Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô đại trực tràng qua phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị

Vì vậy, nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm hình thái các tổn thương của ung thư biểu mô đại trực tràng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu bệnh của u

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại - trực tràng thường được hiểu là carcinoma tuyến vì

có hơn 95% ung thư đại - trực tràng thuộc loại này [1] Trong số những ung thư thường gặp, ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ tư

ở cả hai giới sau các ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi; đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa, và là bệnh phổ biến tại các nước phương Tây [2] Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong các bệnh ung thư ở nam giới

và đứng hàng thứ hai ở nữ giới, trên 50% trong số đó là ung thư trực tràng [3] Tần suất xuất hiện của bệnh tăng đáng kể sau 40 tuổi [4] Theo Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (Union for International Cancer Control - UICC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1.200.000 người mắc ung thư đại trực tràng [5] Cũng theo SEER, ước tính riêng năm 2015 có khoảng 132,700 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc, trong đó có khoảng 49,700 trường hợp tử vong [6] Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, thịt đỏ, ít chất xơ sẽ làm tăng nguy cơ Hiện nay, tỷ

lệ mắc ung thư đại trực tràng đang có xu hướng tăng cao ở một số nước châu Á như Nhật Bản và Singapore Tại Việt Nam, năm 2010, cả nước

có khoảng 5434 người mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7/100.000 dân [7]

Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư đại trực tràng do tính thời sự của bệnh Trong đó, việc chẩn đoán sớm và kết quả điều trị được đặc biệt quan tâm Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xếp bệnh này vào một trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết quả tốt [8] Tuy nhiên, thực trạng đáng lo ngại là hầu hết các bệnh nhân ung thư đại trực tràng

đều đến muộn nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn và thời gian sống thêm còn hạn chế

Chẩn đoán ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào lâm sàng, nội soi đại tràng, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học Trong đó, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa quyết định trong việc xác định chẩn đoán, phân loại mô học, đánh giá giai đoạn giúp các nhà lâm sàng có thái độ đúng đắn trong xử trí và tiên lượng bệnh chính xác hơn

Do tính phổ biến và tần suất mắc bệnh ngày càng tăng, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư đại - trực tràng Các nghiên cứu đề cập tới nhiều lĩnh vực từ dịch

tễ, lâm sàng, bệnh học, điều trị [9], [10], [11] Hằng năm, khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị tiến hành mổ trung bình từ 50-60 trường hợp ung thư đại - trực tràng Vì vậy, nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm hình thái các tổn thương của ung thư biểu mô đại trực tràng,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô đại trực tràng qua phẫu thuật tại Bệnh

viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, đại thể của ung thư đại - trực tràng.

2. Đánh giá sự phân bố các typ mô bệnh học, tình trạng xâm lấn và di căn hạch của ung thư biểu mô đại - trực tràng

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu và mô học của đại - trực tràng

1.1.1 Giải phẫu

Đại - trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa Đại tràng (ĐT) tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng Đại tràng dài trung bình khoảng 1.5 m, dao động từ 1.4 - 1.8 m, thay đổi tùy theo tuổi, cá thể, chủng tộc Toàn bộ đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược, quay quanh tiểu tràng, bao gồm: manh tràng (MT) với ruột thừa, đại tràng lên (ĐTL), đại tràng ngang (ĐTN), đại tràng xuống (ĐTX), đại tràng sigma (ĐTSM) Trong đó, được chia thành hai phần chính: đại tràng trái (ĐTT) và đại tràng phải (ĐTP) Đường kính đại tràng lớn hơn nhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở manh tràng và giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma, hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp bóng trực tràng Mặt ngoài của đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ Tương ứng với các bướu là các bóng phình ngăn cách nhau bởi nếp ngang Các đoạn di động của đại tràng bao gồm: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là đại tràng lên và đại tràng xuống [12] Việc chuyển từ đại tràng sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất dải cơ dọc ĐTSM sang cơ vòng dọc sau của trực tràng

