PHÁT HIỆN dấu ấn SINH học CHẨN đoán sớm UNG THƯ vòm mũi HỌNG

UTVMH được xếp loại giai đoạn theo cáchphân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thư Hoa Kỳ .Trong đó, những bệnh nhân UTVMH ở giai đoạn I và II có khả năngsống dà

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 TS Nguyễn Văn Đô

2 TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI – 2015

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

- Họ và tên thí sinh: NGUYỄN THỊ HỒNG GẤM

- Cơ quan công tác: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

- Chuyên ngành dự tuyển: Miễn dịch Mã số : 62720109

1 Lý do chọn đề tài và lĩnh vực nghiên cứu

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là một bệnh hiếm gặp trên thế giớinhưng nó lại được coi là bệnh đặc thù ở một số nước ở khu vực Đông Nam Átrong đó có Việt Nam, Tỷ lệ mới mắc của UTVMH tại Trung Quốc và Đông

Á là 21/100.000 dân, tại Đông Nam Á là 12,5/100.000

UTVMH thường có tỷ lệ tử vong cao Năm 2002, trong 80.000 caUTVMH mới được chẩn đoán trên toàn thế giới, đã có tới hơn 50.000 ca tửvong Do đó UTVMH được xếp hạng thứ 23 trong danh sách nhóm ung thưmới phổ biến nhất trên thế giới UTVMH được xếp loại giai đoạn theo cáchphân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thư Hoa

Kỳ Trong đó, những bệnh nhân UTVMH ở giai đoạn I và II có khả năngsống dài hơn so với giai đoạn III và IV Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của cácbệnh nhân ở giai đoạn III và IV chỉ là 54,5%, trong khi đó ở các bệnh nhângiai đoạn I và II có thể lên tới 95%

UTVMH là một trong những bệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạnsớm, khi mà các triệu chứng lâm sàng của UTVMH cũng rất nghèo nàn Bệnhnhân thường chỉ đến viện khi khối u đã phát triển và gây ra các triệu chứngmượn; Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tế bào ung thư đã

di căn sang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm cho bệnh nhân

chẩn đoán sớm UTVMH là rất quan trọng để bệnh nhân được điều trị sớm,góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Các phương pháp chẩn đoán UTVMH hiện nay trên lâm sàng chưa cho

phép chẩn đoán sớm Xét nghiệm mô bệnh học (chuẩn vàng) và chẩn đoán

hình ảnh (CT, MRI và PET) có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi UTVMH,

tuy nhiên các phương pháp này thường chỉ được áp dụng khi kích thước khối

u đã lớn và/hoặc đã xâm lấn Do vậy việc tìm kiếm các công cụ chẩn đoánsớm UTVMH là rất cần thiết

Đề tài nghiên cứu với tên: “Phát hiện dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng”.

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh

- Mục tiêu: Mục tiêu chung của đề tài là xây dựng công cụ chẩn đoán

sớm UTVMH cho người Việt Nam để từ đó có thể tiến hành can thiệp sớm,làm giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh

- Mong muốn: Được làm nghiên cứu sinh là một cơ hội rất tốt cho tôi

thực hiện các mong muốn, ấp ủ nghề nghiệp Bộ môn Miễn dịch – Sinh lýbệnh, Trường Đại học Y Hà Nội là một trong số những Trung tâm đầu ngành

về chuyên ngành Miễn dịch học của cả nước, đây là nơi thực hiện rất nhiềucác nghiên cứu Miễn dịch và kỹ thuật liên quan đến sinh học phân tử, chấtlượng và uy tín khoa học Qua quá trình thực hiện luận án Tiến sỹ, tôi mong

muốn được nắm vững kỹ thuật, kiến thức mới thông qua học hỏi các thầy cô

và các đồng nghiệp trong và ngoài Bộ môn Bên cạnh đó, khi được tham gianghiên cứu, tôi sẽ được các thầy cô truyền dạy cho tôi phương pháp nghiêncứu khoa học, chia sẻ những thành quả nghiên cứu Sau khi hoàn thành luận

án, tôi sẽ áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, góp phần nâng caochất lượng nghiên cứu khoa học và giảng dạy tại cơ sở

cán bộ y tế chất lượng cao trong cả nước Cùng với bề dày truyền thống vàlịch sử phát triển lâu dài của mình, Trường Đại học Y Hà Nội đó có nhữngđóng góp to lớn vào sự nghiệp giáo dục - đào tạo cũng như sự nghiệp xâydựng và phát triển đất nước Đặc biệt nhà trường đã đào tạo ra một đội ngũđông đảo các nhà khoa học với các chương trình đạo tạo sau đại học với tất cảcác chyên nghành Y, Dược cho nước nhà.

