Tình hình nhiễm proteus mirabilis trên bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại bệnh viện da liễu trung ương từ tháng 102015 đến tháng 32016

mirabilis chiếm 90% nhiễm trùng do Proteus gây ra và là một trong số các căn nguyên gây nhiễm trùng trong bệnh viện, cộng đồng [1].. Trong số 272 bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu và bị đe

ĐẶT VẤN ĐỀ

Proteus mirabilis thuộc chi Proteus, là trực khuẩn Gram âm, được phát hiện đầu tiên bởi Hauser vào năm 1885 [1] Proteus là thành viên thuộc họ vi

khuẩn đường ruột và là nguyên nhân của nhiều loại nhiễm trùng nghiêm trọng

ở người cùng với Escherichia, Klebsiela, Enterobacter, Serritia Loài

P mirabilis chiếm 90% nhiễm trùng do Proteus gây ra và là một trong số các

căn nguyên gây nhiễm trùng trong bệnh viện, cộng đồng [1] Nó là nguyênnhân của nhiều loại nhiễm trùng như: nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùnghuyết, viêm màng não trẻ sơ sinh, viêm mủ màng phổi… Tỷ lệ nhiễm trùng

do P mirabilis lần lượt được ghi nhận như nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ

mang thai tại Tây Phi chiếm 9,5%; nhiễm trùng huyết trong một nghiên cứutại Mỹ là 7% [2], [3] Một câu hỏi đặt ra là P mirabilis có còn là nguyên nhâncủa các loại nhiễm trùng khác, như nhiễm trùng sinh dục? Ở phụ nữ, nhiễmtrùng sinh dục là một bệnh lý rất phổ biến và nguy hiểm, nó là nguyên nhândẫn tới viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết dịch âm đạo

Hội chứng tiết dịch âm đạo là một hội chứng rất phổ biến ở phụ nữ vàcăn nguyên có thể do vi khuẩn, nấm hay ký sinh trùng Trên lâm sàng, bệnhnhân sẽ có biểu hiện là khí hư và kèm theo một số biểu hiện khác như ngứa,đau rát vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp… Và nếu không được điềutrị hoặc điều trị không đúng cách có thể gây ra các biến chứng đau vùng chậu,thai ngoài tử cung, đặc biệt là có thể dẫn tới vô sinh

Việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan, không theo chỉ định của bác sĩ,không có sự kiểm soát chất lượng chặt chẽ đã dẫn tới hậu quả là sự đề kháng

với kháng sinh của P mirabilis ngày càng cao Nghiên cứu toàn quốc về sự

đề kháng kháng sinh của P mirabilis tại Đài Loan từ 2002 – 2012 cho thấy

mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn này đang ở mức báo động với

cephalosporin thế hệ 2 và 3 (ceftazidime 97,2%, cefixime 97,4%, cefoxitin94,9%), nhiều kháng sinh cũng kháng gần hoàn toàn như meropenem (100%),aztreoman (99,7%) và ertapenem (99,5%) [4].

Để góp phần vào chẩn đoán, xây dựng phác đồ điều trị an toàn và hiệuquả trên bệnh nhân có hội chứng tiết dịch âm đạo, chúng tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu: “Tình hình nhiễm Proteus mirabilis trên bệnh nhân nữ có hội

chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016”, với mục tiêu:

chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

từ tháng 10/2015 đến tháng 03/2016.

mirabilis phân lập được.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử P mirabilis

Proteus là một thành viên của gia đình Enterobacteriaceae được lần

đầu mô tả bởi Hauser vào năm 1885 trong chuyên khảo 49 trang có tựa đề

“Sự lên men của vi khuẩn và mối quan hệ của nó tới nhiễm trùng” Ban đầu

Proteus có hai loài là : P mirabilis và P vulgaris, chúng phân loại dựa vào

tốc độ hóa lỏng gelatin [1]

Năm 1911, Wenner và Rettger ở Hoa Kỳ nghiên cứu các chủng Proteus

cho thấy đặc tính tụ thành đám và hoá lỏng gelatin Tất cả các chủng này cũngđều sinh hydrogen sulfide và không lên men lactose Khả năng lên menglucose, sucrose, maltose là một cách để chia nhỏ hơn nữa các chủng thành

hai nhóm, như Hauser đã làm trước đó P vulgaris dễ dàng lên men glucose, sucrose, maltose; trong khi P mirabilis lên men glucose dễ dàng, lên men

sucrose từ từ và không lên men maltose [1] Năm 1965, Britten và Kohne pháttriển kỹ thuật lai DNA, nó trở thành công cụ để giải quyết nhiều vấn đề trongphân loại vi khuẩn [1] Năm 1993, Costas và công sự ở Anh sử dụng kỹ thuậtđiện di Và cùng thời gian này, O'Hara và cộng sự tại Hoa Kỳ hợp tác cùngGrimont ở Pháp với kĩ thuật lai DNA tiếp tục chia nhỏ chi này [1]

Proteus hiện bao gồm năm loài có tên (P mirabilis, P penneri,

P vulgaris, P myxofaciens và P hauseri) và ba genome giấu tên (Proteus genomes 4, 5 và 6) [1].

