Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí chấn thương bụng kín ở bệnh nhân có chấn thương sọ não

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu bịném đá, đập gậy..., tổn thương xương sọ và não giập não hoặc máu tụ...thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay với sự phát triển của đất nước và quá trình đô thị hóa thì tainạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng tăng Các nguyên nhân gây tainạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương Đây là vấn đề nghiêm trọngkhông chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu

Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốcgia cũng như thế giới Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK)chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạngiao thông [1] Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình cókhoảng 400 CTBK trong 1 năm [2] Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnhcảnh đa chấn thương (ĐCT) 18,5% có kèm CTSN [2], [5]

Chấn thương sọ não (CTSN) là tình trạng người bệnh bị sang chấn vàođầu gây tổn thương hộp sọ và các cấu tạo khác bên trong hộp sọ Đây lànguyên nhân gây tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh.Khi bệnh nhân có CTSN, bệnh nhân có thể có các chấn thương khác kèm theonhư chấn thương ngực, vỡ xương chậu…và đặc biệt là CTBK CTBK trongbệnh cảnh CTSN rất khó chẩn đoán

CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng vàcác tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận,bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc Có nhiều tạng trong ổ bụng,các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếpnên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương Khi chưa có các phương tiệnchẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vìvậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổnthương) Phương pháp chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụnggiúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng

thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [3],[4] Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm cácbiện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộnđồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Các thăm dò hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), nộisoi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trịbảo tồn không mổ lên trên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước

mổ [2]

Chẩn đoán tổn thương tạng ổ bụng trong bệnh cảnh CTSN vẫn là mộtthách thức hàng ngày trong cấp cứu ngoại khoa Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ,triệu chứng của các loại chấn thương đan xen che lấp lẫn nhau Thăm hỏi vàthăm khám lâm sàng đều dễ bị sai lệch do BN không tỉnh Các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác hơn nhưng khônghoàn toàn đầy đủ Thực tế bệnh nhân vẫn cần được theo dõi, nội soi chẩnđoán, thậm chí mổ thăm dò mới xác định được tổn thương Đây là vấn đềphức tạp mà chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ Vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí chấn thương bụng kín ở bệnh nhân có chấn thương sọ não”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SỌ NÃO VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK

1.1.1 Giải phẫu sọ não

+ Tầng sau: Khi vỡ xương dễ làm rách xoang tĩnh mạch gây chảy máunão dữ dội

1.1.1.5 Giải phẫu não

- Đại não gồm 2 bán cầu Mỗi bán cầu được các khe, rãnh chia thành cácthùy: Thùy trán ở phía trước, thùy thái dương ở phía bên, thùy đỉnh ở phía trên,thùy chẩm ở phía sau, và thùy đảo rất nhỏ nằm ở sâu ngay đoạn đầu rãnh bên

- Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não

- Thân não: Gồm hành não, cầu não, trung não và cuống đại não Thânnão nằm ở phía trước tiểu não

- Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch Các não thất này thông vớinhau-từ trên xuống dưới gồm: Não thất bên (thân, sừng trán, sừng thái dương,sừng chẩm)- não thất III- cuống não (cuống Sylvius) - não thất IV (ở phía sauthân não)

1.1.1.6 Hệ thống cấp máu cho não và màng não

* Động mạch nuôi dưỡng cho xương sọ thuộc hệ động mạch cảnh ngoài

* Động mạch nuôi dưỡng cho màng não cứng

- Hố sọ trước được cấp máu bởi nhánh màng não trước tách ra từ nhánhsàng trước và sàng sau của động mạch mắt và nhánh trước động mạch màngnão giữa

- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch đốtsống và động mạch hầu trên

- Hố sọ giữa được nuôi dưỡng bởi động mạch màng não giữa là nhánhcủa động mạch hàm trong chạy vào sọ qua lỗ tròn bé

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não

Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầuchuyển động

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bịném đá, đập gậy ), tổn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ )thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp lắm.Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay saukhi bị thương

- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặcngã từ trên cao xuống tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp

Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê theo Teasdan và Jennet

Thang điểm Glasgow

4321

Đáp ứng

lời nói

Trả lời đúng câu hỏiTrả lời lẫn lộn, mất định hướngTrả lời không phù hợp với câu hỏiNói những từ vô nghĩa