Trực tràng (TT) là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn, dài 12-15 cm Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, có chức năng chứa phân; ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn, chỉ dài 2-3 cm, có chức năng

giữ phân và tháo phân Trực tràng không có các bướu, các túi thừa mạc nối hoặc mạc treo Các dải sán tạo nên hai dải cơ rộng đi xuống trên các thành trước và sau của trực tràng Trong lòng trưc tràng, niêm mạc bị các thớ cơ vòng đội lên tạo thành các nếp ngang trực tràng có hình liềm: nếp trên, ở đầu trên trực tràng; nếp giữa, nằm ngay trên bóng trực tràng; nếp dưới, ở dưới nếp giữa khoảng 2,5 cm Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn, cơ thắt ngoài là cơ vân [13]

Hình 1.1: Giải phẫu niêm mạc và cơ của đại tràng

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.2 Cấu tạo mô học

Thành đại- trực tràng gồm có 4 lớp, đi từ ngoài vào trong [14]:

Lớp thanh mạc: ở ngoài cùng, với đại tràng, lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc Với trực tràng, phúc mạc chỉ phủ phía trên còn ở phía dưới và phía sau được bao bọc bằng tổ chức liên kết bao gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu.

Lớp cơ: có hai loại sợi

+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến trực tràng, nó tỏa ra thành các dải nhỏ, phân

bố đều đặn trên bề mặt trực tràng

+ Sợi vòng: bao quanh đại tràng nhưng mỏng hơn, khi xuống đến trực tràng, các thớ cơ càng dày hơn và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong cơ thắt vân hậu môn

Lớp dưới niêm mạc: là lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và các nang bạch huyết

gần ruột đều chia nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung động mạch dọc bờ đại tràng gọi là cung viền [14]

Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch: động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, cấp máu cho phần trực tràng cao và trung bình; động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng; động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánh của động mạch chậu trong, cấp máu cho vùng hậu môn và da quanh hậu môn [13]

Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và tĩnh mạch trực tràng trên được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về tĩnh mạch cửa [14] Còn tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới [13]

1.1.4 Dẫn lưu bạch huyết

Các đường bạch huyết của đại - trực tràng phân chia thành hai

hệ thống: một ở thành đại - trực tràng và một ở ngoài thành đại - trực tràng

Hệ thống ở thành đại - trực tràng: trên thành đại - trực tràng các đường bạch huyết đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo, dọc theo các cung viền tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng và chuỗi hạch cạnh trực tràng

Hệ thống ngoài thành đại - trực tràng: từ các chuỗi hạch cạnh đại tràng, trực tràng, bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh của động mạch, gọi là hạch trung gian Rồi từ các hạch này, các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạch treo tràng trên và dưới, gọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của

hạch ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc

1.1.5 Thần kinh chi phối

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát từ đám rối mạch mạc treo tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới Chi phối cảm giác đầy bóng trực tràng và cảm giác mót rặng là các nhánh cảm giác tự chủ từ đám rối hạ vị Đồng thời, các nhánh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối hạ vị này cũng chi phối cơ thắt trong Cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là do nhánh của đám rối thẹn chi phối [14]

1.2 Giải phẫu bệnh ung thư đại - trực tràng

1.2.1 Đại thể

• Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng ruột Mặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn, bờ dễ chảy máu, khi u phát triển mạnh, có thể có hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống thành ổ loét Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hơn các thể khác [15], [16], [17]

• Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hay bầu dục Mặt u lõm sâu vào thành ruột, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc và nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ ghề, có thể sần sùi, đáy thường mủn, bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Thể loét thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao [15], [16], [18]

• Thể u thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không ranh giới Mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng Khi mổ, thường thấy thành ruột chắc, cứng, đỏ,

thanh mạc sần Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày và theo chu vi, nhiều khi u phát triển thành một đoạn cứng tròn như một đoạn ống [15], [17].