Về phân loại khoa học, P mirabilis được xếp vào:

- Giới: Bacteria

- Loài: Proteus mirabilis

1.2 Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của Proteus mirabilis ở Việt

Nam và trên thế giới

1.2.1 Tình hình nhiễm Proteus mirabilis

P mirabilis có thể gây ra một loạt các bệnh nhiễm trùng cộng đồng hay

bệnh viện, bao gồm cả nhiễm trùng tiết niệu, ổ bụng và nhiễm trùng đườngmáu [5] Nó là căn nguyên hàng đầu của nhiễm trùng tiết niệu Nghiên cứu ở

195 bệnh viện tại Hoa Kỳ trên 25418 bệnh nhân nhi ngoại trú, P mirabilis chiếm tới 11% trong số các căn nguyên, chỉ xếp sau E coli và Enterococcus

[6] Trong số 272 bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu và bị đe dọa với sinh non

tại một bệnh viện ở Tây Ban Nha có 9,2% dương tính với P mirabilis [7].

Hay theo nghiên cứu của Khansa và cộng sự tại Malaysia trong số 35 bệnhnhân đặt catheter bị nhiễm trùng đường tiết niệu có tới 22 trường hợp là do

P mirabilis gây ra [8].

Ngoài ra, P mirabilis còn là căn nguyên liên quan đến nhiễm trùng

huyết, viêm não màng não ở trẻ sơ sinh, viêm khớp dạng thấp, viêm mủ màngphổi và viêm tủy xương Nó là căn nguyên gây ra 7% nhiễm trùng huyết tạimột khu đô thị ở Mỹ, 10% nhiễm trùng vết thương trong số 213 bệnh nhân ởItalia hay 36% bệnh nhân viêm tai giữa ở Nam Phi [3], [9], [10]

Tại Việt Nam, P mirabilis cũng là căn nguyên nhân ra nhiều loại

nhiễm trùng như: Nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết, viêm phổi đã cónhững nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm về căn nguyên này Nghiên cứu trên

281 phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Quốc tế sài Gòn (năm

2010) cho thấy P mirabilis chiếm 19% trường hợp nhiễm trùng tiết niệu [11] Tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, P mirabilis chiếm 12,0% trực khuẩn Gram âm sinh ESBL [12] Trên bệnh nhân viêm phổi, P mirabilis

chiếm 7% theo Lê Tiến Dũng và chiếm 5,6% theo Ngô Thanh Bình trong sốcăn nguyên gây bệnh [13], [14] Vi khuẩn này cũng là 3,1% nguyên nhânnhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Thống Nhất [15]

1.2.2 Sự kháng kháng sinh của Proteus mirabilis

Trên thế giới, các nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Anh và các nước Châu Âu cho

thấy tính nhạy cảm với kháng sinh của P mirabilis phân lập từ các nguồn khác nhau có thể khác nhau rất nhiều P mirabilis nhạy cảm với

cephalosporin và các chất ức chế β-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácLactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các

chủng P mirabilis kháng β-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácLactamase trong những năm 1990 mà đáng lo

ngại nhất là các chủng mang gen β-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácLactamase và AmpC vì các chủng này đềkháng với gần như tất cả penicillin, cephalosporin và có thể lây lan giữa các

loài khác nhau của Enterobacteriaceae Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các chủng mang gen β-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácLactamase và AmpC của P mirabilis phân lập được có thể

lây lan vô tính dẫn đến kháng thuốc xảy ra trong bệnh viện, khu vực và bùng

phát toàn châu lục Tính nhạy cảm kháng sinh của P mirabilis phân lập từ các

nguồn khác nhau có thể khác nhau rất nhiều Ví dụ như nhạy cảm với nhóm

ức chế β-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácLactamase (ampicillin, amoxicillin), ciprofloxacin và cephalosporinthế hệ 3 dao động lần lượt từ 74-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các94%, 60-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các90% và 90-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các99% phụ thuộc vào sốbệnh nhân và loại bệnh phẩm [16]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự nhạy cảm với kháng sinh của

P mirabilis đang có xu hướng giảm dần Theo Noriyuki Nagano (2002), 19 chủng P mirabilis đa kháng được phân lập từ bệnh nhân tại Trung tâm Y tế ở

Nhật Bản, các chủng này đã được chứng minh có khả năng đề kháng cao vớicefotaxime, ceftriaxone, cefpodoxime và aztreonam [17].Từ năm 2002 đến

2012, tổng cộng 1157 chủng P mirabilis đã được nghiên cứu từ 28 bệnh viện

ở Đài Loan; nhạy cảm với cefotaxime từ 92,6% giảm còn 81,7%; ceftazidime

từ 100% còn 95,2% và ciprofloxacin từ 80,1% còn 53,8% [16]

Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện từ tháng 2đến tháng 6 năm 2012 tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ cho kết quả

các chủng vi khuẩn P mirabilis sinh ESBL có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao

hơn nhiều so với các vi khuẩn không sinh ESBL, nhất là với các kháng sinhnhư ampicillin, cephalosporin và cefotaxime gần như là 100%, tiếp đến làtetracyclin và bactrim Các chủng sinh ESBL đề kháng cao với gentamycin(>70%), đề kháng trung bình với ciprofloxacin (từ 39,2% đến 59,2%) và đềkháng thấp nhất với amoxicillin/acid clavulanic [12]

