NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG và xét NGHIỆM tế bào, NHIỄM sắc THỂ ở BỆNH NHÂN rối LOẠN SINH tủy THEO WHO 2008 tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG năm 2014 2015

ALIPs : Abnormal localization of immature precursor Cụm bấtthường các tế bào đầu dòngCMML : Chronic Myelo- Monoleukemia Lơ-xê-mi kinh dòng hạt monoHCRLST : Hội chứng rối loạn sinh tủy LX

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HUY THẮNG

NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ

XÐT NGHIÖM TÕ BµO, NHIÔM S¾C THÓ ë BÖNH NH¢N

RèI LO¹N SINH TñY THEO WHO 2008 T¹I VIÖN HUYÕT HäC-TRUYÒN M¸U TRUNG ¦¥NG N¡M

Hà Nội - Năm 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Đại Học, bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán

bộ Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Trần Thị Mỹ Dung, giảng viên Bộ môn Huyết học – Truyền máu trường Đại Học Y Hà Nội và ThS Vũ Đức Bình, trưởng khoa H5 viện Huyết Học truyền máu TW hai người Thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹ kính yêu, anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng vì em trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

LÊ HUY THẮNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu làhoàn toàn trung thực và các kết quả nghiên cứu này chưa công bố ở trong bất

kỳ tài liệu nào

Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

LÊ HUY THẮNG

c¸c ch÷ viÕt t¾t

ALIPs : Abnormal localization of immature precursor (Cụm bất

thường các tế bào đầu dòng)CMML : Chronic Myelo- Monoleukemia (Lơ-xê-mi kinh

dòng hạt mono)HCRLST : Hội chứng rối loạn sinh tủy

LXM : Lơ-xê-mi

MDS : Myelodysplastic Syndrom (HCRLST)

MDS - U : Myelodysplastic Syndrome – Unclassified (Hội

chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại)

RAEB : Refractory anemia with excess of blasts (Thiếu máu

dai dẳng có tăng quá mức blast)RAEB - 1 : Refractory anemia with excess blasts 1 (Thiếu máu

dai dẳng có tăng quá mức blast –1)RAEB - 2 : Refractory anemia with excess blasts 2 (Thiếu máu

dai dẳng có tăng quá mức blast – 2)RARS : Refractory anemia with ringed sideroblasts.(Thiếu

máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng)RCMD : Refractory cytopenia with multilineage dysplastic

(Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều dòng tế bào)RCUD : Refractory cytopenias with unilineage dysplasia

(Giảm tế bào dai dẳng loạn sản đơn dòng)WHO : World Health Organization (tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu và tên gọi 3

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.2 Dịch tễ 5

1.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh 5

1.2.1 Bệnh nguyên 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 5

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.3.1 Lâm sàng 6

1.3.2 Cận lâm sàng 7

1.4 Chẩn đoán Xếp loại thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy 9

1.5 Tiến triển và tiên lượng 13

1.5.1 Tiến triển 13

1.5.2 Tiên lượng 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCRLST nguyên phát 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Phương pháp 16

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 16

2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 16

2.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 17

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm lâm sàng 20

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 20

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 21

3.1.3 Phân bố theo xếp loại WHO 2008 22

3.2 Đặc điểm xét nghiệm tế bào học 23

3.2.1 Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 23

3.2.2 Đặc điểm tế bào học tủy xương 27

3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm mô bệnh học tủy xương 36

3.3 Đặc điểm xét nghiệm di truyền 39

Chương 4: BÀN LUẬN 41 4.1.Đặc điểm lâm sàng 41

4.1.1 Tuổi và giới: 41

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 41

4.1.3 Xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo tiêu chuẩn WHO 2008:.43 4.2 Đặc điểm xét nghiệm tế bào học 47

4.2.1 Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 47

4.2.2 Đặc điểm tế bào tủy xương 49

4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học tủy xương 50

4.3 Đặc điểm xét nghiệm di truyền 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại theo FAB 1982 9

Bảng 1.2 Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO (2001) 10

Bảng 1.3 Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO (2008) 12

Bảng 1.4 Hệ thống điểm tiên lượng theo tiêu chuẩn quốc tế 14

Bảng 3.1 Biểu hiện lâm sàng theo từng thể bệnh 21

Bảng 3.2 Tỉ lệ các nhóm bệnh nhân theo tiêu chuẩn WHO 2008 22 Bảng 3.3 Đặc điểm máu ngoại vi theo từng thể bệnh 25

Bảng 3.4 Số lượng tế bào tủy trung bình của từng thể bệnh 28

Bảng 3.5 Đặc điểm rối loạn hình thái hồngcầu 31

Bảng 3.6 Đặc điểm rối loạn hình thái bạch cầu 33

Bảng 3.7 Đặc điểm mô bệnh học tủy xương 36

Bảng 3.8 Mật độ tế bào tủy xương theo từng thể 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ ALIPs (+) theo từng thể 38

Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu tuổi và giới của một số tác giả 41

Bảng 4.2 Tỷ lệ các thể theo tiêu chuẩn WHO 2008 theo một số tác giả

43

Bảng 4.3 Nồng độ huyết sắc tố trung bình theo 1 số tác giả 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới của bệnh nhân rối loạn sinh tủy 20