• Thể u chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đoạn đại tràng Sigma, mặt u giống thể loét, phát triển trên toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại - trực tràng, gây tắc ruột, thường gây di căn hạch sớm [15], [19]

• U dưới niêm mạc: U đội niêm mạc đại - trực tràng phồng lên, niêm mạc trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [15]

Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô đại - trực tràng của

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet - ring cell

carcinoma)

8490/3

 Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell

carcinoma)

8070/3

 Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenoquamuos

carcinoma)

8560/3

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 8041/

3

 Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undiferentiated

carcinoma)

8020/3

 Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) 8510/

3

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của một số typ ung thư biểu mô đại - trực tràng hay gặp

UTBM tuyến được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường Nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa base Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập

mô đệm, xâm lấn vào thành đại trực tràng, xâm nhập cả vào hệ bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [21], [22]

Các mức độ biệt hóa theo TCYTTG [15]:

• Độ 1: U biệt hóa cao: cấu trúc tuyến trơn, dầy đặc, nhân của các

tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào

mô xung quanh và số nhân chia ít

• Độ 2: U biệt hóa vừa: trung gian giữa độ 1 và 3 Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều nhân chia

• Độ 3: U biệt hóa thấp: cấu trúc tuyến đơn hầu như không còn, các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc xếp dạng tuyến kép

Sự phân cực tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm > 50% tổng số lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBM

tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh

và di căn hạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô tuyến khác

Là một UTBM với thành phần nổi bật (> 50%) gồm những tế bào

ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương, đẩy nhân ra chu

vi, nên tạo hình nhẫn

Các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

1.3 Chẩn đoán ung thư đại - trực tràng

1.3.1 Lâm sàng

 Với ung thư đại tràng:

• Rối loạn tiêu hóa: thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu Trong đó, rối loạn tiêu hóa hay gặp ở u ĐTP, thay đổi thói quen đại tiện hay gặp ở u ĐTT [23]

• Đau bụng: là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu Ở giai đoạn muộn, đau khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau Với ung thư ĐTP, đau bụng thường âm ỉ, mơ hồ, không rõ nguyên nhân Còn ung thư ĐTT, đau bụng thường quặn từng cơn, táo bón, đau dữ dội hơn do u thường gây tắc nghẽn [23]

• Đi ngoài ra máu: thường do khối u tại vị trí xuất tiết, chảy máu, thường là phân nhầy máu

 Với ung thư trực tràng:

• Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất, là triệu chứng quan trọng Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài, điều trị nội khoa không đỡ [25].

• Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm, báo động ung thư, hay

bị bỏ qua, ỉa lỏng hoặc xen kẽ ỉa lỏng với táo bón từng đợt tăng dần [25]

• Hội chứng trực tràng: cảm giác đau tức vùng tầng sinh môn, mót rặn

• Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u

• Một số đến khám với những biến chứng của ung thư như: bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc [25]

1.3.1.2 Toàn thân

• Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, do chảy máu kéo dài

• Gầy sút: có thể dẫn đến suy kiệt [9]

1.3.1.3 Thực thể

• Khám bụng: Thấy sờ thấy u bụng trên lâm sàng ở ung thư đại tràng, thường là đại tràng phải hơn trái Nếu thấy khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư đã lan rộng ở MT hoặc ĐTL, nếu u ở

hố chậu trái thì thường là ung thư ĐTSM [26]

• Thăm trực tràng : Là phương pháp quan trọng, không chỉ để chẩn đoán mà còn để sàng lọc UTTT Thăm trực tràng giúp phát hiện được: vị trí u, hình thể u, kích thước u so với chu vi, tính chất di động hay cố định, đánh giá xâm lấn so với xung quanh

• Các triệu chứng khi có biến chứng hay di căn xa: tắc ruột, bán tắc ruột thường gặp ở ung thư ĐTT [27]; vỡ u gây viêm phúc mạc [28]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi kết hợp với sinh thiết

Nội soi là phương pháp chẩn đoán ung thư đại - trực tràng có độ chính xác cao, được coi là phương pháp tốt nhất [29] Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về kích thước,

vị trí u, mức độ xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể của tổn thương Qua nội soi có thể kết hợp với sinh thiết vùng tổn thương

để làm xét nghiệm mô bệnh học

Chụp X-Quang đại tràng có thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết, cắt cụt, thâm nhiễm, đoạn chít hẹp không đều Nay ít dùng do có nội soi

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI): cho phép xác định chính xác vị trí, mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc xung quanh

Siêu âm ổ bụng: phát hiện ổ di căn ổ bụng, khối u trong lòng đại tràng

Siêu âm nội soi trực tràng: đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và tổ chức xung quanh, độ đặc hiệu và độ nhạy cao