1.3 Vi khuẩn P mirabilis

1.3.1 Đặc điểm sinh học

Hình thể:

P mirabilis là trực khuẩn Gram âm, kích thước khoảng (0,4 ~ 0,6) μmm

× (1,0 ~ 3,0) μmm, không có vỏ; có 8 – 10 roi, roi dài có thể tới 20 – 80µm; cótính di động

Khi tiếp xúc với một bề mặt, P mirabilis thể hiện đặc tính di chuyển

theo đám và được biểu hiện là: Các roi tăng chiều dài đáng kể, có thể dài tới

20 – 80µm; những tế bào này xếp thành hàng song song tạo thành bè để có

thể di chuyển nhanh trên bề mặt rắn Trên một bề mặt bán rắn như mặt thạch,chúng thường tạo thành những vòng tròn đồng tâm.

Hình 1.1 Hình thể P mirabilis

Tính chất nuôi cấy

P mirabilis là loài vi khuẩn yếm khí tùy tiện, có thể sinh sản và tồn tại

mà không cần oxy; phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường

Trên môi trường thạch máu P mirabilis thường không tạo thành khuẩn lạc

mà lan khắp bề mặt nhiều khi trông như những lớp sóng đồng tâm (hình 1.2a)

Trên môi trường Macconkey (MAC): khuẩn lạc có dạng S (smooth),

môi trường xung quanh chuyển sang màu vàng nhạt (hình 1.2b).

Trên môi trường thạch XLD, khuẩn lạc dạng lan, có điểm trắng ở trung

tâm, xung quanh hồng nhạt (hình 1.2c).

Trên thạch UriSelect 4: Khuẩn lạc P mirabilis có dạng S màu nâu cam, môi trường là màu nâu nhạt (hình 1.2d).

Bảng 1.1 So sánh tính chất sinh vật hóa học bốn loài Proteus spp [1]

Hai loài gây bệnh thường gặp nhất là P mirabilis và P vulgaris, chúng

phân biệt với nhau dựa vào các tính chất:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lên men maltose: P mirabilis không lên men, P vulgaris lên men -Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Citrat simmons: P mirabilis thường dương tính, P vulgaris thường

âm tính

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Khả năng sinh indole: P mirabilis âm tính, P vulgaris dương tính.

36289 nucleotide, bản thân plasmid không chứa bất kỳ một gen độc lực nào.Phân tích sâu trình tự gen xác định sự có mặt các yếu tố độc lực đã xác nhận

có 54kb roi kế tiếp nhau và 17 loại pili [18]

1.3.3 Khả năng gây bệnh của P mirabilis

Khả năng gây bệnh

P mirabilis là một trong những vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường

gặp nhất trong các bệnh phẩm lâm sàng và là nguyên nhân của nhiều nhiễmtrùng trong cộng đồng và bệnh viện Nó là một trong những căn nguyên hàngđầu của nhiễm trùng tiết niệu; có thể gây nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng hôhấp, nhiễm trùng vết thương và các nhiễm trùng khác

Nhiễm trùng tiết niệu do P mirabilis thường là kết quả thứ cấp của đặt

catheter dài ngày ở bệnh viện hoặc nhiễm trùng tái phát hay cá nhân có cấutrúc đường tiết niệu bất thường [17] Khi vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang

và thận sẽ dẫn tới hậu quả là sỏi thận, sỏi bàng quang; gây viêm bàng quang,viêm bể thận cấp, làm tăng nguy cơ của các ổ áp xe quanh thận Lâu dài cóthể dẫn đến suy thận với các biến chứng là: viêm niệu quản, niệu đạo, viêmtuyến tiền liệt, viêm thận mạn

Trong trường hợp người bệnh kinh niên, đau yếu hay những người nằm

viện thời gian kéo dài, P mirabilis có thể dẫn đến sự xuất hiện các vấn đề:

Viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm não màng não [1] Trong

trường hợp hiếm, P mirabilis xâm nhập vào máu gây ra hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống (SIRS), tỷ lệ tử vong từ 20 – 50% [19]

1.3.4 Độc lực và cơ chế gây bệnh

1.3.4.1 Độc lực

Các yếu tố độc lực tham gia vào quá trình gây bệnh có thể kể đến là :urease, roi, sự bám dính, quorum-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácsesing, độc tố (hemolysin, Proteus toxicagglutinin), vỏ polysaccharide và sự xâm lấn miễn dịch [20]

 Sự bám dính

Đây là yếu tố cần thiết cho sự xâm lấn nhiễm trùng, đặc biệt là trong

một hệ dòng chảy nước tiểu liên tục Phân tích trình tự bộ gen của P mirabilis chứng minh sự có mặt của 17 loại pili Đến thời điểm này mới chỉ

có 5 pili được nghiên cứu: manose-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácresistant/Proteus (MR/P); P mirabilis

fimbriae (PMF); uropithelical cell adhesion (UCA); ambient – tempetrature

fimbriae (ATF) và P mirabilis like pili [20].

