Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật...8 1.3.1.. Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính có hai phương pháp:Điều trị
Trang 1Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn
ống tủy bằng Natri Hypoclorit và Calcium Hydroxide trong điều trị viêm
quanh cuống mạn”
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn
ống tủy bằng Natri Hypoclorit và Calcium Hydroxide trong điều trị viêm
quanh cuống mạn”
Chuyên ngành: Nha khoa
Mã số: 62.72.28.01
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
NỘI DUNG 3
1 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT 3
1.1 Bệnh viêm quanh cuống mạn 3
1.2 Phân loại bệnh viêm quanh cuống 3
1.2.1 Theo triệu chứng lâm sàng 3
1.2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh 4
1.2.3 Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh 4
1.2.4 Phân loại của Hess 5
1.3 Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật 8
1.3.1 Chỉ định điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính 10
1.3.2 Kỹ thuật điều trị nội nha không phẫu thuật với calcium hydroxide 11 1.3.3 Kết quả điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật 26
2 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KẾT HỢP VỚI PHẪU THUẬT 29
2.1 Chỉ định 29
2.2 Thiết kế vạt 29
2.3 Làm sạch tổn thương vùng chóp và ghép vật liệu 30
2.4 Trám ngược ống tủy 30
2.4.1 Tạo xoang trám ngược với phương pháp truyền thống 31
2.4.2 Tạo xoang trám ngược bằng dụng cụ siêu âm 31
2.4.3 Vật liệu trám ngược 33
2.4.4 Chụp phim kiểm tra 34
2.4.5 Khâu đóng vạt 34
Trang 4DANH MỤC HÌNH
Hình 1 Hình ảnh X quang răng 46 viêm quanh cuống mạn 3
Hình 2 Nang túi chân răng (a), nang chân răng thực sự (b) 7
Hình 3 Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi 17
Hình 4 Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống 18
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính là bệnh thường gặp, đây là bệnhđiều trị nội nha phức tạp Bệnh không được điều trị kịp thời có thể dẫn đếnmất răng, ảnh hưởng chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, thậm chí có thể gâynguy hiểm tới tính mạng
Tuy nhiên, mô quanh cuống răng có thể phục hồi và răng có thể ăn nhaitốt nếu răng đó được điều trị kịp thời và đúng phương pháp
Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính có hai phương pháp:Điều trị nội nha không phẫu thuật và điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuậtcắt cuống Trước đây, phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắtcuống áp dụng cho hầu hết các trường hợp viêm quanh cuống mạn tính.Nhưng theo thời gian, nó đã biểu hiện nhiều nhược điểm như là gây lo lắngtrước phẫu thuật và đau đớn hậu phẫu cho người bệnh
Nha khoa hiện đại với sự phát triển của các dụng cụ tạo hình ống tủy,các dung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn ống tủy là biện pháp làm sạch hệthống ống tủy tối ưu nhất [1], [2]
Ngày nay, điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nộinha không phẫu thuật với việc làm sạch hệ thống ống tủy và hàn kín khít ốngtheo 3 chiều trong không gian đã mang lại kết quả cao Theo nghiên cứu củaTuomas và cộng sự năm 2005 [29] khi điều trị nội nha 50 răng viêm quanhcuống mạn tính có sử dụng natri hypoclorit là chất bơm rửa và hydroxit can xi
là thuốc sát khuẩn ống tủy, tỷ lệ thành công là 85% Việc bảo tồn răng bịVQCMT bằng điều trị nội nha góp phần đáng kể vào việc giảm chi phí đauđớn cho người bệnh và khắc phục được tình trạng thiếu phẫu thuật viên đểlàm phẫu thuật cắt cuống răng [1] Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi nhiềuthời gian, cùng trang thiết bị hiện đại,với sự hiểu biết cũng như kỹ năng vàkinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ nha khoa
Trang 6Tuy vậy không phải tất cả các trường hợp đều tiến hành điều trị bảo tồnrăng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm trình bày các vấn đề liên quan
và cập nhật các thông tin về phương pháp điều trị bảo tồn răng viêm quanhcuống mạn tính Chuyên đề gồm các phần sau:
1 Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật.
2 Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha kết hợp phẫu thuật.