PET – CT hay PET- MRI: tìm các tổn thương di căn nhỏ, khó xác định bằng các phương pháp thông thường

Xét nghiệm tìm các chất chỉ điểm u: CEA, Ca 19-9 thường chỉ có giá trị nhất trong theo dõi kết quả điều trị và góp phần tiên lượng

1.4 Xếp loại giai đoạn ung thư đại - trực tràng

1.4.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến 2001

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

A - Khối u xâm lấn lớp cơ

B - Khối u xâm lấn sát thanh mạc

- Khối u xâm lấn vượt thanh mạc

C - Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại trực

tràng

- Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

D - Có di căn xa

1.4.2 Phân loại theo TNM

Hệ thống TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin hơn các hệ thống phân loại khác So với phân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra được các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ

Phân loại TNM cho ung thư đại trực tràng theo AJCC 2010 [30]

- T : U nguyên phát

+ Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát

+ T0 : Không có biểu hiện u nguyên phát

+ Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú ở niêm mạc, chưa vượt qua màng đáy

+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

+ T2: U xâm lấn lớp cơ

+ T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay

tổ chức xung quanh đại trực tràng

+ T4a: U xâm lấn vượt quá thanh mạc

+ T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan, cấu trúc lân cận

- N: Hạch bạch huyết vùng

+ Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

+ N0: Không có di căn vào hạch vùng

+ N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng

o N1a: Di căn 1 hạch vùng

o N1b: Di căn 2-3 hạch vùng

o N1c: Các tế bào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo, các mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có di căn hạch kèm theo

+ N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên

o N2a: Di căn từ 4-6 hạch vùng

o N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên

- M: Di căn xa

+ M0: Chưa có di căn xa

+ M1: Có di căn xa ( di căn gan, phổi, não )

M1a: di căn xa được xác định ở 1 cơ quan

M1b: di căn xa được xác định ở nhiều hơn 1 cơ quan hoặc có di căn phúc mạc

Bảng 1.3 Bảng phân chia giai đoạn ung thư đại - trực tràng của AJCC (2010) so sánh với Dukes (2001)

Giai đoạn IIB T4a, N0, M0

Giai đoạn IIC T4b, N0, M0

Giai đoạn IIIA TT1-2, N1, M0

T4b, N1-2, M0

Giai đoạn IVA Tbất kỳ, Nbất kỳ, M1a

DGiai đoạn IVB Tbất kỳ, Nbất kỳ, M1b

1.5 Sự lan tràn của ung thư đại - trực tràng

1.5.1 Phát triển trong thành đại - trực tràng

Xâm lấn thành đại - trực tràng: xâm lấn theo chiều dày của thành đại trực tràng Tế bào ung thư xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp

cơ của thành đại trực tràng, theo đám rối bạch mạch trong cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy xâm lấn hết thành phải mất 9-12 tháng [31]

Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ống tiêu hóa, khoảng 6 tháng xâm lấn được ¼ chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi cần 12-24 tháng [25]

Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: thường gặp ở đại tràng hơn ở trực tràng, diện cắt dưới u 2 cm hầu như không có tế bào ung thư [32], [33]

1.5.2 Phát triển sang tổ chức bên cạnh

Tổ chức mỡ xung quanh đại - trực tràng hay bị xâm lấn nhất, sau

đó là các cơ quan kế cận như gan, phúc mạc, âm đạo, bàng quang, tiền liệt tuyến, buồng trứng, tử cung Xương bị xâm lấn thường chậm hơn

1.5.3 Di căn theo đường bạch mạch

Đây là đường di căn quan trọng nhất Xâm lấn thường từ từ, từ gần đến xa, bắt đầu từ bạch mạch dưới cơ niêm, rồi đến bạch huyết cạnh đại tràng, trực tràng rồi đến hạch trung gian, sau đó đến hạch cạnh thân mạch rồi đến hạch dọc thân mạch Nguy cơ di căn hạch còn liên quan đến các yếu tố khác: kích thước u, loại mô học, độ biệt hóa [34]

