Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp

Những năm gần đây cùng với sự tiến bộ của khoa học, các phương phápthăm dò đường mật phát triển mạnh như: Siêu âm SÂ, chụp mật qua da,chụp mật- tuỵ ngược dòng qua nội soi CMTNDQNS, chụp

MỤC LỤC

CMTNDQNS : Chụp mật- tuỵ ngược dòng qua nội soi

MRCP : Cộng hưởng từ mật tụy

CCD: Charge coupling device- chip

EUS, SANS Siêu âm nội soi

EUS-FNA: Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

2

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc mật là tình trạng tắc nghẽn đường bài xuất dẫn mật ở trong và ngoàigan do nhiều nguyên nhân gây ra, hội chứng này thường gặp trong các bệnh

lý ở gan mật, diễn biến phức tạp, có thể có biến chứng nặng

Chẩn đoán hội chứng tắc mật không khó nhưng việc xác định nguyên nhângây tắc mật, cũng như xác định được vị trí, mức độ tắc và tình trạng đườngmật còn lại thì không dễ dàng Mặt khác ứ mật kéo dài làm tổn hại tế bào gandẫn tới rối loạn chức năng gan và ít nhiều ảnh hưởng đến kết quả điều trị Khi đã xác định được nguyên nhân gây vàng da tắc mật, vấn đề đánh giátình trạng của gan và đường mật sẽ giúp ích được nhiều trong việc lựa chọnphương pháp điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân

Do vậy việc chẩn đoán đúng nguyên nhân để lựa chọn phương pháp điềutrị thích hợp là một yêu cầu cần thiết và quan trọng

Nguyên nhân tắc mật hay gặp nhất là sỏi mật, hẹp đường mật lanh tính và

ác tính Sỏi mật ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ tới nhễm khuẩn và nhiễm

kí sinh trùng (giun đũa), sỏi ở ống mật bao gồm : OMC , và ống gan chiếm tỉ

lệ cao xấp xỉ 80% trong đó sỏi OMC đơn thuần và phổi hợp chiếm 46%

Trước kia chẩn đoán tắc mật chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm sinhhoá Những năm gần đây cùng với sự tiến bộ của khoa học, các phương phápthăm dò đường mật phát triển mạnh như: Siêu âm (SÂ), chụp mật qua da,chụp mật- tuỵ ngược dòng qua nội soi (CMTNDQNS), chụp cộng hưởng từ(CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi (EUS)…Trong đó EUS

đã và đang được ứng dụng trong lĩnh vực nội soi tiêu hóa và được xem nhưmột bước tiến bộ mới của các kĩ thuật thăm dò hình ảnh có độ phân giải cao.EUS khắc phục được những nhược điểm của các phương pháp thăm dò khác:VD: SÂ qua da thường bị cản trở nhiều bởi khí trong ruột, phổi, xương và lớp

mỡ dưới dạ dày trong khi EUS có độ phân giải cao vì đầu dò SÂ tỳ sát vàocác tạng cần quan sát và có tần số cao hơn đầu dò SÂthông thường nhờ đó đãthu được hình ảnh có độ rõ nét cao Cho đến nay không có một phương pháp

chẩn đoán hình ảnh nào kể cả CT và MRI cho thấy hình ảnh chi tiết thành ốngtiêu hóa như EUS Việc ứng dụng EUS trong thăm khám túi mật và đườngmật rất có giá trị: cho thấy hình ảnh giải phẫu của túi mật, rốn gan, cuống gan,các lớp thành túi mật, cũng như các tổn thương như polyp, sỏi, ung thư kíchthước có thể quan sát thấy xấp xỉ 2mm Đặc biệt trong những trường hợpthăm dò vùng quanh papilla như đoạn dưới của ống mật chủ để phát hiện tổnthương vì SÂ thường không phát hiện được Ngoài ra EUS còn có thể quansát thấy các cấu trúc giảm âm không đồng nhất như hạch hay tổ chức u di cănthâm nhiễm vào các tạng lân cận từ đó giúp chẩn đoán giai đoạn của ungthư(T,N,M) từ đó định hướng cho vấn đề điều trị [1].

EUS là một phương pháp thăm dò an toàn tỷ lệ biến chứng thấp EUS bắtđầu được áp dụng trên thế giới từ năm 1980 bởi Dinagno và cộng sự, phươngpháp này ngày càng phát triển nó không chỉ dừng lại ở mức chẩn đoán màtiến xa hơn đến mức hỗ trợ cho các thủ thuật điều trị hay còn gọi là EUS canthiệp VD: Dẫn lưu nang giả tụy, cắt bỏ tụy hoại tử, tác động/phong bế đám rốithần kinh thân tạng, nối mật – ruột ,dẫn lưu ổ dịch

Tại Việt Nam năm 1995: Siêu âm nội soi lần đầu được áp dụng tại bệnhviện Bạch Mai do PGS Nguyễn Khánh Trạch và PGS Đào Văn Long thựchiện

EUS với vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định và chẩn đoánnguyên nhân tắc mật cùng với sự phát triển không ngừng nội soi can thiệp

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp” với mục đích:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm nội soi trong tắc mật thấp

2 Nhận xét nguyên nhân gây tắc mật thấp

3 Đánh giá hiệu quả của siêu âm nội soi trong chẩn đoán tắc mật thấp

do sỏi đường mật

6

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

Hệ thống đường mật bao gồm: đường mật trong gan và đường mật

ngoài gan.

1.1.1 Các đường dẫn mật trong gan:

Các đường dẫn mật trong gan bắt đầu từ các vi mật quản có đường kính

từ 1,5mm đến 1,8mm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi khegiữa các tế bào gan Các vi mật quản tập trung về các ống Hering hay còngọi là các tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bàobiểu mô hình vuông Khi đến các khoảng cửa, các ống trong tiểu thùy đượctiếp bởi các gian tiểu thùy Đây là những ống dẫn mật có một nhánh củaĐMG và TMC đi kèm TMC, ĐMG, ống mật được bao bọc trong một bao xơ.Các ống mật này nối với nhau tạo thành ống mật phân thùy Ống mật có tên

hạ phân thùy tuơng ứng Theo phân chia gan có 8 hạ phân thùy được phân bốtheo chiều kim đồng hồ từ IVIII ,trong đó gan phải có 4 gan trái có 3 và hạphân thùy I thuộc thùy đuôi của gan Các ống mật ở hạ phân thùy trong gantrái hợp lưu tạo thành ống gan trái Các ống mật ở hạ phân thùy trong ganphải hợp lưu tạo thành ống gan phải Đường kính của ống gan phải và ốnggan trái ≤ 2mm [2],[3],[15]

Hình 1: Đường mật trong gan và ngoài gan

1.1.2 Đường dẫn mật ngoài gan:

Gồm có ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật.

1.1.2.1 Ống gan chung:

Hai cuống gan dài 2 cm , ống gan phải và trái đi ra khỏi gan và hợp lại

ở gần đầu phải của cửa gan tạo nên ống gan chung, ống này dài 4 cm, đườngkính 5 mm Ống gan chung khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùngống này đổ vào một ống chung được gọi là OMC Ống gan chung thường bắt

Túi mật

Gan

Đường mật ngoài gan

ống mật a

TM cửa

ĐM gan

Ống gan phải

ống gan trái gan

ống gan chung ống mật chủ Tụy ống tụy

Tá tràng

Cơ thắt oddi Túi mật

ống túi mật

gan chung

TB gan

ống gan

8

chéo trước nhánh trái của ĐM gan riêng rồi đi xuống bên phải ĐM gan riêng

và trước TMC [2],[4],[15]

1.1.2.2 Ống mật chủ:

OMC đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ốngtúi mật, đi xuống dưới và ra sau trong bờ phải mạc nối nhỏ Nằm phía trướcphải so với TMC, bên phải ĐM gan riêng đi tới sau phần trên tá tràng cùng

