phương pháp chuẩn đoán ưng thư đại trực tràng

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGUTĐTT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu.Bệnh có thể được phát hiện sớm khi chưa có triệu chứng nhờ các tets sàng lọcnhư tìm máu và AND bất thường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh lý ác tính thường gặp.Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan 2012, ung thưđại trực tràng đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nam (746.000 cachiếm 10% các ung thư) và đứng hàng thứ hai ở nữ ( 614.000 ca, 9,2% cácbệnh lý ung thư) Tỉ lệ mắc UTĐTT thay đổi tùy theo vùng địa lý, tỉ lệ mắccao nhất ở Úc và New Zealand và thấp nhất ở Tây Phi Năm 2012, ước tính có694.000 ca tử vong do UTĐTT, chiếm 8,5% tất cả các nguyên nhân tử vong

do ung thư [1]

Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư tại các vùng năm 2010,UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi

là 19,0 và 14,7/ 100.000 dân Tại các vùng khác nhau của Việt Nam cũng có tỉ

lệ mắc khác nhau Tại Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở

nữ, với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 26,9 và 15,6/100.000 dân UTĐTT đứnghàng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,6 và8,7/100.000 dân, tại Thành Phố Hồ Chí Minh [2]

Nguyên nhân của UTĐTT đã được xác định là do yếu tố môi trường và

di truyền Tuy nhiên, nguyên nhân do di truyền chỉ chiếm dưới 10% còn lạiphần lớn xảy ra do yếu tố môi trường Trong đó, chế độ ăn nhiều thịt, mỡđộng vật, ít vận động, béo phì làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, ngược lại chế

độ ăn nhiều chất xơ, rau quả tươi, tăng cường vận động thể lực làm giảm nguy

cơ mắc Bổ sung canxi và vitamin D có thể phòng ngừa UTĐTT Thuốcaspirin và các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid nhóm ức chế COX 2

có thể dự phòng UTĐTT cho các trường hợp có nguy cơ cao [3]

UTĐTT là một bệnh có thời gian phát triển chậm, diễn tiến tự nhiênqua nhiều giai đoạn, từ những tổn thương tiền ung thư như: những polyp

tuyến và những tổn thương viêm mãn tính của đại trực tràng (ĐTT) Sàng lọcUTĐTT dựa trên yếu tố nguy cơ như tuổi, viêm ĐTT mãn tính, polyp tuyến,tiền sử gia đình với công cụ chính là nội soi ống mềm đã làm giảm tỉ lệ mắc

và tỉ lệ tử vong

Ngày nay, với sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinhcủa bệnh và các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại như nội soi ốngmềm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ CHT, PET-CT Cùngvới sự phát triển của các chuyên nghành sinh học phân tử, giải phẫu bệnh,chẩn đoán UTĐTT có nhiều tiến bộ đã giúp cho việc điều trị ngày càng cóhiệu quả cao hơn

Chuyên đề này chúng tôi đề cập đến các phương pháp chẩn đoánUTĐTT, phân tích giá trị của từng phương pháp đã được ứng dụng cũng nhưđang được nghiên cứu hiện nay

1 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

UTĐTT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu.Bệnh có thể được phát hiện sớm khi chưa có triệu chứng nhờ các tets sàng lọcnhư tìm máu và AND bất thường trong phân, nội soi đại trực tràng ống mềm

1.1 Triệu chứng toàn thân

* Mệt mỏi: Xuất hiện với tỉ lệ 20%, do ăn uống kém, rối loạn tiêu hóa,

do thiếu máu, do đau

* Gầy sút cân: bệnh có thể gầy sút 5- 10 kg trong vòng 2 đến 4 tháng [4]

* Thiếu máu: Bệnh nhân bị mất máu do chảy máu từ khối u kéo dài với

tính chất thiếu máu nhược sắc, giảm nồng độ sắt trong huyết thanh Xétnghiệm thấy giảm hồng cầu và huyết sắc tố Thiếu máu mức độ nặng thườnggặp trong ung thư đại tràng (UTĐT) phải Do chảy máu rỉ rả với số lượng ítkéo dài, khi ra ngoài máu đã hòa lẫn hoàn toàn vào phân do đó ít làm thay đổimáu sắc phân nên khó nhận biết