Biểu đồ 3.2 Biểu hiện lâm sàng của bệnh 21

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo lượng huyết sắc tố 23

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng bạch cầu23

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng tiểu cầu 24

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tế bào blast máu ngoại

vi 26

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng tế bào tủy 27

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tế bào blast tủy 29 Biểu đồ 3.9 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguyên hồng cầu sắt

vòng trong tủy 30

Biểu đồ 3.10 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mật độ mẫu tiểu cầu tại tủy

34Biểu đồ 3.14 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo bất thường bộ NST 39

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Ảnh 1.Tế bào blast ở máu ngoại vi 27

Ảnh 3 Nguyên hồng cầu sắt vòng 30

Ảnh 4 Nguyên hồng cầu hai nhân 32

Ảnh 5 Nguyên hồng cầu nhân không đồng bộ với nguyên sinh chất

32

Ảnh 6 Bạch cầu hạt nhân vòng, biệt hóa kém tại tủy xương 34

Ảnh 7 Mẫu tiểu còi cọc 35

Ảnh 8 Tủy xương giàu tế bào 37

Ảnh 9 Tủy xương nghèo tế bào 37

Ảnh 10 Bộ Nhiễm sắc thể có del 5q của bệnh nhân Nguyễn Thị A 40

Ảnh 11 Bộ nhiễm sắc thể đa tổn thương của bệnh nhân Khúc Thị S 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) (Myelodyplastic Syndromes) làmột nhóm bệnh lí mắc phải của tế bào gốc sinh máu đặc trưng bởi một dòngtủy xương sinh máu không hiệu lực (biểu hiện bằng giảm một hoặc hai dònghoặc cả 3 dòng tế bào ngoại vi), đồng thời với những bất thường về chức năngcủa một hay nhiều dòng tế bào trong tủy Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi,diễn biến dai dẳng và có xu hướng chuyển thành Lơ-xê-mi cấp [1], [2], [4], [7]

Từ những năm 1930 các nhà nghiên cứu đã mô tả những bệnh nhânthiếu máu dai dẳng (Refractory anemia) điều trị bằng acidfolic, B12 không

có hiệu lực Một số tác giả khác lại mô tả thiếu máu của một số bệnh nhânmạn tính [19], [20]

Tới 1950, một số tác giả đã mô tả Lơ-xê-mi cấp ở người già xuất hiện

từ thiếu máu dai dẳng có tế bào blast, đặt tên là tiền Lơ-xơ-mi (Preleucemicphase) Đây cũng là thể bệnh với giảm sinh tế bào máu nhưng lại có tế bàonon ở máu Cùng thời gian này,các tác giả mô tả bệnh thiếu máu mà trong tủy

có các tế bào hồng cầu non nhiễm sắt với thể nhẫn (Ringed sideroblast) Gọichung là hội chứng rối loạn sinh tủy [4]

Năm 1982 nhóm phân loại bệnh máu ác tính thuộc Pháp-Mỹ-Anh(FAB) đã phân chia HCRLST thành 5 nhóm nhỏ: thiếu máu dai dẳng (RA),thiếu máu dai dẳng có nguyên hồng cầu sắt vòng (RARS), thiếu máu dai dẳng

có tế bào Blast (RAEB), thiếu máu dai dẳng có nguy cơ chuyển thành

Lơ-xê-mi cấp (RAEBt) và Lơ-xê-Lơ-xê-mi dòng myelo-mono mạn (CMML) Phân chia

học khi tiến hành nghiên cứu về bệnh lý này.

Những năm gần đây nhờ vào những tiến bộ về khoa học y học trong xétnghiệm sàng lọc và đặc biệt là những bước đột phá về công nghệ di truyềnphân tử người ta đã có cái nhìn rõ ràng hơn về HCRLST Năm 2001 tổ chức y

tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại bệnh từ đó HCRLST được chiathành 8 thể giúp cho việc tiên lượng và điều trị thuận lợi hơn Năm 2008WHO đưa ra bảng phân loại bổ sung cho HCRLST dựa trên các phân loạitrước đó từ năm 2001 giúp dễ dàng hơn trong việc phân loại

Ở Việt Nam HCRLST đã được biết đến từ những năm 1980 qua một sốbáo cáo và công trình nghiên cứu của các tác giả: Bạch Quốc Tuyên, TrầnVăn Bé, Đào Văn Chinh, Nguyễn Anh Trí, Đỗ Trung Phấn, Nguyễn ThịQuỳnh Nga…Từ đó các bác sĩ Huyết học đã có những hiểu biết rõ ràng hơn

về HCRLST Tuy nhiên HCRLST là một căn bệnh phức tạp còn nhiều điểmchưa sáng tỏ Tại các trung tâm Huyết học chủ yếu vẫn sử dụng bảng xếp loạicủa WHO 2001 để xếp loại hội chứng sinh tủy Việc áp dụng phân loại theoWHO 2008 vẫn chưa được sử dụng thường quy, các nghiên cứu theo phânloại WHO 2008 còn rất ít, mặc dù xếp loại này đã có trong thời gian dài.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu này với mục tiêu:

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào và nhiễm sắc thể của bệnh nhân HCRLST theo xếp loại WHO năm 2008 tại viện Huyết Học- Truyền Máu Trung Ương năm 2014-2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu và tên gọi