Trang 7NỘI DUNG
1 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT
1.1 Bệnh viêm quanh cuống mạn
Viêm quanh cuống răng mạn tính là thuật ngữ chỉ quá trình viêm nhiễmmạn tính vùng quanh cuống răng Korzen và cộng sự [5] đã chứng minh rằngphản ứng viêm vùng quanh cuống liên quan trực tiếp tới vi khuẩn trong ốngtủy Dưới tác động của vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lạitác nhân vi khuẩn, kết quả của phản ứng viêm đã phá hủy tổ chức vùng quanhcuống răng tạo ra nang và u hạt ở vùng cuống răng Khi xảy ra hiện tượng mấtcân bằng giữa vi khuẩn và đáp ứng của cơ thể vì lý do nào đó thì bệnh sẽchuyển sang thể viêm cấp và triệu chứng lâm sàng sẽ nặng lên
Hình 1 Hình ảnh X quang răng 46 viêm quanh cuống mạn.
1.2 Phân loại bệnh viêm quanh cuống
Viêm quanh cuống răng mạn tính là một thể bệnh trong các bệnh viêmquanh cuống Có nhiều tác giả phân loại bệnh viêm quanh cuống răng khácnhau [1]:
1.2.1 Theo triệu chứng lâm sàng
Theo Nguyễn Dương Hồng phân ra 3 loại tổn thương viêm quanh cuống:
- Viêm quanh cuống cấp tính
Trang 8- Viêm quanh cuống bán cấp
- Viêm quanh cuống mạn tính
Phân loại này hay được sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng ở nước ta [1]
1.2.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh
- Viêm quanh cuống cấp tính : gồm hai thể: viêm quanh cuống cấp tínhđơn thuần, áp xe quanh cuống cấp tính
- Viêm quanh cuống mạn tính: gồm các thể bệnh chỉ chẩn đoán phânbiệt được nhờ giải phẫu bệnh:
+ U hạt đơn giản
+ U hạt có mủ
+ U hạt có biểu mô
+ U hạt xơ hóa
+ Nang cuống răng
+ Tiêu cuống răng
+ Xương xơ hóa cuống răng
+ Dính khớp răng
Phân loại này thường ít sử dụng, vì rất khó phân biệt được từng thể bệnhtrên lâm sàng
1.2.3 Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh
Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,Ingle đã phân loại bệnh cuống răng như sau [1]:
- Thể bệnh đau: Viêm quanh cuống cấp tính: áp xe quanh cuống cấp
tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh cuống bán cấp
- Thể bệnh không đau:
+ Viêm xương đặc vùng cuống răng
+ Viêm mạn tính cuống răng
+ Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi
mủ mạn tính cuống răng
Trang 91.2.4 Phân loại của Hess (1970) [4]: được chia ra làm 2 loại
*Viêm quanh cuống răng cấp tính
- Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát
- Viêm quanh cuống cấp tính thứ phát, là cơn kịch phát của một viêmquanh cuống mạn tính
*Viêm quanh cuống mạn tính
- Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh cuống răng: thường gặp dosang chấn khớp cắn, tổ chức quanh cuống bị xơ hóa kèm theo tiêu xương ổrăng , xương răng Trên phim X-quang thấy dây chằng quanh cuống chânrăng rộng ra, chân răng mòn hình côn
- U hạt: có u hạt đơn giản và u hạt có biểu mô
- Nang chân răng
*Đặc điểm mô bệnh học của viêm mạn tính cuống răngmạn tính[1].
Viêm quanh cuống mạn tính là viêm mô liên kết quanh cuống do biếnchứng của tủy hoại tử Mô liên kết quanh cuống giãn mạch, thoát dịch rỉ viêm
và tăng mật độ của các tế bào viêm mạn tính (tương bào và các tế bàolympho) Tổn thương là u hạt và nang
tế bào khổng lồ đa nhân, hình thành một trung tâm hoại tử bã đậu
Trang 10U hạt biểu mô là sự phát triển của u hạt của những tế bào biểu mô nhưmảnh vụn biểu mô Malassez trong tổ chức dây chằng qaunh răng, biểu mô láttầng từ di tích của bao Hertwig, ở hàm trên có thể do biểu mô đường khí đạo(niêm mạc mũi) hoặc biểu mô xoang hàm.
