NGHIÊN cứu cắt DỊCH KÍNH bơm dầu SILICONE nội NHÃN điều TRỊ CHẤN THƯƠNG NHÃN cầu NẶNG

Sự ra đời dầu silicone từ năm 1985 như là một cứu cánh trong điều trị bong võng mạc phức tạp, những tiến bộtrong hiểu biết về bệnh học, thời điểm và cách xử trí chấn thương mắt suốt 30 n

NGUYỄN MINH PHÚ

NGHIÊN CỨU CẮT DỊCH KÍNH BƠM DẦU SILICONE NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG

NHÃN CẦU NẶNG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN MINH PHÚ

NGHIÊN CỨU CẮT DỊCH KÍNH BƠM DẦU SILICONE NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG

NHÃN CẦU NẶNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 6272

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người dự kiến hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Kim Xuân

HÀ NỘI - 2015

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên: Nguyễn Minh Phú

Cơ quan công tác: Bệnh viện Mắt TW

Chuyên ngành dự tuyển: Nhãn khoa Mã số: 62720157

1 Lý do chọn đề tài nghiên cứu.

Chấn thương nhãn cầu là một tai nạn thường gặp và là nguyên nhân gây mùlòa đứng thứ 3 ở Việt Nam sau đục thể thủy tinh và Glôcôm Những chấn thươngnhãn cầu nặng, đặc biệt là chấn thương hở liên quan đến bán phần sau gây ra nhữngtổn thương nghiêm trọng về giải phẫu và chức năng thị giác, thậm chí phải bỏ mắtmặc dù đã được can thiệp phẫu thuật

Cùng với sự phát triển kỹ thuật cắt dịch kính hiện đại, sự cải tiến các dụng cụ

vi phẫu cho phép thực hiện một loạt các thao tác trong buồng dịch kính nhằm điềutrị rất nhiều bệnh lý dịch kính - võng mạc khác nhau Sự ra đời dầu silicone từ năm

1985 như là một cứu cánh trong điều trị bong võng mạc phức tạp, những tiến bộtrong hiểu biết về bệnh học, thời điểm và cách xử trí chấn thương mắt suốt 30 nămqua đã đưa đến những cơ hội trong điều trị cho những bệnh nhân chấn thương nhãncầu nặng, ít nhất là giữ lại được mắt và/hoặc một phần thị lực bằng phương pháp cắtdịch kinh sớm bơm dầu silicone nội nhãn

Mặc dù có sự đồng thuận về hầu hết các chỉ định cắt dịch kính điều trị chấnthương nhãn cầu hở, tuy nhiên thời gian can thiệp phẫu thuật vẫn còn nhiều tranhcãi Những tác giả ủng hộ cắt dịch kính sớm (trong vòng 100 giờ) dựa trên cácnghiên cứu về mô bệnh học thấy rằng các nguyên bào sợi phát triển ở khu vực cóxuất huyết dịch kính ngay sau 1 vài giờ bị chấn thương Do đó về mặt lý thuyết nên

mổ sớm để lấy bỏ những mô này nhằm phá vỡ vòng xoắn bệnh lý hình thành tăng

cùng là sự toàn vẹn của võng mạc, hắc mạc hoặc thị thần kinh hơn là thời điểmphẫu thuật cắt dịch kính

Tổng kết số liệu năm 2014 Bệnh viện Mắt TW có 293 bệnh nhân vết thươngxuyên nhãn cầu phải nhập viện điều trị, nhiều người trong số họ mắt tình trạng rấtnặng trong khi hơn một nửa còn ở độ tuổi lao động, khoẻ mạnh Thực tế trong điềutrị chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân đã phải bỏ mắt hoặc mắt mất chức năng mặc dù

đã được xử trí thì đầu tốt cũng như điều trị nội khoa tích cực nhưng chỉ sau vài ngàylúc phẫu thuật cắt dịch kính thì đã thấy tăng sinh dịch kính – võng mạc không cònkhả năng điều trị

Ở Việt Nam hiện đã có nhiều nghiên cứu về cắt dịch kính điều trị bệnh lýbán phần sau do chấn thương Tuy nhiên các tổn thương phối hợp trên mắt chấnthương cũng như tính không thuần nhất của nhóm nghiên cứu tạo ra nhiều yếu tốnhiễu và làm cho việc phân tích kết quả điều trị gặp khó khăn Chính vì vậy thiết lậpnhóm nghiên cứu tương đồng những bệnh nhân có chấn thương nhãn cầu nặng cóliên quan đến bán phần sau là cần thiết để đánh giá chính xác hơn kết quả của phẫuthuật cắt dịch kính sớm kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn Xuất phát từ thực tế lâm

sàng trên chúng tôi tiến hành thử nghiệm lâm sàng có đối chứng “Nghiên cứu cắt

dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu nặng”.

2 Mục tiêu mong muốn khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh:

2.1 Mục tiêu cụ thể của đề tài nghiên cứu:

- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính sớm bơm dầu silicone trong vòng

100 giờ điều trị chấn thương nhãn cầu nặng.

- Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

2.2 Mong muốn khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh:

Nâng cao trình độ và khả năng nghiên cứu:

Là bác sĩ thực hành lâm sàng, đối với bản thân tôi việc thực hiện các nghiêncứu vừa là yêu cầu bắt buộc vừa là cơ hội trau dồi trình độ chuyên môn, nâng cao

luyện khả năng tư duy logic, cách diễn đạt, trình bày rõ ràng, thuyết phục Dưới sựhướng dẫn của các nhà khoa học tâm huyết, nhiệt tình, giàu kinh nghiệm, tôi sẽ cóthêm nhiều kiến thức phục vụ chuyên môn, đặc biệt thêm bản lĩnh và tự tin giảiquyết các khó khăn gặp phải trong hoạt động khoa học sau này.

Nâng cao hiểu biết, kinh nghiệm chuyên môn, tu dưỡng rèn luyện bản thân:

Thông qua thực hiện đề tài nghiên cứu, tôi trực tiếp khám, chẩn đoán, phẫuthuật và theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài, từ đó đúc rút những kinh nghiệm đểnâng cao năng lực chuyên môn cho bản thân Thực tế thường đặt ra các câu hỏi:phẫu thuật cắt dịch kính ở bệnh nhân chấn thương nặng vào thời điểm nào, phẫuthuật như thế nào? Tôi hy vọng đề tài sẽ có thể góp phần trả lời các vấn đề trên Quátrình nghiên cứu sẽ giúp tôi cập nhật, tiếp cận với những và kiến thức mới trong lĩnhvực nhãn khoa đồng thời tu dưỡng, rèn luyện khả năng nghiên cứu độc lập cũngnhư khả năng làm việc nhóm

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo:

Đại học Y Hà Nội là một trường đại học y lớn trong cả nước với bề dày lịch sửhơn 100 năm Trường có đội ngũ các giáo sư, tiến sĩ, các nhà khoa học đầu nghànhcủa cả nước về các lĩnh vực khác nhau của y học Trường có các trương trình hợptác với các tổ chức và các cơ sở đào tạo lớn trên thế giới tạo điều kiện cho học viêntiếp cận sớm nhất với các kiến thức, tiến bộ của khoa học mới nhất Hơn nữa, đâycũng là mái trường thân thuộc, đã gắn bó thân thiết với tôi trong suốt những nămhọc đại học và bác sỹ nội trú bệnh viện

4 Những dự định và kết quả:

4.1 Dự định về đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là chấn thương nhãn

cầu hở nặng, có điểm theo phân loại OTS (Ocular trauma score) ≤ 65 điểm; có chỉđịnh cắt dịch kính tại Bệnh viện Mắt TW

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian: Từ 10/2015 –10/2018

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng.

Dự kiến cỡ mẫu: mỗi nhóm 27 bệnh nhân, tổng số bệnh nhân dự kiến sẽ lấy là 65

4.2 Dự định công việc theo thời gian:

- 10/2015 – 12/2015 Cập nhật tài liệu, hoàn chỉnh hồ sơ nghiên cứu

- 1/2016 – 12/2016 Thu thập số liệu, thi các học phần, viết tiểu luận

- 1/2017- 12/2017 Thu thập số liệu, viết hai bài báo, báo cáo tại hội nghị nghiêncứu sinh Viết chuyên đề 1,2 và 3

- 1/2018- 3/2018 Đóng số liệu, xử lý số liệu Viết luận văn chuẩn bị bảo vệ cơ sở

- 4/2018 – 8/2018 Bảo vệ luận án

5 Kinh nghiệm bản thân:

Sau khi tốt nghiệp bác sĩ đa khoa tại trường Đại học Y Hà Nội năm 2009 tôivinh dự được học tiếp bác sỹ nội trú mắt khóa 34 tại Trường Đại học Y Hà Nội Tốtnghiệp bác sỹ nội trú với đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trịxuất huyết dịch kính nặng do chấn thương đụng dập nhãn cầu” do PGS.TS Đỗ NhưHơn hướng dẫn đạt kết quả tốt Mang trong mình hoài bão và đam mê nghề nghiệp,tôi tiếp tục được Bệnh viện Mắt TW phân công công tác về tổ Đối ngoại và khámchữa bệnh tại khoa Chấn thương với nhiều mặt bệnh phức tạp Công việc ở Tổ đốingoại giúp tôi có cơ hội được tiếp xúc với những giáo sư, bác sỹ, những nhà khoa họchàng đầu trong lĩnh vực nhãn khoa trong nước, cũng như nước ngoài Tôi đã có thờigian học tập và trau dồi kinh nghiệm tại các quốc gia như Ấn Độ, Nhật Bản, Hoa Kỳ,những kiến thức học được đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình thực hành lâm sàng.Bên cạnh đó, trong suốt quá trình học bác sỹ nội trú cũng như công tác tạikhoa Chấn thương, tôi đã không ngừng rèn luyện, tham gia công tác khám chữabệnh tình nguyện cùng với Đoàn trường Đại học Y Hà Nội, phòng chỉ đạo tuyếncủa Bệnh viện Mắt TW đi đến những vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn của tổ quốcgóp phần đem lại ánh sáng cho nhiều người bị các bệnh về mắt

Việt Nam, Tạp chí Y học thực hành Năm 2013 tại hội nghị Nhãn khoa toàn quốctôi vinh dự đạt giải Nhì báo cáo khoa học tại hội nghị Hiện tại tôi là phẫu thuật viênthực hiện tốt các phẫu thuật bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu, đặc biệt lànhững phẫu thuật điều trị bệnh nhân trong nghiên cứu này.