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu

Trong những năm 1920-1930 nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về cácyếu tố cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu, một số lớn các trường hợp thiếumáu đã điều trị khỏi bằng chế phẩm sắt, Vitamin B12, acid folic và các chấtchiết xuất từ gan Các tác giả gọi đó là trường hợp “thiếu máu dinh dưỡng”(anemia nurtition) Tuy nhiên, vẫn còn có một số trường hợp thiếu máu khôngđáp ứng với điều trị trên Nghiên cứu sâu về lâm sàng và hình ảnh huyết họcthường thiếu một hoặc nhiều tính chất đặc hiệu của thiếu máu dinh dưỡng,mặt khác định lượng các yếu tố này lại cho kết quả bình thường Do đó người

ta dùng khái niệm “thiếu máu dai dẳng” (refactory anemia), để chỉ nhóm bệnhnhân thiếu máu không đáp ứng với điều trị này mà bản chất của bệnh cònchưa biết rõ Năm 1950, Bjockman, Heilmyer và Dacie mô tả một nhóm

“thiếu máu tăng nguyên hồng cầu sắt vòng mắc phải chưa rõ nguyên nhân”(acquired idiopathic sideroblastich) Ở nhóm thiếu máu này, ti lạp thể củanguyên hồng cầu chứa đầy những hạt sắt xếp thành vòng xung quanh nhân[4], [21], [22]

Năm 1949, Hamilton và Peterson khi nghiên cứu các trường hợp xê-mi cấp đã phát hiện một số bệnh nhân trước đó có thiếu máu dai dẳng điềutrị không hồi phục Năm 1953, Block và các cộng sự đã báo cáo một số bệnh

Lơ-blast thấp, Lơ-xê-mi âm ỉ hay tiền Lơ-xê-mi Đó là những trường hợp đượcDrefus mô tả dưới dạng thuật ngữ “thiếu máu dai dẳng tăng quá mức nguyêntủy bào” (refractory anemia with excess myeloblast) [4], [22].

Sau đó Linman và cộng sự đã mô tả bệnh này dưới tên gọi “loạn sảnsinh máu” ( Heamopoieticdysplasia), có đặc điểm là thiếu máu, giảm bạchcầu trung tính, giảm tiểu cầu xảy ra đơn thuần hay kết hợp hai hoặc ba dòngkèm tủy xương giàu tế bào, có rối loạn về hình thái, chức năng của các dòng

tế bào máu ở các mức độ khác nhau [15],[22]

Năm 1975 trong những báo cáo đầu tiên về phân loại hình thái

Lơ-xê-mi nhóm các nhà huyết học Pháp-Mỹ-Anh (FAB) đã phân biệt hai thể loại:Một thể Lơ-xê-mi thực sự cấp tính cần phải điều trị tấn công tích cực ngay vàmột thể có triệu chứng gần giống Lơ-xê-mi tiến triển mãn tính và chỉ cần điềutrị triệu chứng Nhóm bệnh lý này được các tác giả gọi tên là hội chứng rốiloạn sinh tủy (Myelodyplsatic Syndromes) Ban đầu nhóm FAB chiaHCRLST thành hai nhóm: “Thiếu máu dai dẳng có tăng qua mức tế bào non”(refactory anemia with execc blasts =RAEB) và “Lơ-xê-mi kinh dòng tủy-mono” (chronic myelo-mono leukemia=CMML) [4], [21]

Qua nhiều năm nghiên cứu và theo dõi, các tác giả nhận thấy hình ảnhlâm sàng, tế bào học của HCRLST rất phong phú, đa dạng và có liên quanchặt chẽ đến khả năng chuyển thành Lơ-xê-mi cấp.Vấn đề đặt ra là phải mởrộng phân loại HCRLST

Năm 1982, FAB phân chia HCRLST thành 5 dưới nhóm dựa trênnhững tiêu chuẩn về hình thái

Năm 2001 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loạiHCRLST từ đó HCRLST được chia thành 8 thể Năm 2008 dựa vào các thểphân loại năm 2001 WHO đã đưa ra bảng phân loại bổ sung giúp thuận tiệncho việc tiên lượng và điều trị

1.1.2 Dịch tễ

Theo các thống kê ở Mỹ HCRLST chiếm khoảng 2-3 người/100.000dân, có ở tất cả các lứa tuổi từ >30 tuổi đến 90 tuổi, nhưng chiếm tỷ lệ caonhất từ 70-80 tuổi, nam cao hơn nữ (khoảng 25%) Ở Việt Nam thống kê chưađầy đủ, HCRLST đứng thứ hai sau Lơ-xê-mi cấp ở người lớn [1]

-Các virus như B19, virus gây viêm gan, HIV…

-Các bệnh di truyền do tổn thương NST như bệnh suy tủy gia đìnhFanconi, Kostmann (thiếu bạch cầu trung tính)

-Môi sinh: Môi trường sống bị ô nhiễm tia xạ hoặc chất độc

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh.