+ Nang quanh cuống
Nang cuống răng là một túi dịch được bao phủ bởi một lớp biểu mô.Bao bọc quanh nang là các tế bào biểu mô Malassez, các tế bào của biểu mômen Herwig còn sót lại trong quá trình hình thành chân răng Các yếu tố kíchthích trong mô hạt hoạt hóa các đám tế bào Malassez, gây ra sự phân bào giánphân và tăng thể tích tế bào theo các hướng, hình thành một khối cầu tế bảobiểu mô [3] Khối tế bào biểu mô được nuôi dưỡng nhờ oxy và các chất dinhdưỡng khuếch tán từ mô hạt xung quanh Quá trình viêm mạn tính làm chocác tế bào biểu mô trung tâm không được nuôi dưỡng đầy đủ, thoái hóa vàhoại tử Dịch gian bào xuất hiện trong khối biểu mô, hình thành trung tâmdịch gồm dịch phù viêm và các tế bào biểu mô thoái hóa ở các giai đoạn khácnhau Protein từ các tế bào chết làm cho áp lực thẩm thấu trong lòng nangtăng lên, dịch từ mô hạt thẩm thấu qua màng bán thấm của thành nang vàotrung tâm dịch Nang phát triển về thể tích ép vào các mao mạch mô liên kếtxung quanh,gây thiếu máu cục bộ, tạo vòng xoắn bệnh lý làm các tế bào biểu
mô tiếp tục hoại tử, dịch từ mô hạt tiếp tục thẩm thấu vào lòng nang và nangcàng ngày càng to Dịch nang chuyển từ màu hổ phách trong sang dịch nhầyvàng Trên 30% các nang nhiễm trùng cuống răng có cholesterol, sản phẩmthoái hóa của các tế bào mỡ Cholesterol sẽ lắng đọng ở thành nang dưới dạngtinh thể [1],[ 2]
Theo Nair (2003) nang chân răng gồm 2 loại: nang chân răng thực sự vànang túi chân răng Nang chân răng thực sự cách biệt với lỗ cuống răng bởi lớp
vỏ liên kết xơ dày Còn nang túi chân răng thì lớp biểu mô lót lòng nang liên
Trang 11tiếp với lỗ cuống răng tạo nên lỗ thông giữa ống tủy răng và lòng nang Loạinang túi chân răng này được cho là sẽ lành thương sau khi răng nguyên nhânđược điều trị nội nha tốt Trong khi nang chân răng thực sự sẽ tồn tại mãi mãisau điều trị nội nha, chỉ hết sau khi cắt bỏ toàn bộ nang cùng vỏ liên kết xơ.Theo Albeit không thể chẩn đoán phân biệt giữa nang và u hạt trên lâmsàng và X-quang [6] Tuy nhiên một số đặc điểm gợi ý tổn thương là nang:nang liên quan nhiều răng chết tủy, tổn thương là khoảng 200 mm2 hoặc lớnhơn, tổn thương trên X- quang có giới hạn rõ, và tổn thương được giới hạn rõmột đường mỏng cản quang [27] Chọc hút tổn thương có dịch vàng [55].
Hình 2: Nang túi chân răng (a), nang chân răng thực sự (b)
* Một số kết quả nghiên cứu tỷ lệ u hạt và nang chân răng
Bashar S.N (1966) [55] thấy 45% tổn thương cuống răng là nangchân răng
Fabiana Vei Veir (2000) [43] đã nghiên cứu 102 trường hợp tổn thươngviêm quanh cuống thấy 85 % là viêm quanh cuống mạn trong đó 63,4% là uhạt, 20,6% là nang chân răng
Trang 12Hama S và cộng sự (2006) [63] nghiên cứu 31trường hợp tổn thươngcuống răng có 87,1% là u hạt; 12,9% là nang.
Đoàn Thị Yến Bình ( 2006)[10 ], nghiên cứu 31 ca viêm quanh cuốngmạn có đường kính ngang <15 mm thấy ty lệ u hạt chiếm 77,42 %, và nangchân răng là 22,5 %
1.3 Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật
* Lịch sử phát triển của điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính.