 Vận động

P mirabilis xâm nhập thuận lợi vào đường tiết niệu nhờ khả năng di

động Đây là loài vi khuẩn có lông quanh thân và có khả năng di chuyển theođám [20]

 Độc tố

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Hemolysin: có bản chất như một cytotocin mạnh, là chất độc mà làm tổnthương tế bào nhân thực, tạo ra các lỗ thủng nhỏ trên bề mặt tế bào gây thấtthoát các ion và tiếp tục làm tổn thương tế bào tiếp theo

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Proteus toxic agglutinin (Pta): có khả năng làm li giải tế bào thận và bàng quang

 Urease

Urease xúc tác cho sự thủy phân ure thành amoniac và carbondioxidetheo phương trình: (NH2)CO2→ 2NH3+ CO2

Do đó làm tăng pH nước tiểu tạo điều kiện cho sự xâm nhập và phát

triển của P mirabilis đồng thời tạo điều kiện kết tủa các ion đa hóa trị hình

thành sỏi

 Quorum sensing

Là tín hiệu tế bào – tế bào của vi khuẩn được sử dụng bởi một số loại vikhuẩn để cảm nhận và phối hợp biểu hiện gen Hệ thống này không ảnhhưởng đến khả năng di động hoặc độc lực của chúng

 Sự trốn tránh miễn dịch (Immune evasion)

P mirabilis biểu hiện nhiều cơ chế tránh miễn dịch:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các P mirabilis sản xuất các protease có chức năng phân tách Immuglobilin A

tiết (một loại kháng thể tiết ra đầu tiên trong phản ứng miễn dịch của cơ thể).-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Có khả năng làm thay đổi biểu hiện của MR/ P.fimbriae, đánh lừa hệ thốngmiễn dịch

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các P mirabilis sinh ra urease thủy phân tạo amoniae dẫn đến sự kết tủa và tạo

sỏi Chính sự hình thành sỏi đã bảo vệ vi khuẩn lẩn tránh hệ thống miễn dịchcủa cơ thể [20]

1.3.4.2 Cơ chế gây bệnh

Nhờ khả năng vận động của lông roi, di chuyển thành từng đám mà

P mirabilis chống lại được sự ngược dòng nước tiểu thông qua niệu đạo đi

vào bàng quang Sau khi định cư ở bàng quang, vi khuẩn sẽ theo niệu quảnbắt đầu đi vào các tế bào biểu mô của thận; trong một số trường hợp chúng sẽxâm nhập vào hàng rào biểu mô ống thận từ đó đi vào máu

Ở bệnh nhân đặt catheter chúng sẽ di chuyển trên bề mặt catheter và có thểtạo thành lớp màng bám, lâu dài có thể gây tắc nghẽn sự lưu thông dòng nướctiểu tạo điều kiện thích hợp cho vi khuẩn tồn tại và phát triển

Sự tồn tại của P mirabilis sẽ dẫn đến việc chúng sinh ra urease làm

thủy phân ure thành ammoniae và carbodioxide [21] Nồng độ ammoniae tănglàm tăng pH môi trường sẽ dẫn đến:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Thứ nhất là tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển mạnh mẽ.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Thứ hai là dẫn đến sự kết tủa các ion đa hóa trị trong nước tiểu, kết tủa củacác ion magie, amoni, phosphat và canxi tạo sỏi strucvite và các tinh thểhydroxyapatide carbonate.

Sự hình thành sỏi ở thận và bàng quang làm tắc nghẽn đường thông tiểugây ứ đọng vi khuẩn, tạo môi trường yếm khí thuận lợi cho vi khuẩn pháttriển dẫn tới viêm bàng quang, viêm bể thận và các biến chứng của nó Lâudài vi khuẩn phát triển gây viêm nhiễm mạn tính có thể ảnh hưởng tới các cơquan lân cận Vi khuẩn có thể đi theo đường máu gây nhiễm trùng huyết,viêm màng não hay có thể gây viêm phổi, viêm tai giữa

1.3.5 Dịch tễ học

Vi khuẩn P mirabilis sống tự do trong nước và đất Ở người, nó được

tìm thấy trong đường tiêu hóa cùng các vi khuẩn khác tạo thành vi hệ Vikhuẩn cũng được tìm thấy tại bệnh viện, ở các cơ sở chăm sóc dài hạn, ở cácbệnh nhân đặt catheter, vi khuẩn có thể bám bên trong hoặc bên ngoài ốngthông tạo thành lớp màng [22] Nhiễm trùng xảy ra phổ biến hơn ở người caotuổi, người đặt catheter dài ngày; phổ biến ở nữ giới hơn nam giới [19]

1.3.6 Chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

Ở Việt Nam, hiện nay sử dụng các phương pháp chẩn đoán P mirabilis

trong phòng thí nghiệm là: Nhuộm soi, nuôi cấy phân lập, miễn dịch

Nhuộm soi trực tiếp

Kết quả: trực khuẩn Gram âm trên tiêu bản nhuộm Gram

Nuôi cấy phân lập

 Dịch âm đạo: được cấy vào các môi trường thạch máu, chocolate, MAC,UriSelect 4

 Sau khi phân lập được khuẩn lạc thuần nhất tiến hành làm các test sinh vậthóa học để định danh vi khuẩn

 Thử nghiệm tính chất sinh vật hóa học của P mirabilis:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lên men glucose, không lên men lactose, H2S dương tính, không sinh hơi.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Di động