Tới nay chưa có giải thích thỏa đáng về sinh bệnh học của bệnh Người

ta cho rằng có thể các yếu tố bệnh nguyên nói trên trực tiếp tác động vào tếbào gốc gây rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa của các dòng tế bào máu.Gần đây qua kết quả nuôi cấy tế bào, di truyền tế bào và các nghiên cứu vềphân tử, các tác giả đã nêu lên các vấn đề sau đây về bệnh sinh học của

trò bệnh lý đơn dòng của HCRLST Gần đây, bằng kỹ thuật phân tích DNA

và RNA người ta đã có thể chứng minh bệnh lý đơn dòng bắt nguồn từ cácNST không hoạt động của nam hoặc nữ Nếu NST-X không hoạt động thì cóthể đây là nguồn gốc của bệnh lý HCRLST Từ biến đổi gen di truyền dẫn đếnbất thường clon tế bào sinh máu [1]

1.2.2.2 Tế bào đích của HCRLST thay đổi giữa các bệnh nhân

Tế bào đích có thể đơn dòng hồng cầu,bạch cầu, tiểu cầu, cũng có thể

đa dòng của các tế bào nguồn đầu dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Đột biếncũng có thể xảy ra cả ở tế bào đầu dòng lympho như trường hợp HCRLSTchuyển thành Lơ-xê-mi dòng lympho Đột biến còn xảy ra cả trong quá trìnhbiệt hóa của dòng lympho hoặc tủy để trở thành HCRLST Nếu tế bào đíchcủa HCRLST là lympho thì quá trình bất hoạt NST cũng tương tự như dòngtủy, chúng làm rối loạn hình thái của các dòng tế bào bị đột biến [1]

1.2.2.3 Sinh bệnh của HCRLST diễn biến qua nhiều bước

Trước hết các yếu tố môi trường (tia xạ, hóa chất, thuốc) hoặc yếu tố tựnhiên và gia đình làm đột biến di truyền (NST) từ đột biến này tạo ra clon bấttường của tế bào sinh máu trở thành HCRLST Clon bất thường này sẽ tiếptục mở rộng và phát triển rồi lại gây đột biến thứ phát trở thành Lơ-xê-mi cấp.Lơ-xê-mi cấp có thể coi là giai đoạn cuối của HCRLST Tuy nhiên có nhiềutrường hợp giai đoạn cuối của HCRLST là suy sụp hoàn toàn

Cũng do chưa rõ nguyên nhân gây bệnh, nên bệnh sinh của HCRLSTtới nay cũng chưa được rõ ràng Hướng nghiên cứu về đột biến đơn dòngphân tử có thể sẽ mở ra các hiểu biết mới và hữu ích hơn

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.1 Lâm sàng [1].

- Bệnh thường xuất hiên ở người >60 tuổi ( châu Âu), >50 tuổi (Việt Nam)

- Dấu hiệu thường thấy là tình trạng thiếu máu, da xanh kéo dài điều trị

nội khoa bằng viên sắt, acid folic, B12 không có hiệu lực

- Nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt, gây viêm đường hô hấp, tiêu hóa,tiết niệu ngoài da, sốt kéo dài, kháng sinh không có hiệu lực

- Xuất huyết do giảm tiểu cầu, xuất huyết nhiều vị trí, truyền tiểu cầukhông có kết quả

- Có thể gặp gan, lách, hạch to

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Số lượng tế bào máu

Theo các tác giả châu Âu, hầu hết bệnh nhân HCRLST có thiếu máu,trong đó 30 đến 50% thiếu máu toàn bộ, 20% rối loạn đơn dòng tiều cầu hoặcbạch cầu hạt [12], [13], [17]

1.3.2.2 Hình thái tế bào máu và tủy

Hình thái tế bào máu và tủy phụ thuộc rất nhiều vào kĩ năng nhuộm tiêu bản

a, Tế bào máu [1].

- Tế bào hồng cầu: nhiều hồng cầu to, hình bầu dục, hồng cầu nhược sắc,hồng cầu có chấm ưa base, hồng cầu non có nhiều nhân ở cả máu và tủy, hồngcầu bắt màu kiềm, đậm nhạt khác nhau

- Bạch cầu hạt: hình thái thường gặp là dạng nhiều nhân, nhân chia chưahoàn toàn Nhân chia đôi còn cầu nối (thể Pelger-Huet), giảm hạt đặc hiệuchưa mất hạt, NSC bắt màu nhạt, nhân có các khối chromatin

b, Tế bào tủy

- Dịch tủy qua chọc hút tủy:

Dịch tủy nghèo tế bào, hoặc tăng sinh, hoặc cũng tương tự như ngườibình thường Trên tiêu bản tủy có thể thấy [1], [3]:

+ Hồng cầu non: Thường gặp hồng cầu nhiều nhân, nhân chia hồng cầunon nhiễm sắt thể nhẫn (nguyên hồng cấu sắt vòng) Nhiều tế bào có hốc sáng

ở nguyên sinh chất hoặc nhân chia có cầu nối

+ Mẫu tiểu cầu: Hình thái rất lớn, 1 nhân , 2 nhân nhân nhỏ, nguyên sinhchất rất rộng, tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất mất cân đối, có thể gặp dạng mẫutiểu cầu rất nhỏ nhưng vẫn sinh tiểu cầu

+ Bạch cầu hạt: có thể thấy các hình ảnh bất thường như nhân vỡ nứt, cóchồi, nhân vệ tinh Tỷ lệ biệt hóa kém Tăng tế bào blast

