PHÂN TÍCH đặc điểm đậm độ cản QUANG và KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG DẠNG KHỐI và vôi hóa của XQUANG vú

8: Mối liên quan giữa đậm độ tuyến vú với tình trạng sử dụng thuốc tránh thai ở nhóm bệnh nhân chưa mãn kinh...33Bảng 3.9: So sánh đậm độ tuyến vú ở nhóm bệnh nhân có dùng thuốc tránh th

LƯU PHƯƠNG THANH

PH¢N TÝCH §ÆC §IÓM §ËM §é C¶N QUANG

Vµ KH¶ N¡NG PH¸T HIÖN TæN TH¦¥NG D¹NG KHèI

Vµ V¤I HãA CñA XQUANG Vó

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

ThS.BS LÊ TUẤN LINH

HÀ NỘI – 2016

Với tất cả sự chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc sĩ

Lê Tuấn Linh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luậnnày Thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý giá về chuyên môn.Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các anh chị bác sĩ, điều dưỡng, kĩthuật viên Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệttình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này.Tôi xin cảm ơn Thạc sĩ Phan Nhân Hiển đã tận tình giúp đỡ tôi trong quátrình chỉnh sửa và hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, nhữngngười thương yêu nhất của tôi vì đã chịu nhiều vất vả, tạo mọi điều kiện chotôi được học tập, nghiên cứu, là nguồn động viên quý giá giúp tôi hoàn thànhkhóa luận

Sinh viênLưu Phương Thanh

nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kìcông trình khoa học nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời camđoan của mình.

Sinh viên

Lưu Phương Thanh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tuyến vú 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2 Hình thể ngoài 3

1.1.3 Cấu tạo 3

1.1.4 Mạch máu: 4

1.1.5 Giải phẫu trên Xquang 5

1.1.6 Giải phẫu tuyến vú trên siêu âm 6

1.2 Bệnh học u tuyến vú 7

1.2.1 U vú lành tính 7

1.2.2 Ung thư vú 8

1.3 Chẩn đoán hình ảnh tuyến vú 9

1.3.1 Xquang vú 9

1.3.2 Siêu âm vú 18

1.3.3 Hệ thống phân loại BI-RADS trên Xquang và siêu âm vú 19

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ tuyến vú 20

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 21

1.4.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 21

1.4.2 Nghiên cứu của các tác giả trong nước 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu: 25

2.5 Xử lý số liệu 26

2.6 Đạo đức nghiên cứu 26

3.2 Phân loại đậm độ tuyến vú và các yếu tố ảnh hưởng 28

3.2.1 Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú theo tiêu chuẩn của ACR 2003 .28 3.2.2 Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú theo tiêu chuẩn của ACR 2013 28

3.2.3 Mối liên quan với các yếu tố ảnh hưởng 29

3.3 Khả năng phát hiện tổn thương của Xquang vú 34

3.3.1 Khả năng phát hiện vôi hóa 34

3.3.2 Khả năng phát hiện khối của Xquang vú 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm tuổi 38

4.2 Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú 38

4.2.1 Theo phân loại năm 2003 38

4.2.2 Theo phân loại năm 2013 39

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đậm độ cản quang tuyến vú 40

4.3.1 Liên quan giữa đậm độ tuyến vú và yếu tố tuổi 40

4.3.2 Liên quan giữa đậm độ tuyến vú với chỉ số khối cơ thể 40

4.3.3 Liên quan giữa đậm độ tuyến vú với tình trạng mãn kinh 41

4.3.4 Liên quan giữa đậm độ tuyến vú với số lần sinh đẻ 41

4.3.5 Liên quan giữa đậm độ tuyến vú với tần suất sử dụng thuốc tránh thai 42

4.4 Khả năng phát hiện tổn thương dạng khối và vôi hóa trên Xquang 42

4.4.1 Khả năng phát hiện tổn thương vôi hóa 42

4.4.2 Khả năng phát hiện tổn thương khối 44

KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACR Trường điện quang Hoa Kỳ

American College of Radiology

BCSC Breast Cancer Surveillance Consortium

BI-RADS Hệ thống lưu trữ và báo cáo hình ảnh tuyến vúBMI Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

USPSTF U.S Preventive Services Task Force

UTBM Ung thư biểu mô

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa đậm độ cản quang tuyến vú với tuổi 29Bảng 3.3: So sánh đậm độ tuyến vú ở nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi và trên