6 Dự kiến việc làm và các nghiên cứu sau khi tốt nghiệp:

Sau khi hoàn thành luận văn, tôi sẽ tiếp tục cùng các đồng nghiệp, thẩy cô tiếnhành các nghiên cứu khác Ngoài ra, tôi có dự định nghiên cứu các phương phápphẫu thuật áp dụng những tiến bộ của khoa học công nghệ về các bệnh lý về đáymắt nói chung và chấn thương mắt nói riêng

7 Đề xuất người hướng dẫn:

PGS TS Lê Thị Kim Xuân

Người viết bài luận

Nguyễn Minh Phú

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm về chấn thương nhãn cầu nặng 3

1.1.1 Phân loại chấn thương 3

1.1.2 Quan niệm về chấn thương nhãn cầu nặng 4

1.1.3 Sinh bệnh học trong chấn thương nhãn cầu nặng 5

1.2 Điều trị chấn thương nhãn cầu nặng 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.2.2 Điều trị nội khoa 9

1.2.3 Khâu phục hồi vết thương 10

1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng 10

1.3.1 Mục đích cắt dịch kính 10

1.3.2 Chỉ định cắt dịch kính 10

1.3.3 Vai trò cắt dịch kính sớm 12

1.4 Vai trò của dầu silicone trong cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng 14

1.4.1 Khái quát về dầu silicone 14

1.4.2 Mục đích sử dụng dầu silicone nội nhãn 16

1.4.3 Kỹ thuật cắt dịch kính – bơm dầu silicone 17

1.4.4 Kết quả cắt dịch kính sử dụng dầu silicone nội nhãn 17

1.4.5 Biến chứng liên quan đến dầu 18

1.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 18

1.6 Tình hình nghiên cứu và điều trị cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng trên thế giới và Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3 Cách chọn mẫu 24

2.6 Mô tả qui trình kỹ thuật chuẩn sẽ sử dụng trong nghiên cứu 25

2.6.1 Sơ đồ nghiên cứu 25

2.6.2 Khám bệnh nhân ban đầu 26

2.6.3 Các thủ thuật và thăm dò cận lâm sàng 26

2.6.4 Điều trị nội khoa phối hợp 27

2.6.5 Điều trị phẫu thuật - kỹ thuật cắt dịch kính 27

2.6.6 Theo dõi sau phẫu thuật 29

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 29

2.7.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính sớm, bơm dầu silicone trong vòng 100 giờ: 29

2.7.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 30

2.8 Xử lý số liệu 30

2.9 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 32

3.2 Kết quả phẫu thuật: 32

3.1.1 Kết quả giải phẫu 32

3.1.2 Kết quả chức năng 32

3.1.3 Tỷ lệ thành công chung 32

3.1.4 Các biến chứng của phẫu thuật 32

3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

4.2 Bàn luận về kết quả của phẫu thuật 33

4.3 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Phân loại chấn thương nhãn cầu 3

Hình 1.2: Phân loại chấn thương nhãn cầu hở 4

Hình 1.3: Vết thương xuyên thấu 7

Hình 1.4: Sơ đồ bong VM co kéo sau VTXNC 9

Hình 1.5: Sơ đồ cửa sổ phẫu thuật cắt dịch kính trong chấn thương của Coleman 13

Hình 1.6: Sự nhuyễn hóa dầu phát hiện trên OCT 16

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nhãn cầu là một tai nạn thường gặp và là nguyên nhân gây mùlòa đứng thứ 3 ở Việt Nam sau đục thể thủy tinh và Glôcôm [1] Tổn thương mắt dochấn thương thường phức tạp đòi hỏi một thái độ xử trí đúng đắn và kịp thời mới cóthể hạn chế được phần nào những hậu quả nặng nề do chấn thương gây ra Nhữngchấn thương nhãn cầu nặng, đặc biệt là những chấn thương hở liên quan đến bánphần sau gây ra những tổn thương nghiêm trọng về giải phẫu và chức năng thị giác,thậm chí phải bỏ mắt mặc dù đã được can thiệp phẫu thuật [34]

Cùng với sự phát triển kỹ thuật cắt dịch kính hiện đại, sự cải tiến các dụng cụ

vi phẫu cho phép thực hiện một loạt các thao tác trong buồng dịch kính nhằm điềutrị rất nhiều bệnh lý dịch kính-võng mạc khác nhau Sự ra đời dầu silicone từ năm

1985 như là một cứu cánh trong điều trị bong võng mạc phức tạp, bên cạnh đó lànhững tiến bộ trong hiểu biết về mô bệnh học, thời điểm và cách xử trí chấn thươngmắt trong suốt 30 năm qua đã đưa đến cơ hội điều trị cho những bệnh nhân chấnthương nhãn cầu nặng, ít nhất là giữ lại mắt và/hoặc một phần thị lực bằng phươngpháp cắt dịch kính sớm bơm dầu silicone nội nhãn [2]

Mặc dù có sự đồng thuận về hầu hết các chỉ định cắt dịch kính điều trị chấnthương nhãn cầu hở, tuy nhiên thời gian can thiệp vẫn còn là điều tranh cãi Phầnlớn các phẫu thuật viên đồng ý rằng cắt dịch kính ngay lập tức trong điều trị viêm

mủ nội nhãn sau chấn thương và có dị vật nội nhãn, trong khi thời điểm phẫu thuậtcho các chỉ định khác là chưa rõ ràng Những tác giả ủng hộ cắt dịch kính sớm(trong vòng 100 giờ) trích dẫn các nghiên cứu mô bệnh học chứng minh rằng cácnguyên bào sợi phát triển ở khu vực có xuất huyết dịch kính ngay trong vòng 1 vàigiờ sau chấn thương Do đó về mặt lý thuyết, lấy bỏ những mô này sẽ làm giảm tỷ

lệ biến chứng thứ phát bao gồm bong võng mạc và hình thành các màng tăng sinh,phá vỡ vòng xoắn bệnh lý hình thành tăng sinh dịch kính võng mạc là nguyên nhânhàng đầu gây thất bại trong phẫu thuật cắt dịch kính [3]

Nghiên cứu của tác giả Kuhn (2004) cho thấy 19/21 trường hợp võng mạc áphoàn toàn, 9/21 mắt đạt thị lực từ 20/50 trở lên khi cắt dịch kính trong vòng 100 giờ[21] Những tác giả ủng hộ cắt dịch kính thời điểm 4-14 ngày sau chấn thương nhãncầu hở thì cho rằng việc phẫu thuật ngay sau chấn thương gặp khó khăn do mạchmáu cương tụ, dịch kính sau còn dính chặt, phẫu thuật trì hoãn nhằm đợi sự hóalỏng và tự tiêu một phần của máu Tuy nhiên nhiều tác giả tin rằng yếu tố tiên lượngtốt cho kết quả thị lực cuối cùng là sự toàn vẹn của võng mạc, hắc mạc hoặc thị thầnkinh hơn là thời điểm phẫu thuật cắt dịch kính Ahmad và cộng sự cho rằng tại saophải trì hoãn phẫu thuật để chờ đợi thời gian tiêu máu ở tiền phòng, hắc mạc hoặcdịch kính một phần trong 1-2 tuần sau chấn thương, trong khi đang kích hoạt chonhững tổn thương tăng sinh dịch kính võng mạc nặng không hồi phục?

Hàng năm có hàng trăm bệnh nhân chấn thương nhãn cầu nhập viện tại Bệnhviện Mắt Trung Ương trong tình trạng bệnh rất nặng và hơn một nửa trong số họcòn ở độ tuổi lao động, khoẻ mạnh Thực tế điều trị chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân

đã phải bỏ mắt hoặc mắt mất chức năng mặc dù đã được xử trí thì đầu tốt và điều trịnội khoa tích cực, nhưng sau vài ngày, tại thời điểm phẫu thuật cắt dịch kính đã thấytăng sinh dịch kính – võng mạc không còn khả năng điều trị Ở Việt Nam đã cónhiều nghiên cứu về cắt dịch kính điều trị bệnh lý bán phần sau do chấn thương.Tuy nhiên các tổn thương phối hợp trên mắt chấn thương cũng như tính khôngtương đồng của nhóm nghiên cứu tạo ra nhiều yếu tố nhiễu gây khó khăn cho việcphân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật Chính vì vậy thiết lập mộtnhóm nghiên cứu tương đồng, phân bổ ngẫu nhiên những bệnh nhân chấn thươngnhãn cầu nặng có liên quan đến bán phần sau là cần thiết để đánh giá chính xác hơnkết quả của phẫu thuật CDK sớm kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn Xuất phát từ

thực tế lâm sàng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu

silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu nặng”

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính sớm bơm dầu silicone nội nhãn trong vòng 100 giờ điều trị chấn thương nhãn cầu nặng.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Khái niệm về chấn thương nhãn cầu nặng.