- Sinh thiết tủy: tổ chức tủy phát triển gần như bình thường Cấu trúcbình thường của tủy xương có thể đảo lộn Có thể thấy hiện tượng xơ, mức độtăng sinh tế bào blast, các tế bào blast có thể tạo thành cụm được gọi là ALIP

1.3.2.3 Biến đổi nhiễm sắc thể

Các biến đổi nhiếm sắc thể có thể gặp là: mất NST: 5, 7, 20; thêm NST:

8, 21; mất đoạn nhánh dài NST: 5, 7, 20, (trong đó mất nhánh dài NST số 5

đã được sử dụng để xếp loại bệnh); chuyển đoạn: t(1; 3); (p36; q21); t(1; 7);(p11; q11); t(2; 11); (p21; q23) Không gặp tổn thương đặc hiệu của lơ xê midòng tủy: t(8; 21); t(15; 17), inv.(16) [5], [8]

1.4 Chẩn đoán Xếp loại thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy:

Bảng 1.1 Phân loại theo FAB 1982

máu

Blast tuỷ

Nguyên hồng cầu sắt vòng

Monoxit máu ngoại vi

Rối loạn hồng cầu

Rối loạn dòng bạch cầu

Rối loạn dòng tiểu cầu

tế bào blast (R.A With

excess of blast = RAEB)

Bảng 1.2 Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO (2001)

1

Thiếu máu dai dẳng

(Refractory anemia: RA) Thiếu máu.

Không có blasts

- Chỉ rối loạn dòng hồng cầu

- Blasts < 5%

- Nguyên hồng cầu sắtvòng < 15%

2 Thiếu máu dai dẳng tăng

nguyên hồng cầu sắt vòng

(Refractory anemia with

ringed sideroblasts: RARS)

Thiếu máu

Không có blasts

- Chỉ rối loạn dòng hồng cầu

- Nguyên hồng cầu sắtvòng  15%

- Blasts < 5%

3

Giảm tế bào dai dẳng có rối

loạn nhiều dòng tế bào

(Refractory cytopenia with

multilineage dysplastic:

RCMD)

Giảm tế bào (2hoặc 3 dòng)

Không có hoặchiếm gặp blasts

Không thấy thểAuer

Monocytes <

1G/L

- Rối loạn  10% tế bàocủa ít nhất 2 dòng tế bàotuỷ

- Blasts tuỷ < 5%

- Không thấy thể Auer

- Nguyên hồng cầu sắtvòng < 15%

4

Giảm tế bào dai dẳng có rối

loạn nhiều dòng tế bào và

tăng nguyên HC sắt vòng

(Refractory cytopenia with

multilineage dysplastic and

ringed sideroblasts: RCMD

- RS)

Giảm tế bào (2hoặc 3 dòng)

Không có hoặchiếm gặp blasts

Không thấy thểAuer

Monocytes <

1G/L

- Rối loạn  10% tế bàocủa ít nhất 2 dòng tế bàotủy

- Blasts tuỷ < 5%

- Nguyên hồng cầu sắtvòng  15%

- Không thấy thể Auer

TT Thể bệnh Máu ngoại vi Tủy xương

5 Thiếu máu dai dẳng có tăng

quá mức blast – 1

(Refractory anemia with

exccess blasts1: RAEB - 1)

Giảm tế bàoBlasts < 5%

(Refractory anemia with

excces blasts2: RAEB - 2)

Giảm tế bàoBlasts 5% đến19%

Có khi thấy thểAuer

Không thấy thểAuer

- Chỉ rối loạn dòng bạchcầu hạt hoặc mẫu tiểu cầu

- Blasts < 5%

- Không thấy thể Auer

8 Hội chứng rối loạn sinh tủy

- Mẫu tiểu cầu bình thườnghoặc tăng, giảm chia thùy

- Blasts < 5%

- Không thấy thể Auer

- del (5q) đơn độc

Bảng 1.3 Xếp loại của tổ chức y tế thế giới WHO (2008)

1

Giảm tế bào dai dẳng loạn sản đơn

dòng bao gồm: thiếu máu dai dẳng,

giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu

cầu (Refractory cytopenias with

unilineage dysplasia: RCUD)

≥ 10% tế bào một dòng bị rốiloạn

< 5% blast

< 15% nguyên hồng cầu sắtvòng (RS)

2

Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên

hồng cầu sắt vòng (Refractory anemia

with ringed sideroblasts: RARS)

< 5% blast

≥ 15% RS

3

Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn

nhiều dòng tế bào (Refractory

cytopenia with multilineage

dysplastic: RCMD)

≥ 10% tế bào bất thường ở ≥ 2dòng tế bào

< 5% blastKhông kèm hoặc kèm tăng RS

5

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá

mức blast -1 (Refractory anemia with

exccess blasts1: RAEB - 1)

- Thiếu máu dai dẳng có tăng quá

mức blast - 2 (Refractory anemia with

excces blasts2: RAEB - 2)

Theo xếp loại WHO 2008 thể RAEB-t của xếp loại FAB (1982) đượcxếp loại là lơ xê mi cấp dòng tủy với tổn thương đa dòng, và CMML đượcxếp loại là MDS/MPS (rối loạn sinh tủy/ tăng sinh tủy) Những bất thường

về sinh học phân tử như t(15;17), t(8;21), inv16, t(16;16),được xếp loại làlơ-xê-mi cấp dòng tủy không tính đến số lượng blast tủy và nguyên hồngcầu sắt vòng