40 tuổi 30Bảng 3.4: Mối liên quan giữa đậm độ cản quang tuyến vú với chỉ số khối

cơ thể 30Bảng 3.5: Mối liên quan giữa đậm độ cản quang tuyến vú với tình trạng

kinh nguyệt 31Bảng 3.6: So sánh đậm độ cản quang tuyến vú ở nhóm bệnh nhân đã mãn

kinh và chưa mãn kinh 31Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đậm độ cản quang tuyến vú với số lần sinh đẻ 32Bảng 3 8: Mối liên quan giữa đậm độ tuyến vú với tình trạng sử dụng thuốc

tránh thai ở nhóm bệnh nhân chưa mãn kinh 33Bảng 3.9: So sánh đậm độ tuyến vú ở nhóm bệnh nhân có dùng thuốc tránh

thai và không dùng thuốc tránh thai 34Bảng 3.10: So sánh khả năng phát hiện tổn thương vôi hóa của Xquang với

siêu âm vú 34Bảng 3.11: So sánh khả năng phát hiện vi vôi hóa của Xquang và siêu âm vú 35Bảng 3.12: So sánh khả năng phát hiện khối của Xquang và siêu âm tuyến vú 36Bảng 3.13: So sánh khả năng phát hiện khối của Xquang với siêu âm vú

theo kích thước khối 36Bảng 3.14: Khả năng phát hiện khối trên Xquang theo đậm độ cản quang

tuyến vú 37YBảng 4.1: So sánh về sự phân bố đậm độ cản quang tuyến vú theo phân loại

năm 2013 với một số nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.1: Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú theo tiêu chuẩn năm 2003 28Biểu đồ 3.2: Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú theo phân loại năm 2013 28

Hình 1.2: Giải phẫu Xquang tuyến vú 6

Hình 1.3: Giải phẫu tuyến vú trên siêu âm 7

Hình 1.4: Tư thế chụp thẳng trên-dưới 11

Hình 1.5: Phim chụp tư thế thẳng trên-dưới 12

Hình 1.6: Tư thế chụp chếch trong ngoài 12

Hình 1.7: Phim chụp ở tư thế chếch trong-ngoài 13

Hình 1.8: Tư thế chụp nghiêng 13

Hình 1.9: Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú 2013 15

Hình 1.10: Các loại hình dạng của tổn thương khối 17

Hình 1.11: Một số dạng tổn thương vôi hóa 18

Hình 1.12: Một số tổn thương dạng khối trên siêu âm 19Y Hình 4.1: Hình ảnh tổn thương dạng vi vôi hóa trên Xquang 44

Hình 4.2: Tổn thương khối có kích thước 10-20 mm 45

Hình 4.3: Tổn thương khối có kích thước dưới 10 mm 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến vú là vấn đề rất hay gặp ở phụ nữ, bao gồm những tổnthương lành tính như nang tuyến vú và cả tổn thương ác tính là ung thư vú.Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữtrên thế giới cũng như ở Việt Nam

Theo thống kê năm 2015, ở Mỹ ước tính có 231.840 trường hợp mớimắc, đứng đầu trong các bệnh ung thư ở nữ và 40.290 phụ nữ chết vì cănbệnh này, đứng thứ hai sau ung thư phổi [1] Ở khu vực Châu Á, ung thư vúđang ngày càng trở nên phổ biến hơn, nguyên nhân có thể do thay đổi về lốisống cũng như thói quen ăn uống cho phù hợp với nền công nghiệp [2]

Tại Việt Nam, theo thống kê từ năm 2001 đến năm 2004, tỷ lệ mắcung thư vú ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnhung thư ở nữ; tỷ lệ mắc ung thư vú ở các tỉnh phía Nam là 16,3/100.000 dân,đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung [3]

Cũng như nhiều căn bệnh khác, việc phát hiện sớm ung thư vú sẽ làmtăng tỉ lệ điều trị khỏi và làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân Ngày nay, sựhiểu biết của người dân về ung thư nói chung cũng như ung thư vú nói riêng

đã được nâng cao, cùng với sự áp dụng các biện pháp sàng lọc và chẩn đoánsớm giúp cho tỉ lệ bệnh nhân được điều trị kịp thời đã tăng lên rõ rệt [2],[4].Việc tầm soát ung thư vú là vấn đề rất quan trọng và cần được áp dụng rộngrãi trong cộng đồng Vấn đề tầm soát ung thư vú đã được áp dụng tại nhiềunước trên thế giới Ngoài thăm khám lâm sàng, chụp Xquang và siêu âmtuyến vú đã góp phần rất lớn vào việc phát hiện sớm các tổn thương tuyến vú.Mặc dù vậy, Xquang vú cũng giống như nhiều phương pháp chẩn đoán hìnhảnh khác, không có khả năng phát hiện được tất cả các tổn thương Chính vìvậy cần kết hợp nhiều phương pháp mới có thể chẩn đoán chính xác các bệnh

lý tuyến vú Khả năng phát hiện tổn thương của Xquang vú phụ thuộc vàomức độ đậm đặc tuyến vú, tính chất tổn thương,… Trong đó, mức độ đậm đặccủa tuyến vú phụ thuộc vào một số yếu tố như độ tuổi, chỉ số khối cơ thể(BMI), sử dụng hormone, cho con bú,…[5] Còn khả năng phát hiện tổnthương của siêu âm lại phụ thuộc vào độ dày của tuyến vú, độ dày lớp mỡtuyến vú, sẹo mổ cũ,… Vì vậy, giá trị của từng phương pháp sẽ có độ nhạy,