1.1.1 Phân loại chấn thương.

Chấn thương mắt là một cấp cứu hay gặp trong nhãn khoa, Kuhn và cộng sự(1996) đã đưa ra hệ thống danh pháp quốc tế toàn diện nhằm tiêu chuẩn hóa cácthuật ngữ trong chấn thương mắt [Birmingham Eye Trauma Terminology System(BETTS)], [5] Trong đó chấn thương mắt gồm có chấn thương nhãn cầu kín vàchấn thương nhãn cầu hở

Hình 1.1: Phân loại chấn thương nhãn cầu [5]

Chấn thương nhãn cầu hở là chấn thương làm rách toàn bộ chiều dày củathành nhãn cầu Theo BETT, chấn thương nhãn cầu hở được chia làm 3 vùng:

- Vùng I: Vết thương chỉ ở giác mạc

- Vùng II: Vết thương từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa 5 mm

- Vùng III: Vết thương từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực

Chấn thương

Chấn thương

Chấn thương hở

Vết thương xuyên

Vết thương xuyên

Vết thương xuyên

Vết thương xuyên Vết thương Vết thương xuyên thấu xuyên thấu nội nhãn nội nhãn Dị vật Dị vật

Vỡ nhãn cầu

Vỡ nhãn cầu

Hình 1.2: Phân loại chấn thương nhãn cầu hở [6]

1.1.2 Quan niệm về chấn thương nhãn cầu nặng.

- Quan niệm theo tính chất phá hủy nhãn cầu.

Chấn thương nhãn cầu nặng là những chấn thương ảnh hưởng nghiêm trọng,mang tính chất phá hủy đến các cấu trúc giải phẫu mắt biểu hiện qua:

+ Sự mất liên tục trên diện rộng của thành nhãn cầu: vết thương nhãn cầu dài

> 5 mm, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãn cầu

+ Đảo lộn các thành phần nội nhãn, gây chảy máu, mất tổ chức, kẹt tổ chứcnội nhãn tại vết thương Như xuất huyết dày đặc trong nội nhãn (tiền phòng, dịchkính, hắc võng mạc), sa lệch thể thủy tinh vào buồng dịch kính, rách/bong võngmạc, kẹt mống mắt, dịch kính, hắc võng mạc tại mép rách

- Quan niệm theo nguy cơ biến chứng

Những chấn thương nhãn cầu nặng có thể gây ra những biến chứng nặng nềngay sau chấn thương, trong lúc phẫu thuật hay biến chứng muộn ở thời điểm theodõi lâu dài Những biến chứng này nặng nề ở chỗ có thể gây đau nhức, mất chứcnăng, teo nhãn cầu thậm chí bỏ mắt mặc dù đã được phẫu thuật cũng như điều trịnội khoa tích cực

Những biến chứng hay gặp như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, tăng nhãn

áp dai dẳng, xuất huyết dịch kính dày đặc, bong/rách võng mạc, tăng sinh dịch kínhvõng mạc, gây bong võng mạc co kéo, xơ hóa thể mi, viêm màng bồ đào, nhãn viêmđồng cảm…

- Quan niệm theo thời gian nằm viện

Những bệnh nhân chấn thương nhãn cầu nặng thường phải nằm viện nhiềungày, phẫu thuật nhiều lần, cũng như điều trị hậu phẫu kéo dài, gây thiệt hại về kinh

tế, tinh thần cho người bệnh

- Quan niệm theo tiên lượng thị lực:

Theo phân loại của hội chấn thương mắt quốc tế, điểm số OTS được chia rathành 5 nhóm 1, 2, 3, 4, 5 dựa trên sáu yếu tố chủ yếu: thị lực ban đầu, vỡ nhãn cầu,viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu, bong võng mạc và có tổn hại phản xạđồng tử hướng tâm (RAPD) Điểm số này càng cao thì tiên lượng thị lực càng tốt.Những yếu tố như thị lực ban đầu thấp, có vỡ nhãn cầu hoặc có vết thương xuyênthấu, có viêm mủ nội nhãn hay bong võng mạc, có tổn thương phản xạ đồng tửhướng tâm là những yếu tố tiên lượng xấu Cũng theo phân loại này, những bệnhnhân có điểm OTS trong nhóm 1 (<45 điểm) và 2 (<65 điểm) thì tiên lượng thị lực

ở thời điểm theo dõi cuối cùng ≥ 20/40 chỉ là 1 % và 15% trong khi thị lực sáng tối

ép trực tiếp có thể dẫn đến nhãn cầu vỡ ở những điểm yếu như: xích đạo, vùng rìa,những vị trí có vết mổ cũ Giai đoạn sóng phản hồi làm toàn bộ tổ chức nội nhãn

bị đẩy ra trước dẫn đến sự xé rách các mô, tổ chức Những vật bắn ra với tốc độcao có thể gây ra tổn thương nhãn cầu phối hợp giữa hai cơ chế vết thương xuyên

và đụng dập nhãn cầu

b) Cơ chế vận mạch

Khi nhãn cầu bị ép, hệ mạch của nhãn cầu bị ép mạnh, các mạch máu co lại,tuần hoàn võng mạc chậm lại đột ngột gây ra thương tổn tiêu huỷ hoặc hoại tử tếbào võng mạc, thiếu máu thị thần kinh và các tổ chức nội nhãn

Giai đoạn phản hồi: các mạch máu dãn ra đột ngột hậu quả là có hiện tượngtăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết

1.1.3.2 Các tổn thương mô bệnh học sau chấn thương.

Chấn thương nhãn cầu dẫn đến mù lòa do phá vỡ mối quan hệ bình thườnggiữa cấu trúc giải phẫu và chức năng ở những mô biệt hóa cao Với sự phá vỡ cấutrúc giải phẫu bình thường ban đầu, chấn thương phơi bày ra bề mặt mới nơi mà các

tế bào có thể phát triển tăng sinh lên và có thểdẫn đến dính vĩnh viễn giữa các cấutrúc, hình thành các lớp màng, tăng sinh xơ, co kéo, bong võng mạc, tăng nhãn áp…

Chấn thương nhãn cầu hở gây nguy cơ nhiễm trùng cao do sự mất toàn vẹncác cấu trúc của thành nhãn cầu dẫn đến tổn thương các hàng rào bảo vệ bìnhthường của mắt Vi khuẩn có thể vào nội nhãn qua vết thương nhãn cầu hoặc dị vậtnội nhãn là kim loại, thực vật hoặc thậm chí là những vi sinh vật cộng sinh (có sẵntrong tóc, da…) theo vết thương vào nội nhãn gây ra viêm nội nhãn [9]

Xuất huyết nội nhãn thường làm phức tạp thêm trong chấn thương, nó làmđục các môi trường trong suốt, có thể dẫn đến glôcôm thứ phát do gây tắc cácđường thoát thủy dịch Hơn nữa, xuất huyết nội nhãn có thể dẫn đến tổn thương thịlực không hồi phục khi xuất huyết hắc mạc và máu tràn vào nội nhãn qua rách màngBruck, rách võng mạc [27], [28]

Chấn thương nhãn cầu hở thường kèm theo xuất huyết nội nhãn (dịch kính,dưới võng mạc, khoang hắc mạc) dẫn đến sự phòi kẹt, mất tổ chức nội nhãn do sựchiếm chỗ của khối xuất huyết trong khoang hắc mạc lan rộng kết hợp với sự tăng

áp lực nội nhãn đột ngột, ép vào nhãn cầu do tác nhân chấn thương làm tổ chức nộinhãn thoát ra hoặc kẹt trong các vết thương (mống mắt, thể thủy tinh, cơ thể mi,dịch kính, võng mạc và hắc mạc) Do đó, cần lưu ý trong quá trình phẫu thuật,những tổ chức phòi kẹt cần được làm giải phẫu mô bệnh học, nếu võng mạc phòikẹt qua vết thương nhãn cầu, đó là một tiên lượng rất xấu

Dị vật nội nhãn: dị vật xuyên qua thành nhãn cầu để vào nội nhãn (qua giácmạc hoặc củng mạc) Tuỳ theo lực xuyên mà dị vật có thể nằm ở phần trước hoặcsau nhãn cầu Những dị vật tới được bán phần sau nhãn cầu là dị vật có lực đâmxuyên lớn, thường là dị vật nhỏ, dị vật bằng kim loại (gặp trong là những vụ nổhoặc do đạn súng bắn)

Dị vật nội nhãn gây tổn hại nhãn cầu theo hai cơ chế Ngoài chấn thương cơhọc do dị vật gây ra như viêm mủ nội nhãn, nhiễm kim loại, dị vật nội nhãn còn gây

ra những biến chứng của vết thương xuyên nhãn cầu cho mắt như: viêm màng bồđào, tăng sinh dịch kính - võng mạc, bong võng mạc, nhãn viêm đồng cảm Tínhchất vết thương nhãn cầu do dị vật còn phụ thuộc vào bản chất của dị vật, dị vật từnơi “sạch” hay “bẩn” Dị vật thực vật thì thường bao gồm nấm và gây ra phản ứngviêm tại chỗ rất mạnh

Nhãn viêm đồng cảm là một tình trạng viêm màng bồ đào dạng u hạt nghiêmtrọngtrên cả hai mắt sau chấn thương hoặc phẫu thuật ở một mắt, mà thường là phứctạp bởi hiện tượng kẹt của mô màng bồ đào trong vết thương Nhìn mờ, sợ ánhsáng, và các dấu hiệu viêm u hạt phát triển trong mắt không bị chấn thương đồngthời với những đợt cấp của các dấu hiệu và triệu chứng ở mắt bị chấn thương là cáctriệu chứng điển hình của bệnh

Hình 1.3: Vết thương xuyên thấu [9].