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Urease dương tính, indole âm tính

Phương pháp miễn dịch: như phản ứng ngưng kết Latex, thử nghiệm miễndịch huỳnh quang ít được áp dụng

1.3.7 Nguyên tắc điều trị

Những bệnh nhân đã bị nhiễm P mirabilis có thể được điều trị bằng

kháng sinh Tuy nhiên, cũng cần lưu ý là vi khuẩn đã tăng khả năng khángthuốc nhất định, chẳng hạn như tetracyclin và nitrofurantoin kể cả ampicillin

và cephalosporin (10 – 20% các trường hợp) Ở bệnh nhân có sỏi thận lớn,gây tắc nghẽn đường tiểu sẽ phải phẫu thuật can thiệp Nếu trường hợp áp-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện cácxehình thành do nhiễm trùng thì phẫu thuật cắt bỏ được chú trọng đầu tiên.Trong trường hợp nhiễm trùng rất nặng mà đã gây ra hoại tử mô, can thiệpphẫu thuật là chắc chắn [19]

Ngoài ra, cần chú ý là tháo catheter càng sớm càng tốt; chỉ thay thế nếucần thiết và chỉ sau khi bệnh nhân đã hoàn toàn đáp ứng với điều trị, theo dõichức năng thận và cung cấp hỗ trợ dịch đầy đủ hoặc thông qua đường tĩnhmạch hoặc đường uống [19]

Hiện nay việc nghiên cứu kháng nguyên nằm trên màng ngoài của

P Mirabilis như: MR/P fimbriae – một loại kháng nguyên bề mặt mang đến

một loại vacxin đầy hứa hẹn [23]

1.4 Hội chứng tiết dịch âm đạo

Ở phụ nữ, bình thường âm đạo sẽ tiết ra dịch nhầy nước chứa các chấttiết từ niêm mạc âm đạo, cổ tử cung và các tế bào biểu mô âm đạo và tử cungbong ra Tiết dịch hầu hết là hoàn toàn bình thường, nó phản ánh những thayđổi nội tiết chu kình kinh hay sinh lý khác như: có thai, stress, kích thích sinhdục Dịch tiết bình thường thì trong hoặc có màu sữa và thường mỏng nhẹ,không thuần nhất; hơi có mùi Lượng dịch, màu sắc và kết cấu của nó có thể

là chỉ điểm của bệnh lý

Hội chứng tiết dịch âm đạo (HCTDAĐ) là hội chứng hay gặp ở phụ nữ,

có biểu hiện là lượng dịch âm đạo tiết ra bất thường và kèm theo một số triệuchứng khác như ngứa, đau rát ở bộ phận sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp Biến chứng có thể dẫn đến nếu không được điều trị như viêm nhiễm, vô sinh,chửa ngoài tử cung, sảy thai, đẻ non Nguyên nhân thường gặp của hộichứng này là do nấm men, trùng roi, vi khuẩn

Trong viêm âm đạo do vi khuẩn, dịch tiết ra thường có màu xám, xanh,hoặc trắng, dịch thường đặc hơn; độ pH của âm đạo có thể thay đổi tùy thuộcvào biểu hiện của bệnh Các căn nguyên vi khuẩn có thể kể đến là:

N gonorrhoeae, Chlamydia, E coli, Streptococcus, S aureus,

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nữ mắc HCTDAĐ, có chỉ định nuôi cấy

 Tiêu chuẩn loại trừ:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bệnh nhân đang hành kinh, rong kinh, xuất huyết âm đạo

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng sinh, đặt thuốc âm đạo trong vòng 48htrước khi khám, thụt rửa âm đạo

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, lao

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Vi khuẩn nghiên cứu:

Vi khuẩn P mirabilis gây HCTDAĐ.

2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.2.1 Trang thiết bị

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tủ an toàn sinh học cấp II

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn, tủ ấm CO2

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kính hiển vi

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Máy ly tâm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bồn nhuộm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Máy tính, máy in

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bàn khám phụ khoa

2.2.2 Dụng cụ

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Ống nghiệm vô trùng

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Mỏ vịt

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tăm bông vô trùng, que lấy bệnh phẩm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kẹp mũi nhọn

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lam kính, lá kính

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Đĩa peptri

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Đèn cồn

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bút viết, găng tay

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Thước đo đường kính ức chế kháng sinh

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Pipet pasteur

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Thùng rác sinh hoạt, thùng rác thải y tế

2.2.3 Hóa chất, sinh phẩm

 Hóa chất

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Bộ thuốc nhuộm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Cồn tuyệt đối

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Nước muối sinh lý 0.09%

 Sinh phẩm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Môi trường nuôi cấy phân lập: Thạch máu, thạch thường

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kit định danh: UriSelect 4, KIA, thạch mềm, ure – indol, citrat – simmons.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Môi trường làm kháng sinh đồ: Mueller – Hinton hãng HiMedia

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Khoanh giấy kháng sinh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân

2.3.1 Tư vấn

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Giải thích rõ với bệnh nhân về đề tài nghiên cứu, mục đích, ý nghĩa củanghiên cứu, hướng dẫn bệnh nhân điền thông tin vào phiếu điều tra.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tư vấn cho bệnh nhân về kỹ thuật, cách lấy bệnh phẩm và mục đích, ýnghĩa xét nghiệm

Tính chất sinh vật hóa học

 Rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng xà phòng, thấm khô.

