Nghiên cứu biến chứng u nguyên bào nuôi sau nạo chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương

Do vậy, theo nguyên tắc, tất cả bệnh nhân chửa trứng toànphần CTTP được nạo trứng ngay sau khi chẩn đoán, sau đó phải theo dõihCG trong nước tiểu liên tục trong 2 năm để phát hiện biến c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới, bệnh nguyên bào nuôi được chia thành 2nhóm chính: Nhóm u nguyên bào nuôi gồm ung thư biểu mô màng đệm, unguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô Nhómthuộc về chửa trứng (bao gồm có chửa trứng toàn phần và bán phần; chửatrứng xâm nhập và di căn) Chửa trứng và ung thư biểu mô màng đệm thườngxảy ra ở lứa tuổi sinh đẻ, nhất là nhóm phụ nữ >40 tuổi và <20 tuổi.Chửatrứng có xuất độ bệnh cao ở châu Phi, châu Á, Nam Mỹ, thấp nhất châu Âu,châu Úc và Bắc Mỹ Có khoảng 2-3% trường hợp chửa trứng trở thành ungthư biểu mô màng đệm Những bệnh nhân có tiền sử sảy thai hay chửa trứng

dễ bị chửa trứng toàn phần hơn

Tại Trung Quốc chửa trứng chiếm khoảng 0,78 – 0,81/1000 phụ nữ cóthai [1], [2], tại Nhật Bản tỉ lệ này là 1/1.000[3] Tại Mỹ, 1/1500-2000 phụ nữ

có thai bị chửa trứng, tỷ lệ chửa trứng toàn phần biến chứng thành chửa trứngxâm lấn vào khoảng 10 – 15%, tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bàonuôi khoảng 1/40 sau chửa trứng, 1/150.000 sau đẻ[3], [4], [5] Tại Châu Âu

tỷ lệ chửa trứng là 1/1.000 phụ nữ có thai, chửa trứng xâm lấn là 1/12.000,ung thư nguyên bào nuôi là 1/40.000[6]

Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ có tần suất bệnh nguyên bàonuôi cao[7], [8], [9], diễn biến bệnh khó đoán trước, việc chẩn đoán, điều trị

và theo dõi tiến triển của bệnh cần chính xác, kịp thời Theo Nguyễn Thìn(1982), ở Việt Nam 1970 – 1979, tỉ lệ mắc chửa trứng là 1/680 sản phụ[10].Theo báo cáo của Dương Thị Cương (1995) hàng năm số bệnh nhân chửatrứng trong cả nước là 9143, tỷ lệ chửa trứng chiếm 1,5/1000 phụ nữ có thai,

tỷ lệ tử vong sau 5 năm theo dõi là 12% do chửa trứng xâm nhập và 25% doung thư nguyên bào nuôi[11] Theo Đinh Xuân Tửu (1983)một phần ba số

bệnh nhân chửa trứng tiến triển thành UNBN[12] Còn trong số các trườnghợp bị UNBN thì 97% xuất hiện sau chửa trứng Như vậy, sau chửa trứng,người bệnh dù được điều trị vẫn đứng trước nguy cơ trở thành bệnh nhân unguyên bào nuôi Do vậy, theo nguyên tắc, tất cả bệnh nhân chửa trứng toànphần (CTTP) được nạo trứng ngay sau khi chẩn đoán, sau đó phải theo dõihCG trong nước tiểu liên tục trong 2 năm để phát hiện biến chứng UNBN.Tuy nhiên, có 2 vấn đề liên quan đến phương pháp phát hiện UNBN và điềutrị dự phòng sau nạo trứng: UNBN chỉ được phát hiện khi khối u đã thật sựphát triển và việc sử dụng hoá liệu pháp cho tất cả bệnh nhân chửa trứng làkhông thích hợp, vì nó liên quan đến tỷ lệ nhiễm độc gan cao: 35%(Goldstein, 1982), trong khi chỉ vào khoảng 20% (Nguyễn Cận, 1987) bệnhnhân chửa trứng có biến chứng UNBN Do vậy việc xác định bệnh nhân cónguy cơ cao phát triển thành UNBN tại thời điểm nạo hút trứng khi hoá liệupháp dự phòng có thể hữu hiệu là cần thiết cũng như việc xác định chính xácbệnh UNBN sau chửa trứng là vô cùng quan trọng.

Tại Việt Nam nói chung, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương nói riêng, đã

có nhiều nghiên cứu về bệnh nguyên bào nuôi, từ chẩn đoán đến điều trị songhầu hết đề cập đến các bệnh UNBN nguyên phát, ít đề cập đến các biểu hiệnlâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp UNBN sau nạo trứng Vớimong muốn góp phần tìm hiểu thêm về biến chứng UNBN sau nạo trứng,

chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến chứng u nguyên bào nuôi sau nạo chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ biến chứng bệnh u nguyên bào nuôi sau nạo chửa trứng tại BVPSTW.