Năm 1980, điều trị nội nha chỉ có mục đích làm giảm đau (bịt kín các lỗsâu và lỗ hở tủy Sau đó vì nhu cầu đặt chốt răng nên Richmond mới trám bítống tủy Miller nhận thấy rằng răng bị viêm quanh cuống tủy thối là những ổnhiễm trùng nên điều trị nội nha hết sức dè dặt Thời đó hầu hết các răng viêmquanh cuống đều nhổ bỏ để tránh biến chứng
Năm 1942, Grossman cho ra đời cuốn sách nội nha đầu tiên Từ đó,phương pháp điều trị nội nha không ngừng được cải tiến Những năm 60-70của thế kỷ 20 xu hướng điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phươngpháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao
Một số kỹ thuật điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với tổn thươngvùng cuống nang răng [14],[15],[16]:
+ Bhaskar đưa ra phương pháp điều trị nội nha đơn thuần: phương phápnày là dụng cụ tạo hình đưa quá chóp 1mm gây ra viêm và loét niêm mạc biểu
mô kết quả là phá vỡ màng nang Bender thêm vào phương pháp này là cầndẫn lưu lòng nang để giảm áp lực Nhưng khi dừng dẫn lưu các nguyên bàosợi bắt đầu tăng sinh bồi đắp collagen, nén các mạng mao mạch bị nén, các tếbào biểu mô thiếu nuôi dưỡng, sẽ suy thoái, và đang nhấn chìm bởi các đạithực bào [16] Mặc dù điều này chứng tỏ một phương pháp có hiệu quả nhưngShah cho thấy khả năng các tế bào biểu mô không có thể bị kích thích bởi
Trang 13dụng cụ tại vùng trong chóp sẽ tăng sinh và tạo nang, do đó phải theo dõi sauđiều trị thời gian ít nhất hai năm [17] Sự lành thương sau 12 đến 15 tháng.
+ Kỹ thuật giảm áp lực: đây là phương pháp dẫn lưu và bơm rửa bằng0.12% chlorhexidine, nhược điểm là có thể gây nhiễm trùng cấp hay mãntính, loét niêm mạc miệng do đặt dẫn lưu [32],[35],[36]
+ Kỹ thuật tạo áp lực âm qua kim đặt trong ống tủy, với các Endo - Eze
hệ thống chân không (Ultradent , Salt Lake, Utah ) để tạo ra một áp suất âm,Các máy hút khối lượng lớn được kết nối với một kim số 22 được đặt vào ốngtủy và kích hoạt trong vòng 20 phút, tạo ra một áp suất âm để hút dich ở vùngcuống răng Sau khi hút xong trám xi măng tạm thời , giúp trong việc duy trìkiểm soát vi khuẩn Kỹ thuật này ít gây khó chịu cho bệnh nhân[ 36 ]
+ Kỹ thuật chọc hút và bơm rửa: Hoen et al đưa ra Trong kỹ thuật này,một kim 18 gắn vào một ống bơm tiêm 20 ml được sử dụng đi qua đườngvòm miệng vào hút dịch nang Một ống tiêm thứ hai chứa đầy nước muối sau
đó được sử dụng để rửa sạch các tổn thương xương, đi vào nang qua đườngphía má Những bất lợi của kỹ thuật này là việc tạo ra vết thương ở miệng mà
có thể gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân [ 39]
Để khắc phục những nhược điểm của kỹ thuật chọc hút và bơm rửa quađường miệng, một kỹ thuật đơn giản sẽ có một kim qua đường ống tủy, một kimqua chóp răng Ống tủy cong, hẹp có thể hạn chế việc sử dụng các kỹ thuật nàycho các răng có tổn thương chóp mà gần khoang rỗng hoặc hốc xoang
+ Kỹ thuật Apexum: sử dụng hai file quay tuần tự nhau: Apexum NiTiAblator và Apexum PGA Ablator (Apexum Ltd, Hoặc Yehuda, Israel), đượcthiết kế để mở rộng ra ngoài vùng cuống và làm vụn tổn thương cuống, rồirửa trôi các mô vụn đó [66] Một thử nghiệm lâm sàng báo cao tỷ lệ thànhcông bằng Apexum được điều trị (95%) Nghiên cứu sâu hơn về quy trình nàyđang được tiến hành [22]
Trang 14+ Kỹ thuật điều trị nội nha có đặt kháng sinh trong ống tủy: phương phápnày dùng hỗn hợp kháng sinh: ciprofloxacin, metronidazole, minocycline+ Kỹ thuật điều trị nội nha có đặt hydroxit can xi trong ống tủy
Gần đây với sự ra đời của hydroxit can xi, phương pháp điều trị nội nhakhông phẫu thuật bộc lộ nhiều ưu điểm
Calcium hydroxide là một loại vật liệu được sử dụng rộng rãi trong điềutrị nội nha vì có tác dụng diệt khuẩn của nó [25] Nó được cho là để tạo điềukiện thuận lợi cho việc sửa chữa vùng quanh cuống và kích thích hình thành