 Hướng dẫn bệnh nhân nằm lên bàn phụ khoa

 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Theo tài liệu Xét nghiệm Da liễu, Bộ Y Tế, Bệnhviện Da liễu Trung ương [24]

Nếu bệnh nhân là trẻ em, phụ nữ có thai, người chưa quan hệ tình dục thìdùng tăm bông vô trùng lấy bệnh phẩm hai bên thành âm đạo

Nếu bệnh nhân đã quan hệ tình dục thì lấy bệnh phẩm ở các vị trí: cổ tửcung, lỗ niệu đạo, 2 tuyến Skène, 2 tuyến Bartholin

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Cổ tử cung: Làm ấm mỏ vịt bằng nước cất vô trùng, đặt mỏ vịt để bộc lộ

tử cung Dùng tăm bông vô trùng đưa nhẹ nhàng vào trong cổ tử cung sâu

2 – 3 cm, xoay nhẹ tăm bông để 5 – 10 giây cho dịch thấm vào tăm bông,dàn mỏng bệnh phẩm lên tiêu bản

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lỗ niệu đạo: Lấy bệnh phẩm bằng que cấy vô trùng rồi dàn bệnh phẩm lêntiêu bản

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Hai bên tuyến Skène và tuyến Bartholin: Lấy bệnh phẩm bằng que cấyhoặc tăm bông vô trùng rồi dàn đều bệnh phẩm lên tiêu bản

2.3.3 Quy trình nhuộm Gram

Kiểm tra bộ thuốc nhuộm:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kiểm tra hạn sử dụng và thay thế nếu quá hạn

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kiểm tra xem thuốc có cặn bẩn không trước khi nhuộm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tiến hành kiểm tra chất lượng với chủng chuẩn khi thay thuốc nhuộm haynghi ngờ chất lượng

Tiến hành:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lấy lam mới, hơ trên ngọn lửa đèn cồn làm sạch dầu

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Ghi mã số bệnh nhân phía đầu lam kính

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Dàn bệnh phẩm bằng ăng cấy hoặc tăm bông vô trùng lên lam kính theohình trôn ốc

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Cố định bằng nhiệt: hơ lam nóng khoảng 60°C trên ngọn lửa đèn cồn.

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Nhuộm:

Nhỏ dung dịch tím getian phủ kín nơi dàn đồ phiến, để 1 – 2 phút

Đổ dung dịch tím getian, rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy nhẹ

Nhỏ dung dịch lugol, để 30 giây

Đổ dung dịch lugol, rửa nước

Tẩy màu: Nhỏ cồn 90% lên tiêu bản, nghiêng đi nghiêng lại cho cồn chảy

từ cạnh nọ sang cạnh kia Khi thấy màu tím trên lam kính vừa phai hết thìrửa nước ngay

Nhỏ dung dịch đỏ fuchsin, để 1 – 2 phút

Rửa nước kỹ, để khô tiêu bản tự nhiên, soi dưới kính hiển vi, vật kính dầu

2.3.4 Quy trình nuôi cấy phân lập

Hòa tan bệnh phẩm trên tăm bông trong nước muối sinh lý vô khuẩn

Ghi thông tin bệnh nhân lên đĩa nuôi cấy

Dùng que cấy lấy dịch vừa pha cấy phân vùng lên thạch máu, chocolate,Maconkey (MAC)

Thạch máu và chocolate: môi trường không chọn lọc với vi khuẩn

Thạch MAC: Thành phần gồm có: Lactose, pepton, tinh thể tím, muốimật; là môi trường chọn lọc vi khuẩn thuộc họ đường ruột và các trựckhuẩn gram âm khác và nhận biết khả năng lên men lactose của vi khuẩn.Nếu lên men lactose thì khuẩn lạc có màu hồng, nếu không lên menlactose thì khuẩn lạc màu đục hoặc trong

Để đĩa thạch máu và MAC ở tủ ấm 35 – 37°C; thạch chocolate ở tủ ấm37°C, 5 – 10% CO2 sau 24h, đọc kết quả

Ngày tiếp theo, đọc tính chất khuẩn lạc trên các đĩa nuôi cấy, nhuộm soilại, chọn khuẩn lạc nghi ngờ làm tính chất sinh vật hóa học và cấy chuyểnsang thạch thường và UriSelect 4 Cũng để tủ ấm 18 – 24h đọc kết quả

UriSelect 4: là môi trường thạch không chọn lọc cho phép phân lập vàđếm vi khuẩn đường tiết niệu; là môi trường giàu dinh dưỡng chứa 4pepton; có 2 chất nền chromogenic phát hiện các enzyme của vi khuẩngalactosidase β và glucosidase β; tryptophan để phát hiện hoạt động

tryptophanase và deaminase tryptophan P mirabilis đặc trưng bởi hoạt

động của deaminase tryptophan, sau 18 – 24h khuẩn lạc trên môi trường

có màu cam nâu

Tiêu chuẩn định danh P mirabilis:

Nhuộm soi: Hình ảnh trực khuẩn bắt màu Gram âm

Nuôi cấy: Sau 18 – 24h, trên thạch máu và chocolate khuẩn lạc có tính chấtlan, có khi lan tạo thành lớp không thành khuẩn lạc; trên thạch máu khônggây tan máu Trên môi trường UriSelect 4 khuẩn lạc màu cam nâu

Tính chất sinh vật hóa học:

Test oxidase: Âm tính

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Mục đích: Phát hiện khả năng sinh enzyme cytochrom oxidase của vi khuẩn.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tiến hành: Lấy 1 ăng cấy nhựa hoặc dùng đũa thủy tinh lấy 1 khuẩn lạcmiết trên miếng giấy đã tẩm sẵn hóa chất phản ứng Quan sát kết quả trongvòng 10s đầu

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Kết quả: Không đổi màu, thử nghiệm âm tính

Phản ứng (+) cho kết quả màu xanh tím

Thử nghiệm trên KIA: Glucose (+), Lactose (−), H2S(+), sinh hơi (+)

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Mục đích: Xác định khả năng chuyển hóa glucose, lactose, sinh hơi, sinh H2S.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tiến hành: dùng ăng cấy lấy khuẩn lạc cấy cả phần thạch đứng (đưa quecấy thẳng xuống không chạm đáy) và phần nghiêng (cấy theo hình ziczac)

Để tủ ấm sau 18 – 24h đọc kết quả

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Nhận định kết quả: Phần đứng cho biết tính chất lên men Glucose, phầnnghiêng cho biết khả năng lên men Lactose (nếu dương tính môi trường

chuyển sang màu vàng) Nếu vi khuẩn có sinh H2S thì sẽ làm đen phần đứngmôi trường còn nếu sinh hơi sẽ đẩy thạch khỏi đáy hoặc chia cắt môi trường.

Thạch mềm: Di động (+)

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Mục đích để xác định tính chất di động của vi khuẩn

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Nhận định kết quả:

Di động (+) khi môi trường đục và vi khuẩn mọc lan khỏi đường cấy

Di động (–) khi môi trường trong và vi khuẩn chỉ mọc ở đường cấy

Test Urease – indole: Urease (+), indole (−)

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Mục đích: Là thử nghiệm kiểm tra men urease và tryptophanase

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tiến hành: Vi khuẩn được cấy vào trong môi trường canh thangtryptophan, để ở 35 – 37°C trong 18 – 24h

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Nhận định kết quả: Sau 24h nếu môi trường chuyển màu cam đỏ sang hồngcánh sen thì tức là vi khuẩn có khả năng sinh urease

Tiếp theo, nhỏ 5 giọt Kovac vào môi trường: Vì một số vi khuẩn cóenzym tryptophanase có thể thủy phân sinh indole Nếu vi khuẩn sinh indole,indole sẽ kết hợp với Kovac tạo thành phức màu đỏ; phản ứng dương tính khixuất hiện một vòng màu đỏ phía trên dung dịch nuôi cấy

ngược lại Để chọn được kháng sinh thích hợp cho điều trị, cần phải đặt nhiềukhoanh giấy, mỗi khoanh giấy thấm một kháng sinh với hàm lượng nhất định,mỗi đĩa peptri thường đặt 6 khoanh.

Môi trường làm kháng sinh đồ: Mueler – Hinton, độ dày 4,0±0,5mm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Lấy khuẩn lạc thuần đã phân lập được hòa với nước muối sinh lý 0.09%thành huyền dịch có độ đục chuẩn 0.5 McFarland (108 vi khuẩn/ml) Cấydàn đều trên bề mặt thạch sao cho sau 24h mọc được các khuẩn lạc dày sátnhau nhưng không được dày quá hoặc thưa quá

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Dùng kẹp mũi nhọn lấy các khoanh giấy kháng sinh lần lượt đặt trên bềmặt thạch, hơi ấn nhẹ xuống, đặt đảm bảo yêu cầu khoảng cách giữa cáckhoanh giấy khoảng 2cm, cách thành khoảng 1,5 – 2cm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Để đĩa thạch ở 35 – 37°C sau 18 – 24h đọc kết quả

Đọc kết quả:

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Trước tiên kiểm tra mật độ khuẩn lạc: Vì mật độ vi khuẩn quá dày thànhthảm sẽ thu nhỏ đường kính vùng ức chế và ngược lại quá thưa sẽ mở rộngđường kính vùng ức chế so với chuẩn, điều này sẽ làm sai lệch kết quả.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Dùng thước đo đường kính vùng ức chế tính ra milimet (mm)

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Đo và nhận định kết quả ở chủng mẫu bằng cách so vào bảng giới hạn dànhcho chủng mẫu để kiểm tra chất lượng xét nghiệm

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Đo đường kính vùng ức chế ở các chủng phân lập được từ người bệnh sovào bảng giới hạn đường kính vùng ức chế xếp loại độ nhạy cảm của vikhuẩn với kháng sinh (CLSI, 2010) để xếp loại “ đề kháng – resistant – R ”hoặc “ trung gian – intermediate – I ” hoặc “nhạy cảm – susceptible – S ”cho mỗi khoanh ở các đĩa kháng sinh đồ

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn kháng sinh đồ CLSI đối với P mirabilis, năm 2010