2 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh UNBN sau nạo chửa trứng tại BVPSTW từ tháng 6/2013 – 6/2015.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM CHỬA TRỨNG VÀ BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

1.1.1 Chửa trứng

- Khái niệm:Chửa trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của

nguyên bào nuôi, thường trong thời kỳ có thai Bệnh đặc trưng bằng sự thoáihoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự quá sản của cácnguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia) Các gai rau thoái hoá trở thànhnhững nang chứa nước giống như những đám trứng ếch, hoặc như chùm nho,

có thể nhìn thấy bằng mắt thường và vì vậy gọi là chửa trứng Người ta chiathành 2 loại chửa trứng: Chửa trứng bán phần (partial mole) khi chỉ một sốgai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có thai nhi Chửatrứng hoàn toàn (complete mole), toàn bộ các gai rau trở thành nang nước,trong buồng tử cung không có thai nhi[13]

- Về di truyền học: Chửa trứng hoàn toàn có nhiễm sắc thể đồ là 46 XX

nhưng 2X của người bố do nhân đôi nhiễm sắc thể đơn bội của tinh trùngtrong một noãn rỗng, không có DNA của mẹ nên không hình thành thai nhi,trong đó có khoảng 3-13% các trường hợp chửa trứng toàn phần có nhiễm sắcthể đồ là 46XY do thụ tinh của 2 tinh trùng 1X và 1Y vào một noãn rỗng.Người ta chưa gặp trường hợp nào có bộ nhiễm sắc thể 46 YY Chửa trứngbán phần thường có hiện tượng tam bội trên nhiễm sắc thể đồ với 69 nhiễmsắc thể, trong đó 46 nhiễm sắc thể từ bố và 23 nhiễm sắc thể từ mẹ

- Một số yếu tố nguy cơ bao gồm:

a, Tuổi: Tuổi của mẹ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong chửa trứng.

Phần nhiều các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chửa trứng tăng cao ở người >35tuổi và tăng gấp 5-24 lần ở nhóm phụ nữ >40 tuổi so với nhóm tuổi <30

b, Điều kiện sống: Dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có

thể lý giải về tỉ lệ mắc bệnh cao ở Châu Á

c, Chủng tộc: Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ chửa trứng có liên quan đén

chủng tộc Chẳng hạn, ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chửa trứng ở phụ nữ da đen cao gấp 2lần phụ nữ da trứng Tỷ lệ chửa trứng ở cộng đồng phụ nữ châu Á tại Anh và

xứ Wales cao gấp 1,95 lần các cộng đồng phụ nữ không phải châu Á

d, Tiền sử sản khoa: Những người phụ nữ đã có thai hay tiền sử xảy thai thì

nguy cơ chửa trứng cao hơn hoặc những phụ nữ đẻ nhiều, phụ nữ gặp khókhăn trong việc thụ thai có nguy cơ bị chửa trứng cao hơn

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả di truyền học của chửa trứng.

Bảng 1.1 Đặc điểm của CTTP và CTBP[14] , [15]

Đặc điểm Chửa trứng toàn phần Chửa trứng bán phần

Tổ chức phôi thai hay thai

Lông rau bị thoái hóa nước, sưng phù

Quá sản nguyên bào nuôi

Hình ảnh răng cưa của lông rau

Xâm lấn chất đệm của NBN

Nhiễm sắc thể đồ

Không

Rõ rệt, lan tỏa Thay đổi, rõ rệt Không

Không 46XX, 46XY

Có Thay đổi, thành ổ Thành ổ

Có Có Tam bội, tứ bội thể

1.1.2 Bệnh u nguyên bào nuôi

a, Chửa trứng xâm lấn

Chửa trứng xâm lấn (CTXL) là loại u ác tính của nguyên bào nuôi, xâmlấn vào cơ TC bằng cách lan rộng trực tiếp, hoặc qua đường máu Khoảng 10

- 17% chửa trứng toàn phần (CTTP) tiến triển thành CTXL [16], CTXL xảy

ra sau chửa trứng bán phần (CTBP) rất ít gặp [16] CTXL có đặc điểm:

- Quá sản mạnh của nhiều nguyên bào nuôi ác tính

- Sự tồn tại của nhiều nang trứng

- Sự xâm nhập phá huỷ khu trú chủ yếu ở TC

b, Ung thư nguyên bào nuôi

UTNBN hay gọi là choriocarcinoma là một khối u ác tính phát triển từcác NBN chưa biệt hóa với các đặc điểm: NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ

tử cung gây hoại tử, chảy máu rộng; không thấy hình ảnh gai rau, không cóphản ứng mô đệm; di căn xa đến nhiều phủ tạng và thường chỉ di căn theođường máu, theo tác giả Lưu Thị Hồng, tỷ lệ UTNBN di căn lên đến47%[17].Theo Bagshawevà Nguyễn Quốc Tuấn có có những nguy cơ sau cầnđược chú ý: Địa dư; tuổi của người bệnh; tiền sử sản khoa trước khi có biếnchứng; chế độ dinh dưỡng; triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng; phươngpháp loại bỏ thai trứng; và một số các yếu tố khác: Kháng nguyên tươngđồng, các chất nội tiết ngoại sinh: estrogen, progesterone, tiền sử gia đình, vaitrò của gen, men chuyển hóa…[18]

Bệnh thường xuất hiện trong vòng 6 tháng đầu sau nạo trứng nhưng cũng

có thể xảy ra sau đó nhiều năm hoặc thậm chí tới cả chục năm Hiện nay nguyênnhân gây bệnh còn chưa được biết rõ vì vậy việc phải làm là theo dõi những đốitượng có nguy cơ một cách thường xuyên và điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ biếnchứng, tử vong do bệnh UTNBN gây ra Việt Nam, một đất nước chủ yếu dân sốsống ở mức thấp về kinh tế thì càng cần phải theo dõi chặt chẽ, nhưng hiện naychúng ta chưa làm được như vậy Họ thường để đến khi có biến chứng như chảy

máu âm đạo, đau đầu, ho, khó thở, đau bụng do nhân di căn âm đạo, di cănnão, phổi, tiểu khung… thì mới đến viện Khi đó việc điều trị sẽ gặp rất nhiềukhó khăn, mà kết quả điều trị cũng không cao[19].