ĐM vị tá tràng rồi lách ra sau đầu tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc củađoạn 2 tá tràng Ở nhú tá tràng lớn, OMC tiến sát vào ống tụy chúng cùng đivào thành tá tràng kết hợp với nhau tạo thành bóng gan tụy OMC dài khoảng7,5 cm , đường kính trung bình 5mm đến 6mm Nơi hẹp nhất ở ống gan tụy

có đường kính 3 mm

- Người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan, liên quan bên trái vớiống ĐM gan riêng và phía sau với TMC

+ Đoạn sau tá tràng: OMC đi ở phần trên của tá tràng

+ Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu.(Muốn lấy sỏi mật hoặc giun trong OMC ở đoạn này phải mổ lật khối tá tụy khỏimạc dính ở mặt sau mới tránh khỏi rách vào đầu tụy)

+ Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở phầnxuống nơi nối 1/3 dưới với 1/3 trên [2],[4],[15]

1.1.2.3 Túi mật:

Túi mật có vai trò lưu giữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng.Túi mật mặt trên được gắn với gan bởi mô liên kết, nằm trong hố túi mật ởmặt tạng của gan nên phần này không được phúc mạc che phủ Túi mật cóhình quả lê dài 8 cm, rộng nhất là 3 cm và có 3 phần:

+ Đáy túi mật là đầu phình nhô ra trước xuống dưới và sang phải,nằmkhuyết túi mật ở bờ gan Nếu chiếu lên thành bụng thì đáy túi mật ở giao điểmgiữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thành bụng bên phải.

+ Thân túi mật: Chạy chếch ra sau lên trên và sang trái liên tiếp với cổtúi mật tại đầu phải của cửa gan Mặt trên thân túi mật dính vào gan và chỉngăn cách nhau bằng một lớp tế bào xơ mỏng

+ Cổ túi mật: Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con, nơi đây sỏihay lắng đọng lại Hai đầu cổ túi mật hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấpvào ống túi mật Cổ túi mật nằm cách xa gan và có một mạc treo, ở đó cóchứa ĐM túi mật [2],[4],[15]

1.1.2.4 Ống túi mật:

Dưới cổ túi mật là ống túi mật nó dính với ống gan chung một đoạnngắn trước khi đổ vào OMC, ống túi mật dài 3cm, đường kính 3mm, niêmmạc có 5-12 nếp hình liềm gọi là nếp xoắn [2],[4],[15]

1.1.2.5 Cơ thắt Oddi:

Phần cuối ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào đoạn II tá tràng Ởđoạn cuối OMC, trước khi nhập vào ống tụy chính (wirsung) có một cơ thắttrên, cơ thắt này xoắn quanh OMC một đoạn 10mm cho tới bóng Vater, sau

đó mới đến cơ thắt chung cho OMC và ống tụy chính, cơ thắt này liên tục chotới cơ niêm của tá tràng [2],[4],[15]

1.1.3Đánh giá vị trí tắc:

- Tắc đoạn đầu của ống gan: ở gan phải hoặc gan trái khi có giãn

đường mật trong gan phải hoặc gan trái, đường mật còn lại bình thường

- Tắc đoạn cao đường mật chính: (ngã ba đường mật, ống gan chung)

Chỉ giãn đường mật trong gan còn OMC không giãn

- Tắc đoạn thấp của đường mật chính: Giãn cả đường mật trong gan,

ngoài gan và túi mật Tắc đoạn cuối OMC gần cơ Oddi hoặc bóng Vaterngoài giãn toàn bộ đường mật và túi mật còn giãn cả ống Wirsung của tuỵ

10

1.2SINH LÍ TẠO MẬT CỦA GAN

Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, đảm nhận nhiều chức năngquan trọng và phức tạp :

1 Gan là cơ quan dự trũ (glycogen, lipid, protein, VTM A- B12, máu

và các chất tham gia vào quá trình tạo hồng cầu

2 Chức năng tổng hợp: protein huyết tương, fibrinogen, phức hệ thrombin, heparin …

pro-3 Chức năng bài tiết mật

4 Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu

5 Chức năng chuyển hóa: glucid, lipid, protein

6. Chức năng bảo vệ của gan : bằng các phản ứng liên hợp hayphản ứng phá hủy hoàn toàn [5]

Hình 2: Sinh lí chuyển hóa Billirubin

Mật do các TB gan bài tiết, là một chất lỏng trong có màu thay đổi từxanh tới vàng tuỳ theo mức độ cô đặc và thành phần của sắc tố bên trong Mỗingày gan tiết khoảng 600-800 ml dịch mật Quá trình gan bài tiết mật qua 2

Hồng cầu

Lách

giai đoạn: gđ 1 mật được bài tiết vào tiểu quản mật nằm giữa các TB gantrong các bè gan ( mật đầu chứa acid mật , cholesterol, các thành phần hữu cơkhác); gđ 2 TQ mật đến vách liên thùy đổ vào ống tận, ống mât lớn hơn cuốicùng đến ống gan và OMC ( bổ sung bicarbonate) dịch này được cô đặc và

dự trữ trong túi mật( có thể cô đặc từ 12- 20 lần) Mật chỉ được giải phóngvào tá tràng sau khi ăn Thành phần quan trọng của mật là muối mật và sắc tốmật

- Muối mật: Nguyên liệu chính là cholesterol, một phần do thức ăn vào

máu mang tới, nhưng phần lớn được tổng hợp ngay trong TB gan Sau đócholesterol chuyển thành acid folic hay acid chonodesoxycholic kết hợp vớiglycin, taurin tạo thành acid mật, và chúng kết hợp với Na+ tạo thành muốimật Muối mật có vai trò quan trọng trong việc tiêu hoá và hấp thu mỡ do

+ Nhũ tương hoá lipid thức ăn

+ Muối mật giúp cho sự tiêu hóa và hấp thu các acid béo, erid, cholesterol và các lipid khác ở ruột non nhờ các mixen muối mật

monoglyc-+ Muối mật giúp hấp thu các vitamin hoà tan trong mỡ như vitamin

A, E, K

Trong quá trình cô đặc mật ở túi mật, muối mật , lecithin được côđặc cùng với cholesterol và giữ cholesterol trong dung dịch nếu có quánhiều choles so với muối mật và lecithin cholesterol có thể bị kết tủa tạothành sỏi mật [5]

- Sắc tố mật: Bilirubin là sản phẩm thoái hoá của hemoglobin.

Bilirubin được đưa về gan, đó là bilirubin tự do Bilirubin tự do không tantrong nước, trong huyết tương chúng phải kết hợp với albumin để vậnchuyển Trong TB gan bilirubin tự do kết hợp với acid glucuronic tạothành bilirubin kết hợp dễ hoà tan trong nước Từ trong TB gan, bilirubinkết hợp được bài tiết tích cực vào vi quản mật, rồi theo đường mật xuốngruột, một số bilirubin kết hợp ngấm vào máu

12

Ở ruột dưới tác dụng của vi khuẩn ruột bilirubin biến thành urobilinogenstercobilinogen Một phần urobilinogen tái hấp thu theo TMC về gan tạonên chu trình ruột - gan

Còn stercobilinogen một phần tái hấp thu ở đoạn đầu đại tràng, theo

TM trực tràng trên về tuần hoàn chung Sau đó một phần chất này về gan vàmột phần đào thải qua nước tiểu Phần còn lại ở trong ruột tạo nên stercobilinrồi đào thải theo phân [5][16]

1.3 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA SẮC TỐ MẬT

Bình thường nồng độ bilirubin trong máu từ 0,8- 1.2 mg%, chủ yếu

là bilirubin gián tiếp, còn bilirubin kết hợp chỉ là dạng vết, khi bilirubinmáu >2mg% (35mmol/l) có thể phát hiện trên lâm sàng và sẽ gây ra vàng

da và vàng mắt

Có 2 cơ chế gây vàng da:

- Do tăng sản xuất bilirubin (tăng bilirubin tự do) gây ra do bệnh máu(huyết tán hoặc do rối loạn sinh hồng cầu)

- Do rối loạn thải trừ bilirubin (mật)