mô cứng [45,46] Souza et al,.thấy tác dụng calcium hydroxide ở vùng cuống
có 4 tác dụng: chống viêm, trung hòa các sản phẩm axit, kích hoạt củaphosphatase kiềm và tính kháng khuẩn [47] Một tỷ lệ thành công 80,8 [15]
và 73,8% [48] đã được báo cáo với calcium hydroxide, khi được sử dụng chođiều trị nội nha răng với các tổn thương vùng quanh cuống Khi hiện diệnnang thì sẽ cản trở việc đóng chóp của 1 răng chưa đóng chóp [49] Nhưngngược lại theo Çalişkan and Türkün đã báo cáo có một ca nang chân răng cóhàn gắn được vùng cuống và đóng chóp khi dùng calcium hydroxide Nếucalcium hydroxide quá chóp sẽ lành thương vùng chóp chậm hơn [50] Tuynhiên nhiều nhà nghiên cứu thấy rằng calcium hydroxide tới mô chóp làmtăng hoạt tính của vật liệu [46],[51]
Quan điểm điều trị các răng viêm quanh cuống mạn tính hiện nay là điềutrị nội nha không phẫu thuật với băng thuốc tạm thời hydroxit canxi và hànống tủy bình thường rồi theo dõi
1.3.1 Chỉ định điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính
+ Những răng vĩnh viễn còn khả năng phục hồi lại chức năng ăn nhai,thẩm mỹ
+ Những răng ống tủy thông không có chân dị dạng hoặc ống tủy canxi hóa.+ Bệnh nhân không bị viêm quanh răng giai đoạn cuối
Trang 15+ Bệnh nhân đủ sức khỏe chữa răng và hợp tác trong suốt quá trình điềutrị và tái khám.
Trong một số trường hợp nên lựa chọn điều trị bằng phương pháp nộinha không phẫu thuật hay là nội nha có phẫu thuật thì căn cứ vào sức khỏengười bệnh: bệnh nhân không đủ sức khỏe để tiến hànthuât cuộc phẫu thuật
1.3.2 Kỹ thuật điều trị nội nha không phẫu thuật với calcium hydroxide
Để có kết quả thành công sau điều trị nội nha, các tác giả khuyến cáo nha
sỹ cần thực hiện tốt “tam thức nội nha” của Schilder [1] Đó là:
Đảm bảo vô trùng
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy
Hàn kín khít hệ thống ống tủy theo 3 chiều trong không gian
Viêc làm sạch hệ thống ống tủy và hàn kín khít 3 chiều trong khônggian mang lại hiệu quả điều trị cho người bệnh và hạn chế phẫu thuật
1.3.2.1 Vô trùng
Vô trùng trong điều trị nội nha là cần thiết và rất quan trọng để tránh táinhiễm vi khuẩn [2] Bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị nội nha
- Cô lập răng cần điều trị với môi trường miệng bằng đam cao suhoặc bông gòn cùng ống hút nước bọt
- Sát trùng răng và vùng xung quanh bằng dung dịch Betadin 1%hoặc cồn Iot 1%
1.3.2.2 Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:
Làm sạch hệ thống ống tủy được hiểu là làm sạch vi khuẩn và sản phẩmcủa nó cũng như làm sạch mùn ngà trong ống tủy
Các nguyên tắc tạo hình ống tủy
Năm 1974, Schilder [45] đưa ra năm nguyên tắc cơ học và năm nguyêntắc sinh học cho việc tạo hình hệ thống ống tủy để tạo điều kiện làm sạch ốngtủy và tiếp nhận chất hàn theo ba chiều không gian
Trang 16+ Nguyên tắc cơ học
- Chuẩn bị ống tủy dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng có mốc tham chiếu là đườngranh giới xê măng - ngà trên phim X-quang
- Tạo thành ống tủy có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của ống tủy theo ba chiều không gian Giúp cho chất hànống tủy chịu tác động của lực kháng trở nhỏ nhất
- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng
- Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ cuống răng
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi ống tủy trong một lần điều trị
- Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hútmột phần dịch viêm từ vùng quanh cuống răng
Như vậy, các nguyên tắc cơ, sinh học đòi hỏi việc tạo hình chỉ giới hạnđến lỗ cuống răng tránh gây tổn thương thêm vùng cuống răng
Trang 17- Hệ thống cây trâm, nong và giũa: gồm Reamer, K- file, Hedstroem