c, U nguyên bào nuôi vùng rau bám

U nguyên bào nuôi vùng rau bám (UNBNVRB) là một khối tế bào cónhiều hình dạng khác nhau, nằm ở lớp nội mạc hay lớp cơ TC, được cấu tạochủ yếu bởi các tế bào nuôi trung gian Các tế bào trung gian có thể chế tiếtđược tất cả các loại protein của rau thai, nhưng chủ yếu là chế tiết hPL, cònhCG lại rất ít, do đó khi xét nghiệm nồng độ hCG trong máu ở các bệnh nhânUNBNVRB thường cho kết quả thấp [20],[21].Phần lớn những u này pháttriển chậm, kháng hoá chất, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt TC [20]

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ CỦA BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

U nguyên bào nuôi (UNBN) thường xuất hiện ở tuổi sinh đẻ, từ ngườimới có thai lần đầu đến người sắp mãn kinh Bệnh thường gặp ở những ngườichửa trứng, đẻ thường, sảy thai thường với tần suất khác nhau tùy thuộc từngkhu vực Chửa trứng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 70% cácnguyên nhân dẫn đến UNBN; còn lại khoảng 25% sau sảy thai; 2,5% sau thaithường và 2,5% sau chửa ngoài tử cung[22] Theo báo cáo của Fox tại Mông

Cổ thì tỉ lệ này là 57,8% sau CT và 42,2% sau nạo hoặc sảy thai [23] Điềulưu ý là không nhất thiết lần mang thai cuối cùng là lần mang thai dẫn tới phátsinh u Trong UTNBN tổn thương thường xuất phát đầu tiên từ tử cung sau đó

di căn đến các cơ quan khác

Tỉ lệ bệnh UNBN ở Châu Âu, Châu Mỹ là 1/5.000 có thai, ở các nướcChâu Á, Châu Mỹ la tinh tỉ lệ này cao hơn 1/1.200, ở Philippine tỉ lệ bệnhUNBN là 1,59/1000 ca đẻ Tại Việt Nam tỉ lệ bệnh chửa trứng 1/500 thainghén [24] và tỉ lệ bệnh UNBN là 1/1.500 trường hợp có thai [18], [21] Hàngnăm, trên thế giới có khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ thì có đến 126 000 phụ nữ

bị chửa trứng, trong đó 10% cần phải điều trị bằng hóa liệu pháp do biến chứngUNBN, nếu tính các bệnh u nguyên bào nuôi sau đẻ và sau sẩy thai thường thì

số trường hợp có thể lên đến 40.000 trong một năm

Các nghiên cứu dịch tễ học đã báo cáo có sự thay đổi rất rộng theo khuvực về tỉ lệ chửa trứng từ các nghiên cứu tiến hành ở Bắc Mỹ, Úc, NewZeland và Châu Âu Những thống kê dịch tễ này cho thấy tỉ lệ chửa trứngvàokhoảng 0,57-1,1/1000 thai phụ, trong khi các nghiên cứu trong Đông Nam

Á và Nhật Bản đã cho thấy một tỉ lệ cao với khoảng 1/1.000 thai phụ điều tra

ở các phụ nữ mang thai[25].Dữ liệu liên quan đến tỉ lệ mắc UTNBN với thậmchí còn hạn chế hơn vì sự hiếm gặp của UTNBN và khó khăn trong chẩn đoánphân biệt giữa UTNBN sau chửa trứng từ chửa trứng xấm lấn Tại châu Âu vàBắc Mỹ, tần suất UTNBNkhoảng 1/40.000 ca mang thai và 1/40 trường hợpchửa trứng trong khi ở khu vực Đông Nam Á và Nhật Bản, tần suấtUTNBNkhá cao, khoảng 9,2 và 3,3/40.000 thai phụ Người ta cũng thốngnhất rằng tỉ lệ chửa trứng và bệnh UNBN đã giảm trong 30 năm qua ở tất cảcác cộng đồng dân số Một yếu tố nguy cơ tiềm năng của bệnh UNBN đãđược công nhận là tiền sử chửa trứng toàn phần, chủng tộc và tuổi mẹ cao.Nguy cơ mắc bệnh UNBN tăng gấp 1000 lần ở những người chửa trứng sovới người không có tiền sử chửa trứng Nguy cơ cũng tăng lên ở những phụ

nữ có nguồn gốc Ấn Độ, Châu Á và người Mỹ gốc Phi Tuổi bệnh nhân bịUTNBN cao hơn so với người chửa để bình thường Người ta cũng cho rằng

sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài nhiều năm và những ngườinhóm máu A có nguy cơ bị UNBN cao hơn những người khác

* Yếu tố nguy cơ

Theo Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào có rất nhiều yếu tốđược coi là nguy cơ của UNBN nhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưa chắcchắn[21] Đó là các yếu tố: Nhiễm virus, các yếu tố gen, dinh dưỡng kém, tếbào mầm khiếm khuyết, các lần có thai trước, tuổi mẹ, các yếu tố môitrường…Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử chửa trứng Theo Tổ chức

Y tế thế giới người bị CT có nguy cơ bị UTNBN cao hơn người có thaithường 1000 đến 2000 lần CTTP có nguy cơ biến chứng thành UTNBN caohơn nhiều lần so với CTBP.

