MỘT số đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN điều TRỊ ARV tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2015

1.2.2.Xét nghiệm cậnlâmsàng ở trẻ nhiễm HIV Ngoài các xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, chẩn đoán các bệnh lý kèm theo, có hai xét nghiệm đặc thù trong theo dõi bệnh nhân nhiễm

TRẦN LÊ SƠN

MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG CñA BÖNH NH¢N §IÒU TRÞ ARV T¹I BÖNH VIÖN

Đểhoànthànhđượckhóaluậntốtnghiệpnày,tôixingửilờicảmơntới những người đãgiúpđỡtôirấtnhiềutrong quá trình thực hiệnđềtàinghiên cứu.

Trước tiên,tôixingửilờicảmơnchânthànhtớiBộmônYhọcgia Trường ĐạihọcYHàNộiđãtạođiềukiệnchotôiđượcthựchiện

dạy,chỉbảotậntìnhchotôicáchlàmđềtàinghiêncứu

Tôi xingửilờicảmơnsâusắctớithầy,Ts.Trần Khánh Toàn, người

đãtrựctiếphướng dẫntôi,chiasẻthôngtin,tàiliệuthamkhảo, nhận xét,gópýđểtôicóthểhoànthànhnghiêncứunày

Trần Lê Sơn.

Tôixincamđoanđâylànghiêncứucủatôi.Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luậnhoàntoàntrungthựcvàkháchquan.

Tôixincamđoanđềtàinghiêncứucủatôiphùhợpvớicácyêucầucủađạođứcy học

HàNội,Ngày18/05/2016

Trần Lê Sơn.

3TC Lamivudin

ABC Abacavir

ADN Acid Deoxyribonucleic

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ARN Acid Ribonucleic

ARV Thuốc khángretrovirus

HIV CHI Dự án nghiên cứu tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em

HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

LPV/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleosidNRTI Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide NTCH Nhiễm trùng cơ hội

NVP Nevirapine

PCP Viêmphổi doPneumocystis jiroveci

PCR Phản ứng chuỗi men Polymerase

TDF Tenofovir Disoproxil Fumarate

WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDShiện vẫn đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Số người nhiễm HIV và số người chết vì AIDS vẫn tăng lên từng ngày, trong đó trẻ em là một trong những nạn nhân chịu hậu quả nặng nề của đại dịch này

Nhiễm HIV ở trẻ em có những đặc điểm khác với người lớn về nhiều phương diện.Trẻ em nhiễm HIV chủ yếu là do mẹ truyền cho con; nhiễmHIV làm tăng tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng (SDD)ở trẻ em Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HIV/AIDS ở trẻ em cũng có những khác biệt so với người lớn [1],[2]

Năm 1996, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo áp dụng phác đồ

đa hoá trị liệu kết hợp ít nhất 3 loại thuốc kháng vi rút (ARV) để điều trị HIV/AIDS ARV giúp phục hồi đáp ứng miễn dịch, hạn chế sự phát triển của

vi rút, giảm các nhiễm trùng cơ hội (NTCH), chậm chuyển sang giai đoạn AIDS và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân (BN) [3][4] Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cũng đã có những thay đổi kể từ khi được áp dụng các phác đồ điều trị ARV

Những kết quả tích cực trong kiểm soát dịch bệnh HIV/AIDSở nước ta trong 25 năm qua có vai trò quan trọng của việc triển khai điều trị ARV ở tất

cả 63 tỉnh, thành trong cả nước [5] Thuốc ARV bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam từ 2005 vàtính đến cuối năm 2015, đã có trên 106.000 người nhiễm HIV được điều trị ARV (chiếm khoảng 42% người nhiễm HIV), trong đó có khoảng 5000 trẻ em[6]

ỞViệtNamcũngđãcónhiềunghiêncứuvề lâmsàng, cậnlâmsàng củabệnh nhân nhiễm HIV/AIDS,nhưng chưacó nhiều nghiên cứutrên đối tượng bệnh nhi, nhất là những trẻđang điềutrịARV Vì vậy, đểtìmhiểukỹ hơn cácđặcđiểmlâmsàng

vàcậnlâmsàng ởbệnh nhitrong quá trìnhđiềutrịbằngARV, chúngtôitiếnhànhnghiên

đặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngcủabệnhnhânnhiễm HIVđang đượcđiều trịbằngARVtại Bệnh viện Nhi trung ương năm 2015.