1.2 Triệu chứng cơ năng

* Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo hiệu ung thư

nhưng thường hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là thay đổi thói quen đạitiện, đảo lộn giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lầntrong ngày Bệnh nhân bị táo bón, bị đi ngoài phân lỏng, hoặc xen kẽ cả táobón và phân lỏng [4]

* Đi ngoài phân có lẫn máu: Là triệu chứng hay gặp nhất của bệnh

UTĐTT Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng (UTTT).Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéodài Dấu hiệu đi ngoài phân lẫn máu này có thể nhầm lẫn với bệnh trĩ hoặc bệnh

lị, nhưng có điểm khác biệt là điều trị nội khoa không đỡ hoặc khỏi [4]

* Đau bụng: Là triệu chứng thường gặp, đau có thể do khối u xâm lấn

tổ chức xung quanh, do bán tắc ruột hoặc tắc ruột

Hội chứng đi ngoài phân lỏng nhầy mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig haygặp ở khối u đại tràng phải Trong khi đó hội chứng táo bón, bán tắc ruột hoặctắc ruột thường gặp ở UTĐT trái.

1.3 Triệu chứng thực thể

* Khám bụng: có thể phát hiện khối u thành bụng do ung thư xâm lấn

thành bụng Sờ thấy khối u trong ổ bụng do u di căn phúc mạc hoặc hạch ổbụng, di căn gan

* Khám toàn thân: có thể phát hiện hạch ngoại vi, thường là hạch

thượng đòn Vàng da do di căn gan, di căn hạch rốn gan gây tắc mật

* Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không

những để chẩn đoán bệnh mà còn dùng để sàng lọc UTTT trong cộng đồng.Thăm khám trực tràng cho phép phát hiện được vị trí, kích thước khối u, mức

độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh Theo Nguyễn Văn Hiếu độchính xác của thăm trực tràng trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của u là67,0% [5]

2 NỘI SOI

2.1 Lịch sử phát triển của nội soi

Hypocrates là người đầu tiên dùng một công cụ giống như mỏ vịt đểkhám trực tràng

Năm 1806, Philipe Bozzini chế tạo và thực hành nội soi trực tràng ốngcứng với nguồn sáng là nến

Năm 1898 Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức

Năm 1919 Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều trị.Năm 1946, ống soi cứng ra đời

Năm 1953, Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25 cm vớiánh sáng lạnh

Năm 1957, Mutsunaga (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám đại tràng.Năm 1966, Overholl thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính ở Mỹ

Từ những năm 80, máy soi mềm camera, được gọi là máy nội soitruyền hình điện tử VEE (Video-endoscopie-electronique), ra đời thay thế ốngsoi mềm vật kính đã lạc hậu Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện chothầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độphân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùngtham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.

Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật số đang được ứng dụngvào nội soi Những tiến bộ về máy soi, kỹ thuật soi đã giúp cho chần đoánung thư ngày càng hoàn thiện.Trong lĩnh vực điều trị, nội soi cho phép thựchiện được một số can thiệp như cắt polyp

2.2 Soi trực tràng bằng ống cứng

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng đểchẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưnglại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn

Từ đó quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậumôn Qua nội soi thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có thể thựchiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giámức xâm lấn của ung thư Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp [6]

Hình 1 Dụng cụ và minh họa soi trực tràng ống cứng

2.3 Soi đại tràng sigma ống mềm

Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm đến 60cm có thể đưa đến tậnđại tràng xuống, không cần thuốc giảm đau, là một phương pháp tương đối rẻtiền Đây là một phương pháp an toàn, nó có thể được thực hiện bởi các thầythuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, phù hợp cho việc sàng lọc ở những cộngđồng dân số lớn, đặc biệt khi được sử dụng kết hợp với tìm hồng cầu ẩn trongphân Kết quả nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tầm soát bằng soi đại tràngsigma làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư đoạn xa đại trực tràng [7].