Ngày nay, trường Đại học Y Hà Nội vẫn tiếp tục phát huy vai trò trọngđiểm của mình: gắn bó với sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân và đào tạonguồn nhân lực chất lượng cao cho ngành y tế Việt Nam Tất cả các lý do trên

là cơ sở để tôi quyết định chọn trường Đại học Y Hà Nội là nơi tôi mongmuốn sẽ được theo học nghiên cứu sinh

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

Để hoàn thành được mục tiêu nghiên cứu của luận án Tiến sĩ, tôi phải hếtsức cố gắng trong học tập, làm việc chủ động, tích cực hơn nữa, luôn luôntrau dồi thêm kiến thức trực tiếp qua thầy cô giáo cũng như qua sách báo Lên

kế hoạch chi tiết cho việc nghiên cứu, lấy số liệu ở Bệnh viện K Hà Nội, Tiếnhành kỹ thuật nghiên cứu tại labo xét nghiệm Bộ môn Miễn dịch – Sinh lýbệnh, Trường Đại học Y Hà Nội Ngoài việc thực hiện đề tài tôi còn phải họctập, nghiên cứu các chứng chỉ trong khung chương trình đào tạo của Bộ cũngnhư của Nhà trường Kết hợp với việc học tập kiến thức chuyên môn tôi cònhọc hỏi những kinh nghiệm sống quý báu từ các thầy cô, đặc biệt là các thầyhướng dẫn - có uy tín và đạo đức nghề nghiệp cao

5 Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề dự định nghiên cứu

5.1 Kinh nghiệm

- Về nghiên cứu

Từ khi ra trường, được về công tác tại Bộ môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh

Bác sĩ đa khoa, đại học chính quy của trường Đại học Y Dược Thái Nguyênnghiên cứu khoa học Qua quá trình học cao học Miễn dịch từ năm 2009 đến

2011, tôi đã học hỏi được một số kiến thức và kinh nghiệm về nghiên cứu Quá trình nghiên cứu, đào tạo đó đã đem lại cho tôi nhiều kinh nghiệm trongcách tiếp cận và giải quyết vấn đề, nâng cao kiến thức và các kỹ năng chuyênmôn, kể cả kỹ năng trình bày một bài báo cáo khoa học

- Về thực tế, hoạt động xã hội và ngoại khóa khác.

Tôi là người đam mê công tác xã hội và xem đó như một phần không thểthiếu của cuộc sống Tôi luôn tham gia các chương trình hoạt động nghiêncứu khoa học hay văn hóa văn nghệ mà bộ môn và nhà trường tổ chức mộtcách tự giác, tích cực Tham gia các khóa học, tập huấn ngắn hạn do cácchuyên gia nước ngoài và các giáo sư trong nước giảng dạy trong những đợttập huấn tại Đại học Y Hà Nội và Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.Những lần học tập và tiếp xúc này đã giúp tôi hoàn thiện bản thân, nâng caotrình độ chuyên môn cũng như tăng cường các mối quan hệ và giao lưu vớibạn bè đồng nghiệp trong và ngoài nước

5.2 Kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề dự định nghiên cứu

Nghiên cứu phát hiện dấu ấn sinh học gen EBV và gen ức chế ung thư , với

hy vọng có thể giúp chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng Theo sự định hướngcủa hai thầy hướng dẫn, tôi sẽ tiến hành nghiên cứu đề tài này và góp phần hoànthiện các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng Nếu được tiếnhành thực hiện nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội, nơi có điều kiện và phươngpháp nghiên cứu đạt chuẩn cho các đề tài thực nghiệm, tôi sẽ hết sức cố gắng tậndụng thời gian để học tập vì đây là môi trường tuyệt vời cho tôi học tập, làm việc

để nâng cao trình độ chuyên môn Bản thân tôi nhận thấy mình đã sẵn sàng cho

đề tài nghiên cứu sinh của mình

bổ sung kiến thức và kỹ năng chuyên môn, khả năng nghiên cứu khoa học,nâng cao đạo đức nghề nghiệp, nhằm phục vụ tốt hơn cho công việc giảngdạy cũng như công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân.

6 Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp

Sau khi học xong nghiên cứu sinh, Tôi sẽ nhanh chóng áp dụng các kiếnthức đã học vào công tác giảng dạy tại bộ môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh,trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Trên cơ sở những hiểu biết sâu hơntrong công tác nghiên cứu khoa học, tôi sẽ tiếp tục tiến hành nhiều đề tàinghiên cứu hơn nữa về phát hiện sớm các ung thư khác có liên quan đến EBVnhằm góp phần nâng cao giá trị khoa học, góp phần xây dựng phương phápchẩn đoán sớm ung thư ở Việt Nam Đồng thời tôi cũng có trách nhiệm hướngdẫn, đào tạo các thế hệ sinh viên đại học, học viên sau đại học trong và ngoàichuyên ngành các kiến thức chuyên môn, giúp nâng cao chất lượng cán bộ y tế