1.5.4 Di căn theo đường máu

Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các

cơ quan khác, gây di căn các tạng ở xa Hệ thống tĩnh mạch từ đại trực tràng đổ về tĩnh mạch cửa, do vậy hay di căn gan nhất [35]

1.6 Điều trị ung thư đại - trực tràng

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTĐTT, gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời

Các phương pháp phẫu thuật

Đối với ung thư ĐTP: phẫu thuật cắt nửa ĐTP là phẫu thuật cơ bản Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, ĐTL và phần bên phải của ĐTN Nạo vét hạch và nối hồi - đại tràng ngang

Đối với ung thư ĐTT: Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của ĐTN cho đến hết ĐTSM Nạo vét hạch và nối ĐTN với TT

Cắt ĐTT cao: đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái ĐTN và ĐTX Nạo vét hạch và nối ĐTN với ĐTSM

Cắt đoạn ĐTSM: đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn ĐTSM, nạo vét hạch và nối ĐTX với TT

Cắt ĐTN: đối với ung thư ĐTN, bao gồm cắt đoạn ĐTN, cắt cuống mạch mạc treo theo cung Rioland cùng với vét hạch thành một khối

Cắt toàn bộ ĐT: áp dụng cho UTĐT ở nhiều vị trí [35]

Cắt ĐT mở rộng: Cắt ĐT kèm tổ chức ngoài ĐT do ung thư xâm lấn hoặc di căn Khoảng 10% u có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận [36], [37]

Phẫu thuật Hartmann: Cắt đoạn ĐTSM, đóng đầu dưới, đưa đầu đại tràng lên phía trên làm hậu môn nhân tạo

Cắt TT đường bụng - tầng sinh môn, phá hủy cơ thắt hậu môn: chỉ định cho UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm

Cắt TT đường bụng bảo tồn cơ tròn hậu môn: chỉ định cho UTTT cao, u cách hậu môn > 5 cm

Phẫu thuật cắt TT đường bụng - hậu môn: Phẫu thuật Babcock - Bacon, Phẫu thuật cắt trực tràng Park - Malafosse

Phẫu thuật cắt u TT qua đường hậu môn: cho những UTTT sớm:T1

N0 M0

1.6.2 Điều trị hóa chất

Hóa chất bổ trợ: chỉ định cho bệnh nhân UTĐTT từ giai đoạn T3 hoặc có di căn hạch, nhằm làm tăng tỷ lệ sống thêm 5 năm Hóa chất chính để điều trị vẫn là phối hợp 5FU/LV Hiện nay người ta còn sử dụng các phác đồ chứa Oxaliplatin

Hóa chất tạm thời: chỉ định cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn, người ta sử dụng hóa chất toàn thân, điều trị triệu chứng, chống đau, chống chèn ép, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Phác đồ cơ bản vẫn là 5FU/LV có thể phối hợp với acid folinic

Hóa chất tại chỗ: bao gồm hóa chất đường động mạch gan và đường tĩnh mạch cửa, dùng cho trường hợp di căn gan, nhằm làm tăng thêm

tỷ lệ sống

1.6.3 Xạ trị

Xạ trị triệt căn: chỉ định cho những bệnh nhân UTTT sớm, u < 3

cm, thể biệt hóa tốt, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên siêu âm nội soi trực tràng Ngoài ra nó còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5 cm, còn di động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Xạ trị trước mổ: làm giảm kích thước khối u, góp phần phẫu thuật

dễ dàng hơn Nó được chỉ định cho UTTT từ giai đoạn T3, T4 hoặc

đã có tổn thương hạch vùng

Xạ trị sau mổ: với hy vọng diệt những tế bào ung thư còn sót lại, chỉ định cho UTTT giai đoạn B2 hoặc C Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là hạn chế xạ trị sau mổ do gây nhiều biến chứng

1.6.4 Điều trị đích, điều trị miễn dịch

Điều trị đích là xu hướng điều trị mới hiện nay Các thuốc điều trị đích như Bevazumab (thuốc ức chế tăng sinh mạch VEGF), Cetuximab (thuốc ức chế yếu tố phát triển biểu bì bề mặt EGFR) Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào tình trạng gen KRAS hoang dại BCG có thể được sử dụng cho người bệnh như là một phương pháp phối hợp trong điều trị bổ trợ