Sự liền sẹo xấu của vết thương:

Sự liền sẹo ở mắt được biểu hiện bằng hai quá trình: đáp ứng viêm và sự tăngsinh xơ của tế bào (sự nhân lên của tế bào)

- Ở mắt bị vết thương giác mạc gây: đục giác mạc quá phát kèm theo tân mạch

- Viêm mãn tính ở hắc võng mạc chu biên, dính bít đồng tử do co kéo mống mắt

- Phát triển xơ vào các cấu trúc phần trước nhãn cầu: sẹo xơ hóa thể mi dẫnđến giảm tiết dịch, hạ nhãn áp - teo nhãn cầu Nếu kèm theo tổn thương cấu trúcphần sau (dịch kính – võng mạc): đục dịch kính màng, đục xuyên dịch kính co kéodẫn đến bong võng mạc

- Sự quá phát của mô xơ kèm sự co kéo tổ chức dẫn đến đảo lộn vị trí các cấutrúc của nhãn cầu: co kéo mống mắt dính bít đồng tử, bít góc tiền phòng dẫn đếntăng nhãn áp…

Tác giả P.E Cleary và Ryan năm 1979 đã làm thực nghiệm VTXNC trênkhỉ với đường rạch củng mạc dài 8 mm ở pars plana nhưng không làm tổn thươngthể thuỷ tinh và võng mạc Tiêm 0,5 ml máu tự thân vào mắt khỉ, lô chứng đượctiêm nước muối 0,9% Ở mắt có tiêm máu xảy ra bong võng mạc 75% (21/28 mắt)

từ tuần thứ 7 – 11 trong khi mắt tiêm nước muối không xảy ra bong võng mạc Từ

đó người ta thấy tầm quan trọng của xuất hiện máu trong dịch kính đối với bongvõng mạc sau VTXNC Dịch kính có vai trò quan trọng trong việc tạo ra mộtkhung (sườn đệm) để mô xơ phát triển Máu dịch kính tiêu hết vào khoảng tuầnthứ 10 [10]

Nghiên cứu siêu cấu trúc cũng đã chỉ ra: tăng sinh xơ được đặc trưng bởi 2

loại tế bào: nguyên bào sợi (fibroblastic) và nguyên bào sợi cơ (myofibroblastic)

dẫn đến co rút cấu trúc của nhãn cầu

Từ những mắt bị khoét bỏ nhãn cầu sau vết thương xuyên người ta đã thấy

có sự tăng sinh tế bào bắt đầu ở vị trí vết thương ngay từ những giờ đầu sau chấnthương Bong dịch kính sau thường xảy ra sau chấn thương 2 tuần

Hình 1.4 Sơ đồ bong VM co kéo sau VTXNC (theo Cleary -1980) [10].

1.2 Điều trị chấn thương nhãn cầu nặng

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

- Phục hồi cấu trúc giải phẫu

- Phục hồi chức năng thị giác

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

1.2.2 Điều trị nội khoa

- Tiêm thuốc phòng uốn ván (SAT)

- Kháng sinh đề phòng nhiễm trùng: tại chỗ hoặc toàn thân Khi nghi ngờ viêm

mủ nội nhãn cần tiêm kháng sinh nội nhãn Cefazidim (Fortum) 2,25mg/0,1ml vàVancomyxin 1mg/0,1ml

- Chống viêm (Steroid, nonsteroid), chống dính (Atropin 0,5% - 1% - 4%),tiêu máu, giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng

- Làm các thăm dò cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm, chụp cắt lớp vitính, Xquang…

1.2.3 Khâu phục hồi vết thương

- Mục đích: đóng kín vết thương, phục hồi lại cấu trúc nhãn cầu

- Thời điểm: phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt để hạn chế phòi các tổchức nội nhãn, hạn chế nhiễm trùng

- Phương pháp: + Khâu phục hồi vết thương giác mạc bằng chỉ Propylen 10/0,củng mạc bằng chỉ Nylon 9/0 hoặc Vicryl 7/0 sau khi làm sạch vết thương, lấy các

dị vật, xuất tiết tại mép rách Đẩy các thành phần mống mắt, dịch kính, hắc võngmạc…kẹt vào nội nhãn theo giải phẫu Hạn chế tối đa việc cắt bỏ mô nội nhãn.+ Cố gắng bảo tồn nhãn cầu, ngày nay rất hãn hữu các trường hợp mắt bị chấnthương phải bỏ nhãn cầu ngay thì đầu Chỉ bỏ nhãn cầu thì đầu sau khi thăm dò thấyvết thương không thể khâu được, mắt đã mất chức năng ST (-) (ví dụ: rách ra cựcsau sâu, vết thương rách nát, mủn, nhãn cầu xẹp, mắt mềm) [25]

1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng

1.3.1 Mục đích cắt dịch kính.

- Làm trong môi trường quang học, loaị bỏ yếu tố gây viêm (chất thể thuỷ tinhđục, máu, dị vật), giảm biến chứng viêm màng bồ đào tăng nhãn áp, loạn dưỡnggiác mạc

- Loại bỏ dịch kính như một sườn đệm gây tăng sinh xơ từ vị trí vết thươngdẫn đến co kéo trong dịch kính và võng mạc Phát hiện và điều trị các tổn thươngcủa võng mạc

- Lấy dị vật nội nhãn, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

1.3.2 Chỉ định cắt dịch kính.

- Vết thương xuyên nhãn cầu kèm theo

+ Kẹt dịch kính/võng mạc tại mép vết thương và có xuất huyết dịch kính vừa,nặng hoặc có chất thể thủy tinh trong buồng dịch kính

+ Xuất huyết dịch kính dày đặc

+ Nghi ngờ có vết thương ở hậu cực

+ Có dị vật nội nhãn

+ Viêm mủ nội nhãn

+ Bong võng mạc, bong hắc mạc rộng hoặc bệnh khác của bán phần sau cầnđiều trị

Thời điểm phẫu thuật tùy thuộc vào từng loại tổn thương Đối với dị vật nội

nhãn, viêm mủ nội nhãn cần can thiệp sớm [26], [30], [37], [42].

Vết thương xuyên nhãn cầu: Kẹt dịch kính tại mép vết thương đồng thời sự

xuất hiện của các yếu tố kích thích viêm cytokines như máu và/hoặc chất nhân làmcho các mô xơ có thể phát triển và di cư vào nội nhãn thông qua mép rách Mụcđích của cắt dịch kính trong VTXNC là giải phóng mô tăng sinh xơ khỏi chỗ kẹtcủa dịch kính, lấy bỏ máu, chất nhân và dịch kính kẹt Ngoài ra CDK còn làm trongmôi trường trong suốt, kịp thời điều trị những tổn thương liên quan đến bán phầnsau nhãn cầu, phòng tránh sự hình thành màng trước võng mạc hoặc bong võng mạc

co kéo cũng như điều trị bong võng mạc sau chấn thương

Vết thương xuyên thấu: điều quan trọng trong vết thương xuyên thấu là khả năng

liền vết thương của “đường ra”, một số tác giả cho rằng nên phẫu thuật xung quanh thờiđiểm 1 tuần mục đích để mảng xơ có thể bám chắc bịt đường ra của vết thương

Dị vật nội nhãn: nguy cơ của dị vật khi tồn tại trong nội nhãn là nhiễm độc,

nhiễm trùng và các biến chứng thứ phát như dị vật sắc nhọn làm rách võng mạc,chạm thể thủy tinh gây bong võng mạc, đục thể thủy tinh Tùy thuộc vào bản chất dịvật, vị trí, kích thước, nguy cơ nhiễm trùng của dị vật mà có thái độ xử trí phù hợp

Dị vật kim loại sắt hoặc đồng đều gây độc cho mô võng mạc dẫn đến những biếnđổi điện võng mạc không hồi phục hay những dị vật chất hữu cơ hoặc có cạnh sắccần phải lấy ra ngay

Viêm mủ nội nhãn: đây là biến chứng nặng sau chấn thương nhãn cầu hở.