7 Đề xuất người hướng dẫn

Hướng dẫn 1: TS Nguyễn Văn Đô

Hướng dẫn 2: TS Nguyễn Thanh Bình

ADN Acid Desoxyribonucleic

ARN Acid Ribonucleic

CD Cluster of Differenciation

EA Early Antigen

EBV Epstein Barr Virus

EBER Epstein Barr virus Encoded RNAs

EBNA Epstein Barr Virus Nuclear Antigen

HLA Human Leucocyte Antigen

LMP Latent Membrane Protein

MHC Major Histocompatibility Complex

MMSP Multi Methylation Specific PCR

PCR Polymerase Chain Reaction

UCNT Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type

UTVMH Ung thư vòm mũi họng

VCA Viral Capsid Antigen

ZEBRA Bam H1 EBV Replication Activateur

RAASF1A RAAS family 1 A

DAPK Dead associated protein kinase

IARC International Agency For Research on Cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của tổ chức ung thư quốc tế (IARC – 1903), ung thư vòmmũi họng là một trong tám loại ung thư hay gặp [] Tỷ lệ ung thư vòm mũihọng (UTVMH) thay đổi rất khác nhau ở các quần thể dân cư và các vùng địa

lý khác nhau trên thế giới Nơi có tỷ lệ ung thư vòm cao nhất là miền NamTrung Quốc và Grơnlen, trong khi ở châu Âu lại có tỷ lệ rất thấp Các nướcđông nam Á, trong đó có Việt Nam có tỷ lệ UTVMH trung bình [] Điều đángqua tâm là UTVMH đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu, cổ và đứnghàng thứ năm trong các loại ung thư ở Việt Nam, chủ yếu gặp ở nam giới [].Virut Epstein-Barr (EBV), các yếu tố môi trường khác và sự nhạy cảm ditruyền đều được cho là liên quan đến nguyên nhân ung thư vòm mũi họng vàEBV là yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất

EBV có mặt trong 100% các khối u vòm mũi họng thể ung thư biểu môkhông biệt hóa [UCNT] và duy trì các thể nhiễm tiềm ẩn I hoặc II, trong đóEBV biểu lộ các gen quan trọng là EBNA1, LMP1 và LMP2 [], [] EBNA1giúp duy trì bộ gen EBV trong tế bào chủ, trong khi LMP1 lại là một gen cóchức năng quan trọng liên quan đến dẫn truyền tín hiệu, chống lại sự chết theochương trình của tế bào và có khả năng sinh ung thư cho các tế bào bị nhiễm.Các gen này nằm cách xa nhau trong bộ gen EBV và được biểu lộ bởi sự hoạthóa các promoter khác nhau EBNA1 được biểu lộ ở các thể nhiễm tiềm ẩnnhờ sự hoạt hóa các promoter: Cp, Wp và Qp Tuy nhiên, trong ung thư vòmmũi họng hai promoter Cp và Wp không hoạt động mà chỉ có Qp điều hòabiểu lộ gen EBNA1[] []

Sự điều hòa biểu lộ gen do nhiều yếu tố tham gia, trong đó sự methyl hóacủa Cytosin ở các vị trí CpG của vùng promoter có vai trò quan trọng []

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự phức tạp của ung thư ởngười còn liên quan đên những bất thười ngoài gen [], Trong đó bất thường

methyl hoá AND của EBV và Gen ức chế ung thư được cho là có liên quanđến sự hình thành, xâm lấn và di căn của nhiều loại ung thư như: U lymphoBurrkit, Ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư vòm mũi họng [].

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là một khối u biểu mô, thường phátsinh từ các hố Rosemüller, vị trí giàu mô lympho của vòm họng, và vòiEustachian Khối u này thường phát triển từ nóc vòm họng, và ít khi xuất hiện

ở các thành phía trước và dưới của vòm họng [] Do vị trí giải phẫu như vậy,nên UTVMH là một trong những bệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạn sớm,khi mà các triệu chứng lâm sàng của UTVMH cũng rất nghèo nàn Bệnh nhânthường chỉ đến viện khi khối u đã phát triển và gây ra các triệu chứng nhưchảy nước mũi lẫn máu, khạc ra đờm lẫn máu, tắc mũi, ù tai và nghe kém;Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tế bào ung thư đã di cănsang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm cho bệnh nhân có thể

bị đau đầu thường xuyên [] Khoảng 70% bệnh nhân mới được chẩn đoánUTVMH đều ở giai đoạn bệnh đang tiên triển và có tiên lượng xấu Do vậy,chẩn đoán sớm UTVMH là rất quan trọng để bệnh nhân được điều trị sớm,góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phát hiện dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng”.

Đề tài dự kiến nghiên cứu với mục tiêu như sau:

1 Xác định mức độ methyl hoá ở ADN EBV tách chiết từ mẫu bệnh phẩm.

2 Xác định mức độ methyl hoá của gen ức chế ung thư RASSF1A, DAPK

và BLU ở người

3 Tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ methyl hoá và biểu lộ gen.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình ung thư vòm mũi họng trên thế giới và Việt Nam.