độ đặc hiệu khác nhau, phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân Tuynhiên, tại Việt Nam hiện nay chưa có khuyến cáo tầm soát ung thư vú cụ thể,việc tầm soát chưa được áp dụng rộng rãi và thống nhất, cũng như chưa cónghiên cứu nào về đặc điểm đậm độ cản quang tuyến vú Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích đặc điểm đậm độ cản quang và khả

năng phát hiện tổn thương dạng khối và vôi hóa của Xquang tuyến vú”

nhằm mục tiêu:

1 Phân độ cản quang tuyến vú trên Xquang và các yếu tố ảnh hưởng đến đậm độ tuyến vú

2 Đánh giá khả năng phát hiện tổn thương khối và vôi hóa của Xquang

vú so với siêu âm vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến vú

1.1.1 Đại cương

Tuyến vú là kết quả của sự phát triển chuyên biệt từ tuyến dưới da, rồituyến mồ hôi, để rồi trở thành tuyến vú với chức phận tiết sữa

Sự phát triển của vú không liên tục Sau giai đoạn cương sau sinh, tuyến

vú ở giai đoạn nghỉ ngơi cho tới tuổi dậy thì Khi xuất hiện kinh nguyệt lầnđầu tiên, dưới tác dụng của estrogen, tuyến vú bắt đầu biến đổi và đạt hìnhthái ổn định trong 2-3 năm

1.1.2 Hình thể ngoài

Tuyến vú có vị trí ở hai bên phía trước ngực, ở phụ nữ trưởng thành vúnằm giữa xương sườn thứ 2 đến xương sườn thứ 6 theo trục dọc và giữa bờxương ức với đường nách giữa trên trục ngang

Tuyến vú bè hình mâm xôi hay nửa hình cầu như cái nón với nửa dướitròn và lồi hơn nửa trên khi vú còn cương, đường kính vú đo được là 10-12

cm, dày 5-7 cm ở trung tâm, mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách được gọi làđuôi nách của Spence Núm vú trung bình dài 10-12 mm, rộng từ 9-10 mm, ởđây có 15 đến 20 lỗ ống dẫn sữa đổ ra Núm vú nằm trên một vành tròn màuhồng đỏ lúc còn thiếu nữ và màu nâu xẫm khi đã nuôi con gọi là quầng vú[6] Quầng vú có đường kính từ 15-25 mm, dày từ 3-6 mm, quanh núm vú vàquầng vú có những tuyến bì lồi dưới da gọi là các củ Moócgani (tubercules deMorganie), đây cũng là những đầu mút thần kinh rất nhạy cảm[6]

1.1.3 Cấu tạo

Mỗi vú có 15 đến 20 thùy mô tuyến sữa, mỗi thùy do nhiều tiểu thùy tạonên Ống tiết của các mô tuyến sữa đổ vào các ống dẫn sữa chạy theo hìnhnan hoa từ ngoại vi hướng vào núm vú Các ống dẫn sữa trước khi đến vùng

sau quầng vú thường phình ra thành hình thoi có đường kính một vài milimétsau đó thu nhỏ lại và đổ về đỉnh núm vú.

Ở bề mặt và xung quanh các mô tuyến sữa là cấu trúc mô mỡ quanhtuyến và các dây chằng treo vú

Vùng sau mô tuyến vú, sát với thành ngực là khoang sau vú [7]

1.1.4 Mạch máu:

Hệ thống động mạch của vú bắt nguồn từ động mạch vú trong, độngmạch vú ngoài, động mạch ngực lớn, động mạch liên sườn Các động mạchnày chia ra nhiều nhánh nhỏ tạo thành mạng lưới mạch phong phú đi nuôidưỡng vú

Tĩnh mạch chạy theo động mạch tiếp nối với hệ tĩnh mạch nông của vú

Hệ thống mạch bạch huyết đổ vào ba nhóm hạch:

- Nhóm hạch nách: 10 đến 30 hạch, là nhóm hạch quan trọng nhất dễ

bị di căn trong ung thư vú

- Nhóm hạch vú trong: 6 đến 8 hạch nhỏ, thu nhận bạch huyết từ nửa

trong và một phần quầng vú

- Hạch trên đòn: hiếm gặp.