Lựa chọn sử dụng xếp loại nào cho phù hợp cần căn cứ vào khả năng làm được các xét nghiệm [5]:

- Nhuộm hồng cầu sắt là bắt buộc phải có trong khi sử dụng cả 3 cáchxếp loại

- Muốn sử dụng xếp loại theo WHO 2001 thì phải làm được xét nghiệmtìm bất thường nhiễm sắc thể (mất nhánh dài NST số 5)

- Muốn sử dụng được xếp loại WHO 2008 phải làm được thêm nhiềuxét nghiệm tìm tổn thương nhiễm sắc thể trong hội chứng rối loạn sinh tủy (cảdel 5q và các xét nghiệm khác như đã nêu ở trên)

1.5 Tiến triển và tiên lượng:

1.5.1 Tiến triển:

Hội chứng rối loạn sinh tủy là bệnh khá nặng, dai dẳng và rất khó điềutrị Người bệnh có thể tử vong do các biến chứng như: nhiễm trùng, chảymáu, ứ sắt do truyền máu nhiều lần gây suy chức năng các cơ quan hoặc dochuyển thành lơ xê mi cấp [5]

1.5.2 Tiên lượng: theo hệ thống điểm tiên lượng quốc tế (IPSS: International

prognostic scoring system) năm 1997 theo bảng sau:

Bảng 1.4 Hệ thống điểm tiên lượng theo tiêu chuẩn quốc tế

A Blast trong tủy xương

B Bất thường di truyền học tế bào

0,5

C Suy giảm các dòng tế bào máu: được định nghĩa là khi Hb

< 10g/dl, Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1,5 G/L,

số lượng tiểu cầu < 100G/L

 Không suy giảm hay chỉ bị suy giảm một dòng tế bào máu

 Suy giảm 2 hoặc 3 dòng tế bào máu

00,5

Đánh giá tiên lượng như sau [5]:

Điểm Nhóm nguy cơ Thời gian sống trung bình

0,5- 1,0 Trung bình 1 3,5 năm

1,5- 2,0 Trung bình 2 1,2 năm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán HCRLST nguyên phát, từ tháng

3-2014 đến tháng 3 – 2015 tại khoa lâm sàng bệnh máu tổng hợp 2 Viện Huyếthọc – Truyền máu Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCRLST nguyên phát

Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau [1], [2], [4], [12], [16]:

- Lâm sàng: Bệnh nhân có các biểu hiện thiếu máu, nhiễm trùng và chảymáu, các triệu chứng này có thể phối hợp với nhau hoặc độc lập và thườngdiễn biến dai dẳng

- Máu ngoại vi: Có giảm số lượng và rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng

tế bào hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu

- Tủy xương: Số lượng tế bào tủy giàu, bình thường hoặc giảm kèm theo

có rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng hồng cầu, bạch cầu hạt hoặc mẫu tiểucầu (một dòng được gọi là rối loạn khi có ít nhất 10% tế bào thuộc dòng đó córối loạn hình thái)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ [1], [4]:

- HCRLST thứ phát sau điều trị bằng hoá chất, tia xạ, nhiễm độc kimloại nặng, thiếu vitamin B12 và acid folic, nghiện rượu, bệnh ung thư, bệnh

hệ thống, bệnh gan mạn tính và các bệnh máu ác tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp

Mô hình các bước tiến hành nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, bao gồm các bước:

- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng để thu thập chi tiết các triệu chứnglâm sàng và xét nghiệm

- Phân tích các xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xương, hồngcầu sắt, cấy nhiễm sắc thể tủy Những xét nghiệm này được tiến hành tại thờiđiểm bệnh nhân vào viện lần đầu tiên

- Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, tế bào, di truyền tế bào của cácthể bệnh theo tiêu chuẩn WHO – 2008

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Máu ngoại vi của bệnh nhân: Lấy máu tĩnh mạch để làm tiêu bản máu đàn

và đọc các chỉ số tế bào máu ngoại vi trên máy đếm tế bào tự động XT 2000i

- Dịch hút tủy xương:

+ 0,5 ml dịch tủy lấy đầu tiên khi chọc hút tủy có chống đông bằng EDTA K3dùng làm tủy đồ, nhuộm hồng cầu sắt hoặc nhuộm hoá học tế bào khi cần thiết.+ 0,5 ml dịch tủy hút sau có chống đông bằng Heparin dùng để cấynhiễm sắc thể tủy

- Mô tủy xương làm tiêu bản sinh thiết:

Tiêu chuẩn mẩu sinh thiết: Dài 1 - 1,5cm

2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu (được thực hiện tại khoa tế bào

-tổ chức học và khoa Di Truyền & Sinh học phân tử của viện Huyết học - Truyềnmáu Trung ương)

2.2.3.1 Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

Kỹ thuật lấy máu ngoại vi, chọc hút tủy xương và sinh thiết tủy xươngđược thực hiện theo một qui trình thống nhất của viện Huyết học - Truyềnmáu Trung ương