+ Do thiếu kết hợp (tăng bilirubin tự do) : bệnh Gilbert

+ Do thiếu thải trừ (tăng bilirubin kết hợp) gây ra ứ mật có thể trong gan như trong viêm gan virus hoặc ngoài gan như sỏi đường mật, ung thư đầutuỵ…

Có nhiều cách xếp loại vàng da nhưng cách cách xếp loại theo cơ chế bệnh sinh là hợp lý nhất Có bốn khâu chuyển vận sắc tố mật từ máu sang ống dẫn mật:

1.3.1 Vàng da do nguyên nhân trước gan

Là vàng da do tăng tan máu nên hemoglobin được chuyển thành bin tự do quá nhiều

biliru-Nguyên nhân: Nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tan máu, xoắn khuẩn ),

ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol ),

và do truyền nhầm nhóm máu

Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máunhưng không có trong nước tiểu vì bilirubin tự do không tan trong nước.Gan bình thường bilirubil kết hợp tăng, phân sậm màu [6][17][18]

1.3.2 Vàng da do tổn thương tại gan:

Loại vàng da này rất phức tạp có thể chia làm ba nhóm chính:

- Nhóm thứ nhất: (do rối loạn khâu 2), do rối loạn vận chuyển bilirubin

tự do qua màng tế bào nhu mô gan.VD: bệnh tính chất di truyền gilbert

- Nhóm thứ hai: (do rối loạn khâu 3), do rối loạn quá trình chuyển

bilirubin tự do thành bilirubin liên hợp Ví dụ bệnh Crigler Najjara: Thiếu zym transferase nên bilirubin tự do tăng cao trong máu

en Nhóm thứ ba: Do tổn thương tế bào nhu mô gan và rối loạn bài tiết

mật nên trong máu tăng cả bilirubin tự do lẫn bilirubin kết nên có vàng danhưng phân nhạt màu

Nguyên nhân gây vàng da loại này thường do nhiễm độc (phospho,benzol, iodofoc ), nhiễm khuẩn (virút gây viêm gan, nhiễm khuẩn huyết, gi-ang mai) [6] [17][18]

1.3.3 Vàng da do nguyên nhân sau gan:

- Vàng da do tắc mật, mật không xuống được ruột, vào máu gây vàng

da, phân trắng, nước tiểu vàng Các thành phần khác của mật như: cholesterol,acid mật tăng do ứ mật

- Nguyên nhân: Cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tuỵ, ubóng Vater, hạch to chèn ép đường dẫn mật ) viêm sẹo, dây chằng, rối loạnthần kinh thực vật gây co thắt cơ Oddi

- Đặc điểm : Vàng đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol,acid mật và bilirubin kết hợp tăng Nếu tình trạng tắc mật diễn biến lâu

14

ngày, nhu mô gan ngày càng bị hư hại thì khả năng liên hợp của tế bàonhu mô gan để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp sẽ kém dần.

Do đó bilirubin tự do sẽ tăng chứ không phải bilirubin kết hợp tăng như ởgiai đoạn đầu của vàng da khi chưa có tổn thương tế bào nhu mô gan [17][18]

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN TẮC MẬT THẤP THƯỜNG GẶP

1.4.1 Sỏi đường mật:

Thành phần sỏi mật ở nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muối mật trongkhi đó các nước phương tây và Bắc Mỹ chủ yếu là cholesterol cơ chế là doRLCH cholesterol tại túi mật sau đó di chuyển xuốngOMC Sỏi ở Việt Namhình thành tại chỗ hay trên gan xuống ,ít sỏi đơn thuần theo thống kê sỏiOMC kết hợp với sỏi trong gan chiếm khoảng 60-80 % các trường hợp

Nguyên nhân gây sỏi mật: đa phần các tác giả cho rằng là do ứ trệ vànhiễm khuẩn đường mật đặc biệt là vai trò của giun đũa Ngoài ra vi khuẩnEcoli trong đường mật tiết ra men beta- glucoronidase phân hủy gluconidemột dạng của bilirubin kết hợp để tạo thành muối canxi bilirubinate Vi khuẩnnày cũng tiết ra phospholipase chuyển lecithin trong mật thành isolecithin tạothuận lợi cho chúng kết hợp với canxi để tạo thành muối mật thành phần củasỏi mật

Sỏi có số lượng từ một đến nhiều, màu vàng đen Hình dạng bầu dụchay đóng hình OMC Mật độ mềm dễ mủn đôi khi có giun song hay xác giuntrong đường mật Tùy theo vị trí của sỏi ở phần nào của đường mật mà người

ta gọi sỏi mật ở phần đó : sỏi trong gan phải, trái, túi mật, sỏi từ hợp lưu haiống gan xuống phần thấp của đường mật được gọi chung là sỏi OMC

Sỏi mật gây giãn đường mật , thành đường mật có thể viêm dầy, có thểviêm loét thủng đặc biệt là túi mật Nước mật bẩn có bùn mật nuôi cấy thường

có vi khuẩn gây bệnh đường ruột VD: E.coli Gan to ứ mật giai đoạn đầu có

thể có các ổ apxe trong trường hợp viêm , áp xe đường mật và gây xơ gan ứmật ở giai đoạn sau [7] [17][19][20]

Chẩn đoán :

Tiền sử sỏi và viêm đường mật, giun chui đường mật nhiều lần

Cơ năng: tam chứng Charcot tái đi tái lại nhiều lần

 Đau bụng: với tính chất cơn đau quặn gan do sỏi tắc hoàntoàn hay bán phần đường mật làm tăng đột ngột áp lựcđường mật

 Sốt: xuất hiện sau đau bụng một vài giờ(6-12h) do ứ trệ vàviêm đường mật

 Vàng da: xuất hiện sau đau bụng vàng da (24-48h)

Thực thể :

 Tại chỗ: khám gan to, túi mật to và đau, điểm murphy (+)

 Da niêm mạc vàng, nước tiểu vàng có thể có ngứa dùngthuốc chống ngứa không đỡ

 Toàn thân: tình trạng nhiễm khuẩn sốt cao môi khô lưỡibẩn

Cận lâm sàng :

 XN máu tăng bilirubin trực tiếp

 SÂ và chụp đường mật ngược dòng có hình ảnh sỏi nằmtrong đường mật nhất là vùng cơ Oddi và bóng Vater.Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cũng cho kết quảtương tự

 EUS:tăng âm và có bóng cản âm [7],[8]

1.4.2 Tắc mật do u đầu tụy hay u bóng vater

U đầu tụy: Thường xảy ra ở nam giới trên 60 tuổi, có thể có tiền sửviêm tuỵ mạn hoặc đái tháo đường Toàn trạng suy giảm, tắc mật nặng, vàng

16

da đậm, khởi đầu bằng RLTH, có thể ỉa chảy mỡ, ngứa Khám lâm sàng có túimật to, SÂ nhất là EUS có hình ảnh khối u vùng đầu tuỵ với cấu trúc âm vanghỗn hợp hoặc giảm âm, chụp mật tuỵ ngược dòng và CT thường cho hình ảnhchính xác hơn Các chất chỉ điểm ung thư CEA, CA 19-9 tăng định hướngcho việc chẩn đoán

U bóng vater: Biểu hiện lâm sàng gần giống như ung thư đầu tuỵhoặc giả sỏi mật, viêm đường mật với triệu chứng vàng mắt, sốt, đau hạsườn phải, gan và túi mật to, có thể tái phát nhiều lần Đôi khi có kèmtheo triệu chứng của XHTH cao: nôn ra máu và đi ngoài phân đen, điểnhình là nôn ra máu có hình thỏi bút chì Chẩn đoán chủ yếu dựa vào SÂ

có hình ảnh khối u nằm trong bóng Vater, có thể lan lên cao trong đườngmật, hạch vùng hoặc hình ảnh di căn gan và cơ quan lân cận, nhất làEUS Chụp đường mật ngược dòng hoặc nội soi đường mật kèm sinhthiết cho hình ảnh và TB học ung thư biểu mô đường mật CT và MRIcũng cho kết quả tương tự như SÂ[7], [8]