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [8]

1.1.5 Giải phẫu trên Xquang

Ngoài cùng là lớp da với đặc điểm mỏng ở vùng trung tâm và dày vềphía ngoại vi, ở chính giữa là núm vú

Hình ảnh tuyến vú được tạo bởi hình mờ của mô liên kết, có hình tamgiác với đỉnh ở núm vú Lớp mỡ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyênqua và phân chia thành các khoang nhỏ

Sau cùng là lớp mỡ sau tuyến vú và một phần lớp cơ thành ngực

Hình 1.2: Giải phẫu Xquang tuyến vú[13].

1.1.6 Giải phẫu tuyến vú trên siêu âm

Từ ngoài vào trong như giải phẫu có:

-Da: đường mảnh, đậm âm đều

-Mỡ dưới da giảm âm

-Vùng tuyến hơi tăng âm, ranh giới trước là cân nông, ranh giới sau là

cân sau

-Lớp mỡ sau tuyến giảm âm

-Sau cùng là thành ngực gồm cơ và các xương sườn

Hình 1.3: Giải phẫu tuyến vú trên siêu âm[13].

1.2 Bệnh học u tuyến vú

Tuyến vú là tuyến có cấu tạo phức tạp, có kích thước lớn và chịu nhiềuảnh hưởng của nội tiết tố Vì vậy, tuyến vú rất dễ phát sinh những bất thườngtrong quá trình hoạt động và phát triển, có thể dẫn đến bệnh lý u tuyến vúbiểu hiện thấy trên thăm khám lâm sàng

ít gặp ở người trên 50 tuổi Nguyên nhân chủ yếu là do tăng nhạy cảm khu trúcủa tổ chức tuyến vú với estrogen

- U nhú

Là khối u của biểu mô tuyến vú, được hình thành từ biểu mô lát tronglòng ống tuyến nên còn gọi là U nhú nội ống (Intraductal Papilloma).

- Các loại u lành tính khác

Các loại u này nói chung ít gặp, triệu chứng chủ yếu là khối u ở vú khiếnbệnh nhân tự phát hiện được, hoặc tình cờ phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh.Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ u

+ Tiền sử gia đình và gen di truyền

+ Sử dụng thuốc nội tiết estrogen

+ Tiền sử bệnh vú lành tính: những tổn thương tăng sinh tế bào khôngđiển hình là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến ung thư vú thể xâm nhập(nguy cơ tăng từ 4 đến 6 lần) [9]

+ Tiền sử ung thư vú

+ Tiền sử điều trị tia xạ vùng ngực

- Lâm sàng

Bệnh nhân thường đến khám vì sờ thấy u nhỏ ở vú, có thể có đơn độcmột khối hoặc nhiều khối Khối u có thể không đau hoặc đau dấm dứt nhưkiến cắn Đôi khi bệnh nhân thấy có tiết dịch bất thường ở vú

Ở giai đoạn muộn, khối u lớn dính cơ ngực, dính da, đỏ da, có thể vỡloét, viêm nhiễm

Hạch nách cùng bên thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, được coi làyếu tố quan trọng nhất liên quan đến tỉ lệ tái phát và thời gian sống thêm[10].Hạch thường to chắc, di động hoặc cố định

- Cận lâm sàng:

Chẩn đoán hình ảnh: sẽ nói ở phần sau

Tế bào học: chọc hút u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm

di căn xa hay không, các bệnh lí kèm theo,…

Với sự phát minh của Roetgen vào năm 1895, tia X được áp dụng để tìmvôi hóa vi thể của ung thư vú lần đầu tiên vào năm 1913 bởi bác sĩ phẫu thuậtngười Đức Salomon Chụp vú được tiến hành từ năm 1930 nhưng do chất lượngphim kém nên không được áp dụng rộng rãi [11] Ngày nay, cùng với sự tiến bộcủa khoa học kĩ thuật, chất lượng phim chụp cũng như khả năng phát hiện sớmtổn thương ngày càng được nâng cao, giúp cho Xquang vú trở thành phươngpháp chẩn đoán không thể thiếu trong sàng lọc và phát hiện ung thư vú

1.3.1.2 Chỉ định

a Chụp tuyến vú tầm soát

Chụp Xquang vú là một trong những xét nghiệm quan trọng giúp pháthiện ung thư vú giai đoạn sớm Theo USPSTF khuyến cáo, phụ nữ trên 40tuổi nên bắt đầu chụp Xquang tầm soát, phụ nữ ở độ tuổi 50 đến 74 nên đichụp Xquang tuyến vú tầm soát 2 năm một lần [12].

b Chụp tuyến vú chẩn đoán

-Để khẳng định chẩn đoán khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng nhưng chẩn

đoán tế bào học âm tính

-Hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng khó khăn hoặc còn

nghi ngờ

-Chẩn đoán loại trừ ung thư vú không triệu chứng khi bác sĩ lâm sàng

cảnh giác với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao

-Theo dõi tổn thương vú đã biết, tổn thương không được phẫu thuật,

hoặc theo dõi định kì vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một bên vú

-Phát hiện tổn thương tái phát.