ST

T Tên kháng sinh

Lượng (μg)g)

Ký

1 Amoxicillin +

clavunalic acid 20/10 AMC ≤13 14-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các17 ≥18

2 Ampicillin 10 AM ≤13 14-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các16 ≥17

3 Cephalothin 30 CF ≤14 15-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các17 ≥18

4 Ceftriaxone 30 CRO ≤19 20-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các22 ≥23

5 Cefuroxime 30 CXM ≤14 15-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các17 ≥18

6 Gentamycin 10 GM ≤12 13-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các14 ≥15

7 Amikacin 30 AK ≤14 15-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các16 ≥17

8 Tetracyclin 30 TE ≤11 12-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các14 ≥15

9 Ciprofloxacin 05 CIP ≤15 16-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các20 ≥21

10 Cefazidime 30 CAZ ≤17 18-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các20 ≥21

11 Chloramphenicol 30 CL ≤12 13-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các17 ≥18

12 Imipenem 10 IMF ≤19 20-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các22 ≥23

*** Hãng sản xuất: OXOID

2.4 Y đức trong nghiên cứu

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tư vấn cho bệnh nhân: Lấy bệnh phẩm và thông tin chỉ để phục vụ cho mụcđích chẩn đoán, định hướng điều trị và theo hướng có lợi cho bệnh nhân.-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Được sự đồng ý hợp tác của bệnh nhân trước khi tiến hành lấy thông tincủa bệnh nhân phục vụ cho công tác nghiên cứu

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Tuyệt đối giữ bí mật các thông tin bệnh nhân cung cấp cũng như các thông tin

về bệnh của bệnh nhân như tên, tuổi, số điện thoại, địa chỉ, nghề nghiệp

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Thời gian: Từ tháng 10/2015 đến tháng 03/2016

-Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các Địa điểm: Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Da Liễu Trung ương, 15A –Phương Mai – Đống Đa – Hà Nội

2.6 Xử lý số liệu

Phần mềm Microsoft Excell 2010

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Tỷ lệ nhiễm P mirabilis trên bệnh nhân nữ mắc hội chứng tiết dịch

âm đạo đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc HCTDAĐ do căn nguyên vi khuẩn (n=430)

Nhận xét: Trong tổng số 430 bệnh nhân nữ mắc HCTDAĐ tới khám đãxác định có 93 trường hợp là do vi khuẩn gây ra chiếm 21,63%; còn lại là docác nguyên nhân khác: Nấm, virus, ký sinh trùng

3.1.2 Tỷ lệ các căn nguyên vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm dịch

âm đạo của bệnh nhân mắc HCTDAĐ.

E. fa

ecali

s

E. coli

S. epidermidis

Streptococ

Nhận xét: Có 9 vi khuẩn là căn nguyên gây HCTDAĐ theo nghiên cứu

của chúng tôi Trong số này, những căn nguyên hàng đầu là E faecalis, E.coli chiếm tỷ lệ lần lượt là 27,96%; 18,28% Vi khuẩn P mirabilis đứng hàng thứ

5 trong số các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh chiếm 11,83% S aureus là căn

nguyên chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,08%

3.1.3 Tỷ lệ nhiễm P mirabilis trên bệnh nhân nữ mắc HCTDAĐ

12%

88%

P mirabilis

Vi khuẩn khác

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm P mirabilis ở bệnh nhân nữ mắc HCTDAĐ

Nhận xét: Trong tổng số 430 bệnh nhân nữ mắc HCTDAĐ đến khámtại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016 có 93trường hợp gây ra bởi vi khuẩn Trong số căn nguyên là vi khuẩn có 11 bệnh

nhân cho kết quả nuôi cấy dương tính với P mirabilis chiếm 11,83%

3.1.4 Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn P mirabilis phân bố theo nhóm tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi ở các căn nguyên thường gặp

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dương tính phân bố theo nhóm tuổi ở các căn

nguyên vi khuẩn thường gặp (%) Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân dương tính phân bố theo nhóm tuổi ở các căn

nguyên vi khuẩn thường gặp

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm theo các nhóm tuổi là khác nhau và giữa các cănnguyên cũng là không giống nhau Độ tuổi từ 19 – 39 có tỷ lệ bệnh nhân tậptrung cao nhất, đặc biệt là nhóm tuổi từ 19 – 29 gặp tất cả các căn nguyên và

cũng có số người mắc nhiều nhất Vi khuẩn E faecalis mắc nhiều nhất ở

nhóm tuổi 19 – 29 và đến nhóm tuổi 30 – 39 giảm chỉ còn khoảng 1/3 và tiếp

tục giảm khi tuổi tăng dần Trong khi đó, P mirabilis tập trung nhiều nhất ở

độ tuổi 19 – 39, giảm nhẹ khi tuổi tăng dần

Tỷ lệ nhiễm P mirabilis phân bố theo nhóm tuổi

< 19 19 -Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các 29 30 -Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các 39 40 -Lactamase Tuy nhiên, sự xuất hiện các 49 > 49 0

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm P mirabilis phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi từ 19 – 39 có tỷ lệ

nhiễm P mirabilis là cao nhất và ngoài 49 tuổi là ở mức tương đối (chiếm 27,27%).