Không đáp ứng hoàn toàn

54321

Đáp ứng

vận động

Làm chính xác theo yêu cầuĐáp ứng vận động phù hợp khi bị kích thích đauĐáp ứng vận động không phù hợp khi bị kích thích đau

Co cứng kiểu mất võ khi kích thích đauDuỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đauKhông đáp ứng

654321

Đánh giá hôn tỉnh thức/mê theo thang điểm GLASGOWs (GCS)

3 Đe dọa không hồi phục

Phân độ mê trên lâm sàng

I

(Hôn mê nông)

Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ độngvới kích thích

Phản xạ: còn hắt hơi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạnuốt giảm

Rối loạn cơ vòng

Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch, có trường hợp bệnhnhân vật vã, dãy dụa, kêu la, mê sảng, người ta gọi là hôn methao thức (coma vigil)

II

(Hôn mê sâu)

Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ độngvới kích thích

Phản xạ: giảm, mất (đồng tử với ánh sáng, giác mạc nuốt, phản xạ gân xương).

Rối loạn cơ vòng

Rối loạn điều hòa thân nhiệt (tăng).

Bắt đầu có rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch (như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động).

Có thể thấy biểu hiện co cứng mất vỏ não

Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh

ĐỘ HÔN MÊ LÂM SÀNG

Nếu tổn thương não nặng nề không hồi phục được ta gọi làtrường hợp chết não và chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong Khi

đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phương tiện hôc trợ vànhờ thuốc trong thời gian ngắn

Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này,trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn

Điểm Glasgow sẽ khó đánh giá trong những trường hợp sau: bệnh nhân

có ống nội khí quản, mở khí quản, rối loạn ngôn ngữ, mắt sưng nề bầm tím(không mở được dù tỉnh hoàn toàn), bệnh nhân có uống rượu, dùng thuốc anthần, bệnh nhân bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già

1.1.3 Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK và các hình thái tổn thương sọ não

1.1.3.1 Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng mà

có kèm theo chấn thương sọ não: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trêncao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác độngtrực tiếp và tác động gián tiếp Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạnkhông thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai

1.1.3.1.1 Cơ chế tác động

 Cơ chế tác động trực tiếp

Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng Dothành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bịtai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lựctác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong Nếu cơ thành bụng căng lênchống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưnglại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng nhưbàng quang, cơ hoành… Lực tác động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống

đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ

phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận.

 Cơ chế tác động gián tiếp

Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thànhbụng vào các tạng Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giaothông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạngtrong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột,nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính Các tạng trong cơ thể cókhối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹhơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy

sẽ có sự giằng xé giữa các tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo,mạch máu…) Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng vớithành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ não Tổn thương thườnggặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dâychằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máunhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu

Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương

 Sức ép

Đây là một chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng

do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó

có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng nàygây hủy hoại các tạng rất lớn Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trungtâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng

 Phối hợp các cơ chế

Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều

cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đậpbụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe,vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp

Một số trường hợp xương sườn thấp bị gãy hoặc xương chậu vỡ do vađập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp rách cơ hoành,

rách gan, vỡ bàng quang, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này.

1.1.3.1.2 Các tổn thương cơ bản và tiến triển

 Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặclân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đếnkhối máu tụ nhỏ hoặc lớn

Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao Nếu ở tạng rỗng là hìnhthái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột Nếu ở sau phúc mạc là tụ máusau phúc mạc [2]

 Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết,mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác độngtrực tiếp Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông vớiđường vỡ, đường bài tiết hoặc không [2]

 Vỡ nông tạng đặc

Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô)nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) [6], [7] Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèmđụng giập nhu mô

 Vỡ nhỏ tạng đặc

Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉgiới hạn ở một thùy của tạng [6], [7] Tổn thương có thể kèm đụng giậpnhu mô, tổn thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn

được Tổn thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kémhơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN.Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thểthành công.

 Vỡ lớn tạng đặc

Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thươngphần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu môrộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch bàitiết (mật, tụy, nước tiểu) [6], [7] Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu nhưkhông điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương

- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêuhóa trong lòng ruột

- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộnghơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài

 Phân độ tổn thương các tạng

Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độtổn thương các tạng Có nhiều cách phân độ tổn thương, hậu quả của tổnthương cho mỗi tạng, nhiều tạng, toàn thân, tùy theo mục đích, quan điểm củamỗi tác giả, tùy từng thời kỳ lịch sử, ví dụ: TS (Trauma Score), RTS (RevisedTrauma Score), ISS (Injury Severity Score),… là các thang điểm đánh giámức độ ảnh hưởng của các chấn thương tới toàn cơ thể

AAST (American Association for the Surgery of Trauma)… có hệ thốngđầy đủ phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫuvới mục đích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất.

Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trongCTBK như gan, lách, thận, tụy, tạng rỗng… theo phân độ AAST năm 1994

Phân độ chấn thương gan theo AAST

Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST dựatrên phân loại của Moore được sử dụng rộng rãi vì hợp lý hơn cả [8], [9], [10].

Phân độ Mô tả tổn thương

I Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cmII

Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trongnhu mô <10cm

Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cmIII

Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô

> 10cm hay lan rộngRách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3

phân thuỳ trong 1 thuỳ ganV

Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1thuỳ gan

Tổn thương tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới)

VI Đứt rời gan.

 Phân độ chấn thương lách theo AAST

Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều

có thể tác động trực tiếp vào lách làm vỡ lách Lách còn dễ bị chấn thươngtheo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách láchthậm chí đứt cả cuống lách [7], [11], [13]

Phân độ Mô tả tổn thương

I Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt

Phân độ Mô tả tổn thương

Rách nhu mô sâu < 1cmII

Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô

ĐK < 5cmRách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạchIII

Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cmhay lan rộng

Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch

IV Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây

thiếu máu rộng (>25% lách)

V Lách vỡ nhiều mảnh

Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

Phân độ chấn thương thận theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thương

I Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;

Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô

II Tụ máu quanh thận không lan rộng

Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểuIII Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài

xuất và không có thoát nước tiểuIV

Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuấtTổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối độngmạch thuỳ thận

V Thận vỡ nhiều mảnh

Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận

Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồnđược, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [7], [12]

 Phân độ chấn thương tụy theo AAST

Chấn thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tácđộng và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đếnđầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thương nhất [7], [12], [13]

Phân độ Mô tả tổn thương

Độ I Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tụy không tổn thương

Phân độ Mô tả tổn thương

ống tụy chính

Độ II Vỡ nhu mô tụy, không tổn thương ống tụy chính

Độ III Tổn thương ống tụy chính vùng thân và đuôi tụy

Độ IV Tổn thương ống tụy chính vùng đầu tụy

Độ V Tổn thương ống tụy chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn

thương ống mật chủ

 Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST

Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phầnthực quản trong ngực Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng

có cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêmmạc Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạngrỗng như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương

có một số đặc điểm riêng [14], [16], [17]

Phân độ Mô tả tổn thương

Độ I Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch

Rách một phần chiều dày nhưng không thủng

Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng

Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng

1.1.3.2 Các hình thái tổn thương sọ não

Chấn động não

Đây là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, biểu hiện: rối loạn ý thức,rối loạn tri giác thường là bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khithay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em Cácbiểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ hết sau 1-2 tuần điều trị và không

để lại di chứng

Nứt sọ

Là loại tổn thương nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ, lún sọhoặc vỡ sọ, có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc nâng xương lún Tuy nhiên nứt sọcũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em.

Giập não

Giập não có thể ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do

cơ chế đụng dội Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sauchấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khácnhau có thể 5-10 ngày sau chấn thương hoặc 2-3 tuần sau chấn thương.Đại đa

số BN có biểu hiện như kêu la,vật vã, giãy giụạ, rối loạn chức năng hô hấp,tuần hoàn

Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương màbiểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau Ví dụ: giãn đồng tửcùng bên với ổ giập não, yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, cácbiểu hiện của rối loạn tiểu não

Các loại máu tụ

- Máu tụ ngoài màng cứng

Nguồn chảy máu chủ yếu là động mạch não giữa bị đứt, động mạch này

có rất nhiều nhánh chạy trên màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào Lâmsàng của máu tụ ngoài màng cứng điển hình như sau: sau khi bệnh nhân trựctiếp bị chấn thương vào đầu, bệnh nhân ngã ngay mất tri giác, nhưng sau đó5-10 phút tỉnh lại có thể sinh hoạt bình thường nhưng sau đó một vài giờ hoặclâu hơn bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn rồi mê đi, như vậy là có một khoảngtỉnh lâm sàng gợi ý để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng cấp

- Máu tụ dưới màng cứng

Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của vỏ não hoặc từ vỏ não

đổ vào các xoang tĩnh mạch, máu hình thành giữa vỏ não và màng cứng.Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, bán cấp va mạn tính

+ Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy,thường biểu hiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu vànhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bênđối diện Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ vàmất não Máu tụ dưới màng cứng thường có nhiều thương tổn phối hợp ở não.

+ Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thươngnhẹ vào đầu có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2-3 tuần bệnhnhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, cóyếu liệt nhẹ nữa người Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn

+ Mãn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhânhemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mãn tính và chấnthương Khi mổ người ta thấy khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong

+ Thương tổn phối hợp:

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa

có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể cóvết thương sọ não hở kèm theo Hoặc các thương tổn phối hợp của các cơquan khác

1.2 CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CTBK CÓ KÈM THEO CTSN

Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnhcảnh ĐCT có kèm theo CTSN, gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụngkhông cần thiết Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thầythuốc trong xử lý cấp cứu Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳcác mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không.Như vậy trước một bệnh nhân (BN) có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi:

có chấn thương tạng trong bụng không? Và có cần mở bụng không?

Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc

cần có sự hỗ trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn:

X quang, siêu âm, chụp CLVT

1.2.1 Thăm khám lâm sàng

Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan trọng nhất vìđịnh hướng cho các bước tiếp theo Tuy nhiên do mang nhiều tính chủ quanphụ thuộc vào đánh giá của mỗi thày thuốc, sự hợp tác của BN nên dễ bịsai lệch nhiều

do các nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ…) thường do cótổn thương tạng trong ổ bụng Tuy nhiên có thể sai lệch do có chấn thươngthành bụng, do đánh giá của thày thuốc, do tình trạng chung của BN

+ Gõ: giúp xác định có dịch hay hơi ổ bụng hay không? bụng cótrướng không?

Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khikhám bụng để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không Nhưng BNthường trong tình trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan,nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.

Năm 1965 Charles B Wilson và cộng sự đã nghiên cứu 363 BN CTBKthì có 96 BN (25%) có CTSN, có 11 BN (3%) tử vong trong đó có 6 BN cóCTBK và CTSN Tác giả đã chỉ ra sự quan tâm giữa CTBK và CTSN, hiểusai về các dấu hiệu lâm sàng, một số triệu chứng của CTBK nghiêm trọng bịchồng chéo với CTSN [18]

Theo nghiên cứu gần đây (2014) của Wei-Che Lee và cộng sự nghiêncứu 976 BN bị TNGT đến khám có 704 BN (72,2%) có CTSN, 83 BN (8,5%)

có CTBK , 189 BN (19,3%) có tổn thương khác Trong đó có 118 BN (12%)nằm trong nhóm BN chẩn đoán chậm thì có 93 BN (78,8%) CTSN, 19 BN(16,1%) CTBK Tác giả nhấn mạnh vấn đề thăm khám và theo dõi tiến triển

để có được chẩn đoán nhanh và chính xác [19]

Hiện nay để hỗ trợ thăm khám lâm sàng và chẩn đoán người ta sử dụngcác kỹ thuật CLS: X quang, CLVT, siêu âm…Với CTBK người ta có thểthăm dò can thiệp NSOB hoặc mổ bụng thăm dò để tìm tổn thương

1.2.2 X quang

1.2.2.1 Chụp X quang không chuẩn bị

- Hình ảnh CTSN: có hình ảnh vỡ xương sọ, lún sọ hoặc khuyết sọ, dị vật

trong sọ, khí trong sọ, toác khớp sọ…

- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình

liềm hơi dưới hoành

Hình ảnh gián tiếp là hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúcmạc hoặc sau phúc mạc Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán có thủng tạngrỗng Hình ảnh điển hình là “liềm hơi” tức là tình trạng hơi tập trung ở dưới

vòm hoành nơi cao nhất trong ổ bụng ở tư thế đứng, liềm hơi có thể một bênhoặc hai bên, có thể ở dạng mức nước hơi nếu nhiều dịch ổ bụng Khi vỡ tátràng có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh thậnphải Một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có thủng tạng rỗng: BN sau

mở bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng, vỡ kén hơi của tạng trong ổbụng, không rõ nguyên nhân…

Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theomột số thống kê có tới 20% không có liềm hơi Như vậy khi không có liềmhơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng

- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim X quang là hình

ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy cáctạng xung quanh Ví dụ hình vỡ lách là đẩy cơ hoành lên cao, dạ dày, đại

- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàngquang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang

- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện

sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất Đánh giá chứcnăng, hình thể của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…

- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạchtạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc)

- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

Chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thểđiều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…

1.2.3 Siêu âm

1.2.3.1 Phát hiện dịch ổ bụng

Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật,tụy… từ các tạng bị tổn thương Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự dotoàn ổ bụng Những khoang mà dịch đọng nhiều, dễ phát hiện trên siêu âm là:dưới gan (Morison), vòm gan, hố lách, túi cùng Douglas, rãnh đại tràng 2 bên.Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau Siêu âm có lợi thế có thểlàm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển củacác thương tổn Giá trị đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng

Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên.Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tìnhtrạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm…

1.2.3.2 Tổn thương nhu mô tạng đặc

Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng

phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách Những hìnhảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trongnhu mô Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấphơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều

Đối với các tạng sau phúc mạc như tụy… khả năng phát hiện tổn thươngcủa siêu âm rất hạn chế Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạngrỗng che chắn thường giãn hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó pháthiện được tổn thương Thận, tụy là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thểtiếp cận từ phía sau bên tránh được hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổnthương nên khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

1.2.4.1 Chụp CLVT trong CTBK

 Dịch ổ bụng

Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, cónghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm Theo Rhea và cs chụp CLVT có thể pháthiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứuđều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm

 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc

Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp

là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ,

ổ đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu) Nếu nhưsiêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu

mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác địnhchính xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thểphân độ tổn thương các tạng

Hình 1.1: Vỡ gan độ I Hình 1.2: Vỡ gan độ II

Hình 1.3: Vỡ gan độ III Hình 1.4: Vỡ gan độ IV

Hình 1.5: Vỡ gan độ V Hình 1.6: Ổ tụ dịch mật sau

chấn thương

- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruộthoặc mạc treo tương ứng bị đụng giập tổn thương

- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá

- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sauphúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá

Hình 1.11: Mất liên tục thành dạ dày Hình 1.12: Bóng hơi tự do ở

cửa sổ hơi

Hình 1.13: Dày thành ruột [21]

Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiềubình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩnđoán không hơn hẳn chụp CLVT… thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ốngtụy khi nghi ngờ có tổn thương

1.2.4.2 Chụp CLVT trong CTSN

* Xác định loại máu tụ:

Máu tụ ngoài màng cứng: có vùng tăng tỷ trọng thường từ 50 – 80 HU

nằm sát xương hình thấu kính 2 mặt lồi

Máu tụ dưới màng cứng: Có vùng tăng tỷ trọng nằm sát xương có hình

liềm hoặc một mặt phẳng, một mặt lồi Mặt trong có thể là hình lượn sóng

Máu tụ trong não: Có khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não tính từ vùng

vỏ – dưới vỏ trở đi bờ không đều, xung quanh thường có viền giảm tỷ trọng

do phù nề khu trú hoặc lan tỏa

Máu tụ phối hợp: Thường là sự phối hợp giữa máu tụ ngoài màng cứng,

máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não hay đụng dập nhu mô não

* Xác định vị trí khối máu tụ: Có thể nằm ở các vùng trán, thái dương,

đỉnh, chẩm, hố sau …

* Xác định mức độ di lệch đường giữa: kẻ một đường thẳng từ bờ trước

của liềm não trước tới bờ sau của liềm não sau Hạ đường vuông góc với đường

kẻ trên từ điểm cấu trúc đường giữa bị đẩy lệch nhiều nhất Độ dài đường kẻ thứhai là độ di lệch của cấu trúc đường giữa và được chia làm 4 mức độ:

Mức độ I: dịch chuyển 1 - 4mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng.Mức độ II: dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng

Mức độ III: dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng

Mức độ IV: dịch chuyển trên 13mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng,

có khả năng tử vong

Hình 1.14 Hình ảnh di lệch đường giữa

* Hình ảnh xóa bệ đáy, đè đẩy các não thất.