-Chọn thời điểm chụp Xquang vú: với bệnh nhân chưa mãn kinh nên

chụp vào thời điểm 1 tuần sau sạch kinh

-Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định.

-Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích về quy trình chụp Xquang vú, tư thế chụp -Bệnh nhân cởi áo hoặc thay áo, đứng hoặc ngồi quay mặt về phía máy

chụp

-Đặt vú bệnh nhân lên bảng nhận ảnh, ép vú bởi tấm nhựa ép vú của

máy Việc ép vú sẽ có một số tác dụng như: làm giảm bề dày của vú nên sẽlàm giảm liều chiếu tia X; giữ chặt vú, tránh nhòe ảnh khi chụp; dàn mỏng vú,giúp tách các tổ chức tuyến vú, tạo thuận lợi cho việc phát hiện các tổnthương nhỏ Lưu ý khi ép vú, lực ép không quá lớn sẽ gây đau cho bệnh nhân,đồng thời không quá nhẹ sẽ gây chồng các cấu trúc vú, tạo sự không đồngnhất của mô vú Với các bệnh nhân đặt túi ngực thì chỉ tiến hành ép nhu môtuyến vú, không ép vào phần có túi ngực

-Ưu điểm của tư thế này là khả năng ép vú tốt Tuy nhiên, tư thế này gây

chồng các phần tư tuyến vú Vì vậy trên phim chụp thẳng chỉ nhận biết đượctổn thương ở ½ trong hay ½ ngoài của vú so với núm vú

-Tiêu chuẩn phim: bộc lộ được toàn bộ mô vú đến sát thành ngực.

Hình 1.5: Phim chụp tư thế thẳng trên-dưới[13].

b, Tư thế chụp chếch trong-ngoài (MLO)

Hình 1 6: Tư thế chụp chếch trong ngoài[34]

-Ưu điểm của tư thế này là bộc lộ được ¼ trên ngoài của vú Việc xác

định vị trí tổn thương trên phim lấy núm vú làm mốc giúp ta nhận biết tổnthương ở ½ trên hay ½ dưới so với núm vú

-Tiêu chuẩn phim: phải lấy được toàn bộ nhu mô vú, bờ cơ ngực lớn,lớp

mỡ sau tuyến vú, bộc lộ được một phần hố nách

-Việc kết hợp cả hai tư thế chụp sẽ giúp xác định vị trí tổn thương chính

xác đến góc phần tư của vú, từ đó giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đưa ranhững chỉ định tư thế chụp khác để bộc lộ rõ hơn tổn thương

Hình 1.7: Phim chụp ở tư thế chếch trong-ngoài[13].

-Tiêu chuẩn phim:

+ Quan sát được toàn bộ nhu mô vú

+ Bộc lộ được mô mềm vùng nách và một phần cơ ngực lớn

Ngoài ra còn có một số tư thế chụp khác như chụp tiếp tuyến, chụpphóng đại,… giúp ta nhìn rõ được tính chất tổn thương

Trên đây là các tư thế chụp cơ bản trên phim Xquang vú thường quy.Bên cạnh đó có một số kỹ thuật chụp Xquang vú can thiệp như chụp nangtuyến vú, chụp tuyến sữa,…

1.3.1.6 Phân loại đậm độ cản quang

Năm 2003, American College of Radiology (ACR) đã đưa ra bảng phânloại đậm độ tuyến vú trên Xquang dựa vào tỉ lệ diện tích tuyến vú so với toàn

bộ nhu mô tuyến vú Bao gồm 4 mức độ như sau:

-Độ 1: Tổ chức tuyến vú chiếm dưới 25 % nhu mô vú.

-Độ 2: Tổ chức tuyến vú chiếm 25 – 50% nhu mô vú.

-Độ 3: Tổ chức tuyến vú chiếm 50 – 75% nhu mô vú.

-Độ 4: Tổ chức tuyến vú chiếm trên 75% nhu mô vú.

Tuy nhiên, qua thực hành lâm sàng có thể thấy cách phân chia này làchưa phù hợp, vì khả năng phát hiện bất thường phụ thuộc vào đậm độ cảnquang của nhu mô vú chứ không phụ thuộc vào phần trăm diện tích tuyến vú

so với toàn bộ nhu mô vú nói chung Vì vậy, vào năm 2013, ACR đã đưa raphân loại đậm độ tuyến vú trên Xquang theo cách mới như sau:

-Loại A: Vú hầu hết là tổ chức mỡ, tuyến vú chỉ là những dải cản quang

mỏng

-Loại B: Cấu trúc tuyến vú tạo thành các vùng xơ tuyến đặc rải rác trong

nhu mô vú

-Loại C: Tuyến vú đặc không đồng nhất.