Chương 1 TỔNGQUANTÀILIỆU

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Một số kháiniệmchung

HIV (Human Immuno-deficiency Virus)là vi rútgây suy giảm miễn dịch ở người, gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể và làm giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh Vi rút này được 2 nhà khoa học người Pháp là Luc Montagnier và Francoise Barre Sinoussi phân lập vào năm 1983[3]

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do HIV, thường được biểu hiện qua các nhiễm trùng

cơ hội, ung thư và có thể dẫn đến tử vong Đây là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV[7]

1.1.2 Một số đặc điểm của vi rút HIV

1.1.2.1 Cấu trúc của vi rút HIV

Vi rút HIV được xếp vào phân nhóm Lentivirus thuộc họ Retrovirus với hai biến thể khác nhau về di truyền nhưng có liên quan với nhau là HIV-1 vàHIV-2[7].Vi rút HIVcódạng hìnhcầu,đườngkínhkhoảng100-120nm với cấu trúc gồm 3

lớp Lớp vỏ ngoàilàmộtmàngLipidkép có ái tính gắn rất cao với các tế bào CD4, giúp vi rút bám và xâm nhập vào tế bào đích có thụ thể CD4[4].Lớp vỏ trong gồm

2 lớp protein, là thành phần kháng nguyên quan trọng của HIV, xuất hiện sớm sau

khi nhiễm HIV khoảng 1 tuần.Lớplõi là bộ gen với 2 chuỗi ARN vàcác

enzymquantrọng của vi rút HIV, nhưenzymsaochépngược, enzymtích hợp, enzymthủy phân protein [7]

1.1.2.2 Cơ chế xâm nhập và nhân lên của vi rút HIV

Sau khi vào cơ thể, vi rút HIV gắn vào bề mặt tế bào đích (lympho T hỗ trợ, bạch cầu đơnnhân, các đại thực bào…)nhờ sự liên kết đặc biệt giữa phân tử

gp120 với các thụ thể CD4 Tế bào T-CD4 là mục tiêu chính bởi tế bào này có rất nhiều thụ thể CD4, hơn hẳn các loại tế bào khác.Sau khi bám vào tế bào đích, phân tử protein gp41 của vi rútcắm vào màng tế bào tạo nên hiện tượng hòa màng, giải phóng bộ gen và enzym của HIV vào trong tế bào.Nhờ men sao chép ngược, ADN chuỗi kép của HIV được tạo thành từ khuôn mẫu ARN sau đó chui vào nhân tế bào đích, tích hợp vào ADN tế bào nhờ enzym intergrase Các vi rút mới được tạo ra sẽ phá hủy tế bào và tiếp tục gây nhiễm các tế bào lành khác[7].

Nguồn: Bộ Y tế - 2015[3]

Hình 1.1.Cấutrúccủa vi rút HIV

1.1.3 Dịch tễ của HIV

1.1.3.1.Đường lây truyền HIV

dục,đườngmáuvàlâytruyềnHIVtừmẹsangcon Trong đó, nhiễm HIV ở trẻ em chủ yếu do lây truyền từ mẹ sang hay còn gọi là lây nhiễm dọc hoặc lây nhiễm bẩm sinh, tỷ lệ này thường hơn 90% Phụ nữ mang thai nhiễm HIV có thể truyền HIV cho con khi mang thai, trong lúc sinh và khi cho con bú[2],[8],[9]

1.1.3.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam

cabệnhđầutiênđượcpháthiệnởMỹtháng6/1981,HIVđãxuất hiệnvà trở thành đại

nhiễmmớitrênthếgiới,nâng số bệnh nhân sống chung với HIV lên 36,9 triệu người [10] Nhiễm HIV/AIDS xảy ra chủ yếu ở người trưởng thành, trên 70% gặp

ở độ tuổi 20-39, độ tuổi sung sức nhất về thể lực lẫn trí tuệ và có tần suất quan hệ tình dục cao nhất [11],[12],[13],[14].Ở trẻ em, số ca nhiễm HIV mới đã giảm từ 520.000 năm 2000 xuống 220.000 vào năm 2014, chủ yếu là nhờ tăng khả năng tiếp cận thuốc ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV Đến năm 2014, ước tính có khoảng 2,6 triệu trẻ đang sống chung với HIV [15],[16]

Nhờ việc mở rộng điều trị ARV một cách nhanh chóng cùng với các biện pháp dự phòng đặc hiệu để ngăn ngừa một số bệnh NTCH nguy hiểm, số trường hợp tử vong liên quan đến AIDS giảm 42% kể từ mức đỉnh trong năm 2004 [17],[18]

ỞViệtNam,ngườinhiễmHIVđầutiênđượcpháthiện vàocuốinăm 1990 Từ đó,

số người nhiễm mới và tử vong do HIV/AIDS hằng năm tăng dần đạt đỉnh dịch vào năm 2007 và sau đó giảm dần cho đến nay Tính đếncuối năm 2015, toàn quốccó 227.154ngườinhiễm HIV còn sống,trong đócó 85.194 người đãchuyển sang giai đoạn AIDS, và 86.716trường hợpđã tử vong.Ước tính,mỗi năm cả nước vẫn cóthêm khoảng 12.000- 14.000trườnghợp mới nhiễm HIV[5],[6]