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH), một khối u phát triển từ các tế bàobiểu mô nằm ở vị trí cửa mũi sau và vòm họng, là loại bệnh đứng hàng đầutrong số các ung thư vùng đầu mặt cổ với tính chất dịch tễ học khá đặc biệt làliên quan tới địa lý Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên thế giới có thể xếp thành 3vùng rất khác nhau: Khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất là miền Nam Trung Quốc

và Grơnlen với tỷ lệ mới mắc từ 30 - 40/100.000 dân/năm Ngược lại, vùng có

tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu, Mỹ chỉ từ 0,7 - 1/100.000 dân/ năm Còn lại làvùng có tỷ lệ mắc trung bình nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên, đó làvùng Bắc Phi, vùng biển Caribee và đông nam Á với tỷ lệ từ 8 - 12/100.000 dân

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô vòm mũi họng là bệnh đứng hàng đầutrong các ung thư vùng đầu mặt cổ Theo ghi nhận về tình hình ung thư HàNội năm 1996 thì UTVMH đứng hàng thứ 5 trong các ung thư nói chung với

tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi là 4,7/100.000 dân Mỗi năm có khoảng 350 tới 400 bệnhnhân UTVMH được điều trị tại bệnh viện K []

1.2 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến UTVMH.

1.2.1 Vai trò của virut Epstein-Barr.

Cho đến nay người ta đã khẳng định UTVMH là loại ung thư liên quangần gũi với virut Epstein Barr (EBV) [], và là một trong các yếu tố môitrường được xem là quan trọng nhất Người ta phát hiện thấy EBV có mặttrong 100% các khối u vòm mũi họng thể ung thư biểu mô không biệt hóa(UCNT) [], [], [] Ngoài ra, các sản phẩm gen của EBV là EBER, EBNA1 và

LMP-1,-2 đã được xác định ở hầu hết các mẫu sinh thiết UTVMH hoặc ở tổnthương quá sản tại biểu mô vòm họng gồm những dòng tế bào tiền ác tínhnhiễm EBV [] Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng EBV là một trongnhững yếu tố khởi phát trong cả quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát triểncủa UTVMH [].

Ngoài việc phát hiện EBV và sản phẩm của nó trong khối u vòm họng,người ta cũng xác định được các kháng thể chống EBV trong huyết thanhbệnh nhân với hiệu giá rất cao[Error: Reference source not found], []

Người ta cho rằng sự tái hoạt hóa, sao chép và nhân lên của EBV là hiệntượng xảy ra trong suốt quá trình phát triển của UTVMH và nó tương quanvới nồng độ IgA/VCA Ở bệnh nhân UTVMH nồng độ IgA/VCA cao hơn 8 -

10 lần so với những bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ khác hoặc người khỏe vềlâm sàng [Error: Reference source not found] Đặc biệt xác định IgA/VCA(kháng nguyên vỏ của EBV) cũng là một xét nghiệm sử dụng rộng rãi, ởnhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam với giá trị để theo dõi và pháthiện nguy cơ mắc UTVMH, đồng thời là một dấu ấn quan trọng theo dõi táiphát sau điều trị bệnh khi nó tăng cao [Error: Reference source not found]

1.2.2 Môi trường sống và thói quen sinh hoạt

Nhiều tác giả đã đề cập đến môi trường sống như khí hậu, bụi, khói ônhiễm liên quan đến UTVMH, nhưng được nói đến nhiều nhất là tập quán ănuống Nhiều nghiên cứu bệnh - chứng được tiến hành đã thu được những kếtquả phù hợp với ý kiến cho rằng, tập quán ăn cá mối của người Trung Quốc(vùng Quảng Đông) là nguyên nhân quan trọng gây UTVMH, mối liên quannày lớn hơn nếu ăn cá muối ngay từ nhỏ Dùng cá muối hàng ngày có thể làmtăng tỷ lệ UTVMH lên 1.8 đến 7.5 lần [] Sử dụng thuốc là cây cỏ cũng liênquan đến UTVMH thông qua hoạt hóa EBV hoặc trực tiếp thông qua ảnh

hưởng đến tăng trưởng đến các tế bào chuyển dạng do EBV [] Các bằngchứng khác như hút thuốc lá hoặc dùng formadehyde có giá trị thấp trongbệnh sinh ung thư vòm họng

1.2.3 Yếu tố di truyền

Người ta thấy rằng người Trung Quốc sinh ra ở Bắc Mỹ có một tỷ lệ mắcthấp hơn so với những người sinh ra ở đất nước Trung Quốc, nhưng tỷ lệ mắcchuẩn vẫn cao hơn dân số nói chung Điều đó cho thấy rằng yếu tố di truyền

có vai trò trong bệnh sinh của UTVMH Nghiên cứu ở Trung quốc chỉ ra rằngUTVMH có mối liên quan đến HLA-A2, B14 và B46 [] Ở Việt Nam, cáckháng nguyên A11, A2, B17 và liên kết mất cân bằng A2-B17, A11- B17 cóliên quan đến UTVMH [] Việc xác định các gen khác liên quan với tính cảmthụ bệnh lý cũng đã được nghiên cứu: CYP 2E1 (chuyển hóa nitrosamine),glutathion transferase M Cơ chế tác động của chúng cho đến nay vẫn chưađược rõ ràng, song điều hiện nay đã và đang được khẳng định là sự phát triểnUTVMH là do sự phối hợp tác động của 3 yếu tố là môi trường sống, EBV vàHLA

1.3 Bệnh học ung thư vòm mũi họng [Error: Reference source not found]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

UTVMH là một loại ung thư biểu mô thường xuất phát từ hốRosemuller, một vùng vòm mũi họng giàu mô lympho và các đệmEustachian Ung thư này có thể cũng xuất phát từ nóc vòm mũi họng, rất hiếmkhi xuất phát từ thành trước và dưới vòm họng Do cấu tạo giải phẫu như vậynên UTVMH rất khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm vì hầu như không có triệuchứng đặc hiệu

Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý,ngay cả khi đến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và dễ bị bỏ qua Các

dấu hiệu sớm thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấychảy mũi, khi có thường ở một bên, có thể có ù tai.

Các dấu hiệu muộn thường sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứngđầu tiên do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra

- Triệu chứng hạch: hạch cổ phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch

cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) hay gặp nhất Di căn sớm lan đến hạch sau hầucủa Rouviere có thể ở một hoặc hai bên cổ Có thể có hạch cổ bên đối diện

- Triệu chứng mũi : ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, xì ra nhày lẫn máu

- Triệu chứng tai: mất nghe một bên do u làm tắc vòi Eustachi

- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u xâm lấn rộng gâychèn ép tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt : lác, nhìn đôi, sụp

mi, giảm hoặc mất thị lực

- Triệu chứng thần kinh thường gặp do tổn thương liệt các dây thần kinh sọ,

có thể đơn lẻ hoặc phối hợp

 Phân loại mô bệnh học

NPC hoặc những di căn hạch liên quan được chẩn đoán và phân loạibằng kính hiển vi quang học, đồng thời cung cấp các thông tin cho chẩn đoánxác định trên lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sự khác biệt về

mô bệnh học của NPC được phân thành 3 loại: ung thư biểu mô tế bào vảy,

được gọi là WHO1, biệt hóa cao, với các điểm đặc trưng là sự tăng trưởngbiểu mô và sợi keratin; Ung thư không keratin hóa WHO2 vẫn có một hìnhdạng bình thường và các mẫu biểu mô bình thường của tăng trưởng, và ungthư WHO3 thể không biệt hóa (UCNT) sản xuất keratin và thiếu một mô hìnhtăng trưởng biệt hóa Những ung thư không biệt hóa bao gồm ung thư biểu

mô lympho có các tế bào ác tính thâm nhập vào biểu mô và nhiều tế bàolympho không ác tính []

Tỷ lệ các loại NPC thì khác nhau ở các vùng dịch tễ và không dịch tễ ỞHoa Kỳ (USA), các loại WHO1 chiếm hơn hai phần ba các trường hợp, trongkhi ở châu Á, cũng như trong những người nhập cư châu Á đến Mỹ, loạiWHO2 và các khối u ung thư WHO3 không biệt hóa chiếm ưu thế Điều trịbằng xạ trị cho khối u thể WHO2 và -3 có hiệu quả hơn so với WHO1 []

 Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.

Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng) trênmảnh sinh thiết khối u vòm họng

Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc

để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị

Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính giúpđịnh hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch, thể ẩn

Các dạng mô bệnh học: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO):

- Hay gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá UCNT- Undifferenciatedcarcinoma nasopharyngeal type) chiếm 75-85% (type III)

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hoá (type II)

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hoá (type I)

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

- Các loại khác

1.3.2.3.Chẩn đoán giai đoạn.

Việc đánh giá mức độ lan rộng của UTVMH và xếp hạng lâm sàng dựatheo phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thưHoa Kỳ (AJCC Cancer staging manual) []

+ Giai đoạn I: T1,N0,M0

+ Giai đoạn IIa: T2a, N0, M0 ; Giai đoạn IIb: T1-2, N0-1, M0

+ Giai đoạn III :T1, N2, M0 hoặc T2a,b,N2,M0 hoặc T3, N0-2, M0

+ Giai đoạn IVA: T4, N0-2, M0; Giai đoạn IVB: T bất kỳ, N3, M0 ; Giaiđoạn IVC: T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.3.3 Điều trị

Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bịhạn chế Điều trị chủ yếu là dùng hóa, xạ trị, phẫu thuật nạo vét hạch cổ trướchoặc sau xạ trị rất ít được sử dụng vì vòm họng nằm sâu, phẫu thuật khó khăn

dễ gây nhiều tai biến và khó kiểm soát bệnh

Ngoài ra có thể điều trị bằng các phương pháp tác động đến hệ miễn dịchcủa cơ thể như: Miễn dịch trị liệu, chủ yếu là tăng khả năng miễn dịch cho cơthể ngăn chặn tế bào ung thư di chuyển và tạo di căn, đồng thời hỗ trợ trong

xạ trị Liệu pháp vacxin, điều trị dự phòng bằng vacxin ngăn ngừa EBV Điềutrị bằng các tế bào lympho T có khả năng tiêu diệt EBV

Gen liệu pháp và điều trị bằng quang động học hiện nay cũng đang đượcnghiên cứu và ứng dụng

1.3.4 Tiên lượng

Phụ thuộc vào:

- Giải phẫu bệnh : UCNT tiên lượng khả quan nhất CS xấu vừa Sarcome

xấu nhiều []

- Giai đoạn bệnh:

K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu

Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảmvới tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác.Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm ở nước ngoài là 15 - 40%, nhưng ở ViệtNam là 5% []

1.4 Virut Epstein-Barr (EBV)

1.4.1 Sinh học của EBV

Virut Epstein-Barr là một loại gamma herpesvirus gây nhiễm trùng tiềm

ẩn ở hơn 90 % người trưởng thành trên thế giới và nó tồn tại lâu dài trong cơthể nhiễm [] Việc lây nhiễm EBV chủ yếu thông qua nước bọt và ở lứa tuổirất sớm của đời sống con người mà thường không có triệu chứng Ngoài ra,EBV có thể được lây nhiễm qua máu, tổ chức và cũng có thể qua sữa của mẹtruyền sang con, thậm chí là thông qua quan hệ tình dục EBV nhân lên trong

tế bào biểu mô tuyến nước bọt, sau đó qua biểu mô vòm họng rồi xâp nhậpvào tế bào lympho B qua thụ thể CD21 trên bề mặt tế bào Sau khi đi vàonhân tế bào, EBV tồn tại ở dạng vòng là chủ yếu và tự nhân lên nhờ nguyênliệu của tế bào [] Tuy nhiên, EBV cũng tích hợp vào ADN của nhiễm sắc thể

tế bào chủ, ví dụ ở tế bào dòng Namalwa, nó tích hợp vào nhiễm sắc thể ở vịtrí 1p35 Ở thể nhiễm tiềm ẩn trong lympho B, EBV biểu lộ rất ít khángnguyên, hơn nữa với số lượng tế bào nhiễm quá thấp (1 tế bào lympho B/1mlmáu) do đó EBV khó bị tiêu diệt bởi hệ miễn dịch Khi ở thể dung giải, EBVnhân lên nhiều và giải phóng ra ngoài rồi lại nhiễm vào các tế bào lymphokhác, chúng đến tuyến nước bọt và hình thành chu kỳ nhân lên EBV trong cơthể

Với những tế bào biểu mô không biểu lộ rexeptơ CD21, người ta cho rằngvirut có thể vào bằng những cách sau: Khả năng thứ nhất: có thể xảy ra là sựtiếp cận giữa tế bào biểu mô vòm họng và tế bào nhiễm EBV Tế bào B đi vàochu trình dung giải, bung ra các bản sao của virus, cung cấp một số lượng lớncác hạt virus mới cho các tế bào khác trên một diện rộng Và khả năng thứ hai:virus vào tế bào biểu mô bởi hiện tượng thực bào qua trung gian receptor vớiIgA [] Ngoài ra, phân tử MHC lớp II cũng có thể là con đường chính virusxâm nhập vào tế bào biểu mô [] Ngoài các tế bào lympho B và tế bào biểu mô,đôi khi EBV còn bị tấn công bởi các tế bào máu khác như đai thực bào,lympho T hoặc tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer cell) []

1.4.2 Cấu trúc của EBV

EBV thuộc loại virut herpes, gamma-1, chiều dài bộ gen của nó khoảng172-kb và ADN là chuỗi đôi, GC chiếm 60% tổng số nucleotid EBV hìnhthành phân tử ADN dạng vòng ở tế bào bị nhiễm (hình 1A) Khi xử lý EBVcủa dòng tế bào B95-8 bằng emzym cắt giới hạn BamHI, các đoạn gen tạo rađược ký hiệu theo bảng chữ cái và theo thứ tự kích thước giảm dần (hình 1B).Thuật ngữ sử dụng cho từng đoạn như sau: Mỗi chữ cái là ký hiệu cho từngđoạn (A, B …), khung đọc mở trái hoặc phải và tiếp theo là thứ tự (0,1,2,3…)

ví dụ như BARF0 và BARF1 Toàn bộ bộ gen EBV của dòng tế bào B95-8được giải trình tự gen đầu tiên, và có mã số tại ngân hàng gen là V01555.Các EBV sản xuất khoảng 100 kháng nguyên khác nhau (các phân tửprotein lớn) trong thể dung giải của nó, ngược lại, chỉ có khoảng 10 khángnguyên được sản xuất trong các thể nhiễm tiềm ẩn []

AA

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của EBV

A) Cấu trúc EBV dạng vòng biểu thị các vùng promoter và các gen thể

nhiễm tiềm ẩn: EBER1 và 2: EBV Early ARN, EBNA1-6: EBV Nuclear

Antigen, LMP1 và 2: Latent Membrane Protein B) EBV ở dạng thẳng gồm

các đoạn gen được tạo ra sau khi xử lý với enzym giới hạn BamH1 và vị trí các gen của thể tiềm ẩn

1.4.3 Thể tiềm ẩn của EBV

Giống như tất cả các virut herpes, EBV có thể tồn tại dạng không hoạtđộng trong tế bào bị nhiễm Ở thể này, EBV biểu lộ 12 gen, nhưng chỉ có 10gen trong số này được dịch mã để tổng hợp protein, bao gồm 6 loại protein làkháng nguyên nhân (EBV Nuclear Antigen ): EBNA1, 2,3A,3B,3C, -LP; 3loại protenin màng tiềm ẩn (Latent Membrane Protein): LMP1, LMP2A và2B; 2 loại ARN không mã hóa protein (EBV Early ARN): EBER1, 2.UTVMH thuộc thể nhiễm tiềm ẩn II và III

1.4.4 Một số gen EBV của thể tiềm ẩn

1.4.4.1 EBNA1

Protein EBNA1 của EBV thuộc dòng tế bào B95-8, có trọng lượngkhoảng 66-95 kDa và chiều dài là 641 axit amin Kích thước này được thayđổi ở các chủng khác nhau do sự khác nhau ở đoạn lặp lại glycin- alanin (Gly-Ala) [] Các cấu trúc cơ bản của EBNA1 được chia thành bốn vùng rõ ràng:một vùng cơ bản nằm ở đầu N gồm 89 acid amin, vùng lặp lại Gly-Ala gồm

239 acid amin, vùng cơ bản ngắn và một vùng gắn ADN ở đầu C có chiều dài

từ axit amin 459-64 [] (Hình 2)

Hình 1.2 Cấu trúc của EBNA1: EBNA1 bao gồm 641 axit amin và trong trình tự ADN không có intron EBNA1 có hai dầu Nitơ và Cacboxy, các vùng chức năng của EBNA1 được chỉ ra trong hình Trong đó vùng liên kết ADN (459-604) là vùng có chức năng điều hòa phiên mã, có nghĩa là

nó tương tác với ADN ở các vùng promoter để hoạt hóa hay ức chế biểu

lộ gen của bản thân nó và một số gen khác.

EBNA1 là protein biểu lộ hầu như tất cả các tế bào nhiễm EBV và nóđóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì episom của EBV (dạng vòng)trong nhân tế bào chủ, cũng như chức năng phiên mã của virut [] Vùng gắnADN của protein EBNA1 tương tác với hai khu vực nằm ở vùng oriP củapromoter Cp, bao gồm gia đình lặp đi lặp lại FR (Family of Repeat) có chứa

20 đoạn nucleotid có trình tự lặp, đoạn DS (Dyad Symmetry) có 4 vị trí gắn,

và một vùng có hai vị trí gắn sau promoter của Qp

Liên kết EBNA1 với vùng FR có ái tính cao nhất so với DS và Qp và khigắn với FR thì nó điều hòa phiên mã các gen EBNA Các gen này được biểu

lộ dưới sự kiểm soát của promoter Cp hay Wp EBNA1 cũng có thể liên kếtvới các intron đầu tiên xuôi chiều của promoter Qp làm tự điều hòa biểu lộprotein EBNA1 Ở các thể nhiễm tiềm ẩn I và II, các promoter Cp và Wp

không hoạt động và biểu lộ của EBNA1 được thực hiện bởi Qp Cp và Wpkhông hoạt động do các yếu tố phiên mã và methyl hóa ADN [].

1.4.4.2 LMP1

Protein LMP1 được phiên mã từ vùng BNLF1 nằm ở gần cuối đầu 3' của

bộ gen EBV và có trọng lượng khoảng 60-66kD, tùy thuộc vào chủng virus

Ở chủng EBV của tế bào dòng B95-8, protein này có 386 axit amin và chiathành ba vùng, (i) một vùng đầu N gồm 24 axit amin, (ii) sáu vùng xuyênmàng kỵ nước được kết nối bởi ba vòng bên ngoài và hai vòng nội bào, (iii)một vùng đầu C có 200 axít amin bao gồm hai lĩnh vực chức năng quan trọngđược gọi là vùng hoạt hóa CTAR1 (C-Terminal Activation Region 1: aa194-232) và CTAR2 (aa 351-386)

LMP1 tham gia ba chức năng chính là chuyển dạng, di căn và chống lạichết theo chương trình LMP1 được coi là sản phẩm của một gen sinh ung thư

vì nó có thể làm chuyển dạng các nguyên bào sợi động vật gặm nhấm Biểuhiện của LMP1 cũng tác động ảnh hưởng đáng kể đến sự tăng trưởng của tếbào biểu mô, ức chế sự biệt hóa của chúng, gây biến đổi hình thái của một sốdòng tế bào biểu mô và làm tăng biểu hiện các yếu tố tăng trưởng biểu bìEGFR []

1.5 Yếu tố biến đổi ngoài gen (epigenetic)

Biến đổi ngoài gen (epigenetic) là nghiên cứu các cơ chế làm không biểu

lộ gen mà không liên quan đến sự thay đổi trình tự nucleotid của gen Nhữngbiến đổi biến đổi ngoài gen (epigenetic) có thể di truyền được từ thế hệ tế bàonày sang tế bào khác Khi nói đến biến đổi ngoài gen (epigenetic) người tathường nhấn mạnh 3 yếu tố là: methyl hóa ADN, sửa chữa histon vànucleosom Các thay đổi này là độc lập với nhau và methyl hóa xảy ra ở mức