-Loại D: Tuyến vú đặc toàn bộ[13].

Hình 1 9: Phân loại đậm độ cản quang tuyến vú 2013 [13].

1.3.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến đậm độ cản quang tuyến vú

-Tuổi: có sự liên quan giữa đậm độ tuyến vú và tuổi Phụ nữ càng trẻ

tuổi thì đậm độ tuyến vú càng tăng[14] Theo Brian L Sprague (2014), số phụ

nữ có vú đặc toàn bộ chiếm 12,5% ở nhóm phụ nữ độ tuổi từ 40 đến 44, sau

đó giảm dần theo từng nhóm tuổi[15] Ngoài ra, đậm độ tuyến vú của mỗingười cũng giảm dần theo thời gian Theo nghiên cứu của Trung tâm Y khoaĐại học Columbia trên 2670 phụ nữ nằm trong nhóm nguy cơ cao mắc ungthư vú, với những phụ nữ không mắc ung thư vú, có sự giảm đậm độ tuyến vú

của lần chụp Xquang tuyến vú thứ hai so với lần đầu (β= -1,26% một năm,p=0,004) [16].

-Cân nặng: chỉ số khối cơ thể có liên quan đến mức độ đậm đặc của

tuyến vú Theo Brian L Sprague (2014), ở nhóm phụ nữ có chỉ số khối cơ thểtrong giới hạn bình thường, có 58,9% phụ nữ có nhu mô tuyến vú đậm đặctoàn bộ, trong khi đó ở nhóm phụ nữ béo phì, chỉ có 25% phụ nữ có nhu môtuyến vú đậm đặc toàn bộ [15]

-Thời kì cho con bú: Thời kì có thai và cho con bú là thời kì nhu mô tuyến

vú phát triển mạnh nhất vì sự phát triển của các cấu trúc tuyến vú có liên quanđến hormone như estrogen, GH, insulin, prolactin [17],[18]

-Tính chất chu kì kinh nguyệt: Các yếu tố liên quan đến kinh nguyệt như

tuổi bắt đầu có kinh, chu kì kinh, số ngày hành kinh, tuổi mãn kinh có liênquan đến đậm độ tuyến vú [18]

-Sử dụng hormone liệu pháp: vì tuyến vú là tuyến phát triển phụ thuộc

vào hormone sinh dục nên việc sử dụng hormone liệu pháp sẽ gây ảnh hưởngkhông nhỏ đến đậm độ tuyến vú, cụ thể là việc sử dụng hormone phối hợp sẽlàm tăng đậm độ tuyến vú hơn so với việc sử dụng estrogen đơn thuần [19].Theo Amira (2000), việc sử dụng hormone làm tăng đậm độ tuyến vú lên 1,4lần ở phụ nữ thuộc nhóm tuổi 46 đến 55, và tăng 2,2 lần ở nhóm tuổi trên65[20]

1.3.1.8 Các tổn thương dạng khối trên Xquang vú

Tổn thương dạng khối trên Xquang vú là tổn thương được thấy trên ítnhất 2 tư thế chụp khác nhau

Hình dạng: tổn thương khối có thể hình tròn, hình bầu dục hoặc không đều

Hình 1.10: Các loại hình dạng của tổn thương khối [13].

Bờ: bờ của khối có thể rõ nét, bờ rõ một phần, khó xác định bờ, bờ thùymúi nhỏ, tua gai

Đậm độ cản quang: đậm độ cản quang của khối có thể cao hơn, bằnghoặc thấp hơn đậm độ vú

1.3.1.9 Tổn thương vôi hóa trên Xquang vú

Tổn thương vôi hóa trên Xquang vú được chia làm 2 nhóm là tổn thươnglành tính và tổn thương nghi ngờ ác tính

Tổn thương vôi hóa lành tính bao gồm tổn thương vôi hóa của da, mạchmáu, vôi hóa sữa can-xi, vôi hóa hình que kích thước lớn, vôi hóa hình tròn,hình bỏng ngô

Tổn thương vôi hóa nghi ngờ ác tính bao gồm các vôi hóa không địnhhình, vôi hóa bờ không đều, vôi hóa đa hình thái, vôi hóa dạng dải mảnh hoặcdạng dải phân nhánh

Trong số các loại tổn thương vôi hóa kể trên, chúng tôi chỉ tiến hànhnghiên cứu với vôi hóa dạng chấm nhỏ (vi vôi hóa), nốt vôi hóa lớn và vôihóa dạng dải

Hình 1.11: Một số dạng tổn thương vôi hóa[13]