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS ở trẻ em

1.2.1 Phân chia giai đoạn lâm sàng trẻ nhiễm HIV[5]

Theo “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” của Bộ Y tế ban hành năm 2015, trẻnhiễm HIV đượcphânthành4 giai đoạnlâmsàng,dựa trên các triệu chứngvàbệnh nặng nhất có liên quanđến HIVmà trẻ đã từng mắc.Về cơ bản, cách phân loại này không khác biệt nhiều so với “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”năm 2009, ngoài việc thống nhất và sắp xếp lại các bệnh, triệu chứng

− Giai đoạn lâm sàng 1: Không có triệu chứng hoặc có bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

− Giai đoạn lâm sàng 2: Có các triệu chứng nhẹ, như:

+ Gan lách to dai dẳng không xác định được nguyên nhân

+ Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy

mủ tai, viêm xoang, hoặc viêm amidan)

+ Bệnh Zona

+ Hồng ban vạch ở lợi (đỏ viền lợi)

+ Loét miệng tái phát

+ Phát ban sẩn ngứa

+ Nhiễm nấm móng

+ Nhiễm vi rút mụn cơm lan toả (do HPV)

+ U mềm lây lan rộng

+ Viêm da đốmlan tỏa

+ Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định được nguyên nhân

− Giai đoạn lâm sàng 3: Các triệu chứng tiến triển:

+ Suy dinh dưỡng hoặc gầy sút mức độ trung bình không rõ nguyên nhân, không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn thông thường

+ Tiêu chảy kéo dài (trên 14 ngày) không rõ nguyên nhân.

+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (sốt trên 37,5ºC liên tục hoặc ngắt quãng, kéo dài hơn 1 tháng)

+ Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6-8 tuần tuổi)

+ Bạch sản dạng lông ở miệng

+ Lao hạch

+ Lao phổi

+ Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

+ Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét, hoại tử cấp

+ Thiếu máu (<80 g/l), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tế bào/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 tế bào/l) không xác định được nguyên nhân.+ Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng

+ Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản

− Giai đoạn lâm sàng 4: Các triệu chứng nặng:

+ Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng không giải thích được, không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn thông thường

+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

+ Nhiễm trùng nặng tái diễn như viêm mủ màng phổi, viêm cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não nhưng loại trừ viêm phổi

+ Nhiễm herpes mạn tính (nhiễm herpes simplexmạn tính ở môi, miệng hoặc

ngoài da kéo dài hơn 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)

+ Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc ở khí quản, phế quản hoặc phổi).

+ Lao ngoài phổi (trừ lao hạch)

+ Kaposi Sarcoma

+ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (sau 1 tháng tuổi)

+ Bệnh lý não do HIV

+ Nhiễm cytomegalovirus (CMV) ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não.

+ Nhiễm mycobacteria không phải lao, lan tỏa.

+ Bệnh lý não chất trắng đa ổ, tiến triển

+ Nhiễm cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy)

+ Bệnh do isospora mạn tính.

+ Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi,

coccidioidomycosis,penicilliosis).

+ U lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế bào B)

+ Bệnh lý thận hoặc cơ tim liên quan đến HIV

1.2.2.Xét nghiệm cậnlâmsàng ở trẻ nhiễm HIV

Ngoài các xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, chẩn đoán các bệnh lý kèm theo, có hai xét nghiệm đặc thù trong theo dõi bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV là xét nghiệm số lượng tế bào T-CD4 và xét nghiệm tải lượng vi rút

1.2.2.1 Xét nghiệm tế bào T-CD4

Tế bào CD4 là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào lympho T, có chức năng chính là nhận biết kháng nguyên lạ và điều hoà miễn dịch của cơ thể Xét nghiệm tế bào CD4 có ý nghĩa quan trọng trong theo dõi điều trị HIV/AIDS nhằm đánh giá mức độ suy giảmmiễndịch và giai đoạn bệnh, theo dõi diễn tiến của bệnh, chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị ARV.Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 thường được tính bằng số tế bào/mm3hoặc tỷ lệ % tế bào CD4 (đối với trẻ nhỏ)

Ở trẻ em, có thể phân loại giai đoạn miễn dịchcủatrẻnhiễmHIVthôngquakết quả xét nghiệmCD4 như ở bảng sau

Bảng1.1: Phânloại giaiđoạnmiễndịch ở trẻ nhiễm HIV/AIDS

1.2.2.2 Xét nghiệm tải lượng vi rút HIV

Đo tải lượng vi rút HIV là ước lượng số vi rút HIV có trong máu, tính bằng

số bản sao (copies) HIV ARN trong một ml huyết tương của người nhiễm Xét nghiệm này thường được dùng để theo dõi kết quả điều trị và được chỉ định cho các trường hợp:

− Ngườibệnhcóbiểuhiệnthấtbạivềmiễndịchhoặcthấtbạivềlâmsàng

− Ngườibệnhcócácyếutốnguycơgâythấtbạiđiềutrị

− Xét nghiệm thường quy: mỗi 12 tháng/lần sau khi bắt đầu điều trị ARV[22]

1.2.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em

1.2.3.1 Với trẻ dưới 18 tháng tuổi

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổiphải dựa vào xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) để phát hiện DNA hoặc RNA của vi rút[1],[21],[23],[24] Quy trình xét nghiệm PCR chẩn đoán xác định nhiễm HIV được áp dụng riêng cho trẻ dưới 9 thángvà trẻ từ 9-18 tháng tuổi[23]

1.2.3.2 Với trẻ ≥18 tháng tuổi

Chẩn đoán nhiễm HIV đối với trẻ trên 18 tháng tuổi dựa vào xét nghiệm kháng thể như người lớn.Trước hết, trẻ cần được xét nghiệm sàng lọc HIV, nếu có kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính sẽ được làm xét nghiệm chẩn đoán HIV tại các phòng xét nghiệm khẳng định được Bộ Y tế cấp phép Chẩn đoán nhiễm HIV khi mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần, bằng ba loại

sinh phẩm khác nhau, với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau[5].

1.2.4 Điều trị thuốc kháng ARV cho trẻ nhiễm HIV

− Phốihợpthuốc:Dùngphốihợp ítnhất 3 loạithuốc ARV;

− Điềutrịsớmngay khiđủtiêuchuẩnđểngăn chặn khảnăngnhânlêncủavi rút,giảm sốlượngvi rúttrongmáuvàgiảm pháhủytế bàomiễndịch;

− Điềutrịliêntục, suốtđờivà theodõitrongsuốtquá trìnhđiềutrị;

đúnggiờ,đúngcáchtheochỉđịnh[5]

1.2.4.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Bảng 1.2: Tiêu chuẩnđiều trịARV ở trẻ em

Đối tượng Chỉ định điều trị ARV

Trẻ ≥5tuổi

CD4≤500 tế bào/mm 3 Điềutrịkhôngphụthuộc số lượngtếbàoCD4 trongtrườnghợp:

Trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giaiđoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4.

Trẻ <18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính, hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính và có các biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lýnào của giai đoạn AIDS.

Nguồn: Bộ Y tế - 2015 [5]

1.2.4.4.Thuốc và phácđồđiềutrịARV

Có 3 nhóm thuốc điều trị ARV chính là:

− Nhóm thuốc ứcchếmensaochépngượcnucleosidevànucleotide(NRTI): AZT,3TC,d4T,TDF.

− Nhómthuốc ứcchếmensaochépngượckhôngphảilànucleoside (NNRTI): EFV,NVP

− Nhómứcchếmenprotease(PI) như: ATV/r, DRV/r, LPV/r[5],[25],[26]

Trên cơ sở việc phối hợp các nhóm thuốc này, bệnh nhân được chỉ định điều trị theo từng bậc, bắt đầu với các phác đồ bậc 1, chỉ sau khi có bằng chứng về việc thất bại điều trị với phác đồ bậc thấp mới được chuyển qua phác đồ bậc cao hơn Trong mỗi bậc, việc kết hợp các loại thuốc ARV được chỉ định cho từng đối tượng bệnh nhân riêng thực hiện theo Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” được Bộ Y tế ban hành năm 2015 [5] Trên thực tế,

ABC +3TC +LPV/r AZT+3TC + EFV AZT+3TC +LPV/r ABC(hoặcTDF)+3TC+EFV

Phác đồ bậc 1

có NNRTI

Tất cả các lứa tuổi

ABC +3TC(hoặcFTC)+EFV (hoặcNVP) AZT+3TC +LPV/rTDF+3TC (hoặcFTC)+EFV

(hoặcNVP) AZT+3TC(hoặc FTC)+EFV (hoặcNVP)

ABC (hoặcTDF) +3TC(hoặcFTC) +LPV/r

Theo Nelson, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em nhiễm HIV là 70%, thường là thiếu máu nhược sắc, mạn tính Nghiên cứu của Silva và Grotto cũng cho kết quả tương

tự (tỷ lệ trẻ em nhiễm HIV bị thiếu máu là 73,1%), thường gặp nhất ở những bệnh nhân từ 9 đến 12 tháng tuổi Nguyên nhân gây thiếu máu là do tác động của vi rút,

do nhiễm trùng cơ hội hay do tác dụng phụ của thuốc điều trị[28],[29]

Nghiên cứu dựa trên khám nghiệm tử thi ở Zambia cho thấy CMV là bệnh nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em nhiễm HIV [30].Tỷ lệ đồng nhiễm CMV lên đến 100% ở trẻ sinh ra bởi các bà mẹ bị nhiễm CMV tại Châu Phi [31] Nghiên cứu của Kovacs và cộng sự cho thấy ở trẻ 6 tháng tuổi, tỷ lệ lây nhiễm CMV sau khi sinh ở trẻ bị nhiễm HIV (40%) cao hơn so với trẻ không nhiễm (15%) [32] Theo một nghiên cứu sơ bộ tại Cameroon, có tới 52% trẻ em bị nhiễm HIV ở độ tuổi trung bình là 15 tuần, đã đồng nhiễm CMV [33] Nghiên cứu của Prendergast và cộng sự cho thấy trẻ em Nam Phi bị nhiễm HIV đồng nhiễm CMV không chỉ liên quan đến việc giảm CD4 nhanh hơn 2 lần, mà còn liên quan đến việc chậm phục hồi CD4 một năm sau khi điều trị bằng 3 thuốc ARV phối hợp [34]

1.3.2 Ở Việt Nam

Hầu hết các nghiên cứu ở Việt Nam đều cho thấy ở trẻ em tỷ lệ nam/nữ nhiễm HIV không có nhiều khác biệt, trẻ em nhiễm HIV thường kèm theo tình trạng suy dinh dưỡng và thường mắc các bệnh NTCH

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long vàcộng sự, tỷ lệ giữa nam và nữ trong số trẻ nhiễm HIV là tương đương nhau (nam chiếm 52,2% và nữ chiếm 47,8%), với độ tuổi trung bình là 6,81 [35].Cũng theo nghiên cứu này, các tác dụng phụ thường gặp sau khi điều trị ARV là phát ban (7,46%), buồn nôn/nôn (8,47%), thiếu máu (3,94%), rối loạn phân bố mỡ đối với bệnh nhân điều trị d4T (3,05%), và các tác dụng phụ khác như viêm thần kinh ngoại biên, nhiễm độc gan [35]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính tại Trung tâm giáo dục lao động xã hội

II Hà Nội cho thấycó 90% số trẻ nhiễm HIV có các bệnh nhiễm trùng cơ hội Các bệnh NTCH thường gặp ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS lần lượt là nhiễm khuẩn da (92,6%); ỉa chảy kéo dài (74,1%); nhiễm khuẩn đường hô hấp (66,7%); suy kiệt, sút 10% trọng lượng cơ thể (63,0%), lao phổi (48,1%) và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (37,0%) Các bệnh NTCH khác chiếm tỷ lệ thấp hơn là ung thư da (11,1%), tổn thương thần kinh (7,4%) [36]

Trong khi đó, tại Bệnh viện Nhi trung ương, nghiên cứu của Đỗ Thiện Hải

và cộng sựcho thấy bệnh NTCH hay gặp là viêm phổi: 45,9%; Nấm miệng: 19,3%; Viêm da: 16,6%, Tiêu chảy kéo dài: 13,3%; Lao: 12,7% Nghiên cứu này cũng chỉ ra các căn nguyên thường gây NTCH, bao gồm EBV 28,1% và CMV 22,8%, Nấm Penicilin Mac-nerffei 20,6%, trực khuẩn Lao 18,31% [37]

Trẻ nhiễm HIV thường kèm theo tình trạng suy dinh dưỡng Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy các trẻ có chỉ số BMI dưới 18 chiếm

số lượng lớn (84,1%); chỉ số BMI trung bình là 16,18 (nhỏ nhất là 11,6 và lớn nhất là 24,07) [38] Một nghiên cứu khác ở bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy có 53,4% trẻ HIV bị suy dinh dưỡng trong đó 17,5% là suy dinh dưỡng nặng Suy dinh dưỡng gặp ở tất cả các lứa tuổi với tỉ lệ suy dinh dưỡng nặng gặp nhiều hơn ở lứa tuổi lớn [39]

Cũng tại Bệnh viện Nhi trung ương,Lê Thị Yên và cộng sự nghiên cứutrên

140 trẻ nhiễm HIVtừ tháng 01/2010 đến tháng 10/2011 nhận thấy trẻ nhiễm HIV không có sự khác biệt về giới (tỷ lệ nam/nữ là 1/1,1), tỷ lệ tử vong 15,7% chủ yếu

ở nhóm dưới 3 tuổi chiếm 72,7% Tuổi trung bình là 4,2 ± 3,0 tuổi, thấp nhất là 1 tháng tuổi, nhiều nhất là 12 tuổi[40] Cũng theo nghiên cứu này, giai đoạn lâm sàng 3,4 chiếm 43,6%, với mức độ suy giảm miễn dịch nặng chiếm 56,4% và tải lượng virut ≥5000 bản sao chiếm 59,4% Có một tỷ lệ đáng kể trẻ nhiễm HIV không có biểu hiện trên lâm sàng nhưng có tải lượng virut cao và suy giảm miễn dịch nặng[40]

Theo nghiên cứu của Lương Quế Anh và cộng sự tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ trẻ nhiễm CMV ở nhóm trẻ bị nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi là 34.69%, cao hơn đáng kể so với ở nhóm trẻ không bị nhiễm HIV [41].

Vũ Thiên Ân nghiên cứu hồi cứu mô tả trên các bệnh nhi nhiễm HIV được chẩn đoán nhiễm lao trong giai đoạn từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2013 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 2 thấy có 62 trẻ đồng nhiễm HIV – lao được phát hiện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 7/2013 cho thấy số trường hợp lao trên trẻ nhiễm HIV còn cao, tỷ lệ tử vong còn cao với 16,7% Tỷ lệ lao phổi vẫn lớn nhất với 61,2% (38/62 ca), tiếp theo là lao hạch với 20,9% (13/62 ca)[42] Trẻ có HIV đồng nhiễm lao sẽ làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn, tăng nguy cơ kháng thuốc và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn hẳn [39],[43]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Dung trên 103 trẻ ở bệnh viện A Thái Nguyên, thiếu máu xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, thiếu máu nhiều ở trẻ < 11 tháng tuổi chiếm 85,7% so với tỉ lệ trẻ thiếu máu chung là 61,2% Tình trạng thiếu máu của bệnh nhi HIV được cải thiện sau khi được điều trị bằng ARV [39]

Bùi Vũ Huy nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh án trẻ HIV/AIDS tử vong từ tháng 01/2008 đến tháng 09/2009, tại Bệnh viện Nhi trung ươngcho thấy 26/30 (chiếm

tỷ lệ 86,7%) số trẻ tử vong chưa được theo dõi tại các phòng khám HIV/AIDS, mặc dù 50% số cha mẹ đã biết bản thân nhiễm HIV/AIDS và 100% số trẻ tử vong chưa được tiếp cận dịch vụ dự phòng lây truyền từ mẹ sang con Nguyên nhân chính gây tử vong là các bệnh PCP, CMV, penicillin marneffei, lao ngoài phổi, nhiễm trùng huyết, viêm phổi nặng, tiêu chảy kéo dài, kết hợp với tình trạng gầy mòn suy kiệt hoặc có các bệnh NTCH khác [44]

Chương2 ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

2.1.Địađiểmvà thời gian nghiêncứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám điều trị ARV ngoại trú của Bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian từ tháng 7 – 12 năm 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng

Bệnh nhân nhiễm HIV đang tham gia điều trị thuốc ARV tại Phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Nhi trung ương vào 6 tháng cuối năm 2015 và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Nghiên cứu trong khoá luận này được thực hiện trên các bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị ARV tại Phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Nhi trung ương đã được lựa chọn để tham gia Dự án nghiên cứu theo dõi dọc về tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân nhiễm HIV (Dự án HIV CHI) tại 3 Bệnh viện Nhi tuyến trung ương (Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Nhi đồng 1

Đến thời điểm 6 tháng cuối năm 2015, có tổng cộng 154 bệnh nhân đang được tiếp tục theo dõi Toàn bộ số bệnh nhân này được thực hiện các thăm khám, đánh giá định kỳ của Dự án và thông tin từ đợt đánh giá định kỳ này được sử dụng

để phân tích cho khoá luận này

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiếtkếnghiêncứu

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, một phần trong Dự án HIV CHI nghiên cứu theo dõi dọc về tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân nhiễm HIV tại Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 Dự án này gồm một cuộc điều tra cơ bản ban đầu và các cuộc điều tra theo dõi định kỳ Trẻ được

cấp phát thuốc ARV điều trị hằng tháng theo phác đồ đã được chỉ định Mỗi khi đến nhận thuốc, bác sĩ sẽ đánh giá sơ bộ về lâm sàng và phỏng vấn người chăm sóc về việc tuân thủ điều trị Mỗi 6 tháng một lần trẻ được thăm khám lâm sàng toàn diện và làm xét nghiệm tế bào CD4 và tải lượng vi rút định kỳ.

Số liệu trình bày trong báo cáo này là dựa trên điều tra định kỳ quý 6 tháng cuối năm 2015 tại Bệnh viện Nhi trung ương

2.3.2.Kỹthuật và công cụthuthậpthông tin

Thông tin được thu thập cho khoá luận này dựa vào các nguồn:

− Hồ sơ bệnh án quản lý điều trị ARV tại Phòng khám Ngoại trú của Bệnh viện

và số liệu quản lý của Dự án HIV CHI cho các thông tin chung

− Kết quả thăm khám lâm sàng định kỳ trong quý IV/2015 của các bác sĩ tại Phòng khám Ngoại trú

− Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 và đo tải lượng vi rút định kỳ gần nhất theo thường quy tại các Phòng Xét nghiệm của Bệnh viện Nhi trung ương

+ Xét nghiệm tế bào CD4 được thực hiện tại Phòng Xét nghiệm miễn dịch, Khoa Huyết học theo kỹ thuật đếm tế bào theo dòngchảy[7]

+ Xét nghiệm đo tải lượng vi rút được thực hiện tại Khoa Di truyền và Sinh học phân tử, sử dụng kỹ thuật và bộ sinh phẩm ExaVir Load của hãng CADIVI, Thuỵ Điển[45]

− Kết quả phỏng vấn định kỳ người chăm sóc trẻ theo bộ câu hỏi cấu trúc đã được Dự án HIV CHI thiết kế sẵn (Phụ lục)

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

Bảng 2.1 Tóm tắt thông tin về các biến số nghiên cứu

Thông tin

chung về

đối tượng

nghiên cứu

Dân tộc (Kinh, các dân tộc thiểu số) Danh mục Địa bàn sinh sống (Nội thành, Ngoại thành,

Ngoại tỉnh)

Danh mục

Số người trong hộ Rời rạc Tình trạng của bố, mẹ (Còn sống hay đã chết) Nhị phân Người chăm sóc chính (Mối quan hệ với trẻ) Danh mục Thu nhập của hộ gia đình (1.000 đồng) Rời rạc

Lâm sàng

Tuổi khi được chẩn đoán nhiễm HIV (năm) Rời rạc Thời gian đã được điều trị ARV (năm) Rời rạc Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

- Chỉ số BMI

- Phân loại dinh dưỡng theo BMI theo tuổi, giới

Liên tục Thứ hạng

Nhị phân Liên tục

2.3.3.1 Nhóm thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Một số thông tin về nhân khẩu và kinh tế xã hội của trẻ và gia đình được thu thập trong Dự án được sử dụng làm cơ sở cho việc mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo các nhóm đối tượng khác nhau, bao gồm:

− Các thông tin của trẻ: Tuổi, giới, dân tộc, địa bàn sinh sống

− Các thông tin về gia đình: Số người trong hộ, tình trạng của bố mẹ, người chăm sóc chính của trẻ, thu nhập của hộ gia đình trong tháng qua

2.3.3.2 Nhóm thông tin về dịch tễ và lâm sàng

− Một số thông tin về dịch tễ, sẵn có trong hồ sơ quản lý bệnh nhân: Thời điểm được chẩn đoán xác định nhiễm HIV, thời điểm bắt đầu được điều trị ARV; trên cơ sở đó tính được tuổi khi được chẩn đoán nhiễm HIV và thời gian đã được điều trị ARV

− Các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân: Nghiên cứu viên cùng các nhân viên y tế thực hiện việc đo chiểu cao và cân nặng của trẻ vào thời điểm trẻ đến nhận thuốc hằng tháng Việc cân đo được thực hiện bằng cân điện tử và thước đo bằng gỗ chuẩn theo hướng dẫn của Viện Dinh dưỡng quốc gia Chỉ số BMI

được tính bằng cân nặng (kg)/chiều cao (m)2 Việc phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ được thực hiện trên cơ sở so sánh với chuẩn BMI theo tuổi và giới của WHO 2006.

+ Trẻ được coi là SDD khi có chỉ số BMI theo tuổi và giới <-2SD so với quần thể chuẩn của WHO 2006

+ Trẻ được coi là thừa cân khi có BMI theo tuổi và giới >+2SD so với chuẩn ở trẻ <60 tháng tuổi và BMI theo tuổi và giới >+1SD so với chuẩn ở trẻ từ 60 tháng tuổi trở lên

+ Trẻ được coi là thừa béo phì khi có BMI theo tuổi và giới >+3SD so với chuẩn ở trẻ <60 tháng tuổi và BMItheo tuổi và giới >+2SD so với chuẩn ở trẻ từ 60 tháng tuổi trở lên[46]

− Các thông tin về lâm sàng như phân giai đoạn lâm sàng, tình hình mắc các bệnh NTCH và các bệnh kèm theo do bác sĩ chuyên khoa tại Phòng khám Ngoại trú của Bệnh viện Nhi trung ương thực hiện chẩn đoán theo định kỳ 6 tháng/lần và ghi chép vào Sổ quản lý điều trị của bệnh nhân

2.3.3.3 Nhóm thông tin về cận lâm sàng

Do số lượng trẻ nhỏ tuổi không nhiều, để thống nhất quy trình và tiết kiệm chi phí nên kết quả xét nghiệm tế bào CD4 trong nghiên cứu này không được ghi nhận bằng tỷ lệ %CD4 mà tất cả đều được tính bằng số tế bào CD4 có trong 1mm3 máu của bệnh nhân cho tất cả các trẻ

Với mục đích chính là theo dõi kết quả điều trị nên kết quả đo tải lượng vi rút chỉ phân thành hai nhóm trên và dưới ngưỡng chẩn đoán (400 bản sao/ml) theo hướng dẫn sử dụng bộ sinh phẩm ExaVir Load của hãng CADIVI Chỉ những trẻ

có tải lượng vi rút trên ngưỡng chẩn đoán mới có kết quả đo tính bằng số bản sao

vi rút trong một ml huyết thanh

2.3.4 Cácloạisaisốcóthểcóvàcáchhạnchếsaisố

Sai số Biện pháp hạn chế sai số

Sai số do thiếu thông tin sẵn

có trong hồ sơ, bệnh án Dự án thường xuyên nhắc nhở phản hồi để bổ sung trong các đợt điều tra thường kỳ.

Sai số trong quá trình phỏng

số phiếu được kiểm tra lại trước khi nhập.

Sai số trong quá trình thăm

khám lâm sàng

Việc thăm khám, chẩn đoán lâm sàng chỉ được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa của Phòng khám.

Việc cân đo các chỉ số nhân trắc do sinh viên cùng các nhân viên

y tế của phòng khám thực hiện với bộ dụng cụ chuẩn và theo hướng dẫn của Viện Dinh dưỡng quốc gia.

Sai số do quá trình xét nghiệm

Các xét nghiệm được thực hiện bởi các kỹ thuật viên đã được đào tạo, theo hướng dẫn chuẩn của Nhà sản xuất và thường quy xét nghiệm của Bệnh viện Những trường hợp nghi ngờ được gửi kiểm tra tại Bệnh viện Nhi đồng 1

Sai số trong quá trình nhập số

liệu

Số liệu được kiểm tra, làm sạch trên phần mềm STATA trước khi phân tích Các trường hợp nghi ngờ được kiểm tra lại trên phiếu điều tra.

2.3.5 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được nhập trên ứng dụng Access của Microsoft Office 2010 và được xử lý trên phần mềm Stata 12.0 với các test thống kê mô tả thông thường.Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ% và giá trị trung bình.Test χ2 được sử dụng để so sánh các tỷ lệ và test t-student được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình với mức ý nghĩa thống kê 95%

2.3.6.Khíacạnhđạođứccủanghiêncứu

Nghiên cứu thực hiện trong khuôn khổ Dự án HIV CHI đã được thông qua Hội đồng Khoa học và Đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội và được sự chấp thuận của Bệnh viện Nhi trung ương Bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện, có ký bản cam kết chấp thuận tham gia của người chăm sóc và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào Ngoài các thăm khám, xét nghiệm theo phác đồ cho trẻ, người chăm sóc chỉ phải trả lời thêm bộ câu hỏi phỏng vấn Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu vẫn được điều trị theo đúng thường quy, không bị phân biệt đối xử Các thông tin được mã hoá và được xử lý, trình bày kết quả dưới dạng vô danh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân

Bảng 3.2.Dân tộc và địa bàn sinh sống của bệnh nhân

Thông tin Tần suất (n=154) Tỷ lệ (%)

Dân tộc Dân tộc thiểu sốKinh 1504 97,42,6

Bảng 3.3 Một số thông tin về gia đình bệnh nhân

Thông tin Tần suất (n=154) Tỷ lệ (%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3.4.Thông tin về nhiễm HIV và điều trị ARV

Thông tin Tần suất (n=154) Tỷ lệ (%)

Tuổi khi được chẩn

đoán nhiễm HIV

Ngoài ra, 98,8% trẻ được xác định lây nhiễm HIV từ mẹ

Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI

Nhận xét: Khoảng 3/4 bệnh nhân có chỉ số BMI theo tuổi và giới nằm trong giới hạn bình thường; 22,4% bệnh nhân SDD và 3,3% bệnh nhân thừa cân

Bảng 3.5 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo giới

Tình trạng dinh dưỡng Nam (n=75) Nữ (n=79) Giá trị p

Biểu đồ 3.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân

Nhận xét: Vào thời điểm nghiên cứu, đại đa số bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng thứ nhất, chỉ có 2,6% ở giai đoạn hai Khi bắt đầu điều trị ARV, phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn thứ nhất nhưng vẫn có 12,3% bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 18,2% ở giai đoạn 4

Bảng 3.7.Tình trạng nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân lần khám gần nhất

Bệnh nhiễm trùng cơ hội Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính

*: Có 2 bệnh nhân mắc đồng thời 2 bệnh nhiễm trùng cơ hội.

Nhận xét: Có hai bệnh nhân (1,3%) mắc lao đồng diễn, đã được điều trị

ở giai đoạn ổn định; có 9 bệnh nhân (5,8%) mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác, phổ biến nhất là viêm khoé miệng (1,9%)