Có bốn độ dài chuẩn là 21, 25, 28 và 31mm, có độ thuôn 2%, phần làm việcluôn có độ dài 16mm Giũa K có các số từ 06- 140, diện cắt ngang hình vuông,giũa H và Reamer có các số từ 08- 140, diện cắt ngang hình tam giác, giũa K cógóc cắt 900 không sắc bằng góc cắt 600 của Reamer và giũa H, tuy nhiên giũa K
có số vòng xoắn gấp 2 lần so với Reamer cùng số nên có nhiều bờ cắt hơn
Sau khi ra đời, các dụng cụ này liên tục được cải tiến để có thể làm việchiệu quả hơn Cải tiến diện cắt ngang của giũa K từ hình vuông thành hìnhtam giác hoặc hình thoi làm cho giũa dẻo hơn nhiều, đặc biệt với những sốlớn, thay đổi độ sau góc cắt của rãnh: Unifile, K Flex file, Flex-o-file,Helifile,… cải tiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ Gần đây có loại làm từNickel- Titanium (NI- TI) rất dẻo, hiệu quả, an toàn cho người sử dụng.Ngoài ra còn cải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng tới loại không có tácdụng cắt như giũa Flex- R, Rispi
+ Dụng cụ quay chạy máy thông thường
- Gates Glidden: Gates Glidden là làm rộng miệng ống tủy và tạo đườngthẳng vào ống tủy Tuy nhiên, dụng cụ này cũng có nhiều nhược điểm như khidùng quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tủy
- Bộ trâm Rispi có 6 cỡ từ số 1 đến số 6 được lắp vào tay khoanGiromatic Được sử dụng làm rộng lỗ ống tủy và 1/3 trên bằng động tác kéongược lên Bộ này chuẩn bị ống tủy một cách hiệu quả
- Dũa Titanium chạy máy: Loại dũa này có cấu được làm bằng Titaniumnhưng không dẻo như profile Dũa máy thường dễ gây thủng thành buồng tủynếu ống tủy cong vì đầu dũa có hình tam giác, sắc nhọn và tốc độ quay nhanh
+ Trâm xoay Nikel-Titanium (NI-TI)
Ra đời từ đầu những năm 90, được chế tạo bằng hợp kim Titanium, thiết kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150- 300 vòng/phút
Trang 18Nikel-Hợp kim NI- TI có hai đặc tính ưu việt là tính dẻo dai và khả năng phụchồi lại hình dạng thẳng ban đầu, giúp trâm không bị biến dạng vĩnh viễn,thích hợp cho động tác xoay ở ống tủy cong.
* Phân loại trâm xoay NI- TI
+ Không ngừng được cải tiến, từ thế hệ thứ nhất đến thế hệ thứ 5
Ngày nay có nhiều hãng sản xuất dụng cụ nội nha khác nhau làm ra cácloại trâm có tác dụng với mức độ yếu- mạnh (xuyên sâu) khác nhau
Ben Johson đã sắp xếp trâm xoay NI- TI làm 3 nhóm với tiêu chí như sau:
- Loại 1: Là loại thụ động có diện cắt hình chữ U như Rotary GT,Profile, K3 Loại này không có tác dụng tự động đi sâu trong ống tủy nên ítlàm thủng thành ống tủy
- Loại 2: Là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thang lệch lõm hai cạnhbên như Quantex Loại này có tác dụng tự động đi trong ống tủy với một lựctác động nhẹ
- Loại 3: Là loại hoạt động như PowR, FlexMaster, Hero, Protaper, trâmxoay tự động đi sâu xuống nên có thể làm thủng thành ống tủy
Các loại trâm có thể chia ra loại có đầu cắt và không cắt
+ Dụng cụ dùng sóng siêu âm
Là dụng cụ để gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sóng âm từ 150
Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiết kế: Loại giống trâm gai, loạigiống giũa ống tủy, có tác dụng truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch ống tủy, tạo hìnhống tủy Một số hệ thống siêu âm nội nha như Cavi- Endo, Neo- sonic,…
Phương pháp tạo hình ống tủy
* Xác định chiều dài làm việc.
Việc xác định chiều dài làm việc chính xác để làm sạch, tạo hình và trámbít là vấn đề rất quan trọng, quyết định sự thành công hay thất bại của việcđiều trị tủy
Trang 19Theo mô tả cổ điển của Schilder [45], làm sạch và tạo hình hệ thống ốngtủy dạng thuôn dần, có đường kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng Đó là điểm cómốc tham chiếu là đường ranh giới xê măng -ngà trên phim X-quang.