2.4 Nội soi đại tràng ống mền

2.4.1 Vai trò của nội soi đại tràng

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao Qua nội soi cho phépquan sát trực tiếp tổn thương, xác định được hình dạng, vị trí, kích thướckhối u, u 1 ổ hay nhiều ổ, ở 1 vị trí hay nhiều vị trí Nội soi không nhữngphát hiện UTĐTT ở giai đoạn sớm, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định

về mặt giải phẫu bệnh mà còn có thể thăm dò được toàn bộ đại tràng đểphát hiện các tổn thương phối hợp [8 ] [9 ] Do vậy, nội soi đại tràng ốngmềm là phương pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừUTĐTT một cách chắc chắn nhất Sau phẫu thuật UTĐTT, nội soi đại trựctràng để phát hiện tái phát tại chỗ [10 ]

Nội soi ung thư đại tràng không chỉ cho phép quan sát đầy đủ toàn bộđại tràng, mà còn cho phép sinh thiết hoặc cắt bỏ tổn thương nghi ngờ để làmxét nghiệm giải phẫu bệnh, và nó được xem là tiêu chuẩn vàng cho việc đánhgiá đại tràng về mô bệnh học Một vài nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tầmquan trọng của nội soi đại tràng đang tăng lên trong việc sàng lọc ung thư đạitrực tràng [8] [10]

Trong 50 bệnh nhân có khối u ở phần gần của đại tràng tiến triển, có 23bệnh nhân không tìm thấy các polyp (46%) Vì vậy các khối u ở phần gần ởnhững bệnh nhân này sẽ không được phát hiện nếu việc đánh giá toàn bộ đại

tràng không được thực hiện ở những bệnh nhân phát hiện ra các polyp ở phần

xa Nghiên cứu cũng cho thấy rằng một polyp với bất kỳ kích thước và bất kỳloại nào đều có liên quan với việc tăng nguy cơ khối u ở phần gần [10]

Ngoài những lợi ích của nó như là một phương pháp sàng lọc, nội soiđại tràng còn một hứa hẹn như là chiến lược dự phòng Điều này đã được gợi

ý bởi việc tìm thấy chứng cứ từ những nghiên cứu khác nhau, bao gồm nghiêncứu ở Hoa Kỳ, và dữ liệu khác ở Châu Âu và Nhật Bản Nói chung, nhữngbệnh nhân thực hiện nội soi đại tràng và nội soi đại tràng sigma có cắt polypthì ít có khả năng để phát sinh ung thư đại trực tràng khi được so sánh vớinhóm chứng, với sự giảm có ý nghĩa về toàn bộ nguy cơ [8] [11]

Hiện nay, trong khi nội soi đại tràng đã được công nhận về lợi ích của

nó như là một phương thức để sàng lọc và khả năng dự phòng, khoảng thờigian giữa 2 lần nội soi để theo dõi tối ưu ở những người có nguy cơ trungbình hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đối với ung thư đại trựctràng vẫn chưa được thiết lập [10]

2.4.2 Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi :

Theo A.Hecht (1980): khi nội soi đại tràng có thể gặp các hình ảnh sau:+ Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng

+ Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết

+ Niêm mạc xuất huyết lấm tấm

+ Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi

+ Vết trợt niêm mạc: loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu.+ Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loéthoặc xuất huyết

+ Polyp nhẵn, cùng màu với niêm mạc bình thường, kích thước khácnhau có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp

+ Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt hậu môn.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, việcứng dụng các thành tựu đó vào nội soi đại tràng như nội soi nhuộm màu, nộisoi với máy có độ phân giải cao, nội soi với giải ánh sáng hẹp (NBI)… giúpcho nội soi đại tràng có kết quả tốt hơn, đặc biệt trong việc phát hiện ung thưđại tràng giai đoạn sớm [9] Trong nội soi đại trực tràng, hình ảnh ung thưđược chia làm 2 loại: ung thư giai đoạn sớm (Typ 0) và giai đoạn tiến triển(giai đoạn muộn, được phân loại từ typ I – typ V).

2.4.2.1 Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm trên nội soi

Ung thư đại trực tràng sớm được định nghĩa là một ung thư được giớihạn ở giữa lớp niêm mạc và hạ niêm mạc [9] [12] Ung thư đại tràng sớm cóthể xảy ra trong một polyp tuyến và có thể là khó khăn để phân biệt một polyp

u tuyến đã chuyển ác tính hay chưa Loại này cũng rất khó để chẩn đoán sớmbằng cách sử dụng chụp khung đại tràng đơn thuần Do đó, điều quan trọng làphải quan sát những tổn thương rất cẩn thận trên nội soi và tiến hành sinhthiết chẩn đoán Ung thư đại trực tràng sớm thường không có biểu hiện triệuchứng lâm sàng [9]

Trên nội soi đại tràng, hình ảnh UTĐTT giai đoạn sớm được dựa theophân loại của hiệp hội ung thư Nhật Bản và của phân loại Paris Đây là haiphân loại được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay [9]