2.2.3.2 Một số kỹ thuật xử lý bệnh phẩm

a Kỹ thuật nhuộm Giêm sa tiêu bản máu và tủy xương dàn (theo qui trình của

viện Huyết học - Truyền máu Trung ương)

b Kỹ thuật nhuộm hoá học tế bào (theo qui trình của viện Huyết học - Truyền

máu Trung ương)

c Kỹ thuật nhuộm hồng cầu sắt

Xét nghiệm nhuộm hông cầu sắt vòng được sử dụng là xét nghiêm perls

d Kỹ thuật xử lý mảnh sinh thiết tủy xương và nhuộm HE tiêu bản tổ chức học tủy xương (theo qui trình của viện Huyết học - Truyền máu Trung ương)

e Kỹ thuật nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể tủy (thực hiện tại khoa Di

Truyền & Sinh học phân tử viện Huyết học - Truyền máu Trung ương)

- Nuôi cấy tế bào tủy xương:

Tiến hành kỹ thuật nuôi cấy (theo kỹ thuật nuôi cấy tủy ngắn hạn củaVerma R.S và Babu A)

- Các phương pháp nhuộm nhiễm sắc thể:

+ Nhuộm Giêmsa (theo kỹ thuật của Benn P.A., Perle M.A) để xác định

số lượng nhiễm sắc thể và những thay đổi về hình dạng nhiễm sắc thể

+ Nhuộm băng G: Theo kỹ thuật của Dutrillaux và Lejeune 1971 để xácđịnh tổn thương của từng nhiễm sắc thể

2.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu [3].

2.2.4.1 Đánh giá các rối loạn hình thái dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi và tủy xương

Dựa trên quan sát các tiêu bản máu và tủy dàn nhuộm Giêm sa

- Xác định các rối loạn hình thái hồng cầu ở máu ngoại vi: Dựa vào quansát tiêu bản máu ngoại vi, RDW, MCH, MCHC

- Xác định các rối loạn hình thái bạch cầu đoạn trung tính ở máu ngoại

Dựa trên quan sát 100 nguyên hồng cầu và 100 bạch cầu dòng hạt trong tủy.

- Xác định các rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu trong tủy: Dựa vàoquan sát 20 mẫu tiểu cầu trên tiêu bản tủy xương dàn và/ hoặc trên tiêu bảnsinh thiết tủy xương

2.2.4.2: Tiêu chuẩn đánh giá số tế bào ở máu ngoại vi dùng trong nghiên cứu:

a, Tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu [9]:

-Không thiếu máu: Nồng độ huyết sắc tố>120 (g/l)

-Thiếu máu nhẹ: Nồng độ huyết sắc tố từ 90-120 (g/l)

-Thiếu máu vừa: Nồng độ huyết sắc tố từ 70-90 (g/l)

-Thiếu máu nặng: Nồng độ huyết sắc tố <70 (g/l)

b, Tiêu chuẩn đánh giá số lượng bạch cầu [9]:

-Tăng: Số lượng bạch cầu > 10 (G/l)

-Bình thường: Số lượng bạch cầu 4-10( G/l)

-Giảm: Số lượng bạch cầu < 4 (G/l)

c, Tiêu chuẩn đánh giá số lượng tiểu cầu [9]:

-Tăng: Số lượng tiểu cầu > 450 (G/l)

-Bình thường: Số lượng tiểu cầu từ 150-450 (G/l)

-Giảm nhẹ: Số lượng tiểu cầu từ 100-150 (G/l)

-Giảm vừa: Số lượng tiểu cầu từ 50-100(G/l)

-Giảm nặng: số lượng tiểu cầu < 50 (G/l)

2.2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá số lượng tế bào tuỷ qua chọc hút tủy xương [5]:

- Tủy giàu: Số lượng tế bào tủy > 90 (G/l)

- Tủy trung bình: Số lượng tế bào tủy 30- 90 (G/l)

- Tủy nghèo: Số lượng tế bào tủy < 30 (G/l)

2.2.4.4 Đánh giá các rối loạn về mô bệnh học tủy xương

Dựa trên tiêu bản sinh thiết tủy xương nhuộm H&E.

- Xác định mật độ tế bào tủy xương theo tiêu chuẩn Yoshida Y và cộng

sự [24]:

+ Tủy nghèo tế bào: Khi tổ chức sinh máu chiếm dưới 20% diện tíchkhoang sinh máu ở người trên 60 tuổi và dưới 30% ở người dưới 60 tuổi

+ Tủy giàu tế bào: Khi tổ chức sinh máu chiếm trên 50% diện tíchkhoang sinh máu.

- Xác định có sự khu trú bất thường của các tế bào blast (ALIP) trên tiêubản sinh thiết tủy xương

+ Được gọi là ALIP khi có sự tập trung từ ba tế bào đầu dòng trở lên ởkhoang tủy

+ Được xác định là ALIP (+) khi có ít nhất 3 cụm (tập trung từ 3 - 5 tếbào đầu dòng) trong một khoang sinh máu

- Xác định có tình trạng xơ hoá tủy: Khi có tăng sợi liên võng lan toảtrên tiêu bản STTX

2.2.4.5 Đánh giá các bất thường nhiễm sắc thể

Nuôi cấy tế bào tủy xương ngắn hạn, phân tích nhiễm sắc thể trực tiếptrên kính hiển vi, mỗi bệnh nhân phân tích tối thiểu 20 cụm kỳ giữa [6]