Mục đích của phẫu thuật CDK trong trường hợp này là kiểm soát nhiễm khuẩn, bảotồn nhãn cầu và một phần thị lực

Bong võng mạc: là một trong những biến chứng hay gặp nhất sau chấn

thương hở Bong võng mạc có thể là nguyên phát do rách, hoại tử võng mạc cấptính ngay sau chấn thương hoặc là bong võng mạc thứ phát do co kéo, tăng sinhdịch kính võng mạc

1.3.3 Vai trò cắt dịch kính sớm

Mặc dù có sự đồng thuận trong phần lớn các chỉ định về phẫu thuật cắt dịchkính trên những bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở, tuy nhiên thời gian canthiệp phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi Phần lớn các phẫu thuật viên đều đồngthuận phẫu thuật ngay lập tức để xử trí viêm mủ nội nhãn và có dị vật nội nhãn sauchấn thương Thời gian can thiệp cắt dịch kính ở thời điểm trong vòng 100 giờ sauchấn thương, từ 4-10 ngày, trước 2 tuần hay sau 2 tuần Mỗi nhóm đều có những giảthuyết và thực nghiệm riêng của mình

Nghiên cứu của Abrams và cộng sự (1979) khi so sánh giữa cắt dịch kínhthời điểm 1 ngày và 2 tuần sau chấn thương xuyên nhãn cầu trên thỏ thấy rằng:không có sự khác biệt giữa 2 nhóm trong phòng tránh hoặc cắt bỏ tăng sinh dịchkính võng mạc [11] Nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ của tác giả Ryan và cộng sựnăm 1979 khi so sánh giữa cắt dịch kính toàn bộ và chỉ cắt dịch kính trung tâm ởthời điểm 1 ngày và 14 ngày trong vết thương xuyên nhãn cầu thấy rằng: kết quả cắtdịch kính trung tâm dễ thực hiện hơn, ít biến chứng hơn mặc dù tỷ lệ biến chứngbong võng mạc co kéo cao hơn nhóm cắt dịch kính toàn bộ Mặt khác, các tác giảcòn nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa nhóm cắt dịch kínhtại thời điểm 1 ngày và thời điểm 14 ngày Cắt dịch kính toàn bộ ở thời điểm 1 ngàykhó khắn hơn nhiều thời điểm 14 ngày do ở thời điểm 14 ngày dịch kính đã đục và

tổ chức hóa nên sẽ dễ phát hiện hơn khi cắt dịch kính và ít biến chứng chạm võngmạc hơn [10]

Trong khi đó, nhóm tác giả ủng hộ cắt dịch kính sớm (trong vòng 100 giờ)thì đưa ra các bằng chứng nghiên cứu về mô bệnh học để chứng minh sự phát triểncủa các nguyên bào sợi ở khu vực có xuất huyết dịch kính phát triển ngay trongvòng vài giờ sau chấn thương Về mặt lý thuyết, lấy bỏ những mô này làm giảm tỷ

lệ biến chứng thứ phát do tăng sinh xơ, bao gồm bong võng mạc co kéo [12]

Tác giả Coleman và cộng sự nghiên cứu cắt dịch kính ở bệnh nhân chấn thươngnhãn cầu nặng, tác giả chia làm 4 nhóm Nhóm 1 cắt dịch kính trong vòng 72 giờ,nhóm 2 cắt dịch kính trong khoảng từ 3 - 10 ngày, nhóm 3 cắt dịch kính trong

khoảng từ 10 - 14 ngày, nhóm 4 cắt dịch kính muộn sau 14 ngày Kết quả cho thấynhóm cắt dịch kính sớm trong vòng 72 giờ có 15/23 (65%) đạt thị lực tốt từ 20/40trở lên, cao hơn các nhóm khác lần lượt là 50%, 36% và 35% [4]

Cắt dịch kính ở thời điểm ngay sau chấn thương thường phức tạp hơn vì tăngnguy cơ xuất huyết, dịch kính sau chưa bong và khó khăn hơn trong việc cắt toàn bộdịch kính Từ những dữ liệu siêu âm và điện võng mạc, cắt dịch kính ở thời điểm 7-

10 ngày là thời gian mà xuất huyết dưới võng mạc, xuất huyết hắc mạc (nếu có) hóalỏng và về mặt lý thuyết sẽ dễ dàng hơn cho việc phẫu thuật Cắt dịch kính nêntrước 2 tuần vì thời điểm tăng sinh xơ sau 2 tuần rất mạnh, có thể gây thêm tổnthương võng mạc và làm phức tạp thêm cho phẫu thuật Nếu phẫu thuật thất bại, cóthể thực hiện bỏ nhãn cầu trước 2 tuần, hạn chế nguy cơ nhãn viêm đồng cảm.[4],[11], [12]

Tác giả Nguyễn Thị Thu Yên 2004 và Aylward 2008 khi nghiên cứu cắt dịchkính ở bệnh nhân VTXNC cho rằng thời điểm cắt dịch kính được phân chia:

- Cắt DK cấp cứu (cắt dịch kính thì 1): đồng thời với khâu phục hồi vết thương

Hình 1.5: Sơ đồ cửa sổ phẫu thuật cắt dịch kính trong chấn thương của Coleman [4]

- Cắt DK thì 2: được làm tiếp theo sau khi đã khâu vết thương hoặc trên mắt

có vết thương nhỏ tự liền Cắt dịch kính sớm (7- 10 ngày sau chấn thương) khi cóviêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn Cắt dịch kính sớm có ưu điểm là có thời gianđánh giá tổn thương chính xác hơn như: làm siêu âm, chụp X quang, điện võngmạc, mắt đỡ viêm Cuối cùng, nếu thất bại, không phòng chống được quá trình tăngsinh xơ, mắt có thể bỏ đi trước 2 tuần, ít nguy cơ nhãn viêm đồng cảm Cắt dịchkính muộn: Thường sau 15 ngày trên những mắt có bong võng mạc muộn, máu tiêuchậm, viêm mạn tính [25], [40]

1.4 Vai trò của dầu silicone trong cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng 1.4.1 Khái quát về dầu silicone

Dầu silicone bắt đầu được FDA chấp thuận cho sử dụng nội nhãn từ năm

1996 Kể từ đó silicone được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật dịch kính võng mạcđiều trị bong võng mạc phức tạp (tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, rách võngmạc khổng lồ, khuyết hắc võng mạc) lỗ hoàng điểm, viêm võng mạc virus, viêmmàng bồ đào mạn tính có teo nhãn cầu và nhiều bệnh lý khác

1.4.1.1 Đặc tính vật lý dầu silicone

Dầu silicone là một khái niệm chung chỉ một hỗn hợp silicone hữu cơ đơnphân và đa phân Có rất nhiều loại dầu silicone khác nhau bởi các đặc điểm sau:

(1) Trọng lượng riêng (SG) Điều này giải thích tại sao dầu nội nhãn lại chìm hay nổi

trong thủy dịch Bất kỳ chất nào có trọng lượng riêng nhỏ hơn 1 sẽ nổi trong nước,lớn hơn 1 sẽ chìm trong nước, thủy dịch có SG cao hơn một chút so với nước;trong khi dầu Silicon thông thường có SG = 0.97 nên sẽ nổi trong buồng dịch kính

(2) Sức nổi Một bóng dầu trong nội nhãn sẽ chịu tác động của hai lực đối lập: lực

nổi (hướnglên trên) và trọng lực trên bóng dầu (hướng xuống dưới) Lực đẩyArchimedes hướng lên trên tác động lên vật chìm trong chất lỏng tương đươngvới trọng lượng của chất lỏng bị chiếm chỗ Trong trường hợp dầu Silicon trongbuồng dịch kính, sức nổi tạo một lực ép lên trên bề mặt võng mạc, tuy nhiênkhông phải tại một điểm mà là toàn bộ bề mặt võng mạc,lực này nhỏ hơn so vớikhí vì dầu có trọng lượng riêng gần với 1, trong khi của khí SG = 0,001 [13]

(3) Sức căng bề mặt Khi hai chất không trộn lẫn được với nhau cùng tồn tại (ví

dụ dầu silicone và thủy dịch) sẽ có sự tương tác xảy ra ở bề mặt của các chấtnày gọi là sức căng bề mặt Sức căng bề mặt giao diện giữa thuỷ dịch/dịch kính

và dầu silicone chính là lực giữ cho bóng dầu nguyên vẹn Chất có sức căng bềmặt cao sẽ tạo ra bóng lớn hơn mà không phân tán thành bong bóng nhỏ Gashoặc không khí cócăng bề cao nhất so với nước (khoảng 80 mN/m), trong khi

đó chất lỏng perfluorocarbon (PFCLs) và các loại dầu silicone có một sự căng

bề mặt thấp hơn, tương ứng 40-45mN/m và 35 mN/m [14]

(4) Độ quánh Độ quánh là tính chất vật lý của một chất lỏng đại diện cho lực chống

lại sự biến dạng từ từbởi lực kéo giãn Sự nhuyễn hóa theo thời gian (tạo thànhcác bóng nhỏ hơn) phụ thuộc vào độ quánh, dầu silicone có độ quánh càng caothì thời gian nhuyễn hóa càng lâu hơn Độ quánh của dầu được tính bằng đơn vị(cs) Hai loại dầu silicone được dựng phổ biến nhất hiện nay cú độ quánh là1000cs và 5000cs, gần đây Alcon đưa ra loại dầu có độ quánh 2000cs Loạiquánh hơn (5000cs) ít bị nhuyễn hóa hơn nhưng khi bơm và lấy ra khó hơn [15]

1.4.1.2 Sự nhuyễn hoá dầu

Dầu nhuyễn hóa là hiện tượng hình thành nên các giọt dầu nhỏ ở giữa bóngdầu chính và các dịch nội nhãn Các giọt dầu này có thể đi xuyên qua vết rách võngmạc xuống dưới võng mạc, đi ra tiền phòng qua lỗ dây chằng Zinn tiếp xúc vớivùng bè và nội mô gây nên tác dụng độc võng mạc, bong võng mạc tái phát, bệnhgiác mạc và glôcôm

Sự nhuyễn hóa dầu silicone phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chuyển động runggiật (saccade) của mắt tạo ra các lực cơ giới không đều tác động làm giảm sức căng

bề mặt của bóng dầu lở lửng trong mắt, dẫn đến nhuyễn dầu Sức căng bề mặt, độnhớt, thành phần hóa học, tạp chất siloxane có trọng lượng phân tử thấp (lowmolecular - MW) hay các tạp chất khác, và hấp thụ nhiều hợp chất sinh học từ chấtlỏng trong nhãn cầu và các mô (máu, protetin từ thủy dịch…) Do đó việc loại bỏcác hợp chất MW (trọng lượng phân tử thấp) trong quá trình sản xuất dầu silicone làrất quan trọng.Sự nhuyễn hoá này thường xuất hiện vào tháng thứ 6, nghiên cứu của

Federman and Schubert trên 150 mắt thấy rằng tỷ lệ dầu nhuyễn hóa sau 1 tháng là1%, 3 tháng là 11%, 6 tháng là 85% và sau 1 năm là 100% các trường hợp.

Gần đây tác giả Marie H E đã sử dụng OCT để phát hiện nhuyễn dầu vàkết luận rằng, có thể những vùng có tăng phản xạ trên bề mặt võng mạc khi chụpOCT là các bóng dầu nhỏ nhuyễn hóa [16]

Hình 1.6: Sự nhuyễn hóa dầu phát hiện trên OCT [16].

Tính tương hợp sinh học của dầu silicone cũng được nghiên cứu rất kỹ Cácnghiên cứu trên thực nghiệm động vật cho thấy rằng trong vòng 3 – 4 tháng người

ta không thấy các tác động độc của dầu lên võng mạc cũng như giác mạc và vùng

bè Tuy nhiên từ tháng thứ 4, người ta quan sát thấy sự mỏng đi của lớp rối ngoàicủa võng mạc Chính vì vậy người ta thường tháo dầu vào tháng thứ 3 sau phẫuthuật [14]

1.4.2 Mục đích sử dụng dầu silicone nội nhãn.

- Ấn độn nội nhãn: giữ cho nhãn cầu ổn định, võng mạc áp do tạo điều kiệncho các vết rách võng mạc có thời gian hàn gắn (sẹo hóa)

- Hạn chế chảy máu, giảm thiểu nguy cơ xuất huyết sau phẫu thuật

- Tạo môi trường trong suốt, dễ quan sát các tổn thương để xử trí kịp thời

- Chống nhiễm trùng, chống viêm

- Giảm nguy cơ phát triển tăng sinh dịch kính – võng mạc [17]

1.4.3 Kỹ thuật cắt dịch kính – bơm dầu silicone

Sau khi cắt dịch kính qua pars plana, trao đổi khí - dịch và laser các vết ráchvõng mạc thì tiến hành bơm dầu silicone nội nhãn Loại dầu thông thường hoặc dầunặng được sử dụng bơm vào nội nhãn phụ thuộc vào vị trí tổn thương, khả năngtuân thủ tư thế sau bơm dầu Chẳng hạn như những bệnh nhân có tổn thương võngmạc ở phía dưới, bệnh nhân già yếu không thể tuân thủ tư thế nằm sấp thì có thểdùng dầu nặng Densiron 68 [33]

Kỹ thuật tháo dầu phụ thuộc vào loại dầu được bơm, với dầu silicone thôngthường thì có thể tháo bằng trao đổi dịch – dầu Đường kim hút dầu gần vị trí đườngvào ở pars plana hoặc qua giác mạc (nếu đã lấy TTT), dùng kim Silicone đầu tù sátvõng mạc trong trường hợp trao đổi dịch – dầu để tháo dầu nặng

Ngày nay với hệ thống cắt dịch kính hiện đại có thể bơm và tháo dầu qua bằngmáy qua adapter, kích thước đường vào đa dạng 20G, 23G thậm chí 25G [38], [39].Tuy nhiên do dầu Silicone 5000 cs có độ quánh cao thường khó bơm vào và tháo rahơn, cần nhiều thời gian nên nhiều phẫu thuật viên dịch kính võng mạc ưa thích loạidầu Silicone độ quánh 1000 cs

1.4.4 Kết quả cắt dịch kính sử dụng dầu silicone nội nhãn

Những nghiên cứu về dầu Silicone, bao gồm những thử nghiệm lâm sàng đatrung tâm, có đối chứng khi so sánh độn nội nhãn bằng dầu silicone và khí nở trong

xử trí những mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc thì thấy rằng dầu silicone manglại kết quả cao hơn khí SF6 và tương đương với khí C3F8 Tuy nhiên, khi so sánh ởmức dưới nhóm, cụ thể trong trường hợp có cắt võng mạc, tăng sinh dịch kínhtrước, khó khăn trong việc thực hiện tư thế sau phẫu thuật, hay những bệnh nhân đimáy bay thì dầu silicone nội nhãn rõ ràng mang lại kết quả cao hơn Chỉ định dầusilicone ấn độn nội nhãn từ 3-6 tháng trong những trường hợp bong võng mạc phứctạp, thậm chí chấn thương nhãn cầu nặng với thị lực sáng tối âm tính cũng được sửdụng nhằm giữ cho cấu trúc nhãn cầu ổn định, bảo tồn một phần thị lực đồng thờigiảm nguy cơ phát triển tăng sinh dịch kính võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu gây

ra thất bại của phẫu thuật bán phần sau [31], [32], [41]

1.4.5 Biến chứng liên quan đến dầu

(1) Dầu ra tiền phòng

Nếu dầu ra tiền phòng sẽ gây ba hậu quả: gây biến đổi về quang học, tăngnhãn áp và gây tổn hại nội mô giác mạc nếu có tiếp xúc giữa dầu và nội mô trongthời gian dài

(2) Tăng nhãn áp

Có nhiều cơ chế liên quan trực tiếp đến việc gây tăng nhãn áp của dầu silicone

- Cơ chế hay gặp nhất là nghẽn đồng tử do bóng dầu

- Một cơ chế khác của tăng nhãn áp do dầu là do bơm dầu quá căng dẫn đến đẩymống mắt ra trước gây nghẽn góc (dầu có thể ra tiền phòng hoặc không)

- Cơ chế thứ ba gây tăng nhãn áp của dầu là các giọt dầu nhuyễn hóa đi ra tiềnphòng gây bít tắc vùng bè Đây là cơ chế mãn tính xuất hiện muộn sau mổ:trong nghiên cứu về dầu silicone (Silicone Study) các tác giả quan sát thấy tỷ lệtăng nhãn áp mạn tính xuất hiện sau khi bơm dầu 3 tháng là 8%

(3) Thay đổi khúc xạ (Viễn thị +5D)

(4) Nhiễm độc võng mạc

1.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Tiên lượng kết quả giải phẫu cũng như chức năng ở bệnh nhân chấn thươngnhãn cầu nặng rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Loại tổn thương (tìnhtrạng võng mạc, thị thần kinh cũng như những tổn thương của bán phần trước), thịlực ban đầu sau chấn thương, kỹ thuật xử lý

Vị trí vết thương ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng cũng như chỉ định điều trịcủa vết thương xuyên nhãn cầu Những vết thương khư trú ở vùng I (phân loạiBETT) ngoài nguy cơ nhiễm trùng còn gây tổn thương cho giác mạc, có thể tổnthương thể thủy tinh, mống mắt dẫn đến sẹo giác mạc, loạn thị cũng như nhữngthay đổi khác về khúc xạ sau chấn thương Những vết thương ở vùng II có thể tổnthương thể thủy tinh, vùng mống mắt thể mi cũng như nguy cơ nhãn viêm đồng cảmsau này Những vết thương ở vùng III gây tổn hại đến dịch kính, hắc võng mạc,thường kèm theo xuất huyết nội nhãn, bong/rách võng mạc và là yếu tố nguy cơ

gây tăng sinh dịch kính võng mạc sau, một trong những nguyên nhân phổ biến nhấtgây thất bại trong phẫu thuật cắt dịch kính.

Vết thương nhãn cầu kèm theo dị vật nội nhãn là một yếu tố tiên lượng xấu.Bên cạnh nguy cơ nhiễm trùng, bản thân dị vật tồn tại trong nội nhãn còn có thể gây

ra những biến chứng thứ phát ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực cũng như kết quảcủa phẫu thuật; đó là nguy cơ gây tổn thương thể thủy tinh, võng mạc hay các môkhác của nội nhãn Những dị vật lớn khi vào lấy ra qua đường pars plana nguy cơcao gây rách võng mạc, đứt chân võng mạc sát đường vào Trong khi đó, dị vật nộinhãn nếu lấy qua đường giác mạc sẽ gây tổn hại thể thủy tinh, cũng như chấnthương trực tiếp lên trên giác mạc, gây mất tế bào nội mô giác mạc, loạn thị sauphẫu thuật Ngoài ra, dị vật nội nhãn còn có nguy cơ nhiễm độc cho mô nội nhãn

Dị vật kim loại sắt hoặc đồng đều gây độc cho mô võng mạc dẫn đến những biếnđổi điện võng mạc không hồi phục hay những dị vật chất hữu cơ hoặc có cạnh sắccần phải lấy ra ngay

Đã có nhiều tác giả cố gắng đưa ra những phân loại để tiên lượng mức độnặng của chấn thương Nổi bật trong số đó là Kuhn và cộng sự (2002) đã xây dựngmột hệ thống tính điểm trong chấn thương mắt (OTS: Ocular trauma score) nhằmtiên lượng thị lực của bệnh nhân sau chấn thương [6] Nhóm nghiên cứu đã phântích trên 2500 bệnh nhân chấn thương mắt tại Mỹ, Hungary và phân tích hơn 100biến số để xác định các yếu tố tiên lượng Hệ thống OTS cho điểm dựa trên 6 yếu tốchủ yếu: thị lực ban đầu, vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu,bong võng mạc và có tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD) Điểm số nàyđược phân chia ra thành 5 nhóm và cung cấp các xác suất của thị lực đạt được sauchấn thương, điểm càng cao thì tiên lượng thị lực càng tốt Gần đây hơn, vào năm

2008, Schmidt và cộng sự đã xây dựng một một mô hình tiên lượng, phân loại bằngcách sử dụng cây hồi quy nhị phân (CART), để dự đoán kết quả thị lực ở bệnh nhânsau chấn thương nhãn cầu hở Họ đã phân tích 214 bệnh nhân chấn thương nhãn cầu

hở tại Học viện nhãn khoa Wilmer, trong phân loại này, tổn hại phản xạ hướng tâm(RAPD), thị lực ban đầu thấp và vết thương hở ở bán phần sau là yếu tố quan trọng

tiên lượng thị lực thấp sau chấn thương Cả hai mô hình trên đều nhằm dự đoán kếtquả thị giác sau chấn thương mắt để giúp các bác sĩ và bệnh nhân trong việc đưa raquyết định [7], [8].

Kỹ thuật xử lý cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực cuối cùng

của phẫu thuật Phẫu thuật đối với những trường hợp chấn thương nhãn cầu thườngrất phức tạp, nhất là việc tiên lượng những tổn thương phối hợp của nhãn cầu trongmôi trường quan sát kém Do đó phẫu thuật trong chấn thương nhãn cầu đòi hỏi kỹnăng và sự thành thạo trong các thao tác nhằm hạn chế tối đa biến chứng trong phẫuthuật Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của hệ thống phẫu thuật cắt dịch kínhxâm lấn tối thiểu (cắt dịch kính không khâu 23G, 25G, 27G), các dụng cụ vi phẫu,

hệ thống lăng kính góc quan sát rộng và đèn nội nhãn tốt hơn làm cho thao tác phẫuthuật nhanh hơn, chính xác hơn Đồng thời, hạn chế tối thiểu chấn thương do tácđộng của thao tác phẫu thuật lên nhãn cầu được, thời gian hồi phục thị lực nhanhhơn, hạn chế loạn thị

Các tổn thương phối hợp cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.Theo tác giả Ling Yeung năm 2006 khi đánh giá yếu tố liên quan đến kết quả thị lực

ở bệnh nhân xuất huyết dịch kính nặng do chấn thương đụng dập thì thấy rằng: yếu

tố tiên lượng xấu là xuất huyết tiền phòng, chấn thương thể thủy tinh, thị lực banđầu V.K.Raju còn bổ sung thêm yếu tố tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm là yếu

tố tiên lượng xấu Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất rằng nguyên nhân phổ biếnnhất gây thị lực thấp là những tổn thương hoàng điểm (xuất huyết hoàng điểm, lỗhoàng điểm, rách võng mạc vùng hoàng điểm, sẹo hoàng điểm…) [27], [28], [36]

1.6 Tình hình nghiên cứu và điều trị cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu nặng trên thế giới và Việt Nam

Các tác giả trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về cắt dịch kính điều trị điềutrị chấn thương nhãn cầu nặng, đưa ra những kết quả và những khuyến cáo khácnhau.Năm 1978 tác giả S Rayan và cộng sự phẫu thuật CDK qua pars plana ở bệnhnhân chấn thương xuyên thì thấy rằng thành công về mặt thị lực chỉ là 50% [18]

Tác giả Coleman ((1982) đã thực hiện cắt dịch kính sớm trong vòng 72 giờtrên những bệnh nhân chấn thương nhãn cầu, kết quả đạt được rất khả quan với 65%bệnh nhân thị lực > 20/40.[4] Gần đây tác giả Ahmad Mansour và cộng sự đãnghiên cứu phẫu thuật thể thủy tinh, phối hợp cắt dịch kính bơm dầu silicone ngaythì đầu, cùng lúc với phẫu thuật khâu vết thương giác, củng mạc trên 8 bệnh nhân.Kết quả ở thời điểm theo dõi cuối cùng 21 tháng có 7/8 trường hợp thành công vềmặt giải phẫu, 3 bệnh nhân có tăng sinh dịch kính võng mạc, thị lực sau mổ, thị lựcdao động từ bóng bàn tay đến 20/400 [19].

Trong khi đó, Wolfgang F năm 2008 đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứulớn trên 71 bệnh nhân chấn thương xuyên thấu được điều trị tại bệnh việnUniversity Eye Hospital of Wuerzburg đưa ra kết quả như sau: 6 tháng sau chấnthương, 75% mắt giữ được thị lực ở các mức độ, trong đó 25% có thị lực từ 20/200trở lên, 25% mù lòa (sang tối âm tính, teo nhãn cầu hoặc bỏ mắt) Nghiên cứu cũngchỉ ra, nếu bệnh nhân cắt dịch kính muộn hơn 4 ngày sau khi đã khâu bảo tổn nhãncầu thì chỉ 3/29 mắt (10%) đạt thị lực 20/200 hoặc tốt hơn Trong khi 6/29 (21%)sáng tối âm tính, teo nhãn cầu hoặc bỏ mắt Nhóm cắt dịch kính thì đầu (trong vòng

12 giờ sau chấn thương) hoặc cắt dịch kính sớm (trong vòng 100 giờ) có 9/27 (33%)mắt có thị lực từ 20/200 trở lên, chỉ có 3 mắt (11%) sáng tối âm tính hoặc teo nhãncầu [20]

Kuhn và cộng sự trong một nghiên cứu phân tích mô tả, đa trung tâm từtháng 11 năm 2004, sau khi phân tích 21 trường hợp cắt dịch kính sớm (trong vòng

100 giờ) do chấn thương nhãn cầu nặng ở 3 trung tâm thấy rằng: sau 6 tháng theodõi 19 trường hợp võng mạc áp hoàn toàn, 9/21 mắt đạt thị lực 20/50 hoặc tốt hơn,

10 mắt đạt các mức thị lực từ 20/200 đến 20/60 và 2 mắt thị lực dưới 20/200 (bongvõng mạc dưới dầu) [21]

Ở Việt Nam, kỹ thuật cắt dịch kính đã được triển khai từ năm 1991 và đã cónhiều công trình nghiên cứu về cắt dịch kính điều trị các bệnh bán phần sau nhãncầu Nghiên cứu cắt dịch kính điều trị bong võng mạc sau chấn thương do Đỗ NhưHơn và Thẩm Trương Khánh Vân tiến hành năm 2004 cho thấy bệnh đa phần xảy ra

ở nam giới trẻ (82,5% là nam với tuổi trung bình là 30) Bong võng mạc do chấnthương đụng dập nhãn cầu là 54,6% và do vết thương xuyên là 45,4% Tại cuối thờiđiểm theo dõi, không có bệnh nhân nào ở nhóm bong võng mạc do vết thương xuyênnhãn cầu đạt thị lực trên đếm ngón tay 3m dù rằng có tới 82,3% số bệnh nhân có thểđếm ngón tay ở các mức độ khác nhau [23] Đến 2006 ở Việt Nam dầu silicon nộinhãn bắt đầu được sử dụng trong phẫu thuật cắt dịch kính sớm điều trị xuất huyếtdịch kính nặng do chấn thương [24], từ đó đến nay dầu silicone nội nhãn đã được sửdụng phổ biến trong điều trị phẫu thuật ở những bệnh lý bán phần sau phức tạp [22].Tại Việt Nam, chấn thương mắt vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gâymất thị lực ở người trẻ tuổi Trong những năm gần đây, mặc dù áp dụng những tiến

bộ về công nghệ trong phẫu thuật cắt dịch kính với nhiều sự cải tiến của dụng cụphẫu thuật nhưng chấn thương mắt nặng, phức tạp vẫn là một thách thức cần tiếp tụcnghiên cứu đối với các phẫu thuật viên nhãn khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương nhãn cầu hở, có chỉ địnhđiều trị bằng cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn ở Bệnh viện Mắt Trung Ương

từ 2015 – 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là chấn thương nhãn cầu hở, có điểmtheo phân loại OTS (Ocular trauma score) ≤ 65 điểm (phụ lục 1, 2)

- Chấn thương ở vùng II, III theo phân loại danh pháp quốc tế BETT(Birmingham Eye Trauma Terninology) (phụ lục 3)

- Không có tiền sử sang chấn, phẫu thuật mắt trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Mắt mất chức năng.

- Bệnh nhân quá già yếu (>75 tuổi), hoặc trẻ quá nhỏ (<5tuổi) do khó có điều

kiện thăm khám và theo dõi

- Bệnh nhân có chấn thương, bệnh lý toàn thân nặng.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng

Bệnh nhân sau khi được đưa vào nghiên cứu sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào 2nhóm nghiên cứu:

- Nhóm 1: cắt dịch kính sớm kết hợp bơm dầu silicone trong vòng 100 giờ sauchấn thương

- Nhóm 2: cắt dịch kính bơm dầu silicone sau 100 giờ

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Áp dụng cụng thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, vớilực mẫu 90%, kiểm định 2 phía, p=0.05 Điểm kết cơ bản để đánh giá sự thành công

của phẫu thuật là thị lực ĐNT 1m hoặc tốt hơn tại thời điểm theo dõi cuối cùng.