* Yếu tố tuổi

Tuổi trung bình đối với phụ nữ bị UNBN thường là cao hơn so với thaithường, phần lớn các nghiên cứu đều công nhận tỷ lệ này tăng ở những ngườitrên 35 tuổi và cao gấp 5 đến 24 lần ở những người trên 40 tuổi

1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Tiền sử: có tiền sử liên quan tới thai nghén như đẻ thường, sảy thai, GEU

đặc biệt là chửa trứng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng thường gặp nhất là ra huyết âm đạo, ra máu sớm hoặcmuộn tuỳ theo thời gian tiến triển của bệnh, với tính chất: ra máu đỏ tươi haymáu đen, ra máu tự nhiên, ít một, kéo dài Có thể ra máu nhiều nếu vỡ nhân dicăn âm đạo

Bệnh cảnh thường gặp nhất là sau nạo trứng, tình trạng chung không ổnđịnh, ra huyết kéo dài, hoặc đã có kinh nguyệt bình thường những giữa chu kỳkinh lại ra huyết bất thường

+ Đau bụng: Giai đoạn đầu chưa có di căn thì không đau Giai đoạn sauđau bụng do di căn tại chỗ hay do xoắn, vỡ nang hoàng tuyến

+ Ở giai đoạn muộn có các triệu chứng do khối u di căn đến các cóquan khác như:

Nếu di căn âm đạo: khối u màu tím sẫm trên âm đạo, u vỡ gây chảy máu.Nếu di căn phổi: ho ra máu, tức ngực, khó thở

Nếu di căn não: nôn, nhức đầu, mờ mắt, liệt, hôn mê

Nếu di căn trực tràng: đại tiện ra máu

Nếu di căn bàng quang: tiểu tiện ra máu[22].

1.3.2 Triệu chứng toàn thân: Thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi,

gầy sút

1.3.3 Triệu chứng thực thể

- Đặt mỏ vịt: có thể thấy nhân di căn âm đạo: màu tím sẫm, to hay nhỏ, mềm,không đau, dễ chảy máu, hay gặp ở thành trước âm đạo

- Thăm ÂĐ kết hợp với tay khám trên bụng thấy:

+ Âm đạo mềm, cổ TC mềm, có khi hé mở

+ Tử cung to, mềm hơn bình thường, co hồi chậm

+ Có thể sờ thấy nhân di căn nổi gờ lên bề mặt tử cung

+ Di động nhiều hoặc ít phụ thuộc mức độ lan tràn của khối u Nếu đã

di căn đến tiểu khung hoặc dây chằng rộng thì di động kém

+ Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến to ở một hoặc hai bên, di động.+ Khám toàn thân phát hiện di căn ở các bộ phận khác như phổi, não,gan, trực tràng[24]

+ Bốn tuần sau nạo hCG > 20.000UI/ l

+ Hai tháng sau nạo hCG > 500UI/ l

+ Sáu tháng sau nạo hCG > 5UI/ l

+ XN giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm ở TC hoặc nhân di căn ÂĐ cho kếtquả chửa trứng xâm lấn hoặc ung thư NBN

- Siêu âm và Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung có thể thấy nhữngkhối u trong cơ tử cung, xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tăng sinh mạch máu,

nhất là siêu âm qua đường âm đạo Bên cạnh đó, siêu âm giúp phát hiện các ổ

di căn tại gan, thận Tuy nhiên, theo Yingna và CS (2002),việc phát hiện racác nhân UNBN tại tử cung thường rất khó khăn khi nồng độ hCG thấp <700IU/l [26] Siêu âm giúp xác định chính xác kích thước của tử cung, khi thểtích tử cung > 120ml và βhCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạnghCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạngkháng thuốc [26] Siêu âm cũng giúp phát hiện chính xác các nhân di căn khutrú tại tử cung: kích thước, vị trí, tính chất xâm lấn vào lớp cơ tử cung Bêncạnh đó các nhân này đều có tình trạng tăng sinh tân mạch rất mạnh Nhiềutác giả nhận thấy đây là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh Theo Goldstein

và CS (2012) tình trạng tăng sinh tốc độ dòng máu vào TC là một yếu tố tiênlượng độc lập với kháng thuốc [27]

- Chụp X- quang lồng ngực: Để tìm nhân di căn tại phổi với hình ảnh điểnhình là hình mờ, tròn hoặc hình bão tuyết, mà đôi khi nhầm với hình ảnh củalao, của vi rút, của nấm Động mạch phổi có thể tắc nghẽn ở nhiều đoạn hoặcmất một bên, dẫn tới giãn thất phải và phì đại

- Chụp CAT và MRI: phát hiện nhân di căn não[28]

- Chọc dò nước não tuỷ: có thể thấy sự đảo lộn tỷ lệ hCG trong huyết thanh

và trong dịch nước não tuỷ (CSF) để có thể hướng tới những tổn thương tạinão khi tỷ lệ này giảm xưống <1/60

- Nạo sinh thiết niêm mạc buồng TC trong K NBN hiện nay ít được sử dụng

vì sợ gây băng huyết hay di căn Là biện pháp xác định chính xác đó là KNBN hay chửa trứng xâm lấn hay u NBN chỗ rau bám

1.3.5 Tiêu chuẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi sau chửa trứng

*Chẩn đoán UNBN dựa trên nồng độ beta hCG theo tiêu chuẩn vàng của hội ung thư Mỹ[29], [30], [31].