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 106 bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô đại - trực tràng tại Bệnh viện Hữu Nghị, trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu này phải có lưu trữ:Giấy trả lời kết quả mô bệnh học có đầy đủ các thông tin về bệnh nhân cũng như những kết luận chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô đại/trực tràng; có hay không có hạch và nếu có thì có bao nhiêu hạch kèm theo, có hay không có di căn

Có đầy đủ các tiêu bản và các khối nến

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không còn các tiêu bản và/hoặc khối nến bệnh phẩm phẫu thuật cắt đại - trực tràng

Các trường hợp không phải ung thư biểu mô và các ung thư biểu mô thứ phát tại dạ dày do từ nơi khác di căn đến

Các trường hợp giấy trả lời kết quả thiếu các thông tin cần nghiên cứuBệnh nhân đã được điều trị hóa trị, xạ trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Sự phân bố bệnh nhân theo giới: nam, nữ

Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: chia làm 6 nhóm tuổi: < 30 tuổi;

30 - 39 tuổi; 40 - 49 tuổi; 50 – 59 tuổi ; 60 - 69 tuổi ; ≥ 70 tuổi

Vị trí u gồm: manh tràng và đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng

Kích thước u chia làm 5 nhóm: < 2 cm; 2-4 cm; 5-7 cm; 8-10 cm; > 10 cm.Hình dạng đại thể gồm: sùi, thâm nhiễm, loét đơn thuần

Sự phân bố các typ mô bệnh học: theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG (2002)

Một số đặc điểm về: tình trạng xâm lấn thành đại - trực tràng, di căn hạch Tình trạng xâm lấn của mô u được đánh giá theo giới hạn các lớp của đại tràng

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

Thu thập thông tin bệnh nhân về tuổi, giới, vị trí u, kích thước u

Thu thập các tiêu bản và/hoặc các khối nến bệnh phẩm (các bệnh phẩm đều được cố định trong focmol trung tính 10%, chuyển đúc và cắt nhuộm Hematoxylin - Eosin theo qui trình thường quy tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị).

Các tiêu bản cắt nhuộm xấu hoặc mờ nhạt được cắt nhuôm lại Những trường hợp cần cắt, nhuộm PAS sẽ được thực hiện tại labo bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội

Các trường hợp khó, cần chẩn đoán phân biệt đã được nhuộm hóa mô miễn dịch để khẳng định typ mô bệnh học

Quan sát tiêu bản nhuộm HE trên kính hiển vi quang học Olympus ở các độ phóng đại 40 đến 400 lần tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn khóa luận

Phân loại mô bệnh học các ung thư đại - trực tràng theo phân loại của TCYTTG năm 2002

2.2.4 Đánh giá

Đánh giá tuổi, giới, vị trí u, kích thước u và hình ảnh tổn thương đại thể dựa vào ghi chép mô tả đại thể khi pha bệnh phẩm trên phiếu xét nghiệm của khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị, trong đó kích thước u được lấy ở đường kính lớn nhất.Các tổn thương vi thể được quan sát trên các tiêu bản nhuộm HE trên kính hiển vi quang học dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn khóa luận

Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô đại - trực tràng theo tiêu chuẩn của TCYTTG (2002) gồm các typ sau:

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô tuyến vảy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Ung thư biểu mô tủy

Độ biệt hóa: phân theo độ mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến theo 3 độ theo TCYTTG 2002:

 Biệt hóa cao

 Biệt hóa vừa

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu điều tra được kiểm tra, làm sạch các lỗi, mã hóa và nhập thông tin vào máy tính, xử lý bằng phần mềm Excel 2013 và thống kê đơn thuần

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Giới Nhóm tuổi

Kết quả cho thấy UTBMĐTT gặp ở cả hai giới, nam chiếm tỷ lệ 75,5%

và nữ chiếm tỷ lệ 24,5% Tỷ lệ nam/nữ là 3,07

Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 93 tuổi, nhỏ nhất là 37 tuổi