Tỷ lệ thành công của nhóm cắt dịch kính sớm bơm dầu silicone ước tính là p2=0,89

và ở nhóm chứng là là p1=0,5 [3], [18], [20]

n =

n : cỡ mẫu nghiên cứu của mỗi nhóm

P1 : tỷ lệ thành công ước tính của nhóm chứng

P2 : tỷ lệ thành công ước tính cho nhóm nghiên CDK trong vòng 100 giờ: Giá trị tỷ lệ thành công trung bình của 2 nhóm

n : được ước tính là 27 bệnh nhân ở mỗi nhóm Tổng số bệnh nhân dự định sẽlấy vào nghiên cứu là 65

2.3 Cách chọn mẫu

Kỹ thuật chia nhóm:

Bệnh nhân đến Bệnh viện Mắt TW trong vòng 48 giờ sau chấn thương sẽ đượcphẫu thuật cấp cứu thì đầu để khâu bảo tổn nhãn cầu, làm các xét nghiệm lâm sàng

và phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm

Cách phân bổ ngẫu nhiên:

Hồ sơ bệnh nhân được triệu tập vào nghiên cứu sẽ được đánh số dựa theo thứ

tự thời gian nhập viện ghi trên bìa hồ sơ bệnh án Số thứ tự tương ứng này sẽ đượcphân bổ ngẫu nhiên trên máy tính bằng phần mềm Random Allocation Software vào

2 nhóm nghiên cứu (phụ lục 4)

2.4 Bảng biến số, chỉ số: (phụ lục 5)

2.5 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

 Bảng thử thị lực Snellen

 Bộ đo nhãn áp Maclakop quả cân 10g

 Sinh hiển vi đèn khe

 Bộ dụng cụ vi phẫu phục vụ cho phẫu thuật

 Hiển vi phẫu thuật có gắn hệ thống kính góc quan sát rộng (Wide angleview system)

2 2 1

2 2 2 1 1 1 2

/ 1

)(

})1()1()

1(2{

P P

P P P P Z P P Z

 Đèn soi nội nhãn.

 Máy cắt dịch kính

 Dầu silicone: dầu có độ quánh 5000 ct, hãng Rumex sản xuất

 Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

2.6.2 Khám bệnh nhân ban đầu:

- Bệnh nhân được hỏi bệnh sử kỹ càng để phát hiện hoàn cảnh,thời gian bị chấnthương, tiền sử phẫu thuật mắt, các bệnh lý toàn thân kèm theo

- Bệnh nhân được thử thị lực và thị lực có chỉnh kính sử dụng bảng thị lựcSnellen

- Khám trên sinh hiển vi đèn khe để xác định chi tiết các tổn thương cấu trúc:

 Giác mạc: rách, trợt giác mạc

 Tiền phòng: xuất huyết tiền phòng, mủ tiền phòng (mm)

 Đồng tử: đường kính, phản xạ ánh sáng trực tiếp, RAPD

 Mống mắt: đứt chân mống mắt, rách, kẹt mống mắt

 Tình trạng thể thuỷ tinh: đục, tổn hại bao thể thuỷ tinh, sa/lệch thể thủy tinh

 Ánh hồng đồng tử Soi võng mạc

 Các tổn thương của đáy mắt: hoại tử võng mạc, tắc mạch, bong hắc võng mạc

- Tất cả bệnh nhân đều được làm siêu âm đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc,mức độ xuất huyết, bong hắc võng mạc Chụp XQ hốc mắt thẳng nghiêng hoặc

CT scan loại trừ dị vật nội nhãn

- Tất cả bệnh nhân đều được khám nội khoa chung, loại trừ các chấn thươngtoàn thân

- Đánh giá độ nặng của chấn thương bằng cách cho điểm theo thang điểm OTS(PHỤ LỤC) Điểm OTS càng cao thì tiên lượng thị lực càng tốt

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng mức điểm OTS ≤ 65 là mốc đánh giáchấn thương nhãn cầu nặng

2.6.3 Các thủ thuật và thăm dò cận lâm sàng:

Sau khi được chẩn đoán lâm sàng là chấn thương nhãn cầu hở, tất cả cácbệnh nhân sẽ được phẫu thuật cấp cứu khâu bảo tồn nhãn cầu (chỉ 7/0 Vicryl hoặc9/0 Nylon)

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ viêm mủ nội nhãn, có mủ tiền phòng,hoặc có dị vật nội nhãn sẽ được tiêm kháng sinh nội nhãn Vancomycin 1mg/0,1ml

và Fortum 2,25mg/0,1ml Nếu có mủ tiền phòng tất cả bệnh nhân đều được chọc

tiền phòng lấy bệnh phẩm và lấy bệnh phẩm qua đường cắt dịch kính trong phẫuthuật cắt dịch kính (sau khi mở củng mạc, đưa đầu cắt và nội nhãn, cắt và hút 0,2đến 0,5 ml bệnh phẩm).

Sau khi khâu bảo tồn nhãn cầu, tất cả các bệnh nhân sẽ được làm các xétnghiệm máu, nước tiểu, thăm dò siêu âm, điện võng mạc, chụp XQuang và khámnội khoa để phát hiện các bệnh toàn thân nếu có

2.6.4 Điều trị nội khoa phối hợp:

2.6.5 Điều trị phẫu thuật - kỹ thuật cắt dịch kính:

- Chuẩn bị mắt, sát trùng mắt, gây tê tại chỗ (cạnh nhãn cầu), giảm đau toàn thân

- Chuẩn bị giác mạc: Nếu biểu mô phù có thể cạo biểu mô để cải thiện tầm quansát Lưu ý tránh làm tổn thương tế bào vùng rìa (tế bào nguồn) và tránh làm tổnthương lớp Bowman Nếu phù nhu mô nhiều có thể dùng các dung dịch ưu trương đểlàm trong lại giác mạc Nếu có nhiều nếp gấp màng descemet có thể dùng chất nhầybơm vào tiền phòng để làm phẳng lại Nếu tất cả các biện pháp trên không làm cảithiện được tầm quan sát thì sẽ tiến hành cắt dịch kính qua camera nội nhãn

- Tiền phòng: Nếu có xuất huyết tiền phòng có thể rửa bằng kim 2 nòng quađường giác mạc hoặc dùng nhầy để đẩy máu ra và duy trì tiền phòng, chống chảymáu tái phát

- Đồng tử: Duy trì độ giãn đồng tử bằng thuốc (thuốc tra trước mổ + adrenalinnội nhãn), bằng chất nhầy Nếu có kẹt mống mắt vào mép mổ củng mạc thì cố gắngtái tạo lại mống mắt, tách dính

- Thể thuỷ tinh: Nên bảo tồn nếu có thể Nếu TTT đục vỡ làm ảnh hưởng đếnquan sát phần sau thì có thể lấy TTT, cố gắng bảo tồn bao sau nếu có thể để làmngăn cách bán phần sau với bán phần trước Trong trường hợp có vỡ bao sau hoặcrơi TTT trong buồng dịch kính thì có thể cắt thể thủy tinh bằng đầu cắt (lensectomy)hoặc tán nhuyễn (bệnh nhân già, TTT cứng).

- Cắt dịch kính: Cắt dịch kính 3 đường qua pars plana dùng hệ thống 20 hoặc

23 Gauge dưới hệ quang học góc nhìn rộng (wide angle view system) hoặc quacamera nội nhãn khi bán phần trước quá phù đục Trong trường hợp có xuấthuyết/bong hắc mạc, trước khi cắt dịch kính có thể tháo bớt dịch dưới hắc mạc quađường vào củng mạc tại pars plana, massage các vùng xung quanh để dịch dồn vềphía lỗ chọc củng mạc Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kínhnằm sát TTT sau đó thận trọng tiến dần về phía võng mạc Nếu xuất huyết dịch kínhnhiều, khó phân biệt được các dải màng và võng mạc thì nên tạo 1 hố về phía đầuđèn nội nhãn nhằm tạo điều kiện ánh sáng lan tỏa rộng hơn, bóc dần các lớp dịchkính theo hướng ngang (như ‘bóc hành’) Khi đến được hậu cực thì tiến hành làmbong dịch kính sau Thường màng hyaloid sau sẽ bị đục do vậy dễ xác định, nếukhó có thể dùng triamcinolone để đánh dấu Sau khi đó làm bong dịch kính sau sẽtiếp tục cắt ra chu biên Tuy nhiên phải hết sức nhẹ nhàng tránh làm rách và bongvõng mạc Khi cắt dịch kính chu biên cần giảm lực hút, và tăng tốc độ cắt

Lấy dị vật nếu có Dị vật lớn nên lấy qua đường giác mạc tránh gây tổn thươngthêm cho võng mạc vì lấy qua đường pars plana dễ chạm vào võng mạc

- Võng mạc: Võng mạc chấn thương thường có xuất huyết và thiếu máu, do đóđộng tác cắt dịch kính phải hết sức nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương võng mạc.Trong trường hợp bong võng mạc, kẹt võng mạc tại mép rách củng mạc cần giảiphóng chỗ kẹt bằng đầu điện đông, có thể phải cắt võng mạc sao cho lộ củng mạc,cách chỗ vết thương kẹt khoảng 1mm [29], [35]

- Dầu silicone: sau khi cắt sạch dịch kính tiến hành trao đổi khí dịch sau đótrao đổi khí - dầu Loại dầu sử dụng có độ quánh 5000ct

- Kiểm tra nhãn áp Đóng các đường rạch và kết thúc phẫu thuật