Chiều dài làm việc (Working length) là khoảng cách được xác định từmột điểm xác định trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng: vị tríthắt ở chóp hay là điểm nối cement và ngà răng (CDJ)
Việc xác định chính xác lỗ cuống răng rất khó khăn, do đó nha sĩ cần cónhững hiểu biết nhất định về giải phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý tủyrăng cũng như các phương pháp xác định chiều dài ống tủy để mang lại thànhcông trong điều trị nội nha Vì nếu vượt quá vùng này thì các tế bào tạo ngà
có thể bị biến mất, ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo ở cuống, do nó ảnhhưởng đến việc sinh xương và cement [7], [8]
Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc của ống tủy Mỗiphương pháp có các mặt hạn chế nhất định trong việc xác định chiều dài làmviệc và không có một phương pháp nào là chính xác tuyệt đối Để xác địnhđúng chiều dài làm việc cần phải hiểu biết chính xác hình thể giải phẫu vùngchóp và phối hợp các phương pháp [12],[13].
- X-quang [11].
Đây là phương pháp cơ bản, phổ biến và có độ chính xác ổn định nhất.Tuy nhiên chân răng là hình không gian 3 chiều mà hình ảnh chân răngđược thể hiện trên phim X-quang cận chóp chỉ là hình ảnh hai chiều Khi lỗchóp nằm ở mặt ngoài hay mặt trong chân răng thì không thể phát hiện lỗchóp trên phim X-quang mà rất hiếm khi lỗ chóp trùng với chóp chân răng,thường nằm lệch trục ở mặt bên chân răng Ngoài ra, việc xác định chiều dàilàm việc chỉ dùng phương pháp X-quang còn gặp khó khăn khi chóp chânrăng trùng với những cấu trúc giải phẫu khác như xoang hàm, xương gò má.Những sai sót như chồng hình ảnh Cần chụp 2 phim đối với các răng nhiều
Trang 20ống tủy để tách ống tủy Nếu trên X-quang sự sai biệt lớn hơn 1 mm thì cầnđiều chỉnh và chụp X-quang lại.
Ngày nay sự ra đời của X-quang kỹ thuật số dần thay thế X-quangthường quy với nhiều ưu điểm: tiết kiêm thời gian, giảm phóng xạ, chất lượnghình ảnh tốt, độ chính xác cao, độ tương phản và phóng đại cao, phát hiện ốngtủy phụ cũn như sang thương vùng chóp dễ dàng hơn Đặc biệt là phim CTconebeam phát hiện tổn thương vùng chóp chính xác hơn tạo điều kiện canthiệp điều trị sớm hơn
- Xúc giác
Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờ cũng
có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3mm thường ống tủy cong, do vậykhi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặt lại,không đưa sâu trâm vào được nữa và sau đó là cảm giác đột ngột khi trâm đã
Tuy nhiên nếu chỉ dùng 1 cách này thì kết quả không chính xác.
- Máy định vị chóp [10], [11], [12], [40].