1.3.2 Siêu âm vú

Siêu âm vú là phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng sóng âm tần sốcao đi xuyên qua vú, đồng thời nhận sóng âm dội lại sau khi tiếp xúc với cáccấu trúc bên trong, từ đó cho ta hình ảnh của tổ chức tuyến vú Đây là kĩ thuậtkhông xâm lấn và không chứa các tia phóng xạ gây hại

-Chỉ định:

Siêu âm vú rất có giá trị đối với các chỉ định sau:

+ Đánh giá những khối u sờ thấy được hoặc không sờ thấy đượcnhưng thể hiện không rõ trên phim Xquang

+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim

+ Đánh giá sự toàn vẹn của túi ngực trong những trường hợp phẫuthuật tạo hình vú

-Chống chỉ định: Siêu âm vú gần như không có chống chỉ định vì có thể

tiến hành trên phụ nữ có thai cũng như bệnh nhân đặt túi ngực mà không gâynguy hại gì cho bệnh nhân

Siêu âm có khả năng phát hiện những khối u rất nhỏ trong tuyến vú,phân biệt được u nang chứa dịch hay u đặc, đồng thời có thể xác định sơ bộmức độ xâm lấn xung quanh của tổ chức u Tuy nhiên, siêu âm không thể phát

hiện được những vôi hóa nhỏ đơn độc, cũng không có khả năng phân biệtlành tính hay ác tính với những u đặc và không đáng tin cậy khi phát hiệnnhững u đặc nhỏ hơn 1 centimet vì những u này cho cường độ âm vang nhưnhu mô vú xung quanh[11] Vì thế, siêu âm không được khuyến cáo sử dụngđơn độc để sàng lọc phát hiện ung thư vú, mà cần phải phối hợp với lâm sàngcũng như chụp Xquang vú Đã có những nghiên cứu về giá trị của siêu âmtrong việc phát hiện sớm ung thư vú được tiến hành tại Việt Nam cũng nhưtrên thế giới [23],[24],[25],[26],[27].

Hình 1.12: Một số tổn thương dạng khối trên siêu âm[13].

1.3.3 Hệ thống phân loại BI-RADS trên Xquang và siêu âm vú

- BI-RADS 1: Hình ảnh Xquang vú, siêu âm vú bình thường trên bệnh

nhân không sờ thấy khối trên lâm sàng

- BI-RADS 2: Tổn thương chắc chắn lành tính, bao gồm:

+ Vôi hóa: vôi hóa hình que lớn, vôi hóa hình tròn, chấm rải ráckhắp vú, vôi hóa mạch máu, vôi hóa hình bỏng ngô

+ Hạch trong tuyến vú

+ Khối: các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa;các tổn thương chứa dịch lành tính như nang vú có thành mỏng,

áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ

- BI-RADS 3: Nguy cơ ác tính <2%, bao gồm:

+ Vôi hóa: vôi hóa hình tròn/chấm tập trung thành nhóm

+ Mất đối xứng khu trú tuyến vú trên Xquang

+ Khối: ranh giới rõ, bờ đều, không có vôi hóa trong khối, siêu âmthấy hình ảnh u xơ tuyến vú điển hình, nang đơn thuần biếnchứng, chùm nang nhỏ.

- BI-RADS 4: Nguy cơ ác tính từ 2-95%, chia thành 3 nhóm:

+ BI-RADS 4a: Khối có bờ rõ một phần, hình ảnh gợi ý u xơtuyến vú không điển hình Trên siêu âm là hình ảnh nang đơnđộc, cấu trúc hỗn hợp bao gồm phần đặc và phần dịch

+ BI-RADS 4b: Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ

đa hình Khối không xác định rõ bờ viền

+ BI-RADS 4c: Nhóm vôi hóa dải mảnh Khối đơn độc mới xuấthiện, bờ không đều, ranh giới không rõ

- BI-RADS 5: Bao gồm:

+ Vôi hóa: vôi hóa dải mảnh phân bố theo đường thẳng, theo phân thùy+ Khối: có đậm độ cản quang cao, hình dạng không đều, bờ tuagai Khối không đều có vôi hóa nhỏ đa hình

- BI-RADS 6: Các trường hợp ung thư vú đã có chẩn đoán giải phẫu

bệnh [13]

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ tuyến vú

Chụp cộng hưởng từ tuyến vú là phương pháp kỹ thuật tiên tiến trongchẩn đoán ung thư vú cũng như các bệnh lý tuyến vú khác Có ưu điểm vượttrội do không nhiễm xạ và mang lại nhiều dữ liệu để chẩn đoán ung thư vú.Đây là phương pháp thăm khám có thể tạo hình ảnh nhiều chiều khônggian, nhiều tham số kĩ thuật nên thông tin chẩn đoán rất phong phú, Chụpcộng hưởng từ có ưu điểm là không gây độc hại do không dùng tia X Tuynhiên do giá thành còn cao và vẫn là kĩ thuật tương đối phức tạp nên cộnghưởng từ không được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán ung thư vú