Theo phân loại của Nhật Bản [9]:

- Typ I: loại lồi, chia làm 3 typ phụ

+ Ip: có cuống

+ Isp: loại có cuống phụ

+ Is: không có cuống

- Typ II: loại phẳng, cũng có 3 typ phụ

+ IIa: phẳng lồi

+ IIb: phẳng lõm

+ IIc: lõm

Hình 2 Phân loại ung thư đại trực tràng sớm theo Hiệp hội nội soi Nhật Bản [ 9 ]

Hình 3 Hình ảnh ung thư đại tràng sớm typ IIc trên nội soi thường và nhuộm màu

Hình 4 Hình ảnh ung thư đại tràng sớm typ hỗn hợp IIa + IIc

trên nội soi thường và nhuộm màu 2.4.2.2 Ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển

Giai đoạn này, trên nội soi, hình ảnh ung thư đại trực tràng chia làm 5 typ.Typ 1: tổn thương dạng lồi

Typ 2: tổn thương dạng loét, có tổn thương xung quang rõ ràng

Typ 3: tổn thương là một vết loét bất thường, tổn thương xung quanhvết loét không rõ ràng

Typ 4: mạc phù nề, xung huyết, hẹp lòng đại tràng, nhưng không thấy loét.Typ 5: tổn thương không được xếp vào 4 typ trên

Hình 5 Mô hình 4 tuyp ung thư đại tràng tiến triển trên nội soi [ 9 ]

Loại 2 là loại phổ biến nhất của ung thư đại trực tràng tiến triển, đôi khihình ảnh của typ II chỉ là hẹp lòng đại tràng và không phải lúc nào cũng thấyloét trên nội soi Typ IV rất khó khăn trong chẩn đoán vì ung thư được baophủ bởi niêm mạc bình thường

Hình 6 Hình ảnh 4 thể ung thư đại tràng tiến triển trên nội soi [ 9 ]

2.5 Nội soi đại tràng ảo

Nội soi đại tràng ảo (VC- virtual colonoscopy) là một kỹ thuật ghi hìnhbằng tia X bao gồm việc tái thiết các hình ảnh 3 chiều của đại tràng từ các dữliệu 2 chiều thu được bởi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Các hình ảnh có thểđược biểu lộ để toàn bộ ruột được nhìn thấy từ bên ngoài, tương tự như hìnhảnh thu được từ thụt bari đối quang kép, và từ bên trong lòng ruột [13] [14].Việc chuẩn bị ruột phải được thực hiện; tuy nhiên, kỹ thuật này ít xâm nhập,không cần dùng thuốc giảm đau, và sự chấp nhận của bệnh nhân đối vớiphương pháp này là cao Tuy nhiên, nội soi ảo thiếu sự thuận lợi của nội soiđại tràng đối với việc tiếp cận trực tiếp mô đại tràng để sinh thiết hoặc các canthiệp khác

Theo nghiên cứu của Võ Nguyễn Thành Nhân và cộng sự [15], nghiêncứu nội soi đại tràng ảo ở 71 bệnh nhân bao gồm 25 nam và 46 nữ Tuổi trungbình 56 tuổi Số trường hợp phát hiện polyp đại tràng và ung thư đại tràng 4trường hợp chiếm 5,6%, viêm và túi thừa đại tràng 6 trường hợp chiếm 8,4%.Các tổn thương ngoài đại tràng gồm gan – thận – cơ quan sinh dục 31 trườnghợp chiếm 43,6%

Hình 7 Hình ảnh nội soi ảo và hình ảnh tái tạo 3D đại tràng [ 15 ]

2.6 Viên nang nội soi

Tương tự như nội soi đại tràng ảo, viên nang nội soi nhằm mục đích đểtránh sự xâm lấn của nội soi truyền thống Trong viên nang nội soi, một viênthuốc nhỏ trang bị một camera được nuốt vào và đi qua ruột để thu thập hìnhảnh Để sử dụng viên nang, vẫn cần thụt tháo đại tràng trước khi uống, nhưngkhông cần dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ trơn như nội soi truyềnthống Tuy nhiên, viên nang nội soi không cho phép sinh thiết hoặc điều trị.Mặc dù hiện nay nó được sử dụng ở châu Âu, nhưng nhiều nghiên cứu chothấy với công nghệ hiện nay, viên nang nội soi vẫn thiếu nhạy cảm để đảmbảo thay thế xét nghiệm kiểm tra khác [16]

