

XHT hoặc/ và XHD hoặc XHT và XHD

+ Kích vào chuột máy tính vào ô định dạng quét (Scan)

+ Máy CTCB tự động điều chỉnh về chế độ sãn sàng chụp

- Mời bệnh nhân vào vị trí chụp

- Hướng dẫn bệnh nhân phối hợp thực hiện các động tác để định vị bệnh nhân trong quá trình chụp tại máy CTCB:

+ Điều chỉnh tư thế bệnh nhân ngồi thẳng

+ Tỳ cằm vào thanh giá đỡ

+ Cắn răng cửa giữa 2 hàm vào rãnh định vị trên thanh cắn

+ Cố định đầu bệnh nhân

+ Hai tay bệnh nhân nắm vào tay nắm của máy

- Điều chỉnh máy đến vùng chụp được xác định bằng 3 mặt phẳng định

vị bằng laser

+ Mặt phẳng dọc giữa thẳng sống mũi và nhân trung

+ Mặt phẳng đứng ngang qua hố răng nanh

+ Mặt phẳng ngang song song với mặt phẳng Frankfort

Hình 1 Tư thế và vùng chụp bằng 3 mặt phẳng định vị bằng laser

- Ấn nút sẵn sàng (ready) tại màn hình điều khiển của máy chụp để máy chuyển động trở về vị trí phát tia

- Khi đèn trong máy CTCB và đèn tín hiệu trên nút bẩm chuyển sang màu xanh thì tiến hành chụp

- Ấn nút chụp cho đến khi máy CTCB thực hiện một vòng quét xung quanh đầu của Bệnh nhân

- Khi màn hình điều khiển trên máy tính hiển thị báo đã kết thúc quá trình chụp phim thì thả tay ra khỏi nút chụp

- Chờ máy tính tái tạo dữ liệu

- Hiển thị các dữ liệu trên màn hình chờ

- Phần mềm đặt câu hỏi kết quả chụp đã được hoặc cần chụp lại

- Nếu kết quả chụp đạt được như chỉ định kỹ thuật viên đưa con trỏ máy tính vào nút không chụp lại (cancel), kết thúc quá trình chụp

- Kỹ thuật viên vào phòng chụp tháo các dụng cụ cố định và bỏ áo chì

- Mời bệnh nhân ra phòng chờ, chờ lấy kết quả chụp

Hình.2 Hiển thị dữ liệu bệnh nhân chụp của phần mềm 3D

trên màn hình máy chụp CTCB

Bước 3: Phân tích phim CTCB trên phần mềm 3D

A Để chẩn đoán phụcvụ điều trị kéo răng ngầm trong nắn chỉnh răng

1 Xác định răng ngầm

Điều chỉnh trên màn hình để quan sát trên các lắt cắt của 3 mặt phẳng là mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc giữa (Sagital) và mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được:

- Hình dạng thân răng và chân răng

Hình 3 Hình dạng răng ngầm trên các lát cắt theo không gian ba chiều

- Các kích thước của răng

- Vị trí của răng :

+ Khoảng cách từ răng đến bờ sống hàm + Khoảng cách từ răng tới mặt trước xương hàm

Hình 4 Đo khoảng cách từ vỏ xương phía tiền đình đến mặt ngoài thân răng

Hình 5 Vị trí, khoảng cách và số đo các góc của răng ngầm trên phần mềm 3D

- Trục của răng

Hình 6 Trục thân răng ngầm so với mặt phẳng cắn và với trục răng bên cạnh

- Tương quan của răng với các thành phần giải phẫu khác

Hình 7.Tương quan răng ngầm so với các cấu trúc giải phẫu theo không

gian ba chiều (3D)

2 Lập kế hoạch điều trị kéo răng ngầm:

Dựa vào các yếu tố phân tích ở phần mềm 3D trên, xác định:

- Thời gian can thiệp kéo răng ngầm

- Phương pháp, hướng và vị trí bọc lộ răng ngầm

- Vị trí gắn kết nối (mắc cài, nút bấm…)

- Hướng kéo răng ngầm

- Phương tiện kết nối

- Xác định vị trí neo chặn

3 Thực hiện kéo răng ngầm

- Bộc lộ

- Gắn phương tiện kết nối

- Kéo răng ngầm về cung hàm

4 Nắn chỉnh răng ngầm

Dùng các phương tiện, lực kéo và nắn chỉnh răng về vị trí thích hợp trên cung răng

5 Điều trị duy trì

6 Kết thúc điều trị

B.Chẩn đoán và phục vụ điều trị cấy ghép Implant nha khoa

1 Xác định tình trạng xương hàm

Điều chỉnh trên màn hình để quan sát trên các lắt cắt của 3 mặt phẳng là mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc giữa (Sagital) và mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được:

- Kích thước xương hàm vùng dự định đặt Implant (IP) theo 3 chiều : + Theo chiều đứng

+ Theo chiều trong ngoài

+ Theo chiều gần xa

Hình 8 Xác định kích thước xương hàm vùng dự định đặt IP

theo 3 chiều (3D)

- Xác định mật độ xương hàm:

Hình 9 Phân loại mật độ xương

+ Xương loại 1 (D1): trên 1250 đơn vị Hounsfield

+ Xương loại 2 (D2): từ 850 đến dưới 1250 đơn vị Hounsfield + Xương loại 3 (D3): từ 350 đến dưới 850 đơn vị Hounsfield + Xương loại 4 (D4): từ 150 đến dưới 350 đơn vị Hounsfield

- Xác định các yếu tố giải phẫu liên quan:

+ Chân răng lân cận

+ Ống thần kinh răng dưới

+ Đáy xoang hàm và xoang hàm

+ Lỗ khẩu cái trước

+ Lỗ cằm và các thành phần liên quan

+ Động mạch xoang, vách xoang, tình trạng màng xoang…

- Trường hợp thiếu khối lượng xương, cần xác định:

+ Tăng khối lượng xương theo chiều đứng

+ Tăng khối lượng xương theo chiều ngang

+ Phương pháp tăng khối lượng xương:

 Ghép bột xương nhân tạo và màng

 Ghép xương khối, vòng tự thân

 Ghép xương nhân tạo với màng titan, lưới…

- Trường hợp cần nâng xoang, cần xác định:

+ Nâng xoang kín

+ Nâng xoang hở

2 Lập kế hoạch đặt IP phục hối mất răng

Dựa vào các thông tin xác định phần trên, lập kế hoạch cấy IP:

- Chọn loại IP phù hợp

- Chọn kích thước (chiều cao, đường kính IP)

- Xác đinh số lượng và vị trí IP

- Xác định hướng đặt IP

- Xác định đường kính mũi khoan cuối cùng

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Lặt vạt hay không lật vạt

+ Một thì hay 2 thì

- Thời điểm đặt phục hình: tạm hay vĩnh viễn

3 Thao tác đặt IP

4 Chăm sóc và theo dõi sau đặt IP

5 Phục hình răng

6 Theo dõi phục hình răng

C Đối với chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

1 Xác định biến dạng xương hàm theo 3 chiều

Điều chỉnh trên màn hình để quan sát trên các lắt cắt của 3 mặt phẳng là mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc giữa (Sagital) và mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được:

- Số đo các mặt phẳng theo chiều trước sau

Mặt phẳng FH: được kéo dài từ điểm Po đến điểm Or

Mặt phẳng xương hàm dưới kéo dài từ điểm Go đến điểm Gn

Mặt phẳng SN là mặt phẳng nền sọ trước, đi qua 2 điểm Na và S, và chia sọ mặt thành hai phần: phần trước của nền sọ và khối mặt

Mặt phẳng khớp cắn là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng cối lớn thứ nhất và độ cắn phủ răng cửa

3.3.1 Xác định biến dạng xương hàm theo 3 chiều

Điều chỉnh trên màn hình để quan sát trên các lắt cắt của 3 mặt phẳng

là mặt phẳng trục (Axial), mặt phẳng dọc giữa (Sagital) và mặt phẳng đứng dọc (Coronal), xác định được:

- Số đo các mặt phẳng theo chiều trước sau

+ Mặt phẳng FH: được kéo dài từ điểm Po đến điểm Or

+ Mặt phẳng XHD kéo dài từ điểm Go đến điểmGn

+ Mặt phẳng SN là mặt phẳng nền sọ trước, đi qua 2 điểm Na và S, và chia sọ mặt thành hai phần: phần trước của nền sọ và khối mặt

+ Mặt phẳng khớp cắn là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng cối lớn thứ nhất và độ cắn phủ răng cửa

Hình 10 Các điểm giải phẫu xác định trên phần mềm 3D theo trục X, Y, Z và khoảng cách giữa các điểm, các góc, các mặt phẳng, hình dáng và kích thước

xương hàm có thể đo được.

Hình 11 Các mặt phẳng và các góc trên mô xương theo chiều trước sau

- Số đo chiều cao các tầng mặt theo chiều đứng (chiều cao)

+ Chiều cao tầng giữa mặt là khoảng cách từ điểm G đến điểm Sn + Tầng dưới mặt là khoảng cách từ Gn đến Me

Hình 12 Chiều cao tầng mặt giữa, dưới theo chiều nghiêng

Hình 13 Tỷ lệ chiều cao và độ rộng của mặt, tỷ lệ chiều cao,

độ rộng của XHT

Hình 14 Vị trí và tương quan trước của XHT

Hình 15 Độ rộng, độ xoay và độ nghiêng của XHT theo chiều đứng

Hình 16 Chỉ số chiều cao tầng mặt giữa với tổng chiều cao mặt và chỉ số

giữa chiều cao tầng mặt giữa và tầng mặt dưới

Hình 17 Chỉ số chiều cao tầng mặt giữa với độ rộng mặt

Chỉ số độ rộng XHT với độ rộng XHD Chỉ số độ rộng XHT với độ rộng mặt

Hình 18 Vị trí và tương quan trước của XHD và XHD-XHT

Hình 2.42 Độ xoay, độ rộng và độ nghiêng XHD theo chiều đứng

Hình 19.Chỉ số chiều cao tầng mặt dưới với chiều cao mặt

Hình 20 Chỉ số độ rộng XHT và XHD

Hình 21 Vị trí lồi cầu: độ cao và độ sâu lồi cầu

Hình 22 Khoảng cách lồi cầu XHD 3.3.2 Chẩn đoán

Dựa vào các số liệu trên để đưa ra chẩn đoán:

- Thiểu sản XHD theo chiều trước –sau

- Thiểu sản XHT theo chiều trước – sau

- Quá sản XHT theo chiều trước – sau

- Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc

- Quá sản XHT theo chiều đứng dọc

- Khớp cắn hở

- Bất đối xứng phức hợp XHT/XHD

3.3.3 Lập kế hoạch điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Điều trị trước phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật

Điều trị sau phẫu thuật

3.3.4 Theo dõi kết quả điều trị

Bước 4 Sai sót và xử trí

- Sợ hãi: động viên, an ủi

- Quá lo lắng: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của Bác sỹ gây mê

- Những sai sót khi chụp phim CTCB như chụp không đúng tư thế, bệnh nhân cử động trong qua trình chụp cẩn cố định tốt và chụp lại