o Nồng độ hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

o Sau nạo trứng 4 tuần, hCG > 20.000 IU/L

o Nồng độ hCG bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp

o Nồng độ hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng (hCG >5 IU/L)

o Xuất hiện di căn

o Giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN sau chửa trứng của hội ung thư

Mỹ tỷ lệ bệnh UNBN chiếm khoảng từ 18% đến 29% do tiêu chuẩn nồng độbeta hCG tăng hoặc giữ bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp, tiếp tục theodõi diễn biến beta hCG trong trường hợp bình nguyên thì thấy một số trườnghợp hCG trở về bình thường, một số trường hợp khác diễn biến hCG bấtthường đòi hỏi can thiệp điều trị[32] Dẫn đến làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đượcđiều trị bằng hóa chất Sở dĩ một số tác giả sử dụng tiêu chuẩn này để chẩnđoán vì sợ bệnh nhân bỏ giữa chừng không theo dõi sau thai trứng[31].Schlaerth và cộng sự nhận thấy rằng 19% bệnh nhân theo dõi sau thai trứng

bỏ theo dõi giữa chừng[33] Cũng tương tự như vậy Kim và cộng sự nhậnthấy 36 (27%) trong số 133 bệnh nhân sau CTTP bỏ theo dõi giữa chừng[34].Trong nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào ở Bệnhviện Phụ Sản Trung Ương năm 2004 có 8,5% bệnh nhân bỏ cuộc giữa chừng

và như vậy việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sau chửa trứng của viện ungthư Mỹ đối với tình hình nước ta là phù hợp

* Tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN sau chửa trứng ở một số nước Châu Âu

o hCG >20 000 IU/L từ 4 tuần sau thai trứng

o hCG tăng dần dần tối thiểu 3 lần trong vòng hai đến ba tuần.

o Có biểu hiện di căn não, gan, thận, dạ dày, ruột, di căn phổi đườngkính >2cm

o Có từ 3 lần hCG cao sau thai trứng từ 4 đến 6 tháng

Với tiêu chuẩn này cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau thai trứngkhoảng 9% đến 10%[35], [36] Nhưng tiêu chuẩn để quyết định có điều trịhóa chất hay không thì phải dựa vào mô bệnh học là UNBN vì tổn thương nàymang tính chất ác tính và không bao giờ thoái triển một cách tự nhiên, còn đốivới CTXL cần phải theo dõi diễn biến hCG để quyết định điều trị vì có một sốtrường hợp bệnh thoái triển một cách tự nhiên Đối với di căn phổi, nhân nhỏthì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào diễn biến hCG vì một số trường hợphCG trở về bình thường[37]

Bảng 1.2 Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên những yếu

tố nguy cơ (1983)

Các yếu tố tiên lượng 0 1 Điểm 2 4

2 Tiền sử thai nghén Chửa trứng Sẩy thai Đủ tháng

3 Khoảng thời gian kể từ lần

thai nghén cuối cùng cho đến

khi bắt đầu điều trị

< 4 tháng 4 – 6 tháng 7 – 12 tháng >12 tháng

4 Hàm lượng hCG (IU/l) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 – 10 5 > 10 5

6 Kích thước của khối u (cm) < 3 3 - 5 > 5

9 Điều trị hóa chất lần trước 1 loại > 1 loại

Kết quả:

≤ 4 điểm: Nguy cơ thấp 5 – 7 điểm: Nguy cơ trung bình

≥ 8 điểm: Nguy cơ cao

So với hệ thống đánh giá của Viện Ung thư Mỹ và của Hội Sản Phụkhoa Quốc tế thì hệ thống cho điểm các yếu tố tiên lượng của Tổ chức Y tế

Thế giới có thể dự báo tốt hơn đối với những trường hợp bệnh UNBN cónguy cơ cao về điều trị thất bại[38], [39], [40], [41].

Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới có nhược điểm là phứctạp, trên những nghiên cứu hồi cứu người ta nhận thấy rằng những số liệu vềnhóm máu bệnh nhân và nhất là của người chồng thường không có Trongnhững nghiên cứu phân tích đa biến về nhóm máu thì nhóm máu ABO củangười chồng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập[32] Vì vậy năm 2006theo đề nghị của FIGO, Tổ chức Y tế Thế giới đã cải tiến lại bảng phân loạicác yếu tố nguy cơ cho phù hợp

Bảng 1.3.Phân loại các yếu tố tiên lượng của WHO cải tiến năm 2006

Các yếu tố tiên lượng Điểm

2 Tiền sử thai nghén Chửa trứng Sẩy thai

Nạo thai Đủ tháng

3 Khoảng thời gian kể từ lần

thai nghén cuối cùng cho đến

khi bắt đầu điều trị

< 4 tháng 4 – 6 tháng 7 – 12 tháng >12 tháng

4 Hàm lượng hCG (IU/l) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 – 10 5 > 10 5

5 Kích thước của khối u (cm) 3 - 5 > 5

8 Điều trị hóa chất lần trước 1 loại > 1 loại

Cách tính điểm:

0 – 6 điểm: Nguy cơ thấp

>6 điểm: Nguy cơ cao

Ưu điểm của hệ thống cho điểm các yếu tố tiên lượng của WHO là cóthể dự báo tốt hơn đối với những trường hợp UNBN nguy cơ cao về điều trịthất bại [42].

1.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

1.4.1 Phân loại giai đoạn bệnh trên cơ sở giải phẫu của FIGO

- Giai đoạn I: Khối u khu trú tại tử cung

- Giai đoạn II: Khối u lan ra ngoài tử cung nhưng còn giới hạn trong cơquan sinh dục như âm đạo, buồng trứng, dây chằng rộng

- Giai đoạn III: Khối u di căn đến phổi, có hoặc không có di căn đếnđường sinh dục

- Giai đoạn IV: Khối u di căn đến các vị trí khác

Mỗi giai đoạn được chia thành ba nhóm A, B, C tuỳ theo sự có mặt củamột hay hai yếu tố nguy cơ:

+ hCG > 100000 UI/l

+ Thời gian từ khi loại bỏ thai trứng đến khi xuất hiện biến chứng > 6 tháng

Khi đó: + IA, IIA, IIIA, IVA: không có yếu tố nguy cơ nào

+ IB, IIB, IIIB, IVB: chỉ có một yếu tố nguy cơ

+ IC, IIC, IIIC, IVC: có cả hai yếu tố nguy cơ

Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn của FIGO

Nguy cơ thấp I: UNBN không di căn Đơn hóa chất

Nguy cơ cao II B,C, III B,C, IV Đa hóa chất

1.4.2 Phân loại giai đoạn theo hệ thống đánh giá giai đoạn của Hội Sản Phụ khoa Quốc tế

Hệ thống đánh giá giai đoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sựlan rộng về mặt giải phẫu lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1962, dựa trên

những nghiên cứu của Sung tại Bắc Kinh và được Hội Sản Phụ khoa Quốc tếcông nhận vào năm 1982 Hệ thống này có ưu điểm là đơn giản và thuần nhất,như là những tiêu chuẩn áp dụng để phân loại đối với những bệnh ác tính phụkhoa khác Sự đánh giá giai đoạn về mặt lâm sàng này dựa trên việc khámlâm sàng và những dấu hiệu chụp X quang phổi thông thường, do đó không

có những phương pháp đặc hiệu để nhận biết được bệnh ở ngoài tử cung.UNBN do thai nghén di căn đến các tạng ngoài tiểu khung là thường xuyênxảy ra ngay cả trong những trường hợp không có u ở tử cung và tiểu khung,

sự lan rộng và di căn của nó rất khác với những ung thư đường sinh dục khác.Tuy nhiên còn một vài sự không đồng thuận đối với hệ thống phân loại này

do chỉ dựa trên sự lan rộng về mặt giải phẫu của UNBN do thai nghén, nhưngcho đến nay việc chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi sau nạo thai trứng chủ yếudựa vào diễn biến bất thường của nồng độ hCG mà không tính tới khu trú vịtrí của bệnh về mặt lâm sàng và X quang

Bảng 1.5 Phân loại và đánh giá giai đoạn bệnh của u nguyên bào nuôi

do thai nghén của Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO - 1982)

Giai đoạn I Những khối u chỉ nằm trong thân tử cung

Giai đoạn II Khối u lan rộng ra phần phụ, ngoài tử cung, còn giới

hạn trong bộ phận sinh dụcGiai đoạn III Khối u lan đến phổi có hoặc không có lan tới đường

sinh dục dướiGiai đoạn IV Khối u di căn đến vị trí khác

Nhược điểm lớn nhất của hệ thống đánh giá lâm sàng năm 1982 của HộiSản Phụ khoa Quốc tế đó là không kết hợp được những yếu tố nguy cơ Hệthống đánh giá mới của Hội Sản Phụ khoa Quốc tế bổ sung thêm hai yếu tốnguy cơ: (1) hCG > 100.000 IU/l;

(2) Thời gian tiềm ẩn(từ khi kết thúc thai nghén đến khi phát hiệnbệnh)> 6 tháng[42]

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Phẫu thuật

- Cắt TC hoàn toàn

+ Chỉ định: phụ nữ đã lớn tuổi, đủ con

+ Những BN điều trị bằng hoá chất thất bại

+ Mục đích: loại bỏ ổ gốc của K NBN Nhiều khi không có tổn thương

ở TC, vẫn cắt TC

+ Cắt cả 2 buồng trứng nếu BN > 45 tuổi, cân nhắc để lại hoặc ko đốivới BN < 45 tuổi

- Mổ lấy nhân di căn

+ Di căn âm đạo cắt bỏ tương đối dễ trừ trường hợp di căn sát niệu đạo,trực tràng

+ Di căn phổi nếu chỉ có ít nhân khu trú ở 1 thuỳ phổi hoặc 1 bên phổi

có thể cắt phổi loại trừ nhân di căn

+ BN còn nguyện vọng sinh con

+ BN không còn khả năng phẫu thuật hoặc không muốn phẫu thuật

- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật

a Đơn hoá trị liệu: Methotrexate hoặc Actinomicin D áp dụng trong các

trường hợp:

+ UTNBN chưa có nhân di căn

+ UTNBN có nhân di căn nhưng nguy cơ thấp

Bảng 1.6 Bảng điểm của WHO cho UTNBN

0 1 2 4

thgian ủ bệnh < 4 tháng 4-6 tháng 7-12 tháng >12 tháng HCG (IU/l) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5

Khối u lớn nhất < 3cm 3-5 cm > 5cm

Vị trí di căn phổi, ÂĐ Lách, thận Ruột, gan Não

Nguy cơ thấp = < 4điểm, nguy cơ trung bình = 4-7 điểm, nguy cơ cao > = 8 điểm

Liều dùng:

+ MTX 0.3mg/ kg/ ngày x 5 ngày; nghỉ 7-10 ngày x 4-5 đợt

+ Hoặc Actinomicin D 0.5mg/ kg/ ngày x 5 ngày; nghỉ 7-10 ngày x 4-5 đợt.+ Hiện nay, MTX và Follinatcalci xen kẽ trong 10 ngày, nghỉ 7ngày,điều trị đến khi hCG < 5 IU/l[42]

b, Đa hoá trị liệu: Dùng phối hợp nhiều loại hóa chất (Cisplastin,

Cyclophosphamid, Vinblastin )

Các phác đồ: MAC, CHAMOCA, EMACO, EMA – EP [42]

Chỉ định:

+ UTNBN có di căn ở nhóm nguy cơ cao

+ Điều trị đơn hoá trị liệu thất bại

c, Các tác dụng không mong muốn của hóa trị:

Trong quá trình điều trịhoá chất phải luôn luôn theo dõi người bệnh và

có các XN nhằm đánh giá tác dụng không mong muốn và tình trạng đáp ứngđiều trị

- Các triệu chứng nhiễm độc hoá chất khi dùng thuốc:

+ Viêm da, lở loét niêm mạc miệng, lưỡi, rụng tóc, ỉa chảy

+ Số lượng bạch cầu < 3000/ mm3, bach cầu đa nhân trung tính< 1500/

mm3, số lượng tiểu cầu < 100.000/ mm3

+ Suy gan (transamin huyết thanh tăng cao)

+ Suy thận (ure, creatinin tăng cao)

- Xử trí:

+ Ngừng điều trị hóa chất ngay, dùng Follinatcalci, truyền máu, thuốctăng bạch cầu, Prednisolon 4-6 mg/ 24h

Vì vậy trước một đợt điều trị cần xét nghiệm:

+ Công thức máu, công thức bạch cầu hàng ngày

+ Chức năng gan, thận

+ Đường huyết

+ Định lượng hCG (nhằm đánh giá hiệu quả điều trị)

- Biểu hiện kháng thuốc:

+ Nếu sau mỗi đợt điều trị, nồng độ hCG không giảm hoặc tăng lên + Hoặc xuất hiện thêm nhân di căn mới

Giải pháp:

+ Đổi hoá chất hoặc kết hợp hoá chất khác,

+ Hoặc dùng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, xạ trị

1.5.3.Xạ trị

- Chỉ định:

+ Xạ trước phẫu thuật,

+ Hoặc UTNBN đã lan tràn trong hố chậu không mổ được

Trừ trường hợp BN còn trẻ và còn nguyện vọng sinh con mới đặt vấn

đề mổ lấy nhân di căn và điều trị hoá chất bảo tồn TC Nhưng phải theo dõisát, nếu thất bại phải mổ cắt TC ngay và điều trị hóa chất phối hợp

+UTNBN di căn phổi: hoá chất trước và sau mổ, mổ cắt TC hoàn toàn,cắt thêm 2 phần phụ nếu BN > 45 tuổi, cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di căn nếu

số lượng nhân ít và khu trú Nếu BN thuộc nhóm nguy cơ thấp thì bắt đầuđiều trị bằng phác đồ đơn hoá chất, khi kháng thuốc thì kết hợp thêm hoáchất Nếu BN thuộc nhóm nguy cơ cao thì bắt đầu bằng phác đồ đa hoá chất,khi kháng thuốc thì thay phác đồ hoặc kết hợp các loại hoá chất khác

+ Di căn các tạng khác: cắt TC hoàn toàn, đa hoá trị liệu trước và sau mổ + Với nhân di căn não: Xạ vùng đầu (3000Gy), phẫu thuật sọ não nếu

có biến chứng chảy máu

+ Với nhân di căn gan: cắt gan nếu có biến chứng, phối hợp đa hoá trịliệu Nếu kháng thuốc: tiêm trực tiếp hoá chất vào động mạch gan.

1.5.5 Theo dõi điều trị

Bệnh nhân UNBN trong quá trình điều trị cần được theo dõi chặt chẽcác dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt theo dõi nồng độ βhCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạng hCGhuyết thanh nhằm đánh giá chính xác đáp ứng điều trị, phát hiện sớm nguy cơkháng với điều trị hóa chất và tránh tái phát muộn Bệnh nhân UNBN đượccoi là kháng thuốc khi theo dõi thấy:

- Nồng độ βhCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạng hCG huyết thanh tăng lên

- Nồng độ βhCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạng hCG huyết thanh không giảm hoặc giảm dưới 10% sauhai tuần điều trị

- Xuất hiện nhân di căn mới [42]

1.6 TIÊU CHUẨN KHỎI BỆNH VÀ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khỏi bệnh: trong 3 tuần liên tiếp XN hCG (-)

Theo dõi ngoại trú sau đó (tối thiểu 5 năm liền):

 XN hCG 2 tuần/ lần trong 3 tháng, rồi tiếp 1 tháng/ lầntrong 3 tháng, 2 tháng / lần trong 6 tháng tiếp theo, 6tháng/ lần trong 1 năm

 Khám phụ khoa

 XQ phổi 3 tháng/ lần trong 1 nămVới BN còn TC cần tránh thai trong 2 năm đầu, nếu có thai lại phải phá thaingay Không dùng dụng cụ TC hoặc thuốc tránh thai trong thời gian theo dõi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân được chẩn đoán là bệnhUNBN trong tổng số 385 trường hợp được nạo chửa trứng tại bệnh viện Phụsản Trung ương trong thời gian từ tháng 06/2013 đến tháng 06/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân được lựa chọn làm đối tượng trong nghiên cứu khi có

đủ tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân nạo chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có kết quả

mô bệnh học là chửa trứng và được theo dõi nồng độ βhCG > 10.000 liên quan mật thiết với tình trạnghCG sau nạo trứngthỏa mãn các điều kiện sau (tiêu chuẩn WHO):

+ Nồng độ hCG tăng >10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

+ Sau nạo trứng 4 tuần hCG > 20 000 IU/l

+ Nồng độ hCG bình nguyên (≥ 10%) ba tuần liên tiếp

+ Nồng độ hCG còn cao sau 6 tháng kể từ nạo chửa trứng

- Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán là UNBN sau nạo trứng được điều trịhóa chất tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các trường hợp không thỏa mãn bất kỳ một tiêu chuẩn chọnmẫu nghiên cứu nên trên

- Bệnh nhân có UNBN nhưng không nạo chửa trứng tại viện

- Bệnh nhân đã điều trị bệnh UNBN ở nơi khác chuyển đến

- Bệnh nhân có biến chứng UNBN lớn tuổi đã cắt tử cung hoàn toàn

- Bệnh nhân có ung thư thứ hai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

- Cỡ mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, không cần công thức tính cỡ mẫu.

- Chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, tất cả các trường hợp thỏa mãn các điều kiện chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến

số nghiên cứu đã được hội đồng duyệt đề cương cao học TrườngĐại học Y HàNội thông qua (Bảng thu thập số liệu ở phần phụ lục) Thu thập số liệu từ hồ sơbệnh án và các sổ sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp của BVPSTW

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Tỷ lệ biến chứng UNBN sau nạo chửa trứng (tính tỷ lệ % số có biến chứngUNBN trên tổng số bệnh nhân nạo chửa trứng trong thời gian nghiên cứu)

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: Chia thành các nhóm <20 tuổi; 20-39 và

≥40 tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo địa dư: Chia thành khu vực thành phố và nơi khác

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp: Chia thành các nhóm nghề:

* Vị trí khác: Phổi, não, đại tràng, tiết niệu…

+ Tình trạng toàn thân: Bình thường/xanh xao/gầy sút cân+ Nang hoàng tuyến: Có hay không có

+ X Quang:

* Phổi

* Ổ bụng+ Nồng độ beta HCG khi vào viện

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được đưa vào máy tính, xử lý bằng phần mềm Excel 2007

và chương trình SPSS 16.0

Kết quả được tính toán và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %

Dùng test χ2 để so sánh hai tỷ lệ, test T để so sánh hai giá trị trung bình

Ý nghĩa thống kê ở mức p <0,05

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, đối tượng nghiêncứu là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được lưu trữ tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học phục vụ thựctiễn, không có mục đích nào khác

- Nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và trung thực

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng duyệt đề cươngtrường Đại học Y Hà Nội và hội đồng Y đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua 2 năm, chúng tôi thu được 385 bệnh án của bệnh nhân được chẩnđoán chửa trứng và nạo chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã đápứng đầy đủ các tiêu chuẩn như đã nêu ở trên

3.1 BIẾN CHỨNG U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU NẠO CHỬA TRỨNG

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo hình thái chửa trứng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo hình thái chửa trứng

Chửa trứng bán phần Chửa trứng toàn phần Tổng số

- Số bệnh nhân chửa trứng hoàn toàn và chửa trứng bán phần không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,056

3.1.2.Tỷ lệ biến chứng UNBN sau nạo chửa trứng

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau nạo chửa trứng

Nhận xét:

Qua biểu đồ 3.1, chúng tôi nhận thấy trong 385 trường hợp nạo chửa trứng

có 104 bệnh nhân biến chứng UNBN chiếm tỷ lệ 27,0%, số bệnh nhân không biếnchứng là 281, chiếm 73,0%

3.1.3 Liên quan giữa biến chứng và loại chửa trứng

Bảng 3.2 Liên quan giữa biến chứng và loại chửa trứng

Biến chứng

Loại CT

Bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

3.1.4 Phân bố bệnh nhân biến chứng UNBN theo hình thái chửa trứng

35.6

64.4

CTBPCTTP

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân biến chứng UNBN theo hình thái chửa trứng Nhận xét:

Qua biểu đồ 3.2, đa phần bệnh nhân có loại chửa trứng là CTTP, có 67trường hợp chiếm 64,4%, còn lại là CTBP chiếm 35,6%

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO NUÔI

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

11.50%

86.50%

2.00%

<2020-39

Qua bảng 3.5, tỷ lệ không có con chiếm tỷ lệ cao nhất (41,3%), tỷ lệ có

1 con là 40,4%, tỷ lệ có 2 con là 16,3% Có 3 con chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,0%

3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNBN

3.3.3 Liên quan giữa rong huyết và số lần nạo trứng

Bảng 3.8 Liên quan giữa rong huyết và số lần nạo chửa trứng

3.3.4 Dấu hiệu nang hoàng tuyến

Bảng 3.9 Dấu hiệu nang hoàng tuyến

Nang hoàng tuyến Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.3.6 Nồng độ β hCG khi vào viện

Bảng 3.11 Nồng độ β hCG khi vào viện

Nồng độ beta hCG (IU/l) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.3.7 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.12 Đặc điểm siêu âm ổ bụng

Khối ở TC

Khối ở phần phụ

Khối trong

ổ bụng

Dịch ổ bụng

Bình thường