2.7 Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặtvào lòng trực tràng để hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cầnsiêu âm và tránh nhiễu ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương Siêu âm nội soi làphương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong UTTT Các nghiên cứu gần đây chothấy siêu âm nội soi trực tràng đánh giá đúng giai đoạn của khối u (T) chính xácđến 80-96,1%, đánh giá đúng giai đoạn hạch (N) đến 70-89,5% [5] [17]

Tuy nhiên, siêu âm nội soi ít được chỉ định trong UTĐT Siêu âm nội soiđược ứng dụng để đánh giá các khối u dưới niêm mạc như carcinoid, lymphoma,sarcoma, đặc biệt nhờ được gắn với đầu dò siêu âm nên nó được ứng dụng đểhướng dẫn cho sinh thiết kim cho các khối u dưới niêm mạc [18]

3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

3.1 Chụp X quang không chuẩn bị

Chụp X quang bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu đểchẩn đoán tắc ruột hoặc khối u xâm lấn gây thủng thành ĐTT Hình ảnh mứcnước – hơi được phát hiện trong trường hợp khối u lớn gây tắc ruột Trong

trường hợp thủng ruột thì trên phim sẽ có hình ảnh mờ toàn bộ ổ bụng hoặcliềm hơi dưới vòm hoành [4].

3.2 Chụp khung đại tràng đối quang kép (Double-contrast barium enema)

Do nội soi đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán UTĐTT, do vậychụp X quang chỉ được ứng dụng khi khối u gây chít hẹp không thể đưa đầuống nội soi qua được hoặc ở những nơi không có trang bị máy nội soi Phươngpháp chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phép phát hiện các khối

u ở giai đoạn sớm và polyp Ngoài ra chụp khung đại tràng giúp xác định vị tríkhối u giúp cho phẫu thuật viên có thêm thông tin về giải phẫu định khu [4]

Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại tràng bao gồm:+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ống ĐTT (Stennosante)

3.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI)

Chụp cộng hưởng từ (CHT) có độ nhậy cao hơn về phát hiện di căngan, di căn hệ thần kinh trung ương và có khả năng đánh giá tốt hơn về mức

độ xâm lấn của khối u trực tràng Đối với các khối u đại tràng, chụp CHTthường không được đánh giá cao vì gặp rất nhiều hạn chế do nhu động ruột

Do vậy, chụp CLVT chính là phương pháp hiệu quả để khảo sát khu vực này.Trái lai, CHT được ứng dụng như một phương pháp chuẩn trong đánh giákhối u ở trực tràng Do ở trực tràng ít bị ảnh hưởng bởi nhu động ruột, đồngthời có thể đánh giá được sự xâm lấn ra các tổ chức xung quanh Bên cạnh đó,nếu dùng CHT để đánh giá hạch vùng cũng rất hiệu quả Một số trường hợpsuy giảm chức năng thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang thì chụp CHT làlựa chọn thay thế chụp CLVT [20] Chụp CHT tiểu khung đánh giá xâm lấncủa khối trực tràng và di căn hạch có độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% [4]

3.5 Chụp PET/CT

Chụp PET/CT (Positron Emision Tomography/ComputedTomography) sử dụng F18-FDG là một trong các phương pháp có giá trị caotrong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và đánh giá kết quảđiều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTĐTT Khác vớicác phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như chụp CLVT hayMRI, PET/CT ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình chuyển hoácủa các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ Về nguyên lý, bất cứ đồng vịphóng xạ nào có khả năng phát positron đều có thể dùng làm chất đánh dấutrong chụp hình PET Sự kết hợp PET/CT cho phép khai thác tối ưu các lợithế của PET là xác định chuyển hoá của tổ chức kết hợp với các thông tin xácđịnh vị trí, biến đổi cấu trúc của tổn thương trên hình ảnh CLVT Hiện nay,18-F-2-fluoro-2-deoxy-glucose (FDG) là một chất có cấu trúc tương tự nhưglucose đang được sử dụng phổ biến nhất như một chất đánh dấu sử dụng cho

chụp PET/CT [20] Do giá thành cao nên PET/CT ít được chỉ định ở thờiđiểm chẩn đoán ban đầu Tuy nhiên PET/CT giúp ích trong một số trườnghợp:

- Đánh giá vị trí tái phát, di căn ở các bệnh nhân chỉ có tăng CEA đơn thuần vàcác biện pháp chẩn đoán thông thường không phát hiện được tổn thương táiphát Trong trường hợp này PET giúp định vị các tổn thương có thể ở giaiđoạn còn sớm và có thể chỉ định phẫu thuật mang lại lợi ích sống còn chongười bệnh [21]

- Trong trường hợp bệnh nhân được xác định có tổn thương di căn gan hoặc phổiđơn độc bằng các phương pháp chẩn đoán thông thường PET/CT có thể giúpphát hiện thêm các tổn thương khác ngoài gan hoặc phổi để có chỉ định phẫuthuật hợp lý, và tránh được phẫu thuật cắt gan, phổi không phù hợp [22]

3.6 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng: là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn gan

vì đơn giản, rẻ tiền, không gây biến chứng, có thể phát hiện được di căn gan >

1 cm Hình ảnh là những khối giảm âm, kích thước thay đổi, một hoặc nhiềukhối nằm rải rác ở hai thùy gan Thông qua siêu âm, có thể hướng dẫn làmsinh thiết hoặc chọc hút tế bào [20]

3.7 Xét nghiệm CEA

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) cóbản chất là một glycoprotein phân tử lượng 180000 daltons Xét nghiệm huyếtthanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzyme EIA (Enzyme ImmunoAssay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio ImmunoAssay) Nồng độ CEA bình thường ≤ 5 ng/ml CEA tăng cao được xem làmột yếu tố tiên lượng không thuận lợi [23] [24] Trong UTĐTT có sự tươngquan giữa tỷ lệ CEA với kích thước khối u, mức độ lan tràn, độ biệt hóa củaung thư và giai đoạn bệnh [25] Xét nghiệm CEA được sử dụng phổ biến

trong theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, nhằm phát hiện sớm tái phát, với độnhậy khoảng 80% và độ dặc hiệu khoảng 70% [26] [27].

4 CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

Ung thư trực tràng và đại tràng sigma là thường gặp nhất, kế đến làmanh tràng và đại tràng ngang, thường là loại đơn độc, có phối hợp với polyp

là 30% trường hợp, có khoảng 5% là cùng một lúc có nhiều vị trí ung thư trênđại tràng [28]

4.1 Đại thể

Không thể phân biệt một ung thư bề mặt còn nhỏ với một polyp lành tính.Chỉ trừ khi u phát triển lớn để thấy được bề mặt lở loét và có nền thâm nhiễm lanrộng Ung thư xâm nhập có dạng loét sùi, phồn thực hoặc thâm nhiễm

- Ung thư thể loét sùi: thường gặp nhất, cho hình ảnh loét với bờ lồi rangoài, nó thường có hình tròn

- Ung thư thể phồn thực: thường lan rộng, lồi ra ngoài và thường cóhình thái của nhung mao, thường gặp ở đại tràng phải

Ung thư thể thâm nhiễm: làm nhiễm dày và cứng vách đại tràng màkhông có loét niêm mạc, loại này hiếm gặp

4.2 Phân loại mô bệnh học

Ung thư đại trực tràng được phân thành các loại sau [29], [30], [31], [32]:

* Ung thư biểu mô:

- Ung thư biểu mô tuyến: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng

số UTĐTT Cấu trúc của mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đềuchiếm ưu thế Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối Tùy theomức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:

+ UTBM tuyến biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơnđộc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ

+ UTBM tuyến biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyếnchỗ dày chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏkhông đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia.

+ UTBM tuyến biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ốngtuyến hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật

+ UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rấtthay đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặcđiểm để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

* Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp

* Các khối u không phải biểu mô: sarcoma mô đệm, sarcoma cơ trơn,

xơ, thần kinh, u lymphô ác tính

* Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 2010 (WHO 2010) Ung thư biểu mô chiếm 85-90%, gồm các loại sau [ 33 ]:

- Ung thư biểu mô tuyến:

+ Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng

+ Ung thư biểu mô tủy

+ Ung thư vi nhú

+ Ung thư biểu mô dạng keo

+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa

+ Ung thư tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô tuyến vẩy

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ngoài ra còn có các thể mô học khác như u thần kinh nội tiết, u lympho

và các u nguồn gốc trung mô