Tuổi trung bình chung cho cả hai giới là 71,10 ± 10,97

Tuổi trung bình của nam là 72,30 ± 8,79

Tuổi trung bình của nữ là 67,42 ± 15,57

Bệnh thường gặp nhất ở độ tuổi trên 60 tuổi với 93 trường hợp (chiếm 87,7%) Trong đó nhóm tuổi trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 67 trường hợp (chiếm 63,2%)

3.2 Kết quả nghiên cứu giải phẫu đại thể

Ít gặp nhất là đại tràng ngang và đại tràng xuống (bên trái) với tỷ lệ lần lượt là 4,7% và 5,7%

Các u có kích thước > 8 cm và < 2cm đều chiếm tỷ lệ nhỏ (đều là 6,6%).

3.3 Kết quả nghiên cứu giải phẫu bệnh vi thể

3.3.1 Tỷ lệ các typ mô bệnh học của ung thư đại tràng

Biểu đồ 3.4 Phân bố các typ mô bệnh học

Nhận xét:

Trong các typ mô bệnh học của UTĐTT, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ

lệ cao nhất là 84,0% với 89/106 trường hợp

Tiếp đến là ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm tỷ lệ 13,2%

Các typ ung thư biểu mô không biệt hóa và ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ rất nhỏ, chỉ gặp 1 đến 2 trường hợp, lần lượt là 0,9% và 1,9%.Các typ mô bệnh học khác không thấy gặp trong mẫu nghiên cứu

3.3.2 Mức độ xâm nhập của u trên thành đại trực tràng

Biểu đồ 3.5 Mức độ xâm nhập của u trên thành đại trực tràng

Nhận xét:

Có đến 48/106 trường hợp u đã xâm lấn đến thanh mạc, chiếm tỷ lệ cao nhất (45,3%) Tuy vậy, u xâm nhập đến lớp cơ cũng khá nhiều (41,5%), so với lớp thanh mạc ít hơn 4 trường hợp (3,8%).

Các trường hợp mô u còn giới hạn ở lớp niêm mạc ít gặp (2/106 trường hợp, chiếm tỷ lệ 1,9%)

3.3.3 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến

Biểu đồ 3.6 Mức độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến

Nhận xét:

Đa số các trường hợp ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng có độ biệt hóa vừa với 71/106 trường hợp (chiếm 79,8%) Độ biệt hóa cao chiếm ít nhất, chỉ có 6,7% và mức độ kém biệt hóa chiếm 13,5%

Tỷ lệ có di căn hạch/ không di căn hạch xấp xỉ là 0,89

3.4 Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch của ung thư đại - trực tràng

3.4.1 Liên quan vị trí khối u và di căn hạch

Bảng 3.3 Liên quan vị trí u và di căn hạch

Vị trí u Số lượng Có di căn Tỷ lệ (%)

Manh tràng và đại tràng lên 39 28 71,8

3.4.2 Liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch

Bảng 3.4 Liên quan giữa kích thước khối u và di căn

Khi u đã đạt kích thước lớn ( ≥ 8cm) thì tỷ lệ di căn hạch là 100%

Còn u kích thước nhỏ < 2cm thì tỷ lệ di căn hạch bằng 0% (không có di căn hạch)

Kích thước u đạt trung bình từ 5-7cm thì tỷ lệ di căn hạch là 63,0%, cao hơn nhóm có kích thước u từ 2-4 cm với tỷ lệ di căn hạch là 23,7%

3.4.3 Liên quan giữa typ mô bệnh học và di căn hạch

Bảng 3.5 Liên quan giữa typ mô bệnh học và di căn hạch

Typ MBH Số lượng Có di căn Tỷ lệ (%)

3.4.4 Liên quan giữa độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến và di căn hạch

Bảng 3.6 Liên quan giữa độ biệt hóa ung thư biểu mô

tuyến và di căn hạch

Mức độ biệt hóa Số lượng Có di căn Tỷ lệ (%)

100% các ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa đều có di căn hạch

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa có số lượng di căn hạch lớn nhất (21 trường hợp), chiếm tỷ lệ chỉ 29,6%

Di căn hạch ít nhất là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao với chỉ 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,7%.

3.4.5 Liên quan giữa mức độ xâm lấn và di căn hạch

Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ u xâm lấn thành và di