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

1.4.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Năm 1930, Warren là người đầu tiên có những công trình nghiên cứu vềXquang trong chẩn đoán bệnh ung thư vú [21] Nhưng từ những năm 60 trởlại đây, Xquang vú mới trở nên phổ biến hơn và nhận được nhiều sự quan tâmcủa các nhà chẩn đoán hình ảnh

Tuy nhiên, việc ghi nhận kết quả Xquang vú còn chưa có sự thống nhấtgiữa các nhà chẩn đoán hình ảnh, từ đó việc đưa ra khuyến cáo cho bệnh nhântrong việc theo dõi định kì còn chưa chính xác Vì vậy, vào năm 1993, ACR

đã đưa ra hệ thống phân loại chẩn đoán ung thư vú (BI-RADS) [22] Sau đó,qua quá trình chỉnh sửa vào năm 1995, 1998, 2003 và 2013, hệ thống phânloại BI-RADS đã trở nên vô cùng phổ biến và được áp dụng rộng rãi[13].Trong nghiên cứu của BCSC (2013) trên 3.865.070 bệnh nhân tại Mỹcho thấy có khoảng 10% là vú mỡ, 40% là vú đặc rải rác, 40% là vú đặckhông đồng nhất, và 10% là vú đặc toàn bộ [13]

Đậm độ tuyến vú ảnh hưởng khá nhiều đến khả năng phát hiện khối, vôihóa, sự bất cân xứng tuyến vú, mà việc phát hiện những bất thường này có ýnghĩa rất nhiều trong chẩn đoán ung thư vú cũng như hướng dẫn bệnh nhântheo dõi định kì Vì là một tuyến phát triển bởi nội tiết tố (cụ thể là estrogen)nên đậm độ tuyến vú bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tuổi, chỉ số khối cơthể, thời kì cho con bú, tình trạng mãn kinh, sử dụng liệu pháp hormone thaythế [5] Theo nghiên cứu của Chen FP và cộng sự (2010) trên 467 phụ nữ mãnkinh, việc sử dụng liệu pháp hormone thay thế làm tăng số lượng bệnh nhân

có nhu mô tuyến đặc từ 8,6% lên 18,4% [19] Theo Amira (2000), việc sửdụng hormone làm tăng đậm độ tuyến vú lên 1,4 lần ở phụ nữ thuộc nhómtuổi 46 đến 55, và tăng 2,2 lần ở nhóm tuổi trên 65 [20]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của Xquangđối với ung thư vú giai đoạn sớm chưa có biểu hiện trên lâm sàng cho thấykhả năng phát hiện tổn thương của Xquang là rất có giá trị Như nghiên cứucủa Esserman (2007) trên 2020 bệnh nhân cho thấy chụp Xquang có độ nhạy

là 91,5%, độ đặc hiệu là 87%, giá trị dự báo dương tính là 19,7%, giá trị dựbáo âm tính là 99,7% [23]

Vào những năm 1970, siêu âm ra đời đã đem lại những ảnh hưởng không

hề nhỏ cho ngành chẩn đoán hình ảnh Khi các thiết bị siêu âm trở nên phổbiến vào thập kỉ 90, người ta bắt đầu áp dụng siêu âm trong chẩn đoán ungthư vú và thấy rằng siêu âm thực sự hiệu quả trong việc phát hiện sớm ungthư vú Ưu điểm lớn nhất của siêu âm là khả năng cho hình ảnh chính xác,không độc hại cho bệnh nhân, chi phí rẻ Tuy vậy, hiện nay siêu âm khôngđược dùng riêng rẽ để chẩn đoán và sàng lọc ung thư vú mà thường dùng kếthợp với Xquang tuyến vú [24] Theo Berg WA (2008), việc sử dụng kết hợpsiêu âm tuyến vú với Xquang làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư vú từ 0,11đến 0,72% [25]

Theo Esserman (2007), siêu âm có độ nhạy là 96,9%, độ đặc hiệu là94,8%, giá trị dự báo dương tính là 39,2%, giá trị dự báo âm tính là 99,9%[23]

1.4.2 Nghiên cứu của các tác giả trong nước

Về phân loại đậm độ tuyến vú trên Xquang và các yếu tố ảnh hưởng,hiện nay ở nước ta chưa có nghiên cứu nào

Ở trong nước đã tiến hành một số nghiên cứu về giá trị chẩn đoán củaXquang vú Theo Phạm Vinh Quang (1996), độ nhạy của Xquang trong chẩnđoán ung thư vú là 82,4%, độ đặc hiệu là 95,5%, độ chính xác là 87,5% [21].Trong nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2014), độ nhạy của chụp Xquang là