1.5.1 Methyl hóa ADN và điều hòa biểu lộ gen

Methyl hóa ADN là sự kiện diễn ra do một gốc CH3 liên kết đồng hóa trịvới vị trí cacbon số 5 của Cytosin nằm ở vị trí hai nucleotid Cytosin-Guaninviết tắt là CpG (p là liên kết phosphodieste) Khi CpG tập hợp nhiều trongkhoảng 200bp tại một ví trí nào đó trong gen có GC chiếm hơn 50% thì người

ta gọi là đảo CpG Khoảng 10-15% CpG ở động vật có vú nằm ở vùng đảoCpG và nó thường xuất hiện ở vị trí vùng promoter và exon 1 của khoảng40% các gen của động vật có vú Cơ chế gắn gốc CH3 vào ADN trong quátrình phân bào nhờ các enzym methyltransferase (DNMT) Có 4 loại DNMTđược xác định ở động vật có vú và cả 4 enzym đều chuyển nhóm CH3 từ S-adenosyl methionin sang ADN Trong các mô bình thường các đảo CpGthường không bị methyl hóa Khi chúng bị methyl hóa ở vùng promoter dẫnđến hai cơ chế điều hòa biểu lộ gen: Một là, ức chế các yếu tố điều hòa biểu

lộ gen gắn vào vùng khởi động do gốc CH3 gắn vào Cytosin, cơ chế này đượcminh họa trong (Hình 3A và 3B) Hai là, có các protein gắn đặc hiệu với CpGmethyl hóa dẫn đến cơ chế làm mất axetyl của histon và làm cấu trúc sợichromatin co lại, cuối cùng dẫn đến các yếu tố phiên mã không gắn được vàovùng đó của ADN (Hình 3C)

Hình 1.3: Hai cơ chế không biểu lộ gen bởi methyl hóa ADN.

A) Hai nucleotid CpG ở vùng promoter không methyl hóa, cho phép thực hiện

phiên mã trong các tế bào bình thường B) Phiên mã bị chặn bởi tăng methyl hóa trong vùng promoter C) Khi ADN bị methyl hóa, các protein gắn đặc hiệu với CpG sẽ gắn vào làm sợi chromatin co lại, dẫn đến ức chế phiên mã (Theo Worm J , Guldberg P J Oral Pathol PubMed 2002 Sep;31(8):443-9)

Methyl hóa AND là một biến đổi ngoài gen (epigenetic) rất đặc trưng hệgen người và có vai trò quan trọng cho tế bào bình thường, bao gồm cả quy

mô, phát triển, biểu hiện di truyền, sự hoạt động bộ gen, bất hoạt nhiễm sắcthể X, sửa chữa ADN Methyl hóa ADN ở người xảy ra gần như độc quyền

ở vị trí CpG trong vùng promoter của gen Sự thay đổi trong methyl hóa ADNgây bệnh phát triển, chẳng hạn như ung thư Vì vậy kỹ thật nhạy cảm pháthiện methyl hóa là quan trọng cho nghiên cứu ngoài gen, tiên lượng bệnh ungthư và trị liệu []

1.5.2 Methyl hóa ADN các promotor của EBNA1

EBNA1 được biểu lộ trong tế bào nhiễm nhờ sự hoạt hóa của cácpromoter khác nhau ở những thể tiềm ẩn khác nhau (Wp, Cp và Qp) và chu

kỳ dung giải (Fp) Ở chu kỳ dung giải, EBNA1 biểu lộ do promoter Fp hoạthóa, trong khi các promoter khác không hoạt động Ngược lại, trong thểnhiễm tiềm ẩn Wp, Cp và Qp được hoạt hóa, tuy nhiên phụ thuộc vào từngthể nhiễm tiềm ẩn I, II hay III Ở thể nhiễm tiềm ẩn I và II chỉ có Qp hoạtđộng, còn thể nhiễm tiềm ẩn III, cả hai promoter Wp và Cp hoạt động Haipromoter này hoạt động luân phiên và Wp được hoạt động trước ở một thờigian ngắn, sau đó mới chuyển sang Cp hoạt động lâu dài hơn.

Việc các promoter đóng hoặc mở được thực hiện bởi các yếu tố khácnhau, trong đó có methyl hóa các CpG vùng promoter Ở thể nhiễm tiềm ẩn I

và II, các promoter Wp và Cp bị đóng lại, do đó EBV chỉ biểu lộ EBNA1 do

Qp như trong trường hợp UTVMH

Theo Qian Tao và cs 1998, các CpG ở Qp không bị methyl hóa ở cáckhối u có EBV và các tế bào dòng Đây là trường hợp ngoại lệ của mối liênquan giữa mức độ methyl hóa và điều hòa biểu lộ gen của EBNA1

Hình 1.4 Các promotor của EBV điểu khiển phiên mã EBNA1