Máy đo chiều dài ống tủy đã được Custer sử dụng vào năm 1916, nhưngđến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lí cơ bản của máy đo chiều dàiống tủy
Trang 21Kết quả xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp có độ tin cậy
là 85-90% do có sai số trong trường hợp lỗ chóp mở
Theo Tagger và Bhaskar, khi có tổn thương vùng quanh cuống sẽ cóhiện tượng tiêu chóp chân răng kèm theo [8] Rất khó khăn cho xác địnhchiều dài làm việc Cần phối hợp các biện pháp xác định chiều dài làm việc
để đạt kết quả chính xác nhất
*Tạo hình ống tủy
Mở rộng ống tủy ở vùng 1/3 chóp răng đến file 25 là tốt nhất vì đã có
chứng minh độ mở rộng vùng chóp liên quan đến việc làm sạch
Một số phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo hình ống tủy là:
+ Phương pháp tạo hình bước lùi (Step- back)
Hình 3: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi
Phương pháp này tạo hình bắt đầu từ chóp răng với những cây trâm nhỏrồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần
Trang 22Phương pháp này trước đây được các nha sỹ sử dụng khi điều trị nội nha.Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả phương pháp này có nhiều nhược điểmnen gần đây ít được sử dụng Do sửa soạn vùng chóp trước nên dễ đẩy mùnngà chứa vi khuẩn qua chóp răng , mất nhiều thời gian, dễ gây kẹt, gãy dụng
cụ, khó khăn khi bơm rửa và lấy đi vụn ngà, tạo hình ống tủy ít thuôn, khókhăn cho việc hàn kín hệ thống ống tủy
+ Phương pháp bước xuống (Crown down)
Hình 4: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống
Phương pháp này tạo hình bắt đầu từ từ miệng lỗ ống tủy với nhữngdụng cụ có số lớn, xuống tới chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần
So sánh hiệu quả của phương pháp từ thân răng xuống với phương phápbước lùi, Morgan và Montgromery thấy rằng, phương pháp từ thân răngxuống tốt hơn trong việc tạo hình ống tủy:
- Ít đẩy chất cặn bã ra khỏi chóp hơn là phương pháp bước lùi
- Mở rộng 1/3 trên làm góc tới thẳng hơn, dụng cụ dễ dàng đi xuống màkhông bị vặn, tay của nha sĩ cảm nhận tốt hơn, dễ dàng điều khiển dụng cụ ởvùng cuống
Trang 23- Tăng khả năng bơm rửa và lấy đi vụn ngà vùng cuống, hạn chế tối đađẩy ngà bẩn xuống vùng quanh cuống
- Giảm thời gian tạo hình
- Hiệu quả cho chuẩn bị ống tủy có độ thuôn lớn, tạo hình ống tủy thuôn
từ trên xuống dưới theo hình côn, giúp cho hàn kín ống tủy được thuận lợi
+ Phương pháp lai (bước lùi kết hợp bước xuống)
Là phương pháp bước lùi kết hợp bước xuống hay phương pháp tạo
thuôn đôi cải tiến, có nhiều ưu điểm hạn chế được khuyết điểm của 2 phươngpháp trên
Khởi đầu sửa soạn từ phần thân răng với những dụng cụ có số lớn, tớiđoạn thẳng của ống tủy, rồi với những dụng cụ có số nhỏ xuống tới điểm thắtchóp và từ điểm này với cách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có sốnhỏ từ cuống răng lùi dần lên với những dụng cụ có số lớn dần
Nhờ ưu điểm của phương pháp bước xuống và phương pháp lai, ngàynay người ta thường chọn một trong 2 phương pháp này để tạo hình cho cácrăng viêm quanh cuống
Bơm rửa và sát khuẩn buồng tủy, ống tủy.
Bơm rửa ống tủy là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn ốngtủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại,những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chínhcủa sự mất chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [2]
Việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết để làm sạch các vi khuẩncòn sót lại sau quá trình tạo hình và bơm rửa ống tủy [2]
Một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả tạo hình bơmrửa và sát khuẩn ống tủy bằng xét nghiệm tìm vi khuẩn thấy rằng: sau tạohình và bơm rửa ống tủy có 62% ống tủy dương tính với vi khuẩn, sau đặtthuốc sát khuẩn ống tủy có 27% ống tủy dương tính với vi khuẩn [9]
Trang 24Những răng được xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi hàn ốngtủy có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vikhuẩn dương tính [16], [38]
+ Các dung dịch bơm rửa ống tủy
Bao gồm: Nước muối sinh lý 0,9%, Dung dịch oxy già 5-10 V, Natrihypoclorit (NaOCl), Chlorohexidine 0,12% (Eludril), 0,2%(Cetrexidine),dung dịch Betadine 1%
Trong viêm quanh cuống mạn thường dùng:
* Nước muối sinh lý
Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụng hòa tan và sátkhuẩn, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng cơ học Dùng bơm rửa đểlàm sạch dung dịch bơm rửa sát khuẩn như NaOCL
* Natri hypoclorit (NaOCl)
Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader xác định NaOCl nồng độ2,5%- 5,25% rất hiệu quả để loại bỏ mô tủy sống từ các vách ngà, mà khôngcần sự can thiệp của trâm, dũa
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy ống tủy được trám bằng calciumhydroxide (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vìvậy ta nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [2]
Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt,
có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ.Năm 1983 Harris đã tiến hành nghiên cứu và thấy rằng hydrogenperoxide làm trung hòa tác dụng của NaOCl Hydrogen peroxide kết hợp vớisodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài rahydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị Vì vậy,ngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide