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính theochương trình SPSS 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới của bệnh nhân rối loạn sinh tủy

Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy trong nghiên cứu thì tỷ lệ Nam nhiềuhơn nữ Nam/Nữ =55/45 ≈1,22

Tuối trung bình của bệnh nhân HCRLST là 60,3 tuổi Chúng tôi gặpbệnh nhân cao tuổi nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 29 tuổi

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.2 Biểu hiện lâm sàng của bệnh

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân HCRLST là thiếu máu,xuất huyết, nhiễm trùng, gan to và lách to Trong đó biểu hiện thiếu máuchiếm 86,3% tổng số trường hợp

Bảng 3.1 Biểu hiện lâm sàng theo từng thể bệnh

RCMD(n=26)

del 5q(n=6)

MDS-REAB-1(n=14)

REAB-2(n=7)

MDS-U(n=6)Thiếu

máu

11/14(78,6%)

1/1(100%)

23/26(88,5%)

5/6(83,3%)

13/14(92,6%)

5/7(71,4%)

5/6(83,3%)Xuất

huyết

1/14(7,1%)

1/1(100%)

4/26(15,4%)

2/6(33,3%)

2/14(14,2%)

1/7(14,2%)

2/6(33,3%)Nhiễm 2/14 0 4/26 0 2/14 1/7 1/6

(11,5%) (14,2%) (28,6%) (16,6%)

Từ bảng 3.2 ta thấy hội chứng thiếu máu biểu hiện ở tất cả các thể với

tỷ lệ cao (78,6-92,6%) Hội chứng xuất huyết biểu hiện ở tất cả các thể với tỷ

lệ thấp hơn (7,1-33,3%) Hội chứng nhiễm trùng triệu chứng gan to, lách togặp chủ yếu là ở thể REAB-2 (28,6%)

3.1.3 Phân bố theo xếp loại WHO 2008

Theo tiêu chuẩn phân loại của WHO 2008 thì 73 bệnh nhân nghiên cứuđược phân bố như sau:

Bảng 3.2 Tỉ lệ các nhóm bệnh nhân theo tiêu chuẩn WHO 2008

3.2 Đặc điểm xét nghiệm tế bào học.

3.2.1 Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.

3.2.1.1 Lượng huyết sắc tố.

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo lượng huyết sắc tố

Từ biểu đồ trên ta thấy 3/73 (4,1%) bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố

ở máu ngoại vi >120(g/l) 18/73 (24,7%) bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tốgiảm dưới 70(g/l)

3.2.1.2 Số lượng bạch cầu.

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng bạch cầu

Từ biểu đồ 3.4 ta có 32/73 (43,8%) bệnh nhân có giảm số lượng bạchcầu 30/73 (41,1%) bệnh nhân có số lượng bình thường và 11/73 (15,1%)bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng >10(G/l)

3.2.1.3 Số lượng tiểu cầu

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng tiểu cầu

Từ biểu đồ 3.5 ta có 6/73 (8,2%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầutăng>450(G/l), 49/73 (67,1%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm <150(G/l)

và có 34/73 (32,9%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm dưới 50(G/l)

3.2.1.4 Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi theo từng thể bệnh

Bảng 3.3 Đặc điểm máu ngoại vi theo từng thể bệnh

Chỉ số

Thể

n Hồng cầu

(X±SD)(T/l)

Hb(X±SD)(g/l)

Bạch cầu(X±SD)(G/l)

Tiểu cầu(X±SD)(G/l)RCUD 14 2,9±1,03 88,79±32,6 5,89±3,6 187,57±150,5

RCMD 25 2,81±0,6 88,1±16,3 7,67±10,2 136,2±153,2MDS-del 5q 6 2,4±0,86 72,6±23,6 7,28±5,7 93,67±84,1REAB-1 14 2,76±0,58 81,73±15,8 3,54±2,3 77,06±70,4REAB-2 7 3,17±0,56 91,03±17,9 8,96±11 172,04±198,4MDS-U 6 2,45±0,45 75,6±11,3 9,04±11,1 253,43±220,5

Chung 73 2,78±0,71 84,66±20,9 6,9±7,9 142,5±150,3

Từ bảng 3.3 ta thấy:

- Số lượng hồng cầu trung bình thấp nhất ở thể RARS là 2,2 (T/l) vàcao nhất ở thể REAB-2 là 3,17 (T/l) và số lượng hồng trung bình của cácbệnh nhân là 2,78 (T/l)

- Số lượng bạch cầu trung bình thấp nhất ở thể REAB-1 là 3,54 (G/l) vàcao nhất ở thể RARS là 9,03 (G/l), số lượng bạch cầu trung bình của các bệnhnhân là 6,9 (G/l).

- Số lượng tiểu cầu trung bình thấp nhất ở thể RARS là 69,09 (G/l) vàcao nhất ở thể MDS-U là 253,43 (G/l), số lượng tiểu cầu trung bình của cácbệnh nhân là 142,52 (G/l)

3.2.1.5 Tế bào blast ở máu ngoại vi

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tế bào blast máu ngoại vi

Có 19/73 (26%) bệnh nhân có tế bào blast ở máu ngoại vi và có 15/73(20,5%) bệnh nhân có số lượng tế bào blast ≥ 5%