1.4.3 Ung thư đường mật

Thường gặp với bệnh nhân vàng da tăng dần đau ít và sốt ít tronggiai GĐ đầu da vàng xạm

Thăm khám : gan to mật độ chắc túi mật có thể to nếu tổn thươngdưới chỗ đổ vào của ống cổ túi mật Nhưng thường ung thư đường mậthay gặp ở ngã ba đường mật (klaskin) nên túi mật không to

XN: máu: bilirubin trực tiếp tăng

SÂ: gan to có giảm âm trong gan , đường mật trên tổn thươnggiãn Nếu ở ngã ba đường mật OMC và túi mật không to Không thấy códấu hiệu của sỏi mật đám đậm âm kèm bóng cản

ERCP: đường mật trên chỗ tắc giãn nham nhở

CT: nhìn thấy h/a tổn thương gan và đường mật

EUS: quan sát tổn thương và mức độ xâm lấn

Mặc dù nội soi mới và TB học là những kỹ thuật cải thiện độnhạy cho chẩn đoán cho những trường hợp nghi ngờ ung thư đườngmật, chẩn đoán phân biệt được giữa lành tính và ác tính nhưng vẫncòn gặp rất nhiều khó khăn và thách thức EUS-FNA đóng một vai tròquan trọng trong việc cải thiện chất lượng chẩn đoán ở những bệnhnhân này EUS mô tả hình ảnh ống mật trong phần lớn bệnh nhân.EUS-FNA có nhiều lợi thế bao gồm: cung cấp một chẩn đoán xác định

TB học, định hướng trước phẫu thuật và điều trị thay thế ( ghép gan,

xạ trị, hóa trị )

1.4.4 Nang đường mật

Thường gặp ở trẻ bẩm sinh hay người lớn nhất là phụ nữ thời kìthai sản

 Sốt, đau âm ỉ vùng gan hay dưới gan vàng da không rõ

 Khám: có thể thấy khối mật độ mềm ranh giới rõ vùng dướigan nhưng túi mật không to

 XN: có tắc mật , tăng bilirubin trực tiếp, biểu hiện nhiễmkhuẩn

 SA: gan không to, đường mật phụ thuộc vào thể bệnh có thểgiãn trong gan hay không( thể điển hình nang OMC thìđường mật trong gan và túi mật không giãn)

 CT có giá trị chẩn đoán [7, 8]

1.4.5 Nhiễm kí sinh trùng(Giun chui lên đường mật, hay sán lá gan)

Trong điều kiện môi sinh của nước ta nên tỉ lệ mắc giun đũa đườngtiêu hóa còn cao Giun lên tá tràng và đi lên đường mật là bệnh lí đặc biệtcủa Đông Nam Á

Bệnh nhân thường là trẻ em với các biểu hiện lâm sàng :

 Đau bụng vùng gan rất dữ dội, lăn lộn, tư thế gập người, chângác lên tường và thành giường …có thể có nôn

18

 Sốt xuất hiện một vài ngày do viêm đường mật

 Vàng da ít gặp vì thường tắc mật không hoàn toàn

 Thăm khám: gan không to, túi mật khó xác định.nếu ta thấy gan

to túi mật to có thể số lượng giun quá nhiều và có thể áp xe đường mật dogiun

 SÂ: hình ảnh gan to vừa, giãn đương mật bên trong có hình ảnhcủa giun là các đường song song đậm âm không bóng cản

 Nội soi tá tràng gắp giun là biện pháp được ưa dùng ở các trungtâm [7] ,[8]

 XN máu : tăng bilirubin trực tiếp

 SÂ: đường mật trên chỗ tắc giãn

 Chụp đường mật qua da: đường mật trên tổn thương giãn đường mật tại chỗ tổn thươngchít hẹp

 TS: có phẫu thuật cắt dạ dày, mổ OMC cũ , sau cắt túi mật [7],[8]

MẬT

Trong trường hợp tắc mật hoàn toàn Các biểu hiện của hội chứng tắcmật thường điển hình:

Giãn đường mật là biểu hiện sớm nhất gây ra cơn đau quặn gan và gan

to trên lâm sàng Dịch mật ứ trệ đến khi áp lực đường mật vượt quá 375mmH20 thì gan ngừng tiết mật các thành phần dịch mật trào ngược vào máu

gây các biểu hiện lâm sàng (vàng da ngứa nước tiểu sẫm màu ) và cận lâmsàng (tăng bilirubin, cholesterol, phosphatase kiềm )

Biểu hiện nhiễm khuẩn: sự thiếu hụt mật trong ống tiêu hóa làm thayđổi định cư vi khuẩn và nội độc tố ruột gây nhiễm nội độc tố máu TMC, sựgiảm chức năng hệ võng nội mô và TB kuffer do ứ trệ dịch mật dẫn đến nộiđộc tố xâm nhập tuần hoàn hệ thống , một số nguyên nhân đưa vi khuẩnngược dòng từ ruột lên như giun đũa sỏi tạo nên tình trạng nhiễm trùng

1.5.1Triệu chứng lâm sàng:

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau hạ sườn phải và hoặc đau thượng vị :có thể đau dữ dội trong tắcmật cấp nhưng cũng có thể đau âm ỉ mơ hồ vùng gan tùy từng nguyên nhân.Thường liên quan đến các bữa ăn tăng lên sau ăn : đặc biệt là thức ăn nhiều

mỡ, đạm do đường mật tăng cường nhu động co thắt

- Ngứa: xuất hiện trước vàng da từ vài ngày đến vài tuần

- Rối loạn tiêu hoá khó tiêu đầy bụng , ỉa ra mỡ

- Sốt:khi có viêm.nếu là ung thư thường sốt giai đoạn cuối

- Gầy sút cân: do ăn uống kém và đau

- Phosphataza kiềm tăng.

- Cholesterol toàn phần tăng

- Tỷ lệ prothrombin giảm: do thiếu hụt VTM K không được hấp thụ từruột do tắc mật

- Thời gian máu chảy máu đông kéo dài

- Bilirubin niệu (+)

1.5.2.2 Rối loạn men gan:

- AST và ALT tăng: do TB gan bị hủy hoại

- Protein máu thấp

- Ure máu cao do suy chức năng gan

1.5.2.3Dấu hiệu nhiễm trùng:

- Bạch cầu có thể tăng : 10000-15000 Tỉ lệ đa nhân >80%

1.5.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường mật

 Tốc độ truyền của sóng âm trong môi trường

 Trở kháng âm của môi trường: khí, phổi, mỡ, nước, gan, máu, thận,

cơ , xương là khác nhau

 Các qui luât chi phối sự truyền âm: sự phản hồi và sự khúc xạ, sự tán

xạ

 Sự hấp phụ của tổ chức: biên độ và năng lượng của tia SÂ bị suygiảm theo khoảng cách nguyên nhân do sự phản xạ và tán xạ trên các tổchức , một phần hấp thụ của môi trường thành dao động nhiệt

 Thông số ( f;ʎ) của sóng âm và cấu trúc hình học của tổ chức

b Nguyên lí tạo ảnh:

 Đầu dò khi được kích thích bởi xung điện với chiều dài và cường độ

có thể điều chỉnh được thì phát ra xung sóng âm lan truyền theo hướng của

đầu dò vào môi trường ở một vận tốc xác định bởi đặc tính của môi trường

Sóng âm sẽ gặp các mặt phản hồi và phân tử tán xạ trên đường truyền thì sẽ

tạo ra các sóng phản xạ và tán xạ quay trở lại đầu dò và được thu nhận tại đây

 Đầu dò sẽ biến đổi sóng hồi âm thành tín hiệu điện thông qua hiệu

ứng áp điện, tín hiệu điện này mang hai thông tin chính: (1) thông tin về độ

lớn biên độ thông tin này phản ánh tính chất âm học của môi trường hệ quả

của quá trình tương tác (2) thông tin về vị trí của nguồn tạo tín hiệu – Qua

trung gian đo được thời gian đi và về của tín hiệu các thông tin này sau đó

được xử lí và thể hiện thành hình ảnh trên màn hình [3]

Hình 3: Sơ đồ máy siêu âm

Việc áp dụng SÂ trong y khoa đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lĩnh

vực chẩn đoán và điều trị Cùng với chụp X quang, CT, MRI, SÂ đã góp phần

đáng kể trong kỹ thuật ghi hình y học SÂ nổi lên như kỹ thuật "đầy tin cậy"

Vì tính chất cắt lớp được cả ngang và dọc, lại không xâm lấn, không đắt tiền,

Do vậy đây là thủ thuật đầu tiên được lựa chọn để nghiên cứu khả năngvàng da tắc mật, cùng với lâm sàng, sinh hoá thì SÂ có nhiều giá trị giúp chochẩn đoán xác định tắc mật và góp một phần cho chẩn đoán vị trí, chẩn đoánnguyên nhân của tắc mật

c Kích thước đường mật bình thường trong SÂ.

- Đường mật trong gan:

Vì SÂ có thể dùng để xác định và tìm những cấu trúc ống chứa đầydịch nên đây là phương pháp lý tưởng để đánh giá giãn đường mật tronggan Thông thường ống gan phải và trái có khẩu kính lòng mạch <= 2

mm ,thành ống mảnh luôn nhỏ hơn TMC đi kèm,đường kính của cácnhánh mật HPT luôn nhỏ hơn đường kính của nhánh TMC đi kèm Ốnggan phải và trái kích thước khoảng 2 mm Chúng chạy trong khoảng cửasong hành lần lượt với đoạn không phân nhánh của TMC phải và đoạn đầucủa TMC trái[3][22][23]

- Đường mật ngoài gan:

Ống gan chung, xuất phát từ chỗ hợp nhất của đường mật trong ganphải và trái được xác định nhanh chóng ở vùng cửa gan vì nó chạy ngangqua trước tĩnh mạch cửa phải đoạn chia nhánh Khi đi ra khỏi cửa gan, nónối với ống túi mật và tạo thành OMC

Đường kính của đoạn gần có giới hạn trên là 5mm, đoạn xa 6mm.Ống túi mật bình thường nằm sau OMC có đường kính trung bình nhỏ hơn2mm

Lưu ý rằng OMC và ống gan chung sẽ giãn sau phẫu thuật cắt bỏ túimật, đường kính sẽ tăng dần theo tuổi 10mm nên xem là giới hạn trên củagiá trị bình thường ở người lớn tuổi[3]

Kích thước đường mật là những giá trị nhậy cảm nhất để phân biệtgiữa vàng da do bệnh nội khoa hay ngoại khoa

- Túi mật:

Nằm trong hõm túi mật ở mặt dưới gan, giữa thuỳ phải ở bên phải phânthuỳ IV ở bên trái Hình dạng là cấu trúc dịch hình quả lê

Giải phẫu túi mật chia ra: đáy, thân, cổ và ống túi mật Cổ và ống túimật thì cố định Kích thước túi mật không nhất định Trung bình túi mật dài8- 10cm, rộng 3cm Nếu đường kính ngang trên 4 cm là bệnh lý Bề dầy túimật thường đo ở thân túi mật mặt cắt ngang nhưng còn tuỳ thuộc vào độ căngcủa túi mật

Thành túi mật lúc nhịn ăn tương đối mỏng < 3mm mức độ phản âm vừaphải khó phân biệt cấu trúc lớp Nếu thoát hết mật thành dầy hơn [3]

d Hình ảnh SÂ của giãn đường mật.

- Biểu hiện chính của tắc nghẽn đường mật là giãn hệ thống đường mậttùy theo mức độ tắc nghẽn mà có hiện tượng giãn ở vùng giải phẫu tương ứngvới thượng lưu của vị trí nghẽn Hệ thống đường mật được cho là giãn khi cácgiá trị trên bị vượt qua

Một số biểu hiện trên siêu âm của giãn đường mật

 Dấu hiệu hai ống song song ( double channel sign): Đường kính củanhánh mật bằng hay lớn hơn nhánh TMC đi kèm

 Dấu hiệu súng hai nòng

 Mẫu hình sao gần rốn gan: khi tắc ở mức thấp (dưới rốn gan), lâungày và mức độ lớn thì các nhánh đường mật trong gan giãn lớn cùng hợpdòng quanh cửa gan kèm gập khúc thành không đều tạo nên hình nan hoaphân biệt với các cấu trúc ống mạch khác( thành đều và phân nhánh có trật tựhơn)

 Tăng cường âm phía sau ống mật giãn: dịch mật không có đặc tínhhút âm nên phía sau những nhánh mật giãn luôn hiện diện tình trạng tăngcường âm

Trong những trường hợp khó nhận diện các cấu trúc ống có thể cần đến

kĩ thuât doppler để phân biệt giữa ống mật và cấu trúc mạch máu [3]

24

Giãn đường mật trong gan: nó được nhìn thấy tốt nhất trên các mặt cắtngang qua thuỳ phải gan, ở đó đường mật trong gan giãn song hành với cácnhánh trước và sau của TMC phải.

Giãn đường mật ngoài gan: xảy ra trước giãn đường mật trong gan.Đường kính ống gan chung và OMC là dấu hiệu chỉ điểm nhậy cảm nhất đểchẩn đoán tắc mật

- Túi mật được coi là giãn khi đường kính ngang > 4 cm, thường xuấthiện bùn mật khi có tắc nghẽn lâu dài Với những tắc nghẽn ở đoạn bóngVater hoặc vùng đầu tuỵ thì thường kèm theo cả giãn ống tuỵ

- Giãn đường mật là dấu hiệu rất quan trọng trong chẩn đoán tắc mậtnhưng không phải tất cả các trường hợp đường mật giãn đều là tắc mật.(dương tính giả)

 Trong trường hợp sinh lí: sau cắt bỏ túi mật hay tăng kích thước khi

về già

 Trong trường hợp bệnh lí: giãn khu trú nhánh đường mật (giãnđường mật bẩm sinh như trong bệnh Caroli, nang OMC) hay có sỏi trongđường mật gây viêm nhiễm tắc nghẽn từng đợt làm đường mật giãn và xơhóa, đường mật luôn giãn sự lưu thông mật luôn được duy trì ngoài những đợtviêm tắc, hoặc cũng có thể trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính diễn tiếnchậm và không hoàn toàn như viêm tụy mạn tính hay u vùng đầu tuy trong

 SÂ được thực hiện sau khi tiến hành giải ép do đặc tính đàn hồi củathành đường mật làm ống mật có xu hướng về trạng thái bình thường nhanh

Nhưng sự đàn hồi nay không được bảo tồn trong những trường hợp viêm lâungày gây xơ hóa thành đường mật

 Bệnh lí nhu mô gan lan tỏa mạn tính, nhu mô trở nên cứng và mấttính đàn hồi khiến đường mật trong gan không giãn mặc dù có nguyên nhângây tắc nghẽn

 Một vài nguyên nhân gây tắc nghẽn không hoàn toàn VD: sỏi nhỏ

e Hình ảnh siêu âm tuỵ:

Trên SÂ cắt ngang bụng có thể thấy tụy như cấu trúc hình liềm vắtngang trên các mạch máu trước cột sống và định vị ngay trước TM lách bờđều đặn và rõ nét Nếu so về độ hồi âm: xoang thận > tụy > lách > gan > vỏthận > tủy thận Trẻ nhỏ độ hồi âm tụy < gan Tuỵ ở sâu hơn ở quai ruột làmhình ảnh tuỵ mờ không rõ ranh giới như gan

Kích thước SÂ tụy ở người trưởng thành được sử dụng nhiều nhất vềmặt lâm sàng là bề dày tụy: đầu tuỵ<2.5cm, thân tuỵ 1.25cm và đuôi tuỵ<2cm

Hình ảnh ống tụy bình thường: Ống Wirsung nhìn thấy trong 90%trường hợp, dưới dạng một ống nhỏ ở vùng eo tụy- thân tụy trên mặt cắtngang Lòng ống nhỏ hơn hay bằng 3mm, thành song song đường đi thẳng.Trong trường hợp tắc nghẽn nó mất đi đặc tính song song, trở nên uốn khúc

và ống tụy lớn hơn bình thường.[3]

SÂ có giá trị phát hiện u nang tuỵ, u tuỵ, sỏi tuỵ Siêu âm cũng gópphần chẩn đoán các bệnh của nhu mô tuỵ: Viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn

1.5.3.2 Chụp đường mật

Chụp gan xa trong trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu như: bónggan to ( tăng kich thước hoành đỉnh và hoành cột sống > 16 cm) Góc sườnhoành màng phổi có thể mất do phản ứng Bóng túi mật có thể nhìn thấy dườigan, sỏi túi mật có cản quang với hình ảnh đồng tâm [22][23]

Chụp đường mật qua đường uống hay TM ít được sử dụng hiện nay

26

Chụp đường mật qua nhu mô gan có giá trị cao nhưng ngày càng ít

được dùng vì có biến chứng và chỉ còn một ít các trường hợp được làm trước

mổ

Chụp đường mật trong lúc mổ: cho phép phát hiện những nguyên nhân

gây tắc mật như trong gan hay phần thấp của đường mật

Chụp đường mật qua soi ổ bụng:

Chụp đường mật qua đường nội soi (ERCP): đang được sử dụng rộng

rãi và có kết quả tốt

 Phương pháp này được thực hiện qua ống nội soi tá tràng (ống soi cócửa sổ nhìn bên), đưa một ống thông (catheter) vào trong đường mật để bơmthuốc cản quang, sau đó chụp Xquang đường mật- tuỵ

 Ưu điểm của phương pháp này cho thấy ngoài khả năng chẩn đoánqua nội soi xác định tình trạng đường mật và tụy tạng , vị trí tổn thương vàgây tắc mật Có thể mở cơ thắt giải quyết một số nguyên nhân tắc mật nhưsỏi kẹt, giun chui lên đường mật , đặt stent dẫn lưu mật trong trường hợpchít hẹp ở đoạn thấp ở ống mật chủ (u bóng Vater, u đầu tuỵ )

 Tuy nhiên đây là một phương pháp đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền,thầy thuốc có trình độ và là kỹ thuật can thiệp nên không phải cơ sở y tếnào cũng làm được, với tỷ lệ 1-3% các biến chứng : như viêm tuỵ cấp, viêmđường mật và tỷ lệ tử vong

1.5.3.3 Chụp CLVT gan mật

Là phương pháp chẩn đoán tốt nhưng còn hạn chế về kinh tế CT chothấy rõ tình trạng nhu mô gan tụy, mức độ giãn của đường mật, vị trí vànguyên nhân gây tắc mật, đặc biệt là sỏi nhỏ kẹt phần thấp của OMC sỏi kẹt

cơ oddi hay u bóng vater… những trường hợp này SÂ khó phát hiện được [7],[8][22][26]

Trên CT, đường mật trong gan bình thường có kích thước 1.5- 2mm(không vượt quá 3mm) và chỉ thấy được ở 40% trường hợp Khi đường mật

này vượt quá 3mm được coi là giãn, còn đường mật ngoài gan cũng chỉthấy từ 67-80% trong số các bệnh nhân có kích thước đường mật bìnhthường và chúng thường nhỏ hơn 8mm khi vượt quá 8mm thì được coi làgiãn.

1.5.3.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic-Rosonance- Imaging: MRI):

Giống như CT, hình ảnh MRI cho phép bộc lộ rất tốt hình ảnh giảiphẫu và cấu trúc gan Nhưng với lợi thế có thể thực hiện được các lát cắt ở cả

3 mặt phẳng không gian hình học cộng hưởng từ có ưu điểm hơn CT trongbộc lộ đường mật và vùng rốn gan MRI đường mật (cholangio- MRI) cho hìnhảnh đường mật trong và ngoài gan, ống wirsung rất rõ nét mà không cần tiêmthuốc cản Tiêm thuốc cản quang từ TM (godolinium hoặc ferrit) làm tăng khảnăng cung cấp thông tin của công hưởng từ

Do những lợi ích của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh là tính ít độc hạinên MRI đã phát triển rất nhanh cả về số lượng và chất lượng Theo Rein-hold- C và Bret- BM (1997) thì MRI chẩn đoán đúng tắc mật là 91- 97%,chẩn đoán mức độ và vị trí đạt 85- 91% Độ nhậy của phương pháp này trongchẩn đoán sỏi OMC là 81%, độ đặc hiệu là 98%.[22][27][28]

Tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền và ít được trang bị ở các tuyến ytế

1.5.3.5 Nội soi cửa sổ bên.

Có thể coi năm 1886 là một năm phát minh ra máy nội soi dạ dày:Kussmaul đã đưa vào dạ dày của BN một ống soi kim loại có đường kính13mm Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz Năm

1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày

Năm 1960 máy nội soi ống mềm ra đời đã mở ra một kỉ nguyên mớicho kĩ thuật nội soi và đánh dấu một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán vàđiều trị bệnh lí đường tiêu hóa Từ khi ra đời may nội soi ống mềm đã pháttriển rất nhanh mới đầu là máy nội soi fiber , đến năm 1990 máy nội soi mềm

28

video ra đời đã tạo nên sự phát triển vượt bậc trong chất lượng hình ảnh củamáy nội soi Các kĩ thuật nội soi khác cũng xuất hiện như nội soi sử dụng ánhsang chọn lọc( NBI), nội soi khuếch đại ( imaging) , EUS, nội soi can thiệp …

đã tạo nên một diện mạo hoàn toàn khác so với khi nội soi mới ra đời[9]

Nguyên lí cấu tạo của máy soi: máy soi mềm dựa trên nguyên lí dẫnánh sáng của bó sợi cáp quang học có đường kính 2-3 mm, bao gồm 20000-

40000 sợi thủy tinh nhỏ có đường kính 10 micromet Chúng có khả năng dẫntruyền ánh sáng với tiêu hao ít nên khoảng cách dài Ánh sáng được tập trungvào từng bó sợi cáp quang và được truyền theo hiện tượng khúc xạ bên trong.Việc truyền hình ảnh phụ thuộc vào hướng đi của sợi cáp quang và hai đầucủa bó sợi thủy tinh Phía ngoài của mỗi sợi cáp quang được bọc bởi 1 lớpthủy tinh đề tránh ánh sáng bị truyền ra ngoài do vỏ bọc này không truyềnđược ánh sáng

Vật kính truyền hình ảnh ở đầu dây được gắn thêm bộ phận gọi làCCD( charge coupling device- chip ) Bộ phận này có 30000- 40000 điểmcảm ứng quang học đã nhận hình ảnh từ đường tiêu hóa làm tăng độ nét củahình ảnh Những hình ảnh chuyển về CCD của bộ phận xử lí hình ảnh vàtruyền lên màn hình

Tất cả màu trắng, đen, xanh, đỏ của niêm mạc đường tiêu hóa được ghinhận và truyền lên màn hình một cách rõ nét và chi tiết là nhờ có bộ phậnquay lọc màu gắn ở nguồn sáng được gọi là màng lọc màu

Các loại máy soi mềm:

 Máy soi nhìn thẳng: cửa sổ nhìn của máy nằm ngay trên đầu máy VD: máysoi dạ dày, đại tràng, ruột non, đường mật …

 Máy soi nhìn bên : cửa sổ nhìn của máy nằm ở phía mặt bên của đầu máysoi Các máy nội soi dùng để chụp mật ngược dòng và làm các thủ thuậtcan thiệp đường mật tụy qua nội soi có cấu tạo dạng này

 Máy soi nhỏ thường có đường kính ngoài 0.9-1.1 cm , đường kính kênhlàm thủ thuật 0.28 cm dùng cho nội soi chẩn đoán

 Máy soi to thường có đường kính ngoài 1.2-1.35 cm , đường kính kênhsinh thiết 0.32-0.4 cm , dùng cho nội soi can thiệp

Các tai biến có thể xảy ra : 4 nhóm chính

 Tai biến tim mạch: loạn nhịp tim, tái khử cực bất thường, lien quanđến thuốc

 Tai biến hô hấp: rối loạn nhịp thở , sặc dịch dạ dày vào trong đườngthở , lien quan đến thuốc mê

 Thủng và chảy máu: cả khi soi thường lẫn khi cắt polyp, cắt niêmmạc điều trị ung thư sớm , lấy dị vật , túi thừa thực quản , chức năngđông máu hay đang sử dụng thuốc chống đông …

 Nhiễm trùng :do hít phảo dịch dạ dày gây viêm phổi, VK trong longống tiêu hóa vào máu, hay VK từ máy soi lây nhiễm chéo …

 Ngoài ra còn có thể có các biến chứng khác: trật khớp hàm , đưanhầm máy vào khí quản, bơm quá nhiều hơi

Phương pháp này giúp ta có thể quan sát được các tổn thương ở thựcquản, dạ dày, tá tràng và vùng Papilla, cho phép sinh thiết các tổnthương ở Papilla

30

Hình 4: Hệ thống nội soi

Hình 5: hình ảnh bộ phận tạo ảnh của máy nội soi

1.5.3.6 Siêu âm nội soi:

Gần đây EUS đã được ứng dụng trong lĩnh vực nội soi tiêu hoá và đượcxem như một bước tiến bộ mới của kỹ thụât thăm dò hình ảnh Từ một phươngtiện thăm dò với những chỉ định hạn chế, EUS từng bước đã trở thành mộtphương pháp chẩn đoán không thể thay thế vì phương pháp này có thể cungcấp những hình ảnh động, rõ nét, chi tiết và chính xác tương tự như cấu trúc

mô học của các cơ quan Nội soi ống mềm giúp các nhân viên y tế quan sát vàđánh giá được bề mặt của ống tiêu hóa nhưng nó không cho phép nhận định

sự xâm lấn của các tổn thương cũng như những bất thường nằm ở phía dướilớp biểu mô phủ Vì vậy, người ta đã gắn vào đầu của ống nội soi một đầu dòcho phép tiến hành thăm khám bằng SÂ từ trong lòng ống tiêu hóa và kĩ thuậtnày được gọi là EUS Với một máy nội soi có gắn đầu dò SÂ, có thể tỳ sát vàocác tạng cần quan sát Mặt khác đầu dò có tần số cao hơn đầu dò SÂ thôngthường nhờ đó có thể quan sát được chi tiết hệ thống đường mật EUS đặc biệthữu ích trong thăm dò đoạn thấp của OMC vì với SÂ thường thì đoạn này khó

có thể quan sát được một cách rõ ràng Đây là một phương pháp thăm dò an

32

toàn, tỷ lệ biến chứng thấp, tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi cóchuyên môn cao mới có thể thực hiện được [1][22]

a Lịch sử phát triển của EUS

• 1980 được áp dụng trên thế giới bởi Dinagno và CS

• 1982: Hội nghị lần 1 về SANS: Stolkhom Thụy Điển

• 1994: Hội nghị lần thứ 10 tại Ohio Mỹ

• 1995: Áp dụng lần đầu tại Việt Nam: Nguyễn Khánh Trạch Đào VănLong tại BV Bạch Mai

b Siêu âm Nội soi (Endoscopic Ultrasound: EUS): Sự kết hợp giữanguyên lý SÂ và Nội soi Các nguyên lí này đã trình bày ở phần trên SÂ, nộisoi

Những thuận lợi tiềm năng của EUS so với SÂ qua da trong chẩn đoánhình ảnh đường tiêu hóa và những cơ quan lân cận : việc tăng tần số của đầu dò

SÂ làm tăng khả năng phân tích của cấu trúc mô của dòng SÂ Mặc dù đầu dòtần số cao làm tăng độ phân giải nâng cao chất lượng hình ảnh cho phép phânbiệt các tổn thương nhỏ nhưng lại làm giảm khả năng xuyên thấu của sóng SÂvào mô Xương , da , hơi trong ruột làm giảm nhanh chóng khả năng khả năngxuyên thấu của sóng SÂ hơn là mô mềm Việc đặt đầu dò siêu âm vào sát niêmmạc ống tiêu hóa tránh được yêu cầu chùm tia SÂ có khả năng xuyên thấu xavào mô Dùng tần số SÂ cao hơn (5-30 MHz) có thể phân giải hai điểm cáchnhau 0.2mm trong hướng của chùm tia SÂ

Để sóng SÂ có thể truyền và nhận được thì phải có sự hiện diện của chấtlỏng hay mô mềm giữa đầu dò và mô đích Khí trong lòng ống tiêu hóa khôngdẫn truyền tia SÂ Đầu dò EUS phải được đặt trực tiếp sát với niêm mạc hayphải có dịch giữa đầu dò và lớp niêm mạc Đặt đầu dò sát vào niêm mạc làcách đơn giản để thăm khám các cấu trúc bên ngoài Tuy nhiên kỹ thuật nàygiới hạn việc thăm khám thành ống tiêu hóa vì sóng phản hồi từ những cấu trúcquá gần đầu dò có thể không nằm trong vùng trung tâm của đầu dò (optimal fo-

cal zone) ,đồng thời các lớp nông của thành ống tiêu hóa có thể bị ép Niêmmạc và những cấu trúc gần này có thể được quan sát rõ ràng hơn bằng cách chonước vào lòng ống tiêu hóa hay vào bóng xung quanh đầu dò

Những kiến thức về SÂ giúp giải thích hình ảnh EUS Âm vang đượctạo ra khi năng lượng sóng âm phản hồi ngược lại đầu dò Sự dội lại xảy ra khi

có sự không đồng nhất trong mô hay khi sóng âm gặp phải sự thay đổi về độkháng âm giữa hai loại mô kề nhau Sự không đồng nhất của mô chịu tráchnhiệm cho hầu hết âm trở lại từ một cơ quan đồng nhất như gan tụy Cấu trúc

vi thể của những cơ quan này quyết định độ sáng của SÂ Trong nhiều mô mỡ

và collagen cho hình ảnh SÂ sáng hơn VD: hình ảnh SA của gan nhiễm mỡ thìsáng hơn gan thường trong thành ống tiêu hóa collagen và mỡ được tìm thấy ởtrong lớp dưới niêm mạc, lớp dưới thanh mạc hay lớp cơ có lẽ giải thích chohình ảnh SÂ của các lớp mô này Sự hiện diện hình ảnh theo các lớp của ốngtiêu hóa là sự ghép lại của các sóng âm phản hồi lại từ các lớp mô hay từ đườngtiếp giáp giữa các mô

Phải biết phân biệt những hình ảnh giả làm sai lệch việc diễn tả hình ảnhthật chính xác Hình ảnh tốt nhất có được khi siêu âm đi vuông góc với môđích Nếu tia đi lệch thì hình ảnh sẽ bị méo không chuẩn, và các lớp của thành

có thể xuất hiện khác đi so với bình thường Tuy nhiên có một số ảnh giả có thểhữu ích trong việc phân tích hình ảnh VD: khi tia SÂ đi qua một cấu trúc chứadịch thì sẽ có nhiều năng lượng qua hơn da vậy vùng thành xa sẽ sáng hơnnhững chỗ khác hay khi tia SÂ đi qua một cấu trúc nhiều mỡ hay collagen nó

sẽ bị yếu đi nhanh chóng gây nên hiện tượng tắt dần của tia SÂ làm cho phần

xa của cấu trúc bị tối dần đi

c Có ba loại máy EUS

EUS được xếp theo loại của nội soi( thẳng, nghiêng) và loại của SA (2D, Doppler)

34

 Máy EUS cửa sổ nhìn bên hay nhìn nghiêng ( máyEUS thường hay cómàn hình video)

 Máy SÂ không có kính nhìn di động (loại mềm hay cứng)

 Đầu dò SÂ dạng catheter (catheter probe) thăm dò bằng cách đưa quakênh biopsy của máy nội soi dạ dày tá tràng

d Các loại đầu dò

Đầu dò cơ học với của sổ bên được dùng nhiều trên thế giới bắt đầu pháttriển từ 1979 và được cải tiến qua nhiều thế hệ

 Đầu dò cơ học : quét xoay tròn góc 180 độ hay 360 độ

 Đầu dò điện tử quét thẳng

Tần số được sử dụng trong EUS dao động từ 5- 30 MHz Các loại tần sốthường được dùng trong thăm dò tiêu hóa là 7,5 MHz, 12 MHz, 20 MHz độđâm xuyên sâu nhất là 10 cm Máy này nối với bộ phận chụp ảnh và ghi hìnhVideođể ghi lưu trữ lại nếu cần Đầu dò SÂ được đặt tại đầu xa của ống nội soiđược quay bởi một động cơ đặt ở đầu đối diện Đường đi sẽ được định hướngqua một của sổ bên có những kính nghiêng về phía trước đặt gần đầu dò , cókênh nhỏ cho phép sinh thiết hay hút Đầu dò phải được đặt trực tiếp sát vàothành niêm mạc hay truyền gián tiếp qua bóng nước quanh đầu dò hay quanước trong lòng ống tiêu hóa Nhược điểm của dụng cụ này là là khó khăntrong việc định hướng hình ảnh SÂ và không thể đi qua những cấu trúc co thắtchặt

Các cải tiến của đầu dò cơ học trong một số trường hợp đặc biệt:

 Bỏ đi một cung 30 độ trên hình ảnh SÂ để đưa những bó sợi quangtới đầu tận của máy nội soi giúp phát triển tầm nhìn về phía trước xahơn được ứng dụng trong soi đại tràng

 Bỏ đi cấu trúc nhìn quang học thay vào đó là một đầu tận thuôn nhỏ

có thể điều khiển được dùng trong trường hợp co thắt thực quản chật

 Cố định đầu dò tại đầu tận và một gương được quay xung quanh mặtphẳng của thân máy nội soi cho phép kim sinh thiết theo hình ảnh SÂtới được mô đích cần sinh thiết gần đó

 Máy EUS có đầu dò điện tử lồi (curved array) ngày càng được dùngnhiều tại Mỹ và trên toàn thế giới Những mảng thạch anh phát SÂđược đặt dọc theo chiều dài của máy nội soi cửa sổ bên Nhữngnguyên tố mảng đầu dò này lồi nhẹ vào trong máy nội soi làm phátsinh ra những tín hiệu điện tạo nên một góc quét 100 độ liên kết vớihình ảnh nội soi Đây là hệ thống EUS thích hợp với việc sinh thiết Tần số thay đổi 5-7,5-12- 20 MHz Một thuận lợi nũa là có thể dùngđầu dò doppler màu cho phép nhìn thấy hướng dòng máu chảy trongmạch Kĩ thuật này thường được dùng trong thăm khám khoang sauphúc mạc và những mạch máu, đồng thời còn rất hữu ích giúp chotránh chạm phải các mạch máu trong khi sinh thiết

e Một số loại máy EUS thông dụng

Đặc điểm Radial scan Curved array Catheter probesNhà sản xuất Olympus Pentax, Olympus Olympus, Fu-

36

ảnh có độ phân giải cao nhưng độ xuyên thấu của tia SÂ vào mô bị giới hạn

Kĩ thuật này rất có ích cho những tổn thương trong thành nhỏ hay những tổnthương niêm mạc nhỏ như ung thư giai đoạn sớm sau khi được phát hiện bằngnội soi người ta sẽ luồn đầu dò dạng sợi này vào qua kênh sinh thiết để xemcấu trúc SÂ hình ảnh thành ống tiêu hóa tổn thương

Ngoài ra còn có một vài hệ thống siêu âm khác cũng được dùng trongống tiêu hóa nhưng ít thông dụng hơn Một đầu dò SÂ quét thẳng (linear) đượcgắn vào một bên của máy nội soi cửa sổ thẳng đã được phát triển nhưng đạthiệu quả không cao Dụng cụ SÂ qua thực quản không có cửa sổ quang họccũng đã được các bác sĩ tim mạch dùng để siêu âm tim

Đầu dò EUS cứng qua trực tràng không có cửa sổ quang học đã đượcdùng cho SA trực tràng , tiền liệt tuyến, bang quang và những cơ quan kháctrong khung chậu Những đầu dò này thường là đầu dò linear hay đầu dò cơhọc với tần số từ 3,5- 10 MHz

Hình 6 Các loại đầu dò siêu âm nội soi

f Cách thức tiến hành

38

Sau khi gây tê họng và tiêm thuốc an thần máy EUS được đưa vào giốngnhư các máy nội soi bình thường khác

Máy được đưa vào mù cho tới dạ dày Khi nhìn thấy hang vị và môn vịđưa máy vào hành tá tràng và xuống đoạn 2 của tá tràng Trong khi đang đưavào tá tràng không nên sử dụng nút SÂ trên máy

Quá trình nhận định hình ảnh bắt đầu tiến hành từ đoạn xa nhất VD:đoạn xuống của tá tràng và đoạn xa của dạ dày Trong khi nhẹ nhàng rút máylên thì các hình ảnh SÂ đươc coi như các mốc định hướng là các tạng xungquanh dạ dày VD: túi mật, gan ,lách , thận ,tụy có thể nhìn thấy

g Thăm dò EUS của đường tiêu hóa trên có thể tiến hành theo 3 cách:

 Trực tiếp áp sát đầu dò lên lớp niêm mạc đương tiêu hóa theo sựhướng dẫn của nội soi

 Sử dụng balloon đầy nước bao quanh đầu dò

 Bơm 300- 600 ml nước vào dạ dày

Từ đó tạo nên của sổ SÂ cho phép tốt nhất thành dạ dày và các tạng lâncận như lách , gan, TMC đặc biệt là thân và đuôi tụy Quá trình này tránh đượccác bóng hơi xuất hiện từ trong các kênh của máy nội soi , lớp dịch nhầy vàdịch mật trên bề mặt cũng cần phải làm sạch

h Các chỉ định chống chỉ định và biến chứng

Chỉ định chính

Chẩn đoán các bất thường ở lớp dưới niêm mạc của đường tiêu hóa

 Phân biệt tổn thương ở thành ống tiêu hóa hay bên ngoài

 Đánh giá kích thước và cấu trúc khối u

 Đánh giá độ lớn của các lớp niêm mạc dạ dày

 Chẩn đoán Varices ở thực quản và dạ dày

Chẩn đoán giai đoạn các khối u đường tiêu hóa

Chẩn đoán một số bệnh lí của tụy và đường mật

 Đánh giá giai đoạn của các ung thư

 Xác định vị trí của các ung thư nội tiết

 Phát hiện sỏi và giun trong OMC

Chỉ định khác

Đánh giá kết quả điều trị varices

Bệnh lí viêm nhiễm ruột

Bệnh lí nhu động thực quản

Loét lành tính đang liền sẹo

Đánh giá nguy cơ chảy máu ổ loét

Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

Viêm tụy mạn

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

 Chẩn đoán và phân loại ung thư

 Phá hủy đám rối thần kinh tạng để làm mất đau

 Co thắt thực quản

Chống chỉ định: giống như nội soi thường

 Nghi ngờ có thủng đường tiêu hóa

 Các bệnh lí mạn tính nặng: suy hô hấp nặng, suy tim nặng

 Cơn tăng huyết áp , khó thở do mọi nguyên nhân

 Bệnh nhân tâm thần hay không hợp tác hay không đồng ý soi

 Rối loạn nhịp tim ,sau nhồi máu cơ tim chưa ổn định