* Hình ảnh phù não: Phù nề một thùy, trên một thùy, dưới một bán cầu

và ≥ một bán cầu

* Chảy máu dưới màng mềm: Nước não tủy tăng tỷ trọng

* Chảy máu não thất: Khối tăng tỷ trọng trong não thất

1.2.5 Thăm dò có can thiệp (đối với CTBK)

1.2.5.1 Mổ thăm dò

Đôi khi bệnh nhân trong tình trạng đa chấn thương quá nặng, dấu hiệumất máu cấp đe dọa tính mạng, khám lâm sàng nghi ngờ có chấn thươngbụng, BN cần chuyển thẳng phòng mổ vừa hồi sức vừa chẩn đoán Biện phápchẩn đoán trong hoàn cảnh đó là mở bụng thăm dò vừa tìm tổn thương vừacầm máu khẩn cấp mới có hy vọng cứu sống BN vì tổn thương khi đó thườngrất nặng nề: CTSN, vỡ gan, lách, thận từ độ 4 trở lên, rách mạch máu lớn…Nhưng vì tình trạng đa chấn thương, nhiều tổn thương làm mất máu nên cóthể nguyên nhân mất máu từ tổn thương tạng trong ổ bụng lại rất ít thậm chíkhông có, khi đó mở bụng chỉ có tính thăm dò Nếu chỉ tính riêng nhóm quyếtđịnh mổ khẩn cấp thì tỷ lệ mổ thăm dò còn cao hơn nhiều, tuy nhiên tronghoàn cảnh tối cấp như vậy người ta phải chấp nhận khả năng mổ thăm dò

1.2.5.2 NSOB trong chẩn đoán CTBK

Đây là một biện pháp thăm dò hiện đại, ít xâm hại mới phát triển tạiViệt Nam, nhưng đã cho thấy được ưu điểm hơn so với những phương pháptrên Đứng trước một bệnh nhân đa chấn thương phức tạp, khi tất cả nhữngphương pháp chẩn đoán hình ảnh trên đã có mà vẫn không giúp được bác sỹlâm sàng đưa ra quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì NSOB là lựachọn hợp lý NSOB vừa để chẩn đoán do có khả năng quan sát toàn bộ ổbụng, vừa để điều trị, sửa chữa những thương tổn đơn giản mà không cầnphải mở bụng [2]

Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB:

- Phát hiện dịch ổ bụng

- Phát hiện tổn thương tạng đặc như gan, lách, tụy

- Phát hiện tổn thương tạng rỗng như dạ dày, ruột, đại tràng, bàng quang

- Phát hiện tổn thương cơ hoành

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị CTSN kèm theo có tổnthương tạng ổ bụng được chẩn đoán, điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng1/2014 đến 12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu

- BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán CTSNkèm theo có tổn thương tạng ổ bụng cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân CTSN không có tổn thương tạng ổ bụng, hoặc đãđược can thiệp ở tuyến trước

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Lâm sàng

- Tuổi: Tính bằng năm.

- Giới: Nam, nữ

- Tình trạng BN trước khi đến viện

+ Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tainạn trên thực tế, chia các loại tai nạn

+ Thời điểm bị tai nạn: là mốc để tính thời gian từ khi bị tai nạn đến khivào viện

+ Sơ cứu ban đầu: Đã xử trí gì ở tuyến trước: truyền dịch, máu, đã tiêmthuốc gì (Morphin, an thần, vận mạch…), đã can thiệp thủ thuật, phẫu thuật gì?+ Tình trạng BN ngay sau bị tai nạn: tình trạng tri giác, huyết động, tổnthương sơ bộ ban đầu… do cơ sở y tế sơ cứu ban đầu ghi nhận

* Có CTSN không: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ không? Có vếtthương sọ não? Có phù não không?

* Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? Tần số thở (số lần/phút),

Có gãy sườn không? Có tràn máu tràn khí màng phổi không?

* CTCS: có liệt hay không liệt

Chấn thương chi: vị trí chi gãy

* Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững

* Các thủ thuật đã thực hiện cho BN

+ Có nội khí quản hay không? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ?

+ Đặt sonde dạ dày không? Số lượng, tính chất dịch dạ dày?

+ Đặt thông đái không? Số lượng màu sắc nước tiểu?

+ Có dẫn lưu màng phổi không? Số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu

bị kích thích như có tạng vỡ, máu, dịch tiêu hóa…

+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịchmáu, dịch tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng Tuynhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi ý điểm xuất phát

* Triệu chứng CTSN: đau đầu, nôn, buồn ngủ và dần dần mất ý thức,chóng mặt, vật vã kích thích, đồng tử có kích thước khác nhau, yếu chân tayhoặc một bên cơ thể, trạng thái hôn